Ortopedia 1ª aulaFraturas

Conceito: ruptura ou solução de continuidade de um osso ou cartilagem (neste não aparece ao RX)

Classificação

A. Quanto a etiologia a. Pós traumática

i. Direta :● Trauma de alta energia com dissipação desta pelo osso (impacto)● Presença de lesões de partes moles● Pior prognóstico: Pior consolidação da fratura e presença de lesões de partes moles● Na radiografia vemos traço de fratura transversal

Obs: Na prova quando for pedido tipo de fratura temos que qualificar como transversal e não, como direta, pois estaríamos definindo a etiologia do trauma (pós- traumática direta).

ii. Indireta: ● Trauma que geralmente ocorre por torção, sendo esta a mais comum pois o osso pouco resiste a torção ● Menos lesões de partes moles ● Melhor prognóstico: Melhor consolidação da fratura e menos lesões de partes moles● Na radiografia vemos traço de fratura oblíqua ou espiróide, a diferença entre elas é que o espiral ocupa mais que 2/3 do diâmetro do osso.

b. Espontânea (geralmente na osteoporose)

c. Patológica i. Aquela que ocorre no osso doente, por qualquer causa que

enfraqueça o osso (tumor, osteoporose, infecção e D. Peiget)

Obs: Doença de Paget é mais comum em idosos de etiologia desconhecida. A doença causa trabeculações anárquicas o que leva as fraturas.

Obs: Hoje em dia não diferenciamos a causa de fraturas espontânea da Patológica sendo ambas classificadas como Patológica.

d. Stress i. Ocorre no osso normal, porém uma força que exerce mais que o

suportado (excessivo) é aplicadoii. No jovem é mais comum na tíbia

iii. No adulto é mais comum no péiv. Comum em atletas

Característica de traço transversal = trauma direto (pior prognostico por maior energia aplicada, podendo haver associação de lesões de plexo neuro vascular. Característica de traço obliquo ou espiróide = trauma indireto, com melhor prognóstico por existir maior superfície de contato e menos lesão de partes moles. Característica de lesão lítica com fratura = osso doente com fratura patológica. Geralmente por trauma pequeno, com típica lesão em saco bocado, como exemplo do mieloma. Lesão lítica enfraquece o osso e facilita a fratura. Característica de osso doente com menor trabeculação e alterado = Doença de Paget, e como a trabeculação é quem dá sustentação ao osso ( diminuição da resistência óssea), ocorre fraturas espontâneas/patológicas.

B. Quanto a localização no osso:a. Epifisária (superfície articular): Proximal ou distal

“ Osso é esponjoso”b. Metafisária: (parte mais larga do osso): Proximal ou distal

c. Diafisária ( localizada entre duas metáfises):Terço proximal, médio e distais

d. Fise ? ( placa epifisária): Proximal e distal

Obs: Fisárias (descolamento epifisário)i. Fratura que passa através da placa de

crescimento (cartilagem)

Radiografias das aulas:

A) Itens a serem descritos: Radiografia :

- Região do corpo - Incidência - Localização anatônica da fratura classificada - Fechada simples/complicada ou Aberta.

1 Radiografia de ombro direito em AP com fratura de colo do úmero pegando a grande tuberosidade podemos chamar de fratura epifisária proximal (pega cavidade artcular).

2 Radiografia do joelho direito em AP com fratura comprometendo epífise e metáfise proximal da Tíbia direita: Podemos classificar assim ou classificar como somente epifisária (porque a gravidade da lesão é maior na epífise do que na metáfise)

Obs: Fraturas epifisárias (cavidade articular) são as mais graves.

3 Radiografia do punho em AP e perfil: Característica de fratura através da fise= avaliação deve sempre ser feita em Ap/Perfil* para que se avalie corretamente o segmento em questão = complicação esperada é alteração no crescimento da criança ou deformidade. Deve-se acompanhar até o fim do crescimento fisário. Descrição= fratura por trauma direto em terço médio diafisário do rádio e ulna. Sempre observar se outras fraturas menos gritantes não estão presentes, mesmo que incompletas. Isto porque:

a) A fise do rádio é bem localizada em PA na radiografiab) A fratura na fise do rádio é mal localizado em PA na radiografia

* Nunca avalie fratura óssea em uma única incidência.

Por vezes uma fratura metafisária se prolonga com traços até a placa fisária, havendo descolamento da relação epífise metáfise descolamento epifisário (não é necessário o desvio, porem quando ocorre tem pior prognóstico: maior prejuízo no crescimento ósseo da criança)

o Classificação Grau I = pegando somente fise Grau II = pegando metáfise e placa Grau III = pegando epífise e placa Grau IV = pegando metáfise-epífise e placa Grau V = por compressão, ocorre achatamento da placa

Fratura cominuitiva o Quando há presença de 3 ou mais fragmentos, perdendo a classificação

etiológica do trauma em direto ou indireto, por não se ter noção, já que há explosão do osso por alta energia aplicada.

o Prognóstico muito pior, já que alta energia também proporciona lesão em partes moles de forma grave e pior o processo de consolidação óssea.

Obs: Outro tipo de fratura que não podemos classificar a etiologia como direta ou indireta é aquela encontrada na cartilagem. Isto por que não visualizamos lesões na cartilagem na radiografia.

Fratura Segmentar: “ Segmento de um osso “solto” entre duas fraturas de um mesmo osso”. Um fragmento intermediário.

o Presença de 2 segmentos “quando se tem um fragmento de osso solto”, íntegro.

o Se esse osso do meio não estiver integro classifica-se então como comunuitiva.

o Essa classificação é importante para se avaliar TTO e prognóstico.

Fratura Simples: Com 2 fragmentos.

C. Associação com outras lesõesa. Fechadas

i. Simples não é tão grave. Só fratura (podendo ser comunitiva ou não)

ii. Complexa ou complicada quando há associação com lesão de partes moles, plexo vasculonervoso, tendão, ligamento.

b. Aberta (exposta) graus de 1 a 3 . Quando há comunicação do osso com o ambiente externo. Mesmo sme vc ver o osso, por estar encoberto por um hematoma, por exemplo.

Obs: PAF COM LESÃO VASCULAR = fratura comunuitiva de tíbia (terço proximal da metáfise) e fíbula, tem sempre que se pesquisar lesão de artéria fibular, sendo, portanto uma fratura complexa. Dessa forma, importante conciliar a clinica, verificando pulso, temperatura e perviedade do membro.

D. Clinicaa. Dor e impotência funcional b. Edema c. Deformidade

i. Colo do Fêmur possui deformidade característica encurtado e rotação externa, pela ação do psoas que roda e o glúteo que o puxa para cima.

ii. Fratura de Radio e ulna Colles, com deformidade em dorso de garfo.

d. Posição adotada pelo membro e. Alterações secundárias denotam gravidade do quadro, geralmente em

trauma de grande intensidade, com sofrimento de partes moles, podendo desenvolver síndrome compartimental, e posterior gangrena.

i. Escoriaçõesii. Equimoses

iii. Flictenulas: Representa pele em sofrimento sendo elas(flictenulas) pequenas ou grandes . Comum em traumas graves com intensa força e representa pior prognóstico.

Obs: Observar desvio ao longo eixo do osso após fratura: Quanto maior desvio maior deslocamento ósseo do seu eixo”

E. Diagnósticoa. Exames complementares

i. RX em caso de dúvida radiografar o membro oposto para avaliar, sempre se explorando com no mínimo 2 incidências( AP, Perfil ou Oblíqua).

ii. TCiii. RNM (padrão ouro para músculo-esquelético)

Fratura oculta (trabecular) o Pode ser diagnosticada por RNM ou cintigrafia óssea. Paciente com dor

intermitente em membro, porém ao RX nada denotado, pois este só demonstra fraturas (descontinuidades) maiores que 2 mm Porém trata-se de uma fratura trabecular.

F. Tratamentoa. Objetivo: obter consolidação da fratura sem deformidade, com amplitude

funcional total, no menor espaço de tempo possívelb. Tipos:

i. Conservador1. Imobilização gessada2. Tração (utilizando fios de aço, transfixando o osso e

tracionando): Maneira de manter osso alinhado.ii. Cirúrgico

Fratura articular sempre será cirúrgico, com redução milimétrica no intuito de evitar artrose precoce (ex de tratamento cirúrgico: tornozelo, colo do fêmur)

Obs: Extremidade próxima da linha média VARO Extremidade afastada da linha média VALGO

G. Diagnósticos Diferenciaisa. Outras lesões traumáticas fundamentais

i. Contusão : Trauma de pequena energia – nem sempre - sem comprometer osso.

Resultado de trauma direto.

Formação de hematoma ocupando espaços que podem comprimir estruturas, pode levar a síndrome compartimental.

Clínica: dor , edema, equimose, hematoma ou derrame subcutâneo tipo Morel Lavalú ( a palpação aparece cisto , é um grande hematoma que forma uma pseudo cápsuala com líquido de hemossiderina dentro. Deve ser drenado porque é potencialmente infectável.

ii. Distorsão ou Entorse: Perda da relação articular de caráter transitório, ou seja, durante trauma houve perda da relação articular, mas ao fim do trauma, volta ao seu lugar.

Movimento brusco que ultrapassa os limites normais da mobilidade articular mas depois volta ao normal.

Mecanismo por ação indireta.

Lesão parcial dos lugares ou cápsulas.

Mais comum= tornozelo e quirodáctilos.

Tratamento: Gelo até as primeiras 72h, de 5 a 10 minutos para evitar efeito contrário gerado se usar por mais tempo. Leva a vasoconstrição, que por sua vez diminui edema e chegada de prostaglandinas no local que causa a dor, e diminui processo inflamatório.

Lesão articular:Grau 1: /distensão ligamentarGrau 2: lesão parcial do ligamentoGrau 3 : lesão total do ligamento

iii. Distensão muscular

Rupturas musculares incompletas.

Tração no sentido longitudinal.

Mais comum: lombar , inguinal , coxa e panturrilha.

Tratamento: repouso e crioterapia (gelo).

iv. Ruptura ligamentar

A maior parte vem acompanhada de fratura.

Secção de um ligamento por trauma de maior energia do que da entorse.

Entorse grave tipo III: dor, edema e instabilidade sob estresse.

Lesão do próprio ligamento ou avulsão ( quando arranca um pedaço o osso.

v. Ruptura tendinosa

Ruptura traumática de tendão.Achados clínicos: dor, impotência para mobilidade ativa.Hiato entre as extremidades dos tendões.Lesão do tendão de Aquiles ou do tendão quadriciptal.

OBS: Ligamentos são muito mal vascularizados, dificultando sua cicatrização, que pode nunca ocorrer.

Menisco = principal estabilizador e não amortecedor.

Subluxação = intermediário entre entorse e luxação. Perde contato com superfície articular mas não por completo.

vi. Luxação : lesão traumática articular mais grave que existe, havendo perda com caráter definitivo da relação articular. Para que possa existir houve rompimento da cápsula articular, ligamentos e tendões, sendo uma urgência em TTO para evitar graves conseqüências articulares, já que após 10 horas não se reduz fechado)

Pode ser: Ortopédicas ou Traumática (grave ruptura da cápsula e dos ligamentos articulares).

Sinais:deformidade, bloqueio e posição anômala do membro e muita dor.

Associada a fraturas.

Redução o mais urgente possível.

Cartilagem nutrida pelo líquido sinovial, portanto se há lesão de cápsula, há perda de líquido sinovial, diminuindo muito a nutrição da cartilagem podendo necrosar.

Complicações precoces: compressão vascular e síndrome compartimental.Complicações tardias: rigidez articular, calcificações periarticulares e necrose asséptica (sem infecção).

Subluxação: lesão intermediária entre a ruptura ligamentar e a luxação.

Tratamento: Redução imediata e imobilização.

OBS: Luxação anterior e posterior: basear-se sempre no segmento distal!!!

Articulação X ligamento: articulação conecta 2 superfícies articulares(ósseas) e ligamento estabiliza a articulação.

Obs: durante avaliação, realizar manobra de stress para se verificar se há ou não perda da relação articular de forma permanente ou temporária. ESTA AVALIAÇÃO CHAMA-SE “TESTE DE STRESS” E SERÁ UTILIZADA PARA DIAGNÓSTICO DE INSTABILIDADE ARTICULAR OU LESÃO LIGAMENTAR E NÃO PARA A RELAÇÃO ARTICULAR. É SUBSTITUÍDA PELA RESSONÂNCIA QUE DEMONSTRA A LESÃO ARTUCULAR/LIGAMENTAR SEM NECESSIDADE DE “STRESS”

H. Complicações I.

a. Imediatas (na hora do trauma): São as fraturas complexas ou complicada.i. Associação com lesão de partes moles, ligamentos, vasculonervoso

b. Iniciais

i. Embolia gordurosaii. Síndrome compartimental

iii. Gangrena gasosaiv. Tétano

c. Tardia

i. Consolidações viciosas

ii. Pseudoartrose: Não ocorre consolidação da fratura,ESTA DIFERENCIAÇÃO NÃO É MAIS UTILIZADA, ATUALMENTE DENOMINA-SE PSEUDARTROSE COM A CLASSIFICAÇÃO VISTA NO SEMINÁRIO.

iii. Retardo de consolidação

iv. Osteomielite (complicação de fratura exposta)

Obs: Fratura de úmero pesquisar mobilidade do punho e mão, pois paciente pode relatar perda da função e não se tem como saber se esta ocorreu pelo trauma em si, ou no momento da redução, por esmagamento ou compressão do nervo radial, tendo-se que abrir e liberar o nervo = mão em gota.

Obs: Flicteras = tipo bolhas: exteriorização de ruptura de tecido subcutâneo.

Obs: Fraturas em galho verde = que não se completa, comum em crianças.

0bs: Pontos importantes:

a) Fratura na diáfise proximal da Tíbia: Risco de lesões de partes moles (risco de lesão vascular)

b) Fratura terço distal do úmero: Risco de bloqueio do nervo radial (compressão) avaliar parestesia em membro

c) Síndrome compartimental pós-fratura.

Consolidação óssea

- Fase inflamatória: tromose dos vasos, não chega oxigênio.

- Fase reparatória: células mesenquimatosas, ricas em fósforo e aálcio chegam ao foco fraturado.

- Fase de remoelação: aumenta fosfatase alcalina, aumentando vascularização, possibilitando a porliferação de osteobastos.

-Formação de calo ósseo: leva de 8 a 12 semanas.

- Retardo de onsolidação óssea: por imobilização inadequaa ou por outros motivos.

- Pseudo artrose

Calo ósseo

- Neoformação ósse em 48h.- Calo inicial = cartilaginoso- Ossificação endocondral- Lei de Wolff = lei do estímulo : estimulação por ontratilidade da musculatura adjacente, comprimindo o osso, auxiliando na consolidação.- Consolidação óssea: resistência óssea- Pré – requisitos: capacidade biológica (vascularização) e condições biomecânicas (contato ósseo).

Pseudo-artrose

- Não consolidação de um osso.- Fracasso em produzir uma união final e óssea completa.- Mobilidade no foco de fratura, ausÊncia de dor, atrofia muscular e função articular limitada.- Tipos= hipertrófica e atrófica.