I

Figura 1-1. Esquema electrocar-diográfi co del ciclo cardíaco donde se muestran las distintas ondas (P, Q, R, S y T), los segmentos (segmentos PR y QT), los períodos (QT en intervalo RR’) y su relación con el ciclo cardíaco (sístole y diástole).

31. Lectura sistemática del electrocardiograma

3

1. Lectura sistemáticadel electrocardiograma

PUNTOS CLAVE

• Siempre se debe realizar una lectura sistemática del electrocardiograma(ECG) o sólo veremos lo más llamativo, pero probablemente no lo más impor-tante.

F. Cabrera Bueno y M. J. Molina Mora

PASOS BÁSICOS ESENCIALES. EL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

El ECG es la representación gráfi ca de los cambios eléctricos que se producen en el miocardio durante el ciclo cardíaco. Las distintas ondas, su denominación y su correspondencia con el ciclo cardíaco se resumen en la fi gura 1-1.

A pesar de que en la práctica médica habitual un sanitario esté habituado a la interpretación de trazados electrocardiográfi cos, es esencial no olvidar que la lec-tura sistemática, lejos de retrasar nuestro diagnóstico, permite evitar caer en errores frecuentes y actuaciones no adecuadas. Los parámetros que se recomienda valorar de forma ordenada en relación al trazado son:

• Ritmicidad: establecer si el trazado es o no rítmico.• Actividad auricular organizada: detectar la presencia de actividad sinusal

(ondas P) o no (ondas auriculares no sinusales, ondas f u ondas F).• Intervalo PR: valorar si es normal (120-210 ms) o, en su defecto, si es corto o

largo.

QT

R Rintervalo RR’

diástolesístole

P J

T

Q

S QRS

STPR

Electrocardiografía. Fernando Cabrera Bueno ©2015. Editorial Médica Panamericana.

4 Sección I. Abordaje inicial

I• Complejo QRS: analizar si es de duración normal o aberrante (si es superior a

100-120 ms), evaluar el voltaje (bajo o aumentado) y la presencia de ondas Qpatológicas.

• Repolarización: valorar la normalidad del segmento ST (descendido o ascen-dido) y de las ondas T (bien picudas, o invertidas simétricas o invertidas asimé-tricas).

• Intervalo QT: valorar si es normal o, en su defecto, largo o corto.

RECOMENDACIONES ANTE EL DOLOR TORÁCICO.

SÍNDROME CORONARIO

Sin olvidar la lectura sistemática, ante los casos de dolor torácico deben valorarse una serie de premisas que podrán orientar en cada caso concreto:

• Presencia de elevación o depresión del segmento ST. Las alteraciones delsegmento ST, en el contexto del síndrome coronario agudo, nunca afectana todas las derivaciones. En estos casos cabe pensar en otras causas con unaafectación más difusa, como pericarditis, miocarditis, trastornos iónicos, etc.Por otro lado, ante la sospecha de síndrome coronario agudo, a efectosprácticos tienen prioridad las elevaciones, ya que su manejo es muy con-creto y sistematizado. Además, es importante valorar la persistencia de lasalteraciones.

• Presencia de ondas T positivas picudas o negativas simétricas. Al igual quelas alteraciones en el segmento ST, en el contexto del dolor torácico sugestivode origen isquémico las alteraciones nunca afectan a todas las derivaciones, ydebe pensarse, como se ha comentado anteriormente, en trastornos que afec-tan de forma difusa. Igualmente, hay que valorar la persistencia de las altera-ciones.

• Presencia de ondas Q. Debe tenerse muy en cuenta que las ondas patológicasno son únicas y suelen corresponder al mismo territorio o uno contiguo. Porotro lado, en general (aunque estrictamente varían en función de la derivaciónanalizada) representan aproximadamente el 30 % del voltaje del QRS y tienenuna duración de al menos 40 ms.

Patrón típico de alteración generalizada del segmento ST

Registro electrocardiográfi co de elevación generalizada del segmento ST (Figu-ra 1-2).

I

La comprobación sistemática del ritmo, la frecuencia y los intervalos del trazado, y la meticulosa valoración del QRS y la repolarización, son esenciales para evitar errores diagnósticos y, por tanto, deben ser inevitablemente realizadas.

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51. Lectura sistemática del electrocardiograma

I

Patrón típico de alteración localizada del segmento ST

Registro electrocardiográfi co de elevación del segmento ST en derivaciones V1-V5 y descenso en derivaciones inferiores, DII, DIII y aVF (Fig. 1-3).

Patrón típico de onda Q patológica

Registro electrocardiográfi co de ondas Q patológicas en el territorio inferior (Fig. 1-4).

Patrón típico de onda Q aislada

Registro electrocardiográfi co en el que se aprecia una onda Q en DI y aVL, sin correlación patológica (Fig. 1-5).

Figura 1-2. Registro electrocardiográfi co en el que se observa una elevación generalizada del segmento ST que afecta a casi todas las derivaciones. Este patrón es incompatible con etiolo-gía isquémica, debiendo descartarse causas infecciosas, infl amatorias, etcétera.

• Las alteraciones del segmento ST y de la onda T no son difusas en el síndrome coronarioagudo, por lo que hay que descartar otros orígenes que afectan de forma difusa al corazón.

• Las ondas Q patológicas no son aisladas y requieren reunir unos criterios de volta-je y duración, y así evitar el sobrediagnóstico de infarto.

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6 Sección I. Abordaje inicial

I

Figura 1-3. Registro electrocardiográfi co en el que se evidencia una clara elevación del segmento ST en derivaciones V1-V5 (correspondiente a la cara anterior del ventrículo izquierdo) y descenso (en espejo) en derivaciones inferiores, DII, DIII y aVF. Este patrón es característico de infarto agudo de miocardio de localización anterior.

Figura 1-4. Registro electrocardiográfi co en el que se evidencian ondas Q patológicas en territorio inferior (DII, DIII y aVF), acompañadas de ondas T invertidas en las mismas deri-vaciones. Este patrón es característico de infarto de miocardio de localización inferior.

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71. Lectura sistemática del electrocardiograma

I

RECOMENDACIONES EN LOS RITMOS RÁPIDOS

Los ritmos rápidos se deben diferenciar inicialmente en regulares o irregulares. Los ritmos rápidos irregulares, independientemente de la morfología o anchura

del QRS, en la gran mayoría de los casos signifi carán una fi brilación auricular con respuesta ventricular rápida (v. capítulo 6).

En los ritmos rápidos regulares habrá que diferenciar la anchura del QRS, ya que permite un diagnóstico diferencial y abordaje iniciales (Fig. 1-6). En el caso de que el QRS sea estrecho, a efectos prácticos casi con toda probabilidad se tratará de una taquicardia supraventricular o un fl utter auricular con conducción rápida fi ja (v. capítulo 7). Si el QRS es ancho habrá que diferenciar si se trata de una taquicardia ventricular o de una supraventricular aberrada, lo que se abordará en el capítulo 9.

Figura 1-5. Registro electrocardiográfi co en el que se aprecia una onda Q en DI y aVL, de voltaje y duración breves, sin correlación patológica. Se trata de un patrón electrocardio-gráfi co compatible con la normalidad.

• Los ritmos rápidos irregulares, independientemente de la anchura o morfología del QRS, casi siempre corresponden a una fi brilación auricular con respuesta ventricu-lar rápida.

• Los ritmos rápidos regulares con QRS estrecho generalmente corresponden ataquicardias supraventriculares y en ocasiones a fl utter con conducción auriculo-ventricular rápida no variable.

• Los ritmos rápidos regulares con QRS ancho requieren realizar un diagnóstico dife-rencial entre taquicardia ventricular y supraventricular aberrada.

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8 Sección I. Abordaje inicial

I

RECOMENDACIONES EN LOS RITMOS LENTOS Y BLOQUEOS

Es de especial importancia la lectura sistemática en los ritmos lentos, para evitar errores diagnósticos que conduzcan a actitudes erróneas.

Las alteraciones en la conducción del nodo sinusal pueden deberse tanto a la alteración de la automaticidad como de la conducción de los impulsos desde el mismo nodo sinusal hasta las aurículas. Como se verá en el capítulo 10, estos trastornos se traducirán en bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular y paro sinusal.

Los bloqueos auriculoventriculares se clasifi can en bloqueos de primer, segundo o tercer grado, dependiendo de si la conducción de los impulsos auriculares estáretrasada, bloqueada de forma intermitente o completamente bloqueada. En el capítulo 10 se abordarán estos trastornos.

RECOMENDACIONES ANTE RITMOS DE MARCAPASOS

La estimulación cardíaca mediante marcapasos es compleja, debido a los distintos dispositivos (monocamerales, bicamerales y tricamerales) y a las distintas formas

Figura 1-6. Algoritmo para el diagnóstico diferencial en los ritmos rápidos.

Los ritmos lentos pueden obedecer tanto a alteraciones en la automaticidad y/o la con-ducción a partir del nodo sinusal, como de la conducción en el nodo auriculoventricular.

Taquicardiasupraventricular

o conaberranciaflutter

Taquicardiasupraventricular

o conconducción

auriculoventricularregular

flutter

Ritmos rápidos

Regulares

QRS estrecho QRS ancho

Taquicardiaventricular

Irregulares

Fibrilación auricular(independientemente

de la anchura del QRS)

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91. Lectura sistemática del electrocardiograma

Ide estimulación posible. Igualmente es complicada la identifi cación de los posibles fallos en su funcionamiento.

La programación y revisión de estos dispositivos suelen ser realizados por facul-tativos con conocimientos avanzados. No obstante, es de especial interés entender algunos conceptos básicos que permiten comprobar, en la mayor parte de los casos, el normal funcionamiento o identifi car la disfunción de un marcapasos.

Como adelanto a los capítulos de la sección IV hay dos conceptos en los que se insistirá, ya que permiten generalmente la interpretación del registro ECG en el paciente con marcapasos. Éstos son la captura o capacidad de producir una despo-larización del miocardio mediante el estímulo eléctrico del marcapasos (las espícu-las se continuarán de una onda de despolarización), y la detección o capacidad del marcapasos para percibir actividad eléctrica propia del miocardio e inhibir su estí-mulo (no habrá espículas durante la actividad intrínseca normal). Éstos y otros conceptos como la histéresis, o alteraciones como la taquicardia mediada por mar-capasos, serán ampliamente descritos en los capítulos correspondientes (14 y 15).

Los conceptos de captura y detección en el análisis del trazado electrocardiográfi co en pacientes con marcapasos permiten la identifi cación de los principales fallos en su funcionamiento.

Electrocardiografía. Fernando Cabrera Bueno ©2015. Editorial Médica Panamericana.

Electrocardiografía. Fernando Cabrera Bueno ©2015. Editorial Médica Panamericana.