DOENAS DA PLEURA AUTORES: Bruno do Valle Pinheiro, Julio Cezar A. Oliveira e Jos Rpberto Jardim

1 - Quais as manifestaes clnicas do derrame pleural? O derrame pleural evolui com sinais e sintomas prprios em associaes queles devidos doena de base que o determinou, os quais muitas vezes predominam no quadro clnico. As manifestaes da doena de base so extremamente variadas, em funo do grande nmero de diferentes doenas que podem cursar com derrame pleural, no cabendo aqui discuti-las. A dor torcica pleurtica o sintoma mais comum no derrame pleural. Ela indica acometimento da pleura parietal, visto que a visceral no inervada, e geralmente ocorre nos exsudatos. A dor torcica localiza-se na rea pleural afetada, mas pode ser referida no andar superior do abdome, quando pores inferiores da pleura so acometidas, ou no ombro, quando a poro central da pleura diafragmtica acometida. O paciente pode referir melhora da dor em determinados decbitos, aqueles em que se restringe a expanso do hemitrax acometido (ex: nas doenas pleurais a direita, a dor torcica pode melhorar com o decbito lateral direito). Tosse seca e dispnia tambm podem ocorrer. A dispnia estar presente nos derrames mais volumosos, ou na presena de dor pleurtica importante, limitando a incurso respiratria, ou em funo de doena do parnquima pulmonar concomitante. Os principais achados do exame fsico relacionados presena de derrame pleural esto descritos no quadro abaixo. Principais achados de exame fsico no derrame pleural Inspeo Nos derrames de maior volume podem ser notados abaulamentos do hemitrax acometido e de seus espaos intercostais. O ictus cardaco pode estar desviado para o lado contra-lateral e a expansibilidade torcica pode estar diminuda no hemitrax acometido.

Palpao Observa-se reduo ou ausncia do frmito traco-vocal. Nos derrames de maior volume, a palpao do ictus cardaco pode mostr-lo desviado contra-lateralmente. O mesmo pode ser observado pela palpao da traquia. Percusso H macicez ou sub-macicez percusso. Ausculta Na ausculta pulmonar, h a reduo ou abolio do murmrio vesicular. Na borda superior do derrame pleural, em seu limite com o parnquima pulmonar, o murmrio vesicular pode estar aumentado. Nas fases de pleurite e pouco lquido pleural, ou no incio do processo, ou em sua fase de resoluo, pode ser auscultado o atrito pleural.

2 - Qual a abordagem diagnstica inicial em um paciente com derrame pleural sem uma causa bvia? Quando no se tem o diagnstico firmado de uma doena capaz de explicar o derrame pleural (ex: insuficincia cardaca congestiva, neoplasias disseminadas que cursam com derrame pleural), este deve ser estudado atravs da toracocentese. Excepcionalmente, derrames pequenos podem ser observados, considerando pequenos aqueles que, na radiografia de trax em decbito lateral, tm espessura inferior a 1 cm. Uma vez realizada a toracocentese, o objetivo inicial ser a caracterizao do derrame pleural como transudato ou exsudato (ver pergunta seguinte). Em algumas situaes, a toracocentese fornece o diagnstico de imediato, como ocorre no empiema, quilotrax e hemotrax. Nos transudatos, no h envolvimento primrio da pleura, no havendo necessidade de futuros estudos do lquido pleural ou bipsias pleurais. O diagnstico deve ser conduzido na direo de doenas que cursam com aumento da presso hidrosttica, diminuio da presso onctica, diminuio da presso no espao pleural ou comunicao com a cavidade peritoneal (ver pergunta sobre principais causas de transudatos). Nos exsudatos, o derrame pleural , em geral, conseqncia de processos infecciosos, inflamatrios ou neoplsicos da

pleura e estudos mais detalhados do lquido ou bipsias pleurais sero indicados conforme a suspeita clnica.

3 - Como diferenciar os transudatos dos exsudatos? Os critrios para diferenciao entre transudatos e exsudatos foram descritos por Light e esto ilustrados no quadro abaixo. Critrios de Light para diferenciao de transudatos e exsudatos Parmetros Transudatos Exsudatos Relao entre protena do lquido pleural e srica < 0,5 > 0,5 Relao entre DHL do lquido pleural e srica < 0,6 > 0,6 DHL no lquido pleural >2/3 do limite superior no soro no sim

A presena de qualquer um dos trs critrios de exsudato suficiente para sua caracterizao e a presena dos trs critrios de transudato necessria para sua caracterizao. O uso crnico de diurticos pode alterar as caractersticas bioqumicas de um transudato, principalmente aumentando os nveis de protenas. Nesse caso a suspeita clnica que caracterizar o derrame como transudato (ex: evoluo dos derrames pleurais da insuficincia cardaca com o tratamento). Outros autores publicaram estudos propondo aprimoramentos nos critrios descritos por Light, incluindo dosagem dos nveis de colesterol no lquido pleural, determinao da relao

entre as concentraes no lquido pleural e no sangue do colesterol, bilirrubina, albumina. Os resultados descritos no justificam mudanas em relao aos critrios de Light.

4 - Quais so as principais causas de transudatos? O quadro abaixo mostra as causas mais comuns de transudatos, bem como algumas causas mais raras. Principais causas de transudatos

Insuficincia cardaca congestiva Embolia pulmonar * Atelectasias Dilise peritoneal Cirrose heptica Pericardite constritiva Sndrome nefrtica Glomerulonefrite Urinotrax Obstruo da veia cava superior Mixedema Desnutrio Sarcoidose ** Procedimento de Fontan ***

* - 20% dos derrames pleurais na embolia pulmonar so transudatos ** - raramente o derrame na sarcoidose um transudato *** - procedimento cirrgico realizado para correo de cardiopatias congnitas (atresia tricspide e corao univentricular), onde a cava superior ou inferior, ou o trio direito, anastomosado na artria pulmonar.

5 - Quais as caractersticas do derrame pleural na insuficincia cardaca congestiva e qual o seu tratamento? O derrame pleural uma condio muito freqente na insuficincia cardaca congestiva (ICC), sendo esta, provavelmente, a principal causa de derrame pleural. Trata-se de um transudato e, na maioria das vezes, o derrame pleural na ICC bilateral (em at 88% das vezes segundo alguns autores). Quando unilateral, mais freqente a direita, na proporo de 2:1 em relao esquerda. Clinicamente o indivduo apresenta-se com os sinais e sintomas caractersticos da ICC, com dispnia progressiva, podendo evoluir at ortopnia e dispnia paroxstica noturna, nictria, edema de membros inferiores, turgncia de jugular, presena de terceira bulha e estertores crepitantes ausculta pulmonar. Na radiografia de trax, alm do derrame pleural, evidencia-se aumento da rea cardaca. O derrame pleural devido a ICC resolve-se com o tratamento da mesma. Em casos isolados, com derrames volumosos e pacientes muito dispneicos, a toracocentese evacuadora pode ser necessria. Em derrames refratrios, tambm de maior volume e em pacientes sintomticos, pode-se fazer a pleurodese e, mais raramente ainda, a realizao de derivao entre o espao pleural e cavidade peritoneal.

6 - Quando puncionar o derrame pleural na insuficincia cardaca congestiva? Em algumas situaes, outras doenas podem ser as responsveis pelo derrame pleural em indivduos portadores de ICC, sobretudo a embolia pulmonar e a pneumonia. Alguns dados clnicos, radiogrficos e evolutivos devem chamar a ateno para esta possibilidade. So eles:

presena de febre; presena de dor pleurtica; derrame pleural unilateral;

derrame pleural bilateral com grande disparidade de tamanho entre os dois lados ou derrame pleural a esquerda maior que a direita;

hipoxemia desproporcional apresentao clnica; ausncia de cardiomegalia radiografia de trax; persistncia do derrame pleural aps tratamento adequado da ICC. Quando se realiza a toracocentese diagnstica do transudato por ICC, aps tratamento

com diurtico, este pode apresentar-se com caractersticas de exsudato. Neste caso deve-se medir a diferena entre a albumina srica e a do lquido pleural. Se esta for superior a 1,2 g/dl deve-se tratar de transudato, caso contrrio de exsudato. A medida da diferena dos nveis srico e pleural de albumina para diferenciao entre transudatos e exsudatos s deve ser realizada nesta condio, sob o risco de se caracterizar exsudatos como transudatos em outras situaes. 7 - Quais as caractersticas do derrame pleural na tromboembolia pulmonar? O derrame pleural pode ocorrer em 30 a 50% dos pacientes com tromboembolia pulmonar, sendo esse diagnstico responsvel por uma importante proporo dos derrames pleurais de difcil diagnstico. Em 80% das vezes o derrame pleural na tromboembolia pulmonar um exsudato e em 20% um transudato. Geralmente o derrame pleural unilateral e de pequeno volume, na maioria das vezes apenas velando o seio costofrnico e praticamente nunca estendendo-se mais do que 1/3 do hemitrax. A tromboembolia pulmonar pode evoluir com derrame pleural a partir de dois mecanismos distintos. No primeiro, a hipertenso pulmonar gerada pela tromboembolia determina uma falncia cardaca direita, com aumento na presso hidrosttica dos capilares pleurais e transudao do lquido para o espao pleural. No segundo mecanismo, mediadores inflamatrios liberados pelos trombos ricos em plaquetas alteram a permeabilidade de capilares pulmonares e da pleura visceral, promovendo extravasamento de lquido para o insterstcio pulmonar e para o espao pleural. O aumento da presso no interstcio pulmonar promove o deslocamento do lquido a presente tambm para o espao pleural. O derrame pleural gerado por este segundo mecanismo um exsudato, ao contrrio do primeiro, que um transudato.

A anlise do lquido pleural no fornece dados especficos o suficiente para fechar ou afastar o diagnstico, quando consideramos todas as possveis causas de derrame pleural e suas apresentaes. Entretanto, muitas vezes estamos diante de uma condio com caractersticas clnicas que restringem os diagnsticos diferenciais, o que pode aumentar a importncia de determinados achados no lquido pleural. Por exemplo, diante de um paciente onde as hipteses diagnsticas recaem sobre a insuficincia cardaca descompensada ou a tromboembolia pulmonar, o achado de um lquido pleural de aspecto sero-sangneo, com caractersticas de exsudato, torna o diagnstico da ltima muito mais provvel. Em outras situaes, entretanto, o estudo do lquido no ser til e o diagnstico dever ser feito em bases clnicas e atravs de outros exames complementares, como a cintilografia pulmonar de perfuso ou a arteriografia (ver "Tromboembolia Pulmonar / Temas em Pneumologia"). 8 - Como se desenvolve o derrame pleural na cirrose heptica e na dilise peritoneal? Qual a conduta nesses casos? Nessas condies, o derrame pleural desenvolve-se atravs da passagem do lquido da cavidade peritoneal para o espao pleural, atravs de defeitos no diafragma. Na grande maioria das vezes, o derrame pleural unilateral, direita, sendo ocasionalmente bilateral ou esquerda. A toracocentese deve ser sempre realizada, confirmando o diagnstico atravs da caracterizao de um transudato. Tanto a cirrose heptica quanto a insuficincia renal crnica podem complicar-se com doenas que cursam com derrame pleural, sobretudo as infecciosas. Sendo assim, deve-se estar atento principalmente para o diagnstico de tuberculose pleural, derrame para-pneumnico e, no caso da cirrose heptica, para empiema pleural espontneo. O empiema pleural espontneo, anlogo peritonite espontnea, tem como principal agente etiolgico a E. coli e caracteriza-se por ser um exsudato e ter mais de 500 polimorfonucleares por mm. Na cirrose heptica o tratamento do derrame pleural visa tratar a cirrose e reduzir a ascite. Nos casos refratrios podem ser tentadas a pleurodese, a derivao peritnio-venosa ou a toracotomia com correo dos defeitos diafragmticos. No caso dos derrames pleurais associados dilise peritoneal, essa deve ser interrompida. Posteriormente, em funo da necessidade da dilise, pode-se realizar a pleurodese ou a correo cirrgica dos defeitos

diafragmticos.

9 - Quais so as principais causas de exsudatos? As principais causas de exsudatos esto ilustradas no quadro abaixo. Principais causas de exsudatos pleurais Grupos de doenas Neoplasia metasttica, mesotelioma Doenas infecciosas infeco bacteriana, tuberculose, infeces por fungos, vrus e parasitas Tromboembolia pulmonar Doenas gastrintestinais pancreatite, abcesso sub-frnico, abcesso intra-heptico, abcesso esplnico, perfurao de esfago, hrnia diafragmtica, esclerose endoscpica de varizes de esfago, aps transplante heptico Colagenoses e outras condies imunolgicas artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico, granulomatose de Wegener, Sjgren, ChurgStrauss Drogas nitrofurantona, metotrexate. dantrolene, metisergide, amiodarona, bromocriptina, procarbazina,

Hemotrax trauma torcico, iatrognico, complicao de anti-coagulao na tromboembolia pulmonar, hemotrax catamenial, rupturas vasculares Quilotrax cirurgias cardiovasculares, pulmonares e esofgicas, linfoma, outras neoplasias, traumas torcicos ou cervicais Outras

exposio ao asbesto, aps infarto miocrdico ou pericardiectomia, aps cirurgia de revascularizao miocrdica, sndrome de Meigs, sndrome das unhas amarelas, aps transplante pulmonar, uremia, radioterapia, pulmo encarcerado, ps-parto, amiloidose, queimadura eltrica, iatrognico

10 - Qual a incidncia de derrame pleural nos quadros de pneumonia? Qual a conduta nessa condio? A incidncia de derrame pleural nas pneumonias varia de 36 a 57%, sendo sua presena considerada como um fator de gravidade da pneumonia. A conduta frente pneumonia com derrame pleural a toracocentese, exceto em casos em que o derrame muito pequeno, de difcil puno (derrames com espessura menor que 1 cm na radiografia de trax em decbito lateral com raios horizontais, ou apenas pequena obliterao do seio costofrnico na radiografia em PA). Nestes casos o paciente dever ser submetido a um controle radiogrfico em 48 horas e, caso o derrame pleural tenha aumentado, a toracocentese deve ento ser realizada. Um dos objetivos da toracocentese na pneumonia a tentativa do diagnstico do agente etiolgico, embora esse seja possvel apenas nas formas mais avanadas de derrame pleural. Em funo disso, a toracocentese deve ser feita o mais rpido possvel, preferencialmente antes do incio da antibioticoterapia, a qual, entretanto, no pode ser retardada devido gravidade do quadro infeccioso. O lquido puncionado dever ser enviado para anlise do Gram e cultura, incluindo, se possvel, cultura para anaerbios. Outro objetivo da toracocentese diagnosticar o estdio de evoluo em que se encontra o derrame pleural. Atualmente, a maioria dos autores considera trs estdios evolutivos dos derrames pleurais associados pneumonia: derrame para-pneumnico no complicado, derrame para-pneumnico complicado e empiema pleural. Cada uma dessas fases tem caractersticas e implicaes teraputicas prprias, sendo discutidas a seguir. 11 - Quais as caractersticas do derrame pleural para-pneumnico no complicado? Qual a conduta nessa condio? O derrame pleural para-pneumnico no complicado ocorre nas primeiras 48-72 horas

do quadro pneumnico, sendo geralmente de pequeno volume. O quadro inflamatrio pulmonar promove aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de lquido para o interstcio pulmonar, aumentando o gradiente de presso entre este e o espao pleural, levando ao direcionamento deste lquido para aquele espao. Alm disso, processos inflamatrios subpleurais podem levar ao aumento da permeabilidade de capilares da pleura, que tambm contribuiro para a formao do derrame pleural. Quando o volume de lquido que chega ao espao pleural for maior do que a capacidade de drenagem linftica, formar-se o derrame pleural para-pneumnico. Embora j nessa fase possa haver invaso bacteriana no espao pleural, esta pequena e as bactrias so fagocitadas e destrudas. Sendo assim, o derrame para-pneumnico no complicado estril. Trata-se de um exsudato, com nmero de clulas aumentado, com predomnio de polimorfonucleares. O exame do lquido mostra nveis de glicose acima de 60 mg/dl, DHL menor que 500 u/l e pH maior que 7,30. O tratamento do derrame para-pneumnico no complicado resume-se ao tratamento antimicrobiano da pneumonia, no havendo necessidade de drenagem do mesmo. No momento da toracocentese diagnstica, pode-se proceder ao esvaziamento da cavidade pleural, principalmente nos derrames maiores, que so raros, e nos pacientes dispneicos. A presena do derrame pleural no nos permite inferir sobre nenhum agente etiolgico especfico. A escolha inicial do tratamento emprica, baseada na idade, presena ou no de comorbidades e critrios de gravidade da pneumonia (ver em "Pneumonia / Temas em Pneumologia"). 12 - Quais as caractersticas do derrame pleural parapneumnico complicado? Qual a conduta nessa condio? O derrame pleural para-pneumnico complicado decorrente da persistncia da pneumonia, ou por no tratamento, ou por tratamento inadequado, ou por resposta inadequada do paciente ao tratamento. Ocorre invaso do espao pleural por um nmero crescente de bactrias, que passam a se multiplicar, no sendo mais totalmente destrudas pelas defesas do organismo. Essa fase tambm denominada de fase fibrinopurulenta do derrame pleural. Nessa fase, o derrame pleural aumenta de volume e o lquido torna-se mais turvo e

facilmente coagulvel, podendo iniciar a formao de septaes. A anlise do lquido mostra um aumento progressivo do nmero de clulas, com predomnio de polimorfonucleares, nveis progressivamente maiores de protenas (>3,5 g/dl) e DHL (>1000 u/l), e menores de pH (