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ENXERTO SSEO AUTGENO DE RAMO MANDIBULAR PARA RECONSTRUODE PROCESSOS ALVEOLARES ATRFICOS

Valdijan Rodrigues PEREIRA1, Joo Severiano de OLIVEIRA FILHO1, Rodrigo Krauss Ferreira da SILVA1,Luciano TelesGEBRIM2.1 Aluno do Curso de Especializao em Implantodontia da FACIPLAC-DF. e-mail:[email protected] Mestre e Doutor em Implantodontia pela So Leopoldo Mandic-SP, especialista em Implantodontia peloCFO, Professor da disciplina Implantes e Enxertos Em Odontologia da FACIPLAC-DF, Coordenador do Cursode Especializao em Implantodontia da FACIPLAC DF.

Resumo

A reabilitao bucal com implantes osseointegrados constitui tratamento consagrado dentro daOdontologia. Contudo, para efetiv-lo devem ser respeitados alguns aspectos como o cuidado com o leitoreceptor e a adequada seleo da fixao a ser utilizada. A quantidade e qualidade ssea so fundamentaise devem ser restabelecidas quando da perda precoce de elementos dentrios, patologias e traumas. Oenxerto sseo autgeno considerado padro ouro nas reconstrues maxilomandibulares, sendo que asreas doadoras intrabucais oferecem opo segura para devolver o volume sseo em reabilitaesmenores, alm da capacidade osteognica, osteoindutora e osteocondutora. Devido a suamicroarquitetura, o osso obtido dessas reas doadoras tem baixo potencial de reabsoro, sendoconsiderados de alta previsibilidade e, seguindo protocolo adequado, suas complicaes so mnimas. Oobjetivo deste artigo discutir aspectos relativos aos enxertos sseos autgenos, revisar e propor tcnicacirrgica de remoo de blocos sseos da linha oblqua e mento, demonstrando sua efetividade por meiode um caso clnico.

Descritores : Transplante sseo. Processo alveolar. Implantes dentrios.

Introduo e Reviso da Literatura

A perda dentria precoce e a doenaperiodontal frequentemente deixam volume sseoinadequado para a instalao de implantesosseointegrveis. O enxerto com osso autgeno considerado padro ouro para reconstruo dedefeitos sseos residuais 1. Algumas tcnicascirrgicas podem ser realizadas abrangendo reasdoadoras, extra e intrabucais, dependendo do graude perda ssea, planejamento cirrgico prottico edas condies gerais do paciente 2.

Os enxertos sseos intrabucais oferecemopo segura para devolver o volume sseo emreabilitaes menores, com baixa morbidade edesconforto ps-operatrio mnimo. Dentre asreas doadoras possveis, destacam-se a linhaoblqua externa, com osso predominantemente

cortical, e o mento, que oferece tecido sseocrtico-medular, ambos em quantidade equalidade satisfatrias. Podem ser utilizados embloco ou particulados, preservando a capacidadede osteognese, osteoconduo e osteoinduo, oque os diferenciam de outros biomateriais. Devidoa sua microarquitetura, o osso obtido dessas reasdoadoras tem baixo potencial de reabsoro,sendo considerados de alta previsibilidade e,seguindo o protocolo adequado so realizados commnimas complicaes3.

Nas ltimas dcadas, a instalao deimplantes osseointegrveis tem se mostrado umprocedimento cirrgico de alta previsibilidade parapossibilitar a reposio de um ou mais dentes.Algumas vezes, no entanto, os rebordos sseosencontram-se aqum do padro ideal para ainstalao de implantes. Podem ocorrer diferentes

Revista Odontolgica do Planalto Central, v.1, n.1, p.47-54, jul./dez., 2010.


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48 PEREIRA; OLIVEIRA FILHO; SILVA; GEBRIMRevista Odontolgica do Planalto Central, v.1, n.1, p.47-54, jul./dez., 2010.

Enxerto sseo de Ramo Mandibular para Reconstruo de Processos Alveolares Atrficos www.roplac.com.br

padres de reabsoro ssea em funo dascondies do hospedeiro e do agente causal, comoexodontias precoces, doenas periodontais,traumas dento-alveolares, patologias, dentre

outros. A partir disso, o restabelecimento dovolume sseo perdido torna-se imprescindvel paraa ancoragem de implantes, e, com correto desenhoda prtese, se restabelece funo e esttica 4.

Vrios so os materiais que podem serutilizados na reconstruo ssea. Porm, o enxertosseo autgeno continua a ser a melhor opo noreparo de atrofia alveolar e defeitos sseos. Esseprocedimento foi originalmente descrito porBrnemark na dcada de 70, e atualmente umprocedimento consagrado em reabilitao

bucomaxilofacial5

.A escolha da rea doadora deve serdeterminada pela extenso do defeito sseo, peloplanejamento cirrgico-prottico proposto e pelascondies sistmicas do paciente. A utilizao dacrista ilaca, de origem endocondral, foiextensamente difundida na reconstruo demaxilas atrofias, assim como a calota craniana, deorigem intramembranosa, mais recentemente 6.

Estudos iniciais demonstraram que o ossomembranoso mantm maior volume original

comparado com osso endocondral quandoutilizados para enxerto onlay 7. No entanto, autilizao das reas extrabucais envolve cirurgiasextensas, de maior morbidade e custo, requerendohospitalizao do paciente 8.

Alguns autores propuseram a utilizao dereas doadoras intrabucais para reconstrues damaxila atrfica. Enxertos sseos locais da maxila emandbula j foram descritos por vrios autores,ressaltando a convenincia do acesso cirrgico, aproximidade entre rea doadora e receptora podereduzir o tempo operatrio e de anestesia,tornando-os ideais para a cirurgia de implantes.Alm disso, os pacientes relatam desconfortomnimo, h menor morbidade da rea doadora ereduo nos custos 9, 10, 11.

O osso mandibular tem sido utilizado nareconstruo alveolar para permitir a instalao deimplantes com resultados extremamentefavorveis. Enxertos em bloco podem ser coletadosda snfise mentoniana, corpo e ramo mandibular.As diferenas anatmicas entre estas regiesresultam em morfologias sseas diferentes, sendoa microarquitetura da snfise mentoniana definidacomo corticomedular e do ramo mandibularpredominantemente cortical 12, 13, 14.

Relato do Caso

Paciente do gnero feminino, 29 anos,leucoderma e em bom estado de sade procurou

por tratamento reabilitador com implantesodontolgicos no curso de Especializao emImplantodontia da FACIPLAC UNIPLAC.

Verificou-se necessidade de reabilitao naregio dos elementos dentrios 12, 11, 21 e 22, osquais h muito tempo estavam ausentes, o quecomprometeu a macroestrutura da pr-maxila emespessura inviabilizando a instalao de implantes.

Dessa forma, foi proposto primeiramentereconstruo da pr-maxila atrfica com enxertosseo autgeno em bloco onlay de ramo

mandibular para ganho de espessura, eposteriormente maturao desse, instalao deimplantes osseointegrvies.

A paciente foi submetida a examescomplementares de anlises clnicas e mediaoprofiltica de amoxicilina 875 mg juntamente comdiclofenaco de sdio 75 mg, 1 hora antes doprocedimento. Essa medicao tambm foiadministrada no ps-cirrgico por 7 e 3 diasrespectivamente, alm de dipirona sdica, em casode dor ps-operatria.

A cirurgia iniciou-se com a inciso edeslocamento do retalho mucoperiosteal do corpomandibular, expondo a face lateral do ramo/corpoda mandbula. O retalho foi elevado superiormenteao longo da linha oblqua com um afastador deramo at a base do processo coronide. Um blococortical retangular at 4 mm de espessura pode sercoletado da regio do ramo. O comprimento dobloco pode se aproximar de 35 mm, mas altura nodeve exceder 10 mm.

A osteotomia foi iniciada na base do

processo coronide, localizando-seaproximadamente 4 a 6 mm medialmente linhaoblqua. A osteotomia pode se estenderanteriormente at a distal do primeiro molar(Figura 1). Os cortes anteriores e posterioresdevem ser perpendiculares no final da linha deosteotomia horizontal e deve ter 10 mm decomprimento. A osteotomia foi realizada com umabroca montada em pea reta ou serra oscilatriacom irrigao constante. O corte foi aprofundadoprogressivamente no osso medular at que osangramento ficasse visvel para prevenir qualquerinjria ao feixe vsculo-nervoso.

A osteotomia inferior, que conecta os doiscortes verticais, foi feita meio de um pequeno disco


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montado em pea reta. Como o acesso e avisibilidade so limitados na regio posterior damandbula, apenas um corte raso com metade dodimetro do disco foi realizado no osso cortical

para criar uma linha de fratura. Com o auxlio deum cinzel verificou-se a completa mobilidade doosso cortical (Figura 2).

Figura 1. Osteotomia na base do processo coronide,localizando-se aproximadamente 4 a 6 mm medialmente linha oblqua, estendendo-se at segundo molar.

Figura 2. Com o auxlio de um cinzel verificou-se acompleta mobilidade do osso cortical.

Um cinzel mais largo foi inserido no cortehorizontal e alavancado at que o enxerto fossecompletamente destacado do ramo mandibular(Figura 3). Durante esta fase, mandatrio que aelevao do enxerto seja delicada para prevenirque o feixe vsculo-nervoso fique aderido ao ossomedular, evitando fraturas indesejadas do bloco(Figura 4). Aps a remoo, depositou-se o enxertoem soluo salina enquanto o cirurgio controla ahemorragia no stio doador (Figura 5).

Efetuou-se a insero de colgenoreabsorvvel, e reposicionou-se o retalho vestibularsobre a rea de remoo do enxerto (Figura 6).

A sutura foi selecionada de acordo com ainciso escolhida, com retalho bem coaptado, livrede tenso proporcionando reparo adequado(Figura 7).

Figura 3. Completa remoo do enxerto.

Figura 4. Visualizao do feixe vsculonervoso dentro docanal mandibular.

Figura 5. O material de enxertia colhido e depositadoem soluo salina at o preparo do leito receptor.

Foi utilizado o segmento sseo em bloco

(monocortical), pois se adapta bem para tcnicasonlay para aumento de rebordos sseos (Figura 8),ou inlays, utilizados em procedimentos de sinus lift


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com ou sem instalao simultnea de implantes.A rea receptora foi devidamente incisada

e exposta para a recepo do enxerto (Figuras 9 e10). Desta maneira, as dimenses do defeito

puderam ser medidas. O osso removido foiposicionado com a face medular do bloco emcontato com a face cortical do stio receptor.

Figura 6. Reposicionamento vestibular do retalho einicio a sutura.

Figura 7. Concluso da sutura pouco tensionada combordos bem coaptados.

Figura 8. Mensurao do enxerto onlay sobre a reareceptora.

O bloco foi moldado com broca ou pinagoiva para ser adaptado intimamente ao leito(Figura 11). As bordas do bloco devem serarredondadas e o retalho livre de tenso para

prevenir perfuraes aps o reposicionamento doretalho.

Figura 9. Aps isquemia com puno anestsica foirealizada inciso supracristal na regio receptora doenxerto.

Figura 10. O leito receptor exposto paraposicionamento e mensurao do bloco sseo.

Para prevenir a movimentao do enxerto,o bloco e o leito foram perfurados (Figuras 12 e 13)para serem fixados com parafusos de titnio(Figura 14). A mobilidade do bloco resulta eminterposio de tecido fibroso entre o leito e oenxerto, bloqueando a migrao de osteoclastosinterferindo na integrao do enxerto com o leitoreceptor 12.

Osso particulado foi interposto entre obloco e o leito receptor, adaptando membranareabsorvvel ou no reabsorvvel para inibir amigrao fibroblstica (Figura 15). O peristeo dabase do retalho foi cuidadosamente incisado parapermitir maior flexibilidade da mucosa e livr-la de


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tenses, recobrindo totalmente o enxerto aps asutura e possibilitando reparo mais rpido eprevisvel (Figura 16).

Figura 11. Bloco sseo moldado e inserido com a facemedular no leito receptor.

Figura 12. Perfurao no bloco sseo para receberparafuso de titnio.

Figura 13. Perfurao do leito para receber parafuso detitnio e estabilizar a mobilidade do enxerto.

Discusso

O osso autgeno o material padro ouro

para reconstruo de processos alveolaresatrficos. Suas principais vantagens so a relativaresistncia infeco, incorporao pelo

Figura 14. Bloco sseo estabilizado no leito receptorcom dois parafusos de titnio.

Figura 15. Acomodao de osso particulado paraimpedir a proliferao fibroblstica.

Figura 16. Reposicionamento do tecido para suturar oretalho livre de tenses.

hospedeiro, no ocorrendo reao de corpo

estranho16

.Os enxertos locais da mandbula fornecemosso autgeno favorvel para a reconstruo


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alveolar. Alm disso, alguns autores relatam que oosso coletado da mandbula oferece benefciosinerentes sua origem embriolgica 17. O corpo damandbula desenvolve-se embriologicamente por

meio de uma ossificao intramembranosa,enquanto que os cndilos desenvolvem-se porossificao endocondral2. Evidncias experimentaissugerem que os enxertos intramembranososmantm maior volume de osso enxertado do queos endocondrais, com nveis de reabsoro de 20 a30% para os membranosos e de 75% para osendocondrais 7.

A revascularizao mais rpida do enxertosseo de origem membranosa foi sugerida comouma explicao para a manuteno do seu

volume18

. Outra hiptese que o osso de origemectomesenquimal, como a mandbula, tem umpotencial de incorporao na regio maxilofacialpela similaridade bioqumica no protocolgeno doosso a da rea doadora e receptora 12.

Outros teorizam que a resistncia reabsoro do osso membranoso resultado desua estrutura tridimensiona 19. O osso de origemintramembranosa reabsorve mais lentamente emvirtude de sua camada cortical mais espessa.Estudos recentes reafirmaram que esta reabsoro

no ocorre em funo da origem embriolgica, masem vez disso dependem da microarquiteturassea 20.

Os enxertos mandibulares, demicroarquitetura predominantemente cortical,exibem uma pequena perda de volume e mostramboa incorporao aps um curto perodo decicatrizao3,10,12,18,26.

A instalao do implante, logo aps aincorporao do enxerto tem um efeitoestimulante no osso, mantendo seu volume eprevenindo futura perda ssea 5,14. Alm disso, aestrutura cortical densa proporciona melhorestabilidade do implante durante a instalao ecicatrizao, e otimiza a distribuio de forasquando da aplicao de carga 17.

Os limites da regio retromolar so ditadospelo acesso cirrgico, assim como o processocoronide, molares inferiores e canal mandibular.Bloco retangular de at 4 mm de espessura podeser obtido do ramo mandibular. Sua morfologia seadapta a enxertos onlay para aumento emespessura do rebordo. A proximidade anatmicafaz do ramo uma boa opo para aumento dedefeitos da regio posterior da mandbula. possvel se obter blocos retangulares com

aproximadamente 35 mm de comprimento e 10 dealtura, possibilitando restaurar espaos de atquatro dentes.

No preparo do leito receptor, alguns

autores preconizam pequenas perfuraes paraaumentar a disponibilidade de clulasosteognicas, estimulando a revascularizao emelhorando a incorporao do enxerto 21. Osenxertos devem ser mantidos por um perodo decicatrizao de 4 meses para a maxila e de 5 a 6meses para a mandbula 18,26. O tempo decicatrizao baseia-se na hiptese que osso deorigem intramembranosa revasculariza-se maiscedo do que o de origem endocondral 13.

Vrios estudos anteriores relatam pequena

reabsoro dos enxertos mandibulares, no emvirtude da origem embriolgica, mas sim pelamicroarquitetura ssea. Durante a incorporao, osenxertos membranosos mantm a arquiteturassea da mandbula independentemente daqualidade do stio receptor, formando osso tipo 1ou 23,11,21,22,23.

Concluso

Os enxertos mandibulares possuem umasrie de vantagens na reconstruo de rebordossseos reabsorvidos, requerendo perodo curto deincorporao e com reabsoro mnima. O mentooferece volume maior na sua totalidade, commorfologia crticomedular. O grandeinconveniente so os distrbios de sensibilidadeque podem ser desencadeados. A linha oblquaconstitui enxerto essencialmente cortical que seadapta bem em deficincias em espessura e suaremoo oferece baixa morbidade e menornmero de complicaes. Ambas as tcnicaspodem ser utilizadas com sucesso, de acordo com aquantidade ssea desejada, localizao do stiodoador e experincia do profissional.

Abstract

Autogenous bone graft mandibulary branch toreconstruction atrophic alveolars process.

The oral rehabilitation withosseointegrated implants is established treatmentin dentistry. However, to accomplish it, must berespected some aspects such as care for the


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recipient bed and the appropriate selection of fixation to be used. The quantity and bone qualityare fundamental and must be restored until theearly loss of teeth, disease and trauma. The

autograft is the gold standard in the maxillo-mandibular reconstruction, and the intra-oraldonor sites offer safe option to return the bonevolume in smaller upgrades and the abilityosteogenic, osteoinductive and osteoconductive.Due to its microarchitecture, bone obtained fromdonors in these areas have low potential forabsorption and are considered high predictabilityand following proper protocol, with minimalcomplications. The aim of this paper is to discussaspects of bone autografts, review and propose

surgical technique to remove bone blocks of theoblique line and treatment, demonstrating itseffectiveness through clinical examples.

Descriptors: Bone transplantation. Alveolarprocess. Dental implants.

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