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ARRITMIAS CARDÍACASaula 1
Prof. Dr. Roberto Henrique Heinisch
www.hu.ufsc.br/~cardiologia1. Goldman, L; Bennett, C. Cecil’s textbook of medicine. 21a.ed.
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999.
2. Kasper DL, Fauci, AS (eds.) Harrison's principles of internal medicine. 15a.ed. New York: McGraw-Hill,2001.
3. Porto, CC Doenças do coração. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
Bases eletrofisiológicas
• Eletrofisiologia da célula cardíaca– Potencial de repouso: resulta da diferença de
cargas elétricas intra e extracelulares– Potencial de ação: resulta da alteração da
permeabilidade da membrana celular
HEINISCH, RH
Extracelular Intracelular
K+ 4 mM K+ 150 mM
Na+ 150 mM Na+ 10 mM
Cl- 150 mM Cl- 5 mM
ÂNIONS
HEINISCH, RH
-85
Extracelular Intracelular
HEINISCH, RH
-85+20
Extracelular Intracelular
HEINISCH, RH+20
40
20
0
-20
-40
-60
-80
-100
Na+
0
12
3
4
limiar
Ca++K+
K+
K+
K+
Na+
ATP
HEINISCH, RH
REPOLARIZAÇÃO
PRR
PRE
PRT
PSN
mV
40
20
0
-20
-40
-60
-80
-100
Na+
0
12
3
4
limiar
HEINISCH, RH
Ca++
Repolarização inicial
Fase de platô
Repolarização rápida
Fase de repouso
NS
NAVmV
Classificação dos medicamentos antiarritmicos (Vaughan-Williams)
• I - Bloqueadores dos canais de sódio– IA- Depressão moderada da fase 0; redução moderada da velocidade de
condução; prolongamento da repolarização (Quinidina, Procainamida, Disopiramida)
– IB- Mínima depressão da fase 0; encurtamento da repolarização (Lidocaína, Mexiletine)
– IC- Depressão importante da fase 0; redução importante da velocidade de condução; discreto efeito sobre a repolarização (Propafenona)
• II - Beta-bloqueadores: Propranolol
• III - Prolongamento da repolarização: amiodarona
• IV - Bloqueadores dos canais de cálcio: verapamil
0
HEINISCH, RH
NS
NAV
P
R
Q S
T
PRi
ST
QT
HEINISCH, RH
Mecanismos responsáveis pelas arritmias
• I. Anormalidades da geração do impulso
• II. Anormalidades da condução do impulso
• III. Anormalidades combinadas de geração e condução do impulso
HEINISCH, RH
Goldman, L; Bennett, C. Cecil’s textbook of medicine. 21a.ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999.
Mecanismos responsáveis pelas arritmias• I. Anormalidades da geração do impulso
– A. Alterações do automatismo normal– B. Automatismo anormal– C. Atividade deflagrada:
• 1. Pós-despolarização precoce
• 2. Pós-despolarização tardia
HEINISCH, RH
Mecanismos responsáveis pelas arritmias• II. Anormalidades da condução do impulso
– A. Retardo de condução e bloqueio– B. Bloqueio unidirecional e reentrada
• 1. Reentrada ordenada
• 2. Reentrada ao acaso
• 3. Somação e inibição
– C. Bloqueio de condução e reflexão• III. Anormalidades combinadas de geração e condução do
impulso– A. Condução dependente de fase 4
– B. Parasístole
HEINISCH, RH
Reentrada
A B
C
HEINISCH, RH
Diagnóstico das arritmias cardíacas
• História e do Exame Físico:
• Eletrocardiograma
• Derivações especiais; ECGAR
• Compressão do seio carotídeo
• Eletrocardiografia ambulatorial
• Estudo eletrofisiológico
• Teste da Inclinação (Tilt test)HEINISCH, RH
Diagnóstico das arritmias cardíacas
• História e do Exame Físico:– Objetivos:
• 1) Detectar a presença e o tipo de arritmia
• 2) Detectar os fatores desencadeadores
• 3) Estabelecer padrão e freqüência de ocorrência
• 4) Estabelecer as conseqüências funcionais
– Sintomas: palpitações, tontura, síncope– Exame físico: pulso arterial, pulso venoso,
ausculta cardíacaHEINISCH, RH
Diagnóstico das arritmias cardíacas• Exame Físico:
– Intensidade da primeira bulha cardíaca (B1):• 1) B1 hiperfonética, quando intervalo PR curto• 2) B1 hipofonética, quando intervalo PR longo• 3) B1 com intensidade de fonese variável: BAVT, BAV 2o.
Grau tipo I, TV com dissociação AV, fibrilação atrial, flutter atrial com BAV variável
– Desdobramento da segunda bulha cardíaca (B2)• 1) Bloqueio do ramo direito - aumento• 2) Bloqueio do ramo esquerdo - paradoxal (P2/A2)• 3) Extra-sístoles e taquicardia ventricular
HEINISCH, RH
Vlay SC. Manual de arritmias cardíacas. Rio de Janeiro: MEDSI, 1989.
Diagnóstico das arritmias cardíacas
• Exame Físico:– Pulso venoso jugular:
• 1) Ausência da onda a: na fibrilação atrial
• 2) Ondas a em “canhão” ocasionais: dissociação AV (ESV, MPA, BAVT)
– ...constantes: TJ ou TV com condução retrógrada
– Manobras cardíacas• 1) Manobra de valsalva
• 2) Massagem do seio carotídeo
• 3) Outras manobras vagais
HEINISCH, RH
Vlay SC. Manual de arritmias cardíacas. Rio de Janeiro: MEDSI, 1989.
a v
Efeito da compressão do seio carotídeo sobre as taquiarritmias
Análise das taquiarritmias regulares, sem onda P aparente
Arritmia Resposta a compressão
Taquicardia sinusal 1)diminuição da F.C.
Taq. Parox. Suprav. 1)nenhuma; 2)reversão; 3) diminue
Flütter atrial 1)Bloqueio AV; 2)nenhuma; 3)f.a.
Fibrilação atrial 1)Diminue a F.C.; 2)nenhuma
Taq. ventricular 1)nenhum; 2)dissociação A.V.
HEINISCH, RH
Goldman, L; Bennett, C. Cecil’s textbook of medicine. 21a.ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999.
Taq u ia rritm ias :T.S .; T .A .; T .V .
F lü tte r a tria lT .J .
F .C . > 1 0 0 b .p .m .
B rad ia rritm iasB .S .; B loq u e ios
a trioven tricu l.
F .C . < 6 0 b .p .m .
R itm o n orm a lF lü tte r a tria l
6 0 < F .C .< 1 0 0
R E G U L A R
E xtra -s ís to lesA rritm ia s in u sa l
Irreg u la rid ad eesp orá d ica ou
rítm ica
F ib rilaçã o a tria l;F lü tte r a tria l
c / B A Vvariá ve l
Irreg u la rm en teirreg u la r
IR R E G U L A R
R ITM O
HEINISCH, RH
Sinais e sintomas de instabilidade hemodinâmica
• Dor precordial
• Dispnéia
• Diminuição do nível de consciência
• Hipotensão arterial
• Choque
• Congestão pulmonar
• Infarto agudo do miocárdioHEINISCH, RH
Diagnóstico das arritmias cardíacas
• Eletrocardiograma:– Registro contínuo, longo (D2, V1)– Ver regularidade dos intervalos P-P e R-R– Ver constância do intervalo PR– Ver seqüência “P-QRS”– Diagramas em escadas: (Ladder diagrams)
A
A-V
V
Ritmo sinusal com extra-sistole atrial
HEINISCH, RH
Eletrocardiografia das arritmias - artigos de revisão (BMJ 2002)
• Arritmias atriais: http://bmj.com/cgi/content/full/324/7337/594
• Taquicardias juncionais: http://bmj.com/cgi/content/full/324/7338/662
• Taquicardias com QRS alargado http://bmj.com/cgi/content/full/324/7339/719
• Taquicardias com QRS alargado,II http://bmj.com/cgi/content/full/324/7340/776
Diagnóstico das arritmias cardíacas
• Derivações especiais– Derivação de Lewis (BD 2o. EID; BE 4o. EID)– Derivação de Golub (BD 2o. EID; BE 4o. EIE)
BD BE
Registrar em D1
HEINISCH, RH
Diagnóstico das arritmias cardíacas
• Derivações especiais– Eletrodo esofágico
Registrar em V1
HEINISCH, RH
Indicações para registros de ECG contínuos
• Detectar e quantificar arritmias e distúrbios de condução em pacientes sintomáticos (síncope, palpitações, angina do peito)
• Quantificar arritmias ou isquemia em pacientes com condições predisponentes (pós-IAM; WPW; MPA; QT longo; ICC)
• Avaliar atividade
• Avaliar terapêutica antiarritmica
Bennett C ed. Cecil textbook of medicine. 20th ed. p.252
MONITOR DE EVENTOS CARDÍACOSLOOPER RECORDER
• Algumas arritmias ocorrem de forma esporádica• Pode ficar com o paciente durante vários dias• Possibilita a gravação dos eventos associados aos
sintomas da arritmia através do simples acionamento de um botão pelo paciente.
• Os traçados eletrocardiográficos são registrados e enviados via telefone ao laboratório de arritmia
Teste de Inclinação Semi-ortostáticaTilt Table Test
• O Tilt Test é uma forma de provocar a síncope neuromediada.
60-80o 20-45’
Respostas: Cardioinibitória, vasodepressora, mista
ECG, PA, FC
TESTE DE INCLINAÇÃO
Retorno venoso, enchimento ventricular e PA
Barorreceptores aórticos, carotídeos e cardiopulmonares
Ativação centro vasomotor (núcleo trato solitário)Estimulação simpática e inibição vagal
VASOCONSTRIÇÃO PERIFÉRICA, TAQUICARDIA E INOTROPISMO POSITIVO
Indivíduos “Susceptíveis”
Ativação mecanorreceptores
Inibição centro vasomotor
Inibição simpática, ativação vagal
BRADICARDIA E/OU HIPOTENSÃO= SÍNCOPE
Indicações para Estudos Eletrofisiológicos - Estimulação Elétrica Endocárdica
• Para avaliar mecanismo, sítio, e extenção de arritmia ou distúrbio de condução (TV X TSVab)
• Para pesquisar uma causa de síncope (avaliação da função do nó AV
• Para avaliar terapêutica (ablação)• Para efetuar terapia de ablação:
– Conecções AV anormais
Bennett C ed. Cecil textbook of medicine. 20th ed. p.236