1º Workshop de Cirurgia

PAPEL DA RADIOLOGIA NOS TRAUMAS DE

ORGÃOS SÓLIDOS E VISCERAS OCAS.

ATRASO OU PLANIFICAÇÃO ESTRATÉGICA?

António Maurício Dialamícua, MD

09-11-2017

• Acidentes constituem uma das principais causas de morte < 45 anos. 10% = trauma abdominal.

• Mecanismos de trauma:1. Contuso: compressão, colisão – deformação ou rotura de

vísceras sólidas e ocas.

2. Penetrante por facada: baixa energia, causa lacerações.

3. Arma de fogo: transferência de energia cinética gerando cavitações, desarranjos e fragmentações dos orgãos.

INTRODUÇÃO

ATLS

• Existem controvérsias, mas muito usado na maioria doscentros de atendimento ao trauma.

• Sistematizar, acelerar e tornar eficiente os cuidados aopaciente traumatizado.

• Prioridades no atendimento com redução damorbimortalidade.

• Usado pelos cirurgiões para determinar as indicaçõesdos exames de imagem.

• Permite a uma linguagem uniforme da equipa dotrauma.

Atendimento ao Politraumatizado

• Tratamento dos problemas que ameaçam a vida.

• Aplicação do tratamento indicado, mesmo sem o diagnóstico estabelecido.

• Uma história clínica detalhada não é necessária para a avaliação e tratamento inicial.

• Exames Primários: identificação das lesões potencialmente fatais (ABC).

• Exames Secundários: todas outras lesões da cabeça aos pés (DE).

• OBS: OS EXAMES DE IMAGEM NÃO DEVEM INTERFERIR OU ADIAR.

ATLS• Complementares de exames primários:

Radiografia do tórax AP, pelve, coluna cervical perfil e FAST;

ATLSComplementares de exames secundários:

Tomografia computarizada, estudos contrastados, Raio x da coluna toracica, lombar e extremidades:

FLUXOGRAMA

Exame primário:

• A B C (0 -5 minutos)

Instabilidade Hemodinâmica Estabilidade Hemodinâmica (10 minutos)

D E

Exame secundário: TC de abdómen e estudos contrastados

- FAST;- RX DO TÓRAX E DA PELVE

Triagem

• Hemodinamicamente instável (paciente de alto risco): • LPD: + se hemácias > 100.000, leucócitos > 5000, presença de bile ou

material alimentar/fecal. Tendência em ser substituído pelo FAST

• FAST

• Radiografia do tórax e da pelve.

• Hemodinamicamente estável: • Tomografia computarizada com contraste E.V, VO e ou Rectal:

moderada ou alta suspeita de lesão intra-abdominal

• FAST ou acompanhamento clínico para pacientes com baixa suspeita clínica.

Emergência:Estável = “estar atento e monitorizar continuamente o paciente”Instável = atitude imediata.

FAST – eFAST (FAST estendido)

eFAST

eFAST

eFAST

FAST FAST

FAST

FAST

• Objetivo: identificar líquido livre na cavidade peritoneal. Pode-se também fazer avaliação de hematoma em órgão sólido.

*Paciente grave: líquido nos 3 recessos abdominais (~ 1000 ml).

Consenso sobre utilização do FAST. J Trauma, 1999

eFAST (FAST estendido)

• Amplia avaliação para cavidade torácica (pericárdio e cavidade pleural).

• Pneumotórax

• Hemotórax

• Ruptura diafragmática

• Indicações: trauma cardíaco penetrante e fechado, trauma abdominal fechado, trauma torácico, pneumotórax, hemotórax, hipotensão não esclarecida.

FAST

• Vantagens Desvantagens

• Ø contraste ou radiação

• Resultado rápido

• Portátil

• Não-invasivo

• Possibilidade de repetição constante

• Não é bom em perfuração de víscera oca

• Não visualiza retroperitônio

• Operador dependente

DICAS

• Lâmina líquida (pequeno volume) no espaço de Morrisonrequer avaliação metódica e cuidadosa, pois embora a pressa eurgência.

• Coleção líquida apenas na pelve, com lesão de orgãos no abdómensuperior.

• Em paciente alcoolizado eventualmente com bexiga cheia durante oacidente pensar em rotura por lesão directa, quando bexiga nãovisualizada (ausência de choque hipovolêmico e volumoso urinoma).

• 2% dos pacientes podem apresentar líquido livre intraperitoneal, semtrauma.

DIFERENCIAL DO LÍQUIDO LIVRE INTRA-ABDOMINAL NA TC

• Líquido intraperitoneal com baixa atenuação (< 15 UH):• Traumático: rotura de bexiga, perfuração de alça com líquido

• Não traumático: ascite, líquido dialítico, peritonite (por TB), rotura de cisto ovariano.

• Líquido intraperitoneal com alta atenuação (> 30 UH):• Hemoperitónio: sangue livre (30 – 45 UH) ou coagulado (45 – 60 UH)

• Contraste oral extravasado (> 100 UH)

• Sangramento arterial ativo (> 150 UH)

Anatomia da Cavidade Abdominal

Incidência

Spleen 40.6% Colorectal 3.5%

Liver 18.9% Diaphragm 3.1%

Retroperitoneum 9.3% Pancreas 1.6%

Small Bowel 7.2% Duodenum 1.4%

Kidneys 6.3% Stomach 1.3%

Bladder 5.7% Biliary Tract 1.1%

Rosen: Emergency

Medicine (1998)

Achados na Tomografia computarizada no trauma abdominal• Hemoperitónio

• Extravasamento de contraste –sangramento activo.

• Laceração – área hipodensa linear.

• Hematoma – área hipodensa oval ou arredonda.

• Contusão – área hipodensa mal definida e hipoperfundida.

• Pneumoperitónio.

• Desvascularização do orgão ou parte dele.

• Hematomas subcapsular.

Papel da tomografia no trauma abdominal

Avaliação inicial Trauma fechado ou trauma penetrante:• Seguimento dos casos não cirúrgicos e ou cirurgia programada de urgência relativa.• Exclusão de lesão.Protocolo de TC no trauma abdominal• Lesão contusa: por aceleração/ desaceleração e esmagamento:• - fase portal venosa ~ 70 secs.• - não administrar contraste oral.• - tardia, fase excretora ~ 2 a 3 mins. em caso de lesão.• Lesão penetrante: esfagueamento e arma de fogo.• - semelhante ao trauma contuso.• - cortes adicionais após administração de contraste rectal.• - lesão no flanco e a relação com perfuração intestinal.• - administração de contraste rectal (50 ml iodopamiro em 1000 ml de solução salina) ou 500ml em caso de lesão no flanco.

Escala de graduação na TC de lesão esplénica traumática

• Mútliplas áreas hipodensas, mal definidas.

• Ausência de extravasamento de contraste e hemoperitónio.

• Prognóstico bom, conduta não operatória.

• Apresentação clássica da contusão.

Escala de graduação na TC de lesão esplénica traumática

• Áreas lineares hipodensas(laceração).

• Zonas hipodensas ovais e aredondadas (hematoma intra-esplênico).

• Hemoperitónio.

• Factores hemodinâmicos determinam a conduta.

Escala de graduação na TC de lesão esplénica traumática

• Hemoperitónio (ao redor do baço e fígado).

• Laceração.

• Depósito de contraste, consistente com extravasamento.

• Falência na conduta não cirúrgica.

Escala de graduação na TC de lesão esplénica traumática

AAST – American Association for the Surgery of Trauma Splenic Injury Scale

Extravasamento de Contraste / Sangramento Activo

Lesão Hepática

• 2º órgão sólido mais acometidono trauma abdominal.

• Lesão hepática é a causa maiscomum de morte.

• Maior número de vasos (veiacava inferior, veia porta e artériahepática).

• Segmento posterior do lobodireito constitui área a nua, é amais envolvida e relaciona-secom cavidade peritonial /retroperitónio.

Escala de graduação na TC de lesão hepática

• Área hipodensaarredondada –hematoma,

• Área linear hipodensa– laceração.

• Área mal definida subcapsular –contusão.

• Líquido livre subcapsular.

Escala de graduação na TC de lesão hepática

GRAU I Laceração < 1cm de profundidade, hematoma subcapsular < 1cm de diâmetro

GRAU II Laceração de 1 – 3 cm, hematoma subcapsular e central de diâmetro.

GRAU III Laceração de 3 – 10 cm, hematoma subcapsular e central de diâmetro.

GRAU IV Laceração de > de 10cm, hematoma subcapsular e central de diâmetro.Laceração lobar ou desvascularização.

GRAU V Maceração bilobar e desvascularização

Escala de graduação na TC de lesão hepática

• Laceração.

• Desvascularização.

• Extravasamento de contraste e desvascularização.

• Hemoperitônio.

Escala de graduação na TC de lesão hepática

• Hematoma subcapsular >10cm.

• Extravasamento de contraste.

• Ausência de hemoperitónio.

• Contraste gástrico e ao redordo fígado, sem sangramentoactivo pode significar roturagástrica.

Lesão renal

• 3º órgão sólido mais lesado no trauma abdominal.

• 90% contusão e 10% penetrante.

• TC permite estratificar os pacientes não cirúrgicos.

• 98% das lesões são não cirúrgicas.

• Fase excretora necessária para avaliação do sistema colector.

• Mecanismo penetrante administrar contraste rectal para excluir perfuração intestinal.

Lesão renal

• Hipodensidade goteiraparieto-cólica.

• Extravasamento decontraste para acavidade.

• Fase excretora,extravasamento domeio de contrasteatravés do sistemacolector.

• Trauma penetrante porpunhalada de faca.

Escala de graduação na TC de lesão renal

AAST

GRAU I Contusão ou hematoma subcapsular, sem laceração parenquimatosa

GRAU II Laceração < 1cm, do cortex renal, sem exravasamento de urina.

GRAU III Laceração > 1cm, do cortex renal, sem extravasamento de uirna.

GRAU IV Laceração estendendo-se através do cortex, medular e sistema colector. Envolvimento de pequenas artérias e veias renais com hematoma.

GRAU V Maceração renal, devascularização e avulsão do hilo renal.

Categorização da lesão renal

Lesões Menores

Contusão, hemtoma intrarrenal e subcapsular. Laceração menor com hematoma perirrenal, sem extenão para o sistema coletor ou medula.

Lesões Maiores

Laceração maior com extensão para a medula e sistema colector. Infarto segmentar.

Lesões Catastróficas

Maceração renal e devascularização por obstrução trombótica da artéria.

Rotura dosistema colector

Rotura do sistema colector.

Lesão de bexiga• 10% das fracturas de bacia cursam

com lesão de bexiga.

• Contraste ao redor do balão de sonda.

• Extravasamento de contraste no espaço pré-vesical – sinal do dente molar.

• Rotura extraperitoneal da bexiga.

• Cistografia por TC 100% e 90% de sensibilidade e especificidade ou 92 e 100% na rotura intraperitoneal.

Lesão pancreática

• Lesão incomum 0,4% de todas as causas.

• 1,1% no trauma penetrante e 0,2% no trauma contusão.

• Raramente como lesão isolada.

• Usualmente fazem parte de um conjunto de lesões;

Múltiplas lesões

Hipocôndrio direito Mesogástro Hipocôndrio esquerdo

Lobo hepático direitoRim direitoDiafragma Cabeça do pâncreasDuodenoVeia cava inferior

Lobo hepático esquerdoCorpo do pâncreasAortaColon transversoDuodenoIntestino delgado

BaçoRim EsquerdoDiafragmaCauda do pâncreas

Vectores de forças Pacotes de Lesões

Lesão de vísceras oca

Hematoma mesentérico e extravasamento do contraste intestinal peritoneal

Hematoma mesentérico e extravasamento do contraste intestinal peritoneal e contusão da parede Hematoma intramural jejunal

Sangramento ativo mesentérico Pneumoperitônio e distúrbio de perfusão Perfuração intestinal

Bibliografia

• Radiology Assistant

• Radiopaedia

• Emergency – Diagnostic Imaging, Jeffrey – Manaster –Gurney – Zimmerman, Curé . Donnelley, Amirys, 2007.

Muito obrigado pela atenção