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SOBRATI – SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
ISABEL CLAUDINA SILVA PEREIRA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ESPECIALIZADA EM AMBIENTE DOMICILIAR À GESTANTES DE
ALTO RISCO(UMA PROPOSTA DE MODALIDADE ASSISTENCIAL)
SÃO PAULO2007
ISABEL CLAUDINA SILVA PEREIRA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ESPECIALIZADA EM AMBIENTE DOMICILIAR À GESTANTES DE
ALTO RISCO(UMA PROPOSTA DE MODALIDADE ASSISTENCIAL)
São Paulo
2007
SUMÁRIO
1. Introdução.....................................................................................................................6
2. Gestação de Alto Risco e Fatores de Risco Gestacional.............................................8
3. Assistência Domiciliar.................................................................................................11
4. Assistência Domiciliar – Atuação do Enfermeiro..................................................... 12
5. Assistência Domiciliar a Gestantes de Alto Risco......................................................14
6. Patologias Obstétricas Possíveis de Tratamento/Assistência em Ambiente Domiciliar
........................................................................................................................................16
6.1 Hipertensão Arterial..................................................................................................16
6.2 Diabetes gestacional.................................................................................................18
6.3 Gestação Múltipla.....................................................................................................20
6.4 Incompetência Istmo Cervical...................................................................................21
6.5 Ameaça de Abortamento..........................................................................................23
6.6 Achados Patológicos do Líquido Amniótico..............................................................23
6.7 Hiperêmese Gravídica..............................................................................................24
6.8 Gestação Prolongada...............................................................................................25
7. Considerações sobre alguns Procedimentos Especializados.....................................26
8. Conclusão...................................................................................................................29
9. Referências Bibliográficas..........................................................................................30
RESUMO
O presente estudo propõe um novo modelo de atendimento às gestantes portadoras
de fatores de risco gestacional em ambiente domiciliar por profissional Enfermeiro
capacitado e especializado. Após analisar estudos e teses com intuito de levantar
dados que possam fundamentar cada vez mais a prática do enfermeiro no exercício
de assistir e orientar em ambiente domiciliar as gestantes de alto risco por meio de
uma abordagem diferenciada, nada foi encontrado. Foi criada então uma proposta
de modelo assistencial direcionado a essas pacientes, priorizando suas queixas,
emoções e diagnósticos médicos através de procedimentos especializados
realizados em domicílio através prescrição médica executada e gerenciada pelo
Enfermeiro especialista. Para evidenciar a possibilidade desta modalidade
assistencial foi realizado um levantamento bibliográfico com as principais patologias
obstétricas, classificação de elegibilidade para atendimento domiciliar e descrição
dos cuidados a serem prestados pelo profissional Enfermeiro. Conclui-se que esse
tipo de assistência, embora escassa e incomum em nosso país, pode ser
perfeitamente realizada garantindo qualidade e excelência no atendimento,
prevenindo complicações e desfechos desfavoráveis. Os resultados mostram
também que é possível melhorar o aspecto educativo no cuidado à gestante
confirmando o que já sabemos: a enfermagem deve explorar este aspecto do
cuidado. O resultado será grandioso e consideravelmente importante para a saúde
deste país.
Palavras-Chaves: Gestação de Alto Risco; Assistência Domiciliar; Enfermagem
Especializada.
ABSTRATC
This study proposes a new model of care for pregnant women with gestational risk
factors in the home environment by trained and specialized professional nurse. After
reviewing studies and theses in order to collect data that can support increasingly
nursing practice in the exercise of watching and guiding in the home women at high
risk through a differentiated approach, nothing was found. A proposed care model
aimed at these patients was then created, prioritizing their grievances, emotions and
medical diagnosis through specialized procedures performed in the home by
prescription executed and managed by the Nurse Specialist. To demonstrate the
possibility of this care modality with a literature major obstetric pathology,
classification of eligibility for home care and description of the care to be provided by
the professional nurse was done. It is concluded that this type of assistance,
although scarce and unusual in our country, can be perfectly realized by ensuring
quality and excellence in service, preventing complications and unfavorable
outcomes. The results also show that it is possible to improve the educational aspect
in the care of pregnant women confirming what we already know: nursing should
explore this aspect of care. The result will be great and pretty important for the health
of this country.
Key Words: High-Risk Pregnancy; Home Care; Specialized Nursing.
6
1.0 INTRODUÇÃO
A gestação é um processo biologicamente natural, acontecendo na maioria
das vezes de maneira fisiológica. Porém, toda gestação traz em si um risco para a
mãe ou para o feto. Em um pequeno número destas gestações, esse risco encontra-
se aumentado, implicando, então, na possibilidade de um desfecho desfavorável
para a mãe ou o feto. Essa gestação será considerada uma gestação de alto risco.
O profissional de Enfermagem pode contribuir de maneira significativa na
redução das complicações relacionadas ao ciclo gravídico puerperal. Faz-se
necessário que este profissional identifique quais condições implicam risco para a
gestante e o feto a fim de se criar um plano terapêutico que contemple a
complexidade e regularidade de atendimento especializado, seja em ambiente
hospitalar ou domiciliar.
BARROS et al (2002), descrevem que o cuidado domiciliar é um novo campo
de conhecimentos e habilidades para o enfermeiro e que a prestação dos serviços
na própria residência, desde o mais simples até o mais complexo, só pode ser
concebido a partir da existência da rede de unidades de saúde que oferece a
retaguarda hospitalar e ambulatorial para os pacientes.
De acordo com a Resolução do COFEN 267/2001, define-se Enfermagem em
Domicílio como a prestação de serviços de saúde ao cliente, família e grupos sociais
em domicílio, exprimindo significativamente a autonomia e o caráter liberal do
profissional Enfermeiro. Define ainda que estas atividades sejam classificadas em
menor complexidade, média complexidade e alta complexidade.
Atender em domicílio uma gestante de com fatores de risco exige
conhecimento técnico-científico, competência, responsabilidade e profissionalismo
caracterizando-se assim, uma prática avançada de cuidados intensivos e contínuos.
As vantagens para a gestante são imensas: tratamento no conforto de seu lar,
receber dignidade em um ambiente que não reforce a idéia de enfermidade, contar
com o apoio e carinho da sua família, evitar riscos de infecções, entre outras. Além
7
disso, muito se fala sobre a melhor recuperação e melhor enfrentamento da situação
de risco quando se está em casa.
Tratar gestantes em domicílio privilegia as ações do cuidar, pois permite ao
profissional enxergar a cliente como um ser único e individual, conhecendo seu
contexto histórico, econômico, emocional, cultural, religioso e social.
Esse profissional busca para os clientes e familiares, condições para
desenvolverem o cuidado no domicílio numa situação de sensibilidade e capacidade
técnica e científica para estabelecer metas de cuidado factíveis à realidade de
saúde-doença vivenciada, devolvendo a família e ao indivíduo sua condição plena
de gerenciamento de uma vida digna (LACERDA, 2010).
De acordo com LACERDA (2000), a principal atribuição do enfermeiro que
assiste em domicílio é ensinar, cuidar ensinando e ensinar a cuidar.
Com o propósito de criar um diferencial de atendimento centrado não apenas na
cura, mas também no cuidado e prevenção, proponho através desse estudo, um
método sistemático de cuidados domiciliares especializados à gestante portadora
de riscos gestacionais ou patologias obstétricas, a fim de que possam ser atendidas
em domicílio desfrutando de todos os benefícios que essa modalidade de
tratamento agrega.
Realizando uma revisão bibliográfica sobre o assunto, nada foi encontrado.
Portanto, trata-se de um trabalho inédito a ser desenvolvido possuindo como
objetivo levar essa modalidade assistencial às clínicas, consultórios, hospitais e ao
Sistema Público de Saúde.
8
2.0 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO E FATORES DE RISCOS GESTACIONAIS
Podemos conceituar gravidez de alto risco "aquela na qual a vida ou saúde da
mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido, têm maiores chances de serem atingidas
que as da média da população considerada" (Caldeyro-Barcia, 1973).
Segundo BORTOLETTI (2007), são eventos raros e quase sempre
inesperados que acarretam dor e sofrimento.
Existem fatores de risco conhecidos mais comuns na população em geral que
devem ser identificados nas gestantes, pois podem alertar a equipe de saúde no
sentido de uma vigilância maior com relação ao eventual surgimento de fator
complicador (MS, 2010).
Fatores de risco são marcadores de alerta. Segundo o MS (2010), a gestante
que possui estes indicadores de risco deve ser monitorada através do Pré Natal e de
visitas domiciliares da equipe, já que a maioria deles, se monitorados e cuidados
com qualidade, não manifestará complicações possíveis.
Assistir adequadamente pressupõe uma avaliação dinâmica das situações de
risco e capacidade imediatista para identificar problemas de forma a poder atuar
impedindo um resultado desfavorável seja ele físico ou emocional.
Ainda de acordo com MS 2010, os marcadores e fatores de risco gestacionais
presentes anteriormente a gestação se dividem em:
A. Características individuais e condições sócio demográficas desfavoráveis.- Idade maior que 35 anos;
- Idade menor que 15 anos ou menarca ha menos de dois anos;
- Altura menor que 1,45m;
- Peso pré-gestacional menor que 45 kg e maior que 75 kg (IMC<19 e MC>30);
- Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos;
- Situação conjugal insegura;
- Conflitos familiares;
- Baixa escolaridade;
9
- Condições ambientais desfavoráveis;
- Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
- Hábitos de vida – fumo e álcool;
- Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária, rotatividade de
horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse.
B. Historia reprodutiva anterior.- Abortamento habitual;
- Morte perinatal explicada e inexplicada;
- Historia de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado;
- Parto pré-termo anterior;
- Esterilidade/infertilidade;
- Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
- Nuliparidade e multiparidade;
- Síndrome hemorrágica ou hipertensiva;
- Diabetes gestacional;
- Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).
C. Condições clinicas pré-existentes:- Hipertensão arterial;
- Cardiopatias;
- Pneumopatias;
- Nefropatias;
- Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireóidopatias);
- Hemopatias;
- Epilepsia;
- Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local);
- Doenças auto-imunes;
- Ginecopatias;
- Neoplasias.
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Os outros grupos de fatores de risco referem-se a condições ou complicações
que podem surgir no decorrer da gestação transformando-a em uma gestação de
alto risco (MS, 2010):
A. Exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos.
B. Doença obstétrica na gravidez atual.- Desvio quanto ao crescimento uterino, numero de fetos e volume de líquido
amniótico;
- Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
- Ganho ponderal inadequado;
- Pré-eclampsia e eclampsia;
- Diabetes gestacional;
- Amniorrexe prematura;
- Hemorragias da gestação;
- Insuficiência istmo-cervical;
- Aloimunização;
- Óbito fetal.
C. Intercorrências clínicas.- Doenças infectocontagiosas vividas durante a presente gestação (ITU, doenças do
trato respiratório, rubéola, toxoplasmose entre outras);
- Doenças clínicas diagnosticadas pela primeira vez na gestação atual (cardiopatias,
endocrinopatias).
Os profissionais que prestam assistência as gestantes com fatores de risco
gestacionais devem estar atentos a estes fatores, avaliando-os dinamicamente e
identificando o momento em que a gestante necessitará de assistência
especializada em domicílio ou em ambiente hospitalar.
Em caso de indicação médica para atendimento domiciliar, o Enfermeiro
deverá assistir com o objetivo de bem estar, contribuindo com a qualidade de vida e
o bom funcionamento do estado de saúde, substituindo então, o cuidado hospitalar.
(LACERDA 2009)
11
3.0 ASSISTENCIA DOMICILIAR
Esse modelo de atenção à saúde tem sido amplamente difundido no mundo e
associado a um panorama sócio-político-epidemiológico como a desospitalização e
o interesse de atuação profissional em novas áreas, ressurge o cuidados domiciliar
como importante alternativa. (FAVERO, 2009)
É indicado para pacientes com incapacidade funcional em uma ou mais
atividades, visando sua reabilitação ou recuperação ou a oferta de cuidados
paliativos através de procedimentos pontuais. É uma prática tão antiga quanto à
própria sociedade e pode ser considerada uma alternativa valiosa na diminuição da
demanda hospitalar.
A difusão desta modalidade de prestação de serviços ocorre tanto no setor
privado quanto no setor público, fazendo parte da pauta de discussão das políticas
de saúde que, pressionadas pelos altos custos das internações hospitalares,
buscam saídas para uma melhor utilização dos recursos financeiros. (LORETTA,
2009)
Desta maneira, o paciente que necessita de uma internação hospitalar, mas
que possui um quadro clínico estável, poderá ser ´´hospitalizado´´ em seu próprio
domicílio, obtendo vantagens inúmeras a uma hospitalização.
O atendimento domiciliar é, portanto, um conjunto de ações que busca a
prevenção de um agravo à saúde, a sua manutenção por meio de elementos que
fortaleçam os fatores benéficos ao indivíduo e, concomitantemente, a recuperação
do cliente já acometido por uma doença ou seqüela.
Evidencia-se com isso que o atendimento domiciliar compreende todas as
ações, sejam elas educativas ou assistenciais desenvolvidas pelos profissionais de
saúde no domicílio do cliente. Desse modo, abrange tanto atividades simples como
as mais complexas. (LACERDA, 2009)
12
4.0 ASSISTENCIA DOMICILIAR – ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO
Quanto à atuação do Enfermeiro no Atendimento Domiciliar, o COFEN,
Conselho Federal de Enfermagem, delimita os níveis de complexidade e os
respectivos papéis a serem desempenhados na função assistencial conferindo ao
profissional pleno domínio nesta área de conhecimento, exprimindo a autonomia e o
caráter liberal do profissional.
Segundo a Resolução do COFEN 267/2001, as atividades de Enfermagem
estão previstas nos seguintes níveis de complexidade.
A. Menor Complexidade: investigação do processo saúde-doença, realização de
procedimentos técnico-científicos de Enfermagem, visando à prevenção, promoção
e manutenção da vida saudável.
B. Média Complexidade: não se caracteriza uma doença em curso e por isso a
realização de procedimentos técnico-científicos de Enfermagem que determinarão a
forma de assistência, com vistas a discutir o dano, a invalidez e a reabilitação do
paciente para retornar à sua vida normal.
C. Alta Complexidade: O paciente apresenta uma doença em curso e a assistência
à sua saúde deve ser multiprofissional com internação domiciliar, garantindo um
atendimento especializado de Enfermagem em domicílio.
Segundo a mesma resolução, é competência exclusiva do Enfermeiro,
desenvolver e exercer as funções:
- Assistencial: decidir normas e execução de procedimentos de diagnóstico,
terapêuticas e cuidados, aplicando a SAE; identificar e classificar as condições que
predispõem a riscos de saúde; organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar os
serviços de saúde prestados pela equipe de enfermagem em domicílio e outros.
- Administrativa: usar métodos participativos; promover cuidado contínuo e de
suporte ao cliente em domicílio; conceber e organizar a assistência de enfermagem
e outros.
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- Pesquisa: aplicar metodologia de investigação, à luz do código de ética da
enfermagem; implementar os resultados de investigação, submetendo-os à
sociedade brasileira de enfermagem em Home Care, além de contribuir e colaborar
com os demais profissionais da área que estiverem dentro do campo, e outros
atributos.
- Educativa: conceber e promover processos construtivos, com objetivo de melhoria
da qualidade de vida do paciente em domicílio; participar e desenvolver com a
equipe os processos educativos, aprimorando e desenvolvendo técnica e
cientificamente a enfermagem Home Care, entre outros.
O Enfermeiro, através de inúmeras estratégias, tem o papel de facilitador do
processo de ajuda do paciente através da educação contínua e do gerenciamento
do cuidado.
O profissional necessita possuir habilidades cientificas e tecnológicas,
habilidade no relacionamento interpessoal, competência, boa comunicação e ética
profissional, respeitando as necessidades do paciente, suas tradições, hábitos,
valores e seus sentimentos, enaltecendo a humanização no atendimento.
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5.0 ASSISTENCIA DOMICILIAR À GESTANTES DE ALTO RISCO
Ao se pesquisar em base de dados sobre Assistência Domiciliar à Gestante
de Alto Risco, nada se encontra. Sabe-se que em determinadas cidades do Brasil,
esta prática tem crescido e se tornado um meio efetivo para quebra de conceito e
protocolo que este perfil de gestante, desde que clinicamente estável tenha apenas
o hospital como único local de cuidado. Muitas destas gestantes têm a oportunidade
de atendimento em ambiente domiciliar.
As vantagens para as gestantes tratadas em seu domicílio são muitas, e vão
desde a questão financeira, incluindo transporte para Unidades ou Clínicas de
Saúde, até a questão emocional, onde poderão passar a gestação junto aos
membros da família, evitando o distanciamento dos outros filhos, companheiros e
toda a sua rede de apoio.
Obviamente, essa indicação deverá ser feita por médicos obstetras que
conduzem o Pré Natal destas gestantes e o acesso a outros locais de tratamento
como Hospitais, Unidades Básicas de Saúde e Clínicas deve ser mantido.
Os riscos gestacionais são inúmeros, portanto se faz necessário estabelecer
e/ou classificar quais deles estariam indicados para tratamento domiciliar. Muitos, se
devidamente tratados em casa por profissional capacitado e treinado, garantirão um
bom desfecho, livre de complicações e agravamentos.
Para atendimento as gestantes com fatores de risco gestacional, faz-se
necessário um diagnóstico exato dos riscos para que não ocorra uma indicação
errônea quanto à gravidade do problema e seu devido local de tratamento. O médico
obstetra, condutor do Pré Natal de Alto Risco, fará a indicação de tratamento
domiciliar levando em conta os sinais e sintomas apresentados, resultados de
exames, queixas e capacidade de compreensão das orientações fornecidas. Este
profissional irá considerar a elegibilidade do atendimento e a modalidade de atenção
necessária.
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Ao se avaliar como deve ser o Atendimento Domiciliar à Gestante, os
Marcadores e Fatores de Risco Gestacional do MS (2010) descritos no item dois
deste trabalho, nos revelam quantidade razoável de informações.
Quanto aos indicadores relacionados às condições clínicas pré-existentes,
atenção especial deve ser dada aos fatores de risco como Hipertensão Arterial;
Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias (diabetes).
Quanto aos fatores de risco que poder acometer a gestação atual, destaco os
fatores a seguir:
- Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido
amniótico;
- Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
- Ganho ponderal inadequado;
- Diabetes gestacional;
- Hemorragias da gestação; Insuficiência istmo-cervical,
- ITU;
- Hipertensão Gestacional.
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6.0 PATOLOGIAS OBSTÉTRICAS POSSÍVEIS DE TRATAMENTO/ ASSISTÊNCIA EM AMBIENTE DOMICILIAR
6.1 Hipertensão Arterial
Classificamos da seguinte maneira:
A Doença Hipertensiva na Gravidez em geral se instala na 2ª metade da
gestação, mais particularmente após a 20ª semana, desaparecendo, em média, até
a 6ª semana do período puerperal. (ARAÚJO, 2012)
Já a Hipertensão Arterial Crônica é um processo não peculiar à gestação e
pode surgir antes da 20ª semana, persistindo indefinidamente após o parto.
(CARVALHO, 2007)
Os estados hipertensivos na gestação são, na maioria das vezes, idiopáticos,
porém, algumas condições aumentam os riscos: raça negra, estar grávida pela 1ª
vez (primigesta), antecedentes familiares hipertensivos, gemelaridade, tabagismo,
obesidade, Diabetes Mellitus, gravidez acima dos 35 anos ou abaixo dos 16 anos.
(ARAUJO, 2012)
Segundo Johnson (2012), são considerados estados hipertensivos durante a
gestação os seguintes achados:
1. Pressão sanguínea sistólica igual ou superior a 140 mmHg e diastólica igual ou
superior a 90 mmHg
2. Pressão diastólica igual ou superior a 110 mmHg em uma única aferição
3. Aumento de 30 mmHg acima do nível sistólico pré gestacionais ou aumento de 15
mmHg acima do nível diastólico pré gestacional.
De acordo com CARVALHO (2007) uma boa assistência pré-natal juntamente
com diagnóstico e tratamento precoce podem evitar complicações.
Apesar de ser uma condição muito freqüente, a hipertensão arterial associada
à gestação pode ser prevenida, diagnosticada e tratada já durante o
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acompanhamento pré-natal, reduzindo a ocorrência de seus efeitos negativos sobre
a saúde da mulher e da criança. (MS 2010)
6.1.1 Assistencial de Enfermagem Domiciliar
Esta paciente deverá manter-se em repouso no leito em DLE (decúbito lateral
esquerdo) a fim de melhorar a vascularização interplacentária, diminuir a
hipovolemia e baixar a pressão arterial. (CARVALHO, 2007)
Ainda segundo CARVALHO (2007), as orientações fornecidas pelo
profissional Enfermeiro que realizará o atendimento devem ser acerca do controle da
dieta balanceada, normossódica e hipocalórica; ingestão hídrica conforme
prescrição médica e ingestão correta dos medicamentos prescritos, caso existam.
Além disso, a paciente deverá estar informada sobre a procura imediata de
atendimento médico caso apresente cefaléia grave e persistente; dor abdominal
persistente, principalmente na região epigástrica e hipocôndrio direito; sangramento
vaginal; presença de contrações uterinas regulares; presença de distúrbios visuais
como diplopia, fotofobia, escotomas, náusea ou vômitos persistentes e diminuição
dos movimentos fetais. (MS 2010)
De acordo com MS (2010), CARVALHO (2007), RICCI (2008), os
procedimentos realizados por este profissional devem ser:
1. Diariamente: controle de Pressão Arterial, BCF (batimentos cardio-fetais), MF
(movimentação fetal), peso, observação dos sinais de congestão venosa.
2. Semanalmente: leitura semanal da fita de proteinúria, realização de CTB
(cardiotocografia basal).
3. A cada três (3) semanas: avaliação do crescimento fetal e líquido amniótico e
coleta de exames diagnósticos (hemograma, prova de coagulação, enzimas
hepáticas e plaquetometria)
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6.2 Diabete Gestacional
Classificamos da seguinte maneira:
O Diabetes Mellitus é uma doença metabólica hereditária crônica
caracterizada por hiperglicemia, classificando-se em DM tipo I (autoimune e
idiopático), DM tipo II (diabetes de início no adulto associado à resistência periférica
à insulina). (CARVALHO, 2007)
O Diabetes Gestacional inclui toda tolerância à glicose com início ou
detectada pela primeira vez durante a gestação, possuindo ou não a necessidade de
insulina, retornando ao estado normal no período puerperal. Em 50% destas
mulheres, o DM tipo II irá desenvolver-se em média cinco anos após o parto.
(ARAUJO, 2012)
Considera-se diabetes quando duas glicemias de jejum apresentar valor
maior ou igual a 126mg/dL, ou dois valores estiverem alterados no Teste Oral de
Tolerância à Glicose (TOTG).
Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda
involuntária de peso. Existem outros sintomas que levantam a suspeita: fadiga,
fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar e infecções de repetição. (MS, 2010)
De acordo com o MS (2010) os fatores de risco são idade igual ou superior a
35 anos, obesidade, parente de primeiro grau com diabetes, história prévia de
diabetes gestacional, de macrossomia fetal, de óbito fetal de termo sem motivo
esclarecido.
Os hipoglicemiantes orais são contra indicados na gestação, devido ao risco
aumentado de anomalias fetais. A insulina deve ser mantida para todas as pacientes
que já faziam uso dela, assim como deve ser iniciada para diabéticas tipo II que
faziam uso prévio de hipoglicemiantes, ou para diabéticas gestacionais que não
obtiveram controle satisfatório com dieta e exercícios físicos. (MS 2010)
As complicações podem ser: aborto espontâneo, exposição às infecções
maternas, hidrâmnio, cetoacidose, hipoglicemia materna, hiperglicemia
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materna/fetal, prematuridade, Restrição do Crescimento Intra Uterino (RCIU),
malformações congênitas, Síndrome da Angústia Respiratória do RN e macrossomia
fetal. Porém, o diagnóstico precoce promove o manejo precoce e a diminuição do
impacto sobre o feto. (JOHNSON, 2012)
A associação entre diabetes e gravidez exige de todos os profissionais
envolvidos no atendimento pré-natal a capacitação adequada para atuar de forma
sistematizada, reconhecendo essa endocrinopatia o mais precocemente possível e
não adiando intervenções necessárias. (MS 2010)
6.2.1 Assistencial de Enfermagem Domiciliar
Todas elas devem receber orientações por parte do profissional Enfermeiro a
cerca de controle metabólico adequado, garantido através de alimentação saudável,
aumento da atividade física e suspensão do fumo, associados ou não à
insulinoterapia.
Em relação à alimentação, quando o índice de massa corporal for normal, a
ingestão calórica diária deve ser estimada na base de 30–35 kcal/Kg. Em gestantes
com sobrepeso ou obesas, devem ser recomendadas pequenas reduções na
ingestão calórica (dietas com 24 kcal/Kg/dia) e em gestantes magras (IMC <19)
requerem ingestão calórica na base de 40 kcal/Kg/dia para prover ganho adequado
de peso. A dieta deve ser fracionada em cinco a seis refeições diárias. A
composição calórica diária inclui 40–50% de carboidratos complexos ricos em fibras,
20% de proteínas e 30–40% de gorduras não saturadas. A distribuição calórica
diária será de 10–20% no café da manhã, 20–30% no almoço, 20–30% no jantar e
até 30% para lanches, incluindo um lanche ao deitar para evitar a hipoglicemia
noturna se a mulher estiver em uso de insulina. (MS, 2010)
Sobre as atividades físicas, gestantes sedentárias podem ser orientadas a
iniciar um programa de caminhadas regulares ou equivalente 20 minutos por dia.
Gestantes que já praticavam exercícios regularmente podem mantê-los, evitando os
de alto impacto. (MS, 2010)
20
Deve também ser orientada a respeito do uso correto das medicações e da
insulina. Essas orientações incluem graduação da seringa, antissepsia, rodízio de
locais de aplicação, cuidados com hipoglicemia, administração e armazenamento.
MS (2010) e CARVALHO (2007) destaca que os procedimentos realizados, deverão
ser da seguinte forma:
1. Diariamente: pesagem, controle de Pressão Arterial, observação de edemas,
realização de glicemia capilar, controle de BCF e MF.
2. Duas vezes na semana: CTB (cardiotocógrafo) avaliar o bem estar fetal.
3. Semanalmente: glicemia de jejum e pós prandial.
Em relação ao controle de glicemia capilar, esta gestante deve ser orientada a
realizar o teste em outros horários pré-estabelecidos diariamente, anotando
corretamente para avaliação do profissional Enfermeiro no dia seguinte.
6.3Gestação Múltipla
Definida pela presença de dois ou mais fetos na cavidade uterina e estão
associadas ao aumento da morbiletalidade neonatal, prematuridade, mal formações
fetais, baixo volume de líquido amniótico e recém nascidos com baixo peso.
Aumenta-se também a morbidade materna frente à probabilidade de maiores
chances de pré-eclampsia/eclampsia, hiperemese gravídica anemias e hemorragias
puerperais. (MS, 2010)
O diagnóstico é feito por meio de dados clínicos, da medida da altura uterina
maior que a esperada para a idade gestacional, da palpação de dois pólos cefálicos,
da maior distensão uterina e da presença de dois focos, separados por mais de 10
cm e com frequências diferentes. A ultrassonografia confirma o diagnóstico.
21
6.3.1 Assistencial de Enfermagem Domiciliar
Cabe ao profissional de saúde ter conhecimento de todas as condições de
risco, acompanhar a gestante freqüentemente e encaminhá-la para atendimento
especializado na presença de qualquer intercorrência clínica.
De acordo com RICCI (2008), a orientação do profissional Enfermeiro deve
ser quanto a nutrição adequada, períodos de repouso satisfatórios e observação
atenta quanto as complicações da gravidez – anemia, ganho de peso excessivo,
proteinúria, edema, sangramento vaginal e hipertensão arterial. Além disso, deve
estar instruída quanto aos sinais de trabalho de parto prematuro (TPP) – contrações,
cólicas, lombalgia, perda de tampão mucoso, dor pélvica e pressão.
Quanto aos procedimentos realizados pelo Enfermeiro, destaca-se: (MS, 2010)
1. Semanalmente: verificação de Pressão Arterial, realização de CTB e leitura da fita
de proteinúria.
6.4 Incompetência Istmo Cervical
Segundo RICCI (2008), ´´a incompetência istmo cervical consiste em um colo
uterino estruturalmente defeituoso, fraco, que se dilata espontaneamente na
ausência de contrações no segundo trimestre de gravidez, resultando em um aborto
´´.
ALTHUISIUS (2003) relata que as causas são decorrentes da exposição in
útero a dietilestilbestrol (DES), frequentemente utilizado para o tratamento da perda
recorrente da gravidez até a década de 70; traumatismo da cérvice devido a
procedimentos ginecológicos ou obstétricos invasivos; lesão da cérvice devido a
parto pregresso difícil; aumento do volume uterino ou razões desconhecidas.
As manifestações clínicas são o relato de corrimento vaginal rosado ou
aumento da pressão pélvica. Quanto ao histórico pregresso, pode revelar perda de
22
gestação com aproximadamente 20 semanas. Para confirmação do diagnóstico, faz-
se um exame de ultrassom. (ROZAS, 2003)
O tratamento consiste em repouso, por muitas vezes, absoluto e em algumas
vezes o procedimento cirúrgico de cerclagem, que consiste na realização de uma
sutura forte para segurar e reforçar o orifício interno da cérvice. O momento ideal
para a realização vai de 12 a 14 semanas e o momento ideal para a remoção até
hoje ainda não se encontra bem definida. O deslocamento desta sutura, a ruptura
das membranas e a corioamnionite são as possíveis complicações da cerclagem.
(RESSEL, 2004)
6.4.1 Assistencial de Enfermagem Domiciliar
Esse cuidado envolve atenção em qualquer fator de risco que possa
influenciar essa gestação. A mulher deve ser monitorada quanto a sinais de trabalho
de parto pré-termo, aumento do corrimento vaginal e ruptura das membranas
amnióticas.
O apoio emocional ao casal é de fundamental importância a fim de diminuir a
ansiedade do casal em relação ao bem estar fetal. BORTOLETTI (2007) diz que as
alterações da normalidade da gestação causam alterações emocionais que
provocam insegurança e angústia, comprometendo a identidade feminina e
desencadeante atitudes de passividade e dependência.
O repouso deve ser absoluto, o que torna essa gestante totalmente
dependente de auxílio.
Em relação aos procedimentos do Enfermeiro, semanalmente deverá ser feito
realização de CTB, controle de AU (altura uterina) e avaliação de corrimento vaginal,
controle de DU (dinâmica uterina).
23
6.5 Ameaça de Abortamento
Caracteriza-se por sangramento vaginal de pequena a moderada quantidade,
acompanhado por dor característica tipo cólica, podendo persistir por alguns dias ou
semanas. (ARAUJO, 2012)
Ao Exame Físico, o orifício interno do colo do útero encontra-se fechado e o
útero no tamanho esperado para a idade gestacional. O exame laboratorial de
gonadotrofina coriônica humana (hCG) mantém os níveis considerados normais para
a idade gestacional e a ultrassonografia não mostra anormalidades. (Johnson, 2012)
6.5.1 Assistencial de Enfermagem Domiciliar
O tratamento deve ser realizado em casa, com orientação de repouso
absoluto, uso de analgésico e antiespasmódicos.
Nos casos em que não ocorre regressão das alterações ou se surgir febre,
dor pélvica localizada ou sangramento com odor fétido, a mulher deve retornar ao
serviço de saúde para nova avaliação. (MS, 2010)
Quanto aos procedimentos especializados, o Enfermeiro deverá realizar
diariamente controle de sangramento, ausculta de BCF.
6.6 Achados Patológicos do Líquido Amniótico
O líquido amniótico é o fluído da cavidade amniótica e tem origem nos
organismos materno e fetal em proporções variáveis de acordo com o tempo de
gestação. Suas principais funções são: manter a temperatura constante na cavidade
amniótica, permitir boa movimentação fetal, auxiliar no desenvolvimento do pulmão
fetal, proteger o feto de traumatismos. (ARAUJO, 2012)
As alterações do líquido amniótico são classificadas em:
24
Polidramnio que é excesso de líquido amniótico, superior a 2000 ml, decorrente de
aumento na formação ou de diminuição na absorção.
Há inúmeras condições maternas, fetais e placentárias que estão
associadas ao polihidrâmnio. Ele pode ser agudo, que é raro e acontece no
meio da gestação repentinamente com muita sintomatologia materna e mau
prognóstico, ou crônico, que é o mais frequente, no terceiro trimestre (MS,
2010)
Oligoâmnio é o volume de líquido amniótico inferior a 400 ml no terceiro trimestre
de gestação, podendo ser agudo ou crônico.
RICCI (2008) relata que a forma aguda tem a ver com o rompimento das
membranas e a forma crônica está relacionada com insuficiência placentária e
sofrimento fetal crônico.
6.6.1 Assistencial de Enfermagem Domiciliar
Em ambos os casos, a gestante deve manter repouso em DLE e os sinais e
trabalho de parto prematuro devem ser avaliados. Os esforços devem ser evitados,
especialmente ao defecar. A gestante deve estar atenta a qualquer alteração
relevante. (ARAUJO, 2012)
O Enfermeiro deverá semanalmente monitorar o estado da mãe (sinais vitais)
e do feto (CTB).
6.7 Hiperemese gravídica
É uma condição clínica rara e de alto risco, caracterizada por vômitos
incoercíveis, que podem causar graves alterações hidroeletrolíticas e nutricionais.
As causas podem ser níveis elevados de gonadotrofina coriônica durante o
primeiro trimestre; aumento dos níveis de estrogênio e progesterona; insuficiência
adrenocortical; fatores psicossomáticos como rejeição e medo e fatores alérgicos.
(CARVALHO, 2007)
25
Como manifestações, a gestante apresenta perda de peso e desidratação.
Em alguns casos acidose e alcalose metabólica.
6.7.1 Assistencial de Enfermagem Domiciliar
O oferecimento de apoio e compreensão; instrução sobre dieta adequada;
hábitos de higiene; uso de antiemético e ambiente tranqüilo são suficientes.
Como procedimento especializado o Enfermeiro deverá semanalmente
controlar o BCF e diariamente controlar o peso e movimentação fetal.
6.8 Gestação prolongada
É a gravidez que se estendeu além de 42 semanas. Está associada a um
risco aumentado de morbidade e mortalidade perinatal. A insuficiência útero-
placentária, a síndrome de aspiração meconial e a infecção intra-uterina contribuem
para as altas taxas de mortalidade perinatal e óbito intrauterino. (MS, 2010)
Em gestantes que se recusam submeter-se à indução para o parto, a conduta
deverá avaliar o bem-estar fetal. O parto deve ser realizado se houver
oligohidramnio, presença de mecônio à amnioscopia ou evidências de
comprometimento fetal.
6.8.1 Assistencial de Enfermagem Domiciliar
A gestante deve ser devidamente orientada sobre todos os sinais de início de
trabalho de parto e sobre qualquer sinal de anormalidade na gestação como
sangramento e diminuição da MF. Realizar monitoramento fetal através de CTB
duas vezes na semana e observação da dinâmica uterina.
26
7.0 CONSIDERAÇÕES SOBRE ALGUNS PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS
A. Controle de Pressão Arterial
Com as pacientes em repouso e sentadas em ângulo de 45º, a PA deve ser
aferida sempre no mesmo braço, com manguito apropriado à circunferência braquial
e na altura do coração. Considerar como PA sistólica a fase I de Korotkoff e PA
diastólica a fase V de Korotkoff . (FREIRE, 2009)
Explicar o procedimento à mulher, orientando-a a não falar durante o exame e
buscar criar um clima de relaxamento. Certificar-se de que a gestante não está com
a bexiga cheia; não praticou exercícios físicos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café,
alimentos ou fumou até 30 minutos antes da medida. (MS, 2010)
A pressão arterial também poderá ser medida com a mulher em decúbito
lateral esquerdo (DLE). (SIQUEIRA, 2011)
B. Leitura da Fita Reagente para Proteinúria
É realizada através da leitura da fita específica molhada pela urina fresca da
paciente. Pode-se colocar a urina em recipiente específico e mergulhar a fita
conforme indicação de uso ou solicitar à paciente que a fita seja molhada
diretamente por um jato de urina.
Proceder à leitura comparando a cor obtida na fita com a cor padronizada
com as possibilidades de resultado: negativa, traços, positiva de uma a quatro
cruzes.
De acordo com o MS (2010), são substâncias que podem alterar a leitura:
níveis visíveis de sangue, bilirrubina e drogas contendo corantes, nitrofurantoína ou
riboflavina.
Este método ainda é amplamente questionado no Brasil e existem
questionamentos sobre a adequação deste método ou se em determinado horário
do dia esta amostra é mais fidedigna. (VALÉRIO, 2005)
27
C. Determinação da Altura Uterina – AU
O procedimento a ser adotado é o seguinte:
Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto,
idealmente com a bexiga vazia. Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o
fundo uterino. Por meio da palpação, procurar corrigir a comum dextroversão
uterina. Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica, flexível e não extensível,
na borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio.
Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino. Anotar a
medida, em centímetros, no prontuário e no cartão da gestante, e marcar o ponto na
curva da altura uterina. (MS, 2010)
Enquanto ainda não estejam disponíveis curvas de referência direcionadas à
população brasileira, recomenda-se a utilização das curvas de altura uterina para
idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de
Perinatologia (CLAP).
A medida da AU é procedimento auxiliar importante no diagnóstico clínico,
não somente para rastreamento da restrição de crescimento intra-uterino, mas
também para identificar outras complicações na gravidez, tais como gestações
múltiplas, alterações do volume do líquido amniótico, restrição de crescimento intra
uterino (RCIU). As medidas da AU também podem ser usadas para identificação de
erros na estimativa da idade da gestação, baseada na data da última menstruação
(DUM). (FREIRE, 2006)
D. Ausculta de Batimentos Cárdio Fetais (BCF)
Embora o Sonar Doppler já tenha se tornado o padrão ouro de procedimento
para a ausculta dos BCF durante a gestação, o profissional deve conhecer e possuir
o estetoscópio de Pinard, o que pode ser necessário em algumas situações.
Após palpação do abdômen materno, determinar a apresentação e a posição
do dorso fetal, localizando a região de melhor ausculta dos BCF que corresponderá
28
ao nível do coração do concepto e contar os batimentos obtidos durante um minuto,
considerando normocardia o intervalo entre 110-160 bpm (batimento por minuto).
Nos casos de gemelaridade, identificar os locais de ausculta de cada coração fetal.
(MS 2010)
E. Cardiotocografia
A cardiotocografia (CTG) é um método biofísico não invasivo de avaliação do
bem estar fetal. Consiste no registro gráfico da frequência cardíaca fetal, da
movimentação fetal e das contrações uterinas. É chamada de basal quando o
exame ocorre sem interferência do examinador, e estimulada quando se utilizam
recursos mecânicos ou vibro-acústicos para testar a reação do feto. (NOMURA,
2002)
Vantagens: Análise imediata, acurácia, simplicidade e inocuidade, facilidade
de repetição, método não invasivo.
Desvantagens: fidedigno somente após a 26ª-28ª semanas de gestação.
Algumas recomendações devem ser seguidas: a gestante deve ter se
alimentado há no máximo 60 minutos, deve estar sentada em poltrona confortável
ou preferencialmente em DLE.
O profissional deve estar capacitado para reconhecer os achados normais e
as alterações referentes a bradicardias, taquicardias, variabilidade, acelerações ou
desacelerações.
29
8.0 CONCLUSÃO
Muitas pesquisas e estudos mostram os benefícios de um tratamento em
domicilio, porém, nada se encontra sobre o tratamento em ambiente domiciliar para
gestantes com fatores de risco gestacional ou patologias obstétricas.
A assistência domiciliar a este perfil específico de clientes deverá ser
realizado com foco nas queixas, resultados de exames laboratoriais, sentimentos,
percepções e necessidades individualizadas, priorizando a estabilidade clínica e
convívio familiar.
Para prática desta modalidade assistencial se faz necessária atuação eficaz e
dinâmica do enfermeiro especialista em parceria direta e constante com o médico
obstetra. Essa ação garante a ética profissional, pois permite assistir com
humanização, respeito e profissionalismo.
O cuidado de enfermagem domiciliar sempre foi uma prática da profissão,
mas agora ressurge com um potencial para a formação de empresas de
enfermagem e para articulação com os diversos níveis de atenção à saúde.
Este trabalho mostrou a possibilidade de criação de uma nova modalidade
assistencial específica a gestantes de alto risco, que mediante estabilidade clínica,
poderão ser mantidas e tratadas em ambiente domiciliar. Tal estudo favoreceu a
elaboração e apresentação de propostas para prática desta modalidade aos
Tomadores de Serviços no âmbito Público e Privado.
Por se tratar de uma modalidade de assistência totalmente individualizada e
ao mesmo tempo descentralizada, se faz necessário ao profissional Enfermeiro
manter-se atualizado quanto aos conhecimentos técnico científicos, práticas
educativas, preventivas, qualidade e agilidade no atendimento prestado.
30
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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