1. Problema Clínico

2. Estratégias e Evidências

3. Manejo

4. Áreas de Incerteza

5. Protocolos

6. Conclusões e Recomendações

Mulher jovem, 29 anos, que tem tentado conceber, apresenta sangramento vaginal há 5 dias e cólicas intermitentes no quadrante inferior esquerdo há 3 dias. Apesar de ter ciclo menstrual regular, seu período menstrual prévio foi há 6 semanas e 2 dias. Ela apresentou um parto vaginal e uma gestação anembrionada, tratada por dilatação e curetagem.

Como esta paciente deverá ser avaliada e tratada?

1,5 – 2,0%

Mortalidade: 0,5/1000› Diagnóstico e tratamento

Ruptura› Sintomas precoces› 6%

Fatores de risco› DIP, cirurgia tubária e gravidez ectópica

prévias› Tabagismo, > 35 anos, múltiplos parceiros› Anticoncepcional oral, abortamentos

planejado e espontâneo, cesarianas› Subférteis, reprodução assistida

Sem fatores de risco: 50%

• Cervicais, intersticiais, ovarianas, abdominais, cicatriz de cesariana– < 10%– Diagnóstico– Morbidade

• Recorrência– 10%– 25%– 60%: gravidez tópica

1. Avaliação Ruptura

› Sinais de choque: hipotensão, taquicardia

Sintomas› Inespecíficos: sangramento de 1º

trimestre, cólicas e/ou dor abdominal.› A maioria: antes da ruptura

Diagnóstico não rompida› Ultrassonografia transvaginal› hCG sérico

1º passo› A gestação é viável?› Localização: tópica, abortamento, gravidez

ectópica

2. Ultrassonografia (USG)• Sensibilidade: 73 – 93%

– Idade gestacional– Experiência do operador

• 8 – 31%: não demonstradas

• 25 – 50%: gravidez não localizada– 7 – 20%: gravidez ectópica

Ectopic (tubal) pregnancy– Extrauterine gestational sac with fetal poleand cardiac activity – 100%– Extrauterine gestational sac with a fetal pole,without cardiac activity – 13%– Adnexal mass with a hyperechoic ring arounda gestational sac – 20%– Adnexal mass separate from the ovary – 60%;

80 – 90%

(BARNHART, Kurt T. Ectopic Pregnancy. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, p. 379-87, 23 July. 2009.)

Figure 1. Ultrasonographic Scans in Patients at Risk for Ectopic Pregnancy.

Panel A shows the early gestational sac in the uterus.

Panel B shows a pseudo-gestational sac.but it is centrally located, it is not symmetric, and it is associated with septation.

Panel D shows a ring sign — a hyperechoic ringaround an extrauterine gestational sac. Panel E shows an ectopic pregnancy

characterized by an extrauterine adnexalmass, separate from the ovary, without any evidence of a gestational sac.(BARNHART, Kurt T. Ectopic Pregnancy. The

NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, p. 379-87, 23 July. 2009.)

3. USG X hCG Único valor de hCG sérico

› Tópica› Ruptura› Idade gestacional› Sensibilidade de 100% da USG: gravidez

tópica› Ausência de gravidez tópica

gestações anormais ou ectópicas

Valor: 1500 – 3000 mUI/ml› Limite inferior: sensibilidade e falso-

positivo› Limite superior: especificidade

Medidas seriadas de hCG› Gestações tópica, ectópica e abortamento

(BARNHART, Kurt T. Ectopic Pregnancy. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, p. 379-87, 23 July. 2009.)

Gravidez ectópica› 50%: queda› 50%: aumento› Gráfico

Queda ≥ 20%: células trofoblásticas› Gestação inviável

Platô/aumento pós-operatório: gravidez ectópica

Figure 2. Change in the hCG Level in Intrauterine Pregnancy,

Ectopic Pregnancy, and Spontaneous Abortion.

(BARNHART, Kurt T. Ectopic Pregnancy. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, p. 379-87, 23 July. 2009.)

Queda de hCG› hCG seriado› Vilosidades coriônicas

Seguimento USG› 90%› 7 dias

Aumento de hCG: USG

Localização da gestação› Primeiros 2 valores de hCG (48 h)› Sistema de escore: idade, sangramento

vaginal, abortamento e gravidez ectópica prévios, hCG inicial

› Progesterona› Sensibilidade e especificidade

CirúrgicoSalpingectomia X SalpingostomiaLaparotomia X Laparoscopia

Medicamentoso

Expectante

Salpingectomia Retirada da tuba afetada Aguda e Sub-aguda Tratamento do choque Dano extenso

Salpingostomia Remover sacos gestacionais pequenos, menores

que 2 cm e localizados no 1/3 distal da trompa íntegra

Maiores taxas de gravidezes tópica (73% vs 57%) e ectópica posteriores (15% vs 10%)

Salpingectomia X Salpingostomia

Extensão do dano na tuba afetadaHistória prévia de gravidez ectópicaDesejo de ter filhosHabilidade do cirurgião

LaparoscopiaMenor manipulaçãoEvita formação de aderências e novas

gestações tubárias

Laparotomia Instabilidade hemodinâmica

Salpingostomia laparoscópica

Metotrexato (MTX)

Droga anti-neoplásicaAntagonista do ácido fólicoAltamente eficaz contra tecido

trofoblástico proliferativoDestrói o ovo e possibilita a absorção pelo

organismo

Múltiplas doses Múltiplas doses maior taxa de sucesso

(93% vs. 88%) comparado a dose única

Mais efeitos colaterais o Nefrotoxicidade, disfunção hepática,

gastrenterites, hemorragias espontâneas, infecções

Fatores associados ao fracasso do tto clínico

- hCG maior que 500mUI/ml- USG com grande quantidade de fluido

pritoneal- Aumento de mais de 50% nas últimas

48hs nos níveis séricos de hCG no período pré tto

Saplingostomia laparoscópica X MTX múltiplas doses em gravidez ectópica não rota Resultados semelhantes

Saplingostomia laparoscópica X MTX dose única em gravidez ectópica não rota TTO Cirúrgico: maior sucesso

Índices de permeabilidade tubária e prenhez ectópica subseqüente são similares após tto medicamentoso e cirúrgico

Prenhez tubária hCG menor que 1000mUI/ml Valores decrescentes de beta-Hcg Risco potencial de rotura

Tto cirúrgico X clínico Saplingostomia X salpingectomia Valor limite de beta-hCG para contra-

indicação de MTX Protocolo de escolha para uso de MTX

Sinais e sintomas inespecíficos Sangramento vaginal ou níveis

detectáveis de hCG: USG pélvica Resultados inconclusivos: série de

testes quantitativos de hCG e repetir USG

Confirmar o local da gravidez: USG, esvaziamento uterino ou laparoscopia

Diagnóstico precoce

Evitar complicaçõesRotura tubáriaEmergência cirúrgicaMorbidade Mortalidade

BARNHART, Kurt T. Ectopic Pregnancy. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, 23 July. 2009.

Montenegro, C.A.B.: Rezende, J. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro, 11ª ed. 2008.