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1. Explicar a hemostase normal e identificar o papel das células endoteliais,
plaquetas e proteínas da coagulação nesta. Identificar os analitos utilizados
no estudo da hemostase salientando os principais métodos laboratoriais.
Hemostase Fisiológica
A hemostasia (cessação da hemorragia) ocorre no compartimento intravascular
revestido com endotélio, cuja integridade é importante. Hemostasia normal e trombose
envolvem uma série de factores: plaquetas, granulócitos e monócitos; sistemas de proteínas
de coagulação (formação de coágulo), fibrinolíticas (lise do coágulo para que não haja excesso
de coagulação) e anticoagulantes (regulação de todas as enzimas dos sistemas de coagulação).
A hemostase fisiológica é um sistema de interacção de activação e amplificação de
vários zimogénios* que se tornam proteases de serina. O iniciador é o factor FVIIa quando
ligado ao seu cofactor, o factor tecidual (a regulação da sua expressão fornece a principal
modulação da hemostase fisiológica). NOTA: * Zimogénio (ou proenzima): percursor de enzimas inactivo.
De uma forma geral, este equilíbrio tem duas partes principais. A primeira é o
componente celular -> Plaquetas e células endoteliais, mas também inclui neutrófilos e
monócitos. Já a segunda é um grande grupo de proteínas plasmáticas, que participam na
coagulação, fibrinólise e na acção dos inibidores de protease de serina que terminam a
actividade de um número de enzimas da coagulação e sistemas fibrinolíticos.
Endotélio e plaquetas
As células endoteliais intactas secretam uma
ectonucleotidase, CD39, que degrada o ADP. Também segregam
prostaciclina e NO -> Impede activação das plaquetas. As células
endoteliais adicionalmente ligam-se ao plasminogénio, ao
activador do plasminogénio tecidual e à urocinase de cadeia
única -> Fibrinólise e manutenção de estado anticoagulante.
Quando a parede de um vaso é lesada, o colagénio é
exposto e as plaquetas aderem ao local da lesão. O factor Von
Willebrand ajuda as plaquetas a aderir à
parede do vaso lesada por ligação ao colagénio
exposto e ao receptor de plaquetas GP Ib-IX-V.
As plaquetas estimuladas libertam o
conteúdo dos seus grânulos e ajudam a gerar
trombina na sua superfície -> Plaquetas
agregam-se -> Tampão hemostático (Fig. 38-2).
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O componente limitante da velocidade de formação
do complexo de protrombinase e a geração final da trombina
é [factor Xa]. Durante a formação desta em todo o sangue, há
activação sequencial de plaquetas, factores V e VIII e
libertação de fibrinopéptidos A e B numa fase inicial da sua
formação. Para além disso, amplifica o processo activando FXI
-> Activação adicional de FIX; e é considerada o principal
activador fisiológico de plaquetas, juntamente com colagénio,
ADP, factor activador de plaquetas (PAF) e adrenalina.
Quando perturbadas ou lesadas, as membranas das
células endoteliais funcionam similarmente, expressando
factor V e TF. Este último existe por todo o corpo, embora
exista em maior quantidade no cérebro, pulmões e
placenta -> Expressão regulada pela lesão.
Apesar das reacções dependentes de TF
serem rapidamente inibidas pelo TFPI (inibidor da
via do factor tecidual), se o estímulo para a
formação de trombina for suficientemente forte, a coagulação é mantida pela activação de XI
pela trombina. Outra forma de modular o equilíbrio hemostático na direcção da formação do
coágulo é o TAFI, inibidor da fibrinólise activada por trombina (carboxipeptidase U). Este
quebra resíduos de Lys no C-terminal da fibrina, diminuindo a ligação do plasminogénio e
impedindo deste modo a lise do coágulo.
Sistema de Proteínas de Coagulação
As proteínas que o constituem podem ser: cofactores (podem ser considerados para
actuar como receptores para as proteínas de coagulação. Ex.: O cininogénio de elevado peso
molecular, serve como receptor para a pré-calicreína ligada às células endoteliais) ou
zimogénios. Estes últimos podem ser:
- Dependentes de superfície: dependentes da vitamina K.
Incluem o factor X, IX, VII e II.
- Ligados a fosfolípidos: proteínas plasmáticas do sistema
calicreína/cinina. Incluem o factor XII (factor Hageman), XI e
pré-calicreína (factor Fletcher). São também conhecidos como “sistema de contacto” porque o
factor XII autoactiva-se quando associado a uma superfície carregada negativamente ->
Activação de pré-calicreína e activação de factor XII -> Activação de XI a XIa -> Cascata da
NOTA:
Protrombina (II)
Trombina (IIa)
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coagulação -> Proteólise do fibrinogénio, pela trombina -> Coágulo. Contudo, deficiências do
factor XII e pré-calicreína não estão associadas a hemorragia.
O fenómeno de auto-activação do factor XII -> Tempo parcial de tromboplastina
(PTT), utilizado para avaliar a integridade de várias proteínas de coagulação, mas sozinho não
descreve a hemostase fisiológica.
Embora essencial para a PTT normal, as proteínas plasmáticas do sistema calicreína
/cinina não participam na activação dos sistemas de coagulação, mas sim na regulação da
pressão sanguínea, fibrinólise e como contra-balanço para o sistema renina-angiotensina.
Assim sendo, a pré-calicreína (PK) quando ligada às células endoteliais é activada
pela prolilcarboxipeptidase (enzima endotelial) e, de seguida, o factor XII é activado pela
formação de calicreína plasmática (oposto do que ocorre in vitro). Nesta situação, o
cininogénio acelera a activação da PK e factor XI pelo factor XIIa. Por outro lado, VIII e Va
aceleram a activação (cofactores) do factor X e protrombina, respectivamente, por IXa e Xa.
Para além disso, cada cofactor também funciona como substrato das enzimas que
participam na sua formação e inactivação. Ex.: Cininogénio (HK, factor Fitzgeral ou Williams) é
substrato do FXIIa, calicreína plasmática e FXIa. E cofactor para a activação de XII, PK e XI.
Factores VIII e V são substratos de trombina e proteína C activada.
O factor VIII é um factor anti-hemofílico -> Ausência: associada à hemofilia A.
O fibrinogénio é o principal substrato da trombina, mas também a molécula principal
de adesão na agregação plaquetária, pois a sua proteólise -> Monómero de fibrina -> Coágulo.
O factor tecidual (TF) é um cofactor essencial para activar VIIa.
- É um substrato de calicreína, factores XII e XI activados e plasmina, e é o composto de
origem para a bradicinina (péptido biologicamente activo que regula a pressão arterial).
- Nas células endoteliais, o HK é um receptor para a pré-calicreína e factor XI.
Conjunto de proteínas fisiológicas
Deficiências em FVIII e IX -> Distúrbios hemorrágicos mais severos que ocorrem em
doentes que sobrevivem a gestação/nascimento. Os raros doentes que têm deficiências
congénitas aparentes dos FVII, X, V, II geralmente não têm estados de hemorragia graves.
Formação de fibrina e do sistema fibrinolítico
As 6 cadeias de péptidos do fibrinogénio estão organizadas numa estrutura descrita
como um domínio E central e dois domínios D terminal.
Quando a trombina é formada, cliva fibrinopéptido A de cadeia A e B de cadeia B
no domínio E. O restante deste fibrinogénio-trombina proteolisado é chamado monómero de
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fibrina (solúvel), que se associam -> Polímero não-covalente. O factor XIIIa (transglutaminase),
forma ligações com os monómeros de fibrina -> Coágulo de fibrina (insolúvel).
Este sistema consiste em plasminogénio e nos seus activadores naturais -> Plasmina,
activador endógeno do plasminogénio tecidual (tPA), activador do plasminogénio urocinase de
cadeia simples (ScuPA) e activador do plasminogénio urocinase de cadeia
dupla (TcuPA). Encontram-se no endotélio, granulócitos e
monócitos.
O inibidor do activador plasminogénio I (PAI-1) é o
maior inibidor de tPA e TcuPA. A anti-plasmina 2, uma
inibidora da protease de serina (serpina), é o maior inibidor
da formação de plasmina. Esta degrada o fibrinogénio solúvel
-> Clivagem assimétrica do fragmento X entre os domínios D e
E -> Eliminação de porções da cadeia α -> Fragmento y, que
também é degradado -> Domínios D e E solúveis (produtos
de degradação do fibrinogénio).
A plasmina também degrada fibrina insolúvel, libertando dímeros-D solúveis -> A
sua presença indica formação de trombina, ocorrência de coagulação,
formação de ligações entre coágulo e FXIIIa e de plasmina. A medição
deste é um teste de confirmação para coagulação intravascular
disseminada (DIC).
Sistemas de Proteínas Anticoagulantes
Regulam as enzimas do sistema de coagulação para
auxiliarem na inibição da formação do coágulo. Estes sistemas são:
o Sistema proteína C (PC)/proteína S (PS) (maior sistema)
Quando activada, a PC (dependente da vitamina K) é uma
enzima que funciona como inibidor. É activada pela trombina após
a ligação desta à trombomodulina (presente no endotélio) -> PC
activa (PCA) [inactiva Va e VIIIa] -> ↓ velocidade de formação de
trombina. A PCA também se liga a uma proteína, o receptor de PC
das células endoteliais (ECPR) -> Activa receptor de proteases
activas (PAR)1, o que contribui para a função anticoagulante da PCA,
pois estimula a libertação do tPA pelas células endoteliais.
A PS é dependente da vitamina K (existe no plasma na
forma livre e ligada à proteína a C4b, sendo que na forma livre actua
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como cofactor da PCA). Permite que a PC se ligue na superfície das células -> Inactivação de Va
e VIIIa. Deste modo a PC:
Diminui a formação de trombina
Estimula fibrinólise
o Inibidores de proteases de serina (sendo o principal a Antitrombina)
Inibe IIa, Xa, VIIa, IXa, XIa, calicreína e XIIa, mas exerce o seu efeito anticoagulante
principalmente pela inibição de IIa e Xa.
A sua capacidade é potenciada pela heparina (com esta é ~1000x mais efectiva).
Adicionalmente à antitrombina, existem mais serpinas que regulam outras enzimas
dos sistemas hemostático e inflamatório:
Cofactor II de heparina: inibe especificamente IIa, na presença sulfato de dermatan.
Inibidor da proteína Z: inibe especificamente Xa, na presença do cofactor de proteína Z.
Inibidor C1: inibidor mais potente de XIIa, calicreína e XIa. A sua principal função é
regular a quantidade de bradicinina livre no compartimento intravascular.
Para além das serpinas, há outros inibidores de proteases de serina -> Tipo Kunitz.
O TFPI é uma proteína que inibe o complexo VIIa/TF -> Forma complexo quaternário
com este e X -> Menos activação dos factores IX e X.
O precursor da proteína -amilóide está presente nas plaquetas e cérebro e regula XIa,
IXa, Xa, VIIa/TF e plasmina. Acredita-se que seja um anticoagulante cerebral.
Hemostase Clínica Laboratorial
As etiologias mais comuns de uma hemorragia são: defeitos/deficiências em
proteínas plasmáticas; defeitos no nº ou funções das plaquetas; e defeitos nas interacções na
adesão das plaquetas aos vasos sanguíneos.
No caso de ocorrerem defeitos nas proteínas de coagulação as causas podem ser:
- Deficiência total;
- Inibidores dos sítios activos das mesmas: Ig’s (+ frequente), hipergamaglobulinémia,
produção anormal de heparina endógena, fibronectina ou crioglobulinas;
- Proteínas anormais (mutações) que não participam nas suas funções fisiológicas;
- Aumento da clearance das proteínas como resultado de complexos Ag-Ac.
Hemostase Fisiológica Vs. Ensaios Clínicos
A hemostase é iniciada pelo aumento de formação
do complexo TF/VIIa, mas não há forma de avaliar
laboratorialmente este fenómeno -> Monitorização de
formação do coágulo.
Diminuição do
risco de
trombose
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- Tempo de tromboplastina parcial activada (PTT), induzido pela activação por contacto -> É
feito num tubo de ensaio, pois o FVII associa-se à superfície do vidro ou, caso haja um
reagente com partículas com carga negativa, liga-se a estas -> Auto-activação de XII em XIIa.
- Tempo de protrombina (PT), induzido pela adição de excesso de TF -> Mudança não
fisiológica na estereoquímica normal dos factores, permitindo que VIIa evite o efeito inibitório
da via inibitória do TF -> Favorece activação directa de X a Xa, sem o requerimento fisiológico
do intermediário FIX.
Testes de Screening para desordens de coagulação
- Hemostase Primária: reactividade plaquetar no local do dano vascular. A contagem plaquetar
é um exemplo de teste de hemostase primária.
- Hemostase Secundária: relacionada com a coagulação do plasma. Identifica quase todas as
categorias de diagnóstico para uma coagulopatia. Não descreve a hemostase fisiológica, mas
explica os mecanismos para a formação de coagulos vistos em testes de screening de reacções
de coagulação. Como os 3 testes que se seguem medem a formação de coágulo, sem
considerar se há ou não cross-linking de fibrina, nenhum fornece informação sobre a
actividade de XIIIa.
PTT
Procedimento: incubação de
uma mistura de fosfolípidos, superfície
carregada negativamente que acelera a
velocidade de reacção, e amostra de
plasma com um anticoagulante (citrato
de sódio, pois permite menos
variações entre sangue normal e de
doentes que tomam anticoagulantes),
num rácio de 1:9 de anticoagulante
para a quantidade de sangue -> Adição
de CaCl2 e medição do tempo até se
formar coágulo -> Este teste acede às proteínas do sistema intrínseco e da via comum.
Tempo de Protrombina (PT)
Procedimento: tromboplastina derivada de animais ou obtida por recombinação
(mais sensível) é incubada com plasma durante vários minutos -> Recalcificação do plasma por
adição de CaCl2 e medição do tempo requerido para formar coágulo -> PT acede às proteínas
do sistema extrínseco e da via comum.
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Tempo de Trombina (TT) ou tempo da coagulação da trombina (TCT)
Procedimento: trombina exógena purificada é adicionada ao plasma para
determinar o tempo para formação do coágulo. Consiste numa medição directa da função do
fibrinogénio e é usado para detectar defeitos neste -> Tempo prolongado em casos de estados
hipofibrinogénicos ou em disfibrinogenias (defeitos no fibrinogénio).
Ensaios usados em testes clínicos de coagulação
São sensíveis e específicos. Medem a velocidade de formação do coágulo (cuja
sequência de reacções proteolíticas que levam à sua formação, leva também à precipitação de
proteínas solúveis -> Detecção por aumento da impedância/turbidez, etc.
Um defeito na via de formação do coágulo origina um resultado anormal. Ex.:
Inibidor do FVIII -> Resultado anormal no ensaio do FXI; fibrinogénio anormal afecta o
resultado de todos os testes de coagulação.
A quantidade de factor presente na amostra de plasma é determinada comparando
os resultados com curvas standard de amostras contendo quantidades variáveis de um factor
específico, misturado com plasma deficiente nesse factor e com um reagente PTT (ou PT nos
casos deste teste ser efectuado; neste caso, adiciona-se também TF).
Nos testes do tempo de trombina, mede-se o fibrinogénio coagulável, para examinar
a função da trombina, mais a reacção antigénio-fibrinogénio, que detecta presença desta -> Se
o teste de coagulação é <90% do valor total de antigénio -> Produção anormal de trombina.
Ensaios cromogéneos: medem-se enzimas e inibidores das proteases plasmáticas ->
Neutralização da actividade de Xa -> Medir nível de anticoagulante que o inibe (Ex.: Varfarina).
NOTA-1: Existem diferentes níveis de redução de um factor de coagulação para que o teste seja
sensível e consiga detectar alteração -> Sensibilidade mais relacionada com os reagentes PTT e PT.
Também aumentam os níveis de factor VIII, o que pode mascarar um defeito noutro factor.
NOTA-2: podem ser também quantificados defeitos no FXIII, α2-antiplasmina, inibidor-1 do activador
do plasminogénio e α1-antitripsina (inibição da trombina prevenindo que qualquer coágulo se forme).
Testar todos os factores -> Ensaio inibitório para o factor específico que está alterado
(mistura de vários rácios de plasma do doente com plasma normal, incubação e detecção do
valor do factor específico na mistura -> Comparação da % factor a estudar no plasma normal
com a % da mistura e do plasma do doente).
Caso se usem testes de PT ou PTT, se o factor estiver diminuído <50%, os resultados
serão normais; se a diminuição for > 50% -> Diminuição dos valores do PT e PTT.
Caso o doente esteja a ser medicado com varfarina/outros anticoagulantes ->
Múltiplas deficiências em vários factores -> Falta de correlação, pois há deficiência nos níveis
plasmáticos das proteínas e produção de moléculas anormais (defeitos na carboxilação), que
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funcionam como inibidoras em ensaios baseados na coagulação -> É necessário determinar se
há um inibidor específico de um factor de coagulação.
Concluindo: podem ocorrer deficiências em proteínas/factores de coagulação
quantitativas, em que os níveis de factores determinados por métodos de coagulação são
similares aos resultados obtidos por ensaios imunológicos, ou
qualitativas, em que os níveis de antigénio são normais ou
ligeiramente elevados mas ocorre diminuição nos ensaios
funcionais -> Disfunção proteica ou presença de um inibidor
da função de uma proteína.
Avaliação da função plaquetária
Os ensaios de laboratório disponíveis actualmente
não reflectem fielmente a capacidade das plaquetas de
realizarem as suas variadas funções.
- Tempo de hemorragia -> Teste global adequado à
hemostase primária. Usa-se um dispositivo descartável
(consiste numa lâmina de mola, que desce verticalmente na
epiderme ou numa lâmina que a corta, enquanto faz uma
rotação em arco); uma braçadeira de pressão sanguínea é
colocada à volta do braço e é insuflada para 40 mmHg. Assim
sendo, é feito um corte padronizado na superfície volar do
antebraço, o temporizador inicia, e em intervalos de 30s, as gotas
de sangue resultantes são sugadas (blotted) com papel de filtro (sem
tocar directamente a borda da ferida) -> Quando o sangue já não
manchar mais o papel, pára-se o cronómetro. Deste modo, se houver
um tempo prolongado de hemorragia -> Ingestão prévia de fármacos
com acção antiplaquetária, com doença de von Willebrand,
anormalidades plaquetárias congénitas ou adquiridas.
Este teste proporciona informação útil na avaliação de um doente
com história de manifestações de hemorragia. E apesar de um tempo de
hemorragia prolongado fornecer uma forte suspeita de um distúrbio subjacente
da hemostasia primária, a interpretação dos tempos de hemorragia ligeiros ou
moderados é menos clara. Devido à limitação do valor preditivo, do risco de
cicatrizes e da perícia técnica considerável -> Menos usado nos últimos anos.
- Medidas de reactividade plaquetária in vitro: usa um instrumento de análise
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da função plaquetária -> Sangue total anticoagulado flui sob elevada tensão de cisalhamento,
através de um buraco estreito para fora de uma membrana revestida com colagénio e com
adrenalina ou ADP. A combinação de cisalhamento e da estimulação química promovem a
adesão de plaquetas às arestas exteriores da membrana e subsequentemente a agregação
plaqueta-plaqueta leva à total oclusão do canal (gravada como “tempo de fecho”) -> Este é
prolongado pela inibição da COX plaquetária ou pela diminuição significativa da função
plaquetária ou do factor von Willebrand. Trombocitopenia ou anemia também o prolongam.
Agregação e secreção plaquetária -> Avaliação de suspeita de defeito da função plaquetar
- Plasma rico em plaquetas citradas -> Continuamente mexido num agregómetro plaquetário -
> Feixe de luz é passado através da suspensão -> Agregação em resposta a estímulo químico
adicionado pode ser monitorizada por alterações na transmissão de luz. Observa-se uma
diminuição inicial da transmitância (mudança da conformação de discos para esferas). De
seguida, com a formação de agregados de plaquetas -> Passa mais luz através da suspensão ->
Aumento da transmitância.
Em instrumentos equipados com um 2º canal de monitorização da secreção, a
libertação de ATP dos grânulos densos das plaquetas pode ser simultaneamente medida,
adicionando um substrato luminescente e enzimas (luciferina e luciferase) ao plasma rico em
plaquetas -> Libertação do ATP funciona como cofactor -> Emite luz que é detectada por um
segundo fotodetector. Como os comprimentos de onda são diferentes, a agregação e a
secreção podem ser monitorizadas independentemente.
A libertação de ATP pode em muitos casos, reflectir a libertação de outros
constituintes dos grânulos densos, os quais são mais dificilmente medidos (ADP, 5-HT, Ca).
Existem muitos agonistas para os receptores localizados nas membranas das
plaquetas. Agonistas naturais (colagénio, epinefrina, ADP, análogos do TxA2, ristocetina e ácido
araquidónico) com alguns estimuladores adicionais são usados em diagnóstico laboratorial ->
Determinar as vias de receptores/agonistas que não estão a funcionar normalmente.
- Trombina: difícil empregar com o plasma rico em plaquetas (PRP) por causa da interferência
da formação de fibrina. A γ-trombina parcialmente tripsinisada retém actividade estimuladora
de plaquetas, mas não actividade anticoagulante -> Útil em testes.
- Medição da impedância: mede agregação de plaquetas no PRP e em todo o sangue. Após a
adição de agonista na amostra agitada, a condutância entre 2 eléctrodos cai com plaquetas
agregadas sobre as superfícies dos eléctrodos -> Curvas de impedância eléctrica em função do
tempo são semelhantes às de transmissão de luz em função do tempo, mas há diferenças
características entre elas.
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- Agregometria de impedância combinada com medição da secreção de ATP em amostras de
sangue total -> Avaliação rápida da função plaquetária (requer pequeno volume de sangue).
- Agregação plaquetar no sangue total pode ser monitorizada opticamente por meios de co-
agregação da camada revestida por fibrinogénio, à qual é adicionada tinta que absorve a luz no
IV do espectro -> Avaliar eficácia do tratamento com vários inibidores de plaquetas.
- Habilidades contrácteis de plaquetas activadas -> Contracção de coágulos pode ser avaliada
quantitativamente.
2. Identificar e explicar diferentes desordens da coagulação, salientando as
principais consequências patológicas.
Defeitos hereditários das proteínas de coagulação
- Hemofilia A: deficiência congénita no factor VIII, sendo esta a doença mais grave em termos
de disfunções hemorrágicas.
- Hemofilia B: deficiência congénita no factor IX -> Disfunções hemorrágicas.
Manifestações
- Hemartrose;
- Hematomas nos tecidos moles e hemorragias I.M.;
- Contusões;
- Hemorragia excessiva em cirurgias, traumas ou
extracções dentárias;
- Hemorragia no TGI e TGU;
- Epistaxe (hemorragia nasal);
- Dificuldade de cicatrização de uma ferida;
- Hemorragias intra-craneais após trauma;
- Petéquias no tecido mole;
- Equimose (infiltração de sangue na malha dos tecidos com 2-3 cm de diâmetro).
A gravidade da hemofilia relaciona-se com o nível de factor no plasma -> A mais
severa apresenta-se com hemorragias espontâneas 2-4x/mês e requer tratamento frequente
ou terapia profiláctica com terapia de substituição. A de gravidade moderada apresenta-se
por hemorragia prolongada após trauma/cirurgia -> Doente raramente precisa de substituição
IV do factor em deficiência.
Suspeita-se de hemofilia quando existem sintomas hemorrágicos ou história familiar
desta doença, ocorrendo, em muitos casos, mutações espontâneas.
Como os factores VIII e IX são codificados por genes no cromossoma X assim, tanto a hemofilia A e B
relacionam-se com desordens recessivas neste, principalmente no sexo masculino.
Hemofilia A e B
Doença de von Willebrand ou defeitos no nº/função plaquetar.
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Diagnóstico: uso de PT e PTT, confirmando através de ensaios do factor VIII e IX.
A etiologia mais comum da hemofilia A é uma inversão parcial do gene do factor VIII -
> Detecção da mutação é difícil devido ao tamanho do gene, ao contrário do gene do IX (mais
pequeno) -> Mutações associadas à hemofilia B mais fáceis de detectar em ensaios genéticos.
Em doentes com a doença de von Willebrand, existe uma deficiência secundária do
factor VIII, uma vez que este está normalmente ligado e estabilizado pelo factor de von
Willebrand no plasma. Assim, nesta doença ocorre uma anormalidade única por mutações
missense no factor von Willebrand, o que condiciona a capacidade deste em se ligar e
promover a secreção do factor VIII para o plasma -> Reconhecida através da presença de níveis
normais no doente do factor von Willebrand mas de níveis reduzidos de factor VIII.
Hemofilia B de Leyden: os níveis de factor IX na infância são apenas 75% dos de um
adulto -> Há um aumento de 25% da sua expressão na puberdade em ambos os sexos devido
às hormonas esteróides. No entanto, caso este factor não seja mais que 1 a 13% dos níveis
normais na infância e os níveis plasmáticos não sejam > 70% do normal durante a puberdade -
> Complicações hemorrágicas raras relacionadas com esta doença -> Há mutações na região
promotora do gene do factor IX, onde também se localiza o receptor de hormonas esteróides.
Avaliação dos portadores -> Prever sintomas e aconselhamento pré-natal
Os portadores podem ter níveis baixos de FVIII e IX de modo a serem sintomáticos.
Na hemofilia A, se a mutação for conhecida, pode ser testada. Caso contrário, as
mulheres devem testar uma inversão no intrão 22. Usa-se o rácio entre a actividade do FVIII e
os níveis de antigénio para o factor von Willebrand (vWf) para prever se é portadora ou não ->
Rácio <1 -> portadoras). Caso haja manifestações no homem e ocorram noutros membros da
família -> Necessário diagnóstico pré-natal.
Tratamento
Uso de factores de coagulação recombinantes e doseados com base no peso e na
actividade plasmática desejada. Assim, cada unidade de factor VIII/kg recombinante aumenta
a actividade plasmática ~2%, e cada unidade de factor IX/kg recombinante aumenta a
actividade ~1%. O t1/2 do factor VIII é 12h.
Por sua vez, os doentes com hemofilia B tem menor taxa de recuperação após
infusão de factor IX recombinante (requer aumento da dose em 20%). O seu t1/2 é 24h.
- Cálculo da dose para aumento da actividade do factor VIII para 100% num homem de
70kg: Peso (kg) x 0,5UI/kg x aumento desejado da actividade do factor VIII (%) = 10kg x 0,5 x
100 = 3500 unidades para infusão.
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- Cálculo da dose para aumento da actividade do factor IX para 100% num homem de
70kg: Peso (kg) x 1 UI/kg x aumento desejado da actividade do factor VIII (%) = 10kg x 1 x 100 =
7000 unidades para infusão.
Deficiências de proteínas de coagulação adquiridas
Ocorrem devido a anticoagulação, coagulação disseminada intravascular, doença
hepática, deficiência de vitamina K, transfusões massivas e inibidores de proteínas de
coagulação adquiridos.
Coagulação disseminada intravascular (DIC)
Condição na qual existe activação conjunta dos sistemas de coagulação e fibrinólise
-> Formação simultânea de trombina e plasmina -> PT e PTT prolongados e trombocitopenia.
Surge em doentes com sepsis, complicações obstétricas ou lesão tecidual massiva.
Também pode ocorrer durante cirurgias (resultado da libertação de material tromboplástico
no tecido) e no período pós-operatório. Características que podem indicar DIC:
× PT e PTT prolongados; × nº plaquetas e fibrinogénio.
O estado protrombótico como resultado de DIC:
× PT e PTT normais;
× Contagem ligeiramente reduzida de plaquetas;
× Contagem normal ou elevada de fibrinogénio.
Diagnóstico: confirmação faz-se pelo dímero D -> Mede plasmina clivada, insolúvel e
fibrina cross-linked. O teste pode ser positivo em indivíduos com trombose de grandes vasos e
hematomas em tecidos moles.
Doença hepática
A maioria dos factores de coagulação é sintetizada no fígado -> Risco aumentado de
hemorragias nestes doentes. Assim, doenças hepáticas graves -> PT e PTT prolongados.
Para além disso, nestas há diminuição da síntese de proteínas -> Nalguns casos,
algumas das proteínas sintetizadas podem ser “anormais” e funcionarem como inibidores de
proteínas de coagulação normais -> Fibrinogénio anormal (disfibrinogenemias), muito comum.
Para além disso, se estas proteínas tiverem defeitos na libertação de fibrinopéptido A e B -> TT
será anormal; tempo de reptilase é anormal só em defeitos de libertação de fibrinopéptido A.
Todas as proteínas dependentes de vitamina K diminuem: factores II, VII, IX e X;
proteínas C, S e Z. Estas proteínas podem ter reacções anormais de γ-carboxilação dos resíduos
de Glu no N-terminal -> ↓ actividade do factor com níveis relativamente elevados de factores
antigénicos. Em geral, a PK é uma das primeiras proteínas a diminuir na doença hepática.
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FV e VIII -> Ausentes na fase anepática do transplante de fígado, mas o VIII está
elevado em doentes com doença inflamatória hepatocelular.
Antitrombina e outros inibidores serpina -> Diminuem na doença hepática.
Os doentes têm menos pró-coagulantes e anticoagulantes -> Ajuste da hemostase.
Deficiência de vitamina K (lipossolúvel)
Provém da ingestão de vegetais de folhas verdes e da síntese da flora intestinal.
Deficiência: doentes a tomar AB que precisam de nutrição parenteral (fluidos I.V. não
têm vitamina K), com bypass do intestino delgado, síndromes de má absorção, obstrução do
tracto biliar e com ingestão diária reduzida (raro). Também ocorre em alcoólicos.
Estes doentes terão níveis de factores de coagulação dependentes de vitamina K
reduzidos. Se o nível de antigénio nestes doentes for medido, estará elevado.
Transfusão massiva (substituição de mais de 1,5x o volume de sangue em 24h)
Insuficiência hemostática -> Pode resultar de DIC, disfunção plaquetária adquirida
ou diluição dos factores de coagulação (substituição do sangue por glóbulos vermelhos (GV) e
soluções salinas sem adição de factores de coagulação ou plaquetas -> Solução: por cada 4-6
unidades de GV administrar uma de plasma -> Nem sempre corrige os defeitos hemostáticos).
Testes de hemostase tipicamente apresentam:
× PT e PTT prolongados;
× fibrinogénio;
× Trombocitopenia.
Quando se procede a uma transfusão também se administram anticoagulantes
(evitar coagulação das preparações armazenadas) -> Utilizam-se infusões de cálcio para
neutralizar o anticoagulante citrato circulante.
Recomendações sugerem -> plasma fresco congelado e plaquetas não devem ser
usadas profilaticamente em doentes massivamente transfundidos.
Hemorragia associada a PT e PTT elevados superior a 1,5 vezes a média -> transfusão
de crioprecipitado -> aumentar níveis de fibrinogénio. Se a hemorragia persistir -> transfusão
de plasma ou de plaquetas se houver trombocitopenia significante.
Inibidores de proteínas de coagulação adquiridos
Em alguns casos aumentam o risco de hemorragia. O inibidor adquirido mais comum
é dirigido para o factor VIII -> Estes doentes apresentam hemorragias e um tempo PT longo.
Pode ser visto em idosos, doentes com desordens do tecido conjuntivo, pós-parto,
sendo que as decisões de gestão são influenciadas pela severidade da hemorragia e a altura do
título do inibidor.
Amiloidose sistémica:
× FX ou IX -> Devido à adsorção das proteínas de coagulação à proteína amilóide.
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× PT e PTT podem estar afectadas: ambas no caso do FX, só a PTT no caso do FIX.
Disfibrinogenemias (comuns nestes doentes) -> Reconhecidas através de ensaios de
factores específicos contra uma ou mais proteínas afectadas em múltiplas diluições do plasma
do doente → à medida que os ensaios dos factores são efectuados em menores diluições, o
grau de inibição diminui -> À medida que o plasma é diluído, o efeito do inibidor é perdido.
- Anticoagulante do Lúpus ou anticorpos antifosfolípidos -> anticorpos dirigidos ao epítopo de
proteínas ligadas a fosfolípidos -> afectam as reacções das proteínas de coagulação.
- Anticoagulante do Lúpus -> Interferência com PT e PTT varia com os reagentes usados no
ensaio.
- Anticorpos antifosfolípidos -> interferem com vários mecanismo de anticoagulação tais como
a anexina V -> aumento da protrombinase em células endoteliais e da produção de
prostaciclina nas mesmas.
Desordens plaquetares
Desordens quantitativas
Trombocitopenia congénita
- Geralmente associada a outras doenças genéticas primárias -> Trombocitopenia secundária -
> Há alteração do tamanho das plaquetas (aumento/diminuição segundo a doença associada).
- Outras causas: trombocitopenia amegacariocítica congénita (autossómica recessiva),
síndrome das plaquetas cinzentas.
- Doentes: defeitos associados à resposta plaquetária e contagem de plaquetas diminuída.
- Diagnóstico: análise da trombopoietina plasmática, ensaio do domínio extracelular da gp Ib α
das plaquetas e análise in vitro da megacariocitopoiese.
- Estudo da medula óssea pode ser necessário -> Avaliar se se deve a falha na produção de
plaquetas. NOTA: Aspirados são menos fiáveis que biopsia para determinar o nº de megacariócitos.
Trombocitopenia imune púrpura (ITP)
- Aumento da destruição plaquetar por auto-anticorpos dirigidos para as plaquetas.
- Historial clínico -> Útil para distinguir entre a forma aguda e a crónica.
- Estudo das Ig’s associadas às plaquetas -> O valor preditivo positivo é questionável, pois as
Ig’s não influenciam a sobrevivência plaquetar, a função das mesmas pode estar associada às
plaquetas em vários casos, e o facto das IgG associadas às plaquetas poderem estar elevadas
mas não serem específicas (elevação pode estar associada a outras patologias).
- ELISA: utilizados anticorpos eluídos a partir das plaquetas ou do soro do doente -> Reacção
contra complexos de glicoproteínas purificadas normalmente imobilizadas em poços por meio
de anticorpos monoclonais.
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Trombocitopenia induzida por fármacos
- Trombocitopenia aguda -> Difícil de identificar em doentes polimedicados.
- Heparina, quinidina, ouro e sulfonamidas -> Causam-na com elevada frequência.
- Deriva de anticorpos produzidos contra as plaquetas,
sendo essa produção dependente do fármaco envolvido.
Trombocitopenia trombótica púrpura (TIP)
- Patogénese → relacionada com uma deficiência da
actividade de uma metaloproteínase plasmática que cliva
o factor de von Willebrand (vWF) → ADAMTS-13 →
resulta em molécula vWF grandes que são capazes de
ligar a plaquetas e produzir um trombo na
microcirculação.
Trombocitose
- Aumento da contagem de plaquetas -> É um processo
reactivo benigno e uma manifestação de uma desordem
mieloproliferativa, em que o indivíduo pode ser
assintomático, ter tendência a sangrar ou para
desenvolver eventos trombóticos. Há anormalidades na
estrutura das plaquetas e dos megacariócitos, nos
receptores à superfície das plaquetas, alterações nos
padrões de agregação, na actividade coagulante e no metabolismo do ácido araquidónico.
Desordens qualitativas
Desordens de Adesão
Doença de von Willebrand
O factor de von Willebrand (vWF) é
uma proteína fundamental na:
- Hemostase primária: serve como ligando de
adesão às plaquetas que promove a aderência
das plaquetas ao colagénio exposto, nos locais
de lesão vascular.
- Hemostase secundária: na ausência do
transportador do factor VIII, VIII é rapidamente
eliminado do plasma.
O vWF circulante provém da secreção
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das células endoteliais. Os megacariócitos também o secretam -> Armazenado nos grânulos α
das plaquetas, sendo libertado aquando da activação destas (os seus níveis não aumentam no
plasma, apenas no local da lesão). Após secreção para o sangue, tem de haver clivagem por
uma metaloproteinase (ADAMTS13), pois se esta não ocorrer -> Trombocitopenia
trombocítica púrpura.
O vWF ligado e a gp Ibα da superfície das plaquetas em circulação têm a capacidade
de se ligar entre eles -> Promove aderência das plaquetas ao local da lesão. Este complexo
promove uma sinalização do exterior para o interior através da membrana plaquetar ->
Activação da plaqueta. Outro componente da activação que promove o mesmo tipo de
sinalização é mediado pelo complexo Gp IIb/IIIa que faz com que as plaquetas se consigam
ligar ao fibrinogénio e assim ligarem-se entre elas no local da lesão através deste.
o Doença -> É genética e existem vários tipos:
- Tipo 1: deficiência quantitativa parcial do vWF;
- Tipo 2: deficiência qualitativa do vWF;
2A: Deficiência selectiva de multímeros formados por factor vW de elevado peso molecular com diminuição das
funções das plaquetas dependentes do vWF
2B: Aumento da afinidade para a gp Ib plaquetar -> Depleção de multímeros de vWF livres no plasma e
posterior trombocitopenia leve a moderada.
2M: Diminuição da função do vWF, mesmo estando presentes multímeros deste factor no plasma.
2N: Diminuição abrupta da ligação do factor VIII ao vWF. Observam-se níveis de antigénio do vWF normais, mas
ocorrem sempre níveis baixos de factor VIII em circulação.
- Tipo 3: deficiência completa do vWF -> Adesão das plaquetas ao colagénio dos vasos lesados
é afectada, e há aumento do risco hemorrágico (perdem-se grandes quantidades de FVIII).
O diagnóstico diferencial é feito quando se suspeita de uma deficiência genética
autossómica no factor VIII, demonstrada pela falha na ligação normal do factor VIII em doentes
com a doença de vW por ensaios de ELISA e de biologia molecular.
Deficiência no complexo glicoproteína Ib/IX
É uma doença genética que compromete a adesão das plaquetas ao endotélio. Esta
gp também promove a formação de complexos com GpIX e GpV. Nesta doença ocorre um
aumento do tempo de hemorragia e a contagem plaquetar pode diminuir.
Desordens de Agregação
Afibrinogenemia congénita: deficiência no fibrinogénio -> Falta de ligação entre as
várias plaquetas no local da lesão, principalmente as que se encontram na camada acima
daquelas que estão ligadas ao colagénio exposto no local da lesão vascular.
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Trombastenia de Glazmann: deficiência genética no complexo glicoproteína Iib/IIIa
(pode ser qualitativa ou quantitativa) -> Deficiência na agregação plaquetar e tempo de
hemorragia prolongado. Ocorre uma alteração da ligação do fibrinogénio às plaquetas e
posterior activação e agregação, pois o complexo referido é crucial para tal ocorrer.
Desordens de secreção e anormalidades nos grânulos
Desordens de armazenamento: deficiência no armazenamento nos grânulos α
(armazena vWF) e nos δ ou densos (armazenam ADP, Ca, 5-HT e ATP, que desencadeiam a
resposta de agregação plaquetar secundária) -> Aumento do tempo de hemorragia.
Doença plaquetar de Quebec: anormalidade genética na proteólise e deficiência das
proteínas dos grânulos α e δ -> Acumulação dos percursores -> Menor libertação das
proteínas efectoras, devido ao aumento da quantidade de activador urocinase.
Desordens na secreção e transdução do sinal primário
Cada plaqueta secreta ADP, TxA2, etc., que se ligam a outras plaquetas e as activam,
aumentando a sua quantidade no local da lesão, em que as primeiras se ligam ao colagénio ->
Activação de sinal intracelular que leva à secreção de mediadores químicos que se ligam a
receptores de outras plaquetas, activando-as. Sendo assim, as desordens são de vários tipos:
- Defeitos da interacção entre plaquetas e agonistas -> Defeitos nos receptores de
TXA2, colagénio, ADP e adrenalina (ligam-se a receptores proteína G na superfície plaquetar).
- Defeitos na activação das proteínas Gαq, Gαs e Gαi.
- Defeitos no metabolismo do fosfatidilinositol.
- Defeitos na mobilização de cálcio.
- Defeitos na fosforilação proteica.
- Anormalidades na via do ácido araquidónico e síntese de TXA2: falta de libertação
do ácido araquidónico, deficiência na COX, deficiência na síntese de Tx.
Defeitos no citoesqueleto (genéticos): afectam as plaquetas e os linfócitos T. Caracterizam-se
por trombocitopenia, imunodeficiência e eczema. Como o citoesqueleto é responsável pela
estrutura celular, todos os mecanismos estão afectados (Ex.: deficiência nos grânulos e gp’s).
Desordens na interacção da proteína coagulante: defeitos nos fosfolípidos membranares
(síndrome de Scott). As plaquetas proporcionam uma superfície para ocorrerem várias
reacções enzimáticas. Quando estas estão activas -> Redistribuição de fosfolípidos, ficando
expostos na superfície plaquetar, o que promove a expressão da actividade procoagulante
plaquetar. Assim, na doença há uma diminuição do local de ligação do factor Xa e dos factores
Ixa e VIIIa (associado a uma diminuição da expressão de fosfolípidos após activação plaquetar).
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3. Identificar anti-hemorrágicos, anti-agregantes plaquetares, fibrinolíticos e
anti-trombóticos, salientando principais aspectos farmacológicos.
Anti-hemorrágicos
Desordens da coagulação
Geneticamente determinadas (raras):
o Hemofilia clássica
o Hemofilia B ou de Christmas
Desordens adquiridas (+ comuns):
o Doença hepática
o Deficiência de vitamina K (universal em recém-nascidos)
o Excesso de terapia anti-coagulante oral
Os factores ausentes podem ser administrados:
Plasma fresco ou preparações concentradas de factor VIII e IX, contudo no passado
potenciavam a transmissão de infecções virais (HIV, hepatite B e C).
Factores de coagulação humanos sintetizados por tecnologia recombinante, contudo tem
custo elevado e a sua produção é difícil.
Vitamina K (lipossolúvel)
- Está em pouca quantidade no organismo -> Metabolizada a substâncias mais polares que são
eliminadas na urina e na bílis;
- Essencial para a formação dos
factores de coagulação II, VII, IX,
X (glicoproteínas com diversos
resíduos de ácido γ-
carboxiglutâmico – Gla) -> A
carboxilação γ ocorre após a
síntese da cadeia, e a carboxilase
requer a vitamina K como co-
factor;
- O seu papel torna-se claro
quando se considera a interacção
entre Xa e protrombina (II) com o
Ca2+ e os fosfolípidos;
A ligação não ocorre na ausência de carboxilação γ;
A forma reduzida da vitamina K é um cofactor essencial para a
carboxilação de resíduos de glutamato (FIG21.5);
Existem outras proteínas Gla dependentes da vitamina K como por
exemplo a osteocalcina.
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- A vitamina K natural (fitomenadiona) pode ser administrada por via oral (requer sais biliares
para ser absorvida) ou parenteral. Esta última é uma preparação sintética, o fosfato sódico de
menadiol (hidrossolúvel e não requer sais biliares para ser absorvida), que demora mais tempo
para actuar do que a vitamina K natural.
Usos clínicos
Tratamento/prevenção de hemorragia:
- Tratamento excessivo com anticoagulantes orais
- Bebés -> Prevenir doença hemorrágica do recém-nascido.
Deficiência de vitamina K em adultos:
- Doença celíaca, esteatorreia; - Ausência de bílis.
Anti-trombóticos
A trombose é uma doença comum e tem
consequências severas: enfarte do miocárdio (MI),
AVC, trombose venosa profunda, embolia pulmonar.
Os principais fármacos para tratar os trombos
“brancos” ricos em plaquetas são:
Anti-agregantes plaquetários (aspirina);
Fribrinolíticos.
Prevenção/tratamento do trombo vermelho:
Anticoagulantes injectáveis (heparina e novos
inibidores de trombina);
Anticoagulantes orais (varfarina e relacionados).
A heparina tem acção imediata, já os anticoagulantes orais levam vários dias para
exercer efeito -> Doentes com trombose venosa são tratados imediatamente com injectável
que é mantido até o efeito da varfarina se estabeleça.
Anticoagulantes injectáveis
Heparina
- Consiste numa família de glucosaminoglicanas sulfatadas (mucopolissacarídeos);
- Está presente, juntamente com a HA, nos grânulos dos mastócitos;
- As preparações comerciais são extraídas de pulmão bovino ou intestino porcino;
- Fragmentos de heparina (enoxaparina, dalteparina) ou um pentassacarídeo sintético
(fondaparinux) são heparinas de baixo peso molecular (LMWH) e estão a ser cada vez mais
utilizadas em vez de heparina não fraccionada.
- Mecanismo de acção: Activa a antitrombina III que, por sua vez, inibe a trombina e outras
serina proteases. A trombina é consideravelmente mais sensível ao efeito inibitório do
complexo heparina-antitrombina III do que o factor X. Para inibir a trombina, é preciso que a
heparina se ligue tanto a esta enzima como a antitrombina III.
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Para inibir o factor X é necessário apenas que a heparina se ligue à antitrombina III.
A insuficiência de antitrombina III é rara, mas pode causar trombofilia e resistência
ao tratamento com heparina.
As LMWH aumentam a acção da antitrombina III sobre o factor Xa, mas não sobre a
trombina, uma vez que as moléculas são pequenas de mais para se ligarem à enzima e ao
inibidor simultaneamente, o que é essencial para a inibição da trombina, mas
não para a inibição do factor Xa.
Farmacocinética
- Não é absorvida no intestino devido à sua carga e grande tamanho.
- Administrada por I.V. (actua imediatamente) ou subcutânea (demora até 60
min para exercer a acção). Por I.M. causaria hematomas.
- Tem t1/2 = 40-90 min e o seu efeito é monitorizado pelo TTPA (tempo de
tromboplastina parcial activada), sendo a dose individualizada.
- LMWH (heparina fraccionada) -> Via subcutânea ou I.V., com início de acção rápido. Têm t1/2
maior, efeitos mais previsíveis e intervalo entre doses maior (monitorização não é necessária).
- São igualmente eficazes e seguras; e mais fáceis de usar (podem ser auto-administradas) não
prolongam o TTPA.
- Eliminadas por via renal (IR tem de usar heparina não fraccionada).
- Efeitos adversos: hemorragia, trombose, osteoporose, hiperaldosteronismo e reacções de
hipersensibilidade.
Anticoagulantes orais
Antagonistas da Vitamina K: Varfarina
Devem realizar-se exames sanguíneos frequentemente para individualizar
a dose, além de possuir uma margem terapêutica pequena.
Mecanismo de acção
- Inibe competitivamente a redução da vitamina K (estrutura semelhante), com
consequente inibição da y-carboxilação do glutamato nos factores II, VII, IX e X.
- Leva vários dias para desenvolver os seus efeitos (tempo até se degradarem os factores de
coagulação carboxilados pré-formados) -> Início de acção depende das meias vidas destes:
T1/2 do factor II = 60 h;
T1/2 do factor VII = 6 h;
T1/2 do factor IX = 24 h;
T1/2 do factor X = 40 h.
- Administrada oralmente e sofre absorção rápida e completa pelo TGI.
- Liga-se fortemente à albumina e é metabolizado pelo CYP450. Tem t1/2 variável (até 40h).
1º a ser afectado
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- Atravessa a placenta (teratogénica). É excretada no leite (recém-nascidos são naturalmente
deficientes em vit. K, mas podem recebê-la -> Sem grande risco na administração de varfarina).
Factores que potenciam os anticoagulantes orais (varfarina) Factores que diminuem o efeito
Doença
- Doença hepática interfere com a síntese de factores de coagulação;
- Condições em que há alta taxa metabólica (Ex.: febre, tirotoxicose) ->
Aumento na degradação dos factores de coagulação.
Fármacos
- Inibidores do CYP450;
- Fármacos que inibem a função plaquetária;
- Fármacos que interferem com a ligação à albumina da varfarina;
- Fármacos que inibem a redução da vitamina K;
- Fármacos que diminuem a disponibilidade de vitamina K.
Estado fisiológico/doença
- Aumenta síntese de factores de coagulação;
- Hipotiroidismo (há diminuição da degradação
dos factores de coagulação);
Fármacos
- Vitamina K, indutores do CYP450 e fármacos
que reduzem a absorção.
- Efeitos adversos: hemorragia, hepatotoxicidade e necrose dos tecidos moles.
Usos clínicos
- Heparina/LMWH -> Forma aguda (acção a curto prazo). Varfarina -> Terapia prolongada.
- Prevenção de:
Trombose venosa profunda
Trombose e embolia em doentes com fibrilhação atrial.
Trombose em proteases de válvulas cardíacas
Coagulação na circulação extracorpórea
Eventos cardíacos em doentes com síndromes coronários instáveis
Anti-agregantes plaquetares
Ácido acetilsalicílico (aspirina)
- Altera o equilíbrio entre TXA2
(estimulante da agregação) e PGI2
(inibidor da agregação).
- Inibe COX-1 (acetilação
irreversível) -> Reduz síntese de
TXA2 nas plaquetas e de PGI2 no
endotélio vascular -> Ao contrário
das plaquetas (têm apenas COX-1
e são anucleadas), as células
endoteliais sintetizam novas
enzimas (regeneração da COX-1 e
via COX-2).
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- Via oral: relativamente selectiva para plaquetas devido à eliminação pré-sistémica. Neste
contexto, a síntese de TXA2 não é recuperável até que as plaquetas afectadas sejam repostas
em 7-10 dias -> Baixas doses (a cada 24-48h): ↓ síntese de TXA2 sem diminuir muito a síntese
de PGI2.
- Efeitos adversos: principalmente GI (associados à dose); e alguns doentes podem exibir uma
síndrome de “resistência à aspirina”.
Dipiridamol (inibidor da fosfodiasterase)
- Formulação de libertação modificada: reduz risco de AVC/morte em ~15% (efeito semelhante
ao da aspirina) -> Os efeitos benéficos de ambos são aditivos.
- Efeitos adversos: cefaleias (+ comum); ao contrário da aspirina, não causa risco excessivo de
hemorragia.
Ticlopidina
- Inibe a agregação plaquetária dependente de ATP, por bloqueio dos receptores plaquetares
P2Y12, devido à acção de um metabolito activo.
- Tem início lento de acção (3-7 dias para atingir efeito máximo).
- Tem eficácia semelhante à da aspirina na redução do AVC.
- Efeitos adversos idiossincráticos (Ex.: discrasias sanguíneas graves, especialmente
neutropenia) limitam o seu uso prolongado.
Clopidogrel
- Pró-fármaco administrado por via oral.
- Estruturalmente relacionado com a ticlopidina e também inibe a agregação plaquetária
induzida por ADP através do metabolito activo.
- Como a ticlopidina, pode causar rash cutâneo e diarreia; neutropenia.
- Pouco mais eficaz do que a aspirina em reduzir o resultado de acidente isquémico, enfarte do
miocárdio ou morte vascular. Como os antagonistas de ADP inibem uma via distinta de
activação de plaquetas do que a inibida pela aspirina, sendo os seus efeitos aditivos aos desta.
- O pré-tratamento com clopidogrel e aspirina seguido de tratamento a longo prazo também é
eficaz em doentes com doença cardíaca isquémica submetidos a intervenções coronárias
percutâneas.
Tirofibran e Eptifibatide
- Antagonistas dos receptores glicoproteína IIb/IIIa (teoricamente inibem todas as vias de
activação das plaquetas, pois todas convergem para a activação destes receptores) -> São
péptidos cíclicos baseados na sequência Arg-Gly-Asp, comum aos ligantes destes receptores.
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- Estes antagonistas incluem o anticorpo monoclonal (abciximabe) e vários oligopéptidos. Eles
inibem diversos agonistas, por exemplo o ADP e o TXA2.
- Via I.V. (tratamento de curta duração) -> Reduzir eventos precoces na síndrome coronária
aguda, se administrados juntamente com aspirina e uma preparação de heparina.
- Tratamento oral prolongado não é efectivo. Ambos aumentam o risco de hemorragia.
Usos clínicos dos antiplaquetários
O principal é a aspirina; e os outros fármacos com acções distintas (Ex.: dipiridamol,
clopidogrel) podem ter efeitos aditivos ou ser usados em intolerantes à aspirina. Os usos de
anti-plaquetares estão relacionados principalmente à trombose arterial e incluem:
- Enfarte do miocárdio.
- Alto risco de enfarte do miocárdio.
- Após cirurgia de revascularização do miocárdio.
- Síndromes coronárias instáveis (clopidogrel adicionado à aspirina).
- Após angioplastia coronária e/ou colocação de stent (antagonistas da glicoproteína GPIIb/IIIa
por via intravenosa).
- Episódio isquémico cerebral transitório (“miniAVCs”) ou acidente vascular cerebral
trombótico, para prevenir recorrências (dipiridamol pode ser adicionado à aspirina).
- fibrilhação atrial, se anticoagulação oral estiver contra-indicada.
Fibrinolíticos
Fibrinólise
Quando o sistema de coagulação é activado, o sistema fibrinolítico também entra em
acção através de vários activadores endógenos do plasminogénio, como o tPA, o activador do
plasminogénio tipo uroquinase, a calicreína e a elastase neutrofílica.
O tPA é inibido por uma lipoproteína estruturalmente correlacionada, a lipoproteína
(a), cujo aumento das [] constitui um risco independente para o enfarte do miocárdio.
O plasminogénio é depositado nas faixas de fibrina dentro do trombo. Os activadores
do plasminogénio são serina-proteases e instáveis no sangue circulante. Difundem-se para
dentro do trombo e clivam o plasminogénio para libertar plasmina.
Plasmina:
É semelhante à tripsina;
Actua sobre ligações Arg-Lis -> Digere fibrina, fibrinogénio, factores II, V e VIII, etc;
É formada localmente e age na teia de fibrina -> Produtos de degradação da fibrina e lise do
coágulo;
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A sua acção é restrita ao coágulo, porque os activadores do plasminogénio actuam
principalmente sobre o plasminogénio adsorvido à fibrina;
Qualquer plasmina que escape para a circulação é inactivada pelos inibidores de plasmina,
como o PAI-1, que nos protege da auto-digestão interna.
Fármacos fibrinolíticos (trombolíticos)
Reduzem a mortalidade, se
administrados nas primeiras 12h desde
o início dos sintomas -> Importante
reabrir a artéria que sofreu trombose o
mais rápido possível.
Se houver recursos
disponíveis para intervir
mecanicamente (intervenção coronária
percutânea), isso será pelo menos tão
bom quanto usar um fibrinolítico.
Estreptocinase (proteína)
- Extraída de culturas de estreptococos.
- Activa o plasminogénio.
- Via I.V. -> Reduz mortalidade no AMI
(efeito benéfico é aditivo ao da aspirina).
- A sua acção é bloqueada por anticorpos, que aparecem ~4 dias ou mais após a dose inicial.
- É preciso esperar pelo menos 1 ano antes de ser utilizada novamente.
tPAs – Activadores do plasminogénio (Altepase e duteplase) reteplase)
- São tPAs recombinantes de cadeia única e dupla, respectivamente. São mais activas sobre o
plasminogénio plasmático e, portanto, são consideradas “selectivas para o coágulo”.
- A reteplase é semelhante, mas tem t1/2 maior -> permitindo infusão em bólus e, portanto,
maior simplicidade de administração.
- Está disponível para uso clínico no MI.
Efeitos adversos e contra-indicações
O principal risco é a hemorragia (incluindo hemorragia GI e AVC).
A estreptocinase -> Surto de formação de plasmina, gerando cininas (pode levar à
hipotensão).
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Contra-indicações: hemorragia interna activa, AVC hemorrágico, diátese
hemorrágica, gravidez, hipotensão não controlada, procedimentos invasivos onde a
hemostasia seja importante) e traumatismo recente (inclusive ressuscitação cardiopulmonar).
Usos clínicos:
- O principal uso é no AMI. Outros usos: AVC trombótico agudo, tromboembolismo arterial
agudo e tvrombose venosa profunda com risco de morte e embolia pulmonar
4. Descrever hematopoiese do GV e explicar a patogénese das diferentes
anemias. Identificar os analitos envolvidos no estudo das patologias do GV
salientando os principais métodos laboratoriais.
Anemia
É uma deficiência de hemoglobina no sangue, resultando de uma diminuição do nº
de eritrócitos, da quantidade de hemoglobina ou de ambas. Esta diminuição da hemoglobina
reduz a capacidade de transporte de O2 no sangue -> Falta de ar, cansaço excessivo e apatia,
pressão arterial baixa, palidez e sentimento de dispneia ao mínimo esforço. Em casos crónicos,
podem ser assintomáticas.
Componentes do sistema hematopoiético: Sangue, medula óssea, nódulos linfáticos
e timo (órgãos acessórios: Baço, fígado e rins).
Função primária dos GV (GV): Transporte de oxigénio que depende do conteúdo em
hemoglobina. Os GV são formados na medula óssea e degradados no baço havendo um
balanço entre a produção e destruição em indivíduos saudáveis.
A Vitamina B12 é armazenada no fígado onde também se degrada a hemoglobina (Hb)
resultante da destruição dos GV.
Tipos de anemia:
Causas mais comuns: Perda de sangue, menstruação e gravidez.
Diagnóstico: Determinação das [Hb], tamanho dos GV e exame microscópico de
esfregaço sanguíneo caracterizando as anemias em:
Hipocrómicas e microcíticas (GV pequenos com pouca Hb; por deficiência de Fe).
Macrocíticas (GV grandes em nº pequeno).
Normocrómicas e normocíticas (GV normais com Hb normal, mas em pequeno nº).
Esfregaços mistos.
Podem ainda medir-se as [] séricas de ferritina, Fe, Vitamina B12 e ácido fólico
(haematinics) e ainda fazer um exame microscópico a um esfragaço de medula óssea -> Maior
especificidade para agrupar as anemias em:
• Deficiência de nutrientes necessários à hematopoiese:
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Ferro; Ácido fólico e B12; Piridoxina e VitC.
Depressões da medula óssea causadas por: Toxinas (Quimioterapia); radioterapia;
Doenças da medula óssea de origem desconhecida (Anemia aplástica idiopática,
leucemias); Produção reduzida e/ou resposta reduzida à eritropoietina (IRC, AR, SIDA).
• Destruição excessiva de GV (anemia hemolítica) -> Causas: Hemoglobinopatias (Ex:
Anemia Falciforme), reacções adversas a fármacos, reacções imunes.
Causada pela insuficiência de produção de eritrócitos por deficiências nutricionais
Anemia por deficiência de ferro
Resulta de deficiente ingestão/absorção de ferro ou de perda excessiva ->
Hemoglobina produzida é insuficiente, o nº de eritrócitos diminui e os que são produzidos
são mais pequenos que o normal.
Ferro sérico
Diminuído na deficiência de ferro e em infecções e na anemia por doenças crónicas.
Capacidade de ligação do ferro sérico (TIBC)
É normal ou inferior nas anemias por doença crónica.
Numa anemia com deficiência do ião ferro, está aumentado.
Percentagem de saturação do TIBC
Referência: 20-55% -> Abaixo de 15% indicam deficiência do ião para a eritropoiese.
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Os valores são mais altos de manhã e mais baixos ao fim do dia -> Diagnóstico: recolha
de soro de manhã.
TIBC: aumenta na gravidez e com contraceptivos orais.
O TIBC aumenta gradualmente com a idade até aos 15 anos.
Ferritina no soro
Os valores são mais altos nos homens do que nas mulheres.
Está em equilíbrio com a ferritina tecidual -> Reflecte quantidade de ferro armazenado
Doentes com doenças hepatocelulares e inflamatórias -> Muito alta (é um reagente de
fase aguda). Nestas condições pode surgir anemia mesmo com estes níveis normais.
Após a menopausa, os níveis são muito mais elevados do que antes na menopausa.
Eritrócitos porfíricos
Grupo heme é formado por inserção do ião ferro na protoporfirina IX. Esta está
aumentada na eritropoiese com deficiência do ião ferro, envenenamento e em alguns
casos de anemia, mas está normal na talassemia.
O zinco liga-se à protoporfirina -> Protoporfirina zinco (ZPP). A quantificação do ZPP é
usada na distinção entre a microcitose resultante da deficiência do ião ferro e a
microcitose de β-talassémia.
Na deficiência de Fe, estes aumentam antes do desenvolvimento da anemia.
Receptores de transferrina no soro (STRs)
São produzidos a partir dos TRs (receptores de transferrina) durante a maturação dos
eritrócitos. Variam com a taxa de eritropoiese.
Anemia aplástica -> Níveis mais baixos que o normal.
Anemia hemolítica auto-imune -> Valores mais elevados de STR.
Anemias com deficiência do ião ferro -> Aumento dos níveis sorológicos TRs devido ao
aumento da síntese de TRs de membrana
Normalmente não estão aumentados em anemias por doenças crónicas. Doentes com
artrite reumatóide têm níveis aumentados (na ausência da deficiência do ião ferro).
Transferrina no soro e rácio da transferrina do soro (R/F rácio):
Rácio R/F: aproximação para estimar o armazenamento total do ião ferro existente no
corpo. Tem valor limitado em indivíduos com inflamação ou doenças de fígado.
Hemoglobina nos reticulócitos
Melhor parâmetro para crianças.
Diagnóstico laboratorial
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Deve ser distinguida de outras anemias microcíticas ou hipocrómicas -> Alguns
sintomas de talassémia, anemia prolongada devido a doença crónicaeanemias sideroblásticas.
Os “stocks” de ferro na medula óssea e a ferritina no soro estão diminuídos na
deficiência de ferro e normais ou elevados em todas as outras anemias.
Causada pelo aumento de tamanho dos eritrócitos
Produção prejudicada – Anemia megaloblástica
Anemias macrocíticas com medula normoblástica
Podem ser devidas à libertação precoce dos eritrócitos da medula -> Reticulócitos.
Pode ocorrer em resposta à perda aguda de sangue, hemólise, infiltração de medula
óssea e níveis ↑ de EPO -> Associado a doenças onde ocorre falência da medula óssea (anemia
aplástica, refractária). E também no hipotiroidismo, em alcoólicos e doentes hepáticos.
Anemia Megaloblástica
A medula óssea produz GV e neutrófilos gigantes e imaturos. Este distúrbio é
provocado pela carência de vitamina B12 ou ácido fólico -> Defeito na síntese de DNA ->
Desequilíbrio no crescimento e divisão celular.
No sangue Na medula
- As macrocíticas megaloblásticas
diferem das macrocíticas não
megaloblásticas devido à presença de
neutrófilos gigantes hipersegmentados.
- Ocorre pancitopenia.
- MCV -> Elevado.
- Anisocitose e poiquilocitose.
- Leucopenia.
- Vários corpos de Howell-Jolly.
- Presença de megaloblastos
- Granulócitos têm mais lóbulos (devido
à maturação nuclear anormal).
- Pode ocorrer trombocitopenia.
- Aumento de todas as células com proliferação rápida (incluindo células da
medula óssea).
- Diminui capacidade de síntese do DNA -> ↑ nº de células mitóticas ->
Megaloblastose.
- RNA continua a ser sintetizado, a maturação citoplasmática e o crescimento
continuam -> Células grandes.
- Megaloblastos policromáticos gigantes.
- O nº de precursores da eritropoiese aumenta e o rácio mielóide/eritróide
diminui (aumento das células eritróides).
- A massa de tecido eritróide está aumentada e o turnover do ferro plasmático.
- Há destruição aumentada dos precursores eritróides na medula, a
sobrevivência dos eritrócitos circulantes é pequena -> Hemólise. A bilirrubina
sérica, ferro sérico, produção endógena de CO está aumentada; e LDH sérica
está normalmente bastante elevada.
- Cobalamina é transportada no plasma como metilcobalamina, ligada à
transcobalamina II (TC II). A falta desta -> Anemia megaloblástica severa na
infância (níveis de cobalamina no soro normais). A falta de TC I não leva à
anemia ou megaloblastose (níveis de cobalamina diminuídos). A elevação da TC
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I e III -> ↑ proteínas de ligação da cobalamina total.
- TC II é sintetizada no rim, enterócitos e hepatócitos. Age como reagente de
fase aguda -> Níveis elevados em condições inflamatórias e infecciosas.
- A prevalência da deficiência da vitamina B12 aumenta com a idade.
Anemia perniciosa
Causada pela insuficiência de vitamina B12 (necessária para as divisões celulares
implicadas na formação dos eritrócitos) -> A sua escassez reduz a produção de eritrócitos.
Normalmente, o estômago produz factor intrínseco (proteína que se liga à B12, formando um
complexo que facilita a absorção) -> Níveis inadequados deste levam à absorção insuficiente
de vitamina B12 -> Anemia perniciosa.
Sintomas clínicos: sintomas de anemia juntamente com palidez e icterícia. A língua
pode estar ferida, lisa e pálida (glossite atrófica) ou vermelha (glossite aguda). Podem ocorrer
sintomas GI (dores abdominais, obstipação e diarreia). Ocorre também degeneração irregular
e difusa da matéria branca do SNC.
Achados gástricos: gastrite atrófica e atrofia gástrica. O factor intrínseco e o HCl são
secretados pelas células parietais. Nesta anemia: secreção do factor está ausente, geralmente
verifica-se uma diminuição do volume de suco gástrico e ausência de secreção de HCl.
Geralmente, verificam-se anticorpos anti-células parietais (o maior antigénio é a
bomba H+/K+-ATPase) -> Deficiência em ferro, diminuição do HCl, factor intrínseco e secreção
de pepsina.
Foram encontrados anticorpos anti factor intrínseco no soro, saliva e conteúdo
gástrico em 75% dos doentes. A presença de Ac anti-factor intrínseco na ausência de anemia
perniciosa pode ocorrer em doentes com hipertiroidismo ou diabetes insulina dependente.
Existem dois tipos: AC bloqueadores (bloqueiam ligação da cobalamina ao factor
intrínseco); e AC ligantes (ligam-se ao complexo cobalamina-factor intrínseco e previnem que
este se ligue aos receptores no íleo).
A anemia perniciosa no adulto pode ser determinada geneticamente, uma vez que
parentes de doentes com anemia perniciosa têm uma alta incidência de Ac contra as células
parietais gástricas e mais Ac da tiróide do que o normal
Crianças -> Duas formas de anemia perniciosa: congénita (aparece no 2º ano de vida,
a secreção de factor intrínseco é diminuída/ausente, mas a secreção de ácido normal, não
possuem anticorpos); e juvenil (em crianças mais velhas, com sintomas semelhantes aos
adultos, Ac contra factor intrínseco e os Ac contra as células parietais podem estar ausentes).
Diagnóstico da deficiência de cobalamina
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1. Ensaio terapêutico: é dada uma dose parenteral de cobalamina a um doente com uma
dieta baixa em cobalamina/folato -> Resposta hematológica óptima indica deficiência.
2. Ensaios com ácido metilmalónico e homocisteína: como uma coenzima de cobalamina
é essencial para a isomerização do metilmalonato a succinato, a excreção urinária de
grandes quantidades do primeiro -> Deficiência de cobalamina. É um teste sensível
(normalmente não é necessário para diagnóstico). Por último, os valores plasmáticos
de ácido metilmalónico também se encontram aumentados.
3. Cobalamina sérica: inclui um m.o. que precisa de cobalamina para crescer. Demora
48h e recorre-se a diluição isotópica e quimioluminescência (mais rápidos).
4. Teste de supressão da desoxiuridina: mede a habilidade in vitro das células da medula
óssea utilizarem desoxiuridina na síntese de novo de DNA -> Indica deficiência de
folato ou cobalamina.
Metabolismo do Ácido Fólico ou ácido pteroilmonoglutâmico
Na natureza, ocorre na forma de poliglutamatos menos solúveis, com múltiplos
resíduos de ácido glutâmico ligados uns aos outros.
Está presente numa ampla variedade de alimentos como ovos, leite, verduras,
levedura de cerveja, fígado, frutas e também é formado pelas bactérias intestinais.
Enzimas conjugase na bílis e intestino hidrolisam os poliglutamatos antes da absorção
(é rápida e dá-se no jejuno proximal).
No plasma, um terço é livre; e o restante é inespecífico e com fraca ligação proteica
(pequena parte liga-se especificamente às proteínas de ligação do folato).
O folato é rapidamente removido do plasma para as células e tecidos para utilização e
o fígado é o principal local de armazenamento, na forma de 5 metiltetrahidrofolato (5-
metil-FH4).
A relação entre folato e cobalamina
A anemia de deficiência de vit. B12 é parcialmente corrigida pelo ácido fólico,
mesmo na ausência de suplementos de cobalamina, enquanto o inverso não é verdadeiro.
Deficiência de algumas das manifestações megaloblásticas em cobalamina são
causadas por deficiências no metabolismo do ácido fólico
A cobalamina e essencial para o processo de conversão de metil-FH4 em FH4. A
acumulação de metil FH4 é seguida pela sua saída das células.
Deficiência em ácido fólico
Captação inadequada de folato
Evolução das anormalidades laboratoriais
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O sangue periférico e medula óssea da anemia megaloblástica devido à deficiência de
ácido fólico apresenta características semelhantes aos da deficiência de cobalamina, no
entanto, a leucopenia e a trombocitopenia são menos constantes.
Deficiência nutricional de folato
A anemia megaloblástica causada pela falta de ácido fólico é mais comummente
associada com a ingestão alimentar insuficiente. A deficiência está geralmente associada à
gravidez, ao crescimento rápido na infância, infecções ou anemia hemolítica.
Doença do fígado
Quando associada ao alcoolismo pode levar a anemia megaloblástica por deficiência
em folato devido à ingestão de álcool e ao facto do fígado ser o maior local de armazenamento
e metabolismo do folato. Neste contexto, se houver um consumo adequado de folato na
dieta, a anemia é macrocítica e normoblástica e não megaloblástica.
Deficiência na absorção de folato
Ocorre em associação com síndromes de má absorção.
A anemia megaloblástica ou diminuição sérica de folato e GV sem anemia tem sido
associada ao uso prolongado de anticonvulsivantes -> Induzem má absorção de
pteroilpoliglutamato.
Contraceptivos orais -> Má absorção de folato uma pequena porção de mulheres.
Aumento do requerimento de folato
Ocorre na gravidez. E quando há aumento da renovação celular (neoplasia e
hematopoiese muito estimulada por anemias hemolíticas) -> Eritropoiese megaloblástica. A
base para esta situação é o aumento da necessidade do fornecimento do folato.
Utilização inadequada de folato (raro)
Antagonistas do ácido fólico (Ex.: metotrexato) bloqueiam o metabolismo deste e
são usados na terapia de algumas neoplasias malignas. Para além de inibirem o crescimento do
tumor, induzem a hematopoiese megaloblástica.
Diagnóstico da deficiência de folato
Folato sérico e GV
A análise microscópica para a actividade de ácido fólico usando Lactobacillus casei é
um método confiável para o diagnóstico definitivo
Métodos radioisotópicos e de quimioluminescência usando ligantes diferentes de
folato são amplamente utilizados devido à rapidez e maior comodidade.
Folato sérico: diminuído na anemia megaloblástica devido à deficiência de folato,
mas geralmente está normal ou aumentado na deficiência de cobalamina. Um baixo nível
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precede a diminuição de GV ou folato no tecido -> Saldo negativo de folato, mas por si só não
indicam a deficiência de folato no tecido.
Por outro lado, o folato dos GV é a melhor prova da reserva de folato no corpo e está
diminuído na anemia megaloblástica devido à deficiência de folato. Já na deficiência de
cobalamina, está reduzido em ~2/3 dos casos -> Deve ser excluída antes de se considerar uma
deficiência grave de folato. Deste modo, surgem 3 medições para distinguir as deficiências:
Ácido formiminoglutâmico urinário
As coenzimas do ácido fólico são necessárias para a conversão de FIGLU de ácido
glutâmico no catabolismo da histidina. Quando esta é dada por via oral, se houver deficiência
de folato, o FIGLU aparecerá em quantidades aumentadas na urina.
O teste é útil na anemia megaloblástica devido a fármacos anti-folato -> Folato sérico
normal, mas diminuem consideravelmente os níveis de coenzima no tecido.
Ensaio terapêutico
É uma excelente forma de diferenciar entre a deficiência de ácido fólico e vit. B12.
Doses fisiológicas de ácido fólico permitem resposta adequada de reticulócitos em
doentes com deficiência neste, mas não na deficiência de cobalamina.
Ensaio da homocisteína plasmática
Tal como acontece na deficiência da cobalamina, esta está aumentada em ~75% dos
doentes com deficiência de folato. E o nível de ácido metilmalónico é normal.
Anemia Megaloblástica Aguda
Pode desenvolver-se em poucos dias. A causa mais comum está associada ao óxido
nitroso (N2O) -> Destruição rápida da metilcobalamina.
Anemias Associadas a Doenças
Anemia em doenças Crónicas (ACD) -> Infecções crónicas, inflamatórias ou neoplásicas
Como é um sinal/sintoma de doença associada -> Anemia secundária.
Caracteriza-se pela resposta reduzida de reticulócitos acompanhada de ferro sérico
baixo, apesar de haver reservas adequadas de ferro. Os GV são normalmente normocíticos e
normocrómicos, embora em 20-50% dos doentes a anemia é microcítica e hipocrómica.
A contagem de reticulócitos não é elevada e leucócitos/plaquetas estão inalterados.
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A medula é normocelular ou pouco hipo- ou hipercelular, e a distribuição das células
não é muito perturbada. Os normoblastos podem ter citoplasma hipocrómico desgastado, e o
aparecimento de Hb nas células pode ser atrasada (como na anemia por deficiência de ferro).
Sideroblastos estão diminuídos. O armazenamento de ferro é normal/aumentado.
O TIBC está diminuído/normal (em contraste com anemia por deficiência de ferro,
em que está elevado) e a % de saturação está diminuída. Protoporfirina eritrocitária e ferritina
sérica estão elevadas.
O mecanismo patogénico mais importante são os níveis elevados de citocinas ->
Diminuição do t1/2 dos eritrócitos, alteração no metabolismo do ferro, inibição directa da
hematopoiese e diminuição da secreção de EPO (devido a efeitos inibitórios das citocinas
células renais e hepáticas). Esta última induz neocitólise (hemólise selectiva dos eritrócitos
mais jovens do sangue).
Normalmente, não responde ao tratamento com ferro, mas o tratamento com EPO
tem mostrado melhorias. Por último, no sangue,
Ferritina no soro -> normal ou elevada.
IRC -> Anemia normocítica e normocrómica primariamente pela deficiência de EPO.
Os eritrócitos protofirínicos estão elevados.
Anemia por insuficiência renal
A anemia normocítica normocrómica é usualmente encontrada na IRC -> Diminuição
da produção de EPO pelo rim danificado -> Eritropoiese ineficaz.
Doentes com IRC demonstram níveis elevados de citocinas inflamatórias (IL-1, -4, -6
e TNF-α) -> Exercem efeito supressor na medula óssea -> Anemia.
A hemólise é comum -> Células contraídas e fragmentadas, mudanças na membrana
celular dos GV, alterações na adenosina trifosfatase e transcetulase.
A trombocitopenia e os defeitos funcionais das plaquetas -> Hemorragias.
Anemia em doença hepática
A anemia por deficiência em ferro é mais comum.
Diminuição do t1/2 dos GV e produção inadequada dos mesmos, que podem ser
normocíticos ou macrocíticos.
Reticulócitos podem estar aumentados.
As plaquetas podem estar normais ou diminuídas.
A eritropoiese é macronormoblástica em vez de megaloblástica.
Este tipo de anemia não responde a cobalamina nem ácido fólico.
Os doentes -> Colesterol elevado, mas conteúdo fosfolipídico na membrana normal.
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Anemia em doenças endócrinas
Hipotiroidismo -> Anemia normocrómica e normocítica sem reticulocitose e com t1/2 dos
GV normal.
Reflecte uma diminuição da produção da medula devido a menor exigência de oxigénio
nos tecidos e posterior secreção de EPO reduzida.
Deficiência de ACTH -> Anemia normocrómica normocítica associada à substituição
hormonal.
Deficiência de secreção de testosterona (homens) -> ↓ produção de GV, devido ao efeito
dos androgénios na secreção de EPO e na sua acção na medula.
Deficiências na pituitária -> Grande depressão na concentração de hemoglobina.
A PTH pode suprimir a eritropoiese normal -> Anemia no hiperparatiroidismo está
associada a fibrose da medula ou secreção diminuída de EPO secundária à calcificação renal.
Anemia mielopática – Anemia associada à infiltração na medula óssea
Está associada com a substituição de medula por carcinomas metastáticos, mieloma
múltiplo, leucemia, linfoma ou lipidoses.
Os reticulócitos estão aumentados, os leucócitos estão normais ou reduzidos e podem ser
encontrados neutrófilos imaturos e mieloblastos.
As plaquetas estão normais ou diminuídas e podem ser encontradas plaquetas atípicas.
Insuficiente produção de eritrócitos
Anemia aplástica
Refere-se à pancitopenia associada à redução acentuada na quantidade de
tecido hematopoiético -> Produção deficiente de células sanguíneas. Deve-se
normalmente a danos na medula, químicos, fármacos (AB e sedativos) ou radiações. A
medula, embora hipocelular, pode ter áreas normocelulares ou até hipercelulares.
O diagnóstico faz-se em doentes pancitopénicos quando pelo menos dois dos
seguintes 3 valores do sangue periférico estão presentes e a medula óssea é inferior a 30%:
Granulócitos inferior a 0,5×109 L;
Plaquetas inferior a 20×109 L;
Reticulócitos inferior a 40 000/μl ou 1%.
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As complicações são devidas à infecção, hemorragia, e problemas de sobrecarga de
ferro (transfusões repetidas). O tratamento inclui transplante de medula óssea.
Anemia, perda de sangue
Anemia aguda pós-hemorrágica
Dá-se quando o sangue é perdido durante um curto período de tempo (quantidades
suficientes para causar anemia). Os indivíduos normais saudáveis conseguem compensar a
perda de sangue rápida até 20% do volume de sangue circulante, com poucos sintomas.
Depois de um episódio de hemorragia, as manifestações mais importantes são as
causadas pela hipovolémia. Após um dia, esta retorna aos níveis anteriores e a anemia torna-
se evidente.
Ocorre uma queda transitória na contagem de plaquetas, que pode aumentar para
níveis elevados numa hora. De seguida, há uma moderada leucocitose.
A anemia que se desenvolve primariamente é normocrómica e normocítica, com
VCM e CHCM normal e anisocitose e poiquilocitose mínimas. O aumento da EPO estimula a
proliferação eritróide na medula -> Reticulócitos atingem a circulação em 3-5 dias, atingindo o
máximo ~10 dias. Durante este período, ocorre macrocitose transitória (aumento MCV),
aumento da policromasia e normoblastos podem aparecer no sangue. Demora ~2-4 dias após
a perda de sangue para contagem de leucócitos voltar ao normal, e ~2 semanas para que as
alterações morfológicas desapareçam. O retorno dos valores de GV é mais lento.
Anemia crónica pós-hemorrágica
Quando o sangue é perdido em pequenas quantidades por um longo período de
tempo. A regeneração dos GV ocorre num ritmo mais lento.
A contagem de reticulócitos pode ser normal ou ligeiramente aumentada. A anemia
significativa não se costuma desenvolver até ao armazenamento do ferro se esgotar -> Anemia
com deficiência de ferro. É primeiramente normocrómica e normocítica e, gradualmente os
GV recém-formados tornam-se microcíticos, então hipocrómicos. A contagem de leucócitos
está normal ou levemente diminuída, devido à neutropenia. As plaquetas estão geralmente
aumentadas, e só mais tarde, na deficiência grave de ferro, são susceptíveis de diminuírem.
Anemias hemolíticas
Ocorrem principalmente devido ao aumento da destruição dos GV -> Sobrevivência
reduzida dos GV (demonstra que há hemólise), mas é geralmente desnecessária na prática.
Podem ser devido a um defeito nos GV em si -> Anemia hemolítica intrínseca: é
geralmente hereditária e são agrupadas como membrana, metabólicas ou defeitos de Hb. Por
outro lado, pode ser devido a um factor exterior à célula e que age sobre a mesma -> Anemia
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hemolítica extrínseca: quase sempre adquiridas. Os termos de hemólise intravascular e
extravascular referem o sítio de destruição (sangue circulante ou fora dele, respectivamente).
Estudos de sobrevivência de eritrócitos
A diminuição da sobrevivência do GV define a hemólise. Se esta é moderada ou
grave, a evidência do aumento da renovação do GV será suficiente para mostrar que está
presente. Se é leve, os estudos de sobrevivência podem ser necessários.
Crómio radioativo (51Cr) é amplamente usado nestes estudos. Cromato marcado é
adicionado a uma amostra de sangue in vitro e liga-se às cadeias β de Hb. Os GV cromados são
injectados por I.V., e o seu desaparecimento é medido por meio da contagem do sangue, o
qual é amostrado a cada 1-2 dias, durante 10-14 dias.
Crómio normalmente elui a partir dos GV, a uma taxa de 1% por dia. Assim, a meia-
vida dos eritrócitos marcados com 51Cr em indivíduos normais é de 25-32 dias em vez de 60
dias. A perda de sangue, as mudanças no hematócrito, e transfusões de sangue recente
complicam a interpretação dos dados de sobrevivência.
Em anemias hemolíticas auto-imunes, a inclinação da sobrevivência do GV produz
uma linha recta quando em escala semi-logarítmica. Noutras anemias hemolíticas, podem
existir duas populações de células. Nestas situações, a curva de sobrevivência pode ser
constituído por um declive íngreme inicial, seguido por um componente com declive menos
íngreme. Esse tipo de
curva foi visto em
hereditárias de deficiência
da enzima anemias
hemolíticas, anemia
falciforme, e PNH.
Hemólise - Desordens da
Membrana
Esferocitose Hereditária
- É caracterizada por esferocitose de GV que são intrinsecamente defeituoso, esplenomegalia e
ocorrência familiar (autossómica dominante na maioria das vezes).
- Processo hemolítico crónico extravascular: evidência de aumento do catabolismo dos
pigmentos, hiperplasia eritróide e reticulocitose. Devido à pigmentação diminuída/ausente ->
GV têm zona central pálida.
- O teste de Anti-globulina directa é negativo.
- Aumenta a fragilidade osmótica.
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- Esferócitos têm diâmetro menor e são mais intensamente coradas que as células normais.
- O teste de Coombs directo é negativo. Os GV tem uma fragilidade osmótica aumentada.
Teste de fragilidade osmótica
As células vermelhas são suspensas numa série de tubos contendo soluções
hipotónicas de NaCl, incubadas a temperatura ambiente por 30 min e centrifugado. A % de
hemólise é medida do sobrenadante.
Stomatocitose Hereditárias (Hidrocitose Hereditária)
- Esta é uma doença rara, transmitida por transtorno autossómico.
- A membrana anormal resulta de um aumento da permeabilidade da membrana ao Na+ e K+
(e, portanto, água), resultando em hidratação, GV macrocíticos.
-A fragilidade osmótica e auto-hemólise estão aumentadas.
Hemoglobinúria paroxística nocturna (PNH)
- Desordem das células estaminais: produção anormal de eritrócitos, granulócitos e plaquetas.
- Os GV defeituosos tornam-se mais susceptíveis a serem lisados -> Hemólise intravascular
crónica, com ou sem hemoglobinúria óbvia.
- Sangue: anemia normocítica com reticulocitose muitas vezes menor que o esperado para o
grau de anemia.
- O teste de antiglobulina directa é geralmente negativo.
- As complicações trombóticas são comuns.
- Em cerca de 3-5% da PNH a doença progride para leucemia aguda.
Teste de
hemólise
pela
Sacarose
Usado no diagnóstico da PNH, anemias hipoplásicas e nas hemolíticas de origem desconhecida.
A sacarose proporciona um meio de baixa força iónica que promove a ligação do complemento aos
eritrócitos.
Na PNH, uma parte dos GV são anormalmente sensíveis ao complemento -> Lise celular.
Teste de
Acidificação
do Soro
(Teste Ham)
O diagnóstico definitivo da PNH depende de um positivo neste teste.
No soro acidificado, o complemento é activado pela via alternativa, liga-se aos GV, e lisam as células
anormais da PNH que são extraordinariamente sensíveis ao complemento.
Os GV são misturados com ABO compatível com soro normal e ácido, após uma hora de incubação a
37 °C, as células NPH são lisadas, como indicado na Tabela:
1 2 3 4 5 6 7
Fresh normal serum 0.5 0.5 0.5 0.5
Patient's sérum 0.5
Heat-inactivated normal serum 0.5 0.5
0.2 N HCl 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05
50% patient's red cells 0.05 0.05 0.05 0.05
50% normal red cells 0.05 0.05 0.05
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Pattern of lysis in positive test Trace +++ + - - - -
Geralmente 10-50% das células são lisadas.
Citometria de fluxo utilizando imunofluorescência, coloram os eritrócitos com um AC monoclonal
contra proteínas deficientes, tais como CD55, CD58, CD59.
Desordens da Hemoglobina -> Hereditárias
1) Talassemias, com defeitos na síntese de uma cadeia de globina.
2) Variantes estruturais, com defeitos na estrutura.
Hemoglobinas normais
O grupo heme é idêntico em todas as hemoglobinas.
- Parte da molécula é um tetrâmero (2 dímeros); cada dímero
contém uma α e β-globina.
- Combinação de 2 α-globinas e 4 β-globinas -> 3 Hb diferentes
em indivíduos normais e há mais 3 Hb embrionárias (presentes
apenas nos primeiros 3 meses de gestação).
Hb A
(α2β2)
- Hemoglobina principal no adulto -> ~97% do total.
- Tem 2 cadeias α e 2 cadeias β idênticas. Cada cadeia é associada a um grupo heme e a molécula é elipsoidal.
Hb F
(α2γ2)
- Principal hemoglobina do feto e do recém-nascido.
- Aumento da afinidade para o O2 no sangue fetal Vs. sangue adulto deve-se à menor afinidade para 2,3-
difosfoglicerato (DPG). As duas cadeias α são idênticas às da Hb A, mas possui 2 cadeias-γ.
- A produção da cadeia β começa antes da 20ª semana de vida pré-natal.
- Após o nascimento, é produzida menos Hb F -> 6 meses (Hb F <8%); entre 12/24 meses (Hb F <3%). Após os 2
anos de idade, Hb F é <2% em crianças.
- Alteração de γ- para β-globina está muito atrasada na anemia falciforme -> Podem não alcançar os níveis de
Hb F estável até à adolescência.
- A Hb F também demora a sua diminuição na talassemia.
- Hb F elevada -> Algumas hemoglobinopatias, β e δ β-talassemias, persistência hereditária de hemoglobina fetal
(PHHF), anemia megaloblástica, mielofibrose, anemia aplástica, PNH, anemias refractárias, leucemias e tumores
sólidos (até 5-10%).
- Níveis mais elevados de Hb F -> Leucemia mielóide crónica juvenil, anemia Fanconi e eritroleucemia (30-50%).
Diagnóstico laboratorial da anemia
O primeiro passo é a análise histórica do doente -> Tem de se analisar:
WBC (glóbulos brancos);
RBC (GV);
Hb, Hematócrito (Hct);
MCV;
MCH;
MCHC;
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Analisar membrana tingida por Wright’s.
Na anemia macrocítica, estes valores podem estar normais, nos quais os GV não
descem abaixo do valor normal, e os macrócitos não elevam o MCV acima do valor normal.
Uma vez detectada a anemia, o exame básico do sangue deve incluir os seguintes:
Hemoglobina;
Hematócrito;
Contagem de RBC;
Índices de eritrócitos;
Analisar esfregaço sanguíneo (blood film);
Contagem de leucócitos;
Contagem de plaquetas;
Contagem de reticulócitos.
Os índices para os GV são valores médios, e assim não vão detectar diferentes
populações de células que fazem um balanço entre elas. Ex.: Deficiências combinadas de folato
e ferro podem dar origem a populações de células macrociticas e microcíticas hipocrómicas,
que podem originar índices normais. Assim deve analisar-se cuidadosamente o esfregaço
sanguíneo, e as curvas do volume de distribuição celular são muito úteis na definição deste
tipo de anormalidades.
O tipo de eritrócitos, determinado por MCV e examinação do esfregaço de sangue ->
Determinar tipo morfológico de anemia.
Nº de macrócitos policromáticos, com/sem normoblastos -> Eritropoiese aumentada.
Indicadores sugestivos de hemólise:
Poiquilócitos (GV com forma anormal);
Células em forma de foice;
Formas contraídas irregularmente;
Esferócitos;
Morfologia dos GV: baixo MCD (diâmetro médio da célula) e GV com cor pálida.
Podem ser encontradas células alvo em hemoglobinopatias, especialmente na
presença de Hb C, Hb D, Hb E e talassemias. Também podem estar presentes em anemia
hipocrómica, em menor nº. Também são encontradas na ausência de baço/função esplénica.
Podem ser encontrados pontilhados basófilos (principalmente devido à precipitação
de RNA) em GV policromáticos, associados ao aumento significativo na produção de
eritrócitos, em resposta a uma hemorragia/hemólise. Se ocorrer de forma grosseira, sugere
uma anormalidade na síntese de hemoglobina.
Encontra-se em anemias megaloblásticas, talassemias, anemias refractórias,
algumas deficiências nas enzimas dos GV.
A combinação de macrócitos ovais e neutrófilos hipersegmentados indicam uma
presença quase certa de anemia megaloblástica.
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Finalmente, a análise do esfregaço de sangue permite a avaliação de anormalidades
qualitativas nos leucócitos e plaquetas bem como uma estimação dos seus números. As
doenças sanguíneas devem ser detectadas inicialmente desta forma -> Leucemia linfocítica
crónica, anemia hemolítica compensada, megaloblástica recente, anormalidades nos GV ou
nos leucócitos.
Anemia Macrocítica (MCV aumentado)
É normocrómica (esfregaço e MCHC). O primeiro passo é certificar-se se a anemia é
megaloblástica. Deve fazer-se aspiração da medula óssea para confirmar megaloblastose.
Megaloblástica e com mudanças características nos precursores dos GV e brancos ->
Anemia deve-se à deficiência de folato ou cobolamina.
Não-megaloblástica -> Procura de outros motivos para a macrocitose:
Doença hepática;
Anemias hemolíticas;
Hipotiroidismo;
Consumo excessivo de álcool;
Anemias hipoplásticas;
Anemias refractárias.
Anemias microcíticas e hipocrómicas (baixo
MCV e MCH)
O MCV assumiu ser o factor primário na sua detecção. Estas anemias reflectem um
defeito quantitativo na síntese de hemoglobina:
Anemias de deficiência em Fe (perda de sangue não equlibrada com ingestão de ferro);
Anemias de doenças crónicas (infecções, neoplasias, doença de colagénio. A curto
prazo: normocrómicas e normocíticas. A longo prazo: hipocrómicas e microcíticas)
Talassemia (velocidade de síntese de globina comprometida)
Anemia Sideroblástica (hiperplasia eritróide da medula -> células hipocrómicas
microcíticas).
Inicialmente deve ver-se se o corpo apresenta níveis de ferro normais ou não.
Quando não há/houve perda de sangue, deve pesquisar-se no soro:
Ferritina, ferro;
Capacidade de ligação do ferro;
Ou estudo da medula óssea para o ferro.
Em ambos os casos, o ferro sérico está baixo, mas na deficiência de Fe, a capacidade
total de ligação do ferro está elevada; já na anemia simples crónica está normal/ diminuído.
A deficiência de ferro nos adultos está geralmente associada a perdas sanguíneas.
Diferenciar entre as duas maiores causas de anemia:
- Por deficiência de Ferro
- Anemia simples crónica (associada a outra(s) doença(s))
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As anemias hipocrómicas (ou eritromatoses) com”stippling” basofílico e quantidades
de ferro normais ou elevadas são mais do tipo talassemias -> Exames seguintes: electroforese
à Hb e a determinação de Hb A2 e Hb F, sendo necessário recorrer a testes familiares.
Nas anemias sideroblásticas estão geralmente presentes pontilhados basófilos
grosseiros. Incluem anemias que possas ocorrer devidas a fármacos e outras.
Tabela - Características laboratoriais nas anemias Microcíticas
Anemias normocíticas e normocrómicas (MCV normal)
Geralmente basta fazer um exame à medula óssea e ao índice de produção
reticulócita (RPI). Este último é a medição mais simples da eritropoiese efectiva.
Resposta óptima da medula: RPI > 2
A causa da anemia pode ser: perda aguda de sangue ou hemólise. Deve-se procurar:
- Hiperplasia eritróide da medula;
- Bilirrubina sérica;
- Urobilinogénio nas fezes e urina;
- Uma hemólise intravascular é observada com um nível plasmático elevado de
hemoglobina, hemoglobinúria e hemosiderinúria.
Teste directo de Antiglobulina (Teste de Coombs)
Resposta inadequada da medula óssea: RPI menor que 2
A anemia pode dever-se a uma eritropoiese ineficaz, mas também ocorre na anemia
megaloblástica e talassemia.
Pode haver deficiências nos precursores eritróides, mas não há mudanças
granulocíticas e megacariocíticas.
Baixa contagem de reticulócito -> Diminuição da produção causada por: estimulação
inadequada da medula, IRC, endocrinopatias (hipopituitarismo e hipotiroidismo).
Algumas destas anemias também estão associadas a doenças crónicas (como para as
anemias hipocrómicas micocíticas).
A incapacidade da medula óssea para responder à EPO também se pode dever a lesões
na medula óssea devido a fármacos/produtos químicos, neoplasias, ou tecido fibroso.
Assim é necessário analisar a medula óssea.
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(Nota: valores para as mulheres são 55% dos da tabela).
5. Identificar os fármacos anti-anémicos e alguns factores de crescimento
hematopoiético, discutindo os principais aspectos farmacológicos.
Ferro -> Metal de transição
Podem existir em diversos
estados de oxidação e podem formar
complexos de coordenação estáveis.
Como a maioria do Ferro
corporal está destinado a fazer parte da Hb -> Deficiência neste causa anemia (único uso
terapêutico do ferro).
Hemoglobina: 4 cadeias de globina com um heme para cada uma. Este é constituído
por anel de porifirina tetrapirrole contendo um ião ferroso (Fe2+). Cada heme pode transportar
um O, ligado reversivelmente ao Fe2+ e a uma histidina da globina.
Renovação e equilíbrio do Ferro
A maior parte do Ferro ingerido na dieta vem da carne, na forma de heme sendo que
este é 20-40% absorvido. O ferro não-hémico da comida está maioritariamente no estado
férrico -> Convertido ao estado ferroso para haver absorção.
Ambos os tipos de ferro têm baixa solubilidade no pH neutro do intestino. No
estômago, dissolve-se e liga-se à mucoproteína. Na presença de ácido ascórbico, frutose e
vários AA: Separa-se do transportador, formando um complexo de baixo peso molecular capaz
de permanecer solúvel no intestino.
Ácido ascórbico: estimula absorção de ferro por formação de quelatos ferro-
ascorbato e parcialmente por reduzir o ferro férrico à forma ferrosa (mais solúvel).
Tetraciclina: Quelata com o Ferro-> Diminui a absorção de ambos.
Não há mecanismos que controlem a excreção de ferro-> Mecanismo de absorção é
crucial pois é o único que controla os seus níveis. Sítio de absorção: Duodeno e alto jejuno.
Ocorre em 2 fases: passagem rápida pela bordadura em escova e transferência para o plasma
do interior das células epiteliais (dependente de energia).
O Ferro Heme na dieta é absorvido intacto sendo libertado pelas células da mucosa
pela Heme Oxidase.
Ferro não-hémico: Absorvido no estado ferroso. Dentro da célula o ferro ferroso é
oxidado a férrico que se liga a um transportador intracelular (proteína tipo-transferrina). É
então armazenado na célula da mucosa como ferritina (se as reservas corporais foram
elevadas) ou então passa para o plasma (se baixas).
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No plasma é transportado ligado à transferrina (β-globulina com 2 sítios de ligação
para o ferro férrico, apenas 30% está saturada). A maioria do ferro que circula no plasma
deriva de fagócitos que degradam eritrócitos. O Ferro que abandona o plasma é usado para
síntese de Hb pelos precursores de GV. Estes precursores têm receptores que se ligam a
transferrinas e as libertam após a captação de Ferro.
O Ferro pode ser armazenado em duas formas:
• Ferritina, solúvel, encontrada em todas as células.
• Hemossiderina insolúvel.
Apoferritina: Precursor da ferritina,
contendo uma cavidade que pode armazenar até
4500 moléculas de ferro. A apoferritina capta o
ferro ferroso, oxida-o a férrico e deposita-o no
seu núcleo -> Forma de ferritina. A ferritina dura
apenas alguns dias.
Hemossiderina: Forma degradada da
ferritina na qual os núcleos de ferritina se
agregam após desintegração das proteínas
exteriores.
A ferritina no plasma não está associada ao Ferro. Encontra-se em equilíbrio com a
ferritina das células. A sua medição dá uma estimativa das reservas de Fe.
Não há meios de excretar activamente o Ferro. Uma parte sai do corpo por
descamação das células da mucosa (com ferritina) e quantidades mais pequenas libertam-se
na bílis, suor e urina num total de 1mg -> A absorção é o mecanismo que controla os níveis de
Ferro mas o mecanismo pelo qual esse controlo se dá é desconhecido (talvez tenha a ver com
o equilíbrio entre a ferritina e a transferrina).
Administração
Preparações orais: sulfato ferroso (principal), succinato ferroso, gluconato ferroso,
fumarato ferroso (semelhantes absorções).
Via parenteral: Em incapazes de absorver Ferro, inflamações GI, cirurgias, incapazes de
tolerar preparações orais, IRC cujo tratamento com EPO falhou. Dextrano-Ferro e Sucrose-
Ferro. A 1ª pode ser dada via IM ou IV lenta. A 2ª via IV lenta.
A primeira injecção deve ser lenta -> Evitar reacções anafilácticas.
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Efeitos adversos Náusea, cólicas abdominais e diarreia. Via parenteral-> reacção anafiláctica.
Toxicidade aguda: Ingestão de grandes quantidades de sais de Fe (+ em crianças por confusão
com doces).
Toxicidade crónica: Em anemias hemolíticas como talassemias (doenças genéticas da síntese de
globina) ou repetidas transfusões.
Usos Tratamento da anemia por deficiência de Fe causada por:
Perda crónica sangue (Menorragia, ancilóstomo, cancro cólon).
Captação inadequada por défice na dieta.
Absorção inadequada (Ex: posterior a gastrectomia)
Tratamento da toxicidade: Uso de agentes quelantes como desferrioxamina -> Não é
absorvida mas é dado via intragástrica após overdose aguda para evitar absorção de Fe.
Também dado via IM e IV (em casos muito severos). Complexa com o Ferro férrico que, ao
contrário do ião não ligado, é excretado na urina.
Deferiprona -> Quelante absorvido VO -> Alternativa em doentes com talassemia que
não podem tomar desferrioxamina. Causa agranulocitose e discrasias sanguíneas.
Ácido fólico e Vitamina B12 (essenciais na dieta)
Essenciais na síntese de ADN e proliferação celular, sendo as suas acções
interdependentes. O tratamento de deficiência de B12 com ácido fólico corrige alguns, mas
não todos os problemas desta deficiência, nomeadamente doenças nos nervos: neuropatia
periférica, demência e degeneração combinada subaguda da medula espinal.
Défice de uma delas afecta os tecidos com rápida renovação celular (+ na medula
óssea): hematopoiese megaloblástica (desordem na diferenciação de eritroblastos e
eritropoiese defeituosa na medula óssea) -> Precursores eritróides grandes anormais, com alta
relação RNA:DNA (eliminação da síntese de DNA) -> Eritrócitos grandes (macrocitos) e frágeis.
Leucopenia leve e trombocitopenia acompanham a anemia e o núcleo dos PMN são
hipersegmentados.
Causas das deficiências
Ácido Fólico -> Insuficiência na dieta (+ na gravidez ou hemólise crónica em
hemoglobinopatias).
Vitamina B12 -> Falta de factor intrínseco (glicoproteína secretada pelo estômago
essencial à absorção de B12) ou condições que afectem a absorção no íleo terminal (Ex.:
Ressecação na doença de Chron). O primeiro está diminuído na anemia perniciosa e em
doentes que fizeram gastrectomias (gastrite atrófica onde existem Ac anti-células parietais).
Ácido Fólico (Anel de pteridina + Ácido para-aminobenzóico + ácido glutâmico)
Muito encontrado nos vegetais verdes e fígado.
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Acções
Dihidrofolato (FH2) e tetrahidrofolato (FH4) agem como transportadores e dadores de
metilos em várias: FH4-> Essencial na síntese de ADN por ser cofactor na síntese de purinas e
pirimidinas. Necessário no metabolismo
de AA. A forma activa da FH4 é mantida
pela dihidrofolato redutase (reduz o
ácido fólico da dieta a FH4 e regenera o
FH4 do FH2).
O FH4 é importante na
conversão do desoxiuridilato
monofosfato a desoxitimidilato
monofosfato -> Limitante na síntese de ADN e catalisada pela timidilato sintetase (FH4 como
dador de metilos).
Aspectos Farmacocinéticos
Folatos na comida: Forma de poliglutamatos sendo convertidos a monoglutamatos
antes da absorção e transportados no sangue assim. Depois são reconvertidos a
poliglutamatos (mais activos) nos tecidos.
O ácido fólico é dado VO e absorvido no íleo. Metil-FH4 é a forma sob a qual o folato
é transportado no sangue e entra nas células. Esta forma é funcionalmente inactiva até ser
desmetilada numa reacção dependente de Vitamina B12. Isto porque o metil-FH4 é um mau
substrato para a formação de poliglutamato (contrário ao FH2, FH4 e formil-FH4).
O folato é captado pelos hepatócitos e pelas células da medula óssea por transporte
activo. Dentro das células o ácido fólico é reduzido e formilado antes de ser convertido à forma
poliglumato (activa).
O ácido folínico (FH4 sintético) é convertido mais rapidamente a poliglutamato.
Efeitos
Adversos
Não ocorrem mesmo em doses elevadas excepto na presença de B12, pois se a deficiência desta for tratada
com ácido fólico -> Quadro hematológico melhora mas as lesões neuronais podem piorar (importante
determinar se a anemia megaloblástica é causada por défice de B12 ou folatos).
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Vitamina B12 (composto de cobalamina complexo) -> Requerimento diário: 2-3 µg/dia.
Aquela que é usada clinicamente é a hidroxicobalamina.
Provém da carne (fígado), ovos e lacticínios. Todas as cobalaminas têm de ser
convertidas a metilcobalamina (metil-B12) ou 5’-desoxiadenosilcobalamina (ado-B12) para ter
actividade. Para além disso, é transportada no plasma por transcobalaminas e armazenada no
fígado sendo a quantidade corporal igual a 4 mg.
Absorção requer factor intrínseco. Este complexa com a B12 -> Transporte activo.
Acções
- Conversão de metil-FH4 a FH4
Através deste mecanismo a B12 e o ácido fólico estão implicados na síntese de ADN.
Também podem, por este mecanismo, baixar [homocisteína]. Esta tem potenciais
efeitos vasculares indesejados.
Envolve a conversão de ambos o metil-FH4 a FH4 (activo) e da homocisteína a
metionina pela homocisteína-metionina metiltransferase. O cofactor desta reacção é a
Vitamina B12 e do metil-FH4 como dador de CH3.
Deficiência de B12 -> Mantém metil-FH4 na forma inactiva -> Coenzimas de
poliglutamato de folato necessárias
à síntese de ADN são eliminadas.
A síntese de Vitamina B12
dependente de metionina afecta a
síntese de coenzimas de
poliglutamato de folato por outro
mecanismo: O substrato para a
síntese de poliglutamato é o formil-
Usos Anemia megaloblástica por deficiência de folatos causada por:
Má dieta (comum nos alcoólicos);
Síndromes de má absorção;
Fármacos (Ex.: fenitoína).
Tratamento ou prevenção de toxicidade por metotrexato.
Profilaticamente com indivíduos em perigo de deficiência de folatos, exemplo:
Grávidas (e antes da concepção);
Prematuros;
Anemias hemolíticas crónicas, incluindo hemoglobinopatias (Ex.: Anemia falciforme);
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FH4 e a conversão de FH4 a formil-FH4 requer um dador de metionina.
- Isomerisação da metilmalonil-CoA a succinil-CoA
Parte de uma via na qual o propionato é convertido a succinato. Nesta via o colesterol,
AG de cadeia impar, alguns AA e a timina podem ser usados para gluconeogénese ou para
produção de energia via ciclo do ácido tricarboxilico.
Coenzima B12 (ado-B12): Cofactor essencial para que a metilmalonil-CoA acumule na
deficiência de B12-> Destrói a síntese normal de AG e pode ser a base da neuropatia.
Administração
Hidroxicobalamina por injecção -> Deficiência é geralmente causada por má-
absorção. Sem efeitos adversos.
Usada na anemia perniciosa (terapia crónica) e profilacticamente após remoção do
estômago (menos factor intrínseco) ou íleo terminal (menos absorção).
Factores de crescimento hematopoiético
As células sanguíneas
derivam de pequeno nº de células
estaminais pluripotentes criadas
durante a embriogénese, que se
auto-renovam.
Factores de crescimento
hematopoiéticos: dirigem a divisão
e maturação das células
progenitoras (8 linhagens possíveis).
São citocinas (potentes
glicoproteínas) e estão presentes no
plasma em baixas [] (condições
basais) sendo que podem aumentar 1000x sob estimulação.
Eritropoietina
- Regula a linhagem dos glóbulos vermelhos.
- O sinal para a sua produção é a hemorragia e/ou a tensão de oxigénio tecidual.
- Produzida no rim (células justatubulares) e macrófagos.
- Recombinantes: epoetina α e β (indistinguíveis).
- Darbopoietina: forma hiperglicosilada da epoetina, com t1/2 maior.
- Ambas podem ser administradas por via I.V. (mais rápida) ou subcutânea (maior resposta).
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Usos clínicos da epoietina
Anemia resultante da IRC;
Anemia por quimioterapia;
Prevenção da anemia em prematuros;
Aumenta o rendimento de sangue autólogo antes da doação de sangue;
Anemia por SIDA (exacerbada pela Zidovudina);
Anemia por inflamações crónicas como na AR.
Efeitos adversos
Sintomas tipo constipação. Hipertensão (pode causar encefalopatia com dor de
cabeça, desorientação e convulsões). Deficiência de Fe pela eritropoiese aumentada. Aumento
da viscosidade sanguínea (fracção de sangue ocupada por GV) pois o hematócrito aumentou ->
Aumento do risco de trombose (+ durante a diálise).
Raramente: aplasia dos GV, relacionada com formação de Ac-anti-eritropoietina.
Factores de estimulação de colónias (CSF’s)
Regulam a divisão da linhagem dos leucócitos. E o seu estímulo é a infecção.
Os precursores têm receptores de membrana para CSF’s (podem expressar
receptores para mais que um factor) -> Possível sinergia entre factores.
Os CSFs de granulócitos são produzidos pelos monócitos, fibroblastos e células
endoteliais e agem na linhagem de neutrófilos: aumentam a proliferação/maturação destes,
estimulam a sua libertação das reservas da medula óssea e aumentam a sua função -> Formas
recombinantes: Filgrastima (não é glicosilada) e lenograstima (glicosilada). A pegfilgrastima é
derivada da filgrastima conjugado com polietilenoglicol dotado de acção prolongada.
Farmacocinética e efeitos adversos
Filgrastima e lenograstima são dadas via subcutânea e por infusão IV. Pegfilgrastima
são administradas subcutaneamente.
Podem causar efeitos GI, febre, dor óssea, mialgia e erupção cutânea. Raramente:
Infiltração pulmonar e aumento do fígado e do baço.
Usos clínicos
Redução da severidade/duração da
neutropenia induzida por citotóxicos:
Colheita de células progenitoras;
Divisão do nº de progenitores ex vivo antes de serem re-injectadas.
Na neutropenia por infecção por VIH avançada.
Anemia aplástica.
Trombopoietina:
Estimula a proliferação das células progenitoras da linhagem das plaquetas.
