1) Esse é um transtorno novo, descrito recentemente pela medicina? A primeira descrição oficial do que hoje chamamos TDAH data de 1902, quando um pediatra inglês, George Still, apresentou casos clínicos de crianças com hiperatividade e outras alterações de comportamento, que na sua opinião não podiam ser explicadas por falhas educacionais ou ambientais, mas que deveriam ser provocadas por algum transtorno cerebral na época desconhecido. 2) A medicina já conheceu esse transtorno com outros nomes? Algumas das denominações com as quais se conheceu esse mesmo transtorno foram: síndrome da criança hiperativa, lesão cerebral mínima, disfunção cerebral mínima, transtorno hipercinético, transtorno primário da atenção. 3) O que é o TDAH? O TDAH é um transtorno neurobiológico, com grande participação genética (isto é, existem chances maiores de ele ser herdado), que tem início na infância e que pode persistir na vida adulta, comprometendo o funcionamento da pessoa em vários setores de sua vida, e se caracteriza por três grupos de alterações: hiperatividade, impulsividade e desatenção. 4) O que se entende por hiperatividade?

Hiperatividade é o aumento da atividade motora. A pessoa hiperativa é inquieta e está quase constantemente em movimento. Quando se trata de criança, os professores descrevem que

ela se levanta da carteira a todo instante, mexe com um ou com outro, fala muito. Parece que é elétrica, ou que está com um motorzinho ligado o tempo todo. Raramente consegue ficar sentada, mas se é obrigada a permanecer sentada, se revira, bate com os pés, mexe com as mãos, ou então acaba adormecendo. Dificilmente consegue se interessar por uma brincadeira em que tenha que ficar quieta, mas está sempre correndo, subindo em móveis, árvores, e frequentemente em locais perigosos. Uma criança mais hiperativa nem mesmo para comer consegue sentar, quanto mais para assistir a um programa de televisão, ler um livro ou uma revista. 5) Como aparece a hiperatividade num adolescente ou num adulto? Adolescentes e adultos hiperativos costumam se mostrar de forma um pouco diferente das crianças, pois é próprio dessas idades mais avançadas uma redução normal da atividade motora. Então, muitas vezes o que predomina no adolescente e no adulto é uma sensação interna de inquietação, ou eles se mostram sempre 6 TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE ocupados com alguma coisa, dando a impressão de estarem sempre muito atarefados, quando na verdade o que ocorre é uma dificuldade em diminuir o nível de atividade. Adultos têm dificuldade em sair de férias, ou comumente se ocupam com várias atividades ao mesmo tempo, na maior parte das vezes sem conseguir completar nenhuma delas. 6) Hiperatividade é sinônimo de TDAH? Não, a rigor, hiperatividade significa apenas o aumento da atividade motora, que pode ser encontrada em diversos transtornos psíquicos, como o autismo, o transtorno bipolar e em certos quadros ansiosos. A hiperatividade também pode ocorrer em decorrência de certas doenças físicas (por exemplo, o hipertireoidismo), mas raramente pode ser causada por alguns medicamentos.

7) O que é impulsividade? Impulsividade é a deficiência no controle dos impulsos, é “agir antes de pensar”. Podemos entender impulso como a resposta automática e imediata a um estímulo. Por exemplo, se vemos alguma coisa apetitosa, queremos comê-la; se estamos de dieta, temos que controlar o impulso. Se alguém nos incomoda ou agride, nosso impulso é afastá-lo ou revidar, agredindo-o de volta; mas isto pode ser algo ruim para todos e deve ser controlado. Se observarmos uma criança pequena, fica fácil ter uma ideia do que é impulsividade, porque nessa fase ela naturalmente ainda não desenvolveu nenhum controle dos seus impulsos. Em outras palavras, ela não tem freio. Somente à medida que a criança cresce é que a educação vai criando esse freio interno, através de um processo de inibição da resposta imediata. No TDAH, as reações tendem a ser imediatas, sem reflexão.

9) E a desatenção, como se apresenta? A falha da atenção pode aparecer de diversas formas. A pessoa não consegue manter a concentração por muito tempo, se começar a ler um livro, na metade da página não consegue lembrar o que acabou de ler.

Até mesmo numa conversa é capaz de perder o fio da meada. A desatenção é responsável por erros tolos que o estudante comete em matérias que ele seguramente domina, mas que no momento da prova sua atenção caiu. Outras vezes, a mente da pessoa com TDAH parece que não tem um “filtro”, e por isso qualquer estímulo é capaz de desviar sua atenção. Assim é que

numa aula, por exemplo, basta passar alguém no corredor ou acontecer um ruído na rua para deixar a pessoa perdida em relação ao que está sendo falado pelo professor. Outra forma de falha da atenção é quando a pessoa não é capaz de dar um recado, simplesmente por não se lembrar disso no exato momento em que encontra a pessoa a quem deve dar o recado. No entanto, basta alguém perguntar qual o recado que ela ficou de transmitir que frequentemente irá lembrá-lo. Dito de outra forma, sua memória está conservada, a questão é que essa pessoa não consegue se lembrar de algo no momento em que deveria fazê-lo. Bastante comum também é uma pessoa sair de uma parte da casa para outra a fim de pegar algo, mas ao chegar lá não conseguir recordar o que foi procurar. Ou então, pensar em dizer alguma coisa e logo em seguida já não ter a menor ideia do que ia falar. O que falha nessas pessoas é um tipo de memória denominada memória de curto prazo ou memória operacional. 10) A desorganização é comum no TDAH ? A pessoa com TDAH é comumente muito desorganizada, graças, em primeiro lugar, à falha da atenção, mas também devido à sua

hiperatividade. Por isso, frequentemente perde ou não sabe onde colocou objetos tais como canetas, óculos, livros, chaves, telefone celular, etc., e não é raro depois achar esses mesmos objetos nos locais mais estranhos, porque foram inadvertidamente colocados ali num momento de distração, quando outro estímulo desviou a atenção do que a pessoa estava fazendo.

11) O TDAH sempre se acompanha de hiperatividade? Na questão 6, ficou claro que TDAH e hiperatividade não são sinônimos, embora seja comum se dizer que uma determinada pessoa é hiperativa quando se quer dizer que ela apresenta TDAH. Por outro lado, toda pessoa com TDAH é desatenta (embora exista desatenção em vários outros transtornos, como a depressão e a ansiedade). Na maioria das vezes, a pessoa com TDAH é hiperativa sim, mas nem sempre isso acontece. Em muitos casos, o TDAH se apresenta sem muitos sinais de hiperatividade. 12) Então existem diferentes formas de TDAH? Até recentemente, falava-se em “subtipos”: com predomínio de desatenção, com predomínio de hiperatividade-impulsividade e subtipo combinado. Com a publicação do sistema americano de diagnóstico, o DSM-V, passou-se a dizer que o TDAH tem “apresentações” diferentes. Isto porque um indivíduo que tem predomínio de desatenção neste momento poderá passar a ter sintomas combinados após alguns anos e vice-versa. Por isso, os pesquisadores acreditaram ser mais apropriado falar em “apresentação” atual do TDAH e não em “subtipo”.

13) A apresentação com Predomínio de Desatenção costuma passar mais despercebida? Sim, porque neste caso as crianças são erroneamente consideradas pelos professores e até mesmo pelos pais como pouco inteligentes, sem aptidão para os estudos. Outras vezes são vistas como preguiçosas ou apenas muito tímidas. Como não são hiperativas, não “incomodam” em sala de aula e não são tão facilmente encaminhadas para uma avaliação como aquelas com sintomas de hiperatividade. Vale lembrar que a desatenção pode estar presente em vários outros transtornos que não o TDAH (como ansiedade, depressão, etc.) 14) Os sinais do TDAH costumam desaparecer após a adolescência? Antigamente, era exatamente isso que a ciência acreditava: que as manifestações clínicas desapareciam espontaneamente quando a pessoa alcançava a adolescência ou se aproximava da idade adulta. Todavia, estudos mais recentes vieram comprovar que as características desse transtorno persistem na adolescência e chegam até a idade adulta, perdurando em maior ou menor grau por toda a vida da pessoa. 15) Por que se pensava então que os sinais do TDAH desapareciam no final da adolescência? O que ocorre quase sempre é que os sinais de hiperatividade e impulsividade costumam “perder força” com o passar dos anos. Em razão disso, a sintomatologia do TDAH difere de acordo com a idade: quanto mais jovem maior a chance de ter sintomas de hiperatividade. Cabe lembrar que, mesmo nas pessoas consideradas normais, é diferente o nível de atividade motora e de controle dos impulsos, nas diversas fases da vida. Dizemos que existe um desenvolvimento, uma evolução normal da atividade motora e do controle de impulsos, de acordo com as diferentes faixas de idade.

16) O fator mais importante é o hereditário? Tanto isso é verdade que quando identificamos uma pessoa com TDAH, se pesquisarmos na mesma família, invariavelmente encontraremos outras pessoas com o mesmo problema, com frequência um dos pais ou algum irmão. 17) Em que idade começa o TDAH? As manifestações desse problema sempre têm início na infância. Ninguém adquire o transtorno na adolescência ou idade adulta. Muitas vezes os pais contam que desde o berço notavam que aquela criança era mais agitada e inquieta que os irmãos, que tinha uma dificuldade maior para adormecer ou então que era muito chorona e não tolerava nenhuma frustração. Para o sistema DSM-V, é necessário que os sintomas estejam presentes na história do indivíduo antes dos 12 anos de idade. 18) Com que frequência ocorre o TDAH?

Existem diversas estatísticas, e a frequência com que se observa o transtorno entre as crianças varia de 3 a 10 % da população infantil. Nos adultos, estima-se que deve ser em torno de 4%. Pensa-se que em cada sala de aula deva-se existir pelo menos uma criança com esse problema. Antes se pensava que era mais comum nos meninos que nas meninas, na proporção de 3 para 1, mas esta proporção vale apenas para

as situações de consultório ou ambulatório, pois na população em geral as diferenças entre meninos e meninas com TDAH são menores. 19) Como é feito o diagnóstico? Não existe nenhum exame ou teste psicológico que permita fazer o diagnóstico desse transtorno. Assim sendo, o profissional chega ao diagnóstico colhendo uma história da vida da pessoa, geralmente com a ajuda dos pais (no caso de crianças) e com a ajuda do marido ou da mulher (no caso de adultos). Auxilia a investigação lançar mão de questionários que podem ser listas de verificação de sintomas ou escalas de avaliação. 20) Como o diagnóstico é feito sem a ajuda de exames, não existe o risco de se rotular todas as pessoas como portadoras de TDAH? Não é diferente quando se trata de diagnosticar outros transtornos, como a síndrome do pânico, a fobia social, o transtorno obsessivo, o autismo, etc. Também não existem exames que permitam fazer tais diagnósticos. Além disso, o profissional sempre procura verificar se o caso que ele está examinando atende a determinados critérios que se trata desse ou daquele transtorno. Estes critérios diagnósticos são estabelecidos pela Associação Psiquiátrica Americana (DSM-V) ou pela Organização Mundial de Saúde (CID-10).

21) Quais são os critérios diagnósticos para o TDAH propostos pela Associação Americana de Psiquiatria? A Associação Americana de Psiquiatria, através de uma publicação oficial chamada Diagnostic and Statistic Manual (DSM, que está na sua quinta edição, a DSM-V), propõe que para se diagnosticar TDAH devem estar presentes no mínimo 6 de uma lista de 9 sintomas de desatenção e/ou, no mínimo, 6 de uma lista de 9 sintomas de hiperatividade e impulsividade. 22) Quais são os sinais de desatenção que o DSM-V menciona? A pessoa apresenta com frequência (não apenas uma vez ou outra) as características abaixo: 1. Deixa de prestar atenção em detalhes e comete erros por descuido em atividades escolares, no trabalho, ou em outras atividades. É o caso do estudante que sai da prova e percebe que errou muita coisa que ele próprio considera fácil.

2. Tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou jogos. Isso fica muito claro na dificuldade de ler. Certas pessoas com TDAH jamais leram um livro até o final. 3. Parece não escutar quando lhe dirigem a palavra. As mães e esposas acham até que a pessoa parece surda.

4. Não segue instruções e não termina deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais. O estudante não lê o que pede a questão e tentar adivinhá-la. O adulto não é capaz de ler um manual de instrução de um novo aparelho.

5. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades. A desorganização é quase sempre muito grande. 6. Evita, antipatiza ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante, como tarefas escolares ou deveres de casa. O estudante com TDAH quase nunca consegue fazer os deveres por conta própria e os adia até a última hora. 7. Perde coisas necessárias para tarefas ou atividades, por exemplo, brinquedos, lápis, livros. Nunca sabem onde guardaram as coisas. 8. Distrai-se com estímulos alheios à tarefa. Basta, às vezes, o menor ruído para que a pessoa perca o fio do que estava fazendo ou ouvindo. 9. Apresenta esquecimento nas atividades diárias. Quando recebem um recado, dificilmente o transmitem corretamente. Se lhes é pedido para comprar duas ou três coisas, fatalmente, alguma delas será esquecida. 23) E quais são os sinais de Hiperatividade mencionados no DSM-V? A pessoa apresenta com frequência (e não apenas ocasionalmente) as seguintes características: 1. Agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira. É característico o balançar constante das pernas ou o bater com a ponta dos pés no chão. 2. Abandona sua cadeira na sala de aula ou em outras situações em que deveria permanecer sentado. 3. Corre ou escala objetos e móveis, de forma não apropriada. Em adolescentes e adultos pode se limitar a uma sensação subjetiva de inquietação.

4. Está “a mil” ou age como se estivesse “a todo vapor”. Nossas avós diziam que a criança parecia que tinha “bicho no corpo inteiro”, que por vício de linguagem acabou em “bicho carpinteiro”. 5. Falam em demasia e não são bons ouvintes, mas, por outro lado, são a alegria de uma reunião porque nunca deixam haver um minuto de silêncio.

24) E os sinais de Impulsividade, de acordo com o DSM-V? A presença frequente dos sinais: 1. Dá respostas precipitadas antes de ouvir a pergunta inteira. 2. Tem dificuldade para esperar sua vez. Não consegue esperar numa fila de banco, ou quando está dirigindo um carro. É difícil também que

espere o melhor momento para falar sua opinião ou para tomar uma decisão qualquer. 3. Interrompe ou se intromete em assuntos dos outros, como conversas ou brincadeiras de outras pessoas. 25) Que outras exigências faz a Associação Psiquiátrica Americana para se diagnosticar o TDAH? 1. A primeira como já vimos, é que esses sintomas ocorram em número mínimo de 6 do grupo de sintomas de Desatenção e/ou em número mínimo de 6 para o grupo de sintomas de Hiperatividade/ Impulsividade. É importante que estes sintomas ocorram em níveis que não são observados em outras pessoas da mesma idade. Os adultos costumam apresentar menor número de sintomas que as crianças. 2. Em segundo lugar, também já vimos que é necessário que a ocorrência desses sintomas seja frequente, porque é fácil de perceber que todas as pessoas podem apresentar uma vez ou outra na vida um ou vários dos sintomas mencionados, e não seria possível dizer que quase todas as pessoas apresentam TDAH. 3. Depois, é necessário que esses sintomas existam desde a infância ou início da adolescência. 4. Também se requer que esses sintomas estejam causando prejuízo no funcionamento da pessoa em duas ou mais áreas de sua vida, como no trabalho ou na escola ou no relacionamento afetivo. 5. Por último, outra condição é que esses sintomas não estejam sendo provocados por nenhum outro transtorno conhecido. Como vemos, então, não é qualquer pessoa que apresente alguns dos traços descritos que preenche os critérios diagnósticos fixados pela Associação Psiquiátrica Americana.

26) Que outros transtornos se parecem com o TDAH e podem ser confundidos com ele? Ao avaliar uma pessoa na intenção de fazer diagnóstico de TDAH, o profissional tem em mente algumas outras condições que podem se confundir com esse transtorno: 1. Situações familiares desfavoráveis, como, por exemplo, um casal em briga ou em vias de separação ou a existência de um pai alcoolista, podem causar sintomas parecidos aos do TDAH em uma criança. 2. Dificuldades sensoriais, como uma diminuição da audição ou da visão, às vezes ainda não detectadas, são capazes de deixar uma criança desinteressada e desatenta, e até mesmo inquieta. 3. O uso de certos medicamentos e algumas doenças clínicas também podem provocar hiperatividade. 4. Alguns transtornos psíquicos, como o autismo, a depressão, o transtorno bipolar e os quadros de ansiedade com frequência se confundem bastante com o TDAH.

27) Até alguns anos atrás, o TDAH era considerado um transtorno benigno, quer dizer, que não trazia maiores complicações para a vida da criança. Hoje ainda se pensa assim?

É verdade que uma pessoa com TDAH, quando não é muito acentuado, pode passar pela vida sem maiores complicações. Todavia, o mais comum é que os sintomas do TDAH (desatenção, hiperatividade e impulsividade) tragam alguns comprometimentos: 1. Dificuldades no rendimento escolar são umas das primeiras consequências desse transtorno. Esse transtorno é considerado a principal causa de fracasso nos estudos. 2. Dificuldades de relacionamento são frequentes. 3. Em função dessas situações expostas nos dois itens anteriores, a regra é a pessoa desenvolver uma baixa autoestima. 4. Problemas profissionais, como mudanças frequentes de trabalho, demissões e nível de realização abaixo da sua capacidade não são raros. 5. As pessoas com TDAH são mais propensas ao uso de álcool e drogas, até porque essas substâncias podem atenuar passageiramente alguns sintomas do transtorno. 6. Estatisticamente, sabe-se também que essas pessoas são mais propensas a vários tipos de acidentes, em particular os acidentes de trânsito. 7. Essas pessoas apresentam um risco maior de desenvolverem outros transtornos, como depressão, transtornos ansiosos, etc. 28) Quer dizer que o TDAH frequentemente ocorre acompanhado de outros transtornos?

(COMORBIDADES) Uma das características do TDAH é exatamente essa alta coincidência com outros transtornos que chamamos de comorbidades. Estima-se que até 70% das crianças com TDAH apresentam simultaneamente outros transtornos, assim como os adultos que também costumam apresentar um número elevado de outros transtornos simultâneos. 29) Quais são os transtornos que se associam mais frequentemente com o TDAH? 1. Transtornos do Aprendizado (dos quais os mais comuns são os transtornos de leitura, de escrita e de matemática). 2. Transtorno de Desafio e Oposição e Transtorno de Conduta. 3. Tiques. 4. Transtornos Ansiosos (Pânico, Fobia Social, Transtorno de Ansiedade Generalizada). 5. Transtornos do Humor (Depressão, Distimia, Transtorno Bipolar). 6. Abuso de Drogas e Alcoolismo. 30) Qual é o primeiro passo no tratamento do TDAH? O primeiro passo e talvez o mais importante de todos é o conhecimento. A própria pessoa, os pais, os maridos, as esposas, os professores, enfim, todos precisam aprender sobre TDAH, saber como ele se apresenta, como isso compromete o modo da pessoa ser e agir no cotidiano, suas reações e, principalmente, que isso não é culpa de ninguém, nem da pessoa e nem de seus pais Alguém pode ser culpado se uma criança nasce com diabetes ou miopia, por exemplo? 31) Como as pessoas podem adquirir esse conhecimento?

Conversando com quem conhece (sendo que infelizmente até muitos médicos ignoram essa questão) ou lendo sobre o assunto. Sugerimos os livros que se encontram no site da Associação Brasileira do Déficit de Atenção: www.tdah. org.br. Lá você também terá links para outros sites sobre TDAH

32) Quais são os outros recursos para tratar o TDAH? O programa de tratamento, de modo geral, deve sempre incluir esses 3 componentes: 1. Informação e conhecimento. 2. Medicação. 3. Recursos psicoterápicos.

33) Quais são os medicamentos mais comumente usados no tratamento do TDAH? A necessidade de uso de medicamentos deve sempre ser decidida pelo médico. Existem vários medicamentos para o tratamento e eles devem ser escolhidos de acordo com as particularidades de cada caso: o medicamento que serve para um pode não servir para o outro. Os medicamentos mais utilizados e recomendados como primeira opção em consensos de especialistas são os estimulantes, como o metilfenidato e a lisdexanfetamina. Outros medicamentos são a atomoxetina, a clonidina e os antidepressivos (nem todo antidepressivo é utilizado para o tratamento do TDAH). Vale lembrar que a presença de comorbidades (como vimos na questão 28) pode exigir o uso de outros medicamentos, mesmo que eles não sejam indicados para tratar os sintomas de TDAH. Você pode conhecer mais sobre os medicamentos usados no tratamento do TDAH no site da ABDA: www. tdah.org.br. 34) Os estimulantes podem provocar efeitos colaterais? Como qualquer medicamento, os estimulantes também podem causar efeitos colaterais e, por isso, devem sempre ser prescritos por um médico, que também deve acompanhar o uso ao longo do tempo. O medicamento que é seguro para um paciente pode não ser seguro para outro. Nunca faça uso de medicamento sem supervisão médica.

35) Por quanto tempo é necessário que se faça uso da medicação? Por toda a vida? O tratamento, incluindo ou não medicamentos, deve ser longo o suficiente para o controle dos sintomas durante um período maior, contornando ou minimizando os problemas na vida escolar, profissional, familiar e social. Como foi dito, o TDAH pode ser crônico em alguns casos e persistir na vida adulta. Muitas vezes, com a conscientização acerca do transtorno e com o aprendizado de certas estratégias de comportamento, é possível, depois de algum tempo, reavaliar a necessidade de se manter o medicamento ou não. 36) Do ponto de vista psicológico, o que pode ser feito para ajudar a pessoa com TDAH? O primeiro passo, e muitas vezes o mais importante, é dar à pessoa conhecimentos científicos sobre o transtorno, porque só isso já modifica a baixa autoestima e a certa carga de culpa que o portador provavelmente carrega. Muitos sintomas de TDAH (e suas consequências) são interpretados erroneamente pelos demais (e às vezes também pelo próprio portador) ao longo de toda a vida: “só lembra o que interessa”, “não tem persistência em nada”, “não leva nada a sério”, “não se dedica”, “se realmente se importasse com os outros, teria lembrado”, “é vagabundo”, etc. Em seguida, pode ser útil aprender certas estratégias de comportamento para administrar os sintomas do TDAH. Por exemplo, quando o portador sofre de dificuldade crônica de organização e por causa disso acaba se esquecendo de compromissos, torna-se muito útil estimular o uso de agenda, mural e outros recursos (especialmente eletrônicos, quando possível). Existem algumas estratégias para quando a pessoa tem dificuldade em manter a atenção em leituras ou em aulas; também existem estratégias para minimizar a impulsividade. O professor pode ser um grande aliado no tratamento. Quando ele tem conhecimentos sobre TDAH, ele se torna capaz de adotar estratégias de ensino capazes de favorecer o aprendizado dos alunos com TDAH. A psicoterapia também pode ser

útil, seja ela familiar, individual ou de casal (no caso de adultos casados), quando é necessário tratar as consequências do TDAH na vida do portador e das pessoas importantes em sua vida. A Associação Brasileira do Déficit de Atenção (ABDA) congrega profissionais estudiosos do assunto, pais e portadores e tem como objetivos divulgar informação cientificamente correta e orientar pais, portadores e escolas no reconhecimento e tratamento do TDAH.

O Tratamento do TDAH deve ser multimodal, ou seja, uma combinação

de medicamentos, orientação aos pais e professores, além de técnicas

específicas que são ensinadas ao portador. A medicação, na maioria

dos casos, faz parte do tratamento.

A psicoterapia que é indicada para o tratamento do TDAH chama-se

Terapia Cognitivo Comportamental que no Brasil é uma atribuição

exclusiva de psicólogos. Não existe até o momento nenhuma evidência

científica de que outras formas de psicoterapia auxiliem nos sintomas de

TDAH.

O tratamento com fonoaudiólogo está recomendado em casos

específicos onde existem, simultaneamente, Transtorno de Leitura

(Dislexia) ou Transtorno da Expressão Escrita (Disortografia). O TDAH

não é um problema de aprendizado, como a Dislexia e a Disortografia,

mas as dificuldades em manter a atenção, a desorganização e a

inquietude atrapalham bastante o rendimento dos estudos. É necessário

que os professores conheçam técnicas que auxiliem os alunos com

TDAH a ter melhor desempenho (Obs: A ABDA oferece cursos anuais

para professores). Em alguns casos é necessário ensinar ao aluno

técnicas específicas para minimizar as suas dificuldades.

Veja a seguir a tabela com os medicamentos utilizados no

tratamento.

MEDICAÇÕES UTILIZADAS NO TRATAMENTO DO TDAH

MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EM CONSENSOS DE ESPECIALISTAS

NOME QUÍMICO NOME

COMERCIAL DOSAGEM

DURAÇÃO

APROXIMA

DA

DO EFEITO

PRIMEIRA ESCOLHA: ESTIMULANTES (em ordem alfabética)

Lis-dexanfetamina

Venvanse 30, 50 ou 70mg pela manhã 12 horas

Metilfenidato (ação curta)

Ritalina 5 a 20mg de 2 a 3 vezes ao dia

3 a 5 horas

Metilfenidato (ação prolongada)

Concerta Ritalina LA

18, 36 ou 54mg pela manhã 20, 30 ou 40mg pela manhã

12 horas 8 horas

SEGUNDA ESCOLHA: caso o primeiro estimulante não tenha obtido o

resultado esperado, deve-se tentar o segundo estimulante

TERCEIRA ESCOLHA

Atomoxetina (1)

Strattera

10,18,25,40 e 60mg 1 vez ao dia

24 horas

QUARTA ESCOLHA: antidepressivos

Imipramina (antidepressivo)

Tofranil 2,5 a 5mg por kg de peso divididos em 2 doses

Nortriptilina (antidepressivo)

Pamelor 1 a 2,5mg por kg de peso divididos em 2 doses

Bupropiona (antidepressivo)

Wellbutrin SR 150mg 2 vezes ao dia

QUINTA ESCOLHA: caso o primeiro antidepressivo não tenha obtido o

resultado esperado, deve-se tentar o segundo antidepressivo

SEXTA ESCOLHA: alfa-agonistas

Clonidina (medicamento anti-hipertensivo) (2)

Atensina 0,05mg ao deitar ou 2 vezes ao dia

12 a 24 horas

OUTROS MEDICAMENTOS

Modafinila (medicamento

para distúrbio

do sono)

Stavigile 100 a 200mg por dia, no café

Outros medicamentos que ainda não existem no Brasil:

Focalin – um “derivado” do metilfenidato (na verdade, uma parte da

própria molécula)

Daytrana – um adesivo (para colocar na pele) de metilfenidato

Dexedrine – uma anfetamina (Dextroanfetamina); existe a formulação

de ação curta e de ação prolongada

Adderall – uma mistura de anfetaminas; existe a formulação de ação

curta e de ação prolongada

Os tratamentos acima descritos possuem caráter meramente informativo e não substituem a consulta ao médico

de confiança.

Não é finalidade desta apostila a análise, comentário ou emissão de qualquer tipo de parecer ou diagnóstico aos

leitores, tarefa esta que é reservada exclusivamente a profissionais de saúde especializados.

Fatores ambientais.

Agentes psicossociais que atuam no funcionamento adaptativo e na

saúde emocional geral da criança, como desentendimentos familiares e

presença de transtornos mentais nos pais, parecem ter participação

importante no surgimento e manutenção da doença, pelo menos em

alguns casos. Biederman encontraram uma associação positiva entre

algumas adversidades psicossociais (discórdia marital severa, classe

social baixa, família muito numerosa, criminalidade dos pais,

psicopatologia materna e colocação em lar adotivo) e o TDAH. A

procura pela associação entre TDAH e complicações na gestação ou no

parto tem resultado em conclusões divergentes, mas tende a suportar a

idéia de que tais complicações (toxemia, eclâmpsia, pós-maturidade

fetal, duração do parto, estresse fetal, baixo peso ao nascer, hemorragia

pré-parto, má saúde materna) predisponham ao transtorno.

Recentemente, documentaram uma associação significativa entre

exposição a fumo e álcool durante a gravidez e a presença de TDAH

nos filhos, a qual se manteve mesmo após controle para psicopatologia

familiar (incluindo TDAH), adversidades sociais e comorbidade com

transtorno de conduta. Outros fatores, como danos cerebrais perinatais

no lobo frontal, podem afetar processos de atenção, motivação e

planejamento, relacionando-se indiretamente com a doença. É

importante ressaltar que a maioria dos estudos sobre possíveis agentes

ambientais apenas evidenciaram uma associação desses fatores com o

TDAH, não sendo possível estabelecer uma relação clara de causa e

efeito entre eles.

Fatores genéticos. Uma contribuição genética substancial no TDAH é sugerida pelos estudos genéticos clássicos. Numerosos estudos de famílias já foram realizados com o TDAH, os quais mostraram consistentemente uma recorrência familial significante para este transtorno. O risco para o TDAH parece ser de duas a oito vezes maior nos pais das crianças afetadas do que na população em geral. Todas as evidências obtidas nos estudos com famílias não excluem, porém, a possibilidade de que a transmissão familial do TDAH tenha origem ambiental. Nesse sentido, os estudos com gêmeos e adotados são fundamentais para determinar se uma característica é de fato influenciada por fatores genéticos. A concordância obtida entre os pares de gêmeos nada mais é do que uma medida da herdabilidade, que, por sua vez, representa uma estimativa de qual porção do fenótipo é influenciada por fatores genéticos. A maioria dessas investigações encontrou grande concordância para esta patologia, significativamente maior entre gêmeos monozigóticos do que entre dizigóticos. A herdabilidade estimada é bastante alta, ultrapassando 0,70 em vários destes estudos, o que sugere uma forte

influência genética. Evidências mais fortes da herdabilidade do TDAH são fornecidas pelos estudos com adotados, uma vez que estes conseguem distinguir melhor efeitos genéticos de efeitos ambientais. Pesquisas iniciais com adotados encontraram uma freqüência significativamente maior de TDAH entre os pais biológicos de crianças afetadas do que entre os pais adotivos. Uma prevalência de cerca de três vezes mais TDAH entre pais biológicos de pacientes comparados a pais adotivos também foi observada recentemente. Essa maior prevalência de TDAH entre os parentes biológicos em relação aos parentes adotivos dos probandos confirma a existência de importantes fatores genéticos contribuindo para a etiologia do transtorno. Nos últimos anos, um interesse crescente vem surgindo em relação aos estudos de genética molecular no TDAH. O principal alvo dessas pesquisas são genes que codificam componentes dos sistemas dopaminérgico, noradrenérgico e, mais recentemente, serotoninérgico, uma vez que dados de estudos neurobiológicos sugerem fortemente o envolvimento desses neurotransmissores na patofisiologia do transtorno18. O sistema dopaminérgico vem sendo o foco da maioria dos estudos moleculares com o TDAH. O gene do transportador de dopamina (DAT1) foi o candidato inicial para essas investigações, visto que a proteína transportadora é inibida pelos estimulantes usados no tratamento do TDAH19. O primeiro relato de associação do gene DAT1 com a doença foi feito por Cook et al.20. Esses autores investigaram um polimorfismo de número variável de repetições em tandem (VNTR) localizado na região 3 do gene. Através do método risco relativo de haplótipos (HRR), foi detectada uma associação com o alelo de 480 pb (pares de base), que corresponde a 10 cópias da unidade de repetição de 40 pb (alelo 10R). Posteriormente, vários estudos tentaram replicar essa associação. Embora existam alguns relatos negativos, a maioria das investigações conseguiu detectar um efeito do gene DAT1 no TDAH. O efeito estimado para o gene DAT1 é bastante pequeno, com uma razão de chances variando de 1,6 a 2,821. Outro gene do sistema dopaminérgico intensamente investigado neste transtorno é o gene do receptor D4 de dopamina (DRD4). O grande interesse por este gene

surgiu a partir da observação de sua associação com a dimensão de personalidade busca de novidades, provavelmente relacionada ao TDAH22. Além disso, o produto deste gene concentra-se em áreas do cérebro cujas funções estão prejudicadas na doença. O principal polimorfismo investigado no gene DRD4 é um VNTR de 48 pb, localizado no éxon 3, região que supostamente codifica um domínio funcional importante da proteína foram os primeiros a detectar a associação deste gene com o TDAH. O alelo com sete cópias da unidade de repetição de 48 pb (alelo 7R), o mesmo relacionado com a dimensão busca de novidades, foi sugerido como alelo de risco. Embora muitas investigações posteriores tenham replicado a associação com o gene DRD4, os resultados são controversos. Uma meta-análise recente sugeriu uma razão de chances combinada de 1,4 para os estudos baseados em famílias e de 1,9 para os estudos que utilizaram controles populacionais. Praticamente todos os demais genes conhecidos do sistema dopaminérgico já foram objeto de estudos de associação com o TDAH, incluindo genes que codificam os receptores D2, D3 e D5, e genes de enzimas relacionadas ao metabolismo da dopamina. Destes, o mais promissor parece ser o gene do receptor D5 de dopamina (DRD5). Lowe et al.27 conduziram uma análise conjunta de amostras de 12 centros de pesquisa, documentando um efeito pequeno, mas significativo (razão de chances = 1,24; p < 0,001) para o gene DRD5 no TDAH combinado e com predominância de desatenção. Entretanto, o número de investigações para a maioria desses marcadores é ainda bastante reduzido, o que impede conclusões definitivas. Poucos estudos moleculares foram realizados até o momento com genes do sistema noradrenérgico. Esses estudos concentraram-se principalmente no gene que codifica a enzima dopamina-beta-hidroxilase (DßH), ou lócus DßH, sendo objeto de investigação um sítio de restrição TaqI localizado no íntron 5 do gene. Embora o significado funcional do sítio de restrição TaqI sobre a enzima DßH e desta sobre o TDAH ainda não sejam conhecidos, o relato de associação em duas amostras independentes sugere a contribuição do gene DßH na suscetibilidade a este transtorno28. Genes de alguns dos receptores adrenérgicos também já foram investigados no TDAH. Associações dos genes que codificam os

receptores α2A (ADRA2A) e α2C (ADRA2C) com escores elevados de TDAH foram sugeridas na literatura. Investigações adicionais com esses genes são necessárias antes que se possa confirmar ou não sua

influência na etiologia do TDAH.

Recentemente, uma possível influência do sistema serotoninérgico na etiologia do TDAH também foi investigada. Resultados positivos em pacientes com este transtorno foram obtidos para os genes do

receptor 2A de serotonina (HTR2A)30 e do transportador de serotonina, enquanto que nenhuma associação foi verificada para o gene que codifica a enzima triptofano hidroxilase (TPH), reguladora da síntese de serotonina. Efeitos de interação entre os genes 5-HTT e DRD4 sobre a atenção sustentada em bebês de 1 ano de idade e sobre a resposta ao metilfenidato foram observados em outros estudos. Todos esses achados, embora bastante iniciais, indicam que a análise destes e de outros genes do sistema serotoninérgico em diferentes grupos de pacientes com TDAH pode resultar em uma contribuição importante para o entendimento de sua etiologia. Assim, o estudo da etiologia do TDAH ainda está no início. Mesmo em relação à genética, intensamente investigada, os resultados são bastante contraditórios. Nenhum dos genes investigados, nem mesmo o DRD4 ou o DAT1, pode ser considerado como necessário ou suficiente ao desenvolvimento do transtorno. Este panorama se deve, em grande parte, a uma heterogeneidade etiológica ímpar, representada pela alta complexidade clínica da doença. O futuro do estudo da etiologia do TDAH vai envolver, certamente, a definição de possíveis subfenótipos ou endofenótipos onde essa heterogeneidade esteja reduzida.

Tipos de TDAH O DSM-IV subdivide o TDAH em três tipos, quais sejam: a) TDAH com predomínio de sintomas de desatenção; b) TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade; c) TDAH combinado. O tipo com predomínio de sintomas de desatenção é mais freqüente no sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo acadêmico. As crianças com TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade são, por outro lado, mais agressivas e impulsivas do que aquelas com que os outros dois tipos e tendem a apresentar altas taxas de impopularidade e de rejeição pelos colegas. O tipo combinado apresenta um maior prejuízo no funcionamento global quando comparado aos dois outros grupos.

Etiologia

A etiologia do TDAH é vista como um conjunto de interações de diversos fatores ambientais e genéticos. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010). Rohde e Halpern (2004) afirmam que mesmo se conhecendo as características de desatenção, hiperatividade e impulsividade presentes no TDAH, este por sua vez se manifesta de forma heterogênea. Sobre os fatores ambientais, afirma-se que crianças vivendo em ambientes que atuam de forma negativa em sua saúde emocional, seja porque são tumultuados e existem conflitos entre a família ou porque os pais possuem algum sofrimento mental, podem vir a desenvolver o transtorno. Existe uma possível associação de certos fatores que geram problemas psicossociais, tais como, baixa renda, família com muitos membros, pais criminosos e mesmo a inserção em uma família adotiva, com o TDAH. (ROHDE; HALPERN, 2004).

A literatura também aponta que algumas complicações na gravidez ou no parto podem vir a acarretar o transtorno. (ROHDE; HALPERN, 2004). Durante a gravidez e logo após o nascimento, o bebê que apresenta características como baixo peso ou tenha sido exposto a cigarro e/ou álcool ainda no período gestacional, têm possibilidades de desenvolver o transtorno. Porém, esses problemas não afetam igualmente todos os recém-nascidos nessas condições, sendo então insuficientes para que se explique o aparecimento do TDAH igualmente em todos os portadores. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010). Rohde e Halpern (2004) frisam que os estudos feitos nessa área, em sua grande maioria, só comprovam que há uma associação desses fatores com a causa, mas que não são suficientes para afirmar que eles próprios são a causa. Sob um ponto de vista genético, há uma confirmação tida através de estudos de que, entre irmãos e pais, há uma possibilidade cinco vezes maior de que o transtorno se repita em relação ao restante da população. Mesmo com a confirmação de que há uma contribuição genética para o desenvolvimento do TDAH não existem evidências de um gene responsável pelo transtorno. Isso se explica devido a sua complexidade. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).

Rohde e Halpern (2004), falam sobre um possível motivo:

A contribuição genética é substancial; assim como ocorre na maioria dos

transtornos psiquiátricos, acredita-se que vários genes de pequeno efeito

sejam responsáveis por uma vulnerabilidade (ou suscetibilidade) genética ao

transtorno, à qual somam-se diferentes agentes ambientais. (ROHDE;

HALPERN, 2004, p. 62). Estudos realizados comprovaram que 57% das crianças com transtorno têm pais que também o possuem, quando se trata de irmãos, o número é de 15%. As pesquisas também levantaram que entre irmãos gêmeos

monozigotos (idênticos) há uma concordância de 51%, sendo que, para gêmeos dizigotos (não idênticos) o número cai para 33%, tendo uma incidência maior do transtorno com parentes de primeiro grau. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010). Couto, Melo-Junior e Gomes (2010) pontuam que existem evidências de que o TDAH é um distúrbio neurobiológico. Pesquisas consideram duas causas possíveis: uma tem relação com um déficit funcional localizado no lobo frontal (figura 1), sendo de forma mais precisa no córtex cerebral; outra está relacionada a um déficit funcional de neurotransmissores específicos. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).

Os dados que relacionam o TDAH como tendo uma característica neurobiológica são obtidos através de estudos da neuropsicologia e por recursos de neuroimagem. Pesquisas relacionam o TDAH com ações dos neurotransmissores, sendo que os principais envolvidos são: dopamina e noradrenalina. (ROHDE; HALPER, 2004). Este distúrbio pode apresentar tanto uma causa com um único sintoma, quanto a soma de diversos fatores ao mesmo tempo. Desse modo, é importante que haja um diagnóstico minucioso e compartilhado por um conjunto de profissionais de diferentes áreas / especialidades. Mesmo com a ação de vários fatores envolvidos, o TDAH é visto como fruto de

uma etiologia “neuro-genético-ambiental”. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010). Multidisciplinaridade

Como se pode observar, a multidisciplinaridade no tratamento do TDAH é algo que deve ser visto como essencial para o alcance do seu correto diagnóstico, pois as comorbidades fazem com que as possíveis causas para o déficit de atenção sejam muito abrangentes, dificultando o seu diagnóstico.

Considerando as especialidades envolvidas no diagnóstico do TDAH, citadas na pesquisa “As várias formas de avaliação do TDAH na cidade de Joinville”, da Psicóloga Gislene Carla Erbs (2010), destaca-se as seguintes atuações:

Profissional Tratamento

Psicólogo O profissional levará em consideração o transtorno comportamental, o estado emocional e psicológico do indivíduo e

o ambiente em que se encontra inserido;

Psicopedagogo Acompanhamento do aluno junto à área acadêmica, seu trabalho é identificar possíveis problemas que estejam atrapalhando o rendimento escolar, que por sua vez, podem ser de fundo objetivo ou subjetivo, ou seja, tanto relacionado a fatores psicossociais quanto físicos. É o principal responsável pela identificação e encaminhamento para o devido tratamento de TDAH.

Neurologista / Neuropsicólogo O fator genético está muito presente nas causas desse transtorno, fazendo com que a participação desse profissional seja muito importante para o seu correto diagnóstico.

Psiquiatra Uma vez confirmado que a causa do transtorno é neurológico, fica a cargo do profissional em psiquiatria, indicar e prescrever o seu correto tratamento através de psicotrópicos.

Terapeuta Ocupacional O terapeuta ocupacional tem pouca participação no processo de avaliação, no entanto, também tem a sua importância no processo multidisciplinar. Atua no “brincar”, no treino cognitivo da atenção e atuação referente às funções executivas.

Infelizmente observamos que, apesar de sua importância, não existe uma interatividade entre as diversas especialidades para que se alcance um diagnóstico satisfatório em relação ao TDAH, trazendo prejuízos para o seu portador, como mostra pesquisa realizada pela Psicóloga Gislene Carla Erbs, em Joinville, junto a profissionais de diferentes áreas (Psiquiatras, Psicólogos(as), Neuropsicólogos(as), Psicopedagogos(as), Terapeutas Ocupacionais, Fonoaudiólogos(as) e Neurologistas).

Em artigo internacional de autoria do Dr. Alberto Fernández-Jaén e Dra. Beatriz Calleja Pérez (2006), que aborda diversos aspectos sobre o transtorno, desde psicológicos, ambientais até genéticos, destacam a importância da multidisciplinaridade, confirmando a questão como uma necessidade global:

“Como conclusión, insistimos en el enfoque multidisciplinar e integrador

que debe tener la evaluación del Trastorno de hiperactividad con déficit

atencional que atienda y especifique el nivel de desarrollo alcanzado por el

niño en todas las áreas, cognitiva, de aprendizaje y social y que considere el

papel del entorno familiar y escolar.” (FERNANDEZ-JAÉN; CALLEJA,

2006)

Este trabalho alerta sobre a necessidade de atualização dos profissionais envolvidos no diagnóstico do TDAH, visando a conscientização de que o bem estar do indivíduo está diretamente ligado na eficiente integração entre os especialistas, cujos pareceres isolados pouco tem a dizer sobre o transtorno como um todo. A impossibilidade de um diagnóstico fidedigno com a realidade poderá causar ou estender o sofrimento do indivíduo.

Atuação do Psicólogo no Tratamento do TDAH

Como mencionado no capítulo anterior, o tratamento do TDAH requer uma abordagem multidisciplinar (Academia Americana de Pediatria, 2001) de forma que vários profissionais da saúde, médicos, neurologistas,

psicólogos e psiquiatras possam orientar os pais ou responsáveis pela criança com o diagnóstico do transtorno. Geralmente, o TDAH é percebido por um médico pediatra que irá encaminhar o paciente para um Psicólogo e se necessário, para um Psiquiatra. Segundo Faraone, Sergeant, Gilbert & Bierderman (2003), o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é uma das principais causas de procura por atendimento em ambulatórios de saúde mental da criança e

adolescentes, apesar de que algumas pesquisas apontam que o número de investigações com pré-escolares, adolescentes e adultos é significativamente menor (Rohde e Mattos, 2003). Segundo Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter (2002), estima-se que 3 a 6 % de crianças e adolescentes apresentam o transtorno. A intenção deste capítulo será mostrar como se dá o tratamento terapêutico e como a família irá ajudar na melhora da criança que é diagnosticada com TDAH. (DOYLE, 2006) Os tratamentos comprovadamente eficazes para o manejo do TDAH, além da farmacoterapia, incluem a orientação dos pais em manejo de contingências, onde se faz necessário a combinação e aplicação destas também em salas de aula, para que seja obtido o resultado esperado (Barkley, 1988). Dessa forma, a Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) será descrita como intervenção no TDAH por apresentar bons índices de sucesso terapêutico. Não obstante, mesmo quando o transtorno é tratado com medicação, muitos indivíduos continuam a apresentar alguns sintomas residuais e estes podem ser amenizados com a TCC, tais como depressão e ansiedade (SEGENREICH & MATTOS, 2004) . As intervenções cognitivo-comportamentais no TDAH têm sido usadas clinicamente há bastante tempo (Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter, 2002). A TCC é apontada como modalidade psicoterápica com maior evidencia científica de eficácia para os sintomas nucleares. Segundo Doyle (2006), a Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) consiste em quatro etapas: a psicoeducação, a psicoterapia em si, a avaliação das comorbidades e as intervenções no ambiente. Na Psicoeducação, o cliente irá receber informações sobre o TDAH, permitir que o indivíduo reconheça os sintomas e interprete os danos que estes sintomas causam, desta forma, poderão obter novas maneiras ou estratégias para o manejo destes. (Barkley, 2002; Doley, 2006; Knapp, Rohde, Lyszkowski e Johannepeter, 2002). Na etapa 2, ou seja, na Psicoterapia é de extrema importância identificar as crenças dos paciente, pois podem estar relacionadas ao desconhecimento da doença de forma que o mesmo acredite ser incapaz de realizar qualquer tipo de tarefa e se julgue inútil. (DOLEY, 2006; RATEI, 1999; ROHDE E

MATTOS, 2003). A psicoterapia também é muito indicada quando há presença de comorbidades associadas ao TDAH, embora todos os casos de TDAH requererem orientações. (KLEIN & ABIKOFF, 1997). Já a etapa seguinte consiste na avaliação das comorbidades, ou seja identificar outros transtornos que estão associados ao TDAH, tais como: Transtorno de Depressão, Transtorno Desafiador Opositivo e Transtorno de Conduta, embora o Transtorno da Ansiedade seja mais comum. (KLEIN & ABIKOFF, 1997). Por fim, as Intervenções no Ambiente que são realizadas no início do tratamento ajudam o paciente a encontrar um equilíbrio entre estrutura e liberdade (DOYLE, 2006). Nesta etapa, o psicólogo mostra à criança que ela pode realizar as tarefas que lhe são impostas e que é possível conviver melhor com os outros de sua idade. Deste modo, o terapeuta irá orientar a criança a usar lembretes, bilhetes, quadros de avisos, cronogramas, procurar lugares silenciosos para estudar e sempre que necessário, realizar intervalos entre uma tarefa e outra. (HALLOUWELL & RATEY, 1999; ROHDE& MATTOS, 2003) Para o sucesso do tratamento, a ajuda dos pais é de extrema importância para que as instruções dadas ao cliente sejam seguidas, uma vez que os aspectos sociais e emocionais dos pais, assim como os métodos utilizados por eles na educação de seu filho, influenciam nas atitudes e comportamentos apresentados pela criança e possibilitam a sua compreensão do comportamento diferenciado da criança portadora do TDAH em relação às outras crianças. (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2003) Segundo Jones (2004), a família é o melhor contexto onde possa compreender e auxiliar em qualquer dificuldade vivenciada por um de seus membros. As exigências de uma criança com TDAH podem provocar conflitos na família como divórcios, brigas entre os familiares a respeito da educação da criança, entre outros. Sobre esta perspectiva, diz-se que a comunicação é o elemento chave que une os indivíduos, o comportamento verbal ou não, individual ou em grupo, tem valor de comunicação de alto nível, de forma que se pode entender em um sentido ambíguo de significados e sentidos. O psicólogo ao abordar a

família da criança com o Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade irá disseminar as dúvidas dos responsáveis, de forma que fique claro que o diálogo com a criança deve ser objetivo, franco e direto. (WATZLAWUICK, HELMIK & JACKSON, 1967) Por meio da TCC – Terapia Cognitivo Comportamental, o cliente irá encontrar maneiras de redirecionar sua atenção, reconstruir suas crenças de maneiras mais adaptativas, mudar o modo de como se sente visto que, antes de descobrir o transtorno, acreditava ser incapaz de realizar determinadas tarefas e até mesmo de ser sociável com outras pessoas, o individuo irá aprender estratégias de resolução de problemas, monitorias, controle de tempo e de raiva, assim como controle de agressividade. (BARKEY, 2002; DOYLE, 2006; HALLOWELL & RATEY, 1999; KNAPP E COLS., 2002) A seguir, será descrito com mais clareza as etapas do processo terapêutico por meio da TCC, como será realizado o atendimento da criança feito por psicólogo, envolvendo 16 sessões, assim como os métodos que serão trabalhados para que a criança com TDAH consiga, de certa forma, controlar seu tempo e se reintegrar socialmente.

Atuação do Psicólogo na Escola

A psicopedagogia chegou ao Brasil na década de 1970 onde, nesta época, as dificuldades de aprendizado apresentadas eram associadas a uma disfunção neurológica, chamada disfunção cerebral mínima. Os primeiros centros pedagógicos foram fundados na Europa em 1946, por

J Boutonier e George Mauco, com direção médica e pedagógica.’’. Estes Centros uniam conhecimento da área de Psicologia, Psicanálise e Pedagogia, onde tentavam readaptar crianças com comportamentos socialmente inadequados na escola ou no

lar, e atender crianças com dificuldade de aprendizado apesar de serem inteligentes. (BATISTA, apud MERY, apud BOSSA, 2000, p.39). A psicopedagogia é um campo de atuação onde podemos identificar a “ação” da pedagogia juntamente com a psicologia, no intuito de desenvolver estratégias para serem trabalhadas com crianças com dificuldade no aprendizado, tanto no âmbito escolar quanto no social e comportamental. (BATISTA). Esta área de profissional procura refletir e auxiliar na aprendizagem do aluno, estudando com mais atenção o seu caso, buscando diagnósticos e a aplicação da prática em sala de aula, juntamente com os professores e pedagogos. (BATISTA). Com o devido apoio, estes profissionais são os agentes que mais tem condições de proporcionar uma melhor qualidade na vida acadêmica das crianças que possuem o TDAH. Este trabalho é um novo espaço, onde pode-se perceber as dificuldades dos alunos, identificar o transtorno e com isso auxiliá-los da melhor maneira possível. (BONOTO, 2008) Um dos principais problemas encontrados em sala de aula com crianças que apresentam o TDAH são as lições de casa não feitas, pois não conseguem se prender a atividades em casa, ficando consequentemente “atrasados” em relação aos outros alunos da turma. (TONELOTTO, 2002). Além da dificuldade na realização dos exercícios propostos para a elaboração em casa, outro agravante é a falta de informação sobre o transtorno dentro da escola. Infelizmente, muitos professores desconhecem o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade ou estão desatualizados quanto ao assunto e seu controle. (BONOTO, 2008) A psicopedagogia é uma grande aliada no auxílio ao indivíduo portador desse transtorno, pois trabalhará, juntamente com os pais e a professora, as “lacunas” que ainda existem na aprendizagem, trabalhando os processos sociais, cognitivos, afetivos e escolares. (BATISTA). Sendo assim, é muito importante que haja um psicopedagogo qualificado nas escolas para auxiliar as crianças com TDAH onde, com o convívio diário, possa criar-se um vínculo, uma

proximidade do profissional com o aluno, possibilitando um melhor resultado acadêmico. (BATISTA)

Abordagens Psicológicas

A pesquisa sobre as abordagens e detalhamento das sessões a seguir

foram totalmente extraídas do livro “Terapia Cognitivo Comportamental no

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. Manual do Terapeuta.”

Cujos autores Paulo Knapp, Luiz Augusto Rohde, Liseane Lyszkowsi e Juliana

Johannpeter (2002) apresentam um leque de abordagens e sessões para tratar o

transtorno.

A educação sobre o transtorno é um passo muito importante para tratar o

paciente portador, seja criança, adolescente ou adulto. Em casos de crianças e

adolescentes portadores do transtorno, é fundamental a educação não só dos

pacientes como também dos pais e das escolas, para que ambas compreendam o

que é a doença e assim, lidar com esses indivíduos porque, antes de serem

devidamente diagnosticadas, recebem muitos rótulos a respeito de seu

comportamento como, por exemplo: preguiçosa, desleixada, incapaz,

desordeiras, entre outros. Portanto, as intervenções psicoeducativas também são

importantes para ajudar a desfazer esses rótulos e ajudar, também, na melhora

da auto-estima da criança.

A autoinstrução é uma das abordagens mais utilizadas para o tratamento

do TDAH. Geralmente, as crianças em idade pré-escolar aprendem a controlar

seu comportamento por meio de internalizações dos pais, ou seja, aceitam como

verdade o que seus pais ensinam, já as crianças com TDAH não internalizam

esses aprendizados tão facilmente. Desta forma, o terapeuta engloba as

estratégias que incluem os seguintes passos:

1. O terapeuta modela uma atividade em voz alta enquanto a criança observa; 2. A criança faz uma atividade similar enquanto instrui a si mesma; 3. O terapeuta modela uma atividade enquanto sussurra as auto-instruções; 4. A criança faz uma atividade similar enquanto sussurra as auto-instruções; 5. O terapeuta realiza uma atividade usando a linguagem internalizada, com sinais e comportamentos de que esta pensando (coça o queixo); 6. A criança realiza uma atividade similar utilizando a linguagem internalizada. Esse processo é treinado várias vezes com a criança em inúmeras tarefas.

Embora o treinamento de auto-instrução seja bastante interessante, o

treinamento em si não é suficiente para o tratamento do TDAH.

O Registro de Pensamento Disfuncional (RPD) é uma outra abordagem

utilizada no tratamento cognitivo-comportamental, ela procura proporcionar ao

paciente uma relação entre as situações ambientais, pensamentos disfuncionais,

sentimentos, comportamentos e reações fisiológicas. Sabe-se que no TDAH,

lida-se mais com deficiência de estratégia cognitiva do que com distorção

cognitiva, logo o espaço do RPD no tratamento de TDAH é restrito. Contudo,

vale lembrar que crianças com TDAH agem antes de pensar, de modo que a

oportunidade, mesmo que breve, de perceberem que existe uma série de etapas

por trás das ações e comportamentos, pode ser valiosa para algumas delas.

A solução de problemas é a abordagem mais utilizada no tratamento do

transtorno, ela vai operar sobre o comportamento inibitório do deficitário que o

leva a agir antes de pensar ou de avaliar todas as possibilidades. Desta forma, a

estratégia visa que a criança siga tais procedimentos que inclui cinco etapas: 1 –

Identificação do problema; 2 – geração de alternativas possíveis; 3 – exames das

consequências possíveis de cada alternativa; 4 – escolha de uma das

alternativas; 5 – avaliação dos resultados obtidos com a alternativa escolhida. O

treinamento pode ser inserido previamente por situações selecionadas pelo

terapeuta ou por situações relatadas pela criança durante as sessões, no entanto,

somente o treinamento de soluções de problemas não é suficiente para tratar o

transtorno, uma vez que este treinamento, isoladamente, tem resultados pobres.

Automonitoramento e Autoavaliação

Como já foi mencionado, as crianças com TDAH apresentam grande

dificuldade de observar e avaliar seus comportamentos. Logo, pode ser útil

treina-las para observar e avaliar determinados comportamentos e atitudes a fim

de melhorar na construção do autocontrole. Da mesma forma, isso pode fazer

parte do contrato psicoterápico com a criança, o fato de que ela irá monitorar e

avaliar seus comportamentos em cada sessão (avaliando seus comportamentos

com notas de 0 a 10), mas a criança precisa saber exatamente o que deve avaliar

e pontuar para que, no final do atendimento, ela possa falar porque se avaliou

daquela forma. O terapeuta também irá fazer sua avaliação e ambos discutirão

suas pontuações, principalmente se os pontos forem muito diferentes. Essa

atividade tende melhorar a capacidade da criança de olhar para si mesma.

Planejamento e Cronograma

A criança com o déficit de atenção tem dificuldade de planejar atividades

futuras, é normal que elas subestimam o tempo estipulado para realizar

determinada tarefa, principalmente se esta não for de seu interesse. Geralmente,

quando recebem a data de uma prova não conseguem se planejar para realizar o

teste.

Uma estratégia que tem se mostrado bastante eficiente para lidar com

esse problema é a construção de um calendário semanal de estudos, que podem

ser reavidos nas sessões. É importante que estimule a criança a construir o

calendário contendo todos os dias da semana e que ela o deixe em algum lugar

visível em seu quarto. Deve-se estabelecer, também, um horário de estudo que

vai de 30 minutos a 1 hora por dia, de segunda a sexta-feira, sendo necessário a

ativa participação da criança na elaboração desses horários. Eles também podem

variar nos dias da semana, conforme os compromissos da criança, como por

exemplo: segunda de 14:00 as 15:00 horas, na terça de 17:00 as 18:00.

Estipulados os horários de estudo, é importante que eles sejam mantidos. Ainda

na sessão anterior, pedir que a criança escolha uma matéria por dia para ser

estudada, conforme suas necessidades na escola. É fundamental que tenha

alguém em casa nos horários de estudo dessa criança para auxiliá-la com as

dificuldades. Essa estratégia, em conjunto com as demais, apresenta um melhor

resultado no tratamento desse indivíduo.

Sistema de Pontos

O sistema de pontos é uma técnica utilizada para premiar a criança

quando ela tem algum comportamento desejado pelos pais ou terapeuta. As

crianças com TDAH precisam dessa recompensa para que o rótulo de “incapaz”,

para a realização de qualquer objetivo, seja desfeito.

O sistema de pontos recompensa a criança, mas não imediatamente.

Conforme ela vai realizando as tarefas, vai acumulando pontos para trocar por

algo que lhe agrade. É de extrema importância que o sistema de pontos seja

implantado em casa e que os pais acompanhem a criança no tratamento. As

recompensas em casa não devem incluir apenas recompensas materiais, mas

também algo como uma tarde no parque, um passeio no cinema ou no

zoológico, algo que seja de interesse da criança e esteja dentro dos pontos

acumulados por ela na semana. A tabela com os valores de cada comportamento

desejado deve ser estabelecido no início do tratamento.

Custo de Resposta

A resposta de custo é utilizada para impedir determinados

comportamentos inaceitáveis durante as sessões, como por exemplo: agredir

verbalmente outros participantes no caso de atendimento em grupo. O próprio

grupo deve, no início do tratamento, estipular quais comportamentos são

inaceitáveis e quantos pontos serão tirados do ‘’agressor’’. É importante que os

pais façam o mesmo em casa.

Tarefa de Casa

Como qualquer outra abordagem para tratar o TDAH, a tarefa de casa

também é uma técnica muito boa quando combinada com outras técnicas. Ela

serve para que a criança exercite em casa o que aprendeu na terapia. Como

geralmente há resistência por parte da criança de realizar as atividades, é

importante que ela venha com um reforçador do comportamento, assim, é

trabalhado a noção de responsabilidade nas sessões.

Punições

A punição só será necessária caso haja agressão física, uma maneira de

punição é a retirada deste indivíduo do grupo. O terapeuta deve ter cuidado

quando for aplicar a punição porque quando o grupo está realizando uma

atividade que exige maior persistência, essas crianças/adolescentes podem

utilizar de um mal comportamento justamente para não realizar a atividade

proposta pelo terapeuta, deixando de ser, então, uma punição e passando a ser

um reforço positivo. Sempre que este indivíduo se ausenta do grupo um

terapeuta deve acompanhá-lo para saber os motivos que o levaram a tal

comportamento.

Modelação e Dramatização

A modelação ocorre quando há exposição dos problemas do paciente a

um terapeuta e esse, por sua vez, demonstra o comportamento a ser aprendido

pelo paciente.

Mesmo com outras estratégias em uso, é importante que o terapeuta fique

atento às situações que surgirem durante as sessões para que ele possa

demonstrar como resolveria tal problema, utilizando a auto-instrução e a

resolução de problemas. É importante frisar que o terapeuta não resolverá o

problema para a criança ou adolescente, mais sim, demonstrará um modelo para

solução.

Uma estratégia complementar à modelação é a dramatização. Em um

primeiro momento, situações predeterminadas podem ser usadas, como por

exemplo: O terapeuta pergunta para a criança: “O que você faria se estivesse

jogando vídeo game e seu irmão desligasse o jogo porque quer ver um filme?

Vamos fazer de conta que sou ele e vamos encenar essa situação’’. Situações

hipotéticas permitem que as crianças trabalhem sem maiores resistências no

inicio, mas no decorrer das sessões, o terapeuta deve substituir essas situações

por situações reais do dia-a-dia da criança ou por aquelas que ocorrem durante

as sessões.

Seleção dos Pacientes para o Tratamento

Na seleção de pacientes para o tratamento e estabelecimento do contrato

é importante limitar-se aos que apresentam o transtorno sem comorbidades e

com comorbidades, com transtorno de conduta ou desafiador de oposição de

leve intensidade e com comorbidades com transtorno de ansiedade. Um recente

estudo demonstra que as comorbidades com transtorno de ansiedade apresentam

uma melhor resposta às intervenções cognitivo-comportamentais. Quanto menor

a experiência do terapeuta com a técnica cognitivo-comportamental mais

importante será a seleção de pacientes com menor número de comorbidades e

sintomatologia menos grave. É fundamental uma avaliação cognitiva da criança.

A idade também é um fator muito importante porque ela vai medir a

contribuição da família na terapia, quando as crianças mais novas são

selecionadas para o atendimento, elas recebem mais ênfase no componente

comportamental e no atendimento com os pais, já as crianças maiores e

adolescentes parecem se beneficiar mais com as intervenções cognitivos por

possuir um maior raciocínio com elementos abstratos.

Estabelecimento do Contrato

Antes do inicio da intervenção propriamente dita, é fundamental discutir

o contrato psicoterápico com os pais e a criança. Entre os assuntos a serem

discutidos estão os objetivos do atendimento, o horário, o local, o número de

sessões, o número de sessões do tratamento da criança ou adolescente com os

pais, o manual da terapia, o processo de automonitoramento, o sistema de

pontos, o sistema de recompensas, o manejo de faltas e atrasos e o certificado de

participação.

Sessões

Sessão 1

(1ª Sessão

com o Paciente)

A primeira sessão é, basicamente, para educação da

criança/adolescente e seus pais a respeito do transtorno de

déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), desta forma,

os sintomas básicos do transtorno como as causas, a

prevalência e os rótulos aplicados às crianças/adolescentes

são discutidos na segunda sessão. Exemplos de rotulação

comportamental: preguiçoso, burro, incapaz. O terapeuta

precisa trabalhar a motivação desse paciente para que este

possa se vincular ao tratamento e aos outros pacientes (em

caso de terapia em grupo), porque os adolescentes com

TDAH apresentam uma baixa capacidade de motivação

associados aos prejuízos dos rótulos que lhe são postos,

com uma grande dificuldade de se empenhar nas

atividades que lhes exijam um maior nível de persistência

e não lhes ofereça algo altamente motivador.

Sessão 2

(2ª Sessão

com o Paciente)

O foco da segunda sessão também é a educação

sobre o transtorno. O terapeuta precisa ser cuidadoso ao

apresentar os conceitos básicos sobre o TDAH,

procurando sempre deixar o paciente à vontade para expor

suas experiências e como lidam com os sintomas.

É importante que, na segunda sessão, já esteja

disponível para o paciente uma serie de reforços do

comportamento, previamente escolhidos na primeira

sessão. Principalmente os de baixo valor (que já estejam

disponíveis ao número de pontos acumulado pelo

paciente).

É fundamental o acompanhamento da agenda

proposta para cada sessão. Passando-se o aquecimento e a

revisão da sessão anterior, o indivíduo inicia

sua revisão da tarefa de casa, onde começa uma

ampla discussão sobre as vantagens e desvantagens de se

participar dos atendimentos, incluindo uma conversa

sobre o conceito do TDAH e seus componentes

biológicos. Em seguida, procura identificar as áreas do

cérebro onde está localizada o transtorno e a prevalência

do TDAH na população de crianças e adolescentes (3 a

6%), permitindo que elas tomem conhecimento de que

não são os únicos a terem o transtorno. É essencial que o

terapeuta trabalhe com a criança a importância da tarefa

de casa e sinalize com ele quais são seus principais

problemas, pedindo que faça um a lista de problemas e

uma lista de recompensas. É importante que as

recompensas em casa não sejam apenas materiais mas

inclua, também, um tempo maior em alguma atividade

prazerosa com os pais.

A sessão se encerra com o exercício de auto

monitoramento, a contagem de pontos e possíveis trocas e

o resumo da sessão.

Sessão 3

(1ª Sessão

com os Pais)

A primeira sessão com os pais é em paralelo à 2° e

3° sessões com a criança/adolescente e serve para

orientá-los na educação do transtorno e no esclarecimento

dos sentimentos dos pais em relação à doença, no impacto

familiar. É fundamental a presença de ambos nos

atendimentos, mesmo que os pais estejam separados, por

isso o terapeuta precisa ter uma flexibilidade de dias e

horários para atender esses casos. Esses dias e horários de

atendimento deverão ser discutidos na sessão de

fechamento da avaliação.

Na primeira parte da sessão o tema é livre para

discussão sobre interesses em comum, como os sintomas

do TDAH e os prejuízos causados na vida da

criança/adolescente e da família. O terapeuta aborda as

expectativas dos pais com relação ao tratamento a fim de

conter frustrações futuras que podem prejudicar o

andamento do tratamento.

Repassa-se rapidamente o contrato psicoterápico

com os pais e logo se inicia uma conversa sobre a

implantação do sistema de pontos em casa.

Sessão 4

(3ª Sessão

com o Paciente)

A educação continua sendo tema da terceira sessão.

Depois de revisada a tarefa de casa e a discussão dos

pontos positivos e negativos de se participar dos

atendimentos, passam-se, então, para a parte final da

educação sobre o transtorno.

Discutem-se as causas do transtorno e as

vulnerabilidades (problemas perinatais) biológicas, ou

seja, crianças com essa vulnerabilidade apresentam uma

maior chance de ter o transtorno. Discute-se também a

importância do tratamento combinado (farmacológico e

terapêutico) para uma melhora na qualidade de vida do

paciente e da família.

É fundamental que o paciente fale da sua

experiência com os tratamentos.

Logo após este momento, é a hora dos pais e sua

criança conciliarem as listas de problemas e recompensas

que fizeram separados, à partir daí, se constrói uma única

lista. Este é também o momento para o terapeuta observar

como a família lida com negociações e administrações de

conflitos e auxiliar na comunicação entre pais e filhos.

Assim que termina essa etapa, passa-se, então, para a

tarefa de casa e pede-se para que os pais e a criança

terminem a lista de recompensas em casa para que o

paciente, na quarta sessão, traga a lista para o terapeuta

conhecer. Mais uma vez sem a presença dos pais é

realizado o auto monitoramento e os pontos que ele

adquiriu na sessão são contabilizados e o terapeuta

questiona se gostaria de trocar seus pontos em algo. E

assim se finaliza a sessão pedindo para que ele faça um

resumo da sessão.

Sessão 5

(4ª Sessão

com o Paciente)

Depois que passa o período de aquecimento e a

revisão da tarefa de casa, o terapeuta apresenta o modelo

cognitivo, que pode ser o esquema do BAC proposto de

Ellis ou registro de pensamento disfuncional, isso fica a

critério do terapeuta. No esquema de Ellis, o fato

vivenciado pelo individuo pode ser representado através

de um esquema tríplice, tal qual se tem uma ação

ativadora, uma instância do pensamento e outra das

consequências que podem ser fisiológicas, emocionais ou

comportamentais.

Depois da apresentação do modelo cognitivo

pode-se trabalhar exemplos para que a criança

compreenda que existe um intermédio entre ação e

consequência, o pensamento. Por isso é muito importante

que o terapeuta motive esse paciente a bancar o

‘’detetive’’, com a finalidade de reconhecer o pensamento

quando está em alguma situação ativadora e a relação de

pensamento-sentimentos também é trabalhada. Como

tarefa de casa pede-se que ele descreva pelo menos três

situações ativadoras acontecidas no meio da semana

aplicando o modelo cognitivo aprendido.

A sessão se encerra com o exercício de auto

monitoramento, a contagem de pontos e possíveis trocas e

o resumo da sessão.

Sessão 6

(5ª Sessão

com o Paciente)

Depois que passa o período de aquecimento e a

revisão da tarefa de casa.

O terapeuta continua trabalhando o modelo

cognitivo, que desta vez vai ser através da dramatização,

ele vai utilizar de cartões com situações ativadoras,

pensamentos automáticos e pensamentos alternativos e

pede para que a criança tire um cartão, para que juntos,

possam dramatizar cada etapa do modelo cognitivo.

Como tarefa de casa pede que a criança utilize a

tarefa de casa anterior, para criar possíveis pensamentos

alternativos e também o que aconteceria em termos de

comportamento e sentimentos se houvesse mudança de

sentimentos.

Como sempre a sessão é finalizada com a atividade

de auto monitoramento, soma de pontos e possíveis trocas

e o resumo da sessão.

Sessão 7

(6ª Sessão

com o Paciente)

A sexta sessão marca a metade do tratamento, por

esse motivo gasta-se um tempo maior no aquecimento,

discutindo coisas da vida do paciente e problemas no

atendimento. Mas ela também serve para aplicar a técnica

de problemas que consiste em cinco passos:

1. Identificar o problema;

2. Gerar alternativas;

3. Analisar consequências;

4. Escolher alternativa;

5. Avaliar resultados.

Depois do período de aquecimento da revisão da

sessão anterior e da tarefa de casa, são apresentados os 5

passos da técnica e, fazendo que a criança traga exemplos

de sua vida cotidiana, a técnica de solução de problemas é

treinado.

Como tarefa de casa o terapeuta pede que a criança

aplique a técnica a duas situações vivenciadas durante a

semana. Por fim, encerra a sessão com exercício de

automonitoramento, soma de pontos, possíveis trocas e

resumo da sessão.

Sessão 8

(2ª Sessão

com os Pais)

A segunda sessão com os pais tem dois objetivos

centrais, primeiro uma vasta revisão do funcionamento

das técnicas implantadas em casa e a avaliação dessa

implantação. O terapeuta não pode esquecer que a última

sessão com os pais foi há quatro semanas (em caso de

atendimento semanal), por isso uma revisão deve ser feita

com bastante cuidado.

Em segundo lugar, é apresentado e discutido a

técnica de solução de problemas para que os pais

compreendam e ajudem seu filho a implantá-la fora do

ambulatório terapêutico.

O momento de aquecimento é fundamental para

que os pais possam expor dúvidas e angústias, já que

existe um intervalo de quatro semanas de um atendimento

para o outro. Após este momento, vem a revisão do

resumo da sessão anterior e da tarefa de casa. A

implantação do sistema de pontos consiste numa lista de

problemas e recompensas, deve ser muito bem investigada

pelo terapeuta, depois apresentada a técnica da solução de

problemas, os cinco passos e são incitados a relatar

exemplos se seus filhos.

Como tarefa de casa é requisitado para os pais que

identifiquem situações nos quais conseguiriam aplicar a

técnica juntamente com o filho. E finaliza a sessão

pedindo para que alguém faça o resumo.

Sessão 9

(7ª Sessão

com o Paciente)

Esta sessão é principalmente o exercício da técnica

de solução de problemas, por ela ser considerada

fundamental na Terapia Cognitivo Comportamental do

TDAH, a criança precisa estar familiarizada e bem à

vontade para praticá-la.

Depois que passa o período de aquecimento e a

revisão da tarefa de casa, começam as atividades de

solução de problemas. O terapeuta pode usar como

atividade histórias em quadrinhos em que a criança deve

preencher os balões, assim, ela irá utilizar dos cinco

passos da solução de problemas. Como tarefa de casa

pede-se que o paciente empregue os passos da solução de

problemas na lista de problemas consensual.

E finaliza a sessão com a atividade de auto

monitoramento, soma de pontos e possíveis trocas e o

resumo da sessão.

Sessão 10

(8ª Sessão

com o Paciente)

A oitava sessão é basicamente para se trabalhar a

solução de problemas na utilização das dificuldades

atencionais, uma vez que muito do que foi trabalhado está

relacionado a situações de relacionamento interpessoal da

criança.

A técnica da solução de problemas conta com a

ajuda do treinamento de auto instrução.

É muito importante deixar claro que este modelo

exige que os passos do treinamento estejam bem

metalizados e que sejam repetidos em voz alta durante a

realização das primeiras tarefas, feitas em atendimento e

em casa durante a realização das tarefas de casa.

Como tarefa de casa pede-se que o paciente liste os

cinco passos do módulo de solução de problemas e

aplique-os em exercícios da tarefa de casa.

E finaliza a sessão com a atividade de auto

monitoramento, soma de pontos e possíveis trocas e o

resumo da sessão.

Sessão 11

(9ª Sessão

com o Paciente)

Na nona sessão é trabalhado a capacidade que o

portador tem de registrar, planejar e organizar as tarefas

do dia-a-dia.

Após o período de aquecimento e a revisão da

tarefa de casa, o terapeuta irá iniciar uma conversa com a

criança sobre a maneira de como ela se lembra de seus

compromissos diários. Logo após, é apresentado a

alternativa de se fazer o registro das atividades em

agendas, quadro negro ou cartolina. É muito importante

que o local onde vai ser colocado o registro seja um local

visível. O principal registro de atividades deve ser feito

logo que a criança chegar da escola. Isso pode gerar

conflitos entre a criança e os pais quando aparece um

convite para a criança no dia e horário de alguma

atividade, isso também pode ser resolvido utilizando o

modelo de solução de problemas. O terapeuta também vai

contribuir para construção desse cronograma semanal. À

partir desse momento, é imprescindível que seja

trabalhado com a criança a noção de planejamento e a

importância de se estabelecer a rotina para que ele

obtenha sucesso em suas atividades.

No momento de se estabelecer a rotina de estudo, é

importante a conversa com os pais para que a falta de

expectativas não atrapalhe a implantação do cronograma.

Como já foi dito anteriormente, na abordagem de

cronograma e planejamento, página 14, é muito

importante que a criança participe ativamente da

elaboração do mesmo.

Como tarefa de casa pede-se que a criança termine

o cronograma e coloque-o em um lugar visível,

colocando-o em prática.

E finaliza a sessão a atividade de

automonitoramento, soma de pontos e possíveis trocas e o

resumo da sessão.

Sessão 12

(3ª Sessão

com os Pais)

A terceira sessão com os pais tem como objetivo

aconselhar os pais a respeito das técnicas desenvolvidas

de planejamento, organização, execução de tarefas e

atividades de seus filhos.

Antes disso, o terapeuta deve rever a implantação

do sistema de pontos e solução de problemas.

Novamente há um tempo de quatro semanas desde

a última sessão, por isso, é essencial que o terapeuta gaste

um tempo maior no aquecimento para que os pais possam

falar sobre suas dúvidas e angústias.

Após o período de aquecimento e a revisão da

tarefa de casa, aborda-se de que forma os pais podem

ajudar os filhos a manterem o registro realmente efetivo.

Orienta como ajustar o cronograma, onde colocá-lo, o

tempo de estudo proposto e como organizar as matérias a

serem estudadas.

É fundamental que o terapeuta trabalhe as

expectativas irrealistas dos pais, que às vezes estabelecem

metas de estudo não adequadas.

À medida que se vai construindo o cronograma ele

pode fazer parte do sistema de pontos, é essencial que os

pais trabalhem o cronograma semanalmente por alguns

meses com seu filho para que ele possa internalizar este

processo, porque é comum que os pais, nas três primeiras

semanas, trabalhem o cronograma com o filho e depois o

deixe só, por conta própria, logo os resultados começam a

sumir porque a criança ainda não internalizou o processo.

Deve-se conversar também como serão divididas, durante

a semana, as matérias e horas de estudos por dia.

Como tarefa de casa pede-se que os pais ajudem a

criança a montar um cronograma com atividades, tarefas e

horários para próxima semana.

Sessão 13

(10ª

Sessão com o

Paciente)

A décima é para revisão dos cinco passos do

modelo de solução de problemas e com elementos de

autoinstrução, que são aplicados com alguns exercícios de

lição de casa trazidos para sessão. Por isso, levanta-se

novamente uma generalização dos conceitos aprendidos

para que a criança veja que é possível aplicá-los fora das

sessões. Discute-se, também, as dificuldades da

implantação de registros, planejamento e cronograma,

técnicas essas que são treinadas e aperfeiçoadas.

Após o período de aquecimento e a revisão da

tarefa de casa, é comum a criança falar que “esqueceu” de

registrar a atividade futura no cronograma e os pais

brigarem com ela, por isso ele deve ser deixado em um

lugar visível. Para mediar a negociação com os pais,

utiliza-se também o modelo de solução de problemas e se

debate com a criança as vantagens e desvantagens do

cronograma.

Como tarefa de casa, pede-se que o paciente liste

suas dúvidas e dificuldades de implantação dos conceitos

e modelos aprendidos fora da sessão e que ele faça um

cronograma para a semana seguinte.

E finaliza a sessão com a atividade de auto

monitoramento, soma de pontos e possíveis trocas e o

resumo da sessão.

Sessão 14

(11ª

Sessão com o

Paciente)

Na décima primeira sessão, o terapeuta já começa

preparar a criança para o término da psicoterapia, por isso

são revistos todos os conceitos aprendidos. Nessa sessão,

se gasta mais tempo no aquecimento discutindo cada

necessidade do paciente. Também é importante que o

terapeuta saiba que surgem algumas ansiedades

relacionadas ao fim do atendimento e abra um espaço

maior de tempo para conversarem sobre isso. Depois da

revisão da sessão anterior e a tarefa de casa, começa uma

discussão sobre todo processo da sessão e o terapeuta

procura saber quais conceitos cognitivos comportamentais

não ficaram claros e quais modelos estão mais difíceis de

serem implantados. Nesta hora são refletidos alguns

exercícios que não puderam ser devidamente finalizados.

Logo após, pede que o paciente faça uma lista de

vantagens e desvantagens de se participar do atendimento

e compara-se com a lista feita no inicio do tratamento para

que ambos possam discutir sobre as semelhanças e

diferenças.

Como tarefa de casa, pede-se que a criança faça

novamente um cronograma para próxima semana.

E finaliza a sessão com a atividade de auto

monitoramento, soma de pontos e possíveis trocas e o

resumo da sessão.

Sessão 15

(12ª

Sessão com o

Paciente)

A décima segunda sessão é realizada para que o

paciente avalie os resultados da terapia e para que sejam

discutidas as sessões de seguimento.

Mais uma vez o período de aquecimento deve ser

maior para abordar as ansiedades relacionadas ao término

do tratamento. É fundamental que o terapeuta reforce a

ideia que daquele momento em diante a criança está

pronta para ser seu próprio terapeuta.

Depois da revisão da sessão anterior e a tarefa de

casa, entrega os dias das sessões de seguimento e se

discute as expectativas com relação ao espaçamento das

sessões (15 em 15 dias), depois, a avaliação dos resultados

em relação a qualidade de vida do paciente.

E finaliza a sessão a atividade de

automonitoramento, soma de pontos e possíveis trocas e o

resumo da sessão.

Sessão 16

(4ª Sessão

com os Pais)

A quarta sessão com pais é para discutir todos os

conceitos aprendidos, a avaliação do programa e a

preparação para sessões de seguimento e as dúvidas e

dificuldades com os filhos em casa.

Novamente, o período de aquecimento deve ser

maior para que os pais expressem suas preocupações com

relação ao término da terapia e suas ideias sobre a piora de

seus filhos.

Após a revisão da sessão anterior e da tarefa de

casa, discute-se os problemas para implantar o

cronograma. Por fim, abre espaço para discussão sobre a

dificuldade dos conceitos aprendidos e depois marcam as

datas para sessões de seguimento, finaliza pedindo para

que os pais façam um resumo da sessão.

Sessão 17

(Sessão de

Seguimento)

As sessões de seguimento são para

acompanhamento do estado do paciente e para detectar

alguma piora dos sintomas, elas geralmente acontecem no

primeiro e sexto mês subsequentes, embora a maioria das

Terapias Cognitivas Comportamentais (TCC) prevejam as

sessões, não existe um consenso claro sobre o número de

sessões delas e nem sobre o tempo entre elas.

O objetivo dessas sessões é a revisão dos conceitos

aprendidos, as dúvidas, a dificuldade de manter o

seguimento das técnicas e a avaliação dos sintomas

relacionados à qualidade de vida da criança.

Essas sessões podem ser realizadas com a presença

dos pais ou não.

Após a revisão da sessão anterior e da tarefa de

casa, no caso da criança apresentar uma piora dos

sintomas deve-se procurar saber as causas e utilizar

novamente as técnicas aprendidas para reaver o

comportamento. E finaliza a sessão pedindo para que os

pais façam um resumo.

E assim se dá o tratamento do transtorno de déficit

de atenção e hiperatividade (TDAH) dentro dos

parâmetros da Terapia Cognitiva Comportamental.

Considerações Finais

O presente trabalho verificou através de revisão bibliográfica

que o TDAH é uma patologia de difícil diagnóstico devido à sua

complexidade. Por incluir comorbidades na quase totalidade dos casos

e pela imprescindível necessidade do envolvimento de profissionais

de diversas especialidades, se torna praticamente impossível um

diagnóstico definitivo. Em relação ao tratamento, viu-se na literatura a

importância de uma equipe multidisciplinar. Porém, a falta de

conscientização de tal necessidade pode causar prejuízos aos

indivíduos que procuram ajuda. Em alguns casos, o profissional não

está treinado para lidar com a patologia e muitas vezes submete o

paciente a tratamentos equivocados ou o contrário, omite devida

atenção ao mesmo.

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) têm demonstrado

bons resultados no tratamento do transtorno, uma vez que ensina ao

paciente técnicas para lidar com sua rotina pessoal e escolar e

também, trabalha suas crenças e pensamentos em relação à doença.

Além da TCC, outras abordagens psicoterápicas também são

utilizadas e apresentam êxito. Destarte, o que torna o tratamento

eficaz é a equipe de profissionais que o conduz. A criança com TDAH

é muitas vezes excluída no ambiente escolar e fortemente repreendida

pela família. Por isso, a orientação de pais e educadores é muito

indicada como forma de amenizar o sofrimento da criança e favorecer

um ambiente sadio para seu desenvolvimento.

Podemos concluir que, através da revisão bibliográfica,

conhecer melhor os mitos e verdades que rodeiam o TDAH e

desenvolver um olhar crítico em relação à conduta dos casos com o

transtorno é reiterar a importância da formação do psicólogo. A falta

de comprometimento e interação entre profissionais de especialidades

diretamente envolvidas no diagnóstico do transtorno aumenta ainda

mais a importância e responsabilidade do psicólogo diante do

problema.

A necessidade de um trabalho de conscientização em relação ao

transtorno junto aos familiares e à população em geral é visível. O

preconceito, a rotulação, comumente evidenciado, devido à ignorância

sobre o assunto, é deveras prejudicial não apenas ao portador do

transtorno como para a sociedade como um todo.

Referência: Associação Brasileira do Déficit de Atenção.

Jornal de Pediatria Copyright © 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria GOMES, Isadora; GOULART, Kenya; PIOVESAN, Giovanni et al. A Atuação do Psicólogo no Apoio à Criança com TDAH. Trabalho apresentado como requisito parcial para aprovação do 2º Semestre de curso de Psicologia. Faculdade de Psicologia, Centro Universitário UNA. Belo Horizonte, 2013.