FACULDADE DE MEDICINADEPARTAMENTO DE

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

TEMA: MALÁRIA E GRAVIDEZ

DOCENTE: Prof. Dr. Paulo Campos

DISCENTES: Alunos do 5.º ano de Medicina

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Objectivos Educacionais

No final desta aula os estudantes serão capazes de:

1. Descrever os aspectos fisiopatológicosgerais ligados à gravidez;

2. Enumerar as influências da gravidez sobre o curso da malária;

3. Enumerar as influências da malária sobre a gravidez, parto e Puerpério;

Objectivos Educacionais

4. Descrever o quadro clínico da malária na gravidez;

5. Citar outras complicações;

6. Descrever as condutas adoptadas em Angola.

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INTRODUÇÃO

Malária é uma das patologias mais comuns da humanidade;

África e Ásia com milhões de indivíduos infectados;

Em Angola é um grave problema de saúde pública. Tem um peso enorme na morbi-mortalidade materna M.L.P.

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INTRODUÇÃO

Só em África atinge cerca de 350 –400 milhões de pessoas;

A mortalidade em menores de cinco anos é estimada em cerca de um milhão.

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INTRODUÇÃO

Em Angola, no contexto das grandes endemias a malária é sem dúvida, a principal causa de morbilidade e mortalidade;

A doença é endémica em todo o país.

Afecta sobretudo crianças menores de cinco anos e mulheres grávidas;

Estima-se em 3 milhões de casos clínicos/ano.

As notificações de óbitos rondam os 8 mil/ano.

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INTRODUÇÃO

Perfil epidemiológico, a transmissão é perene em todo o país com o pico das chuvas a decorrer entre Fevereiro a Maio;

Há uma grande diversidade de vegetação: savana, floresta, estepe.

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INTRODUÇÃO

Os vectores predominantessão:

A. Gambiae;

A. Funestus;

A. Melas;

A. Arabiensis

As espécies predominantessão:

P. Falciparum 92%

P. Vivax 7%

P. Malariae 1%

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INTRODUÇÃO

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INTRODUÇÃO

Áreas hiperendémicas: Cabinda; Uíge;K. Norte;

Malange; Lunda – Norte e Lunda – Sul;

Áreas mesoendémicas estáveis: Zaire; Luanda; Bengo, Benguela;

Kuanza – Sul, Huambo e Bié;

Áreas mesoendémicas instáveis: Moxico; Kuando – Kubango;

Cunene; Huíla e Namibe

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CONSIDERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS GERAIS

Influência da malária na reprodução humana depende do padrão de imunidade para a doença.

Nas áreas de alta transmissão:

Alto grau de imunidade;

As mulheres são mais susceptíveis durante a primeira gravidez.

Os síndromas severos, como a malária cerebral, são menos comuns.

São mais frequentes a anemia materna severa e o baixo peso ao nascer que contribuem para perdas de muitas vidas

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CONSIDERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS GERAIS

Nas áreas de baixa transmissão:

Imunidade pobremente desenvolvida;

Todas as paridades estão em risco.

Epidemias dramáticas. Síndromas severos, como a malária cerebral.

Mortalidade materna e fetal são altas.

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CONSIDERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS GERAIS

A imunidade passiva:

Transmitida da placenta ao feto;

É transitória e vai até ao 1.º mês de vida.

A imunidade activa:

Adquire-se lentamente;

Resposta à parasitémia;

Aumenta com a idade e com a paridade.

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Patologia da Malária na Gravidez

Logo que os parasitas do P. falciparumentram nos glóbulos vermelhos, estes envolvem-se de uma camada rígida, tornando-se menos flexíveis.

Patologia da Malária na Gravidez

Os GVP adererem às paredes dos

capilares dos órgãos major, tais como o

cérebro, o fígado e, na mulher grávida,

a placenta.

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Patologia da Malária na

Gravidez

A placenta humana é um local ideal

para a acumulação do Plasmodium

falciparum, levando a problemas sérios

para a mãe, feto e RN.

Brabin BJ et.al. Placenta 2004; 25:

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Patologia da Malária na

Gravidez

Com a malária placentária

Alojamento de um grande número de glóbulos vermelhos parasitados (GVP) na microcirculação da placenta

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Patologia da Malária na

Gravidez

A microcirculação da placenta que é rica em capilares, e devido ao seu isolamento relativo do resto do sistema circulatório torna-se num local ideal para que os parasitas se multipliquem

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Patologia da Malária na

Gravidez

Os GVP eventualmente são libertados e

atacam mais glóbulos vermelhos,

pondo a mãe e o feto em grande risco

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Patologia da Malária na

Gravidez

O bloqueio dos capilares da placenta

congestão da microcirculação,

o que leva à hipoxia e bolqueio dos

nutrientes para o feto.

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Patologia da Malária na Gravidez

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Citoaderência e placenta

Ficou demonstrado in vitro a união dos

glóbulos vermelhos infectados obtidos

de placentas de pacientes com malária

ao Sulfato de Condroitina A (CSA) e a

adesão é inibida pela condroitinase A

Beeson JG, et. Al.Trends in Parasitology. 2001; 17(7):331-33712-06-2013 PAC/TE/SET/2004 24

Citoadêrencias e Alterações morfológicas

na placenta

concentracões de macrófagos nos espaços intervilositários

depósito fibrinoide interviloso

alterações isquémicas no sinciotrofoblasto; e

engrossamento da lâmina basal do trofoblasto.

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Citoquinas e placenta

Nas mulheres gávidas, o sequestro

placentário dos parasitas estimula a

acumulação de macrófagos activados

nos espaço intervilositário onde

segregam grandes quantidades de

TNF.

Suguitan AJL Jr, et al. 2003 J Infect Dis 188: 1074

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Citoquinas e placenta

O sequestro do P. falciparum no espaço

intervilositário da placenta também

estimula a produção de citoquinas Th1,

incluindo o interferon- (IFN-) e o factor

de necrose tumoral (TNF-).

Fried M., et al. 1998. J Immunol 160: 2523–2530

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DADOS CLÍNICOS

Febre :

A paciente tem diferentes padrões de febre– de afebril à febre contínua de baixo grau, à hiperpirexia.

Na 2ª metade da gravidez, os paroxismospodem ser mais frequentes devidos àimunosupressão

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DADOS CLÍNICOS

Anemia :

Nos países em vias de desenvolvimento, onde a malária é muito comum, a anemiaé um aspecto comum da gravidez.

A malnutrição e as parasitoses são as causas mais comuns de anemia

Nestas situações, a malária vai-se juntar aoproblema.

Complicações da Malária naGravidez

• edema agudo do pulmão,

• hipoglicémia

• anemia :

• icterícia,

• convulsões

• alteração da

• sensibilidade,

• coma,

• vómito/diarreia

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Complicações da Malária naGravidez

Anemia aumenta:

mortalidade perinatal

morbilidade e mortalidade maternas

o risco de edema pulmonar.

o risco de hemorragia pós parto

necessidade de transfusão de sangue (Hb < 7-8 g/dL).

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Complicações da Malária naGravidez

Edema Agudo do Pulmão (EAP)

complicação mais comum da malária na gravidez, quando comparada com a população não grávida.

é mais comum no 2º e 3º trimestres e pós partoimediato

Complicações da Malária naGravidez

Hipoglicémia: Complicação peculiar da malária

gravidez.

factores contribuintes:

1. aumento das demandas do estado

hipercatabólico e dos parasitas

infectantes

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Complicações da Malária naGravidez

2. Resposta hipoglicémica devida à fome.

3. A resposta aumentada das ilhotas

pancreáticas aos estímulos secretórios

(quinino).

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Complicações da Malária naGravidez

Imunosupressão:

torna a malária mais comum e maissevera.

e a própria malária suprime a respostaimune.

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Riscos para o feto

A MIP é deprimente para o feto devido à:

hiperpirexia insuficiência placentária

hipoglicémia

anemia e outras complicações

malária congénita

A mortalidade prenatal e neonatal podem variarde 15 a 70%.

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O diagnóstico diferencial damalária congénita

Incompatibilidade Rh.

Infecções por C.M.V.

Herpes,

Rubéola,

Toxoplasmose,

sífilis.

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Diagnóstico

Alto nível de vigilância

Esfregaço do sangue periférico

Técnicas de detecção do Antigénio : (PfHPR-2)

Imunofluorescência

Estudos do PCR

Teste dos Anticorpos

Esfregaço do sangue placentar12-06-2013 PAC/TE/SET/2004 38

Indicadores de mauprognóstico

Hiperparasitémia: - 5% de eritrócitos infectados.

Esquizontémia periférica.

Leucocitose 12,000/ mm³.

Hb 7.1 gm/dL.

PVC 20 %.

Urémia 60 mg / dL

Creatinina 3 mg / dL.,

Glicémia 40 mg / dL.

Lactato elevado e açúcar baixo no CSF(LCE)

Nível baixo da antitrombina III

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ESTRATÉGIA GLOBAL PARA O CONTROLO DA MALÁRIA NA GRÁVIDA EM ANGOLA

Manejo de Casos

Uso de Rede Mosquiteira

IEC

Tratamento Intermitente e Preventivo (TIP)

MANEJO ADEQUADO DE CASOS

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USO DE REDE MOSQUITEIRA TRATADA COM INSECTICIDA

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1. Conduta da Malária naGravidez

A conduta da MIP envolve os trêsaspectos seguintes:

1. Tratamento da malária

2. Manejo das complicações

3. Manejo do trabalho de parto

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O QUE É O TIP?...

Tratamento – Administrar a Sulfadoxina-Pirimetamina (FANSIDAR ®) em doses de supressão do parasita da circulação e da placenta

Intermitente – em intervalos específicos, entre o 4º - 7º mês, (20ª - 32 ª semana) de gestação

Preventivo – prevenir a grávida da Malária.

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Tratamento Intermitente e Preventivo

Semanas de Gravidez

Concepção Parto

20 3010 1ºs movimentos fetais

TIP1 TIP2

Doses do TIP com SP

OBJECTIVOS DO TIP NA GRÁVIDA

Reduzir a Morbilidade

Reduzir a infecção placentar

Reduzir a mortalidade

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TRATAMENTO

I TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE

QUININO

ORAL-300 mg

(2 comp de

8/8h /7 dias)

Amodiaquina

+

Artesunato

(ARSUCAM)

(8comp/diax3dias)

Ou

Lumefantrina

+

Artemeter

(Coartem)

(2doses/diax3dias)

Ou

Quinino oral – 300mg

(2comp de 8/8hx7dias)

Amodiaquina

+

Artesunato

(ARSUCAM)

(8comp/diax3dias)

Ou

Lumefantrina

+

Artemeter

(Coartem)

(2doses/diax3dias)

Ou

Quinino oral – 300mg

(2comp de 8/8hx7dias)

FIM DE APRESENTAÇÃO.

MUITO OBRIGADO!