ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-HORMONAIS (AINES)1. Efeito teto2. Duas classificações:

a. Química: usados antes da descoberta da cox2b. Farmacológica: de acordo com a seletividade da

ciclooxigenase 1 e 23. Inibição da ciclooxigenase

a. Acido aracdonico é liberado devido a vários estímulos e é um substrato pra Cox forma uma precursona de prostaglandina. Dependendo das enzimas dos tecidos forma-se diferentes prostaglandinas (mediador pro-inflamatorio; relacionado ao eritrema.

b. Rins e endotélioc. Isomerasesd. Nível sistêmico: ptg produzida no hipotálamo >

↑ a temperatura corporal.4. MECANISMO DE AÇÃO:

a. Ac aracdonico é metabolizada nas prostaglandinas iniciais e dps as tecido-especificas.

b. O aines tem acesso a esse canal, ele impede o acesso do ac aracdonico impedindo a produção das prostaglandinas.

c. Dependendo do fármaco, i. ↓ produção de radicais livres (anti

oxidante)ii. Inibição da infiltração de neutrófilos.

Atuando no evento células também (alem do vascular). Importante ação antiinflamatória.

iii. Bloqueia ação da bradicinina.iv. ↓ síntese de oxido nítricov. ↓ citocinas pré-inflamatórias

vi. Questiona-se: nas doses terapêuticas a [] é suficiente pra ocorrer esses mecanismos adicionais?

5. EFEITOS FARMACOLÓGICOS:a. ↓ permeabilidade vascular ↓ o edemab. ↓ vasodilatação - ↓ extravasamento plasmático

6. INDICACOES:a. Mas preferencialmente para os proc.

Inflamatórios mais curtos.b. Na dor leve a moderada associada o ↑ dos

níveis de prostaglandina = casos de dismenorréia,

c. Proc inflamatórios crônicos (artrite reumatóide, osteoartrite). São sintomáticos, não diminuem a progressao da doença.

d. Aas: único representante usado como antiagreganteplaquetario. Os outros apesar de inibirem o tromboxano eles não são tão eficazes como o ass, pq ele é o que faz inibição irreversível da Cox (o aas).

i. Cox1 (preferencialmente seletivo).ii. Não é usado mais como antiinfla e

analgesico.7. CLASSIFICAÇÃO GERAL:

a. INIBIDORES NÃO-SELETIVOS:i. Afinidade por cox1 e 2.

ii. Classificação química quase não usa mais.

iii. Aspirina e indometacina – preferência por cox1

iv. Ibuprofeno – mesma proporção de afinidade.

v. Diclofenaco – mesma proporção de afinidade.

b. INIBIDORES SELETIVOS COX-2i. Nimesulidade

ii. Coxidios:1. Mais específicos ainda.

iii. Vrlrvocin r togrvocib – bem seletivos ao cox2.

8. ASPECTOS CLINICOS DESSA CLASSIFICAÇÃO:a. Inibem a Cox1:

i. Funções homeostáticas:b. Cox 2:

i. É uma enzima induzida. É uma enzima inflamatória, presente somente no foco.

ii. Mantem a eficácia inflamatória, mas ↓ efeitos adversos. Porem isso não aconteceu.

9. Diferença entre Cox 1 e 2:a. Diferencia: isoleucina – valina com bolsa lateral

mais hidrofóbica (liposoluvel), ela é maior que a cox1

10. Nova classificação pela variação da seletividade: a. Peferencialmente seletivo para 1

i. Aas e inometracinab. Não seletivos

i. Mesma proporçãoii. Ibuprofeno

c. Preferencialmente pela 2d. Seletivos para cox2

i. Coxideos (?) – de uma forma geral.,11. PROPRIEDADES FARMACOCINETICAS

a. BEM absorvidos e boa biodisponibilidade, pois são ácidos fracos. Ação extensa mesmo no estomago

b. Alta taxa de ligação a proteínas plasmáticasc. Distribuição: ↑ [] tanto na inflamação quanto

nos liquidos cinoviais – d. Desvantagems:

i. ↑ [] na parede gástrica, rins e fígado. – efeitos adversos. Onde atingem elevadas [].

e. Metabolismo hepático. Paciente com comprometimento renal, a função renal não altera a fármaco cinética do fármaco.

f. Duração de ação: processos de metabolismo.g. Meia vida é variável, as vzes curto, as vezes

longo. Determina o esquema posológico.

h. Lipossolub e pka = influenciam na sua distribuição: é bom para efeito analgésico.

i. Tempo de latência (para ver o efeito): 15 a 30 minutos.

i. Vo: absorvida rapidamentej. Efeito Maximo: de 30mins a 3 hrsk. Duração de ação: 4 a 24 horsl. Tempo de meia vida:

i. ↓ que seis horas:> ii. Regra geral.

iii. Tem-se particularidades12. EFEITOS COLATERAIS:

a. Inflamação – rangb. Aines – goodman ou fuchsc. Ações fisiologias das pg:

i. Agregação plaqueii. Autoregulacao vascular renal

iii. Indução ao trabalho de partoiv. Citoprotecao gástricav. Com o aines, há a inibição desses

efeitos.d. TGI:

i. Dor, formação de ulcera, sangramento de ulcera com tempo aumentando já que o tromboxano esta inibido

e. Pode levar a insuf renalf. Episodio trombótico:

i. Como se o aas é um antiagregante plaquetário?

g. Reações cutâneas: acido nefenanico e sulindaco.13. Inibidores seletivos da cox2

a. Rofecoxibe:b. Cox2 no snc, endotélio dos rins e outros lugares,

por isso ela causa eventos adversos.c. Lumiracoxibe: ↑ hepatotoxicidaded. Etoricoxibe: e permaneceu a dose mais baixa, já

que os efeitos eram com a dose alta.e. Permanecem:

i. Parecoxib inge – uso hospitalar.ii. A

iii. Aiv. Todos precisam do uso de receita.

14. Aines e sisteva mascular:a. Produção de tromboxano (plaquetas, aggação

plaquetaria e vasoconstrição; cox1) e prostaciclina (endotélio, tanto pela cox1 e 2; vasodilatação e antiagregante plaquetario)

i. Inibidor de cox2: ↓ prostaciclina e prevalece o tromboxano com ↑ probabilidade de formar um trombo.

ii. Com inibidores da 1: inibi a tromboxano e a prostaciclina então eu não teria eventos cariovasculares é mínima. Mas pros inibidores da cox2

b. Maior a seletividade por cox2 - ↑ risco cardiovascular

c. ↑ seletiv cox1 - ↑ risco gastrointestinal.d. Os fármacos que ficam no meio: potencial de

risco menor para os dois.15. Antiinflamatórios variam muito de acordo com o paciente.16. Evidencia de riscos:

a. Coxibes: evidencias de risco cardiovascular, porem o (????). Não é primeira escolha nunca, mesmo que o paciente insista.

b. Risco ao tgi pelo aines não seletivos pode ser minimizados por IBP.

17. Dipirona e paracetalmol – apesar de pertencer ao grupo de aines, não apresentam atividade antiinflamatória. Somente ação analgésica e antitérmica.

18. Alertas:a. Paciente com hiperssensibilidade ao aas e

asmáticos – cuidado com relação cruzada.b. Ver se o paciente é alérgico as sulfas: coxibes. A

estrutura química são parecidas, podendo ter relações cruzadas.

c. Hipoalbuminemia: eles se ligam muita aproteinas plasmáticas, assim a fração livre vai ser muito maior ↑a intensidade dos efeitos e os ↑ adversos

d. Quarta linha: insufic cárdia e hás = efeitos na prostaglandinas nos rins. Piora a insuf cardíaca qdo ↓ a

e. Ibuprofeno...i. Em estudo não mostraram ser

teratogênicos. O mais usado é o paracetamol.

f. Terceiro trimeste de gestação:i. Se usar o aines pode acorrer

hipertensão pulmonar fetal e hemorragia intracraniana. Usa-se o paracetamol para analgésico. Ibuprofeno para ai.

g. Aleitamento: paratecah. Pediatria tbm. Diclofenaco (no caso de artrite

juvenil) e nimesulide = não é recomendado, apesarde poucos estudos.

i. Não indica associação de ai = não potencializa o efeito ai, e sim os efeitos adversos.

j. Corticóide ↓ a proteção gástrica.k. ↓ prostaglandina - ↑ na – hipervolemia

19. Interações medicamentosas:a. ↑ efeito hipoclicemiante da insulina e

meticolina e agnt hipogli orais – competição de pts plasmáticas)

b. ↑ efeito fenitoína – pelo mesmo principio do de c

c. ↑ toxicidade do metotrexato - ↓ excreção do metotrexato

d. ↑ toxicidade do lítio:20. FATORES DE RISCO :

a. Álcoolb. Idososc. Duração do tratamentod. ↑ da dosageme. Associação com ainesf. Historia de ulcera previag. Doenças cardiovasculares preexistentes

21. Eficácia de antiinfl e analgesia = eficácia semelhante entre as classes. Se a eficácia é similar tem que se colocar na balança, na escolha de um medicamento, o perfil de efeitos adversos, custo, e perfil farmacocinético. Se é um paciente que não vai ter uma boa adesão ao esquema posológica: escolher um que tenha tempo de meia vida longo.

a. Inibidores seletivos da cox2 x não seletivos:i. Eficácia semilar

ii. Evidnecia de alta qualidade = estudos bem conduzidos, com numero de indivíduos suficiente, estudos clínicos

b. Diferentes aines:i. Eficácia similar em doenças músculo

esqueléticas agudas e cronicas; mas aines superam paracetamol em osteoartrose. Eles não diminuem a progressão da doença, so os sintomas.

c. Eficácia em efeito antitérmico:i. Similar

d. Em efeito antiinflamatório:i. Celecoxibe x aines não sletivos = artrite

reumatóide e osteoartrite eficácia seimilar

e. Reduçã de ocorrência de ulceras pépticas sintomáticas:

i. Coxibes e seletivos para cox2 superam aines não seletivos; porem qdo os não seletivos se associan a ibp ficam no mesmo nível:

1. Celecoxibe e dicloflenaco22. Seleção de aines:

a. Variabilidade individual de respostal – pessoas com resposta mehor com determinado antiinflamatório do que outros.

b. Reficacia similar x resposta individual.c. Considerar, se eficácia semelhrante: toxicidade

relativa, aspectos farmacocineéticos (tempo de latência, duração de ação, etc), custo, administração, experiência de emprego

d. Efeitos adversos qualitativos (comuns a cada classes) – levar em conta os efeitos quantitativos vai ser diferente para pessoas (intensidade varia de individuo para individuo).

e. Inibidores da cox2 = não primeira escolhar (risco cardiovascular)

f. Paciente não responsivo = subsstituição por agente de outro grupo ou outra seletividade.

23. Paciente com doença musculoesquelética que precisa de antiinfla para ↓ de edema e analgésico mas ele tem fator de risco para doenças cardíacas isquêmicas =

a. 1º: acetaminofeno, aas, tramadol, analgésicos nartocios (usos em curtos períodos)

b. 2ª: aines não seletivos , jusar junto ibpc. Aines com algumas atividade inibidores seletiva

para cox2 – doses baixas de aas juntamente d. Inibidor seletivo para cox2 – doses baixa de aas

(ação antiagregante plaquetaria) juntamente24. Seleção racional de aines:

a. Empiria – pela variação de resposta pessoal.b. Eficácia de resposta: no mínimo em uma

semana.c. Inicar a com doses baixar pra determinar a

tolerância inicial pra fazer o escaolamento da dose certa.

d. Doses reajustadas semrpe = Max eficácia e min efeitos adverrsos

e. Evitar associação de aines – pq não ↑ a eficácia, so aumenta os efeitos adversos – efeito teto.

f. Avaliar ao problemas renais, cardiovascularesg. Inibidor de cox2 = usar na menor dose e tempo

possíveis.25. Tabelinha final de doses:

a. Aas: mais indicado como antiagregante plaquetario (80-100 ... 325mg) ↑ dose, ↑ riscos relacionados com inibição de cox1

b. Celecoxibe:

i. Risco cardiovasc associado e não indicado em doenças renais.

ii. ↓ dosec. Cetoprofeno:

i. Qdo associado com opioide (analgésico) produz analgesia aditivas (sinergismo benéfico) permitindo o uso de doses mais baixas de opioide (↓ efeitos adversos do opioides inclusive a dependência).

d. Piroxicam:e. Aas + não seletivos:

i. 2 moleculas competindo pelo mesmo sitio da cox1. Ibuprofeno liga reversível, e aas irreversível. Qdo os dois competem, o aas que não se liga vai ser metabolidado e excretado e quando o ibuprofeno se desliga a qdidade de ibuprofeno pode não ser suficiente.

ii. Aas 30minutos ibuprofeno26. Pontos chave:

a. Inibição de Coxi. Mecanismo de ação

ii. E considerar o aspecto de seletividade e no efeito fisiológico.

b. Efeicácia similar:i. E daí pesas os efeitos adversos

c. Usos:i. Processos de curta duração: analgesia

e antiinflamatório. Qdo qr so analgesia eles não são a primeira escolha

ii. Alivio sintomatio de afeccaos musc-=esque (processo mais longos)

d. Efeitos adversose. Interações medc

i. Conseuqneciasf. Grupos especiais e efeitos de risco