PAPELNEUROPROTETORDAADENOSINANAEPILEPSIA

315

24HAPSSE 72DIASAPSSE

Figura6.HistoqumicaporFluoroJadeB(B,F,D,H)ecoloraocomcresilvioleta(A,E,C,G)emCA3ehilodogirodenteado24he7diasapsainduodoSEpelapilocarpinaemratosdogrupoPiloeRPia+Pilo.NotarneuroproteoemCA3ehilodogrupoRPia.Cortescoronaisde

tencfalocom40memvibr omo.Camundongos deficientes de adenosina cinase so mais resistentes ao processo

lesionalinduzidoporcrisesdoquecamundongostransgnicosquesuperexpressam

adenosinacinase(Lieta.,2008).Aastroglioseestpresentenocrebroepilpticoe

contribui para a gerao de crises pormeio de vriosmecanismos. A localizao

espaotemporal de astrogliose, aumento na expresso de adenosina cinase e

ocorrncia de crise eletrencefalografica em modelo experimental com crises

restritas a essa rea comprometida, foramasprincipais evidenciasque levaramo

autoraproportalhiptese.Almdesseestudo,abordagensinvitrotambmderam

suporte para indicar a participao de distrbios na adenosina cinase na gerao

dascrises(Etheringtonetal.,2009).Aaplicaodetcnicasdeterapiagnicacom

implante intracerebral de clulas capazesde liberar adenosina tem sido apontada

comonovaabordagemteraputicaparao tratamentodasepilepsias lesionaiscom

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

crises refratrias ao tratamento medicamentoso, mas os testes esto em fase

r

316

expe imental.

Esta reviso mostra a complexidade do sistema adenosinrgico e que so

necessriosmuitosestudosparaelucidaropapeldaadenosinanaepileptognese.

R FE ERENCIAS

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319

22

INTERACCIONESFRMACODIANACOMOBASEPARAELDISEODENUEVOSFRMACOS

EscubedoE,CamarasaJ,PubillD.

UnitatdeFarmacologiaiFarmacognsia,FacultatdeFarmacia,InstitutdeBiomedicinadelaUniversitatdeBarcelona,Barcelona,Espaa.

Recientementehanaparecidoempresasdeserviciosqueofrecenlaexternalizacin

delanlisisinformticodedatosbiolgicostantoaempresasfarmacuticascomoa

centros de investigacin que no cuentan con los expertos necesarios para cubrir

todassusnecesidadesenbiologacomputacional.Dentrodeloscamposquepuede

cubrir el rea de Investigacin y Desarrollo de una empresa de servicios

informticos,destacaeldiseoracionaldefrmacos.

Eldiseodefrmacos,tambindenominadoavecesdiseoracionaldefrmacos,

es el proceso cientfico que tiene lugar para encontrar nuevos medicamentos

basadosenelconocimientodeladianabiolgica.Elobjetivoodestinodeunfrmaco

tpicamente es una molcula clave; o una va metablica particular, la cual es

especfica de una enfermedad o patologa; o apunta a la contagiosidad o a la

supervivencia de un microbio patgeno. Algunas estrategias procuran detener el

funcionamientode una rutametablica alteradahaciendoqueunamolcula clave

dejedefuncionar.Losfrmacospuedenserdiseadosparaunirsealareginactiva

deunamolculaespecficaeinhibirla.Pero,adems,estosfrmacostambintienen

queserdiseadosdetalmaneraquenoafectenningunaotramolculaimportante

quepuedatenerunaaparienciasimilaralamolculaclave(especificidad).

A diferencia de los mtodos tradicionales de descubrimiento de frmacos que se

basan en las pruebas de ensayo y error de las sustancias qumicas en las clulas

cultivadasolosanimales,eldiseoracionaldemedicamentospartedelahiptesis

quelamodulacindeunadianabiolgicaespecficapuedetenervalorteraputico.

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

Paraqueunaprotenaseaseleccionadacomodianafarmacolgicaserequierendos

piezas esenciales: la evidencia de que la modulacin de la misma tiene valor

teraputicoyquedichadianaes"drugable".Estosignificaqueescapazdeunirsea

una molcula pequea y que su actividad puede ser modulada por la molcula

320

pequea.

Enelsentidomsestrictopues,lafrase"diseodefrmacos"eshastaciertopunto

equivocada. Lo que realmente se entiende por diseo de frmacos es diseo de

ligandos.stesebasaentcnicasdemodeladoparalaprediccindelaafinidaddela

unin del ligando a la diana. As lo que se disea son pequeas molculas

complementariasenformaycargaaladianafarmacolgicaconlaqueinteractan,

por lo que se unirn a ella con elevada afinidad. Sin embargo, haymuchas otras

propiedades tales como la biodisponibilidad, la vidamediametablica, los efectos

secundarios, etc., que primero deben optimizarse antes de que un ligando puede

convertirseenunfrmacoseguroyeficaz.Estasotrascaractersticassondifcilesde

optimizarutilizandolascitadastcnicas.

Sonejemplosdediseoracionaldefrmacoselimatinib,uninhibidordelatirosin

kinasadiseadoespecficamenteparalaprotenadefusinbcrablcaractersticade

las leucemias cromosoma Filadelfia positivas (leucemia mieloide crnica y

ocasionalmentelaleucemialinfocticaaguda).ElImatinibdifierefundamentalmente

de otrosmedicamentos anticancerosos anteriores en que la mayor parte de esos

agentes quimioteraputicos simplemente apunta hacia las clulas de rpida

multiplicacin, y no diferencian entre clulas cancerosas y clulas sanas de otros

tejidos.Porelcontrario,elimatinibpresentaunanotableselectividadensusefectos.

Otrosfrmacosdiseadosbajounconocimientoespecficodeladianafarmacolgica

han sido: Cimetidina, el prototipode agonistadel receptorH2a partir del cual se

desarrollaronlosmiembrosposterioresdeestaclase,losinhibidoresselectivosdela

COX2(AINE),losinhibidoresselectivosdelarecapturadeserotonina,elZanamivir

(antiviral)ylaEnfuvirtide(inhibidordelaentradadelVIH)

DISEO(RACIONAL)DEFRMACOS

Enlaltimadcada,elnmerodemolculascandidatascomonuevosfrmacosha

descendido con respecto a dcadas anteriores. Para paliar este problema, la

INTERACCIONESFRMACODIANACOMOBASEPARAELDISEODENUEVOSFRMACOS

estrategia de las empresas farmacuticas pasa necesariamente por aumentar la

capacidad de descubrimiento de compuestos. Esto se puede realizar in vitro

mediante tcnicas de bsqueda de alto rendimiento (HighThroughput Screening,

HTS) o bien in silico utilizando tcnicas computacionales de simulacin de

interaccionesentreposiblesfrmacosylaprotenadiana.

321

1. TSinvitro

El cribado de alto rendimiento es un mtodo de investigacin sistemtica

indiscriminada de molculas para la bsqueda y descubrimiento de nuevos

frmacos.Lacombinacindelarobticaactual,losavancesenelprocesamientode

datos y la sensibilidad de los detectores, as como la mejora de los aparatos

automticoshapermitidoa los investigadoresusarel cribadodealto rendimiento

comounaherramientarutinariaparahacermillonesdetestsbioqumicos,genticos

o farmacolgicos en un breve periodo de tiempo. La utilizacin de este proceso

permite identificar rpidamente compuestos activos, anticuerpos o genes que

modulan una va bioqumica de inters. Los resultados de estos experimentos

proporcionanunpuntodepartidaparaeldiseodefrmacosyparalacomprensin

H

delpapelquedesarrollanciertosprocesosbioqumicos.

Unapiezaclaveypresenteentodoensayodecribadodealtorendimientoeslaplaca

donde se realizan los experimentos. Esta placa es un pequeo contenedor,

normalmente de plstico, dividida en varios pozos en los que se adicionan en el

orden correspondiente los diferentes reactivos utilizados en el ensayo. Para

preparar cualquier ensayo de cribado de alta eficacia se llenan los pocillos de la

placa con la entidad biolgica que se desea estudiar, ya sean protenas, clulas,

embriones, etc. A continuacin se adicionan los reactivos y se deja reaccionar

durante el tiempo necesario y, pasado este intervalo, se hacen las medidas

correspondientesa travsdecadaunode lospocillosde laplaca,yaseade forma

manual(cuandolamedidasebasaenlaobservacinmicroscpica)oautomatizada.

En este ltimo caso la toma de datos se puede automatizar y existen mquinas

especializadas que miden fluorescencia, absorbancia u otros parmetros

fisicoqumicos relevantespara el ensayo.Unamquina conunaelevada capacidad

de anlisis puede medir decenas de placas en pocos minutos, generando

rpidamente miles de datos experimentales. Los resultados obtenidos permiten

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

hacer una primera seleccin de los compuestos que presentan el efecto deseado

(llamados hits) y separarlos de aquellos que no presentan estas propiedades. A

continuacin, con esta coleccin de compuestos seleccionados se realizan

experimentos adicionales para confirmar y refinar las observaciones. As este

procedimiento sirve para identificar nuevos "cabezas de serie", o molculas

prototipopertenecientesaunaclaseestructuraldeterminadayconpotencialenuna

rea teraputica concreta. Modificaciones qumicas subsiguientes (optimizacin)

tienden a producir "anlogos" de esas estructuras con unamayor actividad o una

menor incidenciadeefectoscolaterales(leads).Estemtododedescubrimientode

nuevosagentesconactividadbiolgicaesinteresantedesdeelpuntodevistadeque

puede convertir a nuevas clases estructurales de compuestos en frmacos

potencialespero,alestarbasadofundamentalmenteentcnicasdeensayoyerror,

consumemucho tiempoy requieregrandes recursoseconmicos.Elporcentajede

xitossehaestimadoinferiora1porcada10.000compuestossintetizados[16].

322

2.Ins lico

Todo un arsenal de nuevas metodologas, con un importante componente

matemtico y computacional, hacen uso de la informacin sobre la estructura de

macromolculas diana para crear modelos tridimensionales de receptores y

ligandos, estudiar sus preferencias conformacionales, dilucidar la naturaleza y

magnitud de las fuerzas interatmicas que gobiernan su interaccin, y analizar el

comportamiento dinmico de cada molcula por separado y de sus respectivos

complejos.Estosprocedimientosayudanacomprendermejorelcomportamientode

estos sistemas a nivel submolecular, permiten establecer comparaciones entre

teora y datos experimentales, e incluso permiten realizar predicciones

cuantitativas, por lo que constituyen herramientas muy poderosas para disear

i

nuevasmolculasconafinidadporundeterminadoreceptor[18].

La principal rea de conocimiento que se dedica a este estudio es la qumica

computacional cuyo objetivo se ha extendido al diseo de compuestos que

presenten no slo una elevada afinidad por su receptor, sino tambin una

optimizacin de sus propiedades farmacocinticas, que aseguranun balance en la

absorcin,distribucinymetabolismodelfrmaco,juntoasuexcrecinytoxicidad.

INTERACCIONESFRMACODIANACOMOBASEPARAELDISEODENUEVOSFRMACOS

Sabemosquelaaccinfarmacolgicadeuncompuestosebasaenlainteraccinyel

reconocimientoentreesteligandoysureceptor.Laafinidadentreligandoyreceptor

refleja el balance existente entre bsicamente cuatro factores. En primer lugar, la

afinidad depende del conjunto de interacciones establecidas entre los grupos

qumicospresentesenelligandoconlosresiduosdelreceptor.Dichasinteracciones

comprenden una gama de contribuciones diversa tanto en su contribucin

energtica como en su direccionalidad, incluyendo entre otras puentes salinos,

puentesdehidrgeno,interaccionesdipolodipoloodevanderWaals.Ensegundo

lugar, la afinidad est afectada por la desolvatacin de ligando y receptor en el

procesode formacindelcomplejo.En tercer lugar, la interaccinpuedeconllevar

cambios estructurales tanto en el ligando como en el receptor. Finalmente, otro

factoraconsiderareselcambioentrpicoasociadoalaformacindelcomplejo,as

comoalaprdidadeflexibilidadconformacionalintramolecular.Estosltimostres

factorestienenunimpactonegativosobrelaafinidad,quedebesercompensadocon

nt

323

lacontribucinpositivadebidaalaenergadeinteraccine religandoyreceptor.

Elxitodeldiseode frmacos resideen laoptimizacindelbalanceentredichos

factores.Elloconllevalaconcepcindeunaestructuraqumicaconunadistribucin

espacialdegruposfuncionalesquemaximicelacomplementariedadentreligandoy

receptor. As, pues, cabe establecer una relacin subyacente entre la actividad

biolgicadeuncompuestodadoconelgradodecomplementariedadexistenteentre

su estructura qumica y el receptor. Es lo que denominamos comnmente

reconocimientoafinidad[14].

2.1Cribadovirtual

Eldesarrolloylanzamientodeunnuevofrmacoalmercadorequierealaindustria

farmacutica unamedia de 12 a 20 aos y unos costes de aproximadamente 850

millones de euros. Las tcnicas de cribado virtual resultan baratas (ahorran en

comprade reactivos y robotizacin), rpidas, y permiten tener en cuenta un gran

nmero de compuestos in silico del orden de billones, cifra impensable

experimentalmente.Tpicamente,enunacascadadecribado,unaquimiotecavirtual

quecontieneunas1061012estructurasessucesivamente filtradayreducidaauna

coleccin de unos 1001000 candidatos. Por ello, se puede considerar un buen

complementopara las tcnicasdeHTScomo fuentedeobtencindenuevos leads.

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

Ahora bien, si no se aplican restricciones, el cribado virtual puede sugerir

potencialeshitsnoaccesiblessintticamente.Sinembargo,proporcionainformacin

acerca del modo de interaccin frmacodiana y es un buen criterio para la

c n

324

prioriza indemolculasasi tetizar[7].

Existen dos aproximaciones al cribado de compuestos. Cuando se dispone de la

estructura tridimensional de la diana teraputica, bien obtenida por mtodos

experimentales(cristalografaderayosXoRMN)obienatravsdelaconstruccin

demodelosmoleculares,sesiguelametodologadediseodeligandosbasadoen

su estructura de la diana o structurebased. Se incluyen aqu las tcnicas de

docking o acoplamiento (intento de encontrar el mejor acoplamiento entre dos

molculas: un receptor y un ligando). En caso contrario o en caso de que se

prescinda, el cribado virtual de ligandos se puede realizar mediante bsquedas

ligandbased,basadasenel anlisisy comparacindepropiedadesmolecularesy

datos de afinidad por el receptor para ligandos conocidos, sin tener en cuenta la

estructuradedichoreceptor[15,17].Se incluyenaqu las tcnicasdebsquedade

similitud mediante descriptores 2D/3D, QSAR (Quantitative StructureActivity

Relationshiporelacincuantitativadeloscambiosestructuralesdeunconjuntode

compuestos con los cambios en actividad), desarrollo de modelos farmacofricos

(identificacin del conjunto de caractersticas estructurales de un ligando

directamente relacionadas con los sitios claves de interaccin de un receptor), y

tcnicasdeshapematching(superposicindelaformadedosligandos).Porlotanto,

las herramientas de cribado virtual requieren inevitablemente conocer o bien la

actividaddealgunoscompuestosolaestructuradeladianabiolgica.

Una cascada tpica de cribado virtual contiene diferentes pasos de filtrado que

conllevanaunareduccindelnmerodecompuestoscandidatosaserexaminados

experimentalmente, como mnimo en nueve rdenes de magnitud, acabando con

unos 1000 compuestos para su ensayo clnico. Dichos filtros se aplican de forma

secuencial de acuerdo con el nivel de requerimientos computacionales que utiliza

cadaunadelastcnicas(demenoramayorcostedeclculo)ylacomplejidaddela

informacin necesaria para cada una de ellas. Para la identificacin de hits es

necesario partir del anlisis conformacional de las estructuras de la quimioteca

generada. A partir de ellas se realiza un cribado basado en la estructura o en el

INTERACCIONESFRMACODIANACOMOBASEPARAELDISEODENUEVOSFRMACOS

ligando. A partir de ah se seleccionan las molculas que poseen estructura y

propiedadesde frmaco(drug likeness),as comopropiedadesADMET(Absorcin,

Distribucin, Metabolismo, Eliminacin y Toxicidad) de inters con el fin de

optimizarsimultneamentelapotenciaylafarmacocintica.Labsquedasepuede

refinar, aplicando filtros de similitud 2D/3D y tambin mediante modelos

farmacofricosparaseleccionarcompuestosfocalizadoshaciauntipodeestructura

concreta necesaria para la interaccin con la diana de estudio. Una vez se ha

focalizado suficiente la quimioteca se procede con la fase de descubrimiento y

325

optimizacindeleads[19].

2.1.1.Diseobasadoenligando

Los primeros intentos dirigidos a incrementar la probabilidad de sintetizar un

anlogo activo o de encontrar un nuevo cabeza de serie se basaron en encontrar

correlacionesentrelaestructuraqumicadeunaseriedecompuestosysuactividad

biolgica. De ah surgieron las famosas siglas QSAR, acrnimo de Quantitative

StructureActivityRelationships.Seutilizaelconceptodefarmacforoparadesignar

elconjuntoderequisitosgeomtricosyqumicosesencialesquedebepresentarun

compuesto para poder interaccionar de forma efectiva con su diana

macromolecular. Es un hecho bien conocido que ante un receptor de estructura

desconocida (el problema ms frecuente hasta hace pocos aos), la variacin

sistemtica de la estructura qumica de sus ligandos lleva rpidamente a la

conclusin de que algunas partes de la molcula son crticas para la actividad,

mientras que otras pueden modificarse y su alteracin slo conlleva pequeas

variaciones de afinidad. Estas diferencias, que semanifiestan con facilidad en los

resultados de los ensayos de fijacin de ligandos marcados (binding) o de otras

pruebas farmacolgicas, llevaronapostularelconceptode farmacforo,entendido

como el conjunto de grupos qumicos que todas las molculas activas tienen en

comn y que son esenciales para el reconocimiento por parte del receptor. Esta

formulacin es semejante a la analoga entre llave y cerradura que sirvi

inicialmenteparacomprender lacomplementariedadentre lossitiosactivosde las

enzimasysussustratos.

Centrado el concepto de farmacforo podemos ya abordar losmtodos QSAR. La

premisa fundamental de los mtodos QSAR es que una propiedadmacroscpica

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

como la afinidad entre ligando y receptor est asociada en ltimo trmino a la

naturaleza, distribucin espacial y caractersticas qumicas presentes en la

estructuramoleculardel ligando,quedebenmaximizar la complementariedadcon

los residuos que definen el centro de unin del receptor. Por ello, el objetivo

principal consiste en establecer una hiptesis de farmacforo en base a la com

paracinentre lasdiferenciasdeactividadbiolgicaparaunaseriedecompuestos

que actan sobre la misma diana y las diferencias estructurales entre dichos

326

ligandos[5].

As,lasrelacionesQSARpersiguenidentificarlarelacinexistenteentrelaactividad

biolgica y las caractersticas qumicas especficas presentes en la estructura de

ligandos que interaccionan en el mismo centro de unin del receptor.

Tradicionalmente,losmtodosQSARutilizanunacombinacindedescriptoresque

reflejan laspropiedadeselectrostticas,estricasehidrofbicasde losgruposqu

micos presenten en el ligando. De esta forma, dos compuestos cuya estructura

qumica sea altamente similar, y por tanto su forma y volumen, as como su

r rpola idadylipofilia,debenda lugararespuestasbiolgicasparecidas.

Los mtodos QSAR pueden dividirse en dos grandes categoras [16]: mtodos

topolgicos/estadsticos y mtodos de modelado molecular. En la aproximacin

topolgicaslosetieneencuentalaestructuraqumica"plana"delamolculayse

utilizan tcnicas estadsticas o de reconocimiento de patrones para encontrar las

QSAR.Enlosmtodosdemodeladoseconsideranlaspropiedadesdelasmolculas

en tres dimensiones y son importantes, entre otros, el anlisis conformacional, la

mecnica cuntica, los campos de fuerzas, la termodinmica estadstica, y los

grficos moleculares interactivos. Estos ltimos permiten la representacin y

manipulacin de las molculas en tres dimensiones, lo que proporciona una

informacin espacial que es esencial para comparar molculas y para estudiar la

interaccinentre ligandosyreceptoresmacromoleculares [8].Es loqueseconoce

como tcnicas 3DQSAR, que utilizan como propiedades las medidas directas de

camposmolecularesenregionesconcretasdelespaciotridimensionalquerodeaal

ligando con objeto de explicar la actividad biolgica. Adems, mientras que las

tcnicasQSAR estn limitadas a series estructuralmente similares de ligandos, las

INTERACCIONESFRMACODIANACOMOBASEPARAELDISEODENUEVOSFRMACOS

tcnicas3DQSARpermitenlacomparacindecompuestosconestructurasqumicas

327

diversas[5].

2.1.2.Diseobasadoenladianaproteica

Cuando la estructura de la diana es conocida, usualmente a partir de estudios de

cristalografa de rayos X, por resonancia magntica nuclear (RMN) o bien por

tcnicas bioinformticas como prediccin de estructura basada en homologa de

secuencia, la informacin acerca de la estructura atmica del centro de unin

permiteplantearnuevasaproximacionesaldiseodefrmacos.As,enprimerlugar

cabeplantearse laposibilidadde identificar compuestos (hits) que aunque tengan

una actividadmoderada (por ejemplo, una concentracinpara inhibicindel 50%

delorden105M),aportenunaestructuraqumicanovedosanoexplorada.Porotra

parte, el conocimiento estructural del receptor abre la posibilidad de examinar la

introduccin de cambios estructurales en el ligando con objeto de optimizar su

afinidad,hastaalcanzarvaloresenelrangonM(leads).

Paraobtenerunbuensistemadediseoracionaldefrmacosmediantetcnicasde

simulacincomputacionalbasadasenladianaesnecesariodisponerdeunaseriede

subsistemasbiendefinidos:

A)Unprocedimientodegeneracindevariabilidad(qumicacombinatoriainsilico)

que permita partir de un conjunto inicial de miles o millones de compuestos

iniciales.

B)Unmodelocomputacionalestructuraldemuyaltacalidaddelcentroactivodelas

protenasdiana,parapodersimularlasinteraccionesconlosfrmacosdeunaforma

fiable,congarantasdexito.

C)Unmtododeanlisisyfiltradodelasinteraccionesentrelasmolculasiniciales

ylaprotenadiana(mtodosconocidoscomodeacoplamientooencajeodocking).

D) Una tcnica que permita el refinamiento final de aquellas molculas

seleccionadas mediante el anlisis fino de las interacciones a nivel atmico

(dinmicamolecular).

a.Generacindevariabilidad

Como punto de partida se necesita una base de datos de grupos funcionales

qumicos que puede obtenerse, bien de repositorios privados de empresas

farmacuticas,biendebasesdedatospblicas.Unbuenejemplodeestoltimoes

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

ChEBI (Chemical Entities of Biological Interest; http:// www.ebi.ac.uk/chebi), con

casi550.000compuestosaccesibles.Acontinuacinesnecesarioconvertircadauno

deestoscompuestosaunformatotridimensionalenelqueparacadaestructurase

calculenunaseriedeconfrmeros(variantesestructuralesen3D)dependiendode

lalibertaddegirodecadaenlacedelamolcula.Enestemomento,acadamolcula

seleasignanparmetrosdepropiedadesfisicoqumicasquepermitirnsuusoenlos

pasosdefiltradoposteriores.Decadaunadeestasmolculassegenerarnvariantes

medianteunsistemadecombinatoriaqumicavirtual.Enesquema,separtedeuna

libreradesustituyentesdevarioscientosdepequeasmolculas(talescomoCH3,

COOH,etc.)quepuedenserutilizadosendiferentes repeticionesy combinaciones.

La librera est ordenada en funcin de las caractersticas fisicoqumicas de los

gruposfuncionalesrepresentados(aminas,aldehdos,isocianatos,tioles,etc.)yper

mitelasustitucinsistemticadecualquiergrupofuncionaldelamolculaoriginal

porunoounacombinacinde lospresentesen labasededatos.Deesta forma,y

comoresultadofinaldeestepaso,seobtieneunalibrerademillonesdecompuestos

artidaparalabsquedadefrmacos.

328

queseutilizarcomopuntodep

b.Modeladodecentrosactivos.

Unpuntocrucialparapoderdisearfrmacosenelordenadorestenerunaimagen

precisade las caractersticas fisicoqumicasdel centroactivode laprotenadiana.

Esto incluye la posicin espacial de los diferentes tomos que lo constituyen as

comounclculodelaspropiedadesdelasuperficie:electrostticas,deaccesibilidad

b calsolvente,hidrofo icidad,et .

La situacin ideal pasa por obtener una estructura experimental de la protena

(mejor an si sta se obtiene en presencia de un ligando o inhibidor) mediante

tcnicas de Cristalografa de Rayos X o de Resonancia Magntica Nuclear. Las

estructurasconocidasquehansidoresueltassepuedenobtenerdelabasededatos

pblicaProteinDataBank(PDB;http://www.pdb.org)quecuentaenlaactualidad

con64.500entradas.Sinembargo,el tamaodelProteinDataBankesapenasuna

nfima fraccin de todas las protenas conocidas; por ejemplo, la base de datos

Uniprot (Universal protein resource; http://www.uniprot.org), cuenta en la

actualidad con ms de 11.160.000 secuencias de protena. Por esta razn, en

ausenciadeunaestructurareal,sesuelenutilizarmtodosdeaproximacinterica

INTERACCIONESFRMACODIANACOMOBASEPARAELDISEODENUEVOSFRMACOS

329

alaconformacindelcentroactivo.EstosmtodossedenominandeModeladopor

Homologa, el cual puede llevarse a cabo si la protena problema cuenta con un

homlogoyaincluidoenPDB(esdecir,otraprotenaconunmismoorigenevolutivo

yportantoconlamismaosimilardisposicinespacial).Sinoexistetalhomlogode

estructuraconocidaesnecesariorealizaraproximacionesmsarriesgadasbasadas

encompatibilidadsecuenciaestructuraomediantetcnicasdereconocimientode

plegamiento(othreading).Enlaactualidadexistetodaunavariedaddemtodos

de prediccin que utilizan bien Modelado por Homologa (MODELLER, SWISS

MODEL) [2, 4, 15] o tcnicas hbridas de Modelado por Homologa y threading

(PHYRE,SAMT08,FUGUE,etc.)[1],disponiblesendiferentesservidorespblicosy

conunosnivelesrazonablementeelevadosdefiabilidad.

MediantetcnicasquecombinanestosmtodosyotrosdeDinmicaMolecular(ver

ms adelante) se pueden llegar a modelar interacciones protenaprotena y

localizarinhibidoresysustratosencentrosactivosdeprotenasdianadeestructura

desconocida[10].

c.Anlisisdeinteracciones

Es evidente que para que la unin entre un ligando y su centro activo sea

energticamenterentableelcomplejoformadoporamboshadesermsestableque

cadaunadelaspartesporseparado;esteeselllamadoprincipiodemnimaenerga.

Enotraspalabras,unaasociacinserrentablesilossociosgananmsactuandode

formaconjuntaqueloquegananporseparado.Elsabercmoocurreestaunin,as

comolacaracterizacinycuantificacindelosdistintoseventosquetienenlugaren

tal proceso, es un rea de investigacin en creciente desarrollo y tiene lugar

Docking.primordialmentemediantelosdenominadosmtodosde

Un protocolo de acoplamiento/encaje molecular o docking se caracteriza

tradicionalmentepordosaspectos:elencajeensmismo,esdecir,elmtodosegui

doparamuestrearelespacioconformacionaldelcomplejoligandoprotenadiana,y

lafuncindepuntuacin(score)utilizadaparaevaluarlaafinidaddelainteraccin

entre ambos. Aunque existen diferentes implementaciones de algoritmos para

encontrar configuraciones protenaligando de calidad ptima, actualmente todos

los algoritmosmodernos de encaje modelan el ligando como flexible, dejando de

ladolasaproximacionesmsprimitivasenlasqueelligandoseconsiderabargido.

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

As,porejemplo,elprogramadeDockingdelibredisposicinAutoDock4.2usatres

tipos distintos de algoritmos: La simulacin de calentamientoenfriamiento de

Montecarlo,eltradicionalalgoritmogenticoyunhbridodelmismo(Lamarckian

genetic algorithm) cuyo fundamento puede consultarse en

://es.w

330

http://es.wikipedia.org/wiki/Simulated_annealingyhttp ikipedia.org/wiki/

Algoritmo_gen%C3%A9tico. En cuanto a la funcin de scoring deAutoDock 4.2 se

basaenunanlisisderegresinlineal,elcampodefuerzasAMBERylainformacin

disponible de toda una serie de complejos protenaligando con contantes de

afinidadconocidas[12].

micamoleculard.Refinamientomediantedin

La Dinmica Molecular (MD; Molecular Dynamics) es una tcnica de simulacin

computacional en la que las interacciones entre tomos y molculas se analizan

duranteperiodosdiscretosdetiempo,permitiendosumovimientodeacuerdoalas

fuerzas fsicasquegobiernandichas interacciones.Enel casodequesedeseeuna

imagenmuchoms fina, se utiliza una variante conocida como InterfazMecnica

Cuntica/MecnicaMolecular(QM/MM;QuantumMechanics/MolecularMechanics),

muchomscostosacomputacionalmenteperoqueproporcionauntratamientoms

realista de los enlaces entre tomos, permitiendo la rotura y formacin de com

puestos qumicos, imitando as el proceso enzimtico que tiene lugar en el centro

activodelaprotenadeinters.ElusodelastcnicasdeMDyQM/MMarrojacomo

resultadounavisualizacindelmovimientodelossustratosnaturalesylosfrmacos

permitiendoelredelineadodelosmismosamododeretroalimentacindelsistema

de diseo y filtrado de compuestos. Asimismo, la tcnica de QM/MM permite la

obtencin de modelos de las estructuras intermedias que se forman durante los

procesos enzimticos. stas, generalmente poseedoras de una cierta estabilidad

energtica,suelenserunpuntodepartidaexcelenteparaeldiseodefrmacos,ya

queencajandeformaparticularmenteadecuadaenelcentroactivo.

Comoresultadoglobaldelprocesodediseodefrmacosmediantefiltradovirtual,

seobtieneidealmenteunacoleccindeunasdecenasocentenasdecompuestos(a

partirdelosmillonesdemolculasiniciales)ordenadosenfuncindesupotencial

actividad y para cada uno de los cuales se ofrece un posiblemodelo dinmico de

interaccin.Unavezsepruebaenellaboratoriolaactividadrealdelosmismosenel

INTERACCIONESFRMACODIANACOMOBASEPARAELDISEODENUEVOSFRMACOS

tubodeensayo, los resultadosexperimentales sona suvez fuentede informacin

que se utiliza para el rediseo del protocolo virtual, permitiendo su refinamiento

continuo[6].

331

2.2.Prediccinde propiedadesADMET

Antes de seguir en el proceso de desarrollo de un nuevo frmaco es necesario

evaluar a priori las propiedades farmacocinticas, con el fin de excluir aquellos

compuestos que puedan tener problemade biodisponibilidad, unametabolizacin

inadecuadaobiendarlugaraproblemasdetoxicidad.Enestesentido,laposibilidad

dedisponerdefiltrosadecuadosquepermitanfocalizarelesfuerzoexclusivamente

encompuestosconbuenascualidadesdefrmacoesdevitalimportanciaafindere

ducirelenormecosteasociadoaldesarrollodeunnuevomedicamento.Granparte

deestapreocupacincabeatribuirlaalosestudiosdeLipinski[9],quiensugiriun

conjuntodereglasempricasquedebareuniruncompuestoparaserconsiderado

como druglike, tales comounamasamolecular inferior a500,un coeficientede

particinaguainferiora5,unnmerodegruposdadoresinferiora5,yunnmero

de grupos aceptores de puente de hidrgeno inferior a 10. El impacto de estos

estudioshasidotangrandequehamotivadosuextensinaotraspropiedades,como

la capacidad de frmacos que deben actuar en el sistema nervioso central para

atravesar la barrera sangrecerebro. La identificacin de las posibles

biotransformacionesmetablicasquepuedesufrirunfrmacoesrelevantedecara

comprender su eficacia farmacolgica. Por ello, se est dedicando un notable

esfuerzoenlaprediccindelosprocesosmetablicosquepuedesufriruncandidato

a frmaco en la fase de descubrimiento, y en base a dicha informacin decidir si

dichocompuestodebesereliminadoobiensiesnecesariomodificarsuestructura

para incrementar su estabilidad qumica. Un ejemplo de dicho esfuerzo es el

programaMetasite[3],quepermiteexplorarenbasealaestructuradelligandoposi

blesmodificacionesmetablicasasociadasasuinteraccinconcitocromos.

Laprediccindelatoxicidaddeuncompuestoesparticularmentedelicada,pueslos

efectos txicos dependen en gran medida de diversos factores, como el rgano

dondeseencuentraladianateraputicaydeltiempoconsiderado[11].Noobstante,

entre las reas exploradas cabemencionar la posible aparicin de efectos txicos

debidoa lafaltadeselectividaddel ligando,porcuantoellopermitesuinteraccin

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

con dianas diferentes de aqulla para la cual fue diseado. Ello es especialmente

relevanteendianasquepertenecena familiasdeprotenasrelativamentegrandes,

tales como quinasas, proteasas o receptores nucleares. En estos casos, es posible

plantearunscreening inversoconobjetodedeterminarlacapacidaddeunligando

einteractuarcondiversosposiblesreceptores[13].

332

d

REFERENCIAS

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1

23

BIODISPONIBILIDADYBIOEQUIVALENCIADEMEDICAMENTOS

FagiolinoP,VzquezM,IbarraM.

DepartamentodeFarmacologayBiofarmacutica FacultaddeQumica,UniversidaddelaRepblicadeUruguay,Mon evideo,Uruguay.

,t

INTRODUCCIN

La sociedad necesita medicamentos eficaces y seguros, los cuales requieren ser

investigados con aceptable rigurosidad. La inversin y el riesgo que esta tarea

requiere,hanllevadoaotorgarlealaempresacreadoradelmedicamentounperodo

de comercializacin protegida (patente de invencin). Pasado ese lapso, y

comprobadas las virtudes teraputicasdel producto, se generannuevos intereses:

1)de empresas farmacuticas para comercializar similares al original; y 2)de la

propia sociedadpara reducir los costosde tratamientos conelmismo ingrediente

activo.Paraquelalibrecompetenciasatisfagaelinterssocial,deabaratamientode

costos y mayor accesibilidad para la poblacin, se ha establecido subrogar la

investigacin clnica a la precomercializacin por un nico ensayo llamado de

333

Bioequivalencia.

El estudio de bioequivalencia tiene por objetivo demostrar que el medicamento

competidor (Test) posee un aceptable grado de similitud con el medicamento

original (Referencia). Si bien antiguamente se requeraque elproductoTest fuera

idntico, en ingrediente activo, en forma farmacutica, y en dosis nominal, al

productoReferencia(equivalentefarmacutico),laOrganizacinMundialdelaSalud

(OMS)ensuinformeN40,dejunio2006[1],aceptaqueproductosconteniendola

mismaparteactiva,aunquepresentadaendiferenteingredienteyhastaendiferente

forma farmacutica (alternativa farmacutica), puedan aspirar a ser competidores

similaresaloriginal.

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

Importaprecisaradecuadamenteel alcanceque tiene la frase gradoaceptablede

similitud, a los efectos de evitar expectativas desmedidas con el medicamento

similar que demostr ser bioequivalente al producto Referencia. Lo que primero

asomacomosignificado,esprecisamenteelconceptoquedionacimientoalensayo

clnicodebioequivalencia:equivalenciateraputica.Esdecir,queelaceptablegrado

de similitud refiereaqueelTest comparteelmismoperfilde seguridadyeficacia

que la Referencia. Sin embargo, veremos ms adelante, que sera imposible

segurarlo.

334

a

EQUIVALENTES ERAPUTICOS

Es inapropiado determinar la actividad farmacolgica similar entre Test y

Referencia,envirtuddeloinsuficientementeprecisoyexactoqueresultamedirlos

efectos producidos por la parte activa de ambos preparados. Incluso midiendo

alguno de los conocidos efectos que posee el frmaco y registrando similares

intensidadesdelosmismosentreTestyReferencia,seraincorrectoaseverarqueen

pacientes se lograr evitar los riesgos de toxicidad y tratar eficazmente la

enfermedad en similares magnitudes, cuando sean llevados a cabo idnticos

tratamientos con ambos productos. La compleja transduccin de las acciones

farmacolgicas,enefectosprimeramente,yenrespuestasclnicasfinalmente,llevaa

que la subrogacin por ensayos farmacodinmicos no sea la ms evidente

p

T

demostracindeequivalenciatera utica.

Lo que realmente se evala en los ensayos de bioequivalencia es la similitud

farmacocintica de ambos productos. Es decir, el aceptable apartamiento de

concentraciones sanguneas o de exposiciones sistmicas al frmaco tras la

administracin de Test y de Referencia. La condicin para que el Similar sea

considerado bioequivalente al Original es que logre demostrar, con una confianza

del90%,queelcocienteT/R(Test/Referencia)demediaspoblacionalesenalgunas

salientes caractersticas de exposicin (concentracinmxima [Cmax], rea bajo la

curva concentracintiempo [AUC]) se ubique entre 0,8 y 1,25. El Test debe

asimismo registrar similar tiempo de mxima concentracin [Tmax] que la

Referencia.

BIODISPONIBILIDADYBIOEQUIVALENCIADEMEDICAMENTOS

Transportando esta definicin al escenario clnico puede fcilmente demostrarse

quesielpacienteubicarasusconcentracionesenlascercanasdelosbordesdesu

franjateraputicamientrasrecibeReferencia,alcambiarporunTestquedifirieraen

hasta 20%, experimentar necesariamente ineficacia o toxicidad (Figura 1). Si

agregamos que la definicin establece apartamientos mximos de las respectivas

medias poblacionales, la variabilidad interindividual del cociente T/R augurams

casosdefallateraputicaalintercambiarTestporReferenciaenalgunospacientes.

En resumen, la satisfaccin de bioequivalencia no asegura la equivalencia

teraputicaen todos los individuos.La teraputicaesunconceptoeminentemente

individual,nosiendoadmisibleconsignar laequivalencia teraputicaenbaseaun

resultadomedioquenorepresentaaun individuosinoalpromediode individuos,

lmentenoexistecomosujetodetratamientofarmacolgico.queesencia

Figura1.AdministracincrnicadeunmedicamentoReferenciayperfilesbioequivalentesdemedicamentosSimilares.Notar comoenestepacientepueden registrarseniveles txicosdefrmaco cuando es tratado con un Similar, siguiendo el mismo plan posolgico que venarecibiendocon laReferencia.Enel casodeubicarniveles cercade la concentracinmnimaeficaz, el otro medicamento bioequivalente hubiese conducido a un tratamiento

335

subteraputico.

Lamentablemente se ha insistido demasiado sobre este alcance de la

bioequivalencia, haciendo pesar el resultado del ensayo en una cualidad que no

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

pertenece a los productos sinoque reposa en los requerimientos teraputicos del

paciente. De aqu surge la dramtica insatisfaccin que pudiera significar la

asimilacin de esta realidad. En este contexto, sera adems injusto decir que un

producto Test, bioinequivalente a la Referencia, fuese mejor o peor que ella.

Simplemente no seran intercambiables en tratamientos con idnticas posologas.

Peor an, siendo bioequivalentes podran no ser intercambiables en algunos

336

pacientes.

Demaneraconstantesehatransitadoentredosaguasalolargodelosaosconel

concepto de la bioequivalencia. Si bien se insisti en mantener como meta la

equivalencia teraputica entre Test y Referencia, se asumi que necesariamente

deban tambin ambos productos ser similares en biodisponibilidad para lograr

dichoobjetivo.Sobreesteejederazonamientoanalizaremosacontinuacinlams

apropiada razn de estudiar la bioequivalencia como mtodo para aprobar la

comercializacindeunmedicamentosimilaralaReferencia.

Elconceptodebiodisponibilidadcomprendetantolacantidaddeingredienteactivo

(perseocomoprecursordelverdaderofrmaco)disponiblesistmicamente,como

la velocidad a la cual se presenta en la circulacin sangunea una vez cumplida la

etapa de absorcin desde la forma farmacutica que lo contena. Un protocolo

experimentalcorrectamentediseadopermitirdesligardelperfildeexposicinlas

caractersticas de distribucin y de eliminacin del frmaco, y as estimar la

biodisponibilidaddeambasformulacionesconlamayorfiabilidad.

Nuestra regulacin sobre Intercambiabilidad de Medicamentos [2], establece

claramente esta meta como finalidad de los ensayos de bioequivalencia,

mencionando que con la equivalencia biofarmacutica se esperar satisfacer la

equivalenciateraputicaenlamayoradelospacientes.

TambindesdeestapticaseestaranteunresultadomediodecocientesT/Rque

dar cuenta del rendimiento en biodisponibilidad que ambos productos, Test y

Referencia,desplieganenelconjuntodelapoblacin,ynoentodosycadaunodelos

individuos. Pero a diferencia de la equivalencia teraputica, la equivalencia

biofarmacuticanodescansasupesoenlasexpectativasdelospacientessinoenlas

objetivascualidadestecnolgicasde losproductos,evaluadasporelconjuntode la

poblacin.No importa aqu que el resultadodel cociente demedias poblacionales

BIODISPONIBILIDADYBIOEQUIVALENCIADEMEDICAMENTOS

informeunatributoquequizsnoseverifiqueenningnsujetopromedio,yaque

la consecuenciadel ensayono tienenecesidaddemostrarse individualmente, sino

que el veredicto poblacional se centra en la verdadera cualidad que expresan las

337

respectivastecnologasyprocesosdefabricacindelosmedicamentosevaluados.

La equivalencia biofarmacutica promedio no pretende asegurarle a ningn

individuoqueTestyReferenciatendrnsimilaresbiodisponibilidadesenl,sinole

informaqueenelconjuntodeindividuoslabiodisponibilidaddelTestnoseapart

ms de lo aceptable de la biodisponibilidad de la Referencia. Con esta meta

cumplida, la poblacin tendr certezas de que la empresa productora del

medicamento Similar aplic a su fabricacin mtodos y tecnologas de similar

rendimientoqueelmedicamentooriginal,oReferencia.Estoesmsquesuficiente

para autorizar la comercializacin de un producto competidor. La equivalencia

teraputica en cada paciente resultar de la capacidad individual para lograrlo,

siendo garantizada la intercambiabilidad a travs del correcto seguimiento

teraputicoquerealiceelmdicoyeleventualajusteposolgicoqueaplique.

Bajoestecontextodecomparacindebiodisponibilidadesnoseraincorrectodecir

queunproductoesms,menos,oigualaotro.Dichosjuiciossernemitidostrasla

evaluacinquerealizalamayoradelapoblacin,centrandoelcocienteT/Renun

alorporencimade1,25,pordebajode0,8,oentre0,8y1,25,respectivamente.v

ENSAYOMUESTRALEINFERENCIAPOBLACIONAL

Eljuiciodebioequivalenciaseaplicaaunapoblacinqueenrealidadnosesometia

losproductosTestyReferencia,sinoqueresultdeunainferenciarealizadaapartir

de los resultados obtenidos en una muestra de esa poblacin. De aqu surge la

importanciaquetienelacorrectaseleccindelosvoluntariosquesernsujetosde

.investigacin

En primera instancia corresponde considerar los aspectos ticos que estn

involucradosenlosensayosconsereshumanos.Sehaentendidoquelautilizacin

depacientesafectams laticadeestosestudiosque lautilizacindevoluntarios

sanos. Individuos en tratamiento con el medicamento Referencia, u otro Similar,

podransufrirseriosdesajustesteraputicosaladministrarleelmedicamentoTest,

cuya biodisponibilidad se desconoce. Adems, el control de las variables

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

338

introducidas en ensayos con pacientes resulta ms complejo que con voluntarios

sanos,aspectoqueserreferidoseguidamente.

El cociente T/R de medias poblacionales se infiere a partir del cociente T/R de

mediasmuestrales, alrededor del cual se construye un intervalo de confianzaque

proporciona una probabilidad superior o igual al noventa por ciento (IC90%) de

encontrarelverdaderovalor.LabioequivalenciasedemuestraincluyendoelIC90%

entre0,8y1,25(Figura2).LaamplituddelIC90%sereducirenlamedidaquese

reduzca la variabilidad aleatoria asociada al ensayo experimental (s2), y en la

medidaqueseaumenteelnmerodesujetosenlamuestra(n).

Figura 2. Distribucin de probabilidad para encontrar el verdadero cociente de mediaspoblacionales de biodisponibilidad. La curva encierra por debajo un rea que representa el100%deprobabilidad.Elintervaloconprobabilidadde90%seconstruyeapartirdelcocientede medias muestrales, ms la amplitud que rinde la varianza residual del ANOVA [s2], elestadsticodelafuncindeStudent[t(..)],yelnmerodesujetos[n].Lafigurailustraelcasoe Testnque yReferenciasonbioequivalentes.

La variabilidad aleatoria del ensayo es una de las mayores preocupaciones en la

investigacindebioequivalencia.Enellanoslocuentanloserroresdeestimacin

de los parmetros de exposicin sangunea al frmaco (sean analticos o

metodolgicos), sino tambin las naturales y variables caractersticas de los

voluntarios (inter e intraindividual), adems de los variables rendimientos que

caracterizan a cada uno de los productos. Losmayores esfuerzos se aplican para

reducir aquellas fuentes de variabilidad que no dependen de los medicamentos,

BIODISPONIBILIDADYBIOEQUIVALENCIADEMEDICAMENTOS

entre ellos los que aportan los sujetos de la muestra. De aqu se entiende la

339

convenienciadeutilizarvoluntariossanos.

En el subttulo previo semencion la importancia de asignarle a lamayora de la

poblacinlafuerzaparasentenciarlasimilarbiodisponibilidadentrelosproductos.

Este concepto asume como hiptesis que el conjunto de individuos distribuye la

caracterstica de biodisponibilidad relativa T/R segn un patrn normal. Sin

embargo es sabido que una determinada poblacin puede presentar una

distribucinpolimodalrespectoaalgunacaractersticarelacionadaconel frmaco.

Porlotantohabraqueconsiderarparalabioequivalenciaalgrupoquecontuviesela

mayoradeindividuos.

Existen diferentes maneras de subclasificar a los individuos: 1) por el sexo

(masculino, femenino); 2) por la edad (ej.: joven, intermedio y anciano); 3) por el

genotipo(deenzimas,detransportadoresdemembrana,etc.);4)porelfenotipoque

realmenteexpresaelsujetoalmomentodelensayo.Sindudaqueelcortesegnel

gnerodelosvoluntariosdividelapoblacinen2grandesgruposconcapacidades

de decisin muy importantes [3, 4], que contienen a su vez elementos

subclasificablesporcualquieradelosrestantescriterios.Noexistenandefiniciones

respectoa laconformacinde lasmuestrasdesujetos,peroresultaclaroquepara

armonizar este aspecto con el concepto de bioequivalencia promedio debera

garantizarse un juicio con el mayor respaldo posible, sin ocultar el resultado

producidoporlasminoras.Lainclusindeestasminorasenlamuestranodebera

fectarimproductivamentelapotenciadelensayo.a

CENTRADOYVARIABILIDADDELASBIODISPONIBILIDADES

Lasbiodisponibilidadesde cadaproductoen lapoblacinpresentan las siguientes

dos cualidades: 1) centrado de valores (media), y 2) dispersin de valores

(varianza). La bioequivalencia promedio se logra cuando el cociente de medias

(T/R)estentre[0,801,25],noexistiendomencinalgunaenladefinicinrespecto

delasvarianzasdeTestydeReferencia.

El subttulo previo abordaba la varianza muestral como dramtico insumo para

construirlosintervalosdeconfianzadelcocientedemedias,peronoprofundizen

el intrnseco valor de las varianzas de cada producto como decisor en

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

bioequivalencia.Conceptosmsmodernosdebioequivalenciaapuntanajerarquizar

este aspecto: bioequivalencia poblacional y bioequivalencia individual [5]. No los

desarrollaremos aqu, porque an no es exigencia internacional y porque tanto el

diseo experimental como el criterio de decisin son an controversiales. No

obstante,lavarianzaqueintroduceelmedicamentoTestdeberaconsiderarsecomo

factordecisoriodesimilarjerarquaalvalormedioqueproduce.

EsimportantemencionarqueelcocienteT/Rdemediasaritmticas(promedios)no

coincideconlamediadeloscocientesT/Robservadosencadaindividuo,seadela

muestracomodelapoblacin.Sinembargo,cuandosemanejanmediasgeomtricas

to evaloresindivid(razensimadelproduc d uales)lacoincidenciaesreal.

Mediaaritmtica: [ ] (ecuacin1)

Mediageomtrica: [ ]1/n (ecuacin2)

Dividirdosfrmulasexpresadassegnlaecuacin1,aplicadasaTyR,norindeel

mismoresultadoqueaplicardichaecuacinal cociente individual (Xi)deT/R.Sin

embargo, el cociente T/R de dos frmulas segn la ecuacin 2, origina el mismo

resultadoqueaplicandodichaecuacinalcocienteT/Rindividual.

Esasqueen laactualidadseprocesan losdatos individualesdebiodisponibilidad

aplicndoles la transformacin logartmica(naturalodecimal).Nosloseprocede

deestamaneraparasolaparlosconceptosantesmencionados,sinotambinporque,

entre otras razones, los valores individuales de biodisponibilidad naturalmente

presentan distribucin logaritmonormal [5]. El resultado lleva a una media

aritmticadeloslogaritmos,paraTyR,quenoesotracosaqueel logaritmodela

mediageomtrica.

Enresumen,labioequivalenciapromedioenrealidadevalasielcocientedemedias

geomtricaspoblacionales seubica en el intervalo [0,801,25].Dicha inferencia se

haceconstruyendoIC90%conelcocienteT/Rdemediasgeomtricasmuestrales,y

con la varianza aleatoria del ensayo calculada a partir de datos logartmicamente

ransformados.t

340

DISEOEXPERIMENTALDELENSAYODEBIOEQUIVALENCIA

En primer trmino corresponde remarcar que el diseo de estos estudios debe

evitar sesgos que puedan perjudicar u ocultar la verdadera biodisponibilidad

BIODISPONIBILIDADYBIOEQUIVALENCIADEMEDICAMENTOS

relativa de los productos comparados, es decir el cociente T/R de medias

poblacionales.Ensegundolugar,losdatosquesurjandelestudiodebenpermitirla

estimacinmscerteradelavariabilidadaleatoria,yaslocalizarconaltaprecisin

341

elcocienteT/Rdemediaspoblacionales.

El tratamiento de datos ms apropiado para los fines de bioequivalencia es el

anlisis de la varianza (ANOVA), el cual requiere para su mejor provecho que la

mitaddelossujetosrecibanlosproductosTestyReferenciaendosinstanciassegn

lasecuenciaTR,entantolaotramitadlosrecibaenlasmismasdosinstanciassegn

la secuenciaRT.Estediseoexperimental recibeelnombredeensayocruzadoen

bloquedecuadradolatino2x2(2productosx2perodos).

Pordisposicionesreglamentarias,quesesustentanestadsticamente,elnmerode

voluntarios no debe ser inferior a 12, en cuyo caso se producirn 24 datos de

biodisponibilidad.ElANOVAloquehaceesreducirlavarianzatotal,queseestima

travs de la suma de 24 diferencias cuadrticas respecto a la media global,

descontando la correspondiente suma de 24 diferencias que aportaron los 12

sujetos, cada uno con 2 valores idnticos (promedio entre T y R de cada sujeto),

descontandolasumadelas24diferenciasqueaportaronlos2perodosdelensayo,

cadaunocon12valores idnticos(promediode6Tms6Rdecada instancia),y

descontandofinalmentelasumadelas24diferenciasqueaportaronlos2productos,

cada uno con 12 valores idnticos (promedio de 12 T, o promedio de 12 R). La

varianzaqueas resulta recibeelnombredeVarianzaResidualdelANOVA(s2), la

cualestimalavarianzapoblacional(2)oerroraleatorio.

Como podr advertirse, s2 no logra estimar la verdadera variabilidad aleatoria de

cadaunodelossistemas:individuoTestoindividuoReferencia.Paralograrlohabra

queadministrarTestyReferencia,en2ensayosindependientes1x2(1productox2

perodos), utilizando los mismos voluntarios. Mejor an en 2 ensayos

independientes1xJ,esdecircadaproductoadministradoalsujetoenJinstancias,a

los efectos de realizar ms correctamente el descuento de la variabilidad

interindividual a la variabilidad total. Descontando a su turno la variabilidad

interperodo, se arriba a una varianza residual que estimara correctamente la

variabilidad intraindividual que produce cadamedicamento,Test y Referencia. En

estosconceptossebasantantolabioequivalenciapoblacionalcomoindividual.

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

El estudio debe proveer datos que permitan extraer informacin de absorcin

relativa T/R con la menor contaminacin de otras fases farmacocinticas

(distribucineliminacin), de manera que la inferencia sea circunscrita a la

biodisponibilidad, y as establecer fehacientemente el juicio de equivalencia

biofarmacutica.Entalsentido,lasadministracionesdelosmedicamentosendosis

nicas evitaran alcanzar concentraciones elevadas que pudieran modificar la

distribucin y eliminacin del frmaco. Es decir, se evitara con este modo de

administracinquediferenciasenconcentraciones(TversusR)pudieranafectarel

clearance dedisposicinde ladrogademaneradiferente, ypor tantoexacerbaro

.

342

enmascararlaverdaderadiferenciaenbiodisponibilidad

Laadministracindedosismltiples,ycomparacindeTestcontraReferenciaenel

estado estacionario, tiene la muy pregonada ventaja de hacer el ensayo en las

condiciones normales de uso paramuchosmedicamentos. No obstante lo cual se

prefiere evitar este diseo experimental por razones de seguridad de los

voluntarios,aexcepcindequeeldaoquepudieraocasionaruninadecuadojuicio

debioequivalenciafrutodeunensayoendosisnicasfueramsimportantequeel

riesgocorridoporlosindividuosdelensayotrasdosismltiples.EnEstadosUnidos

seexigeunestudioendosismltipleparalaevaluacindeproductosdeliberacin

prolongada.

Ennuestraopinin,dadoquelasconcentracionessistmicas,olocalesenlapropia

ruta de ingreso al organismo, podran amplificar o atenuar la propia

biodisponibilidadde losproductos,espocointeresanteeldiseoendosismltiple

para concluir sobre la equivalencia biofarmacutica. La razn que gua esta

definicin estratgica es la siguiente: las diferencias de biodisponibilidades deben

ser consecuencia de las diferencias tecnolgicas de losmedicamentos y no de las

diferentesconcentracionesalcanzadas.Ampliaremosesteconceptoenlassiguientes

secciones.

El protocolo experimental de la investigacin en bioequivalencia debe tener otros

recaudos importantes: a) volumen de agua con que se ingiere la dosis; b)

programacin de bebidas y comidas a lo largo del ensayo; c) programacin de

actividadesfsicasparaelvoluntarioduranteelensayo;d)programacindetomas

demuestras sanguneas u otro fluido biolgico que se haya justificado utilizar; e)

BIODISPONIBILIDADYBIOEQUIVALENCIADEMEDICAMENTOS

preparacin previa que deba seguir el voluntario antes de ingerir la dosis de

medicamento; f) tcnicaanalticademedicindeconcentracionesde frmaco, con

su correspondiente validacin; g) forma de tratamiento farmacocintico y

estadsticodelosdatosconcentracintiempoobtenidos;etc.Esdecir,todasaquellas

condiciones que permitan asegurar lamenor variabilidad aleatoria al procesar la

informacin experimental. Tambin se requiere describir los procedimientos de

reclutamiento de voluntarios sanos, y aquellas precauciones relacionadas con su

eguridadduranteelestudio.

343

s

PARMETROSRELEVANTESENLADETERMINACINDEBIODISPONIBILIDAD

Si bien hemos desaconsejado realizar el estudio de bioequivalencia en dosis

mltiple,laeventualnecesidaddellevarloacaboendichascondicionesrequierela

mencindelossiguientesparmetrosdeexposicin,comoaquellosmsrelevantes

paracuantificarlabiodisponibilidadrelativaentreTestyReferencia:

Concentracinmediadeestadoestacionario,lacualseobtienedividiendoel

reabajolacurvadeconcentracionesdentrodelintervalodeadministracin,

porlaamplituddedichointervalo(Css).

Concentracinmximaobtenidaenelintervalodeadministracin(Cssmax).

).Concentracinmnimaobtenidaenelintervalodeadministracin(Cssmin

Oscilacinpicovalle,elcualseobtienedividiendoladiferenciaentreCssmaxy

Cssmin,porCss.

Tiempodemximaconcentracin(Tmaxss).

El ensayo en dosis nica muestra perfiles de concentracin (plasmtica)

cara ect rizadosportresprincipalesparmetros(Figura3):

1) reabajolacurvadeconcentraciones(AUC),seadesdecerohastaelltimo

tiempo experimental demuestreo (AUC0T) o hasta tiempo infinito (AUC0).

En ambos casos se procede a sumar los trapecios generados con los datos

tiempoconcentracin (tC), desde cero hasta el tiempo T, agregando en el

casoAUC0laextrapolacinhastainfinito.Paralaextrapolacinsecalculala

pendiente (z) obtenida con los ltimos datos tC, que se suponen en

decaimientomonoexponencial,previatransformacindeCasusrespectivos

logaritmosnaturales.Ensuma,AUC0resultadeadicionaraAUC0Tel factor

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

344

C(T)/z, siendo C(T) la concentracin al ltimo tiempo del protocolo de

muestreo,T.

2) Concentracin mxima (Cmax), la cual se extrae de entre los valores

experimentalmente obtenidos, sin realizar interpolacin con funciones

matemticasdemejorajuste.

3) Tiempodemximaconcentracin(Tmax),elcualescomputadoenasociacin

conCmax.

Figura3. Perfil de niveles sistmicos de frmaco tras dosis nica deTest o de Referencia,obtenidomediantemuestreosanguneoa lo largodel tiempoymedicindeconcentracionesplasmticas. El rea bajo la curva se obtiene sumando los trapecios definidos por la uninentrelasconcentracionesexperimentalesconelejedetiempo,ylaextrapolacinhastainfinitodesdeelltimodatoexperimental[C(T),T].Otroparmetrorelevanteeselcocienteentrelamximaconcentracinyelreabajolacurva.

LavelocidaddeabsorcindeterminaelresultadodeTmaxydeCmax,adicionandoeste

ltimoparmetro lacontribucinen formamultiplicativade lacantidadabsorbida

de frmaco. En tantoAUC0 solamente es determinada por la cantidad absorbida.

Ambasafirmacionesslosonciertassi ladisposicinenelsujeto fueconstanteen

lasdosadministraciones(TestyReferencia).Porelloestanimportanteasegurarla

constancia del sistema frmacoindividuo, para concluir sobre la equivalencia

biofarmacutica.

BIODISPONIBILIDADYBIOEQUIVALENCIADEMEDICAMENTOS

Resultaapropiadoenestemomentoindicarquelavariabilidadresidualdelensayo

es mayor en Cmax que en AUC0, no solo porque el primero tiene la carga de la

incertidumbre analtica depositada en un nico dato, y la eventual carga de

incertidumbre que ocasionara un protocolo de muestreo inadecuado para su

estimacin,sinoporqueenlcontribuyenlavariabilidadenlafraccindedosisque

se absorbe y la variabilidad en la velocidad de absorcin. Por ello ha sido

considerado de inters el anlisis de la informacin que brinda el parmetro

Cmax/AUC0,elcualdesligalacontribucindelacantidad.Suinclusinparalatoma

dedecisionesenbioequivalenciaestcontempladaenlaregulacinuruguaya[2]en

345

loscasosenquelavelocidaddeabsorcineseltemadeterminante.

Tambincomienzaatenerimportantepesolaconsideracindereasbajolacurva

parciales, desde cero hasta tiempos intermedios del protocolo experimental, a los

efectos de cuantificar la velocidad relativa de ingreso de frmaco entre Test y

Referencia. Este parmetro de exposicin no ser profundizado en virtud de su

aplicacinespecficaadeterminadoscasos.

Para cerrar esta seccin importa remarcar que AUC0T subroga eficientemente a

AUC0 cuando elmuestreo se prolongapor tiempo suficiente, demodo tal que se

cubramsdel80%delreatotal.Porlotanto,alosefectosdeevitarelincremento

delavariabilidadquepudieraocasionarlaextrapolacinainfinito,escomnquela

cantidad absorbida sea evaluada a travs de AUC0T con suficiente precisin y

exactitud, principalmente en formulaciones de liberacin inmediata, de liberacin

retardada,ydeliberacinacelerada.Noasenproductosdeliberacinprolongadao

rogramadaalolargodeltiempo.p

FARMACOCINTICANOLINEALDOSIS TIEMPODEPENDIENTE

Los sistemas medicamentoindividuo responden ante cada dosis originando

concentracionesenlosdistintosespacioscorporales(respuestasfarmacocinticas)y

Y

produciendoconsecuentementeefectos(respuestafarmacodinmicas).

Lanolinealidadrespectoa lasdosissignificaqueunaumentoenlamisma(seaen

administracin nica o mltiple) lleva a un aumento mayor o menor en la

concentracindefrmaco(AUC0oCss).UngrficoquerelacionaAUC0,oCss,conla

dosis (D), o con la velocidad de administracin (dosis dividido intervalo de

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

346

administracin: D/ muestra una curva cuya pendiente est compuesta por la

fraccindedosisqueseabsorbedivididoelclearancesistmicodelfrmaco(F/CL)

(Figura 4). La respuesta lineal est caracterizada por F/CL constante, an cuando

pudieranmodificarsetantoFcomoCLdemanerainversa.Larespuestanolinealse

caracterizaporF/CLcreciente(curvaconconcavidadpositiva)odecreciente(curva

conconcavidadnegativa).

AUC

D

Pendiente=F/CL

Figura4.Relacinentreelreabajo lacurva(AUC)y lacantidadadministrada(D)endosisnica.Sistemarespondelinealmente(lnearoja)cuandolapendientesemantieneconstante.Sistemarespondeenformanolineal(lneasazules)cuandolapendientemodificasuvalorconelaumentodeladosis:a)creciendolabiodisponibilidad(F)odisminuyendoelclearance(CL),o ambas cosas simultneamente, en el caso de la curva superior; b) disminuyendo F oaumentandoCL,oambascosassimultneamente,enelcasodelacurvainferior.

Importaprecisar lacausaque llevaamodificarFy/oCL.As como losefectosson

causados por concentraciones de frmaco, tambin la accin quemodifica dichos

parmetros farmacocinticos tiene su causa en las concentraciones que se logran

sistmicamente (modificando el CL) o en el trayecto de ingreso al organismo

(modificandoelclearancepresistmicoyporlotantolabiodisponibilidad).

Por talmotivo se prefiere trabajar con bajas dosis, evitando as que la diferencia

intrnseca entre cada producto no se amplifique o se atene por modificaciones

concentracindependientedelosclearancepresistmicosy/osistmicos.

BIODISPONIBILIDADYBIOEQUIVALENCIADEMEDICAMENTOS

LanolinealidadtiempodependienterefiereaqueFy/oCLsemodificaalolargode

unaadministracincrnica.Estollevaaquelacinticadelfrmaconosealamisma

entre la primera dosis administrada y la dosis que est manteniendo

concentraciones de estado estacionario. Nuevamente es la concentracin de

frmaco, en los sitios involucrados con el clearance presistmico y sistmico, la

esponsable de tal fenmeno. La nica particularidad de este caso lo constituye el

347

tiempoquedemandobservarelefectodetalaccin.

Por estemotivo se prefiere trabajar en dosis nica, evitando as que la diferencia

intrnseca entre cada producto no se amplifique o se atene por modificaciones

concentracindependiente que se evidencian con el transcurso del tiempo y la

reiterada exposicin al frmaco, agente causante de lamodificacin del clearance

resistmicoysistmico.p

LIBERACIN DEFRMACOETAPAPREVIAALAABSORCIN

Este aspecto fundamenta buena parte de la tendencia actual que busca evitar los

ensayosclnicosdebioequivalencia(bioexencin).Endeterminadoscasosseacepta

quelaequivalenciabiofarmacuticaseadirimidaatravsdeestudiosdedisolucin

invitrocomparativosentreTestyReferencia[1].

El concepto de bioexencin principalmente tuvo su desarrollo en medicamentos

destinadosalavadeadministracinoral.Sesuponequesiladisolucineselpaso

previo y determinante de la absorcin, las diferencias que all se constaten entre

Test y Referencia tendrn directa consecuencia sobre la bioequivalencia. Se

requieren importantes estudios de correlacin in vitro in vivo, a los efectos de

pautar correctamente el traslado de los lmites de la equivalencia in vivo a la

equivalencia in vitro. La mayor dificultad que plantea este procedimiento es

reproducirinvitrolacomplejafisiologagastrointestinal.

No desarrollaremos en este texto el contenido de esta importante faceta de la

equivalenciabiofarmacutica,noporirrelevante,sinoporquesenecesitaacumular

ms experiencia con esta estrategia. Sin duda que esta metodologa permitir

reducir fuertemente los costoseconmicosyticosde lapuestaenelmercadode

edicamentossimilares.m

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

348

CONCLUSIONES

La intercambiabilidad de medicamentos tiene sustento en la similar

biodisponibilidadpromedioquemostrarondosproductossegnmedicinquehizo

lapoblacindepotenciales consumidores. Cuandoexista altaprobabilidaddeque

las biodisponibilidades relativas,Test vs. Referencia, no puedan ser afectadasms

que por la disolucin que se llevar a cabo en el tracto digestivo, ser posible

subrogar el ensayo clnico de bioequivalencia por estudios comparativos de

disolucin in vitro. La intercambiabilidad entonces refiere a una equivalencia

biofarmacutica entre dos productos lograda gracias a similares tecnologas de

fabricacin, sin con ello asegurar en cada individuo la intercambiabilidad durante

sususosclnicos.

Enlamedidadequelospacientesreproduzcanlasbiodisponibilidadesmediasque

mostraron ambosmedicamentos en el ensayo in vivo, o en el estudio in vitro, se

estar frenteaunamuyprobableequivalencia teraputica cuandose sustituyaun

producto por el otro siguiendo el mismo plan posolgico. El riesgo de no

intercambiabilidad clnica est siempre presente entre medicamentos

bioequivalentes, y por ello necesariamente deben evaluarse los resultados

teraputicos tras el cambio de producto. Pese a este eventual inconveniente, el

estudio de bioequivalencia ser siempre un avance para la sociedad, dado que

permite la libre competencia entre Empresas con similar capacidad productiva, y

permitealosconsumidoresejercerlalibreeleccinentremedicamentossimilares,

inlosriesgosquesiempreocultalaignorancia.s

R FE CEREN IAS

1. Fortieth Report of the World Health Organization. Technical Report Series N 937, Annex 7:Multisource(generic)pharmaceuticalproducts:guidelineonregistrationrequirementstoestablishinterchangeability.Geneva,2006,pp34790.

2. DecretodelPoderEjecutivo.MinisteriodeSaludPblicadeUruguay.Montevideo,12deenerode2007,24pginas.

3. FagiolinoP,GonzlezN,VzquezM,EiraldiR:Itraconazolebioequivalencerevisited:Influenceofgenderonhighlyvariabledrugs.OpenDrugMetabJ2007;1:713.

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5. Food and Drug Administration. Guidance for Industry: Statistical approaches to establishingbioequivalence.U.S.DepartmentofHealthandHumanServices.FDA/CDER,January2001.

349

24

INFLUENCIADELGNERO,DELENVEJECIMIENTO,YDELOSRITMOSCIRCADIANOSENLAFARMACOCINTICADELASDROGAS

VzquezM,FagiolinoP,EiraldiR,MaldonadoC.

DepartamentodeFarmacologayBiofarmacutica FacultaddeQumica,UniversidaddelaRepblicadeUruguay,Mon evideo,Uruguay.

,t

INTRODUCCIN

El objetivo de un tratamiento farmacolgico es conseguir el efecto deseado sin

provocar toxicidad al paciente. La respuesta que se espera al administrar una

determinada dosis va a depender de numerosos factores, muchos de ellos

inherentesacadapersona,comoelgnero,raza,factoresgenticosqueexplicanla

variabilidadfarmacodinmicayfarmacocintica.Otrasveces,eselestadoclnicodel

propio paciente el que produce modificaciones farmacodinmicas y

farmacocinticas, posesionndonos frente a sistemas altamente variables por la

dinmicaevolucindelapatologadelindividuoyporlapresenciadelfrmacodel

que sepretendeque incidaen la clnicadelpaciente revirtindola (Vzquezetal.,

2008). La hora del da, as como la variedad de interacciones frmacofrmaco,

frmacoalimento,frmacoplantamedicinaldebenserconsideradascomovariables

adicionalesqueinfluencianlacinticadeunfrmaco.

Las razones para una respuesta alterada a los frmacos en el anciano pueden ser

farmacocinticas o farmacodinmicas y en resumidas cuentas la absorcin y

disposicindefrmacospuedeversemodificadaoelindividuopuedereaccionaren

forma diferente a una concentracin dada. La influencia de las patologas en el

accionar de los frmacos no ser tratada en este captulo, en donde prestaremos

especial atencin adems de la influencia del gnero y de los ritmos circadianos

sobre la respuesta farmacocintica,acambiosduranteelenvejecimiento normal,

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

pudiendoresultarenmuchoscasosdifcilladistincinentreelenvejecimientoperse

lossntomasdelapropiapatologa.

350

y

FISIOLOGADELENVEJECIMIENTO

Apesardequesonvariosloscambiosqueexperimentaelorganismohumanoconel

pasodeltiempo,slonosenfocaremosenestecaptuloaaquellosdegranimpacto

enlabiodisponibilidadydisposicindefrmacos

Una de las caractersticas del envejecimiento es un declive progresivo de los

mecanismos homeostticos y autorreguladores que mantienen la temperatura

corporal,elpHsanguneo,lapresinarterial,laperfusinsanguneadelosdistintos

rganos o la frecuencia cardiaca. Por lo tanto,muchos de los efectos que pueden

producir los frmacos no son mitigados y la intensidad de los efectos adversos

resulta mayor (hipotensin postural, hipovolemia, cambios electrolticos en

a ) repuest a diurticos,etc. queenelindividuo joven.

Quizs la caracterstica ms sobresaliente en la edad avanzada es la rigidez

progresivade los tejidos. Se observaunaprdida importante de la distensibilidad

vascularconlaedad, loqueconjuntamenteconelaumentodelgrosordela ntima

de los vasos y disfuncin endotelial parece ser responsable de un aumento de la

presin arterial sistlica y de la carga del ventrculo izquierdo (Turnheim, 1998).

Esto conlleva a un enlentecimiento del llenado diastlico y a una disminucin del

gasto cardiacoenun1%cadaaodespusde la edadde25aos (McElnayetal.,

1996). Sin embargo, la distribucin del gasto cardiaco no permanece constante.

Mientras que la contribucin del flujo sanguneo total a los riones y al tracto

gastrointestinal(rganosesplcnicosexceptoelhgado)estreducidaenelanciano,

elcerebroyelmiocardiorecibenunafraccindegastocardiacomayor(McElnayet

al.,1996).

Pero a su vez este gasto cardiaco disminuido en forma constante pone en

funcionamientomecanismoscompensatorioscomoelsistemanerviososimpticoy

el sistema reninaangiostensinaaldosteronavasopresina. Como resultado, se

produceunaelevacinde lascatecolaminascirculantes(Cheitlin,2003) llevandoa

unaregulacindescendentedereceptoresbetaadrenrgicos.

GNERO,ENVEJECIMIENTOYRITMOSCIRCADIANOSENLAFARMACOCINTICADELASDROGAS

El flujo sanguneo heptico disminuye en forma similar al gasto cardiaco, pero la

fraccin de flujo sanguneo permanece constante, ya que una fraccin de flujo

sanguneoarterialmsaltasecompensaporunafraccinreducidadelavenaporta

351

(LeCouteretal.,1998).

La funcionalidadrenaldeclinacon laedadenconcordanciaconunflujosanguneo

renaldisminuidoyporestemotivoesquelosancianosdeberansertratadoscomo

pacientesinsuficientesrenales.Lafuncionalidadrenalpromediodeunindividuode

80 aos de edad es slo 50 a 60% de la de un individuo de 20 aos (Turnheim,

1998). El nivel de creatinina sricapermanece comparativamente constantehasta

edadavanzadadebidoareduccionesparalelasen lamasamuscularesqueltica(la

principalfuentedecreatininaendgena)ylafuncinexcretoriarenal,porlotantola

medidadelamismapuedecarecerdesignificadoclnicoenelanciano.

En loque refiere al contenidoy actividaddeenzimasdel sistemacitocromoP450

(CYP)enelanciano,laliteraturaescontroversial.ElcontenidodelasenzimasCYP

parecepermanecerinalteradoenedadavanzada(Turnheim,1998).Variosautores

handemostradoquelaactividaddelaisoenzimaCYP3A4permanecesincambiocon

laedad,apesardequelosclearancesdeciertosfrmacosmetabolizadospordicha

enzimaestndisminuidosenelanciano(Huntetal.,1992;Schmucker,2001).

Tambinesescasalainformacinacercadelaexpresindelostransportadoresde

eflujo (Pglucoprotena [Pgp], protena asociada a resistencia demltiples drogas

[MRP2])enel anciano.Brennery colaboradores, encontraronque la funcinde la

Pgp estaba bien preservada en pacientes de edad avanzada mientras que otros

autores (Bartels et al., 2009) demostraron un descenso en la funcin de la Pgp a

nivelcerebrovascularenelancianolocualpodraserunmecanismoqueexplicara

porqu lavejezeselprincipal factorde riesgoeneldesarrollodeenfermedades

neurodegenerativas.

La incidencia de aclorhidria aumenta con la edad as como se observa un

enlentecimiento del vaciamiento gstrico, una disminucin de las secreciones

gastrointestinalesydelperistaltismointestinal(Turnheim,2003).

Aparte de la concentracin en el sitio de accin, la magnitud del efecto de un

frmaco depende del nmero de receptores en el rgano blanco. Por lo tanto,

ademsdelafarmacocintica,lafarmacodinamiapuedeestaralteradaenelanciano.

TPICOSDEACTUALIZACINENNEUROBIOLOGA

Ya se mencion anteriormente la disminucin en el nmero de receptores

adrenrgicos.Laedadpareceno tenerefectoen la respuestadeadrenoreceptores

1,mientrasquelosefectosdelosreceptores2y laactividaddelosmuscarnicos

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estndisminuidos.

Elcontenidodeneurotransmisoresenelcerebrovaraentrediferentesregionesdel

cerebroyasuvezseconstataunadisminucinenelnmerodesinapsis.Lafuncin

cognitiva se relaciona con transmisin colinrgica en el sistema nervioso central

(Tumer et al., 1992). Una reduccin de la enzima colina acetiltransferasa se

encontrenlaneocortezadepersonasancianasloquellevaaunadisminucindel

contenidodeacetilcolina.Tambinotrosneurotransmisoresestnreducidoscomo

eselcasodeladopamina.

Biodisponibilidaddefrmacosyenvejecimiento

La disolucin representa la primera fase del proceso de absorcin cuando se

administraunfrmacoporvaoral.

Lamismapuedeestarcomprometidaparaalgunosfrmacosenelancianodebidoa

lamenor secrecindecido clorhdricoydepepsinah