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Linei Augusta Brolini Dellê UrbanMédica responsável pelo setor de Mama da Clínica DAPI, Curitiba –PRMestre pela Universidade Federal do Paran, UFPRáCoordenadora da Comissão de Mamografia do CBRRastreamento mamográfico: Como estamos e para onde vamos?Qual o real impacto das novas publicações em nossa rotina?
DOENÇAPREENCHER CRITÉRIOS
RASTREAMENTO
TESTE RASTREAMENTO
PREENCHA CRITÉRIOS
RASTREAMENTO
OBJETIVO FINAL
REDUÇÃO
MORTALI DADE
critérios
DOENÇA
I. Importante problema de saúde pública;
II. Fase assintomática longa o suficiente
para ser diagnosticada;
III. Na ausência de interversão, todos ou a
maioria progridem p/ fase clínica;
IV. Tratamento efetivo que altere a história
natural quando dx precocemente;
V. Teste diagnóstico acessível e barato;
critérios
DOENÇA
I. Importante problema de saúde pública;
II. Fase assintomática longa o suficiente
para ser diagnosticada;
III. Na ausência de interversão, todos ou a
maioria progridem p/ fase clínica;
IV. Tratamento efetivo que altere a história
natural quando dx precocemente;
V. Teste diagnóstico acessível e barato;
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critérios
DOENÇA
I. Importante problema de saúde pública;
II. Fase assintomática longa o suficiente
para ser diagnosticada;
III. Na ausência de interversão, todos ou a
maioria progridem p/ fase clínica;
IV. Tratamento efetivo que altere a história
natural quando dx precocemente;
V. Teste diagnóstico acessível e barato;
critérios
DOENÇA
I. Importante problema de saúde pública;
II. Fase assintomática longa o suficiente
para ser diagnosticada;
III. Na ausência de interversão, todos ou a
maioria progridem p/ fase clínica;
IV. Tratamento efetivo que altere a história
natural quando dx precocemente;
V. Teste diagnóstico acessível e barato;
critérios
DOENÇA
I. Importante problema de saúde pública;
II. Fase assintomática longa o suficiente
para ser diagnosticada;
III. Na ausência de interversão, todos ou a
maioria progridem p/ fase clínica;
IV. Tratamento efetivo que altere a história
natural quando dx precocemente;
V. Teste diagnóstico acessível e barato;
critérios
DOENÇA
I. Importante problema de saúde pública;
II. Fase assintomática longa o suficiente
para ser diagnosticada;
III. Na ausência de interversão, todos ou a
maioria progridem p/ fase clínica;
IV. Tratamento efetivo que altere a história
natural quando dx precocemente;
V. Teste diagnóstico acessível e barato;
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Critérios
TESTE RASTREAMENTO
I. Aumentar os casos precoces e
reduzir os casos avançados;
I. Reduzir a mortalidade pela
doença;
I. Gerar mínimo malefícios (falso
positivo, falso negativo,
overdiagnóstico, etc);
Critérios
TESTE RASTREAMENTO
I. Aumentar os casos precoces e
reduzir os casos avançados;
I. Reduzir a mortalidade pela
doença;
I. Gerar mínimo malefícios (falso
positivo, falso negativo,
overdiagnóstico, etc);
Tempo
incidência
MELHOR cenário teste rastreamento
total tumores
tu precoces
tu avançados
antes rastreamento
tu avançados
tu precoces
após rastreamento
tu avançados
tu precoces
20%
80%80%
20%
4
Tempo
incidência
PIOR cenário teste rastreamento
total tumores
tu precoces
tu avançados
Tempo
incidência total tumores
tu precoces
tu avançados
Critérios
TESTE RASTREAMENTO
I. Aumentar os casos precoces e
reduzir os casos avançados;
I. Reduzir a mortalidade pela
doença;
I. Gerar mínimo malefícios (falso
positivo, falso negativo,
overdiagnóstico, etc); Tempo
mortalidade
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Critérios
TESTE RASTREAMENTO
I. Aumentar os casos precoces e
reduzir os casos avançados;
I. Reduzir a mortalidade pela
doença;
I. Gerar mínimo malefícios (falso
positivo, falso negativo,
overdiagnóstico, etc);
Critérios
TESTE RASTREAMENTO
I. Aumentar os casos precoces e
reduzir os casos avançados;
I. Reduzir a mortalidade pela
doença;
I. Gerar mínimo malefícios (falso
positivo, falso negativo,
overdiagnóstico, etc);
DOENÇAPREENCHER CRITÉRIOS
RASTREAMENTO
TESTE RASTREAMENTO
PREENCHA CRITÉRIOS
RASTREAMENTO
OBJETIVO FINAL
REDUÇÃO
MORTALI DADE
1. Quais dados científicos sobre rastreamento mamográfico?
2. Quais problemas relacionados ao rastreamento atualmente?
Dados científicos para o rastreamento cancer de mama
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Estudo HIP:
40 - 49 anos = SEM BENEFÍCIO INICIAL, com redução de 24% após após o 7°°°°ano e se mantendo por 18 anos follow up)
> 50 anos = ↓↓↓↓ 23% MORTALIDADE, após 5 anos e mantendo 18 anos
Estudo HIP:
40 - 49 anos = SEM BENEFÍCIO INICIAL, com redução de 24% após após o 7°°°°ano e se mantendo por 18 anos follow up)
> 50 anos = ↓↓↓↓ 23% MORTALIDADE, após 5 anos e mantendo 18 anos
ESTUDOS SUECOS “DOIS CONDADOS – intervalo maior, uma incidência MLO, sem EC
- - rastreamento sozinho pode reduzir 30% da mortalidade a partir 8 anos
ESTUDOS SUECOS “DOIS CONDADOS – intervalo maior, uma incidência MLO, sem EC
- - rastreamento sozinho pode reduzir 30% da mortalidade a partir 8 anos
OUTROS QUATRO – com desenhos parecidos – redução da mortalidade entre 24 a 29% nos primeiros dez anos de seguimento.
OUTROS QUATRO – com desenhos parecidos – redução da mortalidade entre 24 a 29% nos primeiros dez anos de seguimento.
7
DOIS CANADENSES– NÃO demonstraram benefícios naredução da mortalidade, devido vários problemas.
DOIS CANADENSES– NÃO demonstraram benefícios naredução da mortalidade, devido vários problemas.
40 - 49 anos 50 - 69 anos 70 - 74anos
Humphrey et al. Ann Intern Med, 2002
↓ 16 - 35%
mortalidade
MAIOR BENEFÍCIO DADOS
LIMITADOS
↓ 23 - 25%
GRANDE
DISCUSÃO
↓ 15 - 20 %
SERVIÇOS RASTREAMENTO POPULACIONAIS
• Serviço Populacional Sueco:�� 50% mortalidade comparando era pré MG
• Serviço Populacional Finlândia:�� 24% entre convidadas (33% realizaram)
• Serviço Populacional Holanda:�� 20% entre 55 a 74 anos
• Serviço Populacional EUA:�� 17% mortalidade após introdução MG
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– Clinical Pratice Guidelines in Oncology (NCCN)
– Society of Breast Imaging (SBI)
– American College of Radioly (ACR)
– Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)
– Federações Brasileira Ginecologia Obst (FEBRASGO)
– Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM)
Recomendações
Rastreamento Câncer Mama
Sociedades Médicas RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO ANUAL INICIANDO AOS 40 ANOS PARA TODAS AS MULHERES
RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO ANUAL INICIANDO AOS 40 ANOS PARA TODAS AS MULHERES
RECOMENDAÇÕES
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PARA ALTO RISCORESSONÂNCIA MAGNÉTICA PARA ALTO RISCO
ULTRASSONOGRAFIA PARA RISCO INTERMEDIÁRIO, MAMAS DENSAS E QUE NÃO POSSAM REALIZAR RMULTRASSONOGRAFIA PARA RISCO INTERMEDIÁRIO, MAMAS DENSAS E QUE NÃO POSSAM REALIZAR RM
DiretrizesRastreamento Câncer Mama
Instituições de Saúde Pública
(INCA / MS, 2014 - consulta)
9
50 - 69 anos = Mamografia intervalo máximo 2 anos
Paciente alto risco = Mamografia a partir dos 35 anos
Garantia acesso dx, tto e seguimento de todas as mulheres c/ alteração nos exames realizados
50 - 69 anos = Mamografia intervalo máximo 2 anos
Paciente alto risco = Mamografia a partir dos 35 anos
Garantia acesso dx, tto e seguimento de todas as mulheres c/ alteração nos exames realizados
Diretrizes Programa RastreamentoOportunístico do INCA/MS
Clínica /Individual
Saúde Pública /Coletividade
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Quais são as grandesdiscussões sobre o rastreamento atualmente?
Quando começar o rastreamento mamográfico? Aos 40 anos ou aos 50 anos?
Breast cancer screening. Practice Bulletin No. 122. American College
of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118:372–82.
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QUANDO COMEÇAR?
Breast cancer screening. Practice Bulletin No. 122. American College
of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118:372–82.
40 45 50
QUANDO COMEÇAR?
The Probability of Developing Breast Cancer If Current Age Is… in the Next 10 Years† Or 1 in:
20 0.06% 1,760
30 0.44% 229
40 1.44% 69
50 2.39% 42
60 3.40% 29
70 3.73% 27
Lifetime risk 12.08% 8
*Among those free of cancer at the beginning of the age interval. Based on cases Breast cancer screening. Practice Bulletin No. 122. American College
of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118: 372–82.
40 anos
50 anos
60 anos
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CONCLUSÃO: mudaram a recomendaçãorastreamento MG para mulheres somenteentre 50 a 69 anos nos EUA
• Nenhum estudo de impacto foi publicado entre 2002 -2009, no qual recomendava o rastreamento anual > 40 anos.
• Não levou em consideração que a mortalidade que não tinha sido alterada nos 50 anos precedentes, tem declinado em 30% desde a década 90.
• O foco principal foi redução da mortalidade. Não levou em consideração que detecção precoce possibilita tto menos agressivo e melhor qualidade de vida.
• O único ponto que mudou foi o fator econômico.
Problema …
• Nenhum estudo de impacto foi publicado entre 2002 -2009, no qual recomendava o rastreamento anual p/ > 40 anos.
• Não levou em consideração que a mortalidade que não tinha sido alterada nos 50 anos precedentes, tem declinado em 30% desde a década 90.
• O foco principal foi redução da mortalidade. Não levou em consideração que detecção precoce possibilita tto menos agressivo e melhor qualidade de vida.
• O único ponto que mudou foi o fator econômico.
Problema …
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40-49 anos: 1904 x 1339 mulheres / 1 morte evitada
50-59 anos: 1351 x 351 mulheres / 1 morte evitada
60-69 anos: 377 x 233 mulheres / 1 morte evitada
(Annals Int Med 2009);
USPSTF2009
40-49 anos: 1904 x 1339 mulheres / 1 morte evitada
50-59 anos: 1351 x 351 mulheres / 1 morte evitada
60-69 anos: 377 x 233 mulheres / 1 morte evitada
Hendrick et al (AJR 2011);
Hendrick2011
USPSTF2009
40-49 anos: 1904 x 1339 mulheres / 1 morte evitada
50-59 anos: 1351 x 351 mulheres / 1 morte evitada
Hendrick et al (AJR 2011);
Hendrick2011
USPSTF2009
1339
1351
Metaanalises dos RTCs demonstando redução Mortalidade mulheres entre 40 a 49 anos
Trails Follow up ReduçãoMortalidade
5 trails Malmo, Swedisch, Kopparberg, Stockholmç Gothemburg
11-15 a 29%
Smart et al. Cancer 1995; Falun et al. Int J Cancer 1996;Hendrick et al. Nath Cancer Inst 1997
14
Metaanalises dos RTCs demonstando redução Mortalidade mulheres entre 40 a 49 anos
Trails Follow up ReduçãoMortalidade
5 trails Malmo, Swedisch, Kopparberg, Stockholmç Gothemburg
11-15 a 29%
7 trails Todos, exceto NBSSC-1 7-18a 24%
Smart et al. Cancer 1995; Falun et al. Int J Cancer 1996;Hendrick et al. Nath Cancer Inst 1997
Metaanalises dos RTCs demonstando redução Mortalidade mulheres entre 40 a 49 anos
Trails Follow up ReduçãoMortalidade
5 trails Malmo, Swedisch, Kopparberg, Stockholmç Gothemburg
11-15 a 29%
7 trails Todos, exceto NBSSC-1 7-18a 24%
8 trais Todos 10-18a 15%
Smart et al. Cancer 1995; Falun et al. Int J Cancer 1996;Hendrick et al. Nath Cancer Inst 1997
• Forouzanfar et al (Lancet 2011)
– Análise da incidência ca mama e colo útero em 187 países entre 1980 e 2010;
– Câncer de mama apresentar maior incidências entre 40-49 a em países em desenvolvimento
31% em países em desenvolvimento;
14% em países desenvolvidos;
Distribuição das neoplasias malignas de mama feminina segundo faixa etária. Registro Hospitalar de Câncer do Estado de São Paulo, 2.000 e 2.001.
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
0 a 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 e mais
caso
s
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• Martins et al (Rev Bras GO, 2009)– Estudo retrospectivo em Goiania– 42% dos tumores em < 49 anos
• Mattos et al (Anticancer Research, 2013)– Programa Rastreamento Hospital Cancer Barretos;– 37% tumores detectados 40-49a;– Taxa detecção igual entre 45-49a e 60-69a;– Sugerindo iniciar rastreamento a partir 45ª;
EXISTE OVERDIAGNÓSTICO NO RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA?
Bleyer et al. NEJM 2012
� casos precoces:
112 para 234 / 100.000 mul
� casos avançados:
102 para 94 / 100.000 mul
16
Bleyer et al. NEJM 2012
� casos precoces:
112 para 234 / 100.000 mul
� casos avançados:
102 para 94 / 100.000 mul
Overdiagnóstico de 31%
(1.3 milhões de mulheres)
Bleyer et al. NEJM 2012
� casos precoces:
112- 234 / 100.000 mulheres
� casos avançados:
102 – 94 / 100.000 mulheres
� mortalidade:
71 – 51 / 100.000 mulheres
Bleyer et al. NEJM 2012
� casos precoces:
112- 234 / 100.000 mulheres
� casos avançados:
102 – 94 / 100.000 mulheres
� mortalidade:
71 – 51 / 100.000 mulheres
28% redução mortalidade
Bleyer et al. NEJM 2012
� casos precoces:
112- 234 / 100.000 mulheres
� casos avançados:
102 – 94 / 100.000 mulheres
� mortalidade:
71 – 51 / 100.000 mulheres
28% redução mortalidade
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• Mesmo a redução da mortalidade deve-se ao rastreamento e a melhora do tto…
• Quanto melhor o tto, menor o benefício do rastreamento na redução da mortalidade;
• Limitações admitidas pelos autores:
– Overdx não pode ser medido, apenas inferido;
– Incidência de base ca mama na ausência de rastreamento pode não ser linear e aumentar poroutros motivos (por ex TRH)
– Habilidade de retirar o efeito da TRH é imprecisa;
– Estimativa overdx não distingue DCIS e invasor;
– Denominador p/ cálculo overdx pode estar errado
O RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA REDUZ A MORTALIDADE?
• Miller et al (BMJ 2014) 25 anos CNBSS
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• 89 835 mulheres acompanhadas por 5a e depois follow up 25 anos
• Randomizadas em dois braços, apósexame físico (independente do achado):
– Acompanhamento– Mamografia (anual por 5anos)
• Tamanho tumores detectados:
– Grupo acompanhamento: 2,1 cm – Grupo Rastreamento: 1,9 cm (?)
• Número de tumores palpáveis:
– Grupo acompanhamento: 100%
– Grupo Rastreamento: 68% (?)
Grupo Rastreamento não palpável: 79,6%Grupo Rastreamento palpável: 58,2%
• Sobrevida em 25 anos:
– Grupo Acompanhamento: 62,8% (ns)– Grupo Rastreamento: 70,2% (ns)
• Problemas conhecidos CNBBS
– Qualidade péssima (aparelhos ultrapassados, imagens com artefatos)
– Técnicos sem preparo– Médicos não treinados– Violaram o protocolo seleção (exame fisico)
19
REDUÇÃO MÉDIA MORTALIDADE
19%(17% – 45%)
Menor redução Estonia,Romania, Latvia e Grecia
(14%)
Maior reduçãoInglaterra e Escócia
(45%)
O CUSTO DO RASTREAMENTO ESTÁ MUITO ALTO?
• Análise custos US Nacional Breast and Cervical Cancer Erly Detection Program (2003- 2004):
– Custo médio MG: $ 94– Custo por Ca Detectado: $10.556 (40-64a)
– Custo médio Citologia: $ 56– Custo por Ca Detectado: $ 13.340 (18-64a)
Ekwueme et al. Cancer 2008
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Custo por Protocolo
• Custo aumenta rastreamento anual emrelação ao bienal - porém detecta mais tu
• Custo aumenta MG digital em relação a convencional – porém detecta mais tu …
• Custo aumenta se ampliarmos a faixaetária – porém detecta mais tu …
• Custo por Cancer Detectado: sempremelhor no grupo mais VELHO – devidoincidencia do tumor;
• Custo por anos de vida ganho: sempremelhor no grupo mais JOVEM – devidomaior número de anos ganho;
Rosenquist and Lindfors. Radiologia 1994
Custo do tratamento
• Custo aumenta de acordo com o estadiono diagnóstico …. Tumor inicial (Cx, Ls, Rt) ao avançado (Cx, Rt, Qt, Axila)
Rosenquist and Lindfors. Radiologia 1994
CaCaCaCa in situin situin situin situ CxCxCxCx, , , , RtRtRtRt
Ca local Cx, Rt, LS
Ca regional
Ca meta distancia Cx,, Rt, Axila,
Quimio, Horm
• Gotzsche PC; Jorgensen KJ (Cochrane)
Conclusão:
Qual é o efeito do rastreamento hoje?• Existe substancial melhora do tto desde que os
trais foram realizados - terapia anti-hormonal, poliquimiterapia, sao efetivo mesmo no tratamento do tumor metastático, talvez gerando a mesma sobrevida....
21
• Logorreta et al (Arch Intern Med 1996)– 4 anos folow up 200 mulheres com dc ca
Legorreta et al. Arch Intern Med 1996
Estadio I $ 18.900Estadio II $ 23.200
Estadio III $ 28.800Estadio IV $ 55.000
Legorreta et al. Arch Intern Med 1996
Grupo MG (58%)
O, III
III, IV
2%
Grupo controle (42%)
0,I
IIIII, IV
Custo médio (4a): $ 23.0000
Custo médio (4a): $ 31.0000
74%
31%24%
52%
17%
• Gross et al (JAMA 2013)
– Custos Medicare p/ tto câncer de mama nosdurante 2006 e 2007 > 1 bilhão $ EUA;
– Embora novas tecnologias, como a MG digital, aumentem a detecção câncer mama –causam aumento de custo por 2 motivos:
• Direto: devido maior custo da tecnologia;• Indireto: devido a maior detecção de tumores e
necesssidade de biópsia e outros ttos;
• Gross et al (JAMA 2013)
– Comentário:
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FINALIZANDO ....
"A batalha que não escolhemos … ”
www.mywifesfightwithbreastcancer.com
A Luta de Jennifer contra o câncer de mama, documentada DIARIAMENTE numa série de imagens durante quatro anos, pelo marido, fotógrafo americano Angelo Merendino.
Se conheceram em 2005. Imeditamente ele soube que ela era a "escolhida”.
Se casaram em 2008.
Crédito: Angelo Merendino
Cinco meses após o casamento, Jennifer foi diagnosticada com cancer de mama …
Crédito: Angelo Merendino
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Crédito: Angelo Merendino
A partir daqule momento, suas vidas mudaram para sempre …
Crédito: Angelo Merendino
Crédito: Angelo Merendino Crédito: Angelo Merendino
Depois de um longo tratamento com quimioterapia e mastectomia bilateral, veio a notícia que Jennifer tinha superado a doença …
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Crédito: Angelo Merendino
Mas a alegria durou pouco … Dois anois depois, Jennifer estava com metástase no figado e ossos ...
Crédito: Angelo Merendino
Crédito: Angelo Merendino
Em 2011, formos informados que a doenca tinha atingido o cérebro. Foi quando tivemos a noção que as coisas podiam não iam melhorar …
Não fosse o apoio da família e dos amigos, nao teríamos conseguido lidar com a doença
Crédito: Angelo Merendino
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Nesse momento as fotos estavam em segundo plano …todos estavam comprometidos em cuidar de Jennifer …
Crédito: Angelo Merendino
As fotos eram vistas pela família e amigos próximos …
Crédito: Angelo Merendino
Mas no final de 2011, com o consentimento de Jennifer e incentivo dos amigos, elecomeçou a compartilha-las na internet …
Crédito: Angelo Merendino
Após a divulgaçao, eles foram contatados por várias pessoas, muitas das quais, assimcomo Jennifer, estavam lutando contra o cancer …
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Crédito: Angelo Merendino
… E queriam agracer por comparilhar a sua história …
Crédito: Angelo Merendino
Crédito: Angelo Merendino
Ele ficou obcessado com com as fotos ,pois elas acabaram se tornando uma carta de amor a sua mulher …
Crédito: Angelo Merendino
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Jenifer morreu em 22 de dezembro de 2011, com 42 anos
Crédito: Angelo Merendino Crédito: Angelo Merendino
Qual é o preço para salvar uma vida…. ?
Crédito: Angelo Merendino
Conclusão
28
� Rastreamento salva vidas: variando de 1 a cada 200 até1 a cada 2000 (dependendo da faixa etária)
� Rastreamento gera ganho de anos de vida: se estendermos o rastreamento mulheres > 69a salva-se mais vidas; mas se acrescentar mulheres entre 40-49a gera maior ganho de de anos de vida;
� Rastreamento melhora qualidade de vida e reduz a ncessidade de cirurgia mutilante;
� Não existem dados positivos de reducão mortalidade empaíses em desenvolvimento.
� Rastreamento salva vidas: variando de 1 a cada 200 até1 a cada 2000 (dependendo da faixa etária)
� Rastreamento gera ganho de anos de vida: se estendermos o rastreamento mulheres > 69a salva-se mais vidas; mas se acrescentar mulheres entre 40-49a gera maior ganho de de anos de vida;
� Rastreamento melhora qualidade de vida e reduz a ncessidade de cirurgia mutilante;
� Não existem dados positivos de reducão mortalidade empaíses em desenvolvimento.
� Rastreamento salva vidas: variando de 1 a cada 200 até1 a cada 2000 (dependendo da faixa etária)
� Rastreamento gera ganho de anos de vida: se estendermos o rastreamento mulheres > 69a salva-se mais vidas; mas se acrescentar mulheres entre 40-49a gera maior ganho de de anos de vida;
� Rastreamento melhora qualidade de vida e reduz a necessidade de cirurgia mutilante e tto agressivo;
� Não existem dados positivos de reducão mortalidade empaíses em desenvolvimento.
� Rastreamento salva vidas: variando de 1 a cada 200 até1 a cada 2000 (dependendo da faixa etária)
� Rastreamento gera ganho de anos de vida: se estendermos o rastreamento mulheres > 69a salva-se mais vidas; mas se acrescentar mulheres entre 40-49a gera maior ganho de de anos de vida;
� Rastreamento melhora qualidade de vida e reduz a necessidade de cirurgia mutilante e tto agressivo;
� No Brasil, se deixarmos as pacientes entre 40-49 anosfora do rastreamento, não daremos a chance de diagnóstico precoce a 1/3 das pctes com ca de mama
29
Futuro ...
RASTREAMENTO PERSONALIZADO
• Evidências:
– Rastreamento mamográfico entre 40-69 anosreduz a mortalidade;
– Estimativa de falso positivo e reconvocação são� para jovens, devido maior número de MG;
– Conhecimento sobre overdiagnóstico ainda éinsuficiente para estimativas;
• Recomendações:
– Mulheres 40 - 45 anos: rastreamenot apósinformação dos riscos / benefícios;
– Mulheres 45- 54 anos: rastreamento anual;
– Mulheres > de 55 anos: rastramento bienal;
– Mulheres idosas: rastreamento enquanto tiverespectativa de vida de 10 anos ou maior