Histologia Ginecológica-técnicas de colheita e anatomia patológica

Orientado por: Dr Eunice Capela Dr. Jose Luis EnrquezRealizado por: Alexandra Coimbra N 38735 3 Ano MIM N Palavras: 31272012

Histologia ginecolgica tcnicas de colheita e tratamento anatomopatolgico

Capa: Superior: imagem laparoscpica de Mioma subseroso 1 Inferior. imagem de mioma submucoso obtida por microscopia tica (HE aumento de 200x)2

1 2

Imagem obtida no Hospital de Faro (HF) Imagem obtida no HF

Alexandra Coimbra

2012

Pgina 2


Resumo: Na especialidade de ginecologia muitas patologias tm na histologia o gold standard do diagnstico. Assim, o objetivo deste trabalho o de observar e entender aplicao de tcnicas que permitam a recolha de tecido, como a histeroscopia ou a laparoscopia e tambm todos os passos do processamento realizado no servio de anatomopatologia do Hospital de Faro (H.F.) para diagnosticar e produzir um relatrio.

Palavras-Chave: Ginecologia, histeroscopia, laparoscopia, mastectomia, anatomia patolgica ______________________________________________________________________ CONTEDOINTRODUO.......................................................................................................................4 PROCEDIMENTOS GINECOLGICOS.............................................................................4 Histeroscopia .......................................................................................................................4 Laparoscopia .......................................................................................................................9 Mastectomia ...................................................................................................................... 13 PROCEDIMENTOS ANATOMOPATOLGICOS ........................................................... 15 Estudo macroscpico......................................................................................................... 16 Parafina, seco e colorao ............................................................................................. 17 Exame extemporneo ........................................................................................................ 17 Diagnstico e Relatrio ..................................................................................................... 18 CONCLUSO....................................................................................................................... 21 AGRADECIMENTOS .......................................................................................................... 22 BIBIOGRAFIA ..................................................................................................................... 23

______________________________________________________________________

Alexandra Coimbra

2012

Pgina 3


INTRODUO

Na prtica ginecolgica procede-se recolha de diversos tipos de materiais (clulas, tecidos ou totalidade de rgos) que so subsequentemente tratados e analisados no servio de Anatomia patolgica. Esta parceria entre especialidades de extrema importncia, uma vez que a anatomia patolgica, atravs da anlise citolgica e histolgica, prov o diagnstico que permite ao ginecologista traar a sua estratgia teraputica com a utente ou doente. O objetivo deste trabalho foi observar a aplicao e aprofundar o conhecimento sobre, por um lado, algumas das tcnicas no cirrgicas e cirrgicas que permitem a realizao de uma biopsia ou a exciso de uma pea e, por outro lado, apreender o funcionamento de um laboratrio de anatomia patolgica e das tcnicas histolgicas a aplicadas para que se chegar a um diagnstico e produzir um relatrio. Para tal foram acompanhados no Hospital de Faro 8 casos, olhando apenas para os procedimentos aplicados pelos ginecologistas, a recolha e acondicionamento da amostra ou pea cirrgica e posteriormente para o procedimento a que foram submetidas no laboratrio, bem como, o que dever constar no relatrio que encerra esta etapa. No de todo a pretenso deste trabalho a discusso dos casos do ponto de vista clnico ou o estudo das doenas diagnosticadas.

PROCEDIMENTOS GINECOLGICOS

As tcnicas ginecolgicas observadas durante o perodo prtico deste trabalho foram a histeroscopia, a laparoscopia e a mastectomia. Seguidamente descrevese genericamente os passos de aplicao das tcnicas acima nomeadas, bem como a exemplificao do caso observado.

Histeroscopia Considera-se que em 1805 Bozzini conduziu luz para o interior do corpo humano. Dsormeaux produz um instrumento que foi considerado o primeiro histeroscpio, em 1865. Em 1965 foi a vez de Marleschki dar o seu contributo para estaAlexandra Coimbra 2012 Pgina 4


tcnica e conceber a primeira forma do histeroscpio de contacto. O microcolpohisteroscpio de 4mm foi desenvolvido por Hamon no ano de 1980 para uma utilizao diagnstica.1,2

Figura 1: Rudimento da Histeroscopia descrito por 2 S. Duplay e S. Clado (1898)

Na atualidade, o histeroscpio no s utilizado para a visualizao do tero, mas tambm para a realizao de procedimentos cirrgicos. Consoante as suas caractersticas especficas (ver caractersticas gerais na Tabela 1) assim se adequa mais a um cenrio ou a outro.3

HISTEROSCPIOInvlucro exterior Consistncia -D.E.: 3,1-10mm - C.T.: 160-302mm -Rgido -Flexvel

tica

-Qualidade varia com D.E. - Monoculares - Halognio ou xenon por fibra tica - sistema de vdeo -Maioria utilizam eletrocauterizao - Instrumentos inseridos por canais, ressetoscpio com eletrocauterizao ou morcellator e tambm suco3

Instrumentao cirrgica

Tabela 1: Resumo das caractersticas tcnicas do histeroscpio

No diagnstico utiliza-se usualmente um aparelho flexvel (ver Figura 2) com dimetro exterior menor ou igual a 5mm que no implica, partida, necessidade de dilatao cervical mecnica. Por isso provoca menor dor intraprocedimento e vulgarmente no necessria analgesia (podem ser prescritos anti-inflamatrios no esteroides AINES Alexandra Coimbra 2012 Pgina 5


para reduo da dor ps-procedimento). Permite a realizao de biopsias atravs de 1 canal de instrumentao e efetua-se em regime de ambulatrio.3,4

Figura 2: Histeroscpio Flexvel

3

O histeroscpio utilizado para cirurgia, no contexto de bloco cirrgico, vulgarmente de dimetro superior a 5mm (com maior qualidade tica) o que implica dilatao cervical mecnica (nunca superior ao dimetro a ser utilizado uma vez que levar ao derrame de meio de distenso). Existe uma maior dor intra-procedimento, pelo que se recorre a vrios tipos de anestesia, sendo o mais comum a anestesia geral. constitudo por 3 canais (2 para instrumentos e 1 para o meio de distenso). Preferencialmente so do tipo rgido (ver Figura 3) possibilitando aplicar-se instrumentos como: tesouras, pinas de presso ou eletrodos punctiformes (ver Figura 4).3

Figura 3: Histeroscpio rgido

5

Figura 4: Instrumentos histeroscpicos: A 3 Tesoura; B Pina de presso; C Pina de bipsia

O ressetoscpio utilizado para excisar por exemplo um plipo apresenta um dimetro entre os 7 e os 9 mm e est munido com eletrocauterizao. Esta pode ser doAlexandra Coimbra 2012 Pgina 6


tipo monopolar (implica instilao de meio de distenso no condutivo) ou bipolar (meio de distenso pode conter eletrlitos) (ver meios de distenso na Tabela 2).3,6 No caso de no ser necessria a recolha de material para anlise anatomopatolgica poder recorrer-se a eletrodos de vaporizao, em vez de ansas ou roller ball (ver figura5).3

Categoria Gasoso Fluido eletroltico

Meio

Procedimento histeroscpico

Dixido de carbono Diagnstico Salino 0.9% Lactato de Ringer Diagnstico Cirurgico(sem eletrocauterizao ou com eletrocauterizao bipolar) Diagnstico Cirurgico (sem eletrocauterizao ou com eletrocauterizao bipolar) Cirurgico(eletrocauterizao monopolar) Cirurgico(eletrocauterizao monopolar) Cirurgico(eletrocauterizao monopolar)

Fluido pobre Mannitol em eletrlitos 5% Sorbitol 3% Glicina 1.5%

Tabela 2: Tipos de meios de distenso passveis de utilizao em histeroscopias

6

Alexandra Coimbra

2012

Pgina 7

Figura 5: Instrumentos ressetoscpicos; A Roller ball; B - Ansa

Em ambas as utilizaes o histeroscpio contm portas para instilao do meio de distenso e alguns j apresentam a possibilidade de uso de fluido laminar (melhora significativamente a visualizao) ou aspirao (possibilitando a recolha de material ou detritos). Est conectado a um sistema de vdeo que permite visualizar, tirar fotografias e gravar o procedimento no seu decurso. A fonte de luz brilhante e emite pouco calor.3,4 O procedimento inicia-se aps confirmao do esvaziamento vesical. A doente est em posio de litotomia dorsal. Insere-se um especulo bivalve no canal vaginal e se necessrio procede-se preenso do cervix com um tenculo. Quando j se iniciou a introduo do histeroscpio retira-se o especulo e inicia-se a avaliao do endocervix. Ao atingir a cavidade uterina procedesse sua distenso observando-se o endomtrio e os stios tubares. Uma vez que 1-3% das leses escapam visualizao, poder proceder-se a biopsias aleatrias. Em caso de se observar leso ou suspeita de doena focal procedesse de imediato remoo desse tecido. 3 Durante as observaes foi presenciada 1 histeroscopia diagnstica acompanhada de biopsia do endomtrio recolhida por cureta Novak (ver Figura 6) e 2 histeroscopias cirrgicas com ressetoscopia, uma para remoo de um plipo (polipectomia) (ver Figura 7) e outra de um mioma submucoso.(miomectomia) (ver Figura 8)

Figura 6: Cureta Novak para biopsia7


Figura 7: A Imagem de plipo obtida por histeroscpio; B Plipo aps resseco (cedidas pelo H.F.)

A

D G

B

E

H

C

F

Figura 8: A Imagem histeroscpica de mioma; B a F exciso de mioma utilizando ressetoscpio com ansa; G e H Miomas logo aps a extrao (cedidas pelo H.F.)

Laparoscopia a Georg Kelling (1901) que se atribui a origem da Laparoscopia. Em 1911, Bertam Bernheim realiza nos Estados Unidos da Amrica a primeira laparoscopia diagnstica e, por intermdio de Nordentoff (1976), iniciou-se a utilizao da posio de Trendelenburg para melhor visualizar a plvis em cadveres: A aplicao de lentes de viso oblqua conseguida por Kalk no decurso do ano de 1929 foi a alavanca suficienteAlexandra Coimbra 2012 Pgina 9


para que esta tcnica passasse a ser aceite como mtodo de diagnstico e ulteriormente cirrgico. Alm de todos os outros instrumentos que foram sendo desenvolvidos no decurso do apuramento da tcnica, o do saco de recolha de rgos e do morcelador eltrico de tecidos abriu a possibilidade para a recolha de peas operatrias de grande dimenso. 8 Posteriormente, em 1980, foi descrita uma das primeiras aplicaes ginecolgicas da tcnica laparoscpica, sendo atualmente empregue em situaes oncolgicas.8,9,10 O laparoscpio uma ferramenta essencialmente cirrgica que permite a execuo de diversas tcnicas. Tem-se vindo a tentar cada vez mais replicar os procedimentos efetuados por laparotomia, uma vez que menos invasiva, com tempo cirrgico e de recuperao menor e ainda uma aparente diminuio do risco de complicaes minor. constitudo por um telescpio como ou sem canal cirrgico, variando o seu tamanho de 3-12mm e com comprimento suficiente para atingir a plvis. . As suas lentes podem ser direitas ou angulas (proporcionando desde viso panormica 0 graus- at h possibilidade de visualizao da parede abdominal anterior 135). Por opo pode-se ainda recorrer a aquecedores ou solues anti-nevoeiro para manter a qualidade da imagem.11,12 Atravs dos trocars (portas de acesso situadas nos quadrantes abdominais inferiores) passvevel a insero de uma grande panplia de instrumentos, como pinas, instrumentos de manipulao, corte e hemocoagulao (recorrem a eletrocauterizao, laser ou ultrassons). tambm possvel sutural e agrafar (ver Figura 9 e 10).10,11,12

Figura 9: laparoscopia plvica13

Alexandra Coimbra

2012

Pgina 10

Figura 10: Vrios instrumentos utilizados em laparoscopia14

utilizado um sistema de irrigao e suco que ajudam a retirar o sangue que se vai acumulando devido a pequenas hemorragias (diminuindo a capacidade de visualizao). No caso de ser retirado tecido ou pea cirrgica, aps o uso dos instrumentos de corte ou do morcelator (permite fragmentar as peas diminuindo-lhe o tamanho), inserem-se os sacos para tecido (ver Figura 11). Para serem removidos do interior do corpo pode recorrer-se a aspirao, por um dos trocares situados infraumbilicalmente ou atravs de colpotomia (especialmente em material de tamanho grande).11,12

Figura 11: Exemplo de saco para recolha de tecido11

A mulher pode estar em posio de supino ou litotomia dorsal para que se consiga fazer manipulao uterina (ver Figura 12) que ajuda no decorrer da laparoscopia. Se necessrio utiliza-se um cateter para esvaziamento vesical. Existem variados mtodos de entrada como a de Hasson (diretamente com trocar de 5mm Figura 13) ou de Veress (insero de agulha prpria) ao nvel umbilical. Aps a insero de todos os trocares a utente colocada na posio de Trendelenburg (angulada


a 20-45). Cria-se assim um pneumoperioneu (gerindo-se a insuflao de gs). Quando todas as tcnicas necessrias j foram aplicadas (ver Figura 14) e se necessrio recolhese o tecido/pea obtidos.11,12

Figura 12: Manipulador uterino

Figura 13: Trocar de Hasson

Alexandra Coimbra

2012

Pgina 12


Figura 14: Imagens laparoscpicas de miomectomia (cedidas pelo H.F)

Foi observada, por laparoscopia, 1 salpingotomia esquerda, 1 ooferectomia bilateral (castrao cirrgica) e 1 histerectomia.

Mastectomia A primeira descrio conhecida deste tipo de cirurgias advoga-se ao tempo do antigo Egipto. Embora a sua realizao seja conhecida mais recentemente desde o sc. XVI, s em 1882 surge uma descrio sistemtica, feita por Halsted; onde surge descrita a exciso dos msculos grande e pequeno peitorais e das cadeias de ndulos linfticos axilares. A tcnica foi-se desenvolvendo e tornando menos radical sempre que possvel e tentando desenvolver a tcnica em si. 16 Genericamente pode definir-se a mastectomia como a recesso cirrgica completa do tecido mamrio, embora haja diferenas no material excisado entre os cinco tipos existentes. A mastectomia de Halsted ou radical a remoo total da mama, da pele, dos msculos peitorais e das cadeias de ndulos linfticos axilares. No caso da mastectomia radical modificada, s os ndulos linfticos axilares de nvel III se mantm. Se se recorrer a uma mastectomia simples ou total preservar-se-o os msculos peitorais e as cadeias linfticas. Quanto mastectomia preservadora da pele, como o nome indica mantm ao mximo a pele natural iniciando-se imediatamente o processo de reconstruo mamria no mesmo ato cirrgico (ver Figura 15).17

Alexandra Coimbra

2012

Pgina 13


Figura 15: Vrias tcnicas de inciso para preservar a pele. A Periareolar; B Raquete de tnis; C - Lgrima

Finalmente, ao optar-se por preservar o mamilo vai-se excisar a maioria a maioria dos ductos apenas restando derme e epiderme. 17 Para iniciar a tcnica posiciona-se o doente em supino com os membros superiores em extenso no mximo a 90 de abduo. Pode optar-se por fazer uma biopsia ao gnglio sentinela ou utilizar a inciso da mastectomia para o extrair. Geralmente, recorre-se a uma inciso elptica transversa ou oblqua com extenses laterais para a axila (ver Figura 16). Utiliza-se cauterizao com o intuito de diminuir ao mnimo possvel a hemorragia. So utilizadas pinas apropriadas para a pele para afastar e criar alguma tenso no tecido e permitir o acesso a camadas mais internas. Colocamse drenos que s sero retirados depois de uma diminuio da drenagem para 25-30 mL/24H.17 Foi observada 1 mastectomia total direita com exciso de gnglio sentinela.

Alexandra Coimbra

2012

Pgina 14


Figura 16: Fases para desenhar o percurso da inciso elptica. A Imaginar dois pontos distantes de incio e fim; B e C Trao ortogonal do tecido mamrio para desenhar superior e inferiormente a elipse; D Traado final

PROCEDIMENTOS ANATOMOPATOLGICOS

O exame anatomopatolgico pode dividir-se grosseiramente em citolgico ou histolgico. A anlise histolgica consiste no estudo dos tecidos corporais. Neste sentido necessrio o estudo macroscpico e a preparao dos cortes de tecido para que seguidamente possa ser estudado em microcopia. (tica ou eletrnica). Mais recentemente, tcnicas como a imuno-histoqumica tm tambm encontrado o seu lugar, permitindo melhorar a definio da natureza dos tumores. Tenta-se pois distinguir o mais possvel a presena de leses pr-malignas ou malignas, influenciando em grande medida a orientao teraputica a seguir. 18,19 Aps a recolha em ambulatrio ou em bloco cirrgico o tecido ou pea segue em contentores apropriados, banhados em formol a 4% para o servio de anatomia patolgica. At que exista um diagnstico so necessrios vrios procedimentos sequenciais. Em situaes especiais recorre-se a um exame extemporneo para obter um diagnstico provisrio que pode mudar o curso de uma cirurgia. A figura 17 descreve os passos gerais realizados no servio de anatomia patolgica do H.F.

Alexandra Coimbra

2012

Pgina 15


Aps recolha, acondicionada em recipiente prprio imersa em Formol a 4%

Biopsia Histolgica/Pea cirrgica

Requisio processada a nvel administrativo

Gerado n de processo de AP

Incio do processo de estudo

Anlise extempornea

Anlise normal

Estudo macroscpico

Descrio do tamanho e aspeto do material

Descrio do tamanho e aspeto do material

Congelamento rpido

Cristato

Fragmentos inseridos em blocos ficam banhados em Formol 4%

Incluso em Parafina

Processador de tecidos em sistema fechado

Seco

Micrtomo

Micrtomo

Colorao

Colorao rpida (HE)

Mquina de colorao (HE) e montagem de lminas

Mquina de Histoqumica

Estudo microscpico

Microscpio tico

Relatrio

Diagnstico

Figura 17: Fluxograma dos passos gerais para anlise de tecido no H.F.

Estudo macroscpico Descrio da aparncia, a olho nu, da pea inteira. A caracterizao tambm feita pelo peso e medidas. Uma segunda descrio feita aps seco. Ex. Pea de anexectomia unilateral com 320g, medido o ovrio 9,5x7, 5,3 cm o qual apresenta superfcie lisa de cor esbranquiada, a qual se encontra integra. EmAlexandra Coimbra 2012 Pgina 16


seco est preenchido por material seboso de cor esbranquiada, sendo a superfcie interna ligeiramente rugosa de cor branco-acinzentada. A trompa tem 4,5 cm de comprimento.

Parafina, seco e colorao Aps uma noite colocadas em cassetes e banhados em formol, os cortes seguem para um processador de tecidos em sistema fechado, ficando assim desidratados e impregnados em parafina (incluso em parafina). Este procedimento vai permitir que seja possvel cortar o tecido em 3-5 . Seguem ento para o micrtomo (ver Figura 18), aparelho que realiza esses cortes extremamente finos. Depois as seces seguem para uma mquina que rapidamente coloca as seces sobre lminas e coloram o tecido geralmente com hemotoxilina e eosina (HE), o que reduz em muito o tempo despendido. Caso seja necessrio parte das seces podem seguir para uma mquina de histoqumica, para diagnstico complementar. aplicado um protocolo especfico de anticorpos que, por exemplo, no caso observado de mastectomia foram os recetores de estrognio, de progesterona, Her-2 e Ki-67.

Figura 18: Micrtomo, corta tecidos includos em parafina ou resina

18

Exame extemporneo Neste caso, aps a descrio macroscpica, utiliza-se um criostato para obter um congelamento rpido que permita seccionar no micrtomo. Depois aplica-se um a colorao rpida HE para se observar prontamente no microscpio. Este procedimento extremamente rpido e segue-se a passagem de informao telefonicamente para o cirurgio permitindo finalizar ou continuar o cirurgio consoante o diagnstico provisrio. Algumas peas tm protocolos prprios, sendo exemplo disso a anlise extempornea de um gnglio linftico sentinela numa situao de mastectomia aAlexandra Coimbra 2012 Pgina 17


decorrer. Esta pea totalmente seccionada e so visualizados por microscopia um nmero especfico de cortes.

Diagnstico e Relatrio Por fim, o anatomopatologista chega a um diagnstico. Segue-se a elaborao de um relatrio onde dever constar sempre a identificao do doente, o requisitante, os dados clnicos relevantes (que constam no pedido de anlise) a descrio macroscpica, o diagnstico histolgico e a identificao do patologista responsvel.

Da observao microscpica dos casos acompanhados selecionaram-se as seguintes imagens:

Figura 19: Seco de ovrio Colorao HE aumento de 100X (cedido pelo H.F.)

Figura 20: Plipo glandular normal com vasos no eixo e estroma Colorao HE aumento de 100X (cedido pelo H.F.)

Alexandra Coimbra

2012

Pgina 18

Figura 21: Fragmento de leiomioma submucoso Colorao HE aumento de 200X (cedido pelo H.F.)

Figura 22: Escassos fragmentos de mucosa stmica sem alteraes Colorao HE aumento de 200X (cedido pelo H.F.)

Figura 23: Esquerda Parte de gnglio linftico com estrutura normal Colorao HE aumento de 200X; Direita a mesma seco com protocolo de imuno-histoqumica negativo (se positivo corava a castanho) (cedido pelo H.F.)

Figura 24: Trompa com ligeira congesto vascular Colorao HE aumento de 40X (cedido pelo H.F.)

Figura 25: imagem de teratoma qustico maduro Colorao HE aumento de 100X (cedido pelo H.F.)

Figura 26: Leiomioma sem sinais de atipia Colorao HE aumento de 200X (cedido pelo H.F.)


CONCLUSO

Com este trabalho tentou-se teorizar sobre as diversas observaes realizadas no H.F., tendo por base a recolha e anlise anatomopatolgica de tecido ou pea cirrgica. A ginecologia uma especialidade em que o gold standard no diagnstico de muitas das patologias histolgico. Por meio de biopsias ou cirurgia, obtm-se material que possibilita ao servio de anatomopatologia chegar ao diagnstico. Um primeiro passo o domnio da tcnica e um bom acondicionamento do tecido. Depois existe todo um processo sequencial que facilita a visualizao por microscopia que de outro modo dificilmente seria possvel. Os avanos do microscpio, das tcnicas (tcnicas complementares morfologia como a imuno-histoqumica) e a automatizao de muitos procedimentos vm permitindo tanto uma melhoria qualitativa como em termos de tempo de resposta.

Alexandra Coimbra

2012

Pgina 21


AGRADECIMENTOS Um enorme agradecimento Dr Eunice Capela e ao Dr. Jos Luis Enrquez por terem aceite a orientao este trabalho.

Alexandra Coimbra

2012

Pgina 22


BIBIOGRAFIA 1 Russell J. History and development of hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am 1988; 15(1):1-11

2 Sato C. History: www.histeroscopia.med.br.

hysteroscopy/histeroscopia:

2005-12-01.

3 Bradley L. Overview of hysteroscopy. UpToDate:Abril 15,2010. www.uptodate.com

4 Unfied G, Wieser F, Albercht A, Kaider A, Nagele F. Flexible versus rigid endoscopes for outpatien hysteroscopy: a prospective randomized clinical trial: Hum Reprod 2001; 16(1):168-171

5 www.olympuslatinoamerica:com

6 Bradley L. Hysteroscopy: managing fluid and gas distending media: UpToDate. Setembro 7,2011: www.uptodate.com

7 www.tecnomedjtrapp.com

8 Almeida M. Histria da laparoscopia. Acta Urolgica 2002; Edio Especial:9-10

9 Nezhat C, Nezhat F, Nezhat C. Nezhats Operative gynecologic laparoscopy and hysteroscopy. 3rd ed. Cambridge: University Press; 2008

10 Hartenbach E, Fowler J: The role of operative laparoscopy in ginecologic oncology. Diagn Ther Endosc 1996; 2(4): 185-188

Alexandra Coimbra

2012

Pgina 23


11 Stovall T, Mann W. Overview of conventional gynecologic laparoscopic surgery: UpToDate: Outubro 18;2010: www:uptodate.com

12 Prior A; Yoo J. Abdominal access techniques use in laparoscopic surgery. UpToDate. Outubro 21, 2010. www.uptodate.com

13 www.laparoscopy.hospital.com 14 Darwish A. Advanced gynecologic endoscopy. Rigeca: Interch, 2011

15 www.mogamil.brasil.com.br

16 Sakofas G. The origins of radical mastectomy. AORN J. 2008; 88(4): 605-8

17 Kwong A, www.uptodate.com

Sabel

M.

Mastectomy.

UpToDate.

Outubro

27,

2011.

18 Junqueira L, Carneiro J. Histologia bsica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogon:2004

19 Bancroft J, Gamble m. Theory and pratice of histological techniques. 6 ed. China: Churchill Livingstone: 2008

Alexandra Coimbra

2012

Pgina 24

Documents

Histologia Ginecológica-técnicas de colheita e anatomia patológica