2 Congreso de Radio-Quimioterapia y Braquiterapia 5 ...para irradiación parcial del volumen mamario L. A. Vallov – ASCO 2006, Abs. 604 ¾Un 14% de los pacientes inicialmente elegibles

1

LR1

13 al 16 de Mayo de 2009Sheraton Córdoba Hotel – Córdoba, Argentina

2do Congreso de Radio-Quimioterapia y Braquiterapia5tas Jornadas de Física Médica

LR2

Irradiación Parcial del Volumen Mamario

Vidt Centro MédicoCentro de Radioterapia San Martín

Dra. Luisa E. Rafailovici

2

LR3

Radioterapia Post Cirugía Conservadora

¿ Que sabemos ?

LR4

Cirugía Conservadora +/- Radioterapia

Siete protocolos randomizados evaluaron el rol deltratamiento radiante post cirugía conservadora

CC

RT Sí RT No

Con RT reducción de las recidivas entre un 56%-76%

3

LR5

Post cirugía conservadora la irradiación del volumenmamario más boost es el tratamiento standard

Aproximadamente el 80% de las recurrencias después deltratamiento conservador ocurren en el lecho tumoral

Tal vez no es necesaria la irradiación de todo el volumenmamario en pacientes adecuadamente seleccionadas


“Con Fraccionamiento Acelerado”

LR6

Irradiación Parcial Acelerada Mamaria

¿ En Que Consiste ?

El concepto es irradiar en forma parcial la mama en un períodomás corto (4-5 días) que el tratamiento convencional (6-7 sem)

Altas dosis diarias en el lecho de tumorectomía más un margende 1-2 cm post cirugía conservadora

Este enfoque surge como una alternativa al tratamiento standard

3.4 Gy x 2/d 10 fr 5 días 34 Gy

4

LR7

Ventajas Potenciales

Menor duración del tratamiento radianteMayor accesibilidad al enfoque conservadorEvitar demoras en el inicio de la radioterapia


“Fraccionamiento Acelerado”

LR8


Técnicas

Braquiterapia

• Intersticial• MammoSite

Radioterapia Externa

• RT - 3D / IMRT

• Intra-operatoria

5

LR9

Braquiterapia Intersticial

LR10

Braquiterapia Intersticial

Alta y Baja Tasa de Dosis

45 Gy 4.5 días

3.4 Gy x 2/d 10 fr 5 d 34 Gy

6

LR11

LR12

-4.02088806299• RTOG 951789 %4.9 %15 %1,4 cm62 m61 a(971)Promedio

7913.01.51.2306867• MCW-4.4181.4494790- HDR

952.201.14863183• Wiscosin - LDR

462

189

1218

GL (+)%

800.01.2426244• VCU846.71.2815645• Budapest8118.02.5755849• Guys Cs 137

889.01.3846332• Tufts-NEMC991.2 *1.16565199• Beaumont-3.01.47563163• Oschner

Cosmesis %Exc./Buena

R. Local%

Tamañocm.

Seg. Medio

EdadAños

N°Pac

Trials

Braquiterapia Intersticial / HDR-LDRTrials FASE I-II

* Update 2009 LR 5%

7

LR13

89 %4.9 %15 %1,4 cm62 m61 a(971)

GL (+)%


R. Local%

Tamañocm.

Seg.Medio

EdadAños

N°Pac

Braquiterapia Intersticial / HDR-LDR

Trials FASE I-II

LR14

William Beaumont Hospital Resultados

Resultado estético Bueno 84 % / Excelente 14 %

Int J Radiat Oncol; Vol 68: 341-46, 2007

0.8 %

3.1 %

3.8 %

10 a

0.3 %1Clonalidad (-)

1.3 %5Clonalidad (+)

1.6 %6Recidiva Local

5 aNºEventos

BRQ HDR-LDR

# 199 PacSeg med 8.6 a

Frank A ViciniWilliam Beaumont Hosp, Royal Oak, MI

8

LR15

Evaluaron la relación entre clonalidad en cáncer de mama invasor inicial y recurrencia mamaria utilizando una reacción en cadena de una polimerasa molecular y evaluación de la pérdida de la heterocigosidad

Frank A ViciniWilliam Beaumont Hosp, Royal Oak, MI Int J Radiat Oncol; Vol 68: 341-46, 2007

El 83 % de las recurrencias tuvieron relación con la clonalidad

William Beaumont Hospital Resultados

BRQ HDR-LDR

LR16

Edema

Eritema

Dolor

Fibrosis

TelangiectasiasF. Vicini

Abs. 529

ASCO 2006

< 6 m (n-165) 2 a (n-128) > 5 a (n-79)

60

50

40

30

20

10

0

William Beaumont Toxicidad vs Tiempo

BRQ HDR-LDR

Chen: Cancer 2006

9

LR17

BraquiterapiaMammoSite

LR18


Braquiterapia simplificada

Balón expandible en lechoCatéter único con doble luz

Dosis se prescribe a 1 cm

3.4 Gy x 2/d 10 fr 5 d 34 Gy

Si no se adapta bien debe quitarse


10

LR19


100% isodose

140%


LR20

Mammosite Tres Formas de Colocación

Intra-Operatoria(Cavidad abierta)

Post-Cirugía - Diferida• Incisión lateral por US• Por cicatriz quirúrgica

11

LR21

Intra-Operatoria Cavidad Abierta

Formación del trayecto para el catéter

Visión del balón colocado


LR22

Óptima Colocación

Subóptima Colocación


12

LR23

FDA 2002: Amplia difusión en los medios de la aprobación delMammoSite como un método de irradiación

¡ Ojo ! Se aprobó el recurso “device”, la FDA exigió unaetiqueta de alerta en el equipo:

• La seguridad y efectividad del MammoSite como reemplazode la irradiación del volumen mamario no fue establecida

En USA ya fueron tratados más de 20000 pacientes . . . ?

MammoSite Comentarios


LR24

87.5 %1 %6 %1.1 cm28.5 m64a(2147)Promedio

932.153136661440• ASBS Trial

-

16

9

0

7

0

GL (+)%

860T1116232St Vincent Hosp

9501.2166451Kaiser Perm LA

911.2-24-483• Multinstitucional

9301.1196228• Tufts-NEMC

804T1Tis266470• Rush Univ Chicago

8101.0656943• FDA Trial


R. Local%

Tamañocm.

Seg. medio

EdadAños

N°PacInstitución

Braqui con Mammosite ASTRO 2008

13

LR25

87.5 %1 %6 %1.1 cm28.5 m64a(2147)Promedio

GL (+)%


R. Local%

Tamañocm.

Seg. medio

EdadAños

N°PacTrials


Braqui con Mammosite

ASTRO 2008

LR26

“Eficacia, Cosmesis y Complicaciones”

American Society of Breast Surgeons (ASBS)

MammoSite Breast Registry Trial

Yonathan C. NelsonMDACC, Univ de TexasThe Am J of Surgery - 2009

Vicini FrankWilliam Beaumont Hosp.Presentación Oral ASCO 2006

Resultados a 4 años 1440 Pac. Seg. med. 36.1 m97 Instituciones

14

LR27

ASBS MammoSite Registry Trial

Recurrieron 28 pacientes10 pac. (36 %) Recurrencia verdadera18 pac. (64 %) Nuevo tumor primario

Recaída actuarial a 3 años 2.15 %Verdadero / márgenes 0.72 %Otros cuadrantes 1.44 %

Resultados a 4 años

Yonathan C. NelsonMDACC, Univ de Texas

The American Journal of Surgery, 2009

# 1440 Pac.

Seg. med. 36.1 m

LR28


Poca distancia a piel (< 5 mm)No conformación de la cavidadNo simetría del balónFalla del balónSolicitud de la paciente

Victor ZannisBreast Care Center, Phoenix The Am J Surg, 2005; 190: 530-38

Causas de retiro del balón 123 / 1440 Pac

Histología lobularTamaño tumoral > 2 cmGanglios (+)Invasión linfovascularMárgenes positivos

15

LR29


ComplicacionesInfecciones 9.50 %Seroma 26.80 %Necrosis grasa 2.00 %

Resultados a 4 años 1440 Pac. Seg. med. 36.1 m

3.4 Gy x 2/d x 10 fr. 5 días 34 Gy

Yonathan C. NelsonMDACC, Univ de Texas


LR30


Resultado cosmético a 48 m• Bueno/Exc. 91.0 %• Regular/Malo 9.0 %

Factores asociados a cosmesis• Distancia piel 81.6% vs 94.8%

• Quimioterapia 82.4% vs 95.3%

• Infección 85.7% vs 94.8%

Resultados a 4 años 1440 Pac. Seg. med. 36 m

Yonathan Yonathan C. NelsonMDACC, Univ de Texas


16

LR31

LR32

17

LR33


LR34

3D / IMRT

Intra-Operatoria


18

LR35

RT Externa 3D / IMRT

No invasiva

Mayor homogeneidad

Estudios pilotos• Corto seguimiento• Limitado # pacientes

3.85 Gy x 2d 10 fr 5 d 38.5 Gy

LR36

Factibilidad del método en relación con avances tecnológicos

Sofisticado equipamientoPlanificación 3D / IMRTDosis altamente conformadasRequiere de múltiples camposCon diferentes angulaciones

Irradiación Parcial Acelerada MamariaRT – 3D / IMRT

19

LR37

3D / IMRT Aumento de la Dosis Integral al Tejido Sano

38.5 Gy36.6 Gy

10 Gy

2 Gy

38.5 Gy

36.6 Gy

PTVPTV

Breast

El efecto a largo plazo de entregar bajas dosis a unmayor volumen de tejido sano en una poblacióncon larga expectativa de vida es incierto

LR38

93.62.250.70.941 m63330Resumen

-

0

0

1

N (+)%

-61.0486158• RTOG 0319

94 %30.9416199• MGH

94 %00.9286778• NY University

90 %11.2486295• Beaumont

CosmesisExc/Buena

FallaLocal %

Tamañocm.

Seg. medio

EdadAños

N°PacInstitución

Irradiación Parcial Acelerada MamariaFASE II RT-3D / IMRT

♦ Florence Univ. Hosp.Otros ♦ Rocky Mountain C. Center

♦ Christie Hosp. Manchester

20

LR39

RT Externa 3D / IMRT

Toxicidad aguda• Hiperpigmentación• Dermitis húmeda• Eritema. Edema

Toxicidad tardía• Telangiectasias• Necrosis grasa• Fibrosis• Fracturas costales

3.85 Gy x 2d 10 fr 5 d 38.5 Gy

Volumen Clínico

Volumen Planificación

LR40

Volumen Total50 Gy / 2 Gy

Volumen Parcial34 Gy

“Irradiación del Volumen Mamario”

Boost Opcional • BRQ Intersticial / MammoSite• RT Tridimensional Conformada


FASE III RTOG 0413 / NSABP B 39

21

LR41

N° a enrolar 4300Inició: 3/2005DCIS o InvasorT ≤ 3 cm (unifocal)N0 - N1 (≤ 3 Gl +)Márgenes negativosRelación lecho/mama en TAC ≤ 30%

Elegibles


FASE III RTOG 0413 / NSABP B 39

Cerró para bajo riesgo en 8/08 # 3200 70% 3D

LR42

ASCO 2006

Abs. 604

22

LR43

La RMN pre-op influye en la selección de pacientespara irradiación parcial del volumen mamario

L. A. Vallov – ASCO 2006, Abs. 604

Un 14% de los pacientes inicialmente elegibles para RT parcialfueron inelegibles debido a hallazgos en la RNM

• Multicentricidad 7.0%• Mayor extensión 4.3%• Contralateral 2.7%

Mayo Clinic, Jacksonvile, FL

LR44

Radioterapia ExternaIntra-Operatoria

ELIOT TARGIT

23

LR45

Instituto Europeo de OncologíaRT Intraoperatoria “ELIOT”

Acelerador exclusivo móvilSolo emite electronesDosis única de 21 GyDiferentes energías de electrones

3, 5, 7, 9 y 12 MevEquivalente a 60 Gy fr standard

ELIOT

RT Externa Intra-Op

LR46

24

LR47

Annals of Surgery 2005; 242 (1): 101-6

LR48

RT Intra-Op con Electrones ELIOTResultados Seg Medio 20 m

9-14-17 m

28-29-36 m

Tiempo

0.5 %3 Pac• Otros cuadrantes

0.5 %3 Pac• Recurrencia Local

%N° PacientesEventos

Umberto VeronesiInstituto Europeo de Oncología, Milan Ann Surg 2005; 242 (1): 101-6

25

LR49

0.32• Infección post-op

6.640Total

0.32• Retracción cutánea

0.32• Hematoma2.515• Liponecrosis

3.018• Moderada fibrosis

0.21• Severa fibrosis

%N° PacEventos

Radioterapia Intraoperatoria con ElectronesEfectos Colaterales 590 Pacientes


LR50

RT Intra-Op con Electrones ELIOT

Un área de preocupación con el uso de ELIOT esel manejo de los márgenes quirúrgicos positivos enel informe histológico final

Instituto Europeo de Oncología


Invasión Extensa Se reoperaInvasión Focal No se reopera

26

LR51

Surgery 2006; 140: 460-71

LR52

Movilización de la glándula mamaria de la fascia del músculopectoral y superficialmente de la piel después de la cirugía

Mattia IntraEuropean Institute of Oncology

Surgery 2006; 140: 460-71

RT Intra-Op ELIOT Técnica

27

LR53


Protección de la pared torácica con dos discos dediámetro variable (4-10 cm) colocados en el espaciocreado por las maniobras de movilización


Surgery 2006; 140: 460-71

LR54

Reconstrucción mamaria sobre los discos para exponer la mama a irradiar


Surgery 2006; 140: 460-71



28

LR55

Seminars Radiation Oncology 15: 94/101 2005

LR56

Targeted Intraoperative Radiotherapy TARGIT

University College of London

Rayos blandos de 50 kvRápida atenuación de la energíaDosis única de 5 Gy a 1 cmDosis en contacto 20 Gy

29

LR57

Reclutaran 2232 Pacientes

United KingdomAlemaniaItaliaEstados UnidosAustralia

Jayant S VaidyaUniversity College of London

Nature Clin Practice OncolJuly 2007; V 4 N° 7: 384-5

Trial Fase III Multicéntrico En Marcha

LR58

Primeros Resultados de un Estudio FASE III

30

LR59

National Institute of Oncology Budapest, 2007

Volumen Total

Fase III# N° 257 Pacientes

Volumen Parcial

Cobalto o Acelerador

50 Gy / 25 días

Brq. Multicateter

5.2 Gy x 7= 36.4 Gy

Externa Electrones

50 Gy / 25 días RT

Csaba PolgarNational Inst Oncol, Budapest

IJROBP 2006 Dec 1; V66: 1320-27Actualizado 2007 Enero

LR60

Resultados a 5 a FASE III



1.7 %3.1 %• Otro sitio

1.7 %1.6 %• Verdadera

3.4 %4.7 %Recidiva Local

RT TotalRT ParcialEventos


31

LR61

Resultados Estético a 5 años



TotalParcial

4 %

43 %

43 %

9 %

CO60 (N 23)

9 %

26 %

54 %

12 %

AL (N 93)

- - -2 %Pobre

30 %16 %Regular

57 %56 %Bueno

12 %25 %Excelente

e- (N 40)Brq (N 85)Score Harvard


LR62



FASE III, Budapest 2007 Limitaciones

Bajo número de pacientes

Limitado poder estadístico

Más pacientes con GH1 en el brazo RT-Parcial

32

LR63

Comentarios

LR64

Comentarios Leonard ProsnitzInt J Radiat Oncol 2006; 65 (2): 319-21

33

LR65

El enfoque conservador es remarcablemente bien toleradoSignificativa reducción de las recurrencias mamariasMuy bajo índice de severas complicaciones tardíasResultado estético bueno a excelente en más del 80%

Leonard R ProsnitzDuke Univ. Medical Center, Durham, NC

IJROBP 2006; V65 (2): 319-21


¿ Que sabemos ?

LR66


¿ Porque Cambiar ?

Numerosos estudios AP de piezas de mastectomía y RMNdel volumen mamario mostraron con frecuencia focosmulticéntricos hasta una distancia de 2-4 cm del Tumor 1rio

Holland R Cancer 1985; 56: 979-90Vaidya J Br J Ca 1996; 74: 820-4Faverly DR Cancer 2001; 91: 647-59Bedrosian I Cancer 2003; 98: 469-73

Leonard R ProsnitzDuke Univ. Medical Center, Durham, NCIJROBP 2006; V 65(2): 319-21

Mariella ManninoInst Cancer Research, Suttou, UKRadiot Oncol 2009; 91: 16-22

34

LR67

Ningún autor sugiere que la irradiación parcial delvolumen mamario podría aumentar el control local …

¡ Como mucho será equivalente o peor !

Leonard R ProsnitzDuke Univ. Medical Center, Durham, NC

IJROBP 2006; V65 (2): 319-21

Tratamiento Conservador del Volumen Mamario

¿ Porque Cambiar ?

LR68

Irradiación Parcial Acelerada MamariaDificultades en Definir el Óptimo PTV

Alteraciones moleculares en el tejido morfológicamentenormal que rodea al margen de resección negativo se asocian con aumento del riesgo de recurrencias

Mariella ManninoInst Cancer Research, Suttou, UK Radiot Oncol 2009; 91: 16-22

Goldstein NS Am J Clin Pathol 2007; 128: 1023-34Moore DH Cancer Res 2002; 62: 1000-03Lakhani SR Int J Rad Oncol 1990; 19: 833-42

35

LR69

Conclusiones

LR70


Conclusiones

Resultados preliminares de numerosos estudios Fase I/II en pacientes altamente seleccionadas son estimulantes

36

LR71


En algunos estudios Fase III en marcha son elegibles pacientesdiferentes a los de los estudios Fase II publicados

• Más jóvenes• Ganglios (+)

LR72

Resultados de protocolos randomizados son necesarios parademostrar equivalencia en el control local, cosmesis, compli-caciones a largo plazo y sobrevida vs tratamiento standard

Conclusiones


37

LR73

NSABP B-39 / RTOG 0413 # 4300

Instituto Europeo de Oncología “ELIOT” # 1200

University College of London “TARGIT” # 2232

Instituto Nacional de Oncología de Budapest # 570

Canadian Trial “RAPID” # 2128

European BRQ Breast Working Group “GEC-ESTRO” # 1170

Medical Research Council - UK “IMPORT LOW” # 1935

Estudios Fase III en Marcha


LR74

Necesidad de Confirmación Científica• Eficacia del método vs tratamiento standard?• Óptima selección de pacientes?• Técnicas de tratamiento?• Volúmenes apropiados de irradiación?• Aseguramiento de la repetibilidad• Resultados a largo plazo• Complicaciones a largo plazo

Conclusiones


38

LR75

Tratamientos con irradiación parcial del volumen mamario nodeberían aconsejarse fuera del contexto de protocolos clínicos

Conclusiones


LR76

Si las pacientes son tratadas fuera de protocolos deinvestigación clínica es probable que pobresevoluciones no sean publicadas y muchas pacientesreciban tratamientos sub-óptimos

Esto sería un escalón hacia atrás en el tratamientoradiante del cáncer de mama

Conclusiones


39

LR77

Es mandatorio tener datos de estudios Fase III paraestablecer si la RT parcial podría ser una alternativaa la irradiación del volumen total

Si Ud. está por si ……Si Ud. está por no ……

¡ Participe para probarlo !

LR78

La irradiación del volumen mamario con dosis y fraccionamiento standard es el enfoque aceptadofuera de protocolos de investigación clínica

Conclusión Final


40

LR79

FINMUCHAS GRACIAS

[email protected]

Documents

2 Congreso de Radio-Quimioterapia y Braquiterapia 5 ...para irradiación parcial del volumen mamario L. A. Vallov – ASCO 2006, Abs. 604 ¾Un 14% de los pacientes inicialmente elegibles