OS ESTIMULADORES ELÉTRICOS MAIS COMUNS

    Os nomes dados aos estimuladores clínicos não revelam quais respostas fisiológicas podem ser esperados deles, nem quais técnicas clínicas podem ser realizados com eles. Em anos recentes essa confusão tem aumentado pelo fato de que os fabricantes começaram a emprestar nomes da tecnologia elétrica e eletrônica para rotular seus equipamentos. Embora os termos usados possam ser significativos para um engenheiro eletrônico, eles tem sido mal aplicados em muitos casos. O objetivo deste capítulo é analisar brevemente o estimuladores mais comuns e associar seus nomes comerciais às suas características de pulso e modulações de corrente.

Os estimuladores mais comuns são:

Estimuladores galvânicos ( G )Correntes farádicas e sinusoidais ( F )Correntes diadinâmicas ( D )Correntes ultra-exicitantes ( U )Pulsos retangulares ou quadrados (Q )Pulsos exponenciais ou triangulares ( E )Estimuladores elétricos transcutâneos ( TENS )Estimuladores elétricos funcionais ( FES )

 

 Estimuladores Galvânicos :

            A corrente elétrica que flui em uma só direção por mais de 1 segundo, pode ser definida como corrente direta ou contínua, podendo também ser chamada de galvânica classicamente.

            Uma corrente direta que flui unidirecionalmente por menos de 1 segundo, especialmente por mais de poucos milissegundos, deixa de ser chamada de corrente galvânica e passa a ser chamada de corrente pulsátil ( pulso retangular/quadrático ) ou recebe algum nome específico ( por ex. corrente ultra-excitante ). O estimulador galvânico simples, fornece uma corrente direta contínua sem capacidade de interrupção nem inversão de polaridade. A interrupção de corrente pode ser feita manualmente, usando um eletrodo puntiforme com interruptor liga/desliga. Nos aparelhos mais sofisticados, podemos programar intervalos de tempos de interrupção, rampas e inversão de polaridade antes da operação.

            As principais respostas fisiológicas à estimulação galvânica são as alterações químicas que ocorrem aos níveis celular e tecidual. A modificação do pH da pele sob os eletrodos causa uma vasodilatação reflexa e assim aumenta indiretamente o fluxo sanguíneo arterial para a pele. Em função do fluxo prolongado de corrente contínua, a intensidade de corrente deve ser muito baixa e, dessa forma, o efeito direto de tal corrente fica principalmente limitado aos tecidos superficiais, tais como a pele.

Respostas excitatórias só podem ser obtidas se a corrente contínua for interrompida. A excitação afeta somente as fibras nervosas superficiais e é geralmente dolorosa, na medida em que a discriminação entre fibras sensoriais, motoras e condutoras de dor é difícil de ser obtida quando o fluxo de corrente é de uma duração muito grande, maior do que 500 mseg.

A efetividade da corrente continua no alivio da dor, com ou sem iontoforese, tem sido clinicamente estabelecida mas não é  o tratamento de escolha, por causa da estimulação desconfortável e potencialmente lesiva. As correntes pulsáteis com duração de fase bastante curta parecem ser mais efetivas e muito mais confortáveis para o paciente. Como um último  recurso, entretanto, particularmente quando a dor é causada por estruturas mais superficiais, a corrente contínua deve ser considerada. O terapeuta deve se precaver contra os riscos queimaduras de pele com corrente contínua, na medida em que a corrente total, a densidade de corrente e a densidade de carga durante o tratamento podem contribuir para uma estimulação excessiva. Atualmente, o uso da corrente galvânica contínua está associado quase que exclusivamente à prática da iontoforese.

 

 Corrente farádica :

A corrente farádica (F) tem sido usada desde o final do século XIX. O pulso farádico clássico é ,um pulso bifásico assimétrico. A corrente farádica foi considerada como mais confortável do que a corrente contínua pelo fato dela ser uma corrente alternada. O conhecimento atual indica fortemente que o real motivo pelo qual o pulso farádico é mais confortável :  é porquê ele é um pulso de duração bem mais curta que a corrente galvânica. Os pulsos farádicos mais modernos (a partir da década de 60) foram retificados e chamados de neofarádicos e continuaram mais confortáveis do que os pulsos galvânicos. A duração de fase de um pulso farádico é tipicamente 1 ms (Figura 2) . Para os padrões atuais ele é um pulso muito longo no que diz respeito ao conforto do paciente. Atualmente, a maioria dos pulsos modernos, sejam monofásicos ou bifásicos, tem somente entre 5 e 300 ms. Portanto, é o tamanho do pulso e não o tipo de corrente que é responsável pelo conforto do paciente. O pulso de corrente farádica tornou-se obsoleto frente aos modernos estimuladores pulsáteis de duração de pulso mais curtos ( sinusoidais ). Estes últimos tem oferecido vantagens fisiológicas, clínicas e de concepção eletrônica em relação ao pulso farádico. Alguns estimuladores clínicos farádicos variam, a freqüência de pulso, usualmente entre 1 e 60 pulsos por segundo mas não variam o duração de fase. Entretanto, a maioria deles apresenta uma freqüência fixa em 50 Hz. Alguns apresentam rampas mas, a falta de conforto e as modulações limitadas de trem de pulso de corrente reduzem a sua versatilidade clinica e os tipos de tratamento que o estimulador farádico clássico pode realizar. A principal aplicação do faradismo clássico é o trabalho no plano motor, provocando contrações musculares em músculos não lesados. São muito comuns no mercado equipamentos que fornecem uma corrente galvânica e uma farádica : eles são obviamente conhecidos como estimuladores galvâno - farádicos.

 

 

 

 

 ( Figura 2 : A corrente farádica )

 Correntes diadinâmicas :

 As correntes diadinâmicas (D) são correntes monofásicas pulsáteis desenvolvidas na França no inicio dos anos 50. Elas são formas de onda sinusoidais de rede, retificadas em meia onda ou em onda completa. O resultado é um pulso monofásico de 10 mseg de duração de fase. A retificação em meia onda produz um pulso com freqüência de 50 Hz (MF) ; a retificação total produz uma freqüência de 100 Hz (DF); a primeira tem um intervalo interpulso de 10 mseg, enquanto que a Ultima não tem intervalo (Figura 3) . Essas duas ondas fundamentais podem sofrer modulações do trem de pulso em freqüência (CP e LP) ou recortes de ciclos ON/0FF (RS) .

 

 

 

 

 

    As correntes diadinâmicas promovem respostas excitatórias mas, em função da sua longa duração de fase, ela é muito desconfortável. O fluxo de corrente unidirecional de longa duração de fase e de intervalo interpulso relativamente curto ou ausente promove modificações químicas celulares e teciduais similares aquelas produzidas pela corrente continua. A forma. DF pode ser, inclusive, usada para fazer iontoforese. Antigos relatos europeus sugerem que muita' respostas diferentes (analgesia e reparação de tecidos, principalmente) podem ser conseguidas com as diadinâmicas. Todos essas respostas podem, entretanto, ser alcançadas com maior grau de conforto com' as modernas unidades eletroterápicas com pulsos na faixa dos microssegundos . Entretanto, as diadinâmicas são de uso extremamente fácil e rápido, sendo, por isso, ainda bastante usadas na clínica.

As correntes diadinâmicas podem se tornar obsoletas, a menos que dados comparativos possam ser apresentados demonstrando sua superioridade em relação às modernas unidades de TENS, FES principalmente.

 

 Corrente ultra-excitante :

            A corrente ultra-excitante ( U ) , projetada na Alemanha por Träbert, na década de 50, tem forma d pulso quadrado, com duração de pulso de 2 ms e um intervalo inter-pulsos de 5 ms, o que determina uma freqüência de aproximadamente 143 Hz ( figura 4 ). Ela é produzida a partir de uma galvânica interrompida (corrente polarizada) .

 

 

 

( Figura 4: Corrente ultra-excitante segundo Träbert    -  T=2ms e R=5ms )

Assim, para se produzir a U é essencial o uso de um equipamento com possibilidade de instituir automaticamente ao tratamento intervalos de tempo de interrupção. Os principais efeitos terapêuticos da U são: analgesia e estimulação da circulação sangüínea, além da produção de contrações motoras sobre músculos sãos. A exemplo das diadinâmicas, atualmente a corrente U teve seu uso reduzido em função do surgimento dos TENS/ FES mais modernos, não polarizados e com duração de pulso mais curta, podendo dessa forma, serem aplicados clinicamente por um período de tempo maior e com mais conforto para o paciente. A ultra-excitante quase sempre está disponível em equipamentos de correntes diadinâmicas.

 

 Pulsos retangulares:

 Uma corrente direta que flua unidirecionalmente por menos de um segundo e onde esse tempo de duração de pulso possa ser variado até uns poucos milissegundos, é chamada de corrente pulsátil galvânica interrompida de pulso retangular. Falando de outro modo, é uma corrente direta, interrompida a intervalos regulares. Assim, os pulsos retangulares tem crescimento rápido e duração de fase variável na faixa de O, l a 1000 ms, com intervalo inter-pulso máximo de 2000 ms. São pulsos utilizados principalmente nas provas eletrodiagnósticas  clássica (prova galvânica - reobase) e de curvas i/t, com ênfase para o índice cronaximétrico.

 

 Pulsos exponenciais :

 Os pulsos exponenciais, como o próprio nome sugere, possuem forma de pulso triangular ou exponencial de crescimento lento, com duração de fase variando de 0,1 a 1000 ms e intervalo inter-pulso máximo de 2000 ms. São

utilizados, como os pulsos retangulares, na realização das provas eletrodiagnósticas de curvas i/t (acomodação) e, principalmente, no tratamento seletivo de lesões nervosas motoras periféricas graves. Os equipamentos para eletrodiagnóstico de estimulo incorporam, no mínimo, os pulsos exponenciais e os retangulares de duração variável, além de uma corrente farádica. (Figura 5 )

 

 

  

 Estimulador elétrico transcutâneo ( TENS ) :

  Todos os estimuladores clínicos, desde os peixes elétricos, são TENS, a menos que sejam usados de forma invasiva. A TENS inclui o faradismo, as diadinâmicas, a interferencial, as correntes russas e as correntes de alta voltagem ou qualquer outra estimulação pulsátil ou continua usada através da pele. Entretanto, , vamos diferenciar as unidades TENS dos outros  estimuladores em função de seu uso pura modulação da dor, embora os estimuladores elétricos de alta voltagem e os interferenciais, entre outros, também sejam efetivos na eletroanalgesia. Reconhecemos que todos os estimuladores pulsáteis que são aplicados de forma transcutânea são TENS mas, como eles podem diferir em forma de onda parâmetros de pulso e modulações de corrente que podem ou não oferecer, vamos continuar aqui mantendo os nomes comerciais existentes no mercado ao invés de tratá-los todos sob o rótulo de TENS.  Algumas  unidades TENS oferecem pulsos monofásicos mas, a maioria oferece pulsos bifásicos simétricos ou assimétricos. A duração da fase usualmente varia entre 40 e 400 ms. A intensidade máxima de pico alcança valores entre 50 e 100 mA. Em algumas unidades o tamanho do pulso é variável, enquanto em outros é fixo. (Figura 6 ).

 

 

 

 

( Figura 6 : Uma corrente típica de TENS ) 

O principal efeito direto de todas as unidades TENS tem lugar ao nível celular. indiretamente, eles afetam o sistema biológico aos níveis tecidual, segmentar e sistêmico. O nível celular. inclui a excitação sensorial, motora e das fibras nervosas condutoras de dor. Muitos dos estimuladores para controle de dor fornecem uma estimulação sensorial razoavelmente confortável mas são limitados na excitação motora. A reeducação neuro-muscular é mais efetiva com excitação ao nível motor e muitos TENS não tem potência suficiente para produzir uma contração vigorosa de grandes grupos musculares. As unidades TENS movidas a bateria são destinadas ao uso domiciliar do paciente. Elas são de operação simples, são seguras e, em função de seu baixo custo, são freqüentemente indicadas para o uso domiciliar, o que trás uma certa limitação da versatilidade de seus parâmetros.

 

 Estimulação elétrica Funcional :

            São estimuladores elétricos neuromusculares que possuem pulsos bifásicos assimétricos (forma mais comum no mercado) ou simétricos, com duração de fane variando de O, 01 a l ms e intervalo inter-pulso de 10 a 100 ms, o que determina freqüências de 10 a 100 Hz. Embora seus parâmetros sejam quase os mesmo' da TENS para analgesia, eles diferem entre si pela possibilidade que a FES apresenta de modulação em ciclos ON ( estimulação ) e OFF ( repouso ) variável e pela possibilidade de construção de rampas de subida e de descida dos trens de pulso. ( figura 7 ). Além disso, a FES não é  o modo  mais. indicado para produzir analgesia devido a presença destas modulações e à intensidade mais alta de corrente que eles liberam. As unidades FES para estimulação neuro-muscular usualmente tem a duração de fase fixada entre 200 a 300 ms e correntes de pico entre 100 e 150 mA Estes estimuladores são usualmente modulados para fornecer trens de pulso de corrente interrompida controlados pelo próprio aparelho ou manualmente. Sua principal ação é a excitação de músculos sãos com propósitos de fortalecimento, controle de contraturas, controle da espasticidade, em programas de facilitação neuro-muscular e para uso ortótico.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

( Figura 7 :  Modulação da FES em intensidade e ciclos ON / OFF