1

INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA CARDÍACACARDÍACA

José Pimenta da GraçaJosé Pimenta da GraçaChefe de ServiçoChefe de Serviço

(Director do Serviço de Medicina II)(Director do Serviço de Medicina II)Hospital de Egas Moniz - CHLOHospital de Egas Moniz - CHLO

Assistente Convidado de Propedêutica MédicaAssistente Convidado de Propedêutica MédicaFCMUNLFCMUNL

2

OBJECTIVOSOBJECTIVOS

DefiniçãoDefinição

PatogénesePatogénese

Clínica Clínica

Avaliação DiagnósticaAvaliação Diagnóstica

TratamentoTratamento

3

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

Síndrome clínica complexa, que Síndrome clínica complexa, que resulta de qualquer perturbação resulta de qualquer perturbação cardíaca, estrutural ou funcional, cardíaca, estrutural ou funcional, detectável ou não, que compromete o detectável ou não, que compromete o enchimento ventricular com sangue enchimento ventricular com sangue e/ou a função de bomba,e/ou a função de bomba, a um ritmo a um ritmo adequado às necessidades tecidularesadequado às necessidades tecidulares

4

Causas fundamentaisCausas fundamentais Causas subjacentesCausas subjacentes Causas precipitantesCausas precipitantes

PATOGÉNESEPATOGÉNESE

5

CAUSAS FUNDAMENTAIS CAUSAS FUNDAMENTAIS (Adaptação dos miócitos)(Adaptação dos miócitos)

Mecanismo de Frank-StarlingMecanismo de Frank-Starling Hipertrofia miocárdicaHipertrofia miocárdica Activação neurohumoralActivação neurohumoral

6

Mecanismo de Frank-Mecanismo de Frank-StarlingStarling

Hipertrofia miocárdicaHipertrofia miocárdica Mecanismo de FS – aumento da pré-carga Mecanismo de FS – aumento da pré-carga

permite a manutenção do débito cardíacopermite a manutenção do débito cardíaco

Hipertrofia dos miócitos em resposta ao Hipertrofia dos miócitos em resposta ao

aumento da tensão na parede, aumento da tensão na parede,

condicionando condicionando remodelingremodeling

7

ACTIVAÇÃO ACTIVAÇÃO NEUROHUMORALNEUROHUMORAL

Redução do débito cardíaco

Mecanismos hemodinâmicos e neurohumorais

Epinefrina e norepinefrinaEndotelina-1Vasopressina

ContractilidadeRelaxamento

cAMP Póscarga

Entrada de cálcionos miócitos

Gasto energéticoDébito cardíaco

Vasoconstrição

8

ACTIVAÇÃO NEUROHUMORALACTIVAÇÃO NEUROHUMORAL

Redução do débito cardíaco

Mecanismos hemodinâmicos e neurohumorais

Renina-adren

Angiotensina II

Endotelina-1

Aldosterona

Activação SRAA

Retenção de águae sódio

Pré cargaGasto energético

9

ACTIVAÇÃO NEUROHUMORALACTIVAÇÃO NEUROHUMORAL Ang II também é mediador da hipertrofiaAng II também é mediador da hipertrofia Todos estes factores levam a hipertrofia dos Todos estes factores levam a hipertrofia dos

miócitos e fibrose intersticialmiócitos e fibrose intersticial

Volume e massa miocárdicos – “remodeling”

Volume de ejecção Stress parede

Necessidades miocárdicasIsquémiaContractilidadeArritmogénese

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ACTIVAÇÃO NEUROHUMORALACTIVAÇÃO NEUROHUMORAL

À medida que progride a Insuficiência À medida que progride a Insuficiência CardíacaCardíaca Declínio progressivo dos efeitos Declínio progressivo dos efeitos

contrarregulatórios dos vasodilatadores endógenoscontrarregulatórios dos vasodilatadores endógenos NONO ProstaglandinasProstaglandinas BradikininaBradikinina ANPANP BNPBNP

Aumento dos vasoconstritores do SRAA e sistema Aumento dos vasoconstritores do SRAA e sistema

adrenérgicoadrenérgico

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CAUSAS SUBJACENTESCAUSAS SUBJACENTES

Disfunção sistólica (contráctil)Disfunção sistólica (contráctil) Disfunção diastólica (relaxamento)Disfunção diastólica (relaxamento)

Anomalias mecânicasAnomalias mecânicas Perturbações do ritmoPerturbações do ritmo Doença cardio-pulmonarDoença cardio-pulmonar Situações de alto débitoSituações de alto débito

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACAINSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Frequentemente, as manifestações clínicas Frequentemente, as manifestações clínicas sãos vistas pela primeira vez no decurso sãos vistas pela primeira vez no decurso de uma perturbação aguda que coloca de uma perturbação aguda que coloca uma carga adicional no miocardio que já uma carga adicional no miocardio que já está em sobrecarga crónicaestá em sobrecarga crónica

Deve ser feita uma procura sistemática em Deve ser feita uma procura sistemática em todo o doente com o aparecimento ou todo o doente com o aparecimento ou intensificação recente de ICintensificação recente de IC

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACAINSUFICIÊNCIA CARDÍACA

FORMAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACAFORMAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA(úteis em contexto clínico, particul/ no início)(úteis em contexto clínico, particul/ no início)

SISTÓLICA VERSUS DIASTÓLICASISTÓLICA VERSUS DIASTÓLICA BAIXO DÉBITO VERSUS ALTO DÉBITOBAIXO DÉBITO VERSUS ALTO DÉBITO AGUDA VERSUS CRÓNICA AGUDA VERSUS CRÓNICA DIREITA VERSUS ESQUERDADIREITA VERSUS ESQUERDA

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

O diagnóstico de insuficiência O diagnóstico de insuficiência cardíaca pode ser estabelecido por cardíaca pode ser estabelecido por observação de uma combinação observação de uma combinação de manifestações clínicas de de manifestações clínicas de falência cardíacafalência cardíaca

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APRESENTAÇÃO CLÍNICAAPRESENTAÇÃO CLÍNICA Dispneia (de esforço, ortopneia, DPN, em repouso, Dispneia (de esforço, ortopneia, DPN, em repouso,

trepopneia)trepopneia)

Fadiga e intolerância ao esforçoFadiga e intolerância ao esforço

NoctúriaNoctúria

Sintomas cerebraisSintomas cerebrais

Edemas (m. infs. e pré-sagrado - vespertinos, simétricos) Edemas (m. infs. e pré-sagrado - vespertinos, simétricos)

Ascite, hepatomegalia, anasarcaAscite, hepatomegalia, anasarca

Respiração de Cheynes-StokesRespiração de Cheynes-Stokes

Edema pulmonar agudoEdema pulmonar agudo

DepressãoDepressão

Disfunção sexualDisfunção sexual

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APRESENTAÇÃO CLÍNICAAPRESENTAÇÃO CLÍNICA Desconfortável em decúbito Desconfortável em decúbito Pressão de pulso diminuídaPressão de pulso diminuída 3º e 4º sons3º e 4º sons cardíacoscardíacos Pulso alternantePulso alternante Pressão diastólica Pressão diastólica

aumentadaaumentada Pressão sistólica diminuídaPressão sistólica diminuída CianoseCianose Pele fria, pálida e suada Pele fria, pálida e suada

(Extremidades)(Extremidades) Distensão das v. jugularesDistensão das v. jugulares

Crepitações (ralas, Crepitações (ralas,

fervores)fervores)

(húmidas, inspiratórias, bibasais(húmidas, inspiratórias, bibasais) )

Sibilos Sibilos

Diminuição da macicez Diminuição da macicez

basalbasal

Derrame pleural Derrame pleural

Refluxo abdominojugular Refluxo abdominojugular

AsciteAscite

Hepatomegalia Hepatomegalia

EdemasEdemas

Icterícia Icterícia

CaquexiaCaquexia

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APRESENTAÇÃO CLÍNICA APRESENTAÇÃO CLÍNICA classes da NYHAclasses da NYHA

Classe I – sintomas surgem apenas para Classe I – sintomas surgem apenas para

esforços que limitariam indivíduos esforços que limitariam indivíduos

normaisnormais Classe II – sintomas para médios esforçosClasse II – sintomas para médios esforços Classe III – sintomas surgem para Classe III – sintomas surgem para

pequenos esforçospequenos esforços Classe IV – sintomas em repousoClasse IV – sintomas em repouso

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Critérios deCritérios de FraminghamFraminghamDiagnóstico de Insuficiência CardíacaDiagnóstico de Insuficiência Cardíaca

MAJOR MAJOR Dispneia paroxística nocturna; Distensão das veias jugulares; Ralas; Dispneia paroxística nocturna; Distensão das veias jugulares; Ralas; Cardiomegalia; Edema pulmonar agudo; S3; PVJ (>16 Cardiomegalia; Edema pulmonar agudo; S3; PVJ (>16 cmH2OcmH2O); RAJ); RAJ

MINOR MINOR

Edemas dos MIs; Tosse nocturna; Dispneia de esforço; Edemas dos MIs; Tosse nocturna; Dispneia de esforço; Hepatomegalia; Derrame pleural; Hepatomegalia; Derrame pleural; Capacidade Vital reduzida 1/3 do Capacidade Vital reduzida 1/3 do normal; normal; Taq (≥120 bpm)Taq (≥120 bpm)

MAJOR OU MINORMAJOR OU MINOR

Perda de peso ≥4.5 kg ao longo de 5 dias de tratamentoPerda de peso ≥4.5 kg ao longo de 5 dias de tratamento------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Para estabelecer o diagnóstico de Insuficiência cardíacaPara estabelecer o diagnóstico de Insuficiência cardíacacongestiva por estes critérios, são necessários pelo menoscongestiva por estes critérios, são necessários pelo menosum um major e dois minor.major e dois minor.

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CAUSAS PRECIPITANTESCAUSAS PRECIPITANTES Infecção (orgânica ou sistémica)Infecção (orgânica ou sistémica) Enfarte do miocárdioEnfarte do miocárdio Arritmias cardíacasArritmias cardíacas Crises hipertensivasCrises hipertensivas Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar AnemiaAnemia Estados de alto débito (hipertiroidismo, gravidez, fístula Estados de alto débito (hipertiroidismo, gravidez, fístula

A-V)A-V) Excessos físicos, ambientais e emocionaisExcessos físicos, ambientais e emocionais Excesso aporte hídrico /salinoExcesso aporte hídrico /salino Endocardite infecciosaEndocardite infecciosa Miocardites (virais, reumatismal, etc)Miocardites (virais, reumatismal, etc) Incumprimento terapêuticoIncumprimento terapêutico FármacosFármacos

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AVALIAÇÃO INICIALAVALIAÇÃO INICIAL

Urina IIUrina II

Hemograma Hemograma

completocompleto

ElectrólitosElectrólitos

Ureia e creatininaUreia e creatinina

GlicémiaGlicémia

Col T, HDL, LDL, TGCol T, HDL, LDL, TG

AST, ALT, LDHAST, ALT, LDH

TSHTSH

ECG convencional (com tira de ECG convencional (com tira de

ritmo)ritmo)

RX tórax PA e perfilRX tórax PA e perfil

Ecocardiograma TT com Ecocardiograma TT com

DopplerDoppler

Angiografia cardíaca em Angiografia cardíaca em

doentes com sintomas doentes com sintomas

isquémic0sisquémic0s

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AVALIAÇÃO POSTERIORAVALIAÇÃO POSTERIOR Em casos seleccionadosEm casos seleccionados::

Avaliação não invasiva de isquémia coronáriaAvaliação não invasiva de isquémia coronária

ECG c/ Prova de esforçoECG c/ Prova de esforço

Ecocardiograma TT com prova de sobrecarga Ecocardiograma TT com prova de sobrecarga

(dobutamina)(dobutamina)

Cintigrafia miocárdica com TaCintigrafia miocárdica com Ta

Angiografia coronáriaAngiografia coronária

Rastreio de hemocromatoseRastreio de hemocromatose

Rastreio VIHRastreio VIH

Rastreio de Síndrome de Apneia do SonoRastreio de Síndrome de Apneia do Sono

22

AVALIAÇÃO POSTERIORAVALIAÇÃO POSTERIOR Em casos seleccionados:Em casos seleccionados:

Doseamento do BNPDoseamento do BNP

Estudo de ECG de HolterEstudo de ECG de Holter

Estudo imunológicoEstudo imunológico

Estudo de amiloidosesEstudo de amiloidoses

Despiste de estenose da artéria renalDespiste de estenose da artéria renal

Rastreio de feocromocitomaRastreio de feocromocitoma

Biópsia endomiocárdicaBiópsia endomiocárdica

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BRAIN NATRIURETIC BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (BNP)PEPTIDE (BNP)

Pre pro-BNP forma-se nos ventrículos e, com a distensão Pre pro-BNP forma-se nos ventrículos e, com a distensão dos miocitos, dá origem a N-terminal-pro-BNP (NT-pro-BNP) dos miocitos, dá origem a N-terminal-pro-BNP (NT-pro-BNP) e BNP. e BNP.

Estas hormonas são muito precisas na identificação ou Estas hormonas são muito precisas na identificação ou exclusão de insuficiência cardíaca com alta sensibilidade e exclusão de insuficiência cardíaca com alta sensibilidade e especificidade e tem valor preditivo independente, quando especificidade e tem valor preditivo independente, quando aliado a outras características bioquímicas.aliado a outras características bioquímicas.

BNP é particularmente valioso para diferenciar dispneia de BNP é particularmente valioso para diferenciar dispneia de causa cardíaca ou pulmonar. causa cardíaca ou pulmonar.

A existência de um simples teste de BNP é útil na A existência de um simples teste de BNP é útil na avaliação de doentes no Serviço de Emergência.avaliação de doentes no Serviço de Emergência.

24

TRATAMENTOTRATAMENTO De acordo com as últimas De acordo com as últimas guidelines guidelines americanas, americanas,

a abordagem terapêutica dos doentes com IC é a abordagem terapêutica dos doentes com IC é orientada por Estadios da Doença:orientada por Estadios da Doença: Estadio A - Em risco de IC, mas sem doença Estadio A - Em risco de IC, mas sem doença

estrutural ou sintomasestrutural ou sintomas Estadio B - Doença estrutural, mas sem sinais Estadio B - Doença estrutural, mas sem sinais

ou sintomasou sintomas Estadio C - Doença estrutural com sintomasEstadio C - Doença estrutural com sintomas Estadio D - IC refractáriaEstadio D - IC refractária

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TRATAMENTOTRATAMENTO Estadio A Em risco de IC,

mas sem doença estrutural ou sintomas

Rx HTA Abstenção tabágica Rx dislipidémias Exercício regular Abstenção alcoólica e de

outros tóxicos Controlo S. Metabólica IECA ou ARA para doença

vascular ou diabetes

HTADoença ateroescleróticaDiabetesObesidadeSíndrome metabólicaCardiotoxinasHxF de cardiomiopatias

26

TRATAMENTOTRATAMENTO Estadio B Doença estrutural,

mas sem sinais ou sintomas

Rx HTA Abstenção tabágica Rx dislipidémias Exercício regular Abstenção alcoólica

e de outros tóxicos Controlo S. Metabólica IECA ou ARA Beta-bloqueantes (em

todos os doentes com Hx de EAM; todos os doentes com FEj diminuída e sem sintomas de IC)

EAM prévioRemodeling ventricularValvulopatia assintomática

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TRATAMENTOTRATAMENTO Estadio C Doença estrutural com

sintomas

Medidas A e B Restrição de sal

Diuréticos IECA Beta-bloqueantes

Antagonistas da aldosterona

ARA II Digitálico Hidralazina/nitratos

Pacing biventricular CDI

Doença estrutural conhecida

eDispneia, fadiga,

intolerância ao esforço

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TRATAMENTOTRATAMENTO Estadio D IC refractária

Medidas A, B e C

Decisões de fimde vida

Transplante cardíaco Inotrópicos Suporte mecânico Cirurgia ou fármacos

experimentais

Sintomas

marcados em

repouso, c/ Rx

médica máxima

29

BibliografiaBibliografia

““ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and

Management of Chronic Heart Failure in the Adult - Management of Chronic Heart Failure in the Adult -

Summary Article – A Report of the American College of Summary Article – A Report of the American College of

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Heart Failure; Zevitz, ME et al – emedicine.com 07/07/2005Heart Failure; Zevitz, ME et al – emedicine.com 07/07/2005

Cecil Textbook of Internal Medicine; Goldman and Ausiello; Cecil Textbook of Internal Medicine; Goldman and Ausiello;

22nd edition22nd edition