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1 Consenso: ALTE no perodo Neonatal - PRIMEIRO ANO DE VIDA

Abordagem padronizada da actuao perante episdio de ALTE, baseada na melhor

evidncia disponvel.

2. Palavras Chaves: ALTE, recm nascido

3. Desenvolvimento

INTRODUO:

O ALTE, acrnimo para Apparent Life-Threatening Event, descreve um episdio sbito e

inesperado, caracterizado pela alterao do padro respiratrio, aparncia ou comportamento do

Recm Nascido (RN), sendo assustador para o observador. No se trata de um diagnstico

especfico mas de um episdio sbito caracterizado por um evento ou combinao de eventos

incluindo 1: 1) Apneia (central ou obstrutiva), 2) Alterao da cor (cianose ou palidez, ocasionalmente

aspecto pletrico), 3) Alterao do tnus muscular (habitualmente hipotonia); 4) Sufocar

/Engasgamento.

No presente documento, os autores propem abordar, aps reviso de literatura, os seguintes

pontos: incidncia, etiologia, avaliao diagnstica, atuao clnica e prognstico. No final

apresentado um algoritmo de actuao prtica face a um episdio de ALTE. O documento tem como

base bibliogrfica o UpToDate 2, que fez a reviso do tema em Janeiro de 2014.

INCIDNCIA

A Incidncia estimada de 0,05 a 1%, reflectindo diferenas na definio e diagnstico 3-9.

Factores de risco incluem histria prvia de apneias, cianose, dificuldades alimentares, sintomas

respiratrios recentes e idade inferior a 10 semanas. Outros factores de risco menos relevantes

incluem prematuridade, baixo peso ao nascer e hbitos tabgicos maternos. Alguns estudos apontam

ainda para uma incidncia mais alta em RN ps-maturos e primeiros filhos 7,8,10. Nos ltimos 20

anos, a investigao nesta rea no demonstrou uma relao causal entre ALTE e a Sndrome da

Morte Sbita do Lactente (SMSL)11, embora j se tenha posto a hiptese que SMSL e IALTE (ALTE

idioptico) sejam diferentes expresses fenotpicas de uma base gentica comum12.

ETIOLOGIA

- Refluxo Gastro Esofgico (RGE) papel indeterminado. Diagnstico em 30% dos lactentes com

ALTE, mas tambm frequente em populao saudvel. Acontece possivelmente em relao com

laringoespasmo durante episdios de refluxo. O RGE no tem de ser forosamente patolgico, e o

seu tratamento no implica necessariamente diminuio do risco de ALTE13,14. Assim sem evidncia

objectiva de RGE, os Episdios de ALTE relacionados com refluxo so mais provveis quando: se

observa emese/regurgitao durante o episdio, o lactente est acordado e em decbito dorsal, e

apresenta clnica de apneia obstrutiva. Recentemente foi referido, que lactentes com ALTE podem

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apresentar anomalias da motilidade esofgica sugestivas de regulao disfuncional da interaco da

deglutio-respirao. Foi concludo assim que o alvo teraputico no deveria de ser o RGE, mas sim

o tracto proximal aerodigestivo15. Um estudo anterior referiu que dificuldades alimentares estavam

associadas a um aumento, pelo menos para o dobro, da frequncia de episdios de ALTE,

possivelmente associados a m coordenao da deglutio com consequente sufocamento ou

laringosespasmo. A justificao estaria na m coordenao da deglutio que provocaria

sufocamento ou laringoespasmo resultando em ALTE 7.

- Infeco Respiratria: 20% dos casos de ALTE 16,17,18 apresentam diagnstico de infeco

respiratria, alta ou baixa, sendo a Bordetella pertussis e o Virus Sincicial Respiratrio dos agentes

mais comumente isolados nestes casos.

- Episdio convulsivo/patologia do sistema nervoso central diagnosticados em at 10-20% dos

episdios17-22. Uma convulso est normalmente associada a perda de tnus muscular/reactividade,

e ausncia de histria de dificuldade respiratria ou engasgamento.

Maus tratos Reportados em 0,4 a 11% de todos os episdios de ALTE16, 23-27 . Deve suspeitar-se

de sufocamento intencional na presena de episdios recorrentes de ALTE grave, que requeiram

manobras de reanimao ou que ocorram apenas na presena de um dos cuidadores. Vmitos

repetidos, fontanela tensa, ou irritabilidade inexplicvel devem sugerir traumatismo craneano,

eventualmente intencional. A destacar que 0.4% a 2.3% de lactentes internados por ALTE sem sinais

fsicos sugestivos apresentam leso neurolgica no acidental24, 25.

- Outros Envenenamento acidental (ou no acidental) e ingesto de medicao, nomeadamente

para a gripe/resfriado, extra receiturio mdico, pode estar na origem de um pequeno nmero de

casos. Outras causas pouco frequentes de ALTE incluem doena cardaca, obstruo da via area,

doena metablica, espasmo do choro e infeco bacteriana, representando estas causas 0,3 a 3%

dos casos. A infeco bacteriana mais frequente em RN com mltiplos episdios de ALTE no

mesmo dia, ou no contexto de prematuridade. No entanto, em RN clinicamente bem e apirticos a

infeco bacteriana no frequente28. Destaca-se a infeco urinria, que ocorre em apenas 0,7%

dos casos29 .Esto tambm descritos casos de ALTE em recm nascidos durante o contacto precoce

pele a pele aps o nascimento30,31, reforando a necessidade de uma vigilncia adequada do RN

durante as primeiras horas de vida. Durante esta prtica, cada vez mais generalizada para promover

vnculos e aleitamento materno, convm ter este facto em mente para no se descurar uma vigilncia

adequada do recm-nascido.

-

AVALIAO DIAGNSTICA

Baseada em primeiro lugar na histria e exame fsico (EO), que em conjunto podem revelar a

etiologia em at 21% dos casos18. Exames complementares de diagnstico devem ser realizados de

forma dirigida.

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HISTRIA CLNICA

A histria deve ser colhida junto de uma testemunha do evento e de qualquer tcnico de sade que

tenha prestado cuidados ao lactente. Os elementos chave da histria clnica incluem:

A - Descrio do evento:

1) Estado: alerta, a dormir ou a chorar? Relao com alimentao? No caso de estar a dormir, posio e

lugar. Hora do evento.

2) Esforo Respiratrio: nenhum, superficial ou aumentado? Engasgamento ou sensao de estar a

sufocar?

3) Cor: cianosado, plido, cinzento, pletrico?

4) Mudana de cor: afecta corpo inteiro, lbios, face, extremidades?

5) Tnus: hipotnico, rgido, movimentos clnicos?

6) Olhos: abertos, fechados, desvio ocular, olhar fixo?

7) Som: Choro, engasgamento, estridor, tosse?

8) Fluido: O RN libertou algum fludo? Leite, muco, vmito, sangue? No incio, durante, ou no final do

episdio?

9) Durao: Segundos, minutos?

10) Testemunhas: Quem estava no local antes e durante o episdio. Obter histria individual de cada

uma das testemunhas.

B - Interveno:

1) Nenhuma.

2) Estimulao ligeira.

3) Estimulao vigorosa? Se sim, incluiu abanar o RN?

4) Insuflaes boca-a-boca?

5) Suporte bsico ou avanado de vida por tcnicos de sade?

6) Durao da Interveno.

C - Histria passada

1) Eventos semelhantes no passado (descrio, incluindo quem estava presente).

2) Histria mdica.

3) Medicaes no dia do evento e na vspera. Alguma hiptese do RN ter ingerido medicao

acidentalmente?

4) Histria peri-natal: Prematuridade? Perodo neonatal imediato e tardio?

5) Histria familiar: de eventos semelhantes, morte sbita ou patologias.

6) Histria social: tabagismo, consumo de lcool ou de substncias ilcitas na famlia/outros cuidadores.

Histria de referenciao a Servios Sociais.

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EXAME FSICO

Exame fsico completo incluindo: peso, comprimento e permetro ceflico (com percentis), oximetria,

evidncia de traumatismo (equimoses/hematomas/fontanela anterior hipertensa), exame neurolgico,

avaliao da via area superior (incluindo dismorfias).

SINAIS DE ALARME

1) Sintomatologia presente no momento da avaliao (aparncia txica, letargia, emese recorrente,

sinais de dificuldade respiratria).

2) Hematoma/evidncia de trauma.

3) Histria pessoal ou familiar anterior de ALTE.

4) Histria inconsistente, errtica, eventualmente indiciadora de maus tratos.

5) Dismorfias, aparncia sindromtica.

6) Compromisso fisiolgico importante: Cianose, perda de conscincia, necessidade de manobras de

reanimao (no apenas estimulao ligeira).

AVALIAO INICIAL

1) Casos de ALTE nico, episdio breve, auto limitado, sem necessidade de manobras de reanimao

para alm de eventual estimulo, com exame objectivo completamente normal e com boa impresso

clnica e em que uma causa pode ser prontamente identificada (ex: associado a alimentao) no

necessria investigao adicional. (ex: episdio de laringoespasmo no contexto de regurgitao)

2) Casos de ALTE com maior repercusso, ou sem etiologia identificvel aps histria clnica e exame

fsico minucioso, considerar:

- avaliao laboratorial inicial incluindo hemograma com plaquetas, ionograma, clcio e magnsio,

fosfato, glicose, ureia e creatinina, gasimetria, exame sumrio de urina, assim como telerradiografia

do trax, ECG.

- se alterao da conscincia, ponderar avaliao toxicolgica e imagiolgica adequada.

- em caso de epidemia local ou se RN apresentar sintomatologia sugestiva: pesquisa de Bordetella

pertussis e VSR.

AVALIAO ADICIONAL

Dependendo de diagnsticos potenciais, sugeridos pela histria, exame fsico ou investigao inicial.

1) Fundoscopia Se suspeita de traumatismo craneoenceflico no acidental

2) Rastreio de infeco bacteriana ou viral se s