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Fisiopatologia do Sistema

Reprodutor Masculino

Nuno Correia 26/11/12

Objectivos

• Fisiopatologia e manifestações clínicas das

doenças mais comuns:

– Hipogonadismo

– Infertilidade

– Disfunção erétil

– Hiperplasia prostática

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Aparelho reprodutor masculino

• Funções– Produção de hormonas androgénicas

• Diferenciação embrionária

• Características sexuais secundárias (puberdade)

• Manutenção da libido e potência sexual

– Produção de 30 milhões de espermatozoides /dia

• Eixo hipotálamo-hipófise-testicular intacto (HHT)

• Alterações HHT ->> hipogonadismo (baixa de androgénios) ou infertilidade (alterações da espermatogénese)

• Androgénios testiculares -> hiperplasia prostática

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Insuficiência de androgénios

• Origem em:

– Insuficiência testicular - hipogonadismo primário

– Defeitos hipotálamo-hipofisários – hipogonadismo

secundário

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Hipogonadismo primário

• Níveis de testosterona baixos

• Níveis elevados das gonadotropinas (LH, FSH)

• Causa mais comum: Síndrome de Klinefelter (47, XXY)

• Insuficiência testicular primária adquirida– Orquite viral

– Traumatismo

– Criptorquidismo

– Lesão por radiação

– Doenças sistémicas (amiloidose; doença de Hodgkin; anemia de células falciformes; doenças granulmatosas)

– Parte de síndrome de insuficiência autoimune poliglandular

– Malnutrição

– SIDA

– Insuficiencia renal

– Distrofia miotónica

– Paraplexia

– Toxinas (álcool, marijuana, heroína, metadona, chumbo)

– Antineoplásicos; Quimioterápico

• Cetoconazol – bloqueia síntese de testosterona

• Espironolactona, cimetidina -> competem com receptor da testosterona

Hipogonadismo secundário

• Níves de testosterona e gonadotropinas estão ambos baixos (hipogonadismo hipogonadotrópico)

• Síndrome de Kallmann– Alteração da síntese da GnRH (hormona libertadora de

gonadotropinas) -> LH, FSH baixos + anosmia

• Deficiência congénita idioática de GnRH sem anosmia

• Outras causas: doenças graves; síndrome de Cushing; Hiperplasia supra-renal congénita; Hemocromatose; hiperprolactinémia (adenomas hipofisários ou fárcamos como fenotiazinas)

• Destruição hipofisária por tumores, infecção, traumatismo, doença metastática

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Manifestações clínicas

• Fases de desenvolvimento (puberdade, impulsos sexuais, etc)

• Características sexuais secundárias

• Proporções eunocóides: envergadura dos braços > 2cm que altura-> sugere insuficiência androgénica antes da fusão das epífises

• Varicocelo – palpação das veias testiculares

• Síndrome de Klinefelter – testículos pequenos e duros (1-2l ml de volume)

Diagnóstico

• Sintomas + Testosterona matinal < 200ng/dL -> sugere insuficiência de testosterona

• Medicação de testosterona livre se doenças que afectem globulina fixadora de hormonas sexuais

• LH, FSH – altos -> hipogonadismo primário

• LH baixo ou inapropiadamente normal -> hipogonadismo secundário

• Causa desconhecida -> estudo de cariótipo (Klinefelter?)

• Hipogonadismo secundário -> medir prolactina; RMN da região hipotalamica-hipofisária

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Ginecomastia na ausência de insuficiência androgénica

deve ser investigada

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Infertilidade masculina

• 25% dos casia inferteis (incapacidade de conceber apois 1 ano de prática de coito não protegido)

• Causas de IM:

– Hipogonadismo primário (30-30%)

– Distúrbios do transporte dos espermatozóides (10-20%)

– Hipogonadismo secundário (2%)

– Etiologia desconhecida (até 50%)

Infertilidade masculina

• Alteração da espermatogénese

– Com ou sem insuficiência de testosterona

– Microdelecções e substituições do cromossoma Y, orquite viral, tuberculose, DST, radiações, quimioterápicos, toxinas ambientais

• Elevações prolongadas da temperatura

– Varicocelo

– Criptorquidia

– Doença febril aguda

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Infertilidade masculina

• Obstrução da ejaculação

– Etiologia congénita

• Fibrose quística; exposição in utero a Dietilstilbestrol; causa idiopática

– Etiologia adquirida

• Vasectomia

• Laqueação acidental do canal deferente

• Obstrução do epidídimo

• Abuso de androgénios

– Atleas; ginásios, etc -> atrofia testicular, redução de espermatozoides

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Manifestações clínicas

• Sinais de hipogonadismo

• Tamanho anormal dos testículos

• Varicocelo?

• Lesão antes da puberdade-> testículos pequenos, <12ml, duros

• Lesão apos puberdade -> testículos moles

• Diagnóstico-> análise do esperma– Número <13 milhões/mL; mobilidade <32%; <9% com

morfologia normal

– Níveis de testosterona

Tratamento

• Hipogonadismo primário

– Androgenioterapia (se lesão tubulos seminíferos é minima)

• Hipogonadismo secundário

– Terapia com gonadotropinas

• Varicocelo

– Apos cirurgia ->50% de fertilidade

• Fecundação in vitro -> se defeitos ligeiros-moderados da qualidade dos espermatozóides

• Infecção intracitoplasmática de espermatozóides – se defeitos graves na qualidade dos espermatozoides

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Disfunção eréctil

• Incapacidade de conseguir a erecção , ejaculação ou ambas

• 10-25% dos homens de meia idade e idosos

• Resulta de 3 mecanismos básicos

– Incapacidade de iniciar: psicogénica, endocrinológica, neurogénica

– Incapacidade de perfusão (arteriogénica)

– Incapacidade de armazenar volume de sangue adequado dentro da rede lacunar (disfunção veno-oclusiva)

Etiologia da DE• Mais de 80%:

– Diabetes

– Aterosclerose

– Fármacos• Diuréticos tiazídicos

• B-bloqueadores

• Estrogénios

• Agnostias de GnRH

• Antagonistas de H2

• Espironolactona

• Antidepressívos, antipsicóticos (neurolépticos, tricíclicos, inibidores da recaptação de serotonina)

• Substâncias de abuso: etanol, cocaína, marijuana

• Distúrbio que afecte medula espinal sagrada ou fibras neurovegetativas para o pénis

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Manifestações clínicas

• Perda de libido

• Incapacidade de iniciar ou manter ereção (ereções parciais)

• Insuficiência ejaculatória

• Ejaculação precoce

• Incapacidade de atingir o orgasmo

• História de erecções matinais ou nocturnas para distinguir a DE de origem psicológica ou fisiológica

Co-morbilidades

• Factores de risco

– Diabetes mellitus

– Doença arterial coronária

– Dislipidémias

– Hipertensão

– Doença vascular periférica

– Tabagismo

– Alcoolismo

– Doença endócrina

– Doença neurológica

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Avaliação

• Exame físico geral e genital

• Anomalias penianas– Doença de La Peyronie

• Tamanho testicular

• Ginecomastia

• Pulsos perifericos, sopros, etc.

• Tónus do esfincter anal, sensação perineal, refluxo bulbocavernoso

• Níveis séricos de testosterona e prolactina

• Arteriografia peniana, electromiografia, eco-doppler peniano

Tratamento

• Correcção de co-morbiilidades

• Suspensão de fármacos responsáveis

• Inibidores orais da PDE-5 (fosfodiesterase 5)– sildenafil, vardenafil

• Após estimulação sexual

• Inicio de acção aos 60-120min

• Contra-indicações: se tomam nitratos, insuficiência cardíaca

• Dispositivos a vácuo

• Injecção de alprostadil nos corpos cavernosos ou uretra

• Prótese peniana – raramente indicada

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Hiperplasia benigna prostática

• Aumento de volume da próstata é

praticamente universal nos homens de idade

avançada

• Início por volta dos 45 anos

– Periuretral

– Obstrução da saída de urina

Manifestações clínicas

• Sintomas por volta dos 60-65 anos– Apresentação tardia (hiperplasia do detrusor da beiga

compensa a compressão ureteral)

• Hesitação miccional

• Gotajamento pós-miccional

• Disúria e miccção imperiosa - Sinais de irritaçao vesical (inflamação? Tumor?– Não se observam na hiperplasia prostática

• Nictúria ; incontinência por extravasamento

• Toque rectal

• PSA pode estar elevado ( < 10ng/mL)

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Tratamento

• Assintomáticos nao necessitam tratamento

• Abordagem expectante se sintomas ligeiros

• Fármacos– Bloqueadores alfa-1 adrenérgico – relaxa músculo liso do colo

vesical e aumenta débito urinário) (ex: tansulozina)

– Inibidores da 5 alfa reductase – bloqueia conversão da testosterona em diidrotestosterona e reduz prostata em ~24% (ex: finasteride)

• Ressecção transuretral (RTU) - indicações– Incapacidade de urinar

– Insuficiência renal

– Hematúria

– Cálculos vesicais freqentes