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ARTIGO ORIGINAL

Prevalncia de infeco do trato urinrio e bacteriria em gestan-tes da clnica ginecolgica do Ambulatrio Materno Infantil de

Tubaro-SC no ano de 2005Fabiana Coelho1, Thiago Mamru Sakae2, Paulo Fernando Brum Rojas3

1806-4280/08/37 - 03/44

Arquivos Catarinenses de Medicina

1 Mdica formada pela Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL.

Mdica Generalista do Programa de Sade da Famlia pela Organizao

Social Hospital Santa Marcelina de Itaquera - So Paulo

2 Mdico, Doutorando em Cincias Mdicas UFSC. Mestre em Sade

Pblica Epidemiologia - UFSC. Corpo Docente da Universidade do Sul

de Santa Catarina UNISUL.

3 Mdico Ginecologista. Mestre em Cincias Mdicas UFSC. Professor

de Ginecologia/Obstetrcia da Universidade do Sul de Santa Catarina

UNISUL.

Resumo

Introduo: A prevalncia de bacteriria assintom-tica de 10 % na gravidez. A Escherichia coli corres-ponde a 80-90% das infeces. A cultura de urina deveser usada como um procedimento de rotina na primeiravisita pr-natal. O tratamento da bacteriria assintom-tica previne complicaes na gestao como pielonefri-te aguda.

Objetivos: Determinar a prevalncia de infeco dotrato urinrio em gestantes da clnica ginecolgica doAmbulatrio Materno Infantil de Tubaro-SC no pero-do de 2005.

Mtodos: Foi realizado um estudo observacional, des-critivo sobre registros secundrios de todas as gestantes(17 - 40 anos) do Ambulatrio Materno Infantil de Tuba-ro no perodo 01/01/2005 a 31/12/2005.

Resultados: Das 192 gestantes, 70 (36,46%) paci-entes foram includas com alteraes clnicas e/ou labo-ratoriais de infeco do trato urinrio. A solicitao deurocultura foi realizada em 28 (40%) pacientes. Destas,11 (39,29%) apresentaram urocultura positiva, sendo aEscherichia coli mais prevalente em 45,45%. Preva-lncia de tratamento medicamentoso nas gestantes queapresentaram alteraes clnicas e/ou laboratoriais foide 45,71%.

Concluses: Urocultura continua sendo o melhormtodo diagnstico para infeco do trato urinrio. Soli-cit-la precocemente na primeira visita pr-natal paradiagnosticar e tratar os casos de bacteriria assintom-tica torna-se imprescindvel para prevenir uma futuracomplicao.

Descritores: 1. Gestantes; 2. Bacteriria assintomtica; 3. Urocultura.

Abstract

Introduction: The prevalence of asymptomatic bac-teriuria is 10% during pregnancy. The Escherichia colibacterium is responsible for 80-90% of the infections.The urine culture should be used as a routine procedurein the first pre-natal visit. The treatment of asymptoma-tic bacterium prevents complications during pregnancysuch as acute pyelonephritis.

Objectives: To determinate the prevalence of uri-nary tract infection in pregnant women at the Ambulat-rio Materno Infantil Tubaro SC during the period of2005.

Methodology: A descriptive observational study wasrealized using secondary records of all pregnant woman(17-40 years old) of the Ambulatrio Materno Infantil ofTubaro in the period from January 1st 2005 throughDecember 31st 2005. The information was typed in afile created by the Epi-data Program and analyzed inthe Epi-Info Program. The averages were comparedby Kruskal-Wallis test, the proportions by qui-square testor Fisher exact test, when correspondent.

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Results: Of the 192 pregnant woman, 70 (36,46%)patients were included with clinical and/or laboratorialalterations of urinary tract infection. The uroculture re-quest was realized in 28 (40%) patients. Among them,11 (39,29%) presented positive uroculture, Escherichiacoli being the most prevalent bacteria (45,45%). Theprevalence of the women that presented clinical and/orlaboratorial alterations that were treated was 45,71%.

Conclusions: Uroculture continues to be the bestdiagnostics methods for infection of urinary tract. Its earlyrequest in the fist pre-natal visit to diagnose and treatthe asymptomatic bacteriuria becomes indispensable inpreventing future complications.

Key Words: 1. Pregnant; 2. Asymptomatic Bacteriuria; 3. Uroculture.

Introduo

A infeco do trato urinrio (ITU) uma das doen-as que mais afetam o ser humano 1,2,3, sendo menosfreqente apenas do que as infeces do trato respira-trio4, tendo maior impacto nas mulheres em todas asidades 1. Estima-se que entre 10 a 20% das mulherestero uma infeco do trato urinrio em algum momentoda sua vida4,5, sendo que 50-80% das que tiveram umainfeco, tero outra dentro de um ano4,3.

Dados j documentados na literatura, atestam a im-portncia nosolgica deste tipo de infeco, que deveser bem conhecida pelo mdico em geral, pela sua altaprevalncia, e pela morbidade e mortalidade que podetrazer 6.

As epidemiologias das infeces urinrias so muitasconhecidas, ocorrendo em aproximadamente 1% dos re-cm-nascidos, sendo mais freqente, nessa fase, no sexomasculino. Aps essa fase, a infeco urinria mais fre-qente no sexo feminino, aumentando a incidncia a cadadcada, com acentuaes ao incio da atividade sexual3,6e durante a gestao, at alcanar 10 a 15% aos 60-70anos de idade6. Em contrapartida, Hedman e Ringertz,em um artigo de reviso, mostram que no h correlaosignificativa de ITU com a freqncia de atividade sexualnem com uso de anticoncepcional7.

Nos Estados Unidos as infeces do trato urinrioso responsveis por cerca de 5,5 a 7 milhes de con-sultas mdicas anuais, resultando em um custo de apro-ximadamente 1 bilho de dlares por ano8.

A maior susceptibilidade feminina ITU, parece de-ver-se principalmente s condies anatmicas comouretra curta3,4,8, proximidade do meato uretral ao intritovaginal e nus 4,8, anomalias congnitas 3,4,8 e diferenasbiolgicas e imunolgicas ao nvel da mucosa, ligadas aosexo e as secrees do trato gnito-urinrio4,8. A viaascendente o caminho mais freqente de acesso demicroorganismos s vias urinrias4, 6,7,8.

Os maiores responsveis pela ITU so os germesgram-negativos entricos especialmente a Escherichiacoli1-13, sendo responsveis por aproximadamente 85 %das infeces adquiridas na comunidade1,8. O Staphylo-coccus saprophyticus, um germe gram-positivo osegundo agente mais comum de infeco em mulheresjovens, no hospitalizadas 2,3,5,7, podendo estar presenteem at 15 % dos casos7,8. So tambm encontradosKlebsiela sp., Proteus mirabilis, Enterococcus fae-calis, entre outros7,8.

O exame qualitativo de urina importante para de-tectar a existncia de bacteriria e piria que so indica-dores de ITU. A urocultura o padro-ouro para o diag-nstico7,8,12. O nmero de colnias necessrio para odiagnstico de bacteriria significativa classicamenteconsiderado como superior a 105 Unidades Formadorasde Colnia por mililitro (UFC/ml) de urina1-13.

Existem tambm vrios fatores predisponentes dohospedeiro que participam na patogenia da ITU, dentreelas a gestao2. Podemos observar um aumento daocorrncia de infeco, atingindo at 37 % das mulhe-res predispostas7. Salienta-se que a maioria dessas ges-tantes apresenta surtos assintomticos de ITU que, even-tualmente, poder-se-o tornar sintomticos5,7. A preva-lncia de bacteriria assintomtica de at 10 % nagravidez2,5,9,12, podendo ser observada do incio da ges-tao ao 3 trimestre e 25 a 57 % destas bacteririasno tratadas podem evoluir para infeco sintomtica,inclusive pielonefrite2,10,12,14, devido dilatao fisiolgi-ca do ureter e pelve renal facilitando o refluxo2,3,9,14.Essas mudanas junto com o aumento do dbito urin-rio, levam estase urinria5,9, favorecida pela diminui-o do tnus vesical, com subseqente aumento da ca-pacidade da bexiga e seu esvaziamento incompleto5.Alm disso, o rim perde a sua capacidade mxima deconcentrar urina, reduzindo assim sua atividade antibac-teriana, e passa a excretar quantidades maiores de gli-cose e aminocidos, fornecendo meio apropriado para aproliferao bacteriana5,9. A incidncia de bacteririatambm aumenta em relao ao nmero prvio de ges-taes5.

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A urolitase tambm pode facilitar a ocorrncia dequadros de infeco do trato urinrio durante a gravi-dez, sendo causa freqente de dor e internao nesseperodo. Cerca de 0,026 1,14% das gestaes so com-plicadas por litase urinria2.

Os organismos que causam ITU durante a gravidezso os mesmos encontrados em pacientes no grvidas.Escherichia coli corresponde a 80-90% das infec-es3,5,6,9,11. Outras bactrias gram-negativas como Pro-teus mirabilis e Klebsiella pneumoniae tambm socomuns. J os organismos gram-positivos como as dogrupo streptococcus B10 e Staphylococcus saprophy-ticus so menos comuns de ITU7,10, juntam-se a estes,enterococcus, Gardnerella vaginalis e Ureaplasmaureolyticum10.

A cultura de urina deve ser usada como um procedi-mento de rotina para screening na primeira visita pr-natal3,10. O rastreamento sistemtico com exame quali-tativo de urina, urocultura e teste de sensibilidade aosantibiticos, em todas as gestantes, tornam-se economi-camente inviveis na medicina previdenciria. Deve-seento adotar critrios de risco para identificar aquelasque para as quais se deve pedir exames3.

A associao entre ITU e a piora do prognsticogestacional conhecida h muito tempo9,12. Dentre ascomplicaes destacam-se a restrio de crescimentointra-uterino, recm nascidos de baixo peso 6,7,9,10,11, tra-balho de parto e parto prematuro15, ruptura prematurade membranas amniticas e bito perinatal6,10. Gesta-es complicadas por infeco urinria esto associa-das ao dobro da mortalidade fetal observada em gesta-es normais de uma mesma rea geogrfica. Outrascomplicaes incluem-se hipertenso e a pr-eclmp-sia3,7,9,, anemia3,5,6, corioamnionite, endometrite9 e septi-cemia5,6,9. Porm, o que no se sabe com certeza se oepisdio de infeco urinria precede a ocorrncia des-sas complicaes ou se essas j existiam no momentodo diagnstico da infeco do trato urinrio9.

Aps o diagnstico clnico da infeco urinria agu-da e confirmao com o exame qualitativo de urina, namaioria dos casos a instituio do tratamento demandaurgncia, sem tempo para obteno do resultado do uro-cultivo e antibiograma3,5,7,9,11. Deve ento ser feita umaavaliao peridica do perfil microbiolgico e da sensi-bilidade dos agentes etiolgicos mais prevalentes aosantimicrobianos, em face do crescente aumento de ger-mes resistentes aos poucos antibiticos de uso segurodurante o perodo gestacional5.

O tratamento da bacteriria assintomtica previne

complicaes na gestao como pielonefrite agu-da6,10,12,14 que corresponde 20 a 30% de grvidas bacte-riricas, no perodo da gestao ou no ps-parto imedia-to6 e necrose papilar2.

O tratamento de ITU na gravidez por dose nica no recomendado2. O tratamento deve ser por no mnimo7 dias2,9 para que seja erradicado o organismo infectan-te e no ocorra recorrncia9. Os antimicrobianos quepodem ser utilizados com segurana na gravidez soCefalexina2,14, Ampicilina, (foi encontrada uma resistnciade 20 a 30% para o agente Escherichia coli)8, Amoxa-cilina e Nitrofurantona2, (boa escolha porque aumentaa concentrao urinria)9. Com a ciprofloxacina, os ris-cos no podem ser descartados, no devendo ser por-tanto recomendada. Em casos de pielonefrite, o trata-mento preferencialmente por via parenteral em nvelhospitalar2.

O risco aumentado de desenvolvimento de infecourinria sintomtica na gestao e a necessidade de seavaliarem periodicamente os aspectos microbiolgicose teraputicos dos casos de infeco urinria5 e a ur-gncia de se instituir um tratamento justificam a presen-te pesquisa.

O presente estudo teve por objetivo determinar a pre-valncia de infeco do trato urinrio (ITU) em gestan-tes da clnica ginecolgica do Ambulatrio Materno In-fantil (AMI) de Tubaro-SC no perodo de 2005.

Mtodos

Foi realizado um estudo observacional, descritivo so-bre registros secundrios das infeces do trato urinrioem gestantes ocorridas no Ambulatrio Materno Infantil(AMI) no perodo 01/01/2005 a 31/12/2005.

A populao estudada foi composta de todas as ges-tantes (17 - 40 anos) registradas em pronturios doAmbulatrio Materno Infantil (AMI) de Tubaro e queconsultaram em 2005.

Considerou-se como infeco do trato urinrio todasgestantes que apresentaram alteraes no exame quali-tativo de urina (EQU) como: presena de leuccitos,clulas epiteliais, nitrito e bacteriria, independente darealizao de urocultura. As gestantes que apresenta-ram clnica infecciosa evidente mesmo sem ter a confir-mao laboratorial, tambm foram consideradas comoinfeco do trato urinrio. Foram consideradas urocul-turas positivas todas aquelas que apresentaram cresci-mento bacteriano, independente do nmero de colnias.

Foram analisados os pronturios das gestantes do

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Ambulatrio Materno Infantil de 01/01/2005 a 31/12/2005.

A coleta de dados foi realizada no prprio ambulat-rio. O protocolo de pesquisa (em apndice) foi preen-chido com os dados obtidos dos pronturios, identifican-do-se assim as gestantes que apresentaram infeco dotrato urinrio.

Foram utilizadas as variveis: idade da gestante, pa-ridade, nmero de episdios de bacteriria assintomti-ca (baseando-se somente no diagnstico laboratorial),nmero de episdios de infeco do trato urinrio (base-ando-se somente na clnica da paciente sem ter sido re-alizados exames laboratoriais para confirmao destainfeco), idade gestacional, diagnstico feito (clnica oulaboratorialmente), quantidade de leuccitos no examequalitativo de urina (EQU), presena de hematria, n-mero de clulas epiteliais e nitrito no EQU, realizaoda urocultura, bactria mais comum encontrada (quan-do realizada a urocultura), tratamento institudo, e evolu-o da paciente (cura, recidiva ou reinfeco)

As informaes foram digitadas em banco de dadoscriado no programa EpiData 3.1 e analisadas no progra-ma Epi-Info 6.04.

As variveis numricas foram descritas em medidade tendncia central e disperso; as qualitativas em n-meros absolutos e propores. As mdias foram com-paradas pelo teste de Kruskal Wallis, e as proporespelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quan-do correspondente.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit detica em Pesquisa com Seres Humanos da Universida-de do Sul de Santa Catarina UNISUL

A realizao do trabalho teve incio aps a autoriza-o do Coordenador do Curso de Medicina e Coordena-dora do Ambulatrio Materno Infantil.

Resultados

Das 218 gestantes que procuraram o AmbulatrioMaterno Infantil no perodo de Jan/2005 Dez/2005, 26(11,92%) foram excludas por no terem dado continui-dade ao acompanhamento pr-natal no ambulatrio. Das192 restantes, 70 (36,46%) apresentaram alteraes noexame qualitativo de urina ou clnica de infeco do tra-to urinrio (ITU), e 122 (63,54%) no apresentaram al-teraes.

Dentre as 70 gestantes que apresentaram alteraes,a faixa etria variou de 17 a 40 anos, tendo uma mdiade 25,3 anos (DP=5,49).

Das 70 pacientes com diagnstico de ITU, somente24 (34,29%) eram primigestas. As restantes, 46 (65,71%)estavam em sua segunda ou mais gestaes.

Em relao ao nmero de episdios de bacteririaassintomtica, baseando-se apenas no exame laborato-rial (EQU), 50 (81,97%) gestantes apresentaram ape-nas 1 episdio e 11 (18,03%) pacientes apresentaram 2episdios durante a evoluo da gestao.

Das pacientes que tiveram apenas 1 episdio de bac-teriria assintomtica, somente 18 (36,0 %) receberamtratamento medicamentoso. J as que apresentaram 2episdios, 9 (81,82 %) receberam tratamento. Pacien-tes que apresentaram somente 1 episdio, tiveram suaschances de tratamento reduzidas em 50 vezes em rela-o as que apresentaram mais de 1 episdio (IC 95%0,31 0,82 e p = 0,0443).

Pela anlise dos 70 pronturios para identificao daquantidade de bacteriria presente, constatamos que 28(40,00%) apresentaram bacteriria discreta, 5 (7,14%)bacteriria moderada, 11 (15,71%) bacteriria aumen-tada, 17 (24,29%) no possuam dados registrados nospronturios analisados, mesmo sendo diagnosticados la-boratorialmente e 9 (12,86%) apresentaram somenteclnica compatvel com infeco do trato urinrio sem arealizao dos exames laboratoriais para comprovaodesta infeco.

Todas pacientes que apresentaram alteraes noEQU ou clnica variaram em idade gestacional de 8 a 41semanas com mdia entre 21,2 semanas (DP=8,0).

No 2 trimestre a prevalncia de infeco urinria foimaior em relao aos outros dois trimestres da gestao.

Avaliando como foi realizado o diagnstico das 70pacientes selecionadas, 47 (67,14%) apresentaram o di-agnstico confirmado laboratorialmente, 14 (20,00%) ti-veram ambos diagnsticos como confirmao e 9(12,86%) tiveram o diagnstico pela clnica.

A presena de leuccitos por campo variou de 1 a250, com mdia de 26,28 (DP=45,63). Somente 10(16,40%) gestantes apresentaram hematria e nas 51(83,60%) restantes, nada foi constatado nos arquivos.

Analisando a presena de clulas epiteliais nas 61pacientes, 14 (22,95%) apresentaram alteraes. Des-tas, 3 (21,00%) apresentaram poucas clulas epiteliais e11 (79,00%) apresentaram muitas clulas epiteliais noEQU.

Na anlise do nitrito de 61 gestantes, constatou-seque 6 (10,00%) pacientes apresentaram nitrito positivo,52 (85,00%) nitrito negativo e em 3 (5,00%), nada cons-tava em seus pronturios.

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Das 70 pacientes selecionadas somente 28 (40%)realizaram a urocultura. No resultado, 11 (39,29%) apre-sentaram urocultura positiva e 17 (60,71%) apresenta-ram urocultura negativa.

Nas gestantes que apresentaram resultado positivona urocultura, o nmero de bactrias variou de 15.000 a1.000.000 UFC/ml.

Das gestantes que apresentaram urocultura positiva,a bactria prevalente foi a Escherichia coli em 5(45,45%) delas, seguida da Staphylococcus aureus em4 (36,36%), Proteus sp em 1 (9,09%) e Lactobacillussp (no comum) em 1 (9,09%) gestante.

Das pacientes mencionadas acima, 10 (90,91%) re-ceberam tratamento medicamentoso e entre as que apre-sentaram urocultura negativa (17 casos), apenas 7(41,18%) receberam tratamento. Portanto, as pacientesque apresentaram urocultura positiva tiveram 2,21 ve-zes mais chances de receberem tratamento do que asque apresentaram urocultura negativa (IC 95% 1,21 4,02 e p = 0,01).

A prevalncia de tratamento medicamentoso institu-do em todas gestantes que apresentaram alteraes cl-nicas e/ou laboratoriais foi de 45,71%.

Das gestantes que receberam tratamento, os medi-camentos utilizados foram Cefalexina, Ampicilina, Fos-fomicina, Nitrofurantona, outros tipos de medicamentos(Norfloxacin e Pipurol) e SMZ+TMP respectivamenteem ordem decrescente, como representado na Figura 1.

Em relao s evolues, 58 (82,86%) gestantes ob-tiveram cura, 11 (15,71%)

recidivaram e uma (1,43%) apresentou aborto es-pontneo tardio com idade gestacional de 16 semanas.

Das gestantes que apresentaram recidiva aps o tra-tamento, apenas 1 (9,01%) utilizou a mesma teraputicae 7 (63,69%) utilizaram outra, sendo mais prevalente aNitrofurantona, seguida da Cefalexina e por ltimoAmpicilina e Cindamin C-300. Outras 3 (27,30%) ges-tantes no receberam novo tratamento, mesmo depoisde constatada a recidiva.

Discusso

A freqncia e a gravidade da infeco urinria du-rante a gravidez tm sido reconhecidas h mais de umsculo. Muitas questes sobre esse assunto ainda per-manecem controversas e tornam-se motivo de investi-gao clnica5. Bacteriria um problema significativodurante a gravidez10 ao se notar sua associao compiores prognsticos maternos e perinatais5,11,12 .

Estudos 2,9,12,14,15,16 mostram uma prevalncia de in-feco do trato urinrio de at 10% quando detectadasna primeira consulta pr-natal. Um outro estudo14 reali-zado em um hospital da Turquia com 110 gestantes, de-monstrou um risco de 8,1% quando atendidas somenteno 1 trimestre da gestao, independentemente da quan-tidade de visitas realizadas. Bookallil et al, em um estudorealizado em uma comunidade indgena australiana for-mada por 250 gestantes e Duarte et al, em uma amostrade 136 gestantes, obtiveram como prevalncia quandono restringida somente a primeira visita pr-natal, 75%e 93,2% respectivamente. Como mostra o presente es-tudo, houve uma prevalncia de infeco do trato urin-rio de 36,45%, independente do nmero de visitas pr-natais.

A mdia das idades encontradas no estudo de Tugrulet al21 foi de 29,8 anos relacionando uma maior preva-lncia de bacteriria assintomtica conforme o avanoda idade. No entanto, na presente casustica, este acha-do no foi confirmado. Entretanto, confirmam os acha-dos encontrados por Duarte et al5, que demonstram 21,8anos a mdia das idades no grupo de gestantes selecio-nadas sem relao com infeco urinria.

Um estudo5 realizado em Ribeiro Preto (USP) com136 gestantes apontou um risco de infeco do trato uri-nrio de 51,5% em pacientes primigestas. Outro estudo2realizado no ambulatrio de infeco urinria da Univer-sidade Federal de So Paulo mostrou que a incidnciaaumentou com o nmero prvio de gestaes. No en-tanto, estes achados no apresentaram associaes nopresente estudo. Acreditamos que isso ocorreu pelo fatode que o nmero de gestantes que procuraram o Ambu-latrio para acompanhamento pr-natal e que apresen-taram infeco do trato urinrio se equivaleram em n-mero de pacientes.

A ocorrncia de infeco urinria na gestao conti-nua sendo um importante fator de morbidade, principal-mente quando no h suspeita de bacteriria assintom-tica12. O diagnstico de infeco do trato urinrio exigea conjugao de dados clnicos e laboratoriais 6. Em nossoestudo, houve uma prevalncia elevada de diagnsticosrealizados laboratorialmente e poucos somente pela cl-nica da paciente, j que o estudo foi realizado em ambu-latrio e as pacientes realizaram exames de rotina solici-tados durante o pr-natal identificando-se assim as queapresentavam alteraes laboratoriais.

A bacteriria da gravidez deve ser erradicada, sobpena de complicaes6. Na avaliao dos episdios debacteriria assintomtica, 18,03% apresentaram mais de

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um episdio durante a evoluo da gestao, e estasobtiveram um risco 50% maior de serem tratadas, quan-do comparadas com as que apresentaram apenas umepisdio. Provavelmente as gestantes que no foram tra-tadas inicialmente, no mostraram um diagnstico es-clarecedor o suficiente para introduzir uma teraputica.

A urina normal estril e no deve conter nenhummicroorganismo. Alguns autores afirmam que a presen-a de bacteriria ocorre com freqncia devido conta-minao durante a coleta. Em amostras adequadamen-te coletadas, a observao de uma ou mais bactrias/campo correlaciona-se com infeco urinria17. Outrosautores dizem que a presena do nitrito no normal-mente detectada na urina, a substncia formada a par-tir da metabolizao bacteriana (maioria Gram-negati-vas) do nitrato3, sendo utilizada como uma evidncia in-direta de bacteriria17 quase sempre associada culturapositiva18. As pacientes que foram submetidas ao exa-me qualitativo de urina (EQU) no estudo de Duarte etal, apresentaram bacteriria e nitrito em 93,7% e 58,2%respectivamente. J no presente estudo, a prevalnciade ambos foi bem menor devido falta de informaescontidas nos pronturios, o que nos limitou a anlise.

As alteraes antomo-funcionais que ocorrem notrato urinrio durante a gestao tornam-se mais evi-dentes no segundo e, principalmente no terceiro trimes-tre5. Com base nesse detalhe, autores justificam que nesseperodo ocorre a compresso vesical pelo tero, favore-cendo refluxo uretral durante a mico, que pode pre-dispor a pielonefrite7 e conseqentemente aumentar orisco de infeco urinria5. No entanto, na presentecasustica a prevalncia ocorreu no segundo trimestreda gestao, no havendo associao com o aumentodo risco de infeco, o que confirmam os achados en-contrados por outros autores8. Alguns estudos6,9,12,14,mostram que no segundo e terceiro trimestres a preva-lncia foi mais significativa aumentando assim o riscode infeco urinria.

Heilberg et al mostraram que contagens superiores a10 leuccitos/campo foram consideradas anormais eBortolini et al consideraram anormais contagens superi-ores a 5 leuccitos/campo. Em nosso estudo, foi encon-trada uma mdia de 26,28 leuccitos/campo. Mas a pre-sena de leucocitria no diagnstica de infeco dotrato urinrio5, sugerindo apenas inflamao renal ou dotrato urinrio17. A urocultura, portanto, ainda o padro-ouro para diagnstico laboratorial5.

Das 70 pacientes selecionadas com alteraes clni-cas e/ou laboratoriais, observou-se um baixo ndice na

solicitao de uroculturas 28 (40%) e destas, 60,71%apresentaram um elevado ndice de uroculturas negati-vas. Duarte et al5, observou que nas 136 uroculturasrealizadas, 36,00% apresentaram uroculturas negativas,confirmando o achado no presente estudo. Este fato nosfaz relembrar algumas intercorrncias no processamen-to do material coletado, como o armazenamento por tem-po excessivo em condies inadequadas e precrias tc-nicas laboratoriais. Ainda, ateno deve ser dada co-leta adequada de urina, dando-se nfase limpeza peri-neal satisfatria e tcnica do jato mdio5,8. O nmerode pedidos de uroculturas pode no ter sido satisfatrioem nosso estudo, pelo fato de que fazer o rastreamentoem todas as gestantes torna-se economicamente invi-vel na medicina previdenciria12, questionando-se a rea-lizao da urocultura como rotina pr-natal pelo seu cus-to19 e assim, adotando critrios de risco para identificaraquelas para as quais se deve solicitar exames12.

No presente trabalho, o principal uropatgeno isola-do foi a Escherichia coli, cujo achado totalmente com-patvel com a literatura consultada1-21. Outros organis-mos como Staphylococcus aureus, tambm encontra-dos em outros estudos6,8,12,14 e Proteus sp tambm iso-lado como mostra a literatura 5-9,12-14,21. Houve cresci-mento de Lactobacillus sp em apenas 1 gestante, indi-cando a presena de contaminao.

A nica indicao absoluta de tratamento da bacteri-ria assintomtica durante a gravidez 5 evitando assimo baixo peso ao nascer, prematuridade 2, 6-10,12 e sepsesmaterna 6. Na literatura consultada15-18, todas as ges-tantes que apresentaram urocultura positiva foram tra-tadas. Em nosso estudo, 90,9% receberam tratamento,apresentando o dobro de chances de serem tratadas emrelao as que apresentaram urocultura negativa. J, aprevalncia de tratamento medicamentoso institudo nas70 gestantes que apresentaram alteraes clnicas e/oulaboratoriais foi de 45,71%, menos que a metade. Issopode ser explicado pelo fato de que a maioria no foisubmetida ao exame de urocultura, ficando assim a cri-trio do mdico a instituio da teraputica pelo simplesexame qualitativo de urina alterado e/ou alteraes cl-nicas sugerindo infeco. Gestantes que obtiveram odiagnstico somente com a clnica, foram tratadas ouencaminhadas a um servio tercirio.

Um estudo8 realizado no Hospital das Clnicas deRibeiro Preto apontou a Cefuroxima o antimicrobianomais utilizado para o tratamento das infeces urinriasem gestantes. Outra literatura consultada17, mostrou queAmoxicilina ou Amoxicilina com cido Clavulnico foi

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o preferido. No presente estudo, a Cefalexina foi dro-ga mais utilizada pelas gestantes do ambulatrio, segui-da de Ampicilina. Os ndices de resistncia da Escheri-chia coli tm se mostrado elevados ampicilina e scefalosporinas de 1 gerao12. Em nosso estudo, 1 ges-tante foi tratada com SMZ+TMP. Estas drogas estodesaconselhadas no primeiro trimestre pelo risco demalformaes e no terceiro trimestre por desencadearhiperbilirrubinemia e at Kernicterus21, sendo classifi-cada na categoria C/D da classificao Food and DrugAdministration17.

Das 70 pacientes selecionadas, 15,71% apresenta-ram recidiva e 1,43% apresentou abortamento. Isto pro-vavelmente se faz presente pela falta de tratamento ins-titudo a essas gestantes, pelo tratamento ter sido admi-nistrado de forma errnea pela paciente e pela introdu-o do antimicrobiano sem ter sido solicitados urocultu-ras prvios e analisado o padro de sensibilidade dasbactrias isoladas. Duarte et al, encontraram recidivaem 8,1% das pacientes e feita a troca do antibitico ba-seada no resultado do antibiograma para todas. No pre-sente estudo, esses dados no foram confirmados, pois27,30% no efetuaram novo tratamento e 63,69% usa-ram outra medicao sendo a Nitrofurantona mais pres-crita e 9,01% mantiveram a mesma teraputica.

Consideraes Finais

A prevalncia de bacteriria assintomtica de31,77% e da clnica compatvel com infeco do tratourinrio de 4,68%. Das pacientes selecionadas so-mente para 40% foi solicitada a urocultura, que continuasendo o melhor mtodo diagnstico para infeco do tratourinrio. Solicit-la precocemente na primeira visita pr-natal para diagnosticar e tratar os casos de bacteririaassintomtica torna-se imprescindvel para prevenir umafutura complicao materna e/ou fetal, j que o simplesexame qualitativo de urina apenas indica uma provvelinfeco.

A prevalncia de prescries medicamentosas de45,71%, insuficiente para tratamento das gestantes cominfeco do trato urinrio j que todas devem ser trata-das. As prescries devem ser criteriosas a fim de utili-zar o tratamento antimicrobiano mais eficaz para cadatipo de bactria presente, selecionando assim as que semostram resistentes aos antibiticos mais prescritos.

O diagnstico de infeco do trato urinrio foi reali-zado em 12,86% clinicamente, 67,14% laboratorialmen-te e 20,00% apresentaram ambos diagnsticos.

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Fonte: Ambulatrio Materno Infantil Jan/2005 Dez/2005

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