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Epidemiologia

Saúde e Doença;Sistemas de Informação

Profª Letícia Lazarini de Abreu UCB

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Saúde e DoençaEtimolologia

Doença – (latim) – dolentia derivado de dolor e dolore (dor e doer).Saúde – (latim) – salutis, derivado do radical salus (salvar, livrar do perigo, afastar riscos) e (saudar, cumprimentar, desejar saúde).

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MODELO BIOMÉDICO

Conceito – desajuste ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou uma ausência de reação aos estímulos a cuja ação está exposto(...) processo (que) conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um órgão, de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais (Jénicek e Cléroux, 1985 ).

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Doenças Infecciosas e não-infecciosas.

Doença infecciosa – é uma doença do homem ou dos animais que resulta de uma infecção (OMS, 1992)

O modelo biomédico foi desenvolvido privilegiando-se as doenças infecciosas. Neste modelo, as doenças não-infecciosas são definidas por exclusão.

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Doença infecciosa

Infecção - a penetração e o desenvolvimento ou multiplicação de um patógeno no organismo de uma pessoa ou animal.Infestação –alojamento, desenvolvimento e reprodução de artrópodes na superfície do corpo ou nas vestes de pessoas, sem penetração no meio interno do organismo. (OPAS/OMS, 1993)

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Doença infecciosa

Doença Transmissível – qualquer doença causada por agente infecciosos específico, ou seus produtos tóxicos, que se manifesta pela transmissão desse agente ou de seus produtos, de uma pessoa ou animal infectado ou de um reservatório a um hospedeiro suscetível, direta ou indiretamente por meio de um hospedeiro intermediário, de natureza vegetal ou animal, de um vetor ou do meio-ambiente inanimado.- trata-se de uma doença cujo agente etiológico é vivo e transmissível.

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Doença infecciosa

Toda doença CONTAGIOSA é

INFECCIOSA, mas nem toda doença

INFECCIOSA é CONTAGIOSA.

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Classificação de doenças quanto à duração e à etiologia

Infecciosas Tétano, raiva, sarampo, gripe.

Tuberculose,ca-lazar,hanseníase

.Não-

InfecciosasEnvenenamento

por picada de cobras,

acidentes.

Diabetes, doença

coronariana, cirrose hepática.

ETIOLOGIA Agudas Crônicas

DURAÇÃO

No modelo BIOMÉDICO de doença infecciosa, as propriedades dos patógenos que mais importantes são aquelas que regem sua relação com o hospedeiro e as que contribuem para o aparecimento de doença como produto dessa relação (OMS, 1992)

INFECTIVIDADE

PATOGENICIDADE

VIRULÊNCIA

PODER INVASIVO

PODER IMUNOGÊNICO

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INFECTIVIDADE – é o nome que se dá ao conjunto de qualidades específicas do agente, que lhe permite vencer barreiras externas e penetrar em outro organismo vivo, aí multiplicando-se com maior ou menos facilidade.

PATOGENICIDADE – é a capacidade de o agente infeccioso, uma vez instalado no organismo do homem ou de outros animais, produzir sintomas em maior ou menos proporção dentre os hospedeiros infectados.

Doença infecciosa

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VIRULÊNCIA – é a capacidade de um bioagente produzir casos graves ou fatais. Relaciona-se com a produção de toxinas e à sua capacidade de multiplicação no organismo parasitado.

IMUNOGENICIDADE - também chamado poder imunogênico, é a capacidade que o bioreagente tem de induzir imunidade no hospedeiro.

Doença infecciosa

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Doença Não-infecciosa

- é aquela que, no estado atual do conhecimento clínico e fisiopatológico, não se relaciona com uma invasão do organismo por outros seres vivos parasitários.

Acidentes.

Intoxicações,

Mortes violentas.

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Conceito de Risco

Na maioria das doenças não-infecciosas é impossível afirmar-se claramente sua

associação a um agente causal.

O termo RISCO é usado, neste sentido, para indicar probabilidade de doença, e não certeza de sua ocorrência em todos os casos.

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Fatores Etiológicos - Fatores de risco, Multicausalidade

Não existe apenas um fator, mas vários fatores ou múltiplas causas na determinação desse grupo de patologias. São muito importantes os fatores de risco, quer exógenos, quer endógenos . Porém, ainda mais importantes são os fatores socioeconômico-culturais, que desempenham papel fundamental, seja isoladamente ou em interação (aditiva ou sinérgica) com aqueles fatores de risco no processo de produção das doenças.

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Doença Não-infecciosa

Baixa patogenicidade constitui uma das características marcantes das doenças não-infecciosas, em comparação com doenças decorrentes da exposição a agentes infecciosos.

FATORES DE RISCO

SUSCEPTIBILIDADE INDIVIDUAL

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Doença Não-infecciosa

A ação necessária para produzir perturbações bioquímicas primárias em nível celular pode ser resultante de um dos seguintes tipos de exposição.

Exposição aguda Exposição reiterada e intermitente Exposição múltipla

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Doença Não-infecciosa

Exposição aguda – a fator de risco que se apresenta em alta concentração.

E Perturbações na bioquímica celular DOENÇA

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Doença Não-infecciosa

Exposição reiterada e intermitente – ao fator de risco durante algum tempo.

Perturbações na bioquímica celular DOENÇA

E E E

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Doença Não-infecciosa

Perturbações na bioquímica celular DOENÇA

E E E

E E E

Exposição múltipla – a fatores de risco que atuam sinergicamente.

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Modelo Processual

A noção de prevenção tem como fundamento um modelo processual dos fenômenos patológicos

História Natural das Doenças

o conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estímulo, até às alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte.

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O modelo HND – Dois Domínios

Meio Externo – onde interatuam determinantes e agentes. Desenvolvem-se todas as etapas necessárias à implantação da doença.

Fatores de natureza física, biológica e sociopolítica-cultural

Meio Interno – locus onde se processaria, de forma progressiva, uma série de modificações bioquímicas, fisiológicas e histológicas, próprias de uma determinada enfermidade.

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Pré-patogêneseCompreende a evolução das inter-relações

dinâmicas entre condicionantes ecológicos e socioeconômicos-culturais e condições intrín-secas do sujeito, até o estabelecimento de uma configuração de fatores propícios à instalação

da doença (Leavell e Clark, 1976).

Natureza física, química, biológica, nutricional ou genética

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Determinantes Econômicos

Determinantes Culturais

Determinantes Ecológicos

Determinantes Biológicos

Determinantes Psicossociais

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Patogênese

Este modelo considera quatro níveis de evolução da doença no período de patogênese:

Interação agente-sujeito.

Alterações bioquímicas, histológicas e fisiológicas.

Sinais e Sintomas.

Cronicidade.

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Modelo Sistêmico

Sistema – um conjunto de elementos, de tal forma relacionados, que uma mudança no estado de qualquer elemento provoca mudanças no estado dos demais elementos.

Ecossistema – quando inclui seres vivos e seres inanimados em interação dinâmica.

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Sistema Epidemiológico

- entende-se o conjunto formado por agente suscetível e pelo ambiente, dotado de uma organização interna que regula as interações determinantes da produção da doença, juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema.

Sistema Epidemiológico-social – formado pelo ambiente, população, economia e cultura (San Martin, 1981).

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Diarréia Desnutrição

Agentes PatogênicosBioagentes, F.Nutricionais, F.Congênitos

Fatores Ambientais Moscas, Lixo, Solo Fecal, Alimentos Contaminados, Falta de Esgoto, Água Contaminada.

Fatores Culturais -Crendices, Ignorância, Uso abusivo de Medicamentos, Desmame Precoce, Falta de Higiene.

Fatores Políticos e Sócio-econômiosEscassez de Alimentos, Falta de Escolas, Pobreza, Desemprego e subemprego, Falta de estímulo agrícola, Habitação insalubre, baixo poder aquisitivo, Latifúndio.

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Termos em doenças infecto-contagiosas SENSIBILIDADE DE UM SISTEMA DE VIGILÂNCIA

EPIDEMIOLÓGICA: é a capacidade que um sistema de vigilância tem de detectar os casos verdadeiros do evento sob vigilância. Um sistema com 100% de sensibilidade detectará todos os agravos/doenças que ocorrem na população. Um sistema que não tenha uma sensibilidade alta ainda

pode ser útil para a determinação de tendências. SEPTICEMIA: presença de microorganismo patogênico ou de suas

toxinas no sangue ou em outros tecidos.SINAL: evidência objetiva de doença.

SINERGISMO: ação combinada de dois ou mais medicamentos que produzem um efeito biológico, cujo resultado pode ser simplesmente a soma dos efeitos de cada composto ou um efeito total superior a essa soma. Quando um medicamento aumenta a ação de outro, diz-se que existe potencialização. Esse termo é muitas vezes utilizado de forma pouco precisa para descrever o fenômeno de sinergismo, quando dois

compostos atuam sobre diferentes locais receptores do agente patogênico. O caso oposto representa-se pelo antagonismo, fenômeno pelo qual as ações conjuntas de dois ou mais compostos resultam em

uma diminuição do efeito farmacológico.

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SINTOMA: evidência subjetiva de doença.SOROEPIDEMIOLOGIA: estudo epidemiológico ou atividade baseada na identificação, com base em testes sorológicos, de mudanças nos níveis de anticorpos específicos de uma população. Esse método permite, não

só, a identificação de casos clínicos, mas, também, os estados de portador e as infecções latentes ou sub-clínicas.

SOROTIPO: caracterização de um microorganismo pela identificação de seus antígenos.

SURTO: epidemia de proporções reduzidas, atingindo uma pequena comunidade humana. Muitos restringem o termo para o caso de

instituições fechadas, outros o usam como sinônimo de epidemia SUSCETÍVEL: qualquer pessoa ou animal que supostamente não possui resistência suficiente contra um determinado agente patogênico, que a proteja da enfermidade caso venha a entrar em contato com o agente.TOPTAXA DE ATAQUE: coeficiente ou taxa de incidência referida a uma população específica ou a um grupo bem definido de pessoas, limitadas a uma área e tempo restritos. É muito útil para investigar surtos epidêmicos logo em sua eclosão e durante a sua vigência.

TAXA DE ATAQUE SECUNDÁRIO: é a razão entre o número de casos novos surgidos a partir do contato com o caso-índice e o número total de contatos com o caso-índice, expressando-se o resultado em percentual.

TCAS = n° de casos novos surgidos a partir de contato com o caso-índice X 100/n° total de pessoas que tiveram contato com o caso-índice

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TAXA (OU COEFICIENTE) DE LETALIDADE: é a medida de freqüência de óbitos por determinada causa entre membros de uma população

atingida pela doença.TAXA DE MORBIDADE: medida de freqüência de doença em uma

população. Existem dois grupos importantes de taxa de morbidade: as de incidência e as de prevalência.

TAXA (OU COEFICIENTE) DE MORTALIDADE: é a medida de freqüência de óbitos em uma determinada população durante um intervalo de tempo específico. Ao se incluir os óbitos por todas as

causas tem-se a taxa de mortalidade geral. Caso se inclua somente óbitos por determinada causa, tem-se a taxa de mortalidade específica.

TAXA (OU COEFICIENTE) DE NATALIDADE: é a medida de freqüência de nascimentos em uma determinada população, durante

um período de tempo especificado.TEMPO DE SUPRESSÃO: tempo que transcorre entre a primeira porção tomada de um medicamento até o desaparecimento da

parasitemia observável.TENDÊNCIA SECULAR: comportamento da incidência de uma doença,

em um longo intervalo de tempo, geralmente anos ou décadas.

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TOXINA: proteínas ou substâncias protéicas conjugadas, letais para certos organismos. As toxinas são produzidas por algumas plantas

superiores, por determinados animais e por bactérias patogênicas. O alto peso molecular e a antigenicidade das toxinas as diferenciam de

alguns venenos químicos e alcalóides de origem vegetal.TRANSMISSÃO: transferência de um agente etiológico animado de

uma fonte primária de infecção para um novo hospedeiro. A transmissão pode ocorrer de forma direta ou indireta.

TRANSMISSÃO DIRETA (contágio): transferência do agente etiológico, sem a interferência de veículos.

TRANSMISSÃO DIRETA IMEDIATA: transmissão direta em que há um contato físico entre a fonte primária de infecção e o novo

hospedeiro.TRANSMISSÃO DIRETA MEDIATA: transmissão direta em que não

há contato físico entre a fonte primária de infecção e o novo hospedeiro; a transmissão se faz por meio das secreções oronasais

(gotículas de Flügge).TRANSMISSÃO INDIRETA: transferência do agente etiológico por

meio de veículos animados ou inanimados. A fim de que a transmissão indireta possa ocorrer, torna-se essencial que: a) os

germes sejam capazes de sobreviver fora do organismo, durante um certo tempo; b) haja veículo que os leve de um lugar a outro.

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TRATAMENTO ANTI-RECIDIVANTE: tratamento destinado a prevenir as recidivas, particularmente as que incidem a longo prazo.

Sinônimo de tratamento radical.TRATAMENTO PROFILÁTICO: tratamento de um caso clínico ou de

um portador, com a finalidade de reduzir o período de transmissibilidade.

TUBITO: pequeno tubo usado para acondicionamento de larvas na remessa ao laboratório.

VACINA: preparação contendo microorganismos vivos ou mortos ou suas frações, possuidora de propriedades antigênicas. As

empregadas para induzir em um indivíduo a imunidade ativa e específica contra um microorganismo.

VEÍCULO: ser animado ou inanimado que transporta um agente etiológico. Não são consideradas como veículos as secreções e

excreções da fonte primária de infecção, que são, na realidade, um substrato no qual os microorganismos são eliminados.

VEÍCULO ANIMADO (Vetor): um artrópode que transfere um agente infeccioso da fonte de infecção para um hospedeiro

suscetível.VEÍCULO INANIMADO: ser inanimado que transporta um agente etiológico. Os veículos inanimados são: água, ar, alimentos, solo e

fômites.

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VETOR BIOLÓGICO: vetor no qual se passa, obrigatoriamente, uma fase do desenvolvimento de determinado agente etiológico.

Erradicando-se o vetor biológico, desaparece a doença que transmite.VETOR MECÂNICO: vetor acidental que constitui somente uma das

modalidades da transmissão de um agente etiológico. Sua erradicação retira apenas um dos componentes da transmissão da doença.

VIGILÂNCIA DE DOENÇA: é o levantamento contínuo de todos os aspectos relacionados com a manifestação e propagação de uma doença, que sejam importantes para o seu controle eficaz. Inclui a

coleta e avaliação sistemática de:

a.dados de morbidade e mortalidade; b. dados especiais de investigações de campo sobre epidemias e casos individuais; c dados relativos a isolamento e notificação de agentes infecciosos em laboratório; d. dados relativos à disponibilidade, uso e efeitos adversos de vacinas, toxóides, imunoglobulinas, inseticidas e outras substâncias empregadas no controle de doenças; e e.dados sobre níveis de imunidade em certos grupos da população.

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Todos esses dados devem ser reunidos, analisados e apresentados na forma de informes, que serão distribuídos a todas as pessoas que colaboraram na sua obtenção e a outras que necessitem conhecer os resultados das atividades da vigilância para fins de prevenção e controle de agravos relevantes à Saúde Pública. Esses procedimentos se aplicam a todos os níveis dos serviços de Saúde Publica, desde o local até o internacional.

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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (I): é, conforme o Art. 2° da Lei n° 6 259, de 30 de outubro de 1975, "o conjunto de informações,

investigações e levantamentos necessários a programação e a avaliação de medidas de controle de doenças e situações de agravos à

saúde".VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (II): é o conjunto de atividades que proporcionam a informação indispensável para conhecer, detectar ou

prever qualquer mudança que possa ocorrer nos fatores condicionantes do processo saúde-doença, com o a finalidade de recomendar, oportunamente, as medidas indicadas que levem à

prevenção e ao controle das doenças.

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VIGILÂNCIA DE PESSOA: é a observação médica rigorosa ou outro tipo de supervisão de contatos de pacientes com doença infecciosa, para permitir a identificação rápida da infecção ou doença, porém

sem restringir sua liberdade de movimentos.

VIRULÊNCIA: grau de patogenicidade de um agente infeccioso. ZOOANTROPONOSE: infecção transmitida aos animais, a partir

de reservatório humano.

ZOONOSES: infecção ou doença infecciosa transmissível, sob condições naturais, de homens a animais e vice-versa.

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Sistemas de Informação

Secretaria de Vigilância em Saúde / MS - Novembro de 2004 | 25

Introdução

Nada pode ser feito em Vigilância Epidemiológica sem a obtenção de informações, daí a clássica expressão de informação para ação. Por sua vez,um bom sistema de informações depende da periodicidade do fluxo defornecimento dos dados e do criterioso preenchimento dos instrumentos de coleta (fichas de notificação e investigação, declaração de óbito, declaração de nascido vivo, boletins de atendimento, autorizações de internação, relatórios etc). A transformação desses dados (valor quantitativo obtido para caracterizar um fato ou circunstância) em informações (dado analisado) pode ser feita em todos os níveis do sistema de saúde. Para isso, faz-se necessário organizá-los em tabelas e gráficos, que, dependendo do grau de complexidade das análises, podem ser realizados por todos os profissionais, ou por alguns com capacitação específica.

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Definições

Sistema de informações - É um conjunto de unidades de produção, análise e

divulgação de dados, que atuam com a finalidade de atender às necessidades

de informações de instituições, programas, serviços. Podem ser informatizados

ou manuais. Atualmente, com o crescente desenvolvimento da informática, a

grande maioria dos sistemas da área da saúde, mesmo nos níveis mais periféricos,

já dispõe das ferramentas de computação, ou está em vias de adquiri-las.

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Sistemas de Informações em Saúde (SIS)

São desenvolvidos e implantados com o objetivo de facilitar a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões, a fim de contribuir para melhorar a situação de saúdeindividual e coletiva. São funções dos SIS: planejamento; coordenação; supervisão dos processos de seleção, coleta, aquisição, registro, armazenamento, processamento,recuperação, análise e difusão de dados e geração de informações.

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Sistema de Informações de Agravos de Notificação - SINAN

Foi idealizado para racionalizar o processo de coleta e transferência de dados relacionados às doenças e agravos de notificação compulsória, embora o número de doenças e agravos por ele contemplados venha aumentando, sem relação direta com a compulsoriedade de sua notificação. O formulário padrão contém duas partes: a Ficha Individual de Notificação (FIN), que deve ser preenchida por profissionais das unidades assistenciais da rede privada, conveniada e pública; e a Ficha Individual de Investigação (FII), que, em geral, é preenchida pelo responsável da investigação. Os principais indicadores gerados pelo SINAN e Sistema de Notificação Compulsória de Doenças SNCD são:

taxa ou coeficiente de incidência, taxa ou coeficiente de prevalência, taxa ou coeficiente de letalidade. Com as fichas de investigação, muitas outras informações podem ser obtidas, como percentual de seqüelas, impacto das medidas de controle, percentual de casos suspeitos e confirmados, entre outras.

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Sistema de Informação de Mortalidade – SIM

O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde em 1975 e, até bem recentemente, só era operado na dministração central das Secretarias Estaduais de Saúde (SES). Com o desenvolvimento de um sistema informatizado deseleção de causa básica de óbito, está sendo iniciada a sua descentralização para as Secretarias Municipais de Saúde (SMS). O formulário de entrada de dados é a Declaração de Óbito (DO). Os dados do SIM permitem calcular importantes indicadores para a VE, como: taxa ou coeficiente de mortalidade e mortalidade proporcional por grandes grupos de causas, por causas específicas, faixa etária, sexo, escolaridade, ocupação, e outras características do falecido constantes nas declarações de óbitos.

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Sistema de Nascidos Vivos – SINASC

Foi implantado oficialmente em 1990, concebido e montado à semelhança do SIM, a partir de um documento básico padronizado (Declaração de Nascidos Vivos - DN), que deve ser preenchido para todos os nascidos vivos.Nascido Vivo, segundo definição da OMS, é todo produto da concepção que, independentemente do tempo de gestação, depois de expulso ou extraído do corpo da mãe, respira ou apresenta outro sinal de vida, tal como batimento cardíaco, pulsação do cordão umbilical ou movimentos efetivosdos músculos de contração voluntária, estando ou não desprendida a placenta.A implantação do SINASC foi acontecendo de forma gradual no país.Dentre os indicadores que podem ser construídos a partir desse sistema, incluem-se proporção de nascidos vivos de baixo peso, proporção de prematuridade, proporção de partos hospitalares, proporção de nascidos vivos por faixa etária da mãe, taxa bruta de natalidade e taxa de fecundidade.

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Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS

Importante fonte de informação por registrar em torno de 70% das internações hospitalares realizadas no país e por gerar muitos indicadores: mortalidade hospitalar geral, ou por alguma causa, ou procedimento específico; taxa de utilização por faixa etária e/ou sexo, geral ou por causa; índice de hospitalização por faixa etária e/ou sexo, geral ou por causa; índice de gasto com hospitalização por faixa etária e/ou sexo, geral ou por causa; tempomédio de permanência geral ou por alguma causa específica; valor médio da internação, geral ou por alguma causa específica; proporção de internaçãopor causa ou procedimento selecionado; utilização de UTI e outros.

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Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS

Este sistema não registra o CID do(s) diagnóstico(s) dos acientes e, portanto, não pode ser utilizado como informação epidemiológica. Entretanto, seus indicadores operacionais podem ser importantes como complemento das análises epidemiológicas, a exemplo do: número de consultas médicas por habitante ao ano, número de consultas médicas por consultório, número de exames/terapias realizados pelo quantitativo de consultas médicas.

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Outras Fontes de Dados

Dentre eles cabe destacar:

Sistema de Informações de Atenção Básica - SIAB, que aporta dados relacionados à população coberta pelos Programas de Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde nos municípios em que se encontram implantados, bem como sobre as atividades desenvolvidas pelos agentes e equipes de saúde da família;

Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN, instrumento de políticas federais focalizadas e compensatórias (Programa “Leite é Saúde”), atualmente implantado em aproximadamente 1.600 municípios brasileiros considerados de risco para a mortalidade infantil;

Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização - SI-PNI, que aporta dados relativos à cobertura vacinal de rotina, atualmente implantado em todos os municípios brasileiros.

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Além das informações decorrentes dos sistemas descritos, existem outras grandes bases de dados de interesse para o setor saúde que apresentam padronização e abrangência

nacionais.

Entre elas, devem ser citadas as disponibilizadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística-IBGE (particularmente no que se refere ao Censo Demográfico, Pesquisa Brasileira por mostragem de Domicílios-PNAD e a Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária-AMS) e pelos “Conselhos” de classe (como o Conselho Federal de Medicina-CFM, Conselho Federal de Enfermagem-COFEN e conselho Federal de Odontologia-CFO). São, ainda, importantes fontes de dados, as pesquisas realizadas pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada-IPEA, relatórios e outras publicações de associações e empresas que atuam no setor médico supletivo (medicina de grupo, seguradoras, autogestão e planos de administração).

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Coleta e Divulgação das Informações

É dever de todo o profissional de saúde da rede pública, conveniada e privada :

Comunicar, à autoridade sanitária mais próxima, todos os casos suspeitos de doenças de notificação compulsória que compõem a lista brasileira, independente da confirmação diagnóstica, bem como as que foram crescentadas nos âmbitos estaduais e municipais. Essa notificação pode ser feita em formulário próprio, por telefone, fax ou outro meio. O objetivo da notificação é a adoção de medidas de controle pertinentes e a alimentação dos sistemas de informações. A notificação de casos suspeitos justifica-se pela necessidade de rapidez na execução de medidas de controle para algumas patologias, que podem não ter impacto se executadas tardiamente. A retroalimentação dos sistemas deve ser considerada como um dos aspectos fundamentais para o processo continuado de aperfeiçoamento, gerência e controle da qualidade dos dados. Tal prática deve ocorrer em seus diversos níveis, de modo sistemático, com periodicidade previamente definida, de modo a permitir a utilização das informações nas atividades de planejamento, definição de prioridades, alocação de recursos e avaliação dos programas desenvolvidos.

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