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Assistência Internacional de Saúde S.A.

Plano DAME AMBULATORIAL E/OUHOSPITALAR E/OU ODONTOL!I"A

#NDI"E

Condições Gerais do Contrato Coletivo de Cobertura de Despesas Ambulatoriais e/ouHospitalares e/ou Odontológicas

Objeto do ContratoDefiniçõesCoberturasGarantias do ContratoLimites de Cobertura Atendimento nas rg!ncias e "merg!nciasDespesas n#o Cobertas$ra%os de Car!ncia&nclusões e "'clusões de (enefici)riosCoberturas* Categorias e Opcionais+ransfer!ncia de Categorias,eembolso de Despesas -.dicoHospitalares$r!mios$agamentos dos $r!miosCusteio do ContratoDos ,eajustesDiverg!ncias de 0ature%a -.dica e/ou OdontológicaDos Direitos e Deveres dos (enefici)rios1ig!ncia e ,enovaç#oCancelamento do ContratoDocumentaç#o do Contrato

Disposições 2inais( Código dos $lanos

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"ontrato "oleti$o de co%ert&ra de des'esas A(%&latoriais e/o& Hos'italares e/o&Odontol)*icas +&e entre si ,a-e( de &( lado co(o "ONTRATADA a !OLDEN"ROSS ASSISTN"IA INTERNA"IONAL DE SA0DE S.A. co( sede no (&nic1'iode Bar&eri Estado de S2o Pa&lo na Ala(eda Rio Ne*ro 344 sala 567 Ed. 8(e*a"entro "o(ercial de Al'9a$ille inscrita no "NP: so% o nú(ero 64.;4<.=44/6664><5e de o&tro co(o "ONTRATANTE o ESTIPULANTE con,or(e 'ro'osta +&e 'assa

a ,a-er 'arte inte*rante do 'resente contrato.

"ONDI?@ES !ERAIS

I OB:ETO DO "ONTRATO

CLÁUSULA PRIMEIRA A !OLDEN "ROSS ASSISTN"IA INTERNA"IONAL DESA0DE S.A. re*istro na A!N"IA NA"IONAL DE SA0DE ANS n C6.5344* nopresente contrato coletivo tem* por objeto garantir* dentro dos limites estabelecidos paracada evento nestas Condições Gerais* bem como em seus aditivos* de acordo com as

coberturas garantidas* indicadas na proposta do "3+&$LA0+"* obedecendo aospar4metros estabelecidos 'ela Lei 3.7;7 de 65 de &n9o de 433< e respectivalegislaç#o suplementar* a cobertura de despesas ambulatoriais e/ou 5ospitalares eobst.tricas e/ou odontológicas* desde 6ue decorrentes de doença ou acidente pessoaldo ("0"2&C&7,&O $,&0C&$AL ou de seus D"$"0D"0+"3 devidamente inclu8dos nocontrato9

II DEINI?@ES

CLÁUSULA SEGUNDA $ara os efeitos deste contrato* ficam e'pressas nestasCondições Gerais e em seus aditivos* as seguintes definições:

Acidente PessoalF; o evento com data caracteri%ada* e'clusiva e diretamente e'terno* s<bito* involunt)rioe violento* causador de les#o f8sica 6ue* por si só* e independentemente de 6ual6uer outra causa* torne necess)rio o tratamento m.dico9

A*ra$oF; 6ual6uer acr.scimo no valor do pr!mio pago pelo "stipulante9

Ani$ersGrioF; a data do t.rmino do pra%o de vig!ncia da Apólice ou de cada renovaç#o desta9

Bene,iciGrioF; cada participante do contrato* $rincipal ou Dependente* ou ainda* o conjunto de todoseles9

Bene,iciGrio Princi'alF; a pessoa 6ue mant.m v8nculo com o "stipulante nas formas empregat8cia* estatut)riaou em decorr!ncia de contrato social e fa% parte do Grupo (enefici)vel9

"arênciaF; o per8odo de tempo* a partir da data de ades#o* durante o 6ual os (enefici)rios*mesmo com o pagamento do pr!mio* n#o t!m direito a determinadas coberturas9

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"art2o Pro'ostaF; o documento pelo 6ual o (enefici)rio $rincipal informa = Contratada seus dadospessoais e condições de sa<de* bem como o dos seus dependentes 6ue pretenda incluir como Dependentes (enefici)rios para fins de aceitaç#o do contrato9

"aso "l1nico e/o& "irúr*ico e( ase A*&daF; a doença ou les#o* com evoluç#o curta e n8tida* 6ue* no momento do atendimento*acarreta sofrimento f8sico intenso* ou risco imediato = vida9

"aso Odontol)*ico "l1nico e/o& "irúr*ico e( ase A*&daF; a patologia bucal* les#o* ou infecç#o* com evoluç#o curta e n8tida 6ue* no momento doatendimento* acarreta sofrimento f8sico intenso* ou risco imediato = sa<de dosContratantes9"aso Odontol)*ico "l1nico e/o& "irúr*ico Eleti$o A(%&latorialF; o procedimento cl8nico e/ou cir<rgico constante da +abela de $rocedimentosOdontológicos Golden Cross 6ue pode ser efetuado em data de escol5a do Contratante

ou de seu Dentista* desde 6ue a escol5a da data n#o comprometa a efic)cia dotratamento9

"erti,icado de Ades2oF; o instrumento comprobatório do contrato celebrado entre o "stipulante/(enefici)rio$rincipal e a Contratada* do 6ual as presentes Condições Gerais e seus aditivos s#opartes integrantes9

"ir&r*ia Eleti$aF; o procedimento cir<rgico constante das +abelas de $rocedimentos -.dico5ospitalares Golden Cross 6ue pode ser efetuado em data de escol5a do (enefici)rio oude seu m.dico* desde 6ue a data escol5ida n#o comprometa a efic)cia do tratamento9

"o%ert&raF; a garantia* dentro dos limites e modalidades previstas neste 3eguro* de reembolso ao(enefici)rio das despesas ambulatoriais/5ospitalares e odontológicas 5avidas* ou opagamento dessas despesas* por conta e ordem do (enefici)rio* diretamente =spessoas f8sicas ou jur8dicas prestadoras de serviços9

"ondies !eraisF; o conjunto de cl)usulas contratuais 6ue estabelecem obrigações e direitos tanto da

Contratada* 6uanto do "stipulante e do (enefici)rio de um mesmo contrato9"ontratada/O'eradoraF; a Golden Cross Assist!ncia &nternacional de 3a<de 39A9* 6ue assume todos os riscosinerentes =s coberturas deste contrato* nos termos destas Condições Gerais e seusaditivos9

"o>'artici'a2oF; a participaç#o financeira nos custos dos procedimentos m.dico/5ospitalaresreali%ados pelo (enefici)rio9

"orretorF; o intermedi)rio* pessoa f8sica ou jur8dica* legalmente autori%ado a angariar e apromover contratos de plano/segurosa<de9

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De'endentes Bene,iciGriosF3#o as pessoas efetivamente inclu8das pelo (enefici)rio $rincipal* tais como seuc>njuge* compan5eiro/compan5eira* fil5os e outros assim considerados pela Legislaç#odo &mposto de ,enda e/ou $revid!ncia 3ocial9

E(er*ênciaF; a alteraç#o aguda do estado de sa<de 6ue implica risco imediato de vida ou de lesõesirrepar)veis para o paciente* caracteri%ado em declaraç#o do m.dico assistente9

Endosso o& Aditi$oF; o documento* emitido pela Contratada 6ue e'pressa alteraç#o do contrato9

Esti'&lanteF; a pessoa jur8dica 6ue contrata este plano* ficando investido dos poderes derepresentaç#o dos (enefici)rios perante a Contratada* sendo respons)vel por todas ascomunicações* avisos e esclarecimentos sobre as Condições Gerais inerentes a este

contrato9

E$ento "o%ertoF; todo conjunto de ocorr!ncias e/ou serviços de assist!ncia ambulatorial e/ou 5ospitalar e/ou odontológica* verificados após o in8cio da cobertura e depois de cumpridos ospra%os de car!ncia previstos nestas Condições Gerais em seus aditivos9

EJa(es "o('le(entaresF3#o os procedimentos de pes6uisa diagnóstica constantes da +abela de $rocedimentos-.dico5ospitalares Golden Cross 6ue complementam o diagnóstico e/ouacompan5amento de uma doença ou les#o9

ran+&iaF; o valor estabelecido contratualmente* at. o 6ual a Contratada n#o temresponsabilidade de cobertura* 6uer nos casos de reembolso* 6uer nos casos depagamento = ,ede ,eferenciada9

!arantiasF3#o as coberturas obrigatórias do contrato9

!arantias O'cionaisF3#o coberturas adicionais pelas 6uais o (enefici)rio pode optar* pagando o valor respectivo pelas mesmas9

!r&'o Bene,iciadoF; a totalidade do Grupo (enefici)vel efetivamente aceito no contrato cuja coberturaesteja em vigor9

!r&'o Bene,iciG$elF; o conjunto de pessoas 6ue podem ser aceitas no contrato* vinculados diretamente ou*

no caso dos Dependentes* por interm.dio do (enefici)rio $rincipal ao "stipulante emra%#o de v8nculo empregat8cio* relaç#o estatut)ria ou na 6ualidade de titulares departicipaç#o societ)ria* comprovados em documentaç#o oficial9

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Hist)rico Odontol)*icoF; o documento preenc5ido por $erito* informando todos os elementos dent)rios*próteses e restaurações 6ue se apresentem em boas condições funcionais emorfológicas* antes da utili%aç#o do $lano pelo (enefici)rio9

In1cio de Ki*ênciaF; o dia acordado entre as partes para o in8cio das coberturas previstas pelo contrato9

Leito de Alta Tecnolo*iaF3#o as acomodações reservadas a casos 6ue re6uerem tratamento intensivo* tais comonidade de +erapia &ntensiva* Centro de +erapia ,espiratória* nidade Coronariana eCentro de +erapia 0eonatal9

Li$re Escol9aF; o direito de o (enefici)rio escol5er 6ual6uer prestador de serviços legalmente5abilitado* mesmo 6ue n#o integrante da ,ede ,eferenciada* ao 6ual pagar)

diretamente pelo serviço* solicitando posteriormente reembolso = Contratada* 6ue oefetuar) dentro das condições contratuais9

Parto Ter(oF; a6uele 6ue ocorre entre ?@ trinta e oitoB e 6uarenta e duasB semanas após aconcepç#o do fetoE reali%andose 6uando este estiver completamente formado* maduroe pronto para a vida e'trauterina9

Perito Odont)lo*oF; o cirurgi#o dentista referenciado pela Contratada e'clusivamente para reali%ar oprimeiro e'ame cl8nico oral e document)lo no Histórico Odontológico do (enefici)rio9

PreeJistênciaF3#o as doenças ou lesões de 6ue o (enefici)rio se saiba portador ou sofredor = data dacontrataç#o do plano de sa<de9

Prê(ioF; a import4ncia paga pelo "stipulante = Contratada* na periodicidade prevista nocontrato e em contrapartida das garantias oferecidas9

Procedi(ento de Alta "o('leJidadeF

3#o procedimentos 6ue re6uerem estrutura 5ospitalar e serviços de alto grau deespeciali%aç#o9

Procedi(ento EstticoF; todo procedimento cl8nico/cir<rgico 6ue n#o vise = recuperaç#o funcional de um órg#oou sistema9

Procedi(ento/Inter$en2o A(%&latorialF3#o os procedimentos m.dicos constantes das +abelas de $rocedimentos -.dico5ospitalares Golden Cross 6ue n#o e'igem internaç#o 5ospitalar9

Procedi(entos Odontol)*icosF

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3#o os procedimentos constantes da +abela de $rocedimentos Odontológicos GoldenCross* cobertos pelas presentes Condições Gerais9

Procedi(entos Odontol)*icos Pre$enti$os e/o& Man&ten2o BGsicaF3#o os procedimentos odontológicos constantes da +abela de $rocedimentosOdontológicos Golden Cross* referentes = prevenç#o e manutenç#o b)sica da sa<de

bucal9

Pro'osta de "ontrata2oF; o documento no 6ual o "stipulante apresenta sua pretens#o de coberturas a seremgarantidas pela Contratada9

Rea&ste inanceiroF; a atuali%aç#o do valor do pr!mio em funç#o da variaç#o dos custosm.dicos/5ospitalares9

Rea&ste TcnicoF

; a reavaliaç#o do valor do pr!mio decorrente de alteraç#o no n8vel de sinistralidade docontrato9

Rede Re,erenciadaF; a rede de atendimento composta por prestadores de serviços* pessoas f8sicas ou jur8dicas* 5abilitados a atender 6uais6uer eventos cobertos pelo presente contrato* 6uerecebem pelo atendimento ao (enefici)rio* diretamente da Contratada* em nome* por ordem e conta do (enefici)rio9

Re(iss2oFCobertura 6ue visa a oferecer a 6uitaç#o dos pr!mios* por per8odo contratualdeterminado* dos Dependentes inclu8dos contratualmente* em caso de falecimento do(enefici)rio $rincipal9

Ser$io A&Jiliar o& Ser$io "o('le(entarF; o procedimento constante da +abela de $rocedimentos -.dico5ospitalares GoldenCross* solicitado por m.dico* com o objetivo de au'iliar na recuperaç#o da sa<de9

SinistroF+ermo 6ue define o acontecimento de evento previsto e coberto no contrato9

Ta%ela BGsica de Procedi(entos Mdico>9os'italares !olden "rossF; a relaç#o de procedimentos m.dicos* valori%ados em 6uantidades de nidades de3erviço Golden Cross* vigente na Contratada para efeito de c)lculo do pagamento dasrespectivas coberturas e reembolsos para os planos com atendimento na ,ede ()sica*devidamente registrada em Cartório de ,egistro de +8tulos e Documentos da Cidade do,io de Faneiro* nos termos do $rovimento n @/IJ da Corregedoria Geral de Fustiça9

Ta%ela de Procedi(entos Mdico>9os'italares !olden "rossF; a relaç#o de procedimentos m.dicos* valori%ados em 6uantidades de nidades de3erviço Golden Cross* vigente na Contratada para efeito de c)lculo do pagamento dasrespectivas coberturas e reembolsos* para os planos com atendimento nas ,edes

"special e 3uperior* devidamente registrada no Cartório de ,egistro de +8tulos eDocumentos da Cidade do ,io de Faneiro* nos termos do $rovimento n @/IJ daCorregedoria Geral de Fustiça9

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Ta%ela de HonorGrios Odontol)*icos !olden "rossF; a relaç#o de procedimentos odontológicos valori%ados atrav.s de 6uantidades denidades de 3erviço Golden Cross* vigente na Contratada para efeito de c)lculo dopagamento das respectivas coberturas e reembolsos* devidamente registrada noCartório de ,egistro de +8tulos e Documentos da Cidade do ,io de Faneiro* nos termos

do $rovimento n @/IJ da Corregedoria Geral de Fustiça9

Unidade de Ser$io !olden "ross US!"F; o valor* e'presso em moeda corrente* 6ue servir) de base de c)lculo paradeterminaç#o dos limites de reembolso dos serviços m.dicos/5ospitalares previstosnestas Condições Gerais e em seus aditivos9

Unidade de Ser$io Odontol)*ico !olden "ross USO!"F; o valor* e'presso em moeda corrente* 6ue servir) de base de c)lculo paradeterminaç#o dos limites de reembolso dos serviços odontológicos previstos nestasCondições Gerais e em seus aditivos9

Ur*ênciaF; a alteraç#o aguda do estado de sa<de resultantes de acidentes pessoais ou decomplicações no processo gestacional9

Ur*ência Odontol)*icaF; a alteraç#o aguda do estado de sa<de 6ue demande atendimento odontológicoimediato9

III "OBERTURAS

CLÁUSULA TERCEIRA ,espeitadas as e'clusões* os pra%os de car!ncias e ascoberturas estabelecidas e escol5idas nestas Condições Gerais e em seus aditivos parao ("0"2&C&7,&O $,&0C&$AL e seus D"$"0D"0+"3* este contrato cobre despesasambulatoriais e/ou 5ospitalares e obst.tricas e/ou odontológicas* e'amescomplementares e serviços au'iliares reali%ados e relacionados aos procedimentosm.dicos/odontológicos recon5ecidas pelo Consel5o 0acional de 3a<de 3uplementar naResol&2o n 46 de 65/44/3< e em conformidade com as coberturas contratadas pelo"3+&$LA0+"9

IK !ARANTIAS DO "ONTRATOCLÁUSULA QUARTA O presente contrato tem por objeto a cobertura de despesasambulatoriais e/ou 5ospitalares e/ou odontológicas* de acordo com as coberturasdescritas nestas Condições Gerais e definidas na proposta de contrataç#o pelo"3+&$LA0+"* conforme as combinações a seguir descritas:

COMBINAÇÕES DE COBERTURAS

Ambulatorial / o!"italar / O#o$tol%&i'a Ambulatorial / o!"italar o!"italar / O#o$tol%&i'ao!"italar O#o$tol%&i'a

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Par(&ra)o Prim*iro Cobertura no 4mbito Ambulatorial:

K Cobertura de Consultas -.dicas em cl8nicas b)sicas e especiali%adas* inclusiveobst.tricas para pr.natal* recon5ecidas pelo Consel5o 2ederal de -edicina e

aprovadas pelo Consel5o de 3a<de 3uplementarE

Cobertura de 3erviços de apoio diagnóstico* tratamentos e demais procedimentosambulatoriais* incluindo procedimentos cir<rgicos ambulatoriais* sem porteanest.sico* solicitados pelo m.dico assistente* mesmo 6uando reali%ados emambiente 5ospitalar* desde 6ue n#o se caracteri%e como internaç#oE

? Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:

Hemodi)lise e di)lise peritonialEuimioterapia ambulatorialE

,adioterapia megavoltagem* cobaltoterapia* cesioterapia* eletronterapia* etcBambulatorialEHemoterapia ambulatorialECirurgia oftalmológicas ambulatoriais9

Par(&ra)o S*&u$#o Cobertura no 4mbito Hospitalar:

Compreende os atendimentos em unidade 5ospitalar* em cl8nicas b)sicas eespeciali%adas recon5ecidas pelo Consel5o 2ederal de -edicina e aprovadas peloConsel5o de 3a<de 3uplementar* englobando os seguintes itens:

K Cobertura de internações 5ospitalares em Centro de +erapia &ntensivaE

Cobertura de despesas referentes a 5onor)rios m.dicos* serviços gerais deenfermagem e alimentaç#oECobertura de e'ames complementares indispens)veis para o controle da evoluç#o dadoença e elucidaç#o diagnóstica* fornecimento de medicamentos* anest.sicos* gasesmedicinais* transfusões* conforme prescriç#o do m.dico assistenteE

Cobertura de ta'as* incluindo materiais utili%ados* assim como da remoç#o do paciente*

6uando comprovadamente necess)ria* para outro estabelecimento 5ospitalar* emterritório brasileiro dentro dos limites da abrang!ncia geogr)fica prevista no contrato ede acordo com os par4metros da Cl)usula 3.timaE

Cobertura de despesas de acompan5ante* e'ceto as refeições di)rias e despesase'traordin)rias* para pacientes menores de K@ de%oitoB anos* maiores de MN sessentae cincoB anosE

Cobertura para os seguintes procedimentos* considerados especiais* cuja necessidadeesteja relacionada = continuidade da assist!ncia prestada a n8vel de internaç#o5ospitalar:

Hemodi)lise e di)lise peritonealEuimioterapiaE

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,adioterapia* incluindo radiomoldagem* radioimplante e bra6uiterapiaEHemoterapiaE0utriç#o enteral ou parenteralE$rocedimentos diagnósticos e terap!uticos em 5emodin4micaE"mboli%ações e radiologia intervencionistaE9"'ames pr.anest.sicos ou pr.cir<rgicosE

2isioterapiaE$róteses intraoperatóriasE-aterial de osteoss8ntese tal como: placas* parafusos e pinosB+ransplantes de rins e córneas ser#o cobertos o acompan5amento cl8nico no pósoperatório* imediato e tardio* despesas assistenciais com doadores vivos*medicamentos utili%ados durante a internaç#o e'ceto medicaç#o de manutenç#oB*despesas com captaç#o* transporte e preservaç#o dos órg#os* na forma deressarcimento ao 3istema Pnico de 3a<de 33E$rocedimentos Obst.tricos9

Par(&ra)o T*r'*iro + Os procedimentos 5ospitalares por definiç#o 6ue puderem ser

reali%ados em regime ambulatorial ser#o cobertos pela CO0+,A+ADA* desde 6ue 5ajaindicaç#o do m.dico assistente* 6ue n#o e'ista preju8%o para sa<de do CO0+,A+A0+"e este faça a opç#o por tal regime de procedimento9

Par(&ra)o Quarto + $rocedimentos obst.tricos e cobertura para assist!ncia pr.natal*compreendendo consultas com ginecologista/obstetra* e'ames ultrassonogr)ficosobst.tricos e laboratoriais durante o processo gestacional9

Par(&ra)o Qui$to + Cobertura durante ? trintaB dias* a partir da data do nascimento*para o fil5o natural ou adotivo da CO0+,A+A0+" +&+LA, ou D"$"0D"0+" cujocontrato esteja em vigor 5) mais de ? tre%entosB dias9

Par(&ra)o S*,to Cobertura no 4mbito Odontológico:

ConsultasE Atendimentos de urg!nciaE,adiografia biteQing e periapicalE$revenç#oEDentista restauraçõesBEOdontopediatriaE$eriodontia tratamento de afecções da gengivaBE

"ndodontiaECirurgia e traumatologia bucoma'ilofacial* em ambiente ambulatorial e com anestesialocal9

Par(&ra)o S-timo . A reali%aç#o dos procedimentos especificados no par)grafo se'to*necessita de pr.vio comparecimento ao perito da CO0+,A+ADA* ainda 6ue feitos pelos("0"2&C&7,&O3 no regime de livre escol5a* com e'ceç#o da6ueles em situaç#o deurg!ncia9

K LIMITES DE "OBERTURA

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CLÁUSULA QUINTA + O! at*$#im*$to! ao! tra$!tor$o! "!iui(tri'o! *!t0olimita#o!1 #* a'or#o 'om o ua#ro a !*&uir2

TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS

CONSULTAS INTERNAÇ3O

P!i'ot*ra"ia #* 'ri!* 4'om

i$5'io im*#iatam*$t* a"%!o at*$#im*$to #**m*r&6$'ia7

Dura80o m(,ima #*

9: !*ma$a!1limita#a! a 9: !*!!;*! / a$o

...

Tra$!tor$o! "!iui(tri'o!*m !itua80o #* 'ri!*

... <= #ia! / a$o

I$to,i'a80o ou ab!ti$6$'ia "or #*"*$#6$'ia u5mi'a4i$'lu!i>* al'ooli!mo7

... 9? #ia! / a$o

CLÁUSULA SE@TA + &ando da reali-a2o dos eJa(es co('le(entares eser$ios a&Jiliares a se*&ir descritos de$er do BENEI"IRIO solicitar're$ia(ente a li%era2o de sen9a da "ONTRATADAF

PROCEDIMENTOS MDICOS / SERIÇOS AU@ILIARES

"ir&r*iasDiGlise PeritonialQisiotera'ias

He(odiGliseHe(otera'iaI('lantesInternaesLitotri'sia&i(iotera'iaRadiotera'iaRe(oesTrans'lantes de rins e c)rneas

E@AMES COMPLEMENTARES

An*io*ra,iaAn*io*ra,ia di*italArterio*ra,iaArtrosco'iaA&dio(etria"ardiotoco*ra,iaDensito(etria sseaEcocardio*ra,iaEletrocardio*ra,ia din(ica HolterQEletrococleo*ra,iaEndosco'ias dia*n)sticas Di*esti$a !inecol)*ica Res'irat)ria Orto'dica eUrol)*icaQEndosco'ias tera'ê&ticas Di*esti$a !inecol)*ica Res'irat)ria Orto'dica e

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Urol)*icaQl&oresceino*ra,iaHe(odin(ica "inean*iocoronario*ra,ia "ateteris(o "ard1acoQLa'arosco'ia dia*n)stica e tera'ê&ticaMedicina N&clear Ne&ro,isiolo*ia cl1nica

Ne&ro>radiolo*iaRadiolo*ia inter$encionistaRessonncia n&clear (a*nticaTo(o*ra,ia co('&tadori-adaUltrassono*ra,iaKideola'arosco'ia

Par(&ra)o $i'o + O! 'a!o! #* ur&6$'ia/*m*r&6$'ia $0o $*'*!!itar0o #*lib*ra80o "r->ia #* !*$a1 ma! #*>*r0o !*r 'omu$i'a#o! CONTRATADA *m at- :F 4>i$t* * uatro7 ora! #o i$5'io #o at*$#im*$to

CLÁUSULA STIMA + &ando ,or constatada a necessidade de re(o2o a (es(ade$erG ser solicitada dentro dos critrios a se*&ir relacionadosF

3er solicitada pelo m.dico assistente atrav.s de relatório descrevendo a impossibilidadede locomoç#o do ("0"2&C&7,&OE

3er por via terrestre e at. o estabelecimento m.dico5ospitalar mais pró'imo comcondições t.cnicas de prestar o atendimentoE

Caso 5aja necessidade de ambul4ncia +& e/ou de acompan5amento m.dico* o relatóriode solicitaç#o dever) conter tal especificaç#oE

3erem observados os crit.rios contratuaisE

3er destinada ao atendimento do ("0"2&C&7,&O durante evento coberto* desde 6uecumprida a respectiva car!ncia contratualE

$ara reali%aç#o de procedimentos essenciais ao acompan5amento da patologia 6uegerou a internaç#o* ou de evento essencial = manutenç#o da sa<de do ("0"2&C&7,&O9

KI ATENDIMENTO NAS UR!N"IAS E EMER!N"IAS

,egra! G*rai!2

CLÁUSULA OITAA "star#o cobertos os atendimentos de urg!ncia e emerg!ncia*desde a admiss#o do paciente at. a sua alta* ou 6ue sejam necess)rios = preservaç#oda vida* órg#os e funções* salvo se o ("0"2&C&7,&O estiver cumprindo car!ncia9

Par(&ra)o Prim*iro + O atendimento de urg!ncia decorrente de acidente pessoalestar) garantido* sem restrições* após decorridas vinte e 6uatroB 5oras da vig!ncia

do contrato9

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Par(&ra)o S*&u$#o + Nos casos e( +&e a assistência n2o $en9a a se caracteri-ar co(o 'r)'ria do 'lano do BENEI"IRIO o& este estea e( carência contrat&al'ara o e$ento 'ro'osto (es(o co( risco de $ida o& ainda de lesesirre'arG$eis n2o 9a$erG a o%ri*atoriedade de co%ert&ra 'or 'arte da"ONTRATADA.

,egras durante o $er8odo d* Car6$'ia2

CLÁUSULA NONA A cobertura para urg!ncia e emerg!ncia ficar) limitada a at. asprimeiras K do%eB 5oras de atendimento nos seguintes casos:

rg!ncias e emerg!ncias ocorridas durante o per8odo de car!nciaErg!ncias e emerg!ncias 6uando se referirem ao processo gestacional* durante oper8odo de car!ncia9

Par(&ra)o Prim*iro + &ando necessGria 'ara a contin&idade do atendi(ento de

&r*ências e e(er*ências a reali-a2o de 'rocedi(entos eJcl&si$os da co%ert&ra9os'italar co(o 'or eJe('lo trata(ento cirúr*ico 'arto e o&trosQ ainda +&e na(es(a &nidade 'restadora de ser$ios e e( te('o (enor +&e 4= do-eQ 9oras aco%ert&ra cessarG e a res'onsa%ilidade ,inanceira a 'artir da necessidade deinterna2o 'assarG a ser do BENEI"IRIO n2o ca%endo +&al+&er n&s "ONTRATADA.

Par(&ra)o S*&u$#o A "ONTRATADA *arantirG eJcl&si$a(ente a re(o2o de'aciente a')s a reali-a2o de atendi(ento de &r*ência o& e(er*ência +&andocaracteri-ada 'elo (dico assistente a ,alta de rec&rsos tcnicos da &nidade +&e'resto& o atendi(ento 'ara a contin&idade do trata(ento o& 'ela necessidade deinterna2o +&ando o BENEI"IRIO n2o ti$er direito a esta. A re(o2o serGe,et&ada 'ara &(a &nidade do Siste(a 0nico de Saúde +&e dis'on9a de rec&rsosnecessGrios 'ara *arantir a contin&idade do atendi(ento.

Par(&ra)o T*r'*iro Nos casos 're$istos nesta clG&s&la +&ando n2o 9o&$er condies de re(o2o e( ra-2o de risco de $ida do BENEI"IRIO este o& osse&s res'onsG$eis o& re'resentantes e o 'restador dos ser$ios de$er2one*ociar entre si a res'onsa%ilidade ,inanceira da contin&idade da assistênciadeso%ri*ando>se assi( a "ONTRATADA desse n&s.

Par(&ra)o Quarto Para a caracteri-a2o da &r*ência e da e(er*ência a"ONTRATADA eJi*irG a a'resenta2o de doc&(entos o& relat)rios (dicos e/o&odontol)*icos e de eJa(es +&e a co('ro$e(.

KII DESPESAS NO "OBERTAS

CLÁUSULA DCIMA Est2o eJcl&1das da co%ert&ra do 'resente contrato ten9ao& n2o 9a$ido interna2o 9os'italar e (es(o +&ando conse+entes de acidentes'essoais as des'esas descritas nos 'arG*ra,os +&e se se*&e(F

Par(&ra)o Prim*iro + EJcl&ses *enricas s co%ert&ras de (%itoa(%&latorial/9os'italarF

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$rocedimentos cl8nicos e/ou cir<rgicos para fins est.ticos* bem como órteses e prótesespara o mesmo fi(V

Cirurgias pl)sticas em geral* e'ceto as restauradoras para:%.4Q corre2o de les2o 'ro$eniente de acidente 'essoal ocorrido na $i*ência do

contrato e/o&V%.=Q corre2o de les2o decorrente de trata(ento cirúr*ico de neo'lasia (ali*na+&e se ten9a (ani,estado a')s o in1cio da $i*ência do contrato estando aco%ert&ra s&eita a'resenta2o de la&do anato(o'atol)*ico da les2oneo'lGsicaV

+ratamentos il8citos ou anti.ticos* assim definidos sob o aspecto m.dico* ou n#orecon5ecidos pelo Consel5o 2ederal de Medicina e a'ro$ados 'elo "onsel9o deSaúde S&'le(entarV

Despesas e'traordin)rias* enfermagem particular* ainda 6ue em 5ospital* e assist!ncia

m.dica domiciliarE

Aparel5os est.ticos* de órtese e prótese* e/ou aparel5os utili%ados para a substituiç#ode funç#o ou reabilitaç#o n#o ligados ao ato cir<rgicoE

Atendi(entos nos casos de cataclis(os *&erras e co(oes internas +&andodeclarados 'elas a&toridades co('etentesV

Aluguel de e6uipamentos e aparel5os cir<rgicos para assist!ncia m.dica domiciliarE

+ratamentos ou procedimentos relacionados = estimulaç#o conce'ti$a e ,ertili-a2o i$>itroV

+ratamentos cl8nicos ou cir<rgicos e'perimentais* n#o recon5ecidos pelo Consel5o2ederal de -edicinaE

-edicamentos importados n#o nacionali%adosE

,emoções por via a.reaE

+ransplantes de órg#os e'ceto rins e córneasE

Des'esas co( (edica2o de (an&ten2o ')s trans'lantesV

+ratamentos em cl8nicas de emagrecimento e'ceto para tratamentos da obesidademórbidaB* cl8nicas de repouso* est4ncias 5idrominerais* cl8nicas para acol5imento deidosos e internações 6ue n#o necessite( de c&idados (dicos e( a(%iente9os'italarV

2onoaudiologia e logopediaE

$sicologiaE

1acinasE

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Cobertura de procedimentos odontológicos para os BENEI"IRIOS +&e n2o o'tare('ela co%ert&ra Odontol)*icaV

Acidentes de trabal5o e doenças profissionaisE

"'ames m.dicos e complementares de sa<de ocupacional9

Par(&ra)o S*&u$#o + EJcl&ses es'ec1,icas s co%ert&ras de (%ito Hos'italarF

Cobertura de procedimentos ambulatoriais e/ou odontológicos para os BENEI"IRIOS+&e o'tare( 'elo ()d&lo eJcl&si$a(ente Hos'italarV

Par(&ra)o T*r'*iro + EJcl&ses es'ec1,icas s co%ert&ras de (%itoOdontol)*icoF

OrtodontiaE

Cirurgia e traumatologia bucoma'ilo facial em 4mbito 5ospitalarE

$rótese dent)riaE

Cobertura de procedimentos m.dicos/5ospitalares para os ("0"I"IRIOS +&eo'tare( 'ela co%ert&ra eJcl&si$a(ente Odontol)*ica.

KIII PRAWOS DE "ARN"IA

CLÁUSULA DCIMA PRIMEIRA O ("0"2&C&7,&O $,&0C&$AL e seusD"$"0D"0+"3 ser#o inclu8dos no presente contrato* n#o e'istindo 6ual6uer car!ncia*desde 6ue façam parte do G,$O ("0"2&C&71"L &0&C&AL e sejam obedecidos osseguintes re6uisitos:

ue o ESTIPULANTE contrate o 'lano 'ara a totalidade do !RUPOBENEI"IKELV

ue o grupo beneficiado seja composto por* no m8nimo N vinte e cincoB

BENEI"IRIOS PRIN"IPAISVue 'ara (an&ten2o contrat&al o *r&'o %ene,iciado sea co('osto 'or no(1ni(o =; $inte e cincoQ BENEI"IRIOS PRIN"IPAIS.

Par(&ra)o Prim*iro + 2icam* tamb.m* e'clu8das de 6ual6uer pra%o de car!ncia asinclusões futuras feitas pelo ("0"2&C&7,&O $,&0C&$AL* em ra%#o de casamento ounascimento* bem como* toda ve% 6ue 5ouver alteraç#o no Grupo (enefici)vel*comprovados em documento oficial9

Par(&ra)o S*&u$#o As incl&ses 're$istas no ParG*ra,o anterior so(ente

,icar2o eJcl&1das de carências se e,et&adas e( at 56 trintaQ dias do ,ato +&e l9esder ca&saV ,ora deste 'ra-o de$er2o ser c&('ridas as carências nor(aisdescritas nestas "ondies !erais.

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Par(&ra)o T*r'*iro 0#o estar#o sujeitos aos pra%os de car!ncia previstos nestasCondições Gerais os dependentes benefici)rios nascidos na vig!ncia deste contrato ouos adotivos at. do%e anos e nele inclu8dos em at. ? trintaB dias após ocorrido onascimento ou a adoç#o9

CLÁUSULA DCIMA SEGUNDA O ("0"2&C&7,&O $,&0C&$AL e seusD"$"0D"0+"3 inclu8dos na proposta ad6uirem o direito =s coberturas contratuais apartir da data de ades#o do contrato e* 6uando for o caso* após o cumprimento dospra%os de car!ncia descritos a seguir:

PRAWOS DE "ARN"IA PARA "OBERTURAS AMBULATORIAIS E/OUHOSPITALARES

PROCEDIMENTOS / OCORRHNCIAS

PRAO DE CARHNCI A

CASOS CLJNICOS OU CIRRGICOS

E@AMESCOMPLEMENTARES

SERIÇOS AU@ILIARES

CONSULTASMDICAS

5 Decorrentes deemerg!ncia e urg!ncia

Decorrentes deemerg!ncia eurg!ncia

Decorrentes deemerg!ncia eurg!ncia

+odas asespecialidadesm.dicasrecon5ecidas peloConsel5o 0acional de3a<de 3uplementar9

? dias Cirurgias nas

am8gdalas* adenóidese próstataCirurgias para surde%*catarata* glaucoma*varicocele*5emorróidas* vari%es e5.rniasCasos cl8nicoscardiovasculares eneurovascularesGinecologia

OncologiaCasos cl8nicos ecir<rgicos* e'ceto osabai'o descritos

An)lises cl8nicas

Anatomia patológica Angiografia digital Arteriografia Artroscopia(iópsiaDensitometria óssea"cocardiografia"letrococleografia"'ames decorrentesde doençascardiovasculares e

neurovasculares2luoresceinografiaLaparoscopiadiagnóstica ecir<rgica-edicina nuclear 0eurofisiologia cl8nicaOutras escopiasdiagnósticas ecir<rgicas:ginecológica*

urológica* digestiva erespiratória9,adiologia

2isioterapia

HemoterapiaLitotripsiauimioterapia,adioterapia,emoç#o

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intervencionista,esson4nciamagn.tica+omografiacomputadori%adaltrassonografia

K@ dias Cirurgias card8acas eneurológicas+ransplantes de rins ecórneas

Di)lise $sicoterapia de crise

? dias $arto a termo J? dias $rocedimentos para

tratamento de doençaspree'istentes

$rocedimentos paratratamento dedoençaspree'istentes

$rocedimentospara tratamentode doençaspree'istentes

Par(&ra)o Prim*iro + Os (ateriais de 'r)teses e )rteses de i('lanta2o e( atocirúr*ico co%erto s) ter2o co%ert&ra a')s decorridos 4<6 dias de carência.

Par(&ra)o S*&u$#o "aso o 'lano sea de co%ert&ra eJcl&si$a(ente Hos'italaros 'rocedi(entos aci( a descritos ter2o co%ert&ra so(ente d&rante interna2oco%erta.

IX IN"LUS@ES E EX"LUS@ES DE BENEI"IRIOS

CLÁUSULA DCIMA TERCEIRA A proposta apresentada pelo "3+&$LA0+" =CO0+,A+ADA contemplar) todos os componentes do Grupo (enefici)vel* admitida ainclus#o de dependentes legais com o conse6Rente pagamento do pr!mio9

Par(&ra)o Prim*iro Nen9&(a incl&s2o o& eJcl&s2o de DEPENDENTES no'resente contrato terG $alor se n2o ,or ,eita 'or declara2o do BENEI"IRIOPRIN"IPAL ,or(ali-ada eJ'ressa(ente atra$s do ESTIPULANTE e aceita 'ela"ONTRATADA.Par(&ra)o S*&u$#o As movimentações cadastrais inclusões* e'clusões* alteraçõesBsolicitadas pelo CO0+,A+A0+"* dever#o ser entregues na CO0+,A+ADA* at. vinteB dias antes do vencimento da fatura do "stipulante9 As movimentações recebidas

após este pra%o só ser#o contempladas na fatura do m!s posterior9

Par(&ra)o T*r'*iro O ("0"2&C&7,&O $,&0C&$AL e/ou seus D"$"0D"0+"3inclu8dos no contrato* nos termos desta cl)usula* ter#o direito ao atendimento noscasos resultantes de acidentes pessoais ocorridos* comprovadamente* a partir da 5ora%ero 5oraB do dia subse6Rente = data de sua inclus#o e cadastramento junto =CO0+,A+ADA9

Par(&ra)o Quarto 3#o considerados ("0"2&C&7,&O3 $,&0C&$A&3 as pessoas 6uemant.m v8nculo com o "3+&$LA0+"* comprovado em documento oficial* nas formasempregat8cia* estatut)ria ou em decorr!ncia de contrato social* e façam parte do Grupo

(enefici)vel9

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Par(&ra)o Qui$to 3#o considerados D"$"0D"0+"3 ("0"2&C&7,&O3 as pessoasefetivamente inclu8das no cart#o proposta do ("0"2&C&7,&O $,&0C&$AL tais comoc>njuge* compan5eiro/compan5eira* fil5os e outros assim considerados pela Legislaç#odo &mposto de ,enda e/ou $revid!ncia 3ocial9

CLÁUSULA DCIMA QUARTA O BENEI"IRIO PRIN"IPAL e/o& se&sDEPENDENTES so(ente 'oder2o ser eJcl&1dos do !r&'o Bene,iciado nosse*&intes casosF

$r)tica de infrações com o objetivo de obtenç#o de vantagem il8citaE

$r)tica de fraudeE

-orteE

,ecusa de efetuar e'ames ou dilig!ncias necess)rias a resguardar os direitos do

!r&'o Bene,iciado o& da "ONTRATADAV

Cessaç#o do v8nculo entre o BENEI"IRIO PRIN"IPAL e o ESTIPULANTEV

Cancelamento do contratoE

uando o DEPENDENTE 'erder a condi2o de de'endência 'ela Le*isla2o doI('osto de Renda o& da Pre$idência Social.

X "OBERTURAS "ATE!ORIAS E OP"IONAIS

CLÁUSULA DCIMA QUINTA + 0o ato de preenc5imento dos cartões propostas* oproponente indicar) as categorias* coberturas e opcionais de sua prefer!ncia* conformea proposta do "3+&$LA0+" e segundo as tabelas a seguir9

As opções efetuadas pelo ("0"2&C&7,&O $,&0C&$AL se aplicar#o* obrigatoriamente* atodos os seus D"$"0D"0+"39

"OBERTURAS AMBULATORIAIS E/OU HOSPITALARES

GARANTIAS "ATE!ORIAS ABRAN!N"IA

REDEREEREN"IADA

A"OMODA?O

ASSISTN"IA =C HORAS

DAME STANDARD

Na'io$al BÁSICA QuartoCol*ti>o

Sim

DAME I I$t*r$a'io$al ESPECIAL QuartoCol*ti>o

Sim

DAME II I$t*r$a'io$al ESPECIAL QuartoI$#i>i#ual

Sim

E@ECUTIO I / I$t*r$a'io$al SUPERIOR QuartoI$#i>i#ual

Sim

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GARANTIAS OPCIONAIS

"ATE!ORIAS REMISSO

A"OMODA?O EMUARTOINDIKIDUAL

A"OMPANHANTES

ATENDIMENTODOMI"ILIARDEUR!N"IA /EMER!N"IA

SE!URODEKIDA

DAME STANDARD

Sim/N0o N0o N0o Sim/N0o Sim/N0o

DAME I Sim/N0o Sim/N0o Sim/N0o Sim/N0o Sim/N0o

DAME II Sim/N0o ... Sim/N0o Sim/N0o Sim/N0o

E@ECUTIO I / Sim/N0o ... Sim/N0o Sim/N0o Sim/N0o

Par(&ra)o Prim*iro As categorias de planos acima diferenciamse entre si em funç#oda ,ede ,eferenciada* dos m<ltiplos de reembolso e coberturas opcionais definidas naproposta do "3+&$LA0+"9

Par(&ra)o S*&u$#o O "3+&$LA0+" poder) definir na sua proposta a inclus#o decoberturas opcionais* 6ue se aplicar#o a todos os ("0"2&C&7,&O3 e implicar#o nopagamento do pr!mio correspondente9

Par(&ra)o T*r'*iro 0as categorias Dame 3tandard e Dame &* as internações se far#oem 6uarto coletivoE nas categorias Dame && e "'ecutivos* em 6uarto individual9

Par(&ra)o Quarto O ("0"2&C&7,&O 6uando utili%ar o sistema de livre escol5a*poder) optar pelo padr#o de acomodaç#o 6ue l5e for mais conveniente* sendoreembolsado nos termos da tabela da CO0+,A+ADA e de acordo com a categoria doplano do ("0"2&C&7,&O9

Par(&ra)o Qui$to uando ficar comprovado 6ue n#o 5) acomodaç#o 5ospitalar dispon8vel* de acordo com o padr#o do plano contratado* nos estabelecimentos da ,ede,eferenciada da CO0+,A+ADA* o ("0"2&C&7,&O ter) acesso = acomodaç#o em n8vel

superior* sem >nus adicional9"OBERTURA ODONTOL!I"A

GARANTIAS "ATE!ORIAS ABRAN!N

"IAREDEREEREN"IADA

PLUS NACIONAL ODONTOLKGI CA

Par(&ra)o S*,to O Bene,iciGrio +&e o'tar 'ela co%ert&ra Odontol)*ica terGdireito ao atendi(ento odontol)*ico contrat&al na (es(a Rede Odontol)*ica

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Re,erenciada !olden "ross n2o i('ortando a cate*oria a(%&latorial e/o&9os'italar do se& 'lano &nto "ONTRATADA.

XI TRANSERN"IA DE "ATE!ORIAS

CLÁUSULA DCIMA SE@TA + A CO0+,A+ADA admitir) a transfer!ncia do("0"2&C&7,&O $,&0C&$AL e de seus D"$"0D"0+"3 de uma categoria de contratode custo menor para outra de custo maior* sem car!ncia* para os casos de promoç#o*conforme pol8tica de benef8cios do "3+&$LA0+" e desde 6ue prevista em termoaditivo9

Par(&ra)o Prim*iro + Caso o ("0"2&C&7,&O n#o se encontre nas condições previstasnesta Cl)usula* a CO0+,A+ADA admitir) a transfer!ncia do ("0"2&C&7,&O$,&0C&$AL e de seus D"$"0D"0+"3* estando sujeita* contudo* a transfer!ncia* aospra%os normais de car!ncia9 At. 6ue se completem as car!ncias da nova categoria* oatendimento continuar) a ser prestado dentro das condições previstas para a categoria

anterior9

Par(&ra)o S*&u$#o + A regra contida na presente cl)usula tamb.m se aplica aoreembolso de despesas9

Par(&ra)o T*r'*iro + Os pra%os de car!ncia a serem cumpridos* conforme prescrito nopar)grafo primeiro* ser#o contados a partir do K dia do m!s posterior ao datransfer!ncia9Par(&ra)o Quarto + A transfer!ncia de ("0"2&C&7,&O3 +&+LA,"3 e seusD"$"0D"0+"3 de uma categoria de custo maior para outra de custo menor apenasser) admitida* caso o ("0"2&C&7,&O e seus D"$"0D"0+"3 n#o ten5am utili%ado oplano em 5ospitali%aç#o nos K do%eB meses anteriores ao pedido de transfer!ncia*contado tal pra%o da <ltima alta 5ospitalar9

XII REEMBOLSO DE DESPESAS MYDI"O>HOSPITALARES

CLÁUSULA DCIMA STIMA O benefici)rio* para se 5abilitar ao reembolso dasdespesas ambulatoriais e/ou 5ospitalares e/ou odontológicas por ele diretamenteefetuadas* dever) apresentar = CO0+,A+ADA os seguintes documentos:

DESPESAS AMBULATORIAIS E/OU OSPITALARES2Conta discriminada das despesas* incluindo relaç#o com materiais* medicamentos ee'ames efetuados* com preços por unidade* juntamente com as vias originais das notasfiscais ou faturas* 6uando o prestador de serviço for uma pessoa jur8dica* ou recibos*6uando o prestador de serviço for uma pessoa f8sicaE

1ias originais dos recibos e comprovantes de pagamento dos 5onor)rios m.dicos* deassistentes e* se for o caso* de au'iliares e anestesistas* em 6ue devem constar osn<meros do C,-* do C&C e do &33 e discriminaç#o do serviço reali%adoE

,elatório m.dico* justificando o tratamento e o tempo de perman!ncia do("0"2&C&7,&O no 5ospital9

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DESPESAS ODONTOLKGICAS2

Conta discriminada das despesas* incluindo e'ames efetuados* com preços por unidade* juntamente com as vias originais das notas fiscais* faturas ou recibos dacl8nica ou dos profissionais 5abilitadosE

1ias originais dos recibos e comprovantes de pagamento dos 5onor)rios profissionais*em 6ue devem constar os n<meros do C,O* do C&C e do &33* discriminaç#o do serviçoreali%ado* n<mero e face do elemento dent)rio ou regi#o oral na 6ual o tratamento foireali%ado* data e 5ora do atendimento e dados do ("0"2&C&7,&O9

Comprovaç#o de visita ao perito da rede referenciada Golden Cross e'ceto urg!nciasB9

Par(&ra)o Prim*iro . Os reembolsos efetuados ao ("0"2&C&7,&O ser#o reali%adosdentro de ? dias* após a entrega da documentaç#o completa na CO0+,A+ADA* deacordo com a tabela a seguir:

TABELA DE M0LTIPLOS DE REEMBOLSO !OLDEN "ROSS

"ATE!ORIAS DESPESASHOSPITA>LARES

HONORRIOSMYDI"OSDURANTEINTERNA?O

EXAMES"OMPLEMEN>TARES /SERKI?OSAUXILIARES

INTERKEN>?@ESAMBULA>TORIAIS

"ONSULTAS

DAMESTANDARD

K* K* *S K* K* K*

DAME I K* K* *S K* K* K*

DAME II K* * K* K* K*

EXE"UTIKO I &ntegral ?* * * *

EXE"UTIKO II &ntegral N* ?* ?* ?*

EXE"UTIKO III &ntegral J* * * *

EXE"UTIKO IK &ntegral I* N* N* N*

EXE"UTIKO K &ntegral K* M* M* M*

SB Com opç#o de 6uarto individual9

Par(&ra)o S*&u$#o . Os (edica(entos &tili-ados d&rante a reali-a2o de'rocedi(entos a(%&latoriais e/o& 9os'italares co%ertos ser2o ree(%olsados deacordo co(o BRAS#NDI"E.

Par(&ra)o T*r'*iro . O ree(%olso 're$isto na ta%ela aci(a 'ara a "ate*oria Da(eStandard serG de acordo co( a Ta%ela BGsica de Procedi(entos Mdico>9os'italares !olden "ross e as de(ais de acordo co( a Ta%ela deProcedi(entos Mdicos>9os'italares !olden "ross.

Par(&ra)o Quarto . O ree(%olso 're$isto 'ara os 'rocedi(entos odontol)*icosserG de &(a $e- a Ta%ela de HonorGrios Odontol)*icos !olden "ross.

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Par(&ra)o Qui$to . As des'esas e,et&adas 'ara atendi(ento de BENEI"IRIOno eJterior ser2o ressarcidas co( %ase no c(%io o,icial do dia do atendi(ento e'or analo*ia a 'rocedi(entos recon9ecidos 'elas a&toridades co('etentes noBrasil.

XIII PRMIOS

CLÁUSULA DCIMA OITAA + O "r6mio *!ti"ula#o $a #ata #* a'*ita80o #a "ro"o!ta #o ESTIPULANTE !*r( au*l* *!tab*l*'i#o $a tab*la #* "r6mio!a"r*!*$ta#a "*la CONTRATADA1 l*>a$#o.!* *m 'o$!i#*ra80o o "*r)il #o Gru"oB*$*)i'i(>*l1 "o#*$#o !*r a"r*!*$ta#a "or "r*8o $i'o1 "*r 'a"ita m*$!al ou "ara a )ai,a *t(ria *m u* !* *$ua#r*m o BENEICIÁRIO PRINCIPAL */ou !*u DEPENDENTE1 #* a'or#o 'om a 'at*&oria1 'ob*rtura * o"8;*! *!'oli#a!

CLÁUSULA DCIMA NONA + A! )ai,a! *t(ria!1 #*)i$i#a! "or l*i1 #* u* trata *!t*'o$trato1 !0o a! !*&ui$t*!2

de a KJ anosEde K@ a I anosEde ? a ?I anosEde a I anosEde N a NI anosEde M a MI anosEJ anos ou mais9

CLÁUSULA IGSIMA + Qua$#o o "r6mio )or 'obra#o "or )ai,a *t(ria1 !*m"r* u*o'orr*r mu#a$8a $a i#a#* #o BENEICIÁRIO PRINCIPAL ou $a #* ualu*r um #*!*u! DEPENDENTES1 'om alt*ra80o u* !i&$i)iu* #*!lo'am*$to "ara outra )ai,a*t(ria1 um $o>o >alor #* "r6mio !*r( 'obra#o1 a "artir #o m6! !*&ui$t* ao #ao'orr6$'ia #a alt*ra80o

Par(&ra)o Prim*iro + A variaç#o acima aludida n#o caber) aos ("0"2&C&7,&O3 commais de M sessentaB anos de idade 6ue j) participem do contrato 5) mais de de% anos9

Par(&ra)o S*&u$#o + A contagem do pra%o estabelecido no par)grafo anterior dever)considerar cumulativamente os per8odos de dois ou mais planos* 6uando sucessivos ouininterruptos* numa mesma operadora ou noutra pertencente ao mesmo grupo*independentemente de eventual alteraç#o em sua denominaç#o social9

CLÁUSULA IGSIMA PRIMEIRA + O >alor #o "r6mio m*$!al !*r( *,"r*!!o *mmo*#a 'orr*$t*

XIK PA!AMENTO DOS PRMIOS

CLÁUSULA IGSIMA SEGUNDA + O pr!mio estipulado dever) ser pago at. a data doseu vencimento* atrav.s de l4mina* na rede banc)ria9

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Par(&ra)o $i'o + O 'a*a(ento do 'rê(io a')s o $enci(ento ,icarG s&eito co%rana de (&lta de at =Z dois 'or centoQ e &ros de 4Z &( 'or centoQ ao(ês o& ,ra2o.

CLÁUSULA IGSIMA TERCEIRA + O atraso no 'a*a(ento do 'rê(io (ensal'elo ESTIPULANTE i('lica na s&s'ens2o a&to(Gtica do direito doBENEI"IRIO PRIN"IPAL e de se&s DEPENDENTES a +&al+&er co%ert&ra.

Par(&ra)o $i'o + O #ir*ito ! 'ob*rtura! #o 'o$trato !*r( r*!tab*l*'i#o a "artir #o "a&am*$to #o "r6mio *m atra!o1 $0o !* a"li'a$#o1 'o$tu#o1 ao! *>*$to!o'orri#o! #ura$t* o "*r5o#o #* i$a#im"l6$'ia

CLÁUSULA IGSIMA QUARTA + "aso o ESTIPULANTE n2o c&('ra co( o'a*a(ento do 'rê(io a')s 76 sessentaQ dias de atraso c&(&lati$os o&

consec&ti$os no ano $i*ente do contrato este 'oderG ser cancelado.

Par(&ra)o Prim*iro + Co$trata#a - a!!*&ura#o o #ir*ito #* 'obrar *m u5o1 "*la>ia *,*'uti>a ou outra u* "r*)*rir1 o >alor #o "r6mio $0o "a&o "*loESTIPULANTE1 a 'o$tar #a #ata #o i$a#im"l*m*$to1 i$#*"*$#*$t* #* $oti)i'a80oou i$t*r"*la80o u#i'ial ou *,trau#i'ial

Par(&ra)o S*&u$#o + No! "la$o! Co$tribut(rio!1 !* o ESTIPULANTE r*'ol*r o! "r6mio! "a&o! "*lo BENEICIÁRIO * $0o "a&ar a CONTRATADA1 tal )ato $0o'o$!tituir( moti>o "ara o 'a$'*lam*$to #o 'o$trato1 uma >* u* $0o 'ara't*riaa i$a#im"l6$'ia #o! BENEICIÁRIOS1 )i'a$#o1 o ESTIPULANTE1 !u*ito !'omi$a8;*! l*&ai!

XK "USTEIO DO "ONTRATO

CLÁUSULA IGSIMA QUINTA + De acordo com as declarações constantes deproposta do "3+&$LA0+"* o custeio poder) ser:

0#o Contribut)rio: em 6ue os ("0"2&C&7,&O3 $,&0C&$A&3 n#o pagam pr!mio*recaindo o >nus do plano totalmente sobre o "3+&$LA0+"E ou

Contribut)rio: em 6ue os ("0"2&C&7,&O3 $,&0C&$A&3 pagam pr!mio total ouparcialmente9

XKI DOS REA:USTES

CLÁUSULA IGSIMA SE@TA + O r*au!t* )i$a$'*iro #o! "r6mio! !*r( a$ual1 $a#ata #o a$i>*r!(rio #o Co$trato * t*r( "or ba!* a >aria80o #o! 'u!to! m-#i'o! *o!"italar*! 4o$or(rio! m-#i'o!1 #i(ria! * ta,a! o!"italar*!1 mat*riai!1m*#i'am*$to!1 &a!*! m*#i'i$ai! * outro!71 #*!"*!a! 'om*r'iai!1 a#mi$i!trati>a!

* &*rai! #a CONTRATADA1 $o! ltimo! 9: 4#o*7 m*!*!1 >*ri)i'a#a a >aria80o 'omba!* *m "la$ila t-'$i'a a"ro>a#a "*la autori#a#* 'om"*t*$t*

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Par(&ra)o Prim*iro + I$#*"*$#*$t*m*$t* #o r*au!t* )i$a$'*iro a$ual #o! "r6mio!1 a CONTRATADA *)*tuar(1 !*m*!tralm*$t*1 r*>i!0o $a ta,a #*!i$i!trali#a#* #o &ru"o b*$*)i'ia#o1 >i!a$#o a ma$ut*$80o #o *uil5brio*'o$mi'o.)i$a$'*iro #o "r*!*$t* 'o$trato Ca!o a !i$i!trali#a#* a"r*!*$t*>aria80o "*r'*$tual a'ima #o "arm*tro #* =V 4!*t*$ta "or '*$to71 !*r( )*ita a#*>i#a r*a#*ua80o #* >alor*!1 a ual !*r( 'obra#a $o "r6mio #o m6!

!ub!*u*$t*

Par(&ra)o S*&u$#o + A CONTRATADA "o#*r(1 *m !ub!titui80o "la$ila #*'u!to! m*$'io$a#a $o 'a"ut #*!ta Cl(u!ula1 utiliar 5$#i'*! a"ura#o! "or i$!titui80o *,t*r$a i#$*a * i$#*"*$#*$t* ou !ubm*t*r a "la$ila a *,am* #*au#itor i$#*"*$#*$t* r*&i!tra#o $o! %r&0o! 'om"*t*$t*!

Par(&ra)o T*r'*iro + Ca!o a l*&i!la80o ou a! $orma! *!"*'5)i'a! #o !*tor >*$ama "*rmitir r*au!t*! *m "rao! i$)*rior*! a 9 4um7 a$o1 tal "*rmi!!0o !*r( automati'am*$t* a"li'a#a ao "r*!*$t* 'o$trato1 "a!!a$#o o! r*au!t*! "*ri%#i'o!a o'orr*r $o m*$or "*r5o#o a#miti#o

Par(&ra)o Quarto + Qua$#o o $m*ro #* BENEICIÁRIOS PRINCIPAIS #oESTIPULANTE )or i$)*rior a 9=9 4'*$to * um71 i$#*"*$#*$t*m*$t* #o r*au!t*)i$a$'*iro a$ual #o! "r6mio!1 a CONTRATADA *)*tuar(1 !*m*!tralm*$t*1 r*>i!0o$a ta,a #* !i$i!trali#a#*1 u!a$#o 'omo ba!* o! 'o$trato! 'om"o$*$t*! #a'art*ira #o "la$o 'ol*ti>o 'om m*$o! #* 9=9 >i#a!1 a )im #* u* "o!!a obt*r o "r6mio #* ri!'o m-#io1 >i!a$#o ma$ut*$80o #o *uil5brio *'o$mi'o.)i$a$'*iro#o "r*!*$t* 'o$tratoXKII DIKER!N"IAS DE NATUREWA MYDI"A E/OU ODONTOL!I"A

CLÁUSULA IGSIMA STIMA + As diverg!ncias de nature%a m.dica/odontológicasrelacionadas com os serviços objeto deste contrato ser#o dirimidas por uma comiss#oconstitu8da de junta m.dica ou odontológica* de ? tr!sB m.dicos ou cirurgiõesdentistas* dos 6uais* um nomeado pela CO0+,A+ADA* outro pelo "3+&$LA0+"* e umterceiro* desempatador* escol5ido de comum acordo pelas partes9

Par(&ra)o Prim*iro + "ada 'arte contratante 'a*arG os 9onorGrios do (dico e/o&dentista +&e no(ear sendo a re(&nera2o do terceiro dese('atador deres'onsa%ilidade da "ONTRATADA.

Par(&ra)o S*&u$#o + "aso n2o 9aa acordo +&anto ao (dico o& dentista

dese('atador este serG desi*nado 'ela associa2o es'ec1,ica de (dicos o&odont)lo*os res'ecti$a(ente e o n&s deste serG ass&(ido 'ela "ONTRATADA.

Par(&ra)o T*r'*iro + O BENEI"IRIO a&tori-a +&e (dicos cl1nicas o& +&ais+&er entidades 'ú%licas o& 'ri$adas 'reste( "ONTRATADA in,or(aes so%re o se&estado de saúde o& (olstias +&e 'ossa so,rer o& ter so,rido %e( co(ores&ltados de eJa(es e trata(entos instit&1dos isentando>os desde G de+&al+&er res'onsa%ilidade +&e i('li+&e o,ensa ao si*ilo 'ro,issional.

XKIII DOS DIREITOS E DEKERES DOS BENEI"IRIOS

CLÁUSULA IGSIMA OITAA + Os ("0"2&C&7,&O3 com mais de MN sessenta ecinco anosB* as gestantes* lactantes* lactentes e crianças at. N cincoB anos possuem

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privil.gio* em relaç#o aos demais ("0"2&C&7,&O3* na marcaç#o de consultas* e'amese 6uais6uer outros procedimentos* cabendo ao prestador do atendimento respeitar estedireito9

CLÁUSULA IGSIMA NONA + ; direito do ("0"2&C&7,&O emitir sua opini#o sobre a

operacionali%aç#o do plano* bem como apresentar reclamações* pela da &nternet* noendereço H,"2TUmailto:ombudsmanVgoldencross9com9brU* ou por 6ual6uer outroponto de atendimento disponibili%ado pela CO0+,A+ADA* 6uais sejam:+eleatendimento* Ag!ncias* ou correspond!ncias encamin5adas ao Departamento de3erviços ao Cliente -atri%* locali%ado = ,ua -orais e 3ilva -aracan# ,io deFaneiro ,F C"$ JKI9

CLÁUSULA TRIGSIMA + ; direito do ("0"2&C&7,&O solicitar reembolso =CO0+,A+ADA sempre 6ue ocorrer sinistro coberto por este contrato* apresentando adocumentaç#o descrita na Cl)usula D.cima 3.tima9

CLÁUSULA TRIGSIMA PRIMEIRA + ; direito do ("0"2&C&7,&O ter acesso =s+abelas de $rocedimentos -.dico5ospitalares Golden Cross* inclusive as de redeb)sica* devendo para tanto entrar em contato com o Golden 2one Central de Atendimento +elef>nico9

CLÁUSULA TRIGSIMA SEGUNDA + #*>*r #o BENEICIÁRIO utiliar o "la$o #*!a#* 'om boa )- #* m( )- o *m"r-!timo #o 'art0o #* i#*$ti)i'a80o #o "la$o aoutr*m1 b*m 'omo "r*!tar #*'lara8;*! )al!a! ou omitir #a Co$trata#a #a#o!im"orta$t*!

CLÁUSULA TRIGSIMA TERCEIRA + #*>*r #o BENEICIÁRIO1 !*m"r* u* )i*r u!o #* ualu*r at*$#im*$to 'ob*rto "*lo "r*!*$t* 'o$trato1 "or "*!!oa !*a)5!i'a1 !*a ur5#i'a1 r*)*r*$'ia#a "*la CONTRATADA1 i#*$ti)i'ar.!* "or m*io #*#o'um*$to u* 'om"ro>* !ua i#*$ti#a#* * "*la a"r*!*$ta80o #a 'art*ira Gol#*$Cro!!

CLÁUSULA TRIGSIMA QUARTA + #*>*r #o ESTIPULANTE ma$t*r o !*u *$#*r*8o #* 'orr*!"o$#6$'ia atualia#o u$to CONTRATADA1 a!!im 'omoto#o! o! #*mai! #a#o! 'a#a!trai!

CLÁUSULA TRIGSIMA QUINTA + #*>*r #o B*$*)i'i(rio PRINCIPAL 'omu$i'ar ao'orr6$'ia #* !i$i!tro CONTRATADA

XIX KI!N"IA E RENOKA?O

CLÁUSULA TRIGSIMA SE@TA + O pra%o de vig!ncia do contrato . de K do%eBmeses* contados da data do in8cio de vig!ncia* renov)vel automaticamente* por igual

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per8odo* caso n#o 5aja manifestaç#o e'pressa em contr)rio de 6ual6uer das partes coma anteced!ncia m8nima de ? trintaB dias de cada t.rmino de pra%o9

Par(&ra)o $i'o + Dura$t* o "rao #o a>i!o "r->io aui "r*>i!to1 $0o !*r( a#miti#a a i$'lu!0o ou *,'lu!0o #* $o>o! BENEICIÁRIOS PRINCIPAIS1 $*mm*!mo #* DEPENDENTES $a!'i#o! $*!t* "*r5o#o

XX "AN"ELAMENTO DO "ONTRATO

CLÁUSULA TRIGSIMA STIMA + Se( 're&1-o das 'enalidades le*ais o contratoserG a&to(atica(ente cancelado inde'endente(ente de noti,ica2o e/o&inter'ela2o &dicial se( +&e cai%a( direitos indeni-at)rios 'arte in,ratora nasse*&intes sit&aesF

ual6uer omiss#o* falsidade* ine'atid#o ou erro nas declarações constantes daproposta do ESTIPULANTE +&e sea rele$ante 'ara a aceita2o do contratoV

$r)tica de inf raes co( o%eti$o de o%ten2o de $anta*e( il1citaV

$r)tica de fraudeE

&nadimpl!ncia por per8odo superior a M sessentaB dias cumulativos* consecutivos oun#o* nos <ltimos do%e meses de vig!ncia do contratoE

"'tinç#o do "3+&$LA0+"E

,eduç#o do n<mero (1ni(o eJi*ido 'ara a (an&ten2o contrat&al con,or(e"lG&s&la Dci(a Pri(eira Al1nea [c\.

XXI DO"UMENTA?O DO "ONTRATO

CLÁUSULA TRIGSIMA OITAA 3#o documentos do presente contrato seus aditivose ane'os* o cart#o proposta* os recibos* bem como as carteiras de identificaç#o9ual6uer alteraç#o nesses documentos ou no próprio contrato só ser) v)lida se feita por escrito e com a concord4ncia de ambas as partes9

Par(&ra)o Prim*iro ; de responsabilidade do "3+&$LA0+"* no caso de e'clus#ode ("0"2&C&7,&O3* assim como no caso de rescis#o contratual* recol5er e devolver asrespectivas carteiras de identificaç#o* de propriedade da CO0+,A+ADA* bem como6ual6uer documento an)logo* respondendo* como deposit)rio* em caso de uso indevido9

Par(&ra)o S*&u$#o 0o caso de e'clus#o ou cancelamento* a utili%aç#o do planopelos ("0"2&C&7,&O3* após a data do desligamento ou cancelamento* ser) dee'clusiva responsabilidade do "3+&$LA0+"* devendo a CO0+,A+ADA emitir faturaespec8fica para a cobrança deste procedimentos9

CLÁUSULA TRIGSIMA NONA 0#o se admitir) a presunç#o de 6ue as partescontratantes possam ter con5ecimento de circunst4ncias 6ue n#o constem

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e'pressamente nas Condições Gerais do contrato* de seus aditivos* dos cartõespropostas ou de 6uais6uer outros documentos 6ue dele façam parte integrante9

XXII DISPOSI?@ES INAIS

CLÁUSULA QUADRAGSIMA + Nen9&(a res'onsa%ilidade ca%erG "ONTRATADA 'or atos 'ro,issionais dolosos c&l'osos o& acidentais danosos a+&al+&er BENEI"IRIO res&ltantes de 'rocedi(entos a(%&latoriais e/o&9os'italares e/o& odontol)*icos la%oratoriais e o&tros correlatos 'restados e(9os'ital cl1nica la%orat)rio cons&lt)rio o& locais con*êneres sea 'or ser$iosde li$re escol9a do BENEI"IRIO sea 'ela Rede Re,erenciada.

CLÁUSULA QUADRAGSIMA PRIMEIRA &nobstante o disposto na cl)usula supra*

caso a CO0+,A+ADA ven5a a ressarcir o ("0"2&C&7,&O por 6ual6uer ato de terceiro6ue* por aç#o* omiss#o* imper8cia* dolo ou culpa ten5a causado dano ao("0"2&C&7,&O* ficar) a CO0+,A+ADA subrogada em todos os direitos deste* a fim dese ressarcir dos valores pagos em reparaç#o do dano9

CLÁUSULA QUADRAGSIMA SEGUNDA O presente contrato obriga as partescontratantes por si* seus 5erdeiros e sucessores9

CLÁUSULA QUADRAGSIMA TERCEIRA 2ica eleito o foro do domic8lio do"3+&$LA0+" para dirimir as eventuais 6uestões decorrentes deste contrato9

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"DI!OS DOS PLANOS

PLANOS DE REDE BSI"A E ESPE"IALWB Golden Cross DA-" 3tandard ,ede ()sicaWE Golden Cross DA-" & e && ,ede "special

SUB>PLANOS== Hospitalar9 Acomodaç#o em enfermaria=5 Hospitalar9 Acomodaç#o em enfermaria W 3eguro de 1ida

=C Hospitalar9 Acomodaç#o em 6uarto=; Hospitalar9 Acomodaç#o em 6uarto W 3eguro de 1ida5= Ambulatorial/Hospitalar9 Acomodaç#o em enfermaria55 Ambulatorial/Hospitalar9 Acomodaç#o em enfermaria W 3eguro de 1ida5C Ambulatorial/Hospitalar9 Acomodaç#o em 6uarto5; Ambulatorial/Hospitalar9 Acomodaç#o em 6uarto W 3eguro de 1idaC= Ambulatorial/Hospitalar/Odont9 Acomodaç#o em enfermariaC5 Ambulatorial/Hospitalar/Odont9 Acomodaç#o em enfermaria W 3eguro de 1idaCC Ambulatorial/Hospitalar/Odont9 Acomodaç#o em 6uartoC; Ambulatorial/Hospitalar/Odont9 Acomodaç#o em 6uarto W 3eguro de 1ida;= Hospitalar/Odont9 Acomodaç#o em enfermaria

;5 Hospitalar/Odont9 Acomodaç#o em enfermaria W 3eguro de 1ida;C Hospitalar/Odont9 Acomodaç#o em 6uarto;; Hospitalar/Odont9 Acomodaç#o em 6uarto W 3eguro de 1ida

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PLANOS DE REDE SUPERIORWU Golden Cross DA-" "'ecutivo & ,ede 3uperior &WD Golden Cross DA-" "'ecutivo && ,ede 3uperior &&WT Golden Cross DA-" "'ecutivo &&& ,ede 3uperior &&&

W Golden Cross DA-" "'ecutivo &1 ,ede 3uperior &1W" Golden Cross DA-" "'ecutivo 1 ,ede 3uperior 1

SUB>PLANOS=C Hospitalar9 Acomodaç#o em 6uarto=; Hospitalar9 Acomodaç#o em 6uarto W 3eguro de 1ida5C Ambulatorial/Hospitalar9 Acomodaç#o em 6uarto5; Ambulatorial/Hospitalar9 Acomodaç#o em 6uarto W 3eguro de 1idaCC Ambulatorial/Hospitalar/Odont9 Acomodaç#o em 6uartoC; Ambulatorial/Hospitalar/Odont9 Acomodaç#o em 6uarto W 3eguro de 1ida

;C Hospitalar/Odont99 Acomodaç#o em 6uarto;; Hospitalar/Odont99 Acomodaç#o em 6uarto W 3eguro de 1ida

PLANOS DE REDE ODONTOL!I"AOO Golden Cross DA-" Odontológico

SUB>PLANO]4 Odontológico9 3em acomodaç#o

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