Director do Serviço: Prof. Doutor Filipe Caseiro Alves

Reunião temática

05/01/2015 Daniel Ramos Andrade

Patologia duodenal

Introdução:

1ª parte do intestino delgado

25-38 cm

Dividido em 4 partes: 1. superior 2. descendente 3. inferior/horizontal 4. ascendente

Retroperitoneal (à exceção da 1ª parte)

Patologia tumoral

Patologia não tumoral

PATOLOGIA TUMORAL

Incomum (4% dos tumores do tracto GI), mas o tumor maligno mais frequente no duodeno.

++ esporádico; associação com PAF, Peutz-Jeghers, doença de Crohn.

++ na região peri-ampular; raro no bulbo.

Trânsito: lesão anular constritiva, massa ulcerada ou polipoide; imagem “em caroço de maça” é típica.

TC – espessamento parietal, com realce; tipicamente causa obstrução (≠ linfoma); adns perilesionais; metástases síncronas 5-40%.

DD com tumores malignos da ampola, pâncreas e VBP.

Fig 1, 2 and 3 - Abdominal CT performed before

(Fig 1) and after (Fig 2 and 3) i.v. contrast

administration shows an irregular, circumferential,

asymmetric thickening of the 3rd portion of

duodenum, causing deformity of the lumen

(arrows). There is encasement of the superior

mesenteric artery (curved arrow) and tumor

thrombosis of the superior mesenteric vein

(arrowhead), rendering the lesion surgically

unresectable. There is also periduodenal fat

stranding and adenopathy (circle).

Fig 4 – Abdominal CT of another case of duodenal

carcinoma; there is an ulcerated mass at the 2nd

portion of the duodenum (arrows).

Fig 5 – Abdominal CT of yet another case of

duodenal carcinoma; there is circumferential

duodenal thickening (arrows) which caused luminal

stenosis with proximal dilatation (asterisk).

Fig 6 – MRCP of another patient showing a

polypoid duodenal lesion (curved arrow) that

caused CBD dilatation (arrow), which proved to be

an duodenal adenocarcinoma.

Fig 1 Fig 2 Fig 3

Adenocarcinoma

Fig 4 Fig 5 Fig 6

(1,2,3)

Linfoma

Linfoma do tracto GI é mais comum no ileo distal; duodeno é o local menos frequente.

Geralmente 2ário a doença ganglionar.

Substituição da camada muscular pelo tumor e destruição do plexo autonómico causa a característica dilatação aneurismática do

lumen (obstrução não acontece).

Trânsito: pregas espessadas, dilatação luminal, lumen normal.

TC: segmento longo de espessamento parietal marcado, circunferencial e assimétrico; de densidade relativamente homogénea e fraco

efeito de realce; dilatação aneurismática, massa exofítica, massa polipóide; grandes adns paraduodenais e retroperitoneais; +/-

esplenomegália.

Fig 1 and 2 – Contrast-enhanced CT

shows homogeneous and asymmetric

thickening of the duodenal wall with

mild dilatation of the lumen (arrows);

there is biliary and Wirsung duct

dilatation (arrowheads); paraduodenal

adenopathies are also evident (asteriks).

Fig 3 – UGI study of the same patient

of Fig 1 and 2 shows loss of the normal

mucosal pattern of folds at the

descending duodenum (arrows).

Fig 4 – UGI study of the same patient

some months after the first UGI series,

while on chemotherapy. There is

abrupt luminal narrowing at the

horizontal duodenum (arrow), with

dilatation of the proximal duodenal

segments; because of increased

pressure at the stenosis, there was

contrast reflux to the biliary ducts and

Wirsung duct (arrowheads).

Fig 1 Fig 2

Fig 4 Fig 3 Fig 4

(1,2)

Adenocarcinoma VS Linfoma

(http://www.radiologyassistant.nl/en/p52e664d5a306a/small-bowel-tumors.html)

Tumores periampulares são neoplasias benignas ou malignas com origem a menos de 2cm da ampola de Vater. Subdividem-se em; adenoCa da cabeça pancreática; colangiocarcinoma da VBP distal; adenoCa da 2ª porção do duodeno; verdadeiros tumores ampulares. A maioria é adenoCa.

2 tipos de verdadeiros tumores ampulares: adenoma (benigno); adenocarcinoma (maligno).

Devido às manifestações clínicas e imagiológicas semelhantes (obstrução biliar e do Wirsung), o DD entre os vários tipos é difícil.

CPRM pode ser útil na determinação da origem do tumor.

Trânsito: sem alterações ou “bulging papilla sign” (que pode estar presente em 30% dos trânsitos normais).

TC - espessamento parietal; massa polipóide com origem na parede medial da 2ª porção do duodeno; dilatação VBP e do Wirsung (sinal do duplo ducto).

Fig 1 and 2 – Contrast-enhanced CT

reveals an enhancing soft-tissue mass

(arrows), originating in the medial wall

of the descending duodenum.

This was a case of an ampullary

adenocarcinoma.

Fig 3 – Contrast-enhanced CT of another

patient with an ampullary carcinoma,

shows a soft-tissue mass (arrow)

originating in the medial wall of the

descending duodenum and protruding

into the water-filled duodenum.

Fig 4 - ERCP revealed an enlarged and

irregular suspicious papilla (curved

arrow) and CBD dilatation (arrows).

Fig 5 – MRCP of another patient shows

dilatation of the CBD and intra-hepatic

ducts (arrows) due to an abrupt stop at

the distal CBD (curved arrow), which

was caused by an ampullary villous

adenoma.

Fig 2

Fig 4 Fig 5 Fig 3

Fig 1 Fig 2

Tumores peri-ampulares

(2,4)

Lipoma

Tumor da submucosa, constituído por adipócitos rodeados por uma cápsula fibrosa.

++ solitários; em qualquer parte do duodeno.

++ incidentalomas; alguns podem manifestar-se como o ponto de partida de invaginação intestinal.

Trânsito: defeito de repleção oval/esférico; bem definido, margens regulares; compressível à compressão fluoroscópica.

Diagnóstico definitivo com TC ou RM através da demonstração de densidade/ intensidade de sinal de gordura.

Complicações muito raras: ulceração ou invaginação - podem complicar o diagnóstico.

Fig 1 and 2 – CT enteroclysis, axial (Fig 1)

and coronal reformation (Fig 2) – A small

endoluminal nodule, with fat density is

seen protruding of the wall at the 4th

portion of the duodenum (arrows).

Fig 3 – Abdominal CT of another patient

shows an endoluminal mass with

homogeneous fat attenuation in the

horizontal duodenum (arrow).

Fig 4 – MR coronal T2w image (HASTE)

of the same patient of Fig 3 shows the

intraluminal mass with high signal

intensity (arrows), similar to the

mesenteric fat.

Fig 1 Fig 2

Fig 3 Fig 4 Fig 3

(14)

GIST – tumor do estroma gastro-intestinal – é o tumor benigno mais comum do intestino delgado.

Origem nas células intersticiais de Cajal; expressão do factor de crescimento tirosino-quinase (c-KIT – CD117).

Origem na camada muscular própria ou muscularis mucosa.

70-80% são benignos. Comportamento benigno mais frequente no estômago. No restante trato GI (incluindo duodeno) têm maior

probabilidade de ser malignos.

Trânsito: massa tipicamente exofítica; pode ser intramural ou intraluminal.

TC – lesão oval; realce “patchy” e heterogéneo; áreas centrais de necrose; podem sangrar; calcificação pouco comum. Tumores

pequenos raramente necrosam, podendo apresentar densidade homogénea.

Fig 1 – Unenhanced abdominal CT shows an endoluminal

homogeneous soft tissue lesion on the transition from the the

2nd to the 3rd portion of the duodenal loop.

Fig 2 and 3 – Abdominal CT after intravenous contrast – the

nodular lesion (arrows) has homogeneous enhancement.

Fig 4 – Barium study shows a well-circumscribed round

intramural mass (arrow) in the transition from the 2nd to the

3rd portion of the duodenal loop.

Histopathological study of the resected specimen revealed a

duodenal benign GIST.

Fig 1

GIST (benigno)

Fig 2

Fig 4 Fig 3

(2,15)

Difícil diferenciação entre benigno e maligno com base nas características imagiológicas ou histológicas.

Histologicamente, grande número de mitoses prediz potencial maligno.

Geralmente, tumores >5cm têm maior probabilidade de serem malignos, mas não há características específicas em TC.

Necrose pode ocorrer tanto em tumores benignos como malignos.

O sinal mais específico em TC é a presença de metastases síncronas (fígado e peritoneu ++).

Uma vez que não há disseminação linfática, não há geralmente adenopatias.

Fig 1 – Unenhanced abdominal CT shows a

heterogeneous soft tissue lesion with punctiform

calcifications on the horizontal portion of the

duodenum (arrow).

Fig 2 – Abdominal CT after intravenous contrast –

the nodular lesion (arrows) has peripheral

enhancement and central necrosis.

Fig 3 – Coronal reformation of the same patient

better depicts the origin of the lesion (arrow) from

the duodenal wall. It is an intramural lesion with

endophitic component.

Histopathological study of the resected specimen

revealed a duodenal malignant GIST with pancreatic

invasion, central necrosis and small calcifications.

Fig 4 – Abdominal CT of another large malignant

GIST with exophytic growth pattern (arrowhead),

which also shows several other small hypervascular

parietal metastases, in the 2nd portion of the

duodenum (arrows).

Fig 1

GIST (maligno)

Fig 2

Fig 4 Fig 3

(2,15)

Tumores raros, com origem em células neuroendócrinas do pâncreas ou similares fora do pâncreas.

Divididos em funcionantes e não funcionantes (conforme secretem ou não hormonas). ++ malignos (60-92%).

++ insulinomas e gastrinomas.

Insulinomas encontrados quase exclusivamente no pâncreas. Gastrinomas situados no triângulo do gastrinoma em 90% (área anatómica

que inclui cabeça do pâncreas e 1ª e 2ª porção do duodeno).

TC – nódulo pequeno em localização apropriada; múltiplo em 10%; hipervascular; realce maior que o pâncreas em fase arterial e

portal; podem ser confundidos com estruturas arteriais peripancreáticas.

Utilizar água como contraste para aumentar taxa de deteção; fazer fase arterial pura (mais sensível que fase parenquimatosa pancreática).

Fig 1 and 2– Abdominal CT of a patient with type I

multiple endocrine neoplasia, with hypergastrinemia,

shows two small soft tissue nodular lesions on the

wall of the 2rd portion of the duodenum and at the

bulb (arrows). The lesions are hypervascular on

arterial phase.

Fig 3 – Coronal reformation of the same patient

better shows the duodenal bulb lesion (arrow) and

another similar lesion at the pancreatic head

(arrowhead).

Histopathological study following

pancreatoduodenectomy revealed duodenal and

pancreatic neuroendocrine tumors (gastrinomas).

Fig 4 and 5 - Abdominal CT shows a mass (arrows) in

the medial wall of the 2nd portion of the duodenum.

The tumour displays intense contrast enhancement in

the arterial phase (Fig 4), with retention in the

venous phase (Fig 5) of the dynamic study.

The high spatial resolution provided by CT clearly

shows that the lesion is independent from the

pancreas.

Fig 1

Tumor neuroendócrino

Fig 2

Fig 3

Fig 4 Fig 5

(2)

Lesões metastáticas para o trato GI são mais frequentes que tumores primários.

Lesões duodenais são mais frequentes na região peri-ampular, seguida do bolbo.

Primários mais frequentes: mama, pulmão, outros tumores GI, melanoma.

Trânsito: origem na parede ou subserosa do duodeno, mas à medida que crescem tornam-se intraluminais, podendo mesmo ulcerar.

TC: inespecífica; suspeitar de metastases quando se encontrar qualquer espessamento nodular parietal do trato GI em doente com

neoplasia já conhecida.

Fig 1 and 2 – Abdominal and pelvic CT of

a patient with sigmoid colon cancer,

performed to stage the disease, clearly

demonstrated the sigmoid tumor

(arrowheads) but failed to show distant

metastases. However, MPR and

retrospective analysis revealed a discrete

circumferential thickening on the 3rd and

4th portions of the duodenum (arrows)

which was not recognised initially.

Fig 3 - This duodenal lesion progressed to

become an “apple core” lesion (arrows)

causing obstructive symptoms, as

evaluated by a barium study performed 2

months later.

Fig 1

Fig 3

Fig 2

Metástases

(1,3)

Ca gástricos podem estender-se através do piloro para o bolbo duodenal ou, de forma alternativa, invadir a 4ª porção duodenal.

A recidiva de Ca gástrico na anastomose de BII é uma das principais causas de sindrome da ansa aferente.

Ca do colon pode causar efeito de massa, invasão ou formação de fistula colo-duodenal.

Ca pancreático agressivo invade muitas vezes o duodeno, embora não seja critério de irressecabilidade.

Figs 1 and 2 - Abdominal CT shows circumferential wall

thickening of the gastric antrum (arrows) extending

through the pylorus into the bulb and 2nd portion of the

duodenum, where a polypoid-like lesion (arrowhead)

narrows the lumen.

Fig 3 – CT of another patient shows evidence of gastric

adenocarcinoma (arrows) with duodenal invasion and

haemorrhage (arrowheads) inside the duodenal lumen.

Fig 4 – Abdominal CT of other patient shows an

hypodense soft tissue density mass (arrowhead) which

was a pancreatic adenocarcinoma with invasion of the

medial wall of the 2nd portion of the duodenum

(arrow).

Figs 5 and 6 – Abdominal CT of a patient with a

neoplasm of the hepatic flexure of the colon. An

undefined mass apparently involves the duodenum

(asterisk) and the colon. A small amount of positive oral

contrast agent (arrowhead) is present within the mass.

An image obtained caudally (Fig 2) shows oral contrast

agent in the colon (arrowhead) without evidence of

contrast in the jejunum (arrow), a feature related to a

colo-duodenal fistula.

Invasão por tumor em órgão adjacente

Fig 1 Fig 2

Fig 3 Fig 4

Fig 5 Fig 6

(11)

Pólipos duodenais são muito raros isoladamente. ++ múltiplos na sequência de síndromes polipóticos: PAF; Peutz-Jeghers, Gardner e

Polipose Juvenil.

DD de múltiplas lesões polipoides duodenais inclui: metástases; linfoma, hiperplasia nodular linfoide e sarcoma de Kaposi.

Trânsito: múltiplos defeitos de repleção com origem mucosa (sinal do chapéu de coco).

DD com pseudopólipos – defeitos de repleção na doença de Crohn e colite ulcerosa devidos a regeneração pós-inflamatória de tecido

não ulcerado.

Verdadeiro pólipo é redondo, bem definido, com bordos regulares; Pseudopólipo é filiforme ou com aspecto em Y, irregular e mal

definido, com inflamação adjacente.

TC: lesões polipoides endoluminais, que podem ou não realçar (na polipose juvenil os pólipos contêm mucina e não realçam).

Fig 1- UGI series – multiple filling defects

at the duodenal bulb (circles).

Fig 2- Unenhanced CT of another patient

shows a fluid density endoluminal lesion at

the duodenal bulb (arrow).

Fig 3 – Enhanced CT of the same patient

of Fig 2 shows several polyps at the

duodenum and stomach. The biggest is

located in the duodenal bulb and presents

central fluid density with very little

enhancement (arrow).

This was a case of juvenile polyposis.

Fig 1

Fig 2

Fig 3

Pólipos

(1)

Hamartoma das glândulas de Brunner

Entidade muito rara – +/- 150 casos descritos.

Proliferação hamartomatosa das glândulas de Brunner, que se localizam maioritariamente no bolbo e duodeno proximal, na

submucosa.

Patogénese e anatomia patológica pouco conhecida; pode evoluir para adenoma e adenoCa.

Variáveis em tamanho de 1 a 3 cm. Invaginação pode acontecer.

Trânsito: pólipo séssil ou pedunculado (++), com origem submucosa, de aspecto inespecífico.

TC – lesão polipóide endoluminal inespecífica.

DD com adenomas, leiomiomas, tumores neuroendócrinos, tecido pancreático aberrante, mucosa pilórica prolapsada para o duodeno.

Fig 1- Unenhanced CT – very small

polypoid lesion in the wall of the duodenal

bulb (arrow), which Pathology proved to be

a Brunner gland hamartoma.

Fig 2 - Unhenhanced CT of another patient

shows a voluminous polypoid lesion

originating in the duodenal bulb and reaching

the 4th portion of the duodenum, with soft

tissue density and a lobulated contour

(arrows).

Figs 3, 4 and 5 – MRI of the same patient of

Fig 2 – the lesion (arrows) is

heterogeneously hypointense on T1w images

(Fig 3), hyperintense on FS T2w images (Fig

4), with enhancement after intravenous

administration of gadolinium (Fig 5).

Fig 1 Fig 2

Fig 3 Fig 4 Fig 5

(16)

PATOLOGIA NÃO TUMORAL

Resultam do prolapso da mucosa ou de toda a parede duodenal. Podem ser múltiplos. Atingem qualquer parte do duodeno (++ parede medial 2ª porção).

++ Achados incidentais. Divertículos periampulares podem causar obstrução biliar e colangite.

Trânsito: imagem de adição sacular; DD com úlceras pela visualização de pregas mucosas no colo do divertículo e alteração morfológica com peristalse.

TC: saco com líquido e/ou gás em localização típica, com comunicação com o lumen duodenal.

Um divertículo completamente preenchido por líquido pode confundir-se com lesão quística do pancreas. Se tiver gás pode confundir-se com abcesso.

Fig 1- Upper gastrointestinal series

with barium contrast –

outpouching of the upper wall of

the third part of the duodenum

(arrow).

Fig 2 - CT - Air and fluid filled

diverticulum on the inner aspect

of the descending duodenum

(asterisk), adjacent to the common

bile duct (arrow).

Fig 3 – CT – Fluid and air filled

diverticulum on the inner aspect

of the descending duodenum

(arrow), that mimicked an abscess.

Fig 4 – MRCP in a patient that had

bile ducts dilatation with colangitis

(arrows), due to a periampullary

diverticulum (arrow).

Fig 1 Fig 2

Fig 3 Fig 4

Díverticulo extramural

(1,12)

Malformações raras; resultado de forças propulsivas anterógradas crónicas sobre uma membrana endoluminal congénita incompleta. Portanto têm dupla camada mucosa.

Apesar de congénitos, manifestam-se em adultos de forma inespecífica ou como complicações (obstrução mecânica; hemorragia, colangite ou pancreatite).

Trânsito: Sinal da manga de vento é patognomónico – contraste dentro e fora do lumen do diverticulo, separado pela parede radiolucente do divertículo.

TC – coleção endoluminal com densidade de líquido dentro do duodeno; o calibre duodenal pode estar aumentado.

Fazer MPR pode ajudar a reveler o colo e sua inserção na parede duodenal.

Fig 1 – UGI series - A barium-filled sac

surrounded by a radiolucent halo is seen in

the second portion of the duodenum (arrow).

Duodenal luminal dilatation and mucosal fold

thickening are also noted (arrowheads).

Fig 2 – Abdominal CT of the same patient of

Fig 1 – Analogous findings are seen.

Fig 3 – Sagittal reformation clearly shows the

attachment of the intraluminal diverticulum

to the duodenal wall (arrowhead).

Fig 4 – UGI series of another patient with an

intraluminal diverticulum; a radiolucent line

surrounded by barium both inside and

outside is well appreciated in this case

(arrows).

Fig 1

Fig 4 Fig 3

Divertículo intraluminal

Fig 2

(1,13)

Úlceras quase exclusivamente causadas por H. pylori.

95% ocorrem no bolbo; não são consideradas pré-malignas.

Trânsito: imagem de adição, ausência de padrão mucoso, colar edematoso (mucosa inflamada), pregas espessadas a convergir para o nicho ulceroso, sem modificação morfológica com a peristalse.

Complicações: hemorragia, perforação, estenose – situações em que a TC tem melhor acuidade.

Duodenite corresponde a inflamação duodenal sem formação de úlceras.

Principais causas: H. pylori, álcool, AINEs

Trânsito e TC: espessamento e realce parietal, nódulos (glândulas de Brunner hipertrofiadas), deformidade do bolbo, erosões.

Figs 1 and 2– Abdominal CT of an alcoholic

shows marked thickening and intense

enhancement of the duodenal bulb wall observed

in both the arterial (Fig 1) and portal venous

phase (Fig 2), displaying a pseudo-tumoral

appearance (arrows). Note also ascites and severe

gastritis (arrowheads). There is also a pancreatic

pseudocyst (asterisks).

Fig 3 – Duodenal peptic disease at the 2nd portion

of the duodeunum causing a stricture (arrows)

with bulb and stomach dilatation (asterisks).

Fig 4 – Abdominal CT of another case of

duodenitis – the lumen of the duodenum is

irregular, the wall is thickened (arrow) and there

is adjacent fat stranding (asterisk).

Fig 5 - Plain abdominal CT clearly shows a

duodenal ulcer perforation (arrows) and

accumulation of gas and contrast in the right

anterior pararenal space (asterisk).

Fig 6 – The corresponding upper GI study

performed with water-soluble contrast agent

shows retroperitoneal leakage of contrast

medium (asterisk).

Fig 1

Úlceras e duodenite

Fig 4 Fig 5

Fig 2 Fig 1 Fig 4

Fig 6

Fig 3

(1)

Os quistos do colédoco são entidades raras que correspondem a dilatação da VBP. Diagnóstico feito quando há dilatação

disproporcional da VBP em relação às VBIH, após exclusão de causa mecânica (cálculos, tumores, inflamação).

O coledococelo corresponde à “herniação diverticular” da parte distal da VBP para dentro do lumen da 2ª porção do duodeno, sendo

o tipo mais raro (2%) da classificação de Todani (tipo III).

Alguns autores consideram-no uma variante de quisto de duplicação entérico.

Complicações: colecistite, colangite, estenoses biliares, coledocolitíase, pancreatite, malignização para colangiocarcinoma.

TC: saco preenchido por líquido que protrude para o lumen duodenal, mas não opacifica com contraste oral.

CPRM pode ajudar quando TC é duvidosa.

Fig 1 and 2 – Abdominal CT shows a fluid-

filled sac within the medial wall of the

descending duodenum.

Fig 3 – CT coronal reformation shows

protrusion of a dilated distal segment of the

common bile duct into the duodenum.

Fig 4 – Abdominal MR, coronal HASTE

heavily T2-weighted sequence, shows distal

common bile duct dilatation, which

protrudes into the duodenum.

Fig 1

Coledococelo

Fig 2

Fig 4 Fig 3

(2,10)

Os quistos de duplicação entéricos têm origem mais frequente no intestino delgado. No duodeno são mais frequentes em D2 e D3.

++ incidentalomas. Alguns podem conter tecido gástrico ou pancreático, podendo portanto ulcerar ou sangrar.

A maioria não comunica com o lúmen duodenal, pelo que os trânsitos não têm utilidade. Podem demonstrar estenose luminal, por

efeito de massa extrínseco ou intramural.

TC: massa quística bem definida; hemorragia intra-quística pode ocorrer (espontaneamente hiperdensa).

A presença de nodulação mural ou vegetações intra-quísticas devem levantar a suspeita de malignização (extremamente raro).

Figs 1 and 2 – Abdominal CT –

Fortuitus finding of a peri-duodenal cystic

lesion (arrows), with mural enhancement,

which caused extrinsic compression on the

descending duodenum.

Figs 3, 4 and 5 – Abdominal CT of the

same patient some months after, when he

started complaining of abdominal pain –

The lesion (arrows) increased in size and

was spontaneously hyperdense on

unenhanced images (arrow on Fig 3).

Histopathological study of the resected

specimen revealed a duodenal duplication

cyst complicated with hemorrhage.

Quisto de duplicação

Fig 1

Fig 4

Fig 2

Fig 3 Fig 5

(1,11)

A distrofia quística da parede duodenal é uma entidade relacionada com a pancreatite da goteira pancreato-duodenal, sendo agora considerada parte do mesmo espectro de pancreatite paraduodenal.

Corresponde a tecido pancreático heterotópico na parede duodenal; cuja obstrução ductal leva a processo inflamatório que resulta na formação de lesões quísticas intra-parietais.

Há 2 padrões principais: ++ padrão quístico >1cm (DD com divertículos intraluminais); -- padrão sólido < 1cm (DD com neoplasia duodenal).

Quistos encontrados na submucosa ou muscular da parede medial de D2.

TC: múltiplos quistos pequenos e alongados na parede duodenal, associado a espessamento parietal de D2, +/- estenose luminal.

Figs 1, 2 and 3 – Abdominal CT of a

patient with abdominal pain – There is

parietal thickening and several cystic

lesions surrounding the duodenum

(arrows), best evaluated after contrast

administration (Figs 2 and 3). These cysts

have a preferential localization in the

mesenteric side. Densification of the

periduodenal fat and a small amount of

fluid surrounding the duodenum

(arrowheads) is also seen.

Fig 4 – Abdominal CT of another patient

- Duodenal intramural cyst-like lesions

with fluid density (arrows). The cysts

narrow and shift the duodenal lumen to

the right.

Figs 5 and 6 – Abdominal MR of the

same patient of Fig 4 - The cystic lesions

(arrows) present high signal intensity on

T2w images.

Fig 6

Fig 1 Fig 2 Fig 3

Distrofia quística da parede duodenal

Fig 5 Fig 4

(9)

Antigamente chamada pancreatite da goteira. Forma incomum de pancreatite crónica segmentar que atinge a goteira pancreato-

duodenal, nas imedicações da papila minor.

A presença de fibrose pode levar à estenose duodenal.

TC: material mal definido, com densidade de tecidos moles, entre a cabeça do pâncreas e D2, que pode mostrar realce tardio.

Pode haver espessamento parietal de D2, formações quísticas intra-parietais e estenose luminal.

DD imagiológico difícil para tumores duodenais ou periampulares. A presença de quistos aponta para pancreatite paraduodenal.

Às vezes podem coexistir as duas entidades, uma vez que a inflamação pode ser causa/consequência da neoplasia.

Figs 1, 2 and 3 – Abdominal CT of a

patient with clinical and laboratory

findings suggestive of pancreatitis.

The pancreas has normal volume,

morphology and texture. There is

retroperitoneal fluid in the right

anterior pararenal space (small

arrows) and in the pancreatoduodenal

groove (big arrows). The posterior

wall of the descending duodenum is

slightly thickened (arrowhead) and

the pancreatoduodenal groove reveals

discrete late enhancement (curved

arrow), suggestive of fibrotic

changes.

Figs 4, 5 and 6 – Abdominal CT of

another patient with paraduodenal

pancreatitis. An ill-defined soft-tissue

mass within the groove (arrowheads)

and descending duodenal medial wall

thickening (arrows) is seen.

Pancreatite paraduodenal

Fig 1 Fig 3 Fig 2

Fig 4 Fig 5 Fig 6

(7)

Anomalia congénita rara que ocorre pela não rotação do broto pancreático ventral com o duodeno, resultando em tecido pancreático

circundando D2.

Pode manifestar-se na 1ª década por estenose duodenal; altura em que o dx é difícil devido a ausência de gordura abdominal e

pequena espessura da banda pancreática.

Metade é diagnosticado em adultos; 66% incidentalomas; os restantes com dor abdominal, enfartamento pós-prandial, vómitos,

ulceração pós-bulbar, pancreatite ou obstrução biliar.

Trânsito: estenose excêntrica ou concêntrica, regular, da 2ªporção do duodeno.

TC: tecido pancreático completa ou incompletamente rodeando D2, podendo haver estenose luminal com dilatação a montante.

Contraste oral negativo e aquisição em fase parenquimatosa pancreática aumentam a acuidade.

CPRE ou CPRM demonstram a junção do canal da banda pancreática ao Wirsung ou Santorini.

Fig 1 and 2 – Abdominal CT

of an adult patient shows

pancreatic tissue completely

surrounding the 2nd part of the

duodenum (asterisk), in an

annular fashion (arrows), both

in the arterial (Fig 1) and

portal venous (Fig 2) phases.

Fig 1

Pâncreas anular

Fig 2

(8)

Tecido pancreático ectópico, com o seu próprio sistema ductal, sem conexão vascular, neural ou anatómica com o pâncreas.

Achado incidental em TC e autópsias. Mas também pode desenvolver todo o tipo de patologia que acontece no pâncreas.

++ duodeno (28%); estômago (26%) e jejuno (16%). ++ na submucosa (75%), podendo também atingir a muscular e serosa.

Trânsito: A aparência típica é a de uma pequena colecção central de contraste num nódulo umbilicado com origem na submucosa.

TC: Massa na parede duodenal com morfologia lobulada e comportamento dinâmico semelhante ao da glândula pancreática normal.

DD para o GIST e leiomioma (devido à sua origem submucosa). Morfologia plana, contorno lobulado e crescimento endoluminal

apontam para pâncreas ectópico.

CPRM: pode demonstrar a presença de ductos dentro da massa, o que é patognomónico.

Fig 1 and 2 – Abdominal CT of a patient who

underwent the exam for an unrelated reason.

A soft-tissue nodule, with a flat-ovoid shape

and microlobulations, is seen in the serosa of

the first portion of the duodenum. It has an

enhancement pattern similar to that of the

normal pancreatic tissue (arrowheads) in the

late arterial (Fig 1) and portal venous phases

(Fig 2).

Fig 3 – Abdominal CT of the same patient of

Fig 1 and 2 - The lesion (arrow) is supplied

by a branch of the gastroduodenal artery

(arrowhead).

This was heterotopic pancreatic tissue in the

duodenal bulb serosa.

Fig 1

Fig 3

Pâncreas ectópico

Fig 2

(13)

Síndrome da art. mesent. superior

Causa incomum de obstrução intestinal alta, devido a compressão extrínseca da 3ª porção do duodeno pela AMS.

++ mulheres jovens, com rápida e severa perda de peso, que resulta em perda da gordura retroperitoneal (SIDA, anorexia nervosa,

outras causas de caquexia).

Trânsito: durante o episódio sintomático – forte peristalse “to-and-fro” ; dilatação gástrica e duodenal a montante de impressão

vertical extrínseca a nível de D3.

TC: Ângulo aorto-mesentérico 6-15º (N=28-65º); Distância aorto-mesentérica 2-8mm (N=10-34mm).

Fig 1 and 2 – Arterial phase of an

abdominal CT study shows dilatation of

the duodenum (asterisk) proximal to the

point where it crosses the superior

mesenteric artery and aorta (arrow). Note

paucity of abdominal fat.

Fig 2 – Oblique sagittal reformation of

another patient shows reduction of the

normal aortomesenteric angle (9º) and

aortomesenteric distance (6mm).

Fig 3 – Upper gastrointestinal series of a

10 year old girl after surgical correction of

kyphosis – there was obstruction at the 3rd

part of duodenum with delayed passage of

contrast through the stenosis (asterisk) and

proximal dilatation of the 2nd part of the

duodenum (arrows).

This was due to superior mesenteric

artery syndrome caused by lengthening of

the vertebral column.

Fig 1

Fig 3

Fig 2

(10)

Corresponde à posição anormal do intestino na cavidade peritoneal, envolvendo o ID e IG.

O termo aplica-se a um grande espectro de alterações congénitas, desde onfalocelo em crianças a não-rotação assintomática em adultos.

A posição da junção duodeno-jejunal e do cólon depende da fase em que falhou a rotação embriológica.

Na não-rotação, achado incidental em adultos, o ID situa-se predominantemente no lado direito e o cólon no lado esquerdo, sendo

menos provável o volvo.

Trânsito: Configuração em Z do duodeno. Junção duodeno-jejunal mais baixa que o bolbo e à direita da linha média.

TC: Duodeno não ultrapassa a linha média entre a aorta e os vasos MS. Por vezes, VMS está à esquerda da AMS. Cego em posição alta.

Fig 1 – Barium study of an 8-year old with intestinal

malrotation; the duodenum does not cross the midline (arrow).

Fig 2 – Abdominal CT of an adult patient reveals absence of the

2nd part of the duodenum between the aorta and SMA

(asterisks). The duodenum (arrows) crosses anterior to the SM

vessels, which show an inverted relationship, with the artery

located on the right and the vein on the left side (arrowhead).

This patient also had an abnormal course of the portal vein and

absence of the inferior vena cava.

Figs 3 and 4 – Abdominal CT of another adult with left flank

pain and fever – The duodenum does not cross the midline

(arrow). The small bowel is located predominantly on the right

quadrants (asteriks) while the large bowel is located on the left

quadrants (arrowheads). On the left flank, an enhancing and

thickened, fluid-filled tubular structure (curved arrow) is seen

coming out of the cecal pole, which was located on the midline

– this was a rare case of an appendicitis on the left quadrants in a

patient with nonrotation.

Fig 1

Malrotação

Fig 2

Fig 3 Fig 4

(15)

Doença auto-imune crónica que leva a má-absorção intestinal, em doentes geneticamente suscetíveis ao glúten.

A mucosa intestinal fica lisa, sem vilosidades, enquanto as restantes camadas parietais são normais.

A destruição começa no duodeno e avança progressivamente para o íleo.

Maior risco de linfoma e carcinoma GI.

Gold standard para o diagnóstico é a biopsia duodenal.

Trânsito: duodenite, dilatação GI, floculação, pregas lisas, diminuição do número de pregas no jejuno e aumento do número de pregas

no íleo – padrão de pregas jejuno-ileal reverso.

TC: espessamento parietal, dilatação GI, diluição do contraste oral (excesso de secreções), invaginações não obstrutivas e transitórias,

adenopatias, engorgitamento vascular mesentérico.

Figs 1 and 2 – Abdominal CT before (Fig 1)

and after i.v. contrast administration (Fig 2),

of a 14-year-old boy, shows thickening and

irregularity of the duodenal mucosa (arrows),

with intense enhancement.

Fig 3 - Abdominal ultrasound of the same

patient detected several lymphadenopathies

(arrowheads).

Duodenal biopsy revealed disappearance of

the “villi” associated with crypt hyperplasia,

consistent with celiac disease.

Fig 4 – Abdominal ultrasound of another

patient who had three incidental transient

small bowel intussusceptions (arrowhead),

that were not present in a subsequent CT

enterography a week later.

Duodenal mucosa biopsy showed findings

consistent with celiac disease.

Fig 1

Doença celíaca

Fig 2

Fig 3 Fig 4

(1,4)

DII mais comum do intestino delgado, com atingimento do duodeno em 5-60% dos casos.

Atinge sobretudo D1 e D2, por envolvimento contínuo desde o estômago.

1ª evidência da doença é sob a forma de úlceras ou estenoses; recidiva sob a forma de fístulas duodeno-entéricas ou duodeno-cólicas.

Trânsito: úlceras aftóides na fase activa; estenose luminal, espessamento de pregas, tratos fistulosos.

TC:

• Doença activa: espessamento e realce parietal (com ou sem sinal do alvo – edema da submucosa, com realce das restantes camadas),

sinal do pente, edema mesentérico, adenopatias, fístulas e abcessos.

• Doença quiescente: realce homogéneo da parede; sinal do halo de gordura (submucosa com gordura).

Figs 1 and 2 – Plain abdominal CT shows

the fat halo sign (arrows) in the wall of the

3rd (Fig 1) and 4th (Fig 2) portions of the

duodenum, in a patient with quiescent

Crohn’s disease.

Figs 3 and 4 - CT enterography of a Crohn's

disease patient with active disease who had

previously had a segmental enterectomy -

note the surgical clips at the ileal-ileal

anastomosis (curved arrows). There is a

fistula between the thickened ileal segment

near the anastomosis and the duodenum

(arrows in Fig 3). MIP coronal reformation

(Fig 4) shows mesenteric engorgement

(asterisks) and adenopathy (arrowhead) near

a thickened bowel wall segment (arrows).

Fig 5 - Abdominal CT of another patient

with active disease, shows gastric outlet

obstruction (asterisk) and a stricture in the

2nd portion of the duodenum (arrow), that

shows the target sign.

Fig 6 - Barium study of the same patient

shows the short stricture (arrow) and

dilatation of the proximal duodenum

(asterisk).

Doença de Crohn

Fig 1 Fig 3 Fig 2

Fig 4 Fig 5 Fig 6

(1,2,8)

O Lúpus é uma doença auto-imune multi-sistémica que induz vasculite necrotizante.

Quando atinge o trato GI é geralmente multifocal, transitória e migratória, podendo atingir qualquer parte do intestino (++delgado).

Vasculite dos pequenos vasos mesentéricos -> isquémia; hemorragia, ileus, ulceração, perfuração.

Trânsito: “thumbprinting”, espessamento de pregas e separação de ansas de delgado.

TC: isquémia mesentérica em doentes jovens, em locais pouco habituais, afetando tanto o ID como IG; associado a doença genito-

urinária (nefrite lúpica, cistite, hidronefrose). “Skip lesions” (≠ isquémia mesentérica por tromboembolia – padrão contínuo).

Manifestações radiológicas semelhantes para todas as vasculites. História clínica para DD.

Figs 1 and 2 – Abdominal CT of a patient

with systemic lupus erythematosus and

antiphospholipid syndrome – There is

evidence of multifocal thickening of several

bowel loops with a target appearance

(arrowheads), including the stomach, colon

and 2nd portion of the duodenum (arrows).

Note also bilateral hydronephrosis

(asterisks).

Fig 3 – Abdominal CT of the same patient

following 3 weeks of steroid treatment with

no clinical improvement.

CT revealed resolution of some of the

previous affected segments, while other

bowel segments showed wall thickening for

the first time.

Vasculite (LES)

Fig 2 Fig 3 Fig 4

Fig 1 Fig 2

Fig 3

(2,12)

Corresponde à obstrução mecânica da ansa aferente.

Principais causas: hérnias internas, aderências, estenose da anastomose, recorrência tumoral.

A pressão a montante pode levar a colangite e pancreatite aguda.

Trânsito: ausência de passagem de contraste para a ansa aferente (embora possa acontecer em 20% de exames normais); preenchimento preferencial e retenção de contraste na ansa aferente 60mins após o exame.

TC- exame mais indicado para diagnóstico, determinação da etiologia e possíveis complicações (dilatação vias biliares, pancreatite, estrangulamento). Ansa tubular ou em C, preenchida por líquido, atravessando a linha media para o QSD, com válvulas coniventes.

DD com pseudoquistos pancreáticos.

Fig 1 and 2 – Abdominal CT of a patient

who had received partial gastrectomy

with Billroth II reconstruction - A fluid-

filled tubular structure in the right upper

quadrant and crossing the midline is

seen, with associated gallbladder

distension (asterisk). There is an

enhancing lesion at the anastomosis. This

was an afferent loop syndrome caused by

gastric tumor recurrence.

Fig 3 – UGI series of the same patient of

Fig 1 and 2 - There is non-filling of the

afferent loop (asterisk) and a filling

defect at the location of the anastomosis

(arrow).

Fig 4 and 5 – Abdominal CT of another

patient with afferent loop syndrome,

because of an internal hernia with

volvulus [note the twisted configuration

of the bowel loops at the left

hypochondrium (arrows)]. There is

fluid-filled dilatation of the afferent loop

associated with gallbladder distension

and intrahepatic and extrahepatic duct

dilatation (asteriks).

Fig 1

Fig 3

Síndrome da ansa aferente

Fig 2

Fig 4 Fig 5

(5,6)

Consequente a colecistite subaguda ou crónica, com erosão da parede vesicular, formação de fístula colecisto-entérica (++

colecisto-duodenal) e passagem de cálculos vesiculares para o trato GI, onde se dá obstrução intestinal.

O local da obstrução é geralmente no íleo terminal (local com menor calibre do intestino).

Radiografia: Tríade de Rigler - aerobilia, dilatação de ansas de delgado; litíase calcificada em localização ectópica.

Como apenas uma minoria dos cálculos vesiculares é radiopaca, nem sempre as 3 características são vistas no Rx.

TC é a modalidade de escolha nesta situação, ao detector a localização exacta do cálculo e da fistula colecisto-entérica.

Fig 1- CT coronal reformation - there

is air in the gallbladder (arrowhead)

and communication between its

lumen and the second part of the

duodenum - the cholecystoduodenal

fistula (arrow).

Fig 2 – CT axial scans - 2cm-wide

elliptical gallstone impacted at the

distal jejunum (arrow).

Fig 3- CT coronal reformation - air-

filled dilated small bowel loops

(asteriks).

Fig 1

Fig 2

Fig 5

Ileus biliar

Fig 2

Fig 3

(1,7)

Síndrome de Bouveret

Subtipo de íleus biliar, que corresponde à obstrução do “outlet” gástrico devido à impactação de um cálculo no piloro ou

duodeno proximal.

Diagnóstico era feito por EDA; actualmente é cada vez mais encontrado em TCs efectuadas por dor abdominal aguda.

Trânsito: defeito de repleção endoluminal que causa obstrução parcial ou completa do “oulet” gástrico, com dilatação gástrica a

montante.

TC: Mostra com melhor detalhe o cálculo, a fistula colecistoduodenal e a dilatação gástrica.

Fig 1- CT coronal reformation –

Marked gastric dilatation

(asteriks) caused by a round

lesion at the duodenal bulb

(arrowhead); there is also

densification and indefinition of

the contour of the gallbladder

(arrow).

Fig 2 - Unenhanced CT –

spontaneously hyperdense

endoluminal gallstone at the

duodenal bulb (arrowhead).

Fig 3 – A small fistulous tract

filled with air (arrowhead) is

seen between the duodenal bulb

and the expected location of the

gallbladder, which had ruptured

and formed a phlegmon (arrow). Fig 1 Fig 3

Fig 2

(8)

Nos adultos é encontrado um ponto de partida em 90% das causas de invaginação (≠ das crianças), sendo neoplásico em 65%.

Invaginação gástrica para o duodeno ocorre devido a um tumor móvel (adenoma, leiomioma, GIST, lipoma, hamartoma,

pseudopólipo inflamatório, adenocarcinoma).

Trânsito: encurtamento e estenose do antro, convergência das pregas mucosas gástricas para o duodeno; colar pré-pilórico;

alargamento do calibre duodenal e defeito de repleção correspondendo ao tumor propriamente dito.

TC: Demonstra e caracteriza a causa da invaginação; sinal do alvo (duplicação das camadas parietais formando anéis concêntricos),

quando em corte axial ao lúmen; imagem de tecidos moles em forma de salsicha, quando longitudinal ao lumen.

Fig 1 – UGI series – Rounded filling

defect in the lumen of the duodenal bulb

(asterisk), with regular outlines. The

telescoping of mucosal folds (arrowhead)

and the prepyloric collar-shaped

outpouching (arrows) indicates this is an

intussusception of a tumor from the

gastric antrum.

Fig 2 – Abdominal CT of the same

patient of Fig 1 – The prolapsing

polypoid soft tissue density mass has a

slightly heterogeneous enhancement

(arrow). This was a gastric GIST.

Fig 3 and 4 – Abdominal CT of another

gastric GIST prolapsing to the

duodenum (arrowhead). The coronal

reformation shows a typical “target-like”

appearance (arrows).

Fig 5 – Abdominal radiograph of the

same patient of Fig 3 and 4 -

Retrospectively, the intraduodenal mass

well-delineated by luminal air was

already evident (arrows).

Invaginação

Fig 1

Fig 3

Fig 2

Fig 4 Fig 5

(17)

Fig 3

Fig 1 Fig 2

Fig 4

Trauma duodenal resulta de lesões penetrantes (perfuração) ou contusas (contusão ou transecção).

Como a maior parte do duodeno é retroperitoneal, não há sinais de irritação peritoneal.

TC decide o tratamento: se contusão -> tratamento medico; perfuração -> tratamento cirúrgico.

Trânsito: A hemorragia intramural manifesta-se como espessamento regular das pregas, em forma de pilha de moedas.

TC: Na lesão aguda pode ver-se o sinal do alvo – edema da submucosa, e realce da mucosa e muscular. • Hematoma duodenal manifesta-se por espessamento parietal de atenuação variável conforme o “timing” do trauma. • Deve-se suspeitar de perfuração quando há uma extravasamento de contraste oral para o retroperitoneu, gás extra-luminal ou

solução de continuidade na parede duodenal. • Hematoma ou líquido retroperitoneal, densificação da gordura e transecção pancreática podem ocorrer tanto na contusão como

perfuração duodenal.

Fig 1 - Chest radiograph of a car accident victim

shows a gastric tube with a thoracic loop

(arrowheads).

Fig 2 - Contrast-enhanced CT of the same patient

confirms traumatic diaphragmatic hernia; note the

absence of interposition of lungs between the

stomach and the chest wall – the “dependent

viscera sign” (arrows).

Fig 3 – Abdominal CT shows that the 2nd portion

of duodenum is surrounded by fluid (asterisk) and

its wall presents the target sign (arrowheads).

Fig 4 – The upper GI study of the same patient

revealed uniform, regular, fold thickening at the

2nd and 3rd portions of the duodenum, similar to a

stack of coins (arrows).

.

Fig 1

Trauma

(1,2,8,11)

Perfuração duodenal pode resultar de doença ulcerosa péptica, rotura tumoral, trauma iatrogénico (CPRE) ou não-iatrogénico

(acidentes de viação, ingestão de corpos estranhos).

Perfuração por DUP ++ no bolbo – intraperitoneal.

Perfuração por trauma contuso ou CPRE ++ D2 e D3 – retroperitoneal.

Trânsito: extravasamento de contraste intra ou retro-peritoneal.

TC: Ar ou líquido adjacente ao duodeno, +/- descontinuidade da parede duodenal. Ar na bursa omental aponta para perfuração no

bolbo ou parede posterior do estômago; Ar no espaço para-renal anterior dto aponta para perfuração pós-bulbar.

Achados associados: espessamento parietal duodenal, realce anormal da parede, abcesso, densificação da gordura adjacente.

Figs 1 and 2 – Abdominal CT of a patient who had

ingested a fishbone (arrow) – It perforated the

duodenal bulb (asterisk) and lodged on the left

lobe of the liver. Note the adjacent liver abscess

(arrowheads) that formed as a result.

Fig 3 – CT of another patient shows an

endoluminal calcic density structure – fishbone

(arrow) at the 3rd portion of the duodenum, with

a small amount of adjacent extraluminal gas

(arrowhead) and fat stranding (curved arrow),

indicative of retroperitoneal rupture.

Fig 4 - Contrast-enhanced CT of another patient

shows parietal thickening of the duodenal bulb

(arrows), adjacent fat stranding (arrowhead) and

small amount of intraperitoneal gas (curved

arrow). At surgery a perforated duodenal ulcer

was identified.

Fig 5 – Abdominal radiograph shows

pneumoretroperitoneum (asterisks) after

duodenal rupture following ERCP.

Fig 6 – Abdominal CT of another patient shows

solution of continuity of the duodenal wall at the

bulb (arrow).

Perfuração

Fig 1 Fig 3 Fig 2

Fig 4 Fig 5 Fig 6

(8,9)

Obrigado

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)

Baços acessórios ocorrem em 10-16% dos indivíduos normais.

Podem ser múltiplos ou solitários. ++ junto ao hilo esplénico. Raramente nos ligamentos suspensórios do baço ou cauda

pancreática; muito raramente noutros locais do abdómen.

Achado incidental na maioria dos casos. Importância de diagnóstico definitivo apenas quando em locais atípicos.

TC: massas redondas ou ovais, com margens regulares, bem definidas, com 1-5cm,com comportamento dinâmico igual ao do baço

em todas as fases.

Confirmação diagnóstica com cintigrafia marcada com Tc99mm sulfur colloid.

Figs 1, 2, 3 and 4 – Abdominal CT –

Unenhanced (Fig 1), arterial phase (Fig 2),

portal venous phase (Fig 3) and late phase

acquisitions (Fig 4) -

Fortuitus finding of a peri-duodenal solid

lesion, between the uncinate process and

the third portion of the duodenum

(arrows), with a smooth, round shape and a

pattern of enhancement similar to the

normal spleen (arrowheads) on all phases.

Histopathological study of the resected

surgical specimen revealed splenic tissue.

Fig 1

Fig 4 Fig 3

Baço acessório

Fig 2

(2)

Situs solitus (normal situs) is inferred when the aortic arch, cardiac apex, and stomach bubble are located on the left. When these organs are on the right, situs inversus is

present. So, situs inversus refers to an anatomic arrangement that is the mirror image of situs solitus.

It is found in 0.01% of the general population.

20% of patients with situs inversus also have Kartagener Syndrome (which includes male sterility, bronchiectasis and sinusitis).

CT - mirror-image anatomy of the viscera. The heart and great vessels are a mirror image of their normal anatomy; the left hemithorax contains a lung with 3 lobes,

whereas the right hemithorax contains a lung with 2 lobes; the liver and gallbladder are on the left side, whereas the spleen and stomach are on the right side. The

remaining internal structures, including the duodenum, are also a mirror image of the normal.

UGI series – The 1st and 2nd parts of the duodenum are on the left of the midline, while the 4th part is on the right.

When there are no associated diseases, the only importance of recognizing the presence of this condition is due to the fact that an eventual surgical procedure can be

done with an adequate surgical incision.

Fig 1, 2 and 3 – Abdominal CT of a patient

with situs inversus.

There are hypodense liver lesions (arrows)

corresponding to metastases from colon

cancer. The duodenum accompanies the

mirror image of the other abdominal

organs.

Asterisk = descending duodenum

L = liver;

S = spleen;

St = stomach;

Ph = head of the pancreas;

Pt = tail of the pancreas:

Gb = gallbladder.

Fig 4 – Thoracic CT of another patient

with situs inversus and Kartagener

syndrome. Note the bronchiectasis at the

left lung (circle).

Fig 1

Kartagener syndrome - situs inversus

Fig 2

Fig 3

L Ph

St Gb

St

Pt

L

Sp

Ph

Fig 4

(18)

Fig 1 – Chest X-ray shows a small amount of gas beneath the

diaphragm (arrows). The continuous diaphragm sign is also seen

(arrowheads). At surgery, a perforated duodenal bulb ulcer was

identified.

Fig 2 – Abdominal radiograph shows pneumoretroperitoneum

(asterisks) after duodenal rupture following ERCP.

Fig 3 - Abdominal X-ray shows a stomach with augmented

volume (arrowheads) - gastric outflow obstruction caused by

multiple polyps of the duodenum in a patient with juvenile

polyposis.

Fig 4 - Abdominal radiograph shows an air-fluid level in the

gallbladder (arrow) and a gallstone at the right iliac fossa

(arrowhead), indicative of a gallstone ileus, because of a

cholecystoduodenal fistula.

Fig 5 – Abdominal X-ray shows a large horizontal prosthesis in

the upper abdomen (arrowheads) and two smaller vertical

prosthesis (arrows) in the horizontal and descending duodenum

respectively, which were a palliative treatment for an

obstructive duodenal adenocarcinoma.

Fig 6 – Abdominal radiograph shows an intraluminal soft tissue

density at the 2nd portion of the duodenum. This was a gastric

GIST prolapsing into the duodenum.

Fig 1

Indirect signs of duodenal disease on X-ray

Fig 2

Fig 3 Fig 4

Fig 5 Fig 6

Duodenal diseases may produce radiographic

changes in the thorax and abdomen.

In fact, sometimes an abnormal radiograph may

be the initial clue to the diagnosis of several

illnesses of the duodenum.

Here are some examples:

(1,2)