A HERNIA DE DISCO LOMBAR

(ABORDAGEM MICROCIRÚRGICA)

Academia de Medicina do Rio de Janeiro

2014

HENRIQUE GOLDBERG

À minha querida esposa FRANCES pelo apoio e dedicação e aos meus filhos DAPHNE, STEPHANIE e MICHEL, pela alegria e estímulo que me oferecem a cada momento.

Aos meus pais JACOB e ROSA, pela doçura que me envolveram nos momentos mais difíceis da minha vida.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Aos Academicos Leão Zagury, Aquiles Mamfrim, Osvaldo Nascimento, Claudia Burlá e Mario Geller pelo apoio e estímulo para meu ingresso nesta Academia.

Ao Hospital Universitário Pedro Ernesto, que me abriga desde 1974, então residente, pela cultura médica recebida e pela seriedade com que cumpre sua missão.

Aos Pacientes, sem os quais nada seria possível.

I N T R O D U Ç Ã O

As hérnias de disco lombares ocorrem em uma faixa etária bastante ampla e sua terapêutica é ainda controvertida. Sentimo-nos motivados por este tema, em função dos grandes avanços nos meios diagnósticos e de tratamento. Nossa experiência se baseia nos pacientes tratados nos Hospital Universitário Pedro Ernesto. Disciplina de Neurocirurgia, onde temos obtido bons resultados com a terapia utilizada. Os recursos atuais, hoje bastante sofisticados, oferecem aos pacientes com este distúrbio neurológico, uma promissora possibilidade de cura em curto espaço de tempo.

CAPITULO I – HISTÓRICO

A lombociatalgia causada pela hérnia de disco lombar é provavelmente uma das condições mórbidas mais antigas do homem. A dor lombar com ou sem ciática tem afligido o ser humano por muitos séculos. Descrições de lombociatalgia foram encontradas não só na Bíblia mas também nos escritos de Hippocrates. Desenhos encontrados em cavernas, provavelmente datados da Idade da Pedra, indicavam o sofrimento e os métodos cruentos de tratamento disponíveis naquela época. Há uma sobrecarga física a que o homem é submetido no decorrer de sua evolução, acompanhada da não adaptação da coluna aos diferentes tipos de esforços. A Antropologia da Postura, ainda incipiente, deve ser analisada evolutivamente, de forma dinâmica, pois diferentes povos apresentam deformações da coluna relacionadas a sua cultura e condições sócio econômicas adequadas à sua época.

O tratamento da hérnia discal lombar é preferencialmente clínico. Somente em 10 a 20% dos casos é indicado o tratamento cirúrgico. A possibilidade cirúrgica é fato relativamente recente. Virchow (2) descreveu um exemplo de protusão discal em 1857 e mencionou com ênfase a importância do trauma na história clínica. Em 1911, Goldthwait (2) mostrou as consequências da ruptura do anel fibroso com saída do núcleo pulposo, comprimindo a raiz nervosa. O primeiro caso de cirurgia em hérnia de disco lombar (Oppehein and Krause), feita em 1909, foi rotulado de encondroma na avaliação pré-operatória. Alias era o que ocorria até então. Havia uma grande dificuldade em se estabelecer a diagnóstico pré-operatório, entre outros motivos, por falta de exames complementares. O paciente era operado invariavelmente, de um tumor intra-raquiano. Naquela época, os achados clínicos e radiológicos eram imprecisos, o que tornava as cirurgias mais exploratórias do que terapêuticas. Laminectomias totais eram feitas em vários níveis, com o propósito de descobrir simples protusões discais, muitas vezes removidas através da dura mater. A taxa de mortalidade excedia a 20% (42). O antigo tratamento cirúrgico para a ciática consistia na fusão da articulação sacroilíaca ou no alongamento do nervo ciático. Preconizava-se este último método em função do teste de elevação da perna esticada, o que mostrava, com os conhecimentos da época, que o nervo ciático estava demasiadamente curto. James Gardner menciona em suas memórias que Frazier, através de uma incisão na parte posterior da coxa, expunha o nervo ciático e alongava-o introduzido seus dedos em forma de gancho debaixo dele e puxava com tanta força que algumas vezes chegava a erguer a perna da mesa cirúrgicas (16). Em 1934 Mixter e Barr propuseram a injeção intrarraquidea de óleo radiopaco com método auxiliar nos exames radiológicos para diagnóstico e localização das hérnias de disco (10). Método, aliás já conhecido para estudo do canal raqueano. Este preparo francês era conhecido como lipiodol (16). Era um líquido viscoso e pesado e demonstrava a localização de um bloqueio subaracnóideo raquiano. A partir desta época, com a possibilidade do diagnóstico pré-operatório, Mixter e Barr iniciaram a era do diagnóstico sistemático e consequente tratamento cirúrgico das hérnias de disco lombares, demonstrando que os condromas eram na verdade fragmentos de disco intervertebral degenerado e extruso. Cerca

de 4 anos após o aparecimento do artigo de Mixter e Barr (16) em 1938, que relacionava a protusão dos discos intervertebrais como uma das causas da ciática, surgiu o Pantopaque (27). Em junho de 1932 (2) Kenneth Newton, um paciente de 28 anos, foi admitido no Massachusetts General Hospital com uma lombociatalgia esquerda, proveniente de um pequeno Hospital particular, onde estivera internado para repouso e observação. O paciente tinha sido encaminhado ao Dr. Frank Ober, então chefe do Dr. Joseph S. Barr e este propôs uma “manipulação sacroilíaca” e fasciotomia. Como Dr. Barr fosse cético quanto a ambos os métodos de tratamentos sugeridos pelo Dr. Ober, solicitou ao Dr. William Jason Mixter, que juntos avaliassem o paciente. Um provável tumor da cauda equina seria o responsável pelos sintomas do paciente. A exploração cirúrgica à nível da coluna lombar foi feita em 21 de junho de 1932, quando foi removida uma assa de cartilagem, abaixo da primeira raiz sacra. O diagnóstico pré e pós-operatório tinha sido “encondroma”. O Dr. Barr porém, duvidou do diagnóstico, principalmente pela relação que havia entre a doença e uma queda, motivada por um paciente com esqui. Uma revisão foi feita e verificou-se que idêntico material retirado de pacientes com histórias semelhantes, era na verdade material fibroso e cartilagem hialina. Barr, após algumas necropsias, em que retirara tecido discal normal, observou que não havia diferença entre o “condroma” e o disco, oito meses após a cirurgia de Newton, e com mais de 7 casos adicionais operados, todos com ciática crônica, foi feito o relato original da ruptura do disco intervertebral como causa de compressão radicular e medular dentro do canal espinhal, e publicado no New England Journal of Medicine em Agosto de 1934. Em 1939, Love (27) recomendava a fenestração interlaminar do ligamento amarelo (flavectomia) como a melhor opção para o tratamento cirúrgico da hérnia discal. Se fosse necessário, a flavectomia podia ser ampliada facilmente para uma laminectomia parcial, total ou hemilaminectomia. Os termos laminectomia, hemilaminectomia, foraminotomia e fenestração do ligamento amarelo (flavectomia) são frequentemente utilizados na literatura sem uma clara distinção. O termo laminectoma é o mais utilizado, de maneira global.

Desde que os primeiros casos de hérnia discal lombar foram submetidos à cirurgia, os anteriores discutem se a simples retirada do disco protuso seria suficiente para proporcionar a cura do paciente, ou, seria necessário a limpeza completa do espaço intervertebral com retirada do disco degenerado. Esta dúvida persiste até hoje, e na maioria das vezes observa-se uma grande preocupação dos cirurgiões em retirar todas as possíveis causas da compressão radicular, inclusive, como rotina no ato operatório, alarga-se o forame de conjugação. Comparativamente, os trabalhos publicados mostram que as taxas de recorrências são altas naqueles casos em que o disco não foi retirado completamente. Até recentemente, era fato comum a exploração dos últimos espaços lombares, como que a mielografia ou a discografia mostrassem claramente um prolapso discal. Esta prática vem de uma época em que os exames não eram muito acurados e deixavam dúvidas. Se o quadro clínico era bem evidente, as cirurgias eram feitas sem a mielografia. O que ocorria frequentemente era injustificadas laminectomias, com grandes deslocamentos musculares e excisões de ligamentos, perdas sanguíneas e possibilidades de complicações pós-operatórias. A abordagem anterior, para as hérnias de disco lombares, ao contrário das hérnias cervicais, não teve grande aceitação dos

neurocirurgiões. As mais utilizadas eram a trans ou extra peritoniais e apesar dos relatos favoráveis, estas técnicas foram abandonadas (Lane e Moore, 1948). O mesmo ocorreu com os vários tipos de cirurgia com interposição do enxerto na região lombar. (Hibbs 1911, Henle 1927, e outros) ou por interposição óssea no espaço intervertebral (Lane e Moore 1948, Cloward 1953). Em determinadas circunstâncias, pra prevenir instabilidade na coluna lombar, este tipo de cirurgia ainda é indicada. Em 1959, Hirsch (21) foi o primeiro a discutir a possibilidade de dissolução enzimática do disco intervertebral Em 1963, Smith e colaboradores (51) injetaram quimopapaina, uma enzima proteolítica obtida do mamão, no espaço intervertebral de coelhos e cães, utilizando a seguir em pacientes, com resultados satisfatórios. Os relatos mais recentes mostram que as técnicas cirúrgicas, hoje mais refinadas, trazem maior segurança aos pacientes com hérnia de disco lombar. As complicações com a utilização da quimiopapaina, relatadas em uma revisão de vários autores por Sussman (51), são locais e sistêmicas e incluem desde hemorragia no espaço discal e paraplegia e aracnoidite. Tibbetts e David (52) relatam 6,5% de complicações com uso de quimopapaina que podem ser confrontadas com os resultados de Scoville e Corkill (45) obtidas com o procedimento cirúrgico que é de 96% de resultados considerados bons a excelentes, com recorrência de 2,7%, sem complicações significativas. Foi na década de 60 que o microscópio cirúrgico passou a ter importância passou a ter importância na neurocirurgia, estimulada pelos novos instrumentos ultra finos e delicados, onde um pequeno número de cirurgias vasculares reconstrutivas foram tentadas por Jacobson, Donaghy, Lougheed e Yasargil (40). Gaspar e Loew, em 1977 (27) introduziram uma técnica microcirúrgica no tratamento das hérnias de disco lombares, onde, através de uma pequena via de acesso para – apofisária, de aproximadamente 3 cm e com fenestração no ligamento amarelo, sem necessidade de laminectomia ou discos comprometidos. Esta técnica permite também a foraminectomia com exceção de possíveis osteofitos. As Síndromes lombar e radicular, causadas pela hérnia de disco lombar, são clinicamente bem determinadas e conhecidas. Dos muitos exames complementares, tais como Tomografia Computorizada, Ressonância Nuclear Magnética, Eletroneuromiografia, Discografia, RX Dinâmico da coluna lombo sacra, acreditamos ser a Ressonância Nuclear Magnética e a Tomografia Computorizada, associadas eventualmente a Eletroneuromiografia, os exames mais objetivos e esclarecedores para se estabelecer o diagnóstico da hérnia de disco lombar e localizar seu nível com precisão. Mais de 500.000 trabalhadores são afetados por doença discal a cada ano nos ambulatórios desta especialidade, custando em incapacidade e tratamento algo próximo a 20 bilhões de dólares (26). No Brasil, não dispomos de índices objetivando o número de casos globais nos diversos serviços de neurocirurgia e ortopedia, os mais habitualmente procurados pelos pacientes acometidos por esta patologia. Sem sombra de dúvida, contudo é a patologia mais frequente na coluna, principalmente nos ambulatórios destas especialidades.

CAPITULO II – A HERNIA DE DISCO LOMBAR

II.1 – CONCEITO

É habito dizer-se em medicina, que sempre que há excesso de explicações sobre uma determinada doença, pouco ou nada se conhece sobre ela. Basicamente, a hérnia de disco é uma protusão ou uma extrusão do núcleo puposo do disco intervertebral através do anel fibroso roto ou enfraquecido, comprimindo elementos vizinhos, comumente a raiz nervosa adjacente. Atribuiu-se muitas causas como origem das hérnias discais. A teoria traumática é a mais aceita. Microtraumatismos repetidos ou traumatismos vários mais intensos podem romper o anel fibroso e ensejar a projeção do núcleo pulposo para dentro do canal raquiano. Muitos nomes são utilizados, por diversos autores (2) para “rotular” a hérnia discal. Dentre eles: contam-se “disco luxado”, “disco prolapsado”, “disco roto” e “disco degenerado”.

As hérnias discais podem ser sintomáticas ou assintomáticas. Na região lombar alcançam a cifra de 90% e os espaços mais comumente acometidos são L4-L5 e L5-S1. Com a frequência relativa de 2 para 3 (13). São raras na porção torácica da coluna.

Há quase sempre história de esforço físico no relato clínico do paciente, embora nem sempre seja de grande monta. O quadro álgico pode surgir no ato de tossir, de espirrar ou mesmo em movimentos de abaixar o tronco. Em alguns casos, todavia não há referência nenhuma a esforço físico. O paciente nem sempre se recorda como surgiu a dor. Esta decorre da compressão da raiz comprometida na extrusão ou protusão do núcleo pulposo expulso através do ligamento roto.

A lombalgia pode também ser causada por degeneração do disco intervertebral sem extrusão evidente do disco. Acredita-se em fatores predisponentes, e não raramente pode ocorrer ruptura múltipla de discos lombares. É difícil entendermos, de outro modo, o fato de que determinadas pessoas são submetidas a grandes esforços no decorrer de toda sua vida e nada sentem.

As hérnias discais lombares são na maioria das vezes unilaterais. Quando a extrusão é maciça, contudo, podem se comportar como verdadeiros “tumores”, comprimindo bilateralmente raízes simétricas, determinando a síndrome radicular bilateral (19).

As hérnias discais lombares são mais comuns em homens, em cerca de 2/3 discais (31). A quarta, quinta e sexta vértebra são as mais comprometidas, porém crianças e velhos podem ser acometidos igualmente. A ocorrência de hérnia discal lombar em crianças e adolescentes é estimada em torno de 0,12 comparada aos adultos (30). Acreditamos que a grande flexibilidade da coluna a nível lombo-sacro com irregular distribuição de forças, associada a fatores constitucionais e alterações progressivas da retenção de água com o

avançar da idade, promovam uma diminuição da elasticidade e consequente alteração degenerativa do núcleo pulposo e anel fibroso.

II. 2 – A COLUNA LOMBAR – ANATOMIA E EMBRIOLOGIA DA REGIÃO

A coluna vertebral é um conjunto de segmentos sobrepostos, cada segmento sendo uma unidade funcional independente. A coluna sustenta o homem na sua posição ereta (19). O homem deveria esperar duas gerações de primatas para adotar sua postura bípede, pois é o único animal a se posicionar após o nascimento de forma antigravitacional. Esta posição é consequência de sua evolução em milhões de anos, pois necessitava sobreviver e preservar-se. Com o aparecimento dos mamíferos há mais de 50 milhões de anos, os membros posteriores se adaptaram para erguer o corpo e sustentar seu peso. As mãos eram utilizadas para a alimentação e a observação mais acurada dos objetos interessantes. Nesta época, as árvores altas eram abundantes e os mamíferos tiveram que desenvolver sua agilidade e habilidade. Os olhos tornaram-se tridimensionais, deslocados mais à frente, à medida que os animais evoluíam. Por razões climáticas, a vegetação tornou-se predominantemente rasteira, e os macacos que precederam ao homem, tiveram que competir com os animais quadrupedes, mais adaptados à caça. Por este motivo, em função da seleção natural, nossos ancestrais adotaram uma postura mais ereta, para continuarem apanhando a vegetação nas árvores mais altas e para melhor se defenderem. Esta nova postura liberou os membros superiores, que antes ajudava no deslocamento, para que se desenvolvessem movimentos mais finos e elaborados, servindo ainda para melhorar o campo de visão. Os polegares ficaram afastados dos outros dedos em função da necessidade de preensão, uma vez que os pés já não tinham esta função, pois o homem abandonara as árvores e passara a andar no chão como bípede. O grande artelho, ao perder a função da preensão, deslocou-se para frente, com os outros dedos (25).

A coluna vertebral é um conjunto de unidades funcionais. A unidade funcional é determinada por duas partes: uma anterior, contendo dois corpos vertebrais, separados por um disco (disco intervertebral) e uma posterior, contendo duas articulações. A primeira parte é responsável pela sustentação, suportando o peso e amortecendo os choques, enquanto que a segunda é uma estrutura que suporta 20% do peso, sendo também guia direcional (9). O corpo vertebral tem forma cilíndrica limitada craneal e caudalmente por uma placa terminal. Suas superfícies livres, superior e inferior, são algo rugosas e se aderem ao disco intervertebral As vértebras lombares estão situadas, abaixo das dorsais e entre estas e o sacro. Nas quatro primeiras, o corpo tem nas suas porções ventral e dorsal aproximadamente a mesma altura. O forme vertebral é estreito e triangular (13). Ao nascimento, os corpos vertebrais são bi-convexos com as placas cartilagionosas. Estas placas sofrem uma ossificação gradativa e, por volta da adolescência, se fundem com as vértebras. Esta placa terminal é o ponto de inserção das fibras do anel fibroso e depois da puberdade, quando a ossificação se completa a fase central e posterior da placa permanece cartilaginosa (9).

O esqueleto, os ligamentos, as articulações, os músculos e a coluna tem a mesma origem embrionária. A partir de um dos dois folhetos germinativos primários: - o ectoblasto, ocorre um espessamento com formação da placa neural, que tem células mais altas do que o

resto do ectoblasto. Esta se fecha e forma o tubo neural. Uma goteira e concavidade dorsal vai se deprimindo no tubo neural, cujas bordas vão se fechando progressivamente, formando um cilindro maciço: - a motocorda. De ambos os lados dessa linha primitiva, constituiu-se o mesoblato. Na terceira semana o mesoblasto condensa-se em segmentos dispostos metamericamente: - são os somitos ou segmentos primitivos. A coluna vertebral e sua musculatura tem origem nos somitos e, ortanto, no mesenquima. O disco tem origem na parte do mesenquima dos somitos que não se ossifica.

A porção inferior da medula, apresenta tal como na região cervical, uma intumescência, consequência de uma maior quantidade de células e portanto, de fibras nervosas emitidas e recebidas dos nervos espinhais destinados aos membros inferiores. A medula espinhal a este nível termina na 1ª. ou 2ª. Vértebra lombar, onde, reduzida de volume, apresenta terminação cônica, o cono medular de cujo ápice um delgado filamento meníngeo, o filum terminale, se estende até à face posterior do cóccix, e constitui o ligamento inferior da medula espinhal. Esta região contém ainda, as raízes nervosas dos últimos nevos espinhais – lombares, sacrais e coccígeos – constituindo, a cauda equina. Esse encurtamento aparente da medula se deve aos diversos ritmos de crescimento, no sentido longitudinal, da coluna vertebral e da medula espinhal. Ao iniciar o desenvolvimento fetal, até o 4º. mês aproximadamente, o crescimento da coluna e medula são equivalente e por esse motivo, o canal medular é todo ocupado pela medula, e os nervos projetam-se horizontalmente. A partir do 4º. mês, a coluna começa a crescer mais rapidamente que a medula, causando a obliquidade dos nervos lombares e sacrais dentro do canal medular, formando assim, a cauda equina (13,47);

Os ligamentos da coluna tem função de criar resistência aos movimentos mais amplos, restringindo-os. Os ligamentos estão vinculados aos discos intervertebrais, reforçando sua elasticidade. O ligamento longitudinal posterior estreita-se a partir de L1 para baixo, até chegar ao sacro, bem mais delgado. Este fato, talvez, pudesse contribuir para o aparecimento mais frequente de hérnias discais a esse nível (20). O ligamento longitudinal anterior, mais regular que o posterior no seu trajeto longitudinal, se estende na superfície anterior e lateral dos corpos das vértebras. Está intimamente aderido aos corpos das vertebrais e aos discos intervertebrais, dividindo-se em três cintas: as mais superficiais são as mais longas e se estendem por várias vértebras, as camadas média e interna, se estendem por menos vértebras, geralmente duas a três. No arco posterior, os ligamentos são:

1 – Ligamento interespinhoso

2 – Ligamento supraespinhoso

3 – Ligamento transverso

4 – Ligamento interapofisário

5- Ligamento amarelo

O ligamento interespinhoso, formado por feixes longitudonais, estende-se entre as bordas de cada duas apófises espinhosas vizinhas.

O ligamento supraespinhoso é estreito e forte e se estende caudamente entre as vértices das apófises espinhosa.

O ligamento transverso une as apófise transversas.

O ligamento interapofisário, reveste as facetas articulares.

O ligamento amarelo somente é encontrado até o espaço da 5ª. Vértebra lombar e o sacro. O ligamento amarelo é uma lâmina fibrosa que se estende internamente ao canal medular, entre os arcos das vértebras vizinhas. Este ligamento é largo e resistente nas vértebras lombares, tendo aspecto amarelado. O último espaço em que o ligamento amarelo, é encontrado, está localizado entre a quinta vértebra lombar e o sacro. O teto do foramen de conjugação é formando pelo ligamento amarelo à nível da quinta vértebra lombar, junto à articulação pelvivertebral, encontramos os ligamentos iliolombares, que, junto com os ligamentos sacroilíacos, aumentam a estabilidade da coluna.

As articulações ou facetas orientam o sentido do movimento entre duas vértebras adjacentes. Elas promovem movimento entre duas vértebras adjacentes. Elas promovem movimentos direcionados, pois em função de seus planos, os movimentos contrários são evitados. As facetas são articulações tipo diartrose (artrodial) que agem por deslizamento. As facetas, na coluna lombar, são ságito-verticais em um plano anterior.

O movimento da coluna lombar é predominante de flexão-extensão, ou seja, antero-posterior. À nível dos discos intervertebrais, em seu contato com corpo vertebral, encontramos as anfiartroses, que não são verdadeiramente articulações, mas permitem movimentos.

O foramen intervertebral é uma passagem entre os corpos das vértebras por onde saem os nervos espinhais de cada lado e entram os vasos sanguíneos e nervos que inervam as estruturas da região. O ligamento amarelo e as articulações interapofisárias constituem seu limite na porção posterior, e o ligamento longitudinal posterior, seu limite anterior. Neste foramen, além dos elementos já mencionados, encontramos um tecido conjuntivo frouxo e ligamentos próprios do orifício (25), que são transforaminais. Este foramen tem importância fundamental na fisiopatologia das hérnias discais, uma vez que qualquer aumento da espessura destes elementos seria suficiente para iniciar o quadro álgico. Sempre que houver um traumatismo da região, ocorre invariavelmente edema da raiz e consequente compressão vascular, autocomprimindo todos os elementos intraforaminais

A coluna lombar é vascularizada pelas artérias lombares, ramo da aorta abdominal. As raízes e nervos sacros são supridos pelos ramos lombares da divisão ilíolombar da artéria hipogástrica ou pelas artérias sacras (47). As artérias lombares se dividem em dois ramos aos níveis do processo transverso: - ramos laterais e ramo dorsal. Este último se dirige ao orifício

de conjugação e vasculariza o corpo vertebral. A nutrição do disco é feita por processo de difusão.

As veias raqueanas lombares são encontradas em forma de plexos, com disposição longitudinal. São dois plexos anteriores e dois posteriores, unidos por veias transversais que formam anéis em torno das vértebras. Os plexos venosos internos são os mais importantes, pela sua vizinhança com os pedículos e discos intervertebrais, facilmente visualizados na venografia diagnóstica.

II.3 – O DISCO INTERVERTEBRAL

Os discos intervertebrais estão constituídos por laminas fibrocartilagionas aplanadas, situadas entre as faces terminais dos corpos de cada duas vértebras vizinhas, fortemente unidas por uma fina capa de cartilagem hialina (22). Tem a mesma forma que os corpos vertebrais com os quais se relacionam, sendo algo maiores, sobressaindo-se ligeiramente sobre suas bordas.

O disco intervertebral do adulto consiste de três partes: (1) uma placa articular de cartilagem hialina, (2) o núcleo pulposo e o (3) o anel fibroso.

1 – Na coluna em desenvolvimento, a placa articular cobre a margem lateral e a anterior de cada corpo vertebral, formando o anel epifisário. Na região posterior, a placa se liga diretamente às fibras do disco. Com o passar do tempo, sofrem uma ossificação gradativa e, em torno da puberdade, se fundem com as vértebras. A porção residual central da superficie articular do corpo vertebral consiste de osso esponjoso, contornando a placa cartilaginosa. Esta face esponjosa é sujeita a erosão pelo tecido nuclear, podendo prolapsar dentro dele (Nódulo de Schmorl) (47). (Fig. 1)

2 – O núcleo pulposo é uma massa fibrocartilaginosa com feixes conjuntivos, irregularmente distribuídos. É mal limitado perifericamente, ocupa situação excêntrica e está mais próximo da borda posterior do contorno do disco. No período de desenvolvimento da criança, encontra-se no seu interior uma cavidade irregular e de tamanho variável, com um líquido viscoso repleto de feixes fibrocartilaginosos, lembrando mechas de cabelos. No decorrer do desenvolvimento, até a idade adulta, são achados no núcleo pulposo, restos embrionários da notocorda, que vem a desaparecer mais tarde. Os elementos que constituem o núcleo pulposo estão submetidos a grande pressão e por este motivo se herniam ao seccionar-se o disco em sentido vertical (49). O núcleo pulposo tem aparência esbranquiçada, semigelatinosa e brilhante. Seu turgor depende da quantidade de água, que pode chegar a algo próximo de 80% no indivíduo jovem, vindo a diminuir com a idade. Esta diminuição inicia-se entre a terceira e quarta década, progredindo lentamente (47). Se por algum motivo esta condição é acelerada, como por exemplo, no trauma ou inflamação, apresenta-se degenerado, e com inúmeras rachaduras.

3 – De consistência mais firme na sua porção ventral do que na sua parte dorsal, o anel fibroso é constituído por fibras tendinosas, entrelaçadas concentricamente, com ascpeto de um bulbo de cebola. A disposição destas fibras, entrelaçadas, permite a movimentação relativa e

um pequeno deslizamento de uma vértebra sobre a outa. Estas fibras concêntricas, que são as lamelas anelares, envolvem e contém a superfície discal, determinando o tamanho e a forma do disco. Existem cerca de 10 lamelas na região lombar (47). (Fig.2) O ligamento longitudinal anterior reforça de maneira firme o anel na sua porção anterior, o que não ocorre na sua porção posterior, com o ligamento correspondente, que começa a se estreitar em L1 para baixo, tornando-se deficiente.

A vascularização do disco regride a partir do nascimento, desaparecendo na idade adulta quase que completamente. A nutrição é feita por difusão através das placas cartilaginosas. Por este motivo, o contraste aquoso é eliminado rapidamente do núcleo puposo após a injeção discal.

Os discos interbertebrais são estruturas almofadadas e com formato biconvexo. Tem como funções principais o suporte de peso e o amortecimento dos impactos provenientes de suas extremidades, participando da estabilidade da coluna e, da sua flexibilidade. Um quarto da coluna de um adulto é composta por discos, enquanto que os três quartos restantes são constituídos pelas vértebras. A relação dimensional entre corpo e disco no recém-nascido é de 1:1. Devido à grande altura das lâminas cartilaginosas. Aos 2 anos, o crescimento longitudinal das vértebras vai aumentando progressivamente em relação ao disco, mudando a relação para 2:1. Aos 7 anos a relação é 3:1; 4:1 entre 12 e 15 anos; e finalmente 5:1 no adulto. (48). O grau de curvatura da coluna lombar é em grande parte determinado pela forma dos discos.

Todas as estruturas que integram o eixo vertebral estão adequadas para exercer funções estática e dinâmica, onde o papel mais importante cabe ao disco com suas espessura e elasticidade. Segundo Schroeder, a flexibilidade vertebral está em razão direta do quadrado da altura do disco (48).

A coluna do recém-nato não tem nenhuma das curvaturas fisiológica do adulto, mas uma única curvatura de flexão, onde abriga todo o conteúdo visceral. A lordose lombar surge quando a criança começa a sentar-se e engatinhar, complementando o processo com a marcha, na posição de pé. Os discos participam mudando seu volume e sua altura, nas diferentes regiões onde se desenvolvem estas curvaturas. A cifose sacra existe desde o nascimento. Em função deste fato, a porção anterior ou ventral do disco lombar, é mais alta que sua parte posterior ou dorsal. Existem 23 discos intervertebrais; o primeiro é encontrado entre a segunda e a terceira vértebras cervicais, e o último entre a quinta lombar e o sacro. Existem pequenos discos entre o sacro e o cóccix, assim como entre as três primeiras vértebras coccígeas e entre as vértebras sacras até a época de sua soldadura (49).

Figura superior: As lamelas anelares envolvem e contém do disco.

São em torno de 10 na região lombar.

Figura inferior: Relação do disco e corpo vertebral com o saco dural.

II.4 – A COLUNA EM MOVIMENTO

As facetas articulares da coluna determinam a direção de seu movimento. Como na coluna lombar os planos das facetas são verticais, este segmento da coluna só poderá exercer o movimento antero-posterior, ou seja, flexão-extensão. A lateralização e a rotação são praticamente nulas. O conteúdo discal é fluido, rico em água e por este motivo é incompreensível. O choque de um impacto contra a coluna ou quando levantamos um peso, tende a aproximar as vértebras, principalmente na região lombo-sacra, sítio onde são exercidos as maiores pressões. Ao se aproximarem, os discos são compridos e seu conteúdo deslogado no sentido horizontal, distendendo o anel fibroso, provocando sua expansão. Se a compressão discal ocorre na vigência da hiperflexão ou de uma hiperextensão da coluna, produz uma expansão com distensão do anel fibroso em um dos lados e contração do outro. A resistência do disc o está na capacidade elástica do anel, sendo maior no jovem, decrescendo progressivamente com a velhice. No disco envelhecido, as fibras colágenas com alto teor de água, são substituídas por fibras colágenas fibrosadas, o que diminui sua elasticidade (9). Através de discometria in vivo, (Naachemson, A) (35) observou que altas pressões intradiscais podem ser suportadas pelo paciente, sem dano discal ou dor. O disco pode ser submetido a uma pressão em torno de 20 kilogramas por centímetro quadrado (pressão total de 150 kg intra discal) cabendo a parte posterior do anel a maior carga. Todavia, em condições em que o indivíduo necessite erguer pesos maiores, poderá concentrar na área lombo-sacra uma pressão correspondente a meia tonelada.

Ao se movimentar, a coluna lombar apresenta graus diferentes de angulação entre as vértebras. A maior flexibilidade se dá no último espaço lombar (L5-S1). No ato de tocar o chão com as pernas esticadas, o arqueamento em flexão da coluna lombar seria insuficiente, se não fosse o auxílio da articulação do quadril e da coluna dorsal. Todavia, é sobre os últimos espaços lombares que se dá a maior flexibilidade do segmento inferior da coluna. Cailliet (9) refere que 80% a 90% da flexibilidade se dá nos dois últimos níveis lombares e os 10% restantes, nos níveis lombares superiores. Este fato somado a uma carga desproporcional na região e ao enfraquecimento dos elementos anatômicos envolvidos, contribuiriam de maneira efetiva para o aparecimento das hérnias discais lombares.

Nódulo de Schmorl – observamos a projeção do disco intervertebral em direção à porção esponjosa da vértebra.

(FIG 1)

CAPÍTULO III – FISIOPATOGENIA DAS HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES

III.1 – FORMAS DAS HÉRNIAS

Embora o aumento da pressão intradiscal seja fator preponderante na etioapatogenia das hérnias discais lombares, nem sempre há relato d trauma ou esforço recente. Em um grande número de pacientes, a sintomatologia álgica surge no decorrer de um esforço habitual. Estudos histopatológicos mostram que o disco, ao herniar-se, já está com seu núcleo pulposo desintegrado e fragmentado, independente das alterações do anel fibroso, o que mostra ser um processo degenerativo. A dor surge à medida que o abaulamento discal irrita ou comprime os elementos anatômicos sensíveis.

As hérnias discais podem se apresentar, evolutivamente, de três formas distintas: A) Disco Flutuante; B) Disco Protuso; C) Disco Extruso.

A – No disco flutuante ocorre uma degeneração do núcleo pulposo, e no decorrer de um trauma ou um esforço físico, ocorre uma proeminência do anel fibroso interno, comprimindo os tecidos sensíveis à dor. É um quadro transitório, que regride com o repouso físico (Fig 3).

B – Na protusão discal, o núcleo pulposo degenerado penetra no anel fibroso, rompendo parcialmente suas fibras, mantendo íntegras as camadas mais externas. O botão herniário neste caso é mais proeminente que no disco flutuante, em virtude da menor resistência do anel fibroso (Fig. 4).

Disco Flutuante – Na vigência de esforço físico, o disco insinua-se transitoriamente através das lamelas mais internas, regredindo com o repouso.

(FIG.3)

Disco Protuso: As lamelas mais internas já estão rompidas e o disco na vigência de esforço ou sobrecarga física, fica contido pelas lamelas mais externas.

(FIG. 4)

C – Quando o anel fibroso apresenta ruptura em todas as suas camadas, e o núcleo pulposo da é expulso da cavidade intradiscal, caracteriza-se hérnia extrusa. O conteúdo intra-discal, dependendo da localização do ponto de ruptura, pode se alojar no foramen intervertebral ou mesmo, rompendo o ligamento longitudinal posterior, ganhar o canal raqueano. A extrusão discal pode ser parcial ou total, e eventualmente calcificada. (Fig. 5).

A hérnia de disco lombar ocorre praticamente em todas as faixas etárias. É mais comum no adulto jovem ativo. A ocorrência em crianças e adolescentes é rara (30), e comparada com adultos, tem sido estimada em menos de 0,1%; É incomum após os 60 anos de idade, acomete na razão de 3/1 o sexo masculino.

Disco Extruso – O conteúdo distal é projetado, vencendo os limites do anel fibroso, comprimindo diretamente os elementos vizinhos, entre eles, o saco dural e a raiz nervosa.

(FIG. 5)

III . 2 – LOCALIZAÇÃO

O disco apresenta pontos anatomicamente frágeis onde frequentemente ocorre rompimento das lamelas do anel fibroso. Esta ruptura pode ser parcial ou total.

A relação da hérnia discal com os elementos nervosos vizinhos é importante para entendermos o quadro clínico. As localizações mais comuns são:

A – Postero-lateral – É a localização das hérnias lombares mais comumente encontrada. O deslocamento do botão herniário pode ser dirigir a qualquer direção: caudal, cefálica, interna ou externa. Em geral, o deslocamento ocorre em direção à raiz nervosa e ao forame intervertebral, após passar paralelamente ao ligamento longitudinal posterior. Este ligamento, no seu sentido caudal, começa a se estreitar em L1 e somente sua porção central reforça e proteje efetivamente o anel fibroso. Os níveis mais frequentes são: L4-L5 e L5-S1 e mais raramente, L2_L3 e L3-L4 (Fig. 6).

B – Central posterior – Menos frequentes e comumentes extrusas. Como o ligamento longitudinal posterior reforça a face central do disco, as protusões só eventualmente irritam a lamina ligamentar que é sensível a dor. Na extrusão, o núcleo pulposo pode dissecar o ligamento longitudinal posterior, e se não tocar em nenhuma raiz nervosa, provocar somente intensa dor. Na extrusão, o núcleo pulposo pode dissecar o ligamento longitudinal posterior, e se não tocar em nenhuma raiz nervosa, provocar somente intensa dor lombar. O disco completo ou parte deste pode romper o ligamento e penetrar no canal lombar e, raramente, se insinuar através da dura e da aracnoide. O disco extruso pode se deslocar para cima ou para baixo no canal lombar, permanecendo à distância do ponto de ruptura do anel fibroso. Pode haver uma extrusão completa de um disco volumoso, ocluindo o canal espinhal, resultando em um bloqueio completo e paraplegia. Protusões bilaterais podem ocorrer, devido à extensão da protusão original através da linha média ou devido a uma segunda protusão no lado oposto.

C – Anterior – Nesta localização as hérnias lombares são raras e assintomáticas.

D – Intra-esponjosa – (Nódulo de Schmorl) Falhas ou fissuras na placa cartilaginosa pode permitir o prolapso do núcleo pulposo dentro da porção esponjosa do corpo vertebral. Schmorl (47) encontrou este tipo de hérnia discal em 38% de suas necropsias. Apenas um pequeno número destas protusões são radiológicamente demonstráveis. Também são assintomáticas.

Nos níveis lombares onde as hérnias ocorrem com mais frequência, o ligamento longitudinal posterior se estreita, deixando vulneráveis os elementos laterais.

(FIG. 6)

E – Abaloamento discal – Por falta de uma nomenclatura mais específica, denominamos desta forma este tipo de protusão. Na verdade, não se trata de uma hérnia, mas de uma expansão discal. Schapiro (47) menciona esta condição como consequência de um profundo enfraquecimento da estrutura do corpo da vértebra, como por exemplo na osteomalácia e na osteoporose. Como resultado de uma embebição aumentada de água, o disco se expandiria para a intimidade do corpo vertebral, erodindo a superfície articular, produzindo na vértebra uma figura com formato bicôncavo, semelhante a um peixe (Biconcave fisch-type of vertebra). (Fig. 7).

Erosão da vertebra pelo disco abalonado, dando ao osso, uma aparência de peixe, segundo Shapiro.

(FIG.7)

Teoricamente as hérnias discais lombares podem se manifestar em vários ou em todos os níveis da coluna lombar (11). O processo de degeneração discal pode evoluir em épocas diferentes, em diferentes níveis. Se a hérnia for do tipo flutuante, ora poderá se manifestar de um lado, ora do outro. Com uma frequência de 10 a 20 por centro das hérnias lombares, a protusão ocorre em níveis contíguos e do mesmo lado. Embora radiologicamente várias lesões sejam visualizadas, somente uma hérnia poderá ser responsável pelo quadro clínico apresentando pelo paciente. Todavia, sempre que houver dúvida neste sentido, acreditamos ser útil e exploração cirúrgica, principalmente em níveis próximos.

III.3 – PATOLOGIA

Na grande maioria dos pacientes que são submetidos a cirurgia para hérnia de disco lombar, o material retirado do espaço intervertebral apresenta alterações estruturais aparentes. O disco degenerado pode fragmentar-se com facilidade ao ser retirado, ter consistência diferente em suas várias porções ou mesmo sair como “pasta de dente” ao serem abertas a camadas mais externas do anel fibroso, a nível do botão heniário.

O disco é um gel colóide muito rico em água, cuja concentração maior é no espaço extracelular, em função de sua baixa celularidade. Com o envelhecimento, há uma substituição do colóide por fibras colágenas, o que leva o disco uma menor possibilidade de reter água. Como a permeabilidade da cartilagem já é reduzida, é aí que se inicia a degeneração discal (20). O disco torna-se então mais viscoso, com menor elasticidade. Concomitantemente, o anel fibroso comprometido determinaria o início do processo patológico, na vigência de alguma esforço físico.

Microscopicamente, observamos no anel fibroso, uma homogeneização das lamelas, que perdem sua individualidade. Em seguida, podem ocorrer fissura com o aparecimento de condrócitos e vasos sanguíneos. O núcleo pulposo passa a dissecar as camadas mais internas do anel e inicia um processo de fibrose. Os condrócitos de tornam proeminentes com áreas de necrose e degeneração cística (8).

Associado à degeneração discal, formações osteofísticas podem ser encontradas a nível da implantação dos ligamentos no corpo das vértebras. Apesar destas osteofítoses serem mais comuns na parte anterior e lateral do corpo vertebral, podem ocorrer posteriormente, com projeção para o foramen intervertebral, contribuindo ainda mais para comprimir a raiz nervosa. Esta osteofitose, associada a degeneração discal, pode ser denominada de espondilose lombar (11).

Há uma eventualidade mencionada por De Palma (11), que ocorre em presença de vértebra de transição lombar. Observa-se neste caso, uma redução do espaço da sexta vértebra lombar e da primeira sacra, com o disco correspondente atrofiado e desprovido de núcleo pulposo. Em determinados casos, pode haver sacralização da hemi-vértebra e um disco protuso no espaço restante.

CAPITULO IV – DIAGNÓSTICO DAS HERNIAS LOMBARES

Os diagnósticos das hérnias discais lombares são eminentemente clínicos. As manifestações clínicas são numerosas e variadas, deixando aos exames complementares, uma confirmação topográfica. Todavia, os meios auxiliares de diagnóstico, hoje ultra sofisticados tais como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada, além da mielografia com contrastes hidrossolúveis, nos dão condições adequadas para compreendermos o mecanismo evolutivo desta patologia.

IV.1 – DIAGNÓSTICO CLÍNICO

As manifestações clínicas das hérnias lombares estão relacionadas com as diferentes fases do processo patológico. Na maioria dos casos, o paciente referente um trauma prévio da coluna ou um esforço excessivo, com tendência a remissão e agravamentos eventuais dos sintomas. A queixa mais comum é dor caracterizada por lombociatalgia, o que motiva o paciente a adotar uma postura antálgica ou marcha claudicante. O quadro clínico pode manifestar-se por duas síndromes bem definidas: lombar e radicular, podendo haver alternância ou predominância de uma.

A síndrome lombar se caracteriza por lombalgia, desaparecimento da lordose lombar, contração da musculatura para-vertebral, escoliose antálgica, imitação dos movimentos, dor à flexão da coluna lombar e dor à manipulação desta região.

Na síndrome radicular, o paciente apresenta a lombociatalgia; diminuição ou ausência dos reflexos superficiais; diminuição da força muscular ou paralisia de um grupo de músculos; hiperestesia, disestesia ou hipoestesia de uma determinada região e atrofia muscular.

O quadro clínico depende do nível e da intensidade da compressão radicular, e é este grau de irritação ou de compressão da raiz nervosa que vai determinar o aparecimento da sintomatologia clínica objetiva ou subjetiva.

IV. 1.1 – SINTOMATOLOGIA CLÍNICA SUBJETIVA

O diagnóstico, muitas vezes, se respalda na sintomatologia subjetiva do paciente, ou seja, nas informações fornecidas pelo paciente e que não podem ser comprovadas pelo examinador. A sintomatologia objetiva nem sempre está presente, tornando estas informações de importância absoluta para o diagnóstico, e por isso, devem estar isentas de influências psíco-somáticas.

Em ambas as síndromes, lombar e radicular, a dor é o sintoma mais comum. É em geral aguda, mas pode ser insidiosa. Na lombalgia pura, o paciente refere dor contínua, podendo ser intensa, localizada na região lombar com possibilidade de se irradiar para as áreas próximas vizinhas, inclusive as regiões sacra e glútea. Invariavelmente, há uma contração muscular associada, impedindo a coluna lombo-sacra de executar mínimos movimentos. Qualquer mobilização do tronco causa espasmo e dor (9). A lombalgia pura que resulta da hérnia de disco lombar pode ter como causa, uma irritação de uma ou várias estruturas sensíveis à dor. De Sèze e Maitre (48) consideram que um disco normal submetido a uma pressão elevada, é insensível à dor. Isto se deve ao fato de que a região interna do anel fibroso e o núcleo pulposo são desprovidos de derivações nervosas, o que não ocorre com as fibras mais externas do anel fibroso e com o ligamento longitudinal posterior, que recebem ramos do nervo sinovertebral de Luschka. No disco degenerado, as forças atuantes incidem sobre estas camadas mais extensas do anel enfraquecido, e irritam o ligamento longitudinal posterior, seja por distensão ou por compressão. Outra causa importante de dor lombar é o espasmo muscular paravertebral que ocorre por um mecanismo reflexo e defesa sobre o qual o paciente não tem nenhum controle. Esse mecanismo protetor sobre o paciente não tem nenhum controle. Esse mecanismo protetor sobre a coluna, aplana a curvatura lombar, limita os movimentos e projeta o tronco lateralmente, inclinando-o. As facetas articulares, ricamente inervadas, podem ser submetidas a processos inflamatórios isolados, vindos a constituir causas menos frequentes de lombalgia.

Na síndrome radicular encontramos sintomas relacionados ao envolvimento parcial ou total do segundo neurônio. Uma característica importante, nem sempre presente de forma completa, é a lombociatalgia o dor ciática. A lombociatalgia clássica tem origem na região lombar inferior e glútea e se projeta pela face posterior da coxa e perna, alcançando o pé. Na dor lombar, o paciente poderá ter alguma dificuldade para delimitar a área mais sensível, o que quase sempre nã ocorre com a dor projetada par a perna. Além da ciática, há uma dor localizada, com características diferentes, apontada no dermátomo correspondente à raiz comprometida. A raiz só tem contato com o disco na região póstero-lateral da coluna e é neste ponto, que por irritação ou cm pressão, tem origem a dor radicular. Cada raiz comprometida tem sua distribuição motora e sensitiva. Por esta razão o paciente pode apresentar um quadro rico em sinais e sintomas. Um simples contato do disco com a raiz nervosa não causa dor irradiada. Submeter uma raiz a uma pressã0 moderada causa uma sensação de choque mas

não de dor. Pra que haja dor, a compressão deve ser crônica e o nervo deverá estar inflamado (9). Qualquer manobra de esforço intensifica a dor, seja por aumento da pressão intra-distal ou pelo intumescimento venoso peri-fadicular. Embora a dor seja uma constante, nem sempre tem a mesma intensidade na sua distribuição. Ela pode ser intensa desde a sua origem a nível lombar, e assim se projetar para o membro inferior, com uma intensidade única, se exacerbando com os mínimos movimentos. A dor pode se comportar com características de desconforto na região lombar, evoluir para a perna como uma sensação disestésica e a dor intensa, se3 limitar à área cutânea correspondente à raiz. Na projeção da dor par aa superfície da pelo, há correspondência ao dermato comprometido pela compressão discal. Isto significa que em geral, não se tem muito dificuldade para identificar através da localização da dor, a raiz comprometida. A dor na panturrilha, calcanhar e planto do pé indica o espaço distal L5-S5. A dor na face antero-lateral da perna e dorso do pé, localiza o espaço discal L3-L4, a dor projetada será na face antero-medial da perna. A dor profunda nos músculos destas regiões poderá indicar menos especificamente as raízes e discos comprometidos. A dor nos músculos da panturrilha sugere a participação do espaço discal L5-S1 e a raiz S1. Na região muscular do tibial anterior e do primeiro, o espaço seria L4-L5 e a raiz L5; e o envolvimento doloroso dos músculos antero-internos da perna seria por comprometimento discal L3-L4 e da raiz L4 (11). Duas raízes nervosas podem estar comprometidas simultaneamente a um mesmo nível e a projeção da dor será para ambas as pernas. Poderá haver envolvimento de duas raízes contíguas, de um mesmo lado, ou mesmo, com a interposição de um disco normal. O examinador deverá ter em mente as diversas possibilidades de combinações de raízes comprometidas mas sempre lembrando que a imensa maioria das hérnias estão localizadas nos espaços discais de L4-L5 e L5-S1.

Da esma forma que a dor se manifesta, o paciente pode referir no dermátomo correspondente à compressão discal, transtornos sensitivos, que se caracterizam por “dormência” ou “formigar” de uma determinada região. Estas sensações disestésicas ou anestésicas podem ocorrer simultaneamente com a dor e pode se sobrepor, dependendo dos níveis e intensidade da compressão. As regiões são as mesmas indicadas na dor.

Os distúrbios motores podem se manifestar por uma diminuição da força muscular de um grupo de músculos relacionados ao espaço comprometido. Se a compressão discal é de monta, a raiz poderá tornar-se isquêmica e comprometer sua função, levando à fraqueza e mesmo a paralisia de um grupo de músculos. Quando o paciente é incapaz de caminhar nas pontas dos pés, a raiz s de S1 está afetada. Se por ventura, não puder elevar dorsalmente o pé, tornando sua marga “trôpega”, a compressão é em L5. A presença de ciática paralisante, que se caracteriza pelo cessar da dor e aparecimento de paralisia, tem uma indicação imediata de cirurgia. Da mesma forma, quando há uma extrusão central maciça, o núcleo pulposo pode comprimir a cauda equina, como um verdadeiro tumor, produzindo paralisia em ambos os membros inferiores, alterações sensitivas extensas e distúrbios esfincterianos.

IV.1.2 – SINTOMATOLOGIA CLÍNICA OBJETIVA

O paciente que apresenta os sintomas clássicos da hérnia de disco lombar e sinais objetivos pertinentes, tem toda probabilidade de ver confirmado seu diagnóstico pelos exames complementares.

Pode adotar qualquer postura na vigência de uma crise aguda de lombociatalgia. Caracteristicamente, a lordose lombar está aplanada e o ronco pode se projetar algo para a frente. O membro inferior comprometido está flexionado ao nível comoxo-femural e do joelho, ficando o pé apoiado no chão pela sua parte anterior. Se a lombociatalgia é muito intensa, o paciente é incapaz de ficar em pé, adotando algumas vezes, uma posição semelhante à fetal, em que abraça a perna com dor ora em decúbito lateral, ora em decúbito dorsal. A escoliose postural da ciática pode estar voltada par ao lado da dor ou para o outro lado. Quando a hérnia está por fora da raiz e a desloca para dentro (linha média), a tensão sobre a raiz diminui ao inclinar o tronco para o lado oposto. De maneira inversa, quando a hérnia está situada mediante a raiz, deslocando-a para fora, a tensão sobre a raiz diminui ao inclinar-se a coluna para o lado da lesão (11). O paciente adota uma ou outra posição involuntariamente, diminuindo assim a tensão radicular e a dor. Se o observarmos despido, de costas e me pé, notaremos um apagamento das pregas glútea e poplítea, cuja causa é uma hipotonia muscular reflexa do membro comprometido. Algumas vezes persiste em postura antálgica durante meses, apesar de já ter sido tratada a causa, e de não existir mais a dor Lentamente, voltada à postura normal.

Há uma marcha característica do paciente com lombociatalgia: a marcha claudicante. A dor se expressa ao caminhar. O tronco se inclina para um dos lados e algo para frente. Os passos são lentos e cuidadosos e há rigidez nos movimentos. Nota-se uma semi-flexão da perna e coxa para diminuir o estiramento do ciático.

No quadro agudo, com grande frequência, surge um espasmo da musculatura paravertebral lombar em um dos lados. É em parte, responsável pela inclinação da coluna par ao mesmo lado e pelo aplanamento da lordose lombar. Pode ocorrer bilateralmente, mas é sempre mais acentuado em um dos lados. Mesmo ao deitar-se, a contração muscular persiste. Não é difícil ao examinador percebe com as pontas dos dedos a musculatura mais rígida e dolorosa, mesmo ao toque superficial. A contratura paravertebral é uma manifestação reflexa. Alguns pontos álgicos na coluna lombo-sacra são exacerbados ao toque digital, proporcionando ao examinador testemunhar uma contração muscular mais acentuada ao palpar ou percutir a apófise espinhosa no nível comprometido pela hérnia. Em algumas ocasiões, a lombociatalgia é tão intensa que o paciente não se apercebe que existe uma disfunção motora associada à dor. Este fato, observável mais facilmente, à medida que existe atrofia muscular concomitante, necessita de boa colaboração do paciente para comprova-lo. A atrofia está mais relacionada ao desuso da musculatura pela dor do que pela lesão da raiz

comprometida. Geralmente, a lesão nervosa é transitória, pois algum tempo após a retirada cirúrgica da hérnia discal, a atrofia desaparece. Ambos os membros devem ser comparados e medidos sempre à mesma distância, tanto para cima da rótula, na coxa, como para baixo, ao nível da musculatura da panturrilha.

O exame dos reflexos tendinosos representa uma parte interessante e muito importante da exploração clínica dos pacientes c om hérnia discal. Não depende de colaboração, nem tampouco de atenção ou inteligência, como os exames da sensibilidade e motilidade. Raramente, o paciente consegue simular repetidamente, uma diminuição ou abolição d eu reflexo profundo. O reflexo rotuliano ou patelar está diminuído ou ausente nas lesões compressivas radiculares dos 3º. E 4º. Segmentos lombares. Este reflexo é obtido com o paciente sentado e tendo as pernas cruzadas, uma sobre a outra. Um golpe com o martelo sobre o tendão do quadríceps crural por debaixo da rótula (ligamento rotu8liano inferior) provoca a contração do referido músculo. Monrad-Krohn assinala o desaparecimento deste reflexo em pacientes submetidos a um esforço corporal intenso durante competições de esquiação (32). A protusão discal com compressão radicular de L5, habitualmente, não causa alteração dos reflexos profundos. Todavia, em alguns pacientes, o reflexo tibial posterior pode estar diminuído ou ausente. Este reflexo é obtido por um golpe sobre o tendão do músculo tibial posterior, atrás do maleolo externo. A resposta consiste principalmente na supinação do pé. Donaglhy refere este reflexo em 41% dos indivíduos normais. O reflexo Aquileu pode estar diminuindo ou ausente nas compressões radiculares de S1. A obtenção deste reflexo é feito colocando-se o pé em ângulo reto com a perna e, golpeando o tendão de aqueles, há uma contração dos músculos gêmeo e solear e consequente extensão do pé. Este reflexo pode permanecer ausente por toda a vida mesmo com o retorno da sensibilidade e desaparecimento da dor, obtidos com o tratamento (32). Quando mais de um nível está comprometido, pode haver alteração de mais de um reflexo. Segundo De Palma, 15% a 20% dos pacientes com lesão ao nível de L4-L5 apresentam diminuição ou ausência do reflexo Aquileu. Em casos muito raros, o reflexo patelar pode estar diminuído nas lesões radiculares de L5.

IV.1.3 – PROVAS CLÍICAS

A lombociatalgia causada pela hérnia discal pode ser agravada pelos atos de tossir e espirrar. De Palma & Rothman atribuem o aumento súbito da dor, nesta circunstância, à manobra de Valsalva. Esta manobra foi descrita em 1704 por Valsalva, anatomista italiano, que visa a expulsão de secreções do ouvido médio, provocando um aumento da pressão intra-pulmonar com a boca e o nariz ocluídos (11). A manobra de Valsalva é descrita atualmente como prolongada pressão expiratória contra a glote fechada, associada a uma contração dos esfíncteres de todas as cavidades orgânicas e a um espasmo muscular torácico e abdominal, ocasionando um aumento de pressão dentro dessas cavidades (19,11). Na vigência desta hipertensão intracavitária, há um aumento súbito da pressão venosa por compressão extrínseca das veias cavas, pulmonares, porta e lumbo-ázigos, desviando parte deste sangue para um sistema de veias desprovidas de válvulas, que formam o sistema venosos vertebral, (43). Este sistema, descrito por Batson em 1940, do qual fazem parte os plexos intraraquianos, ficam congestos, causando diminuição do espaço livre, já reduzido pela hérnia, entre a riz nervosa e o foramen de conjugação. Concomitante ao aumento da pressão venosa ocorre uma hipertensão liquórica momentânea, que leva a um alargamento do saco dural e a um estiramento da raiz nervosa, aumentando a dor.

Um dos sinais mais importantes na discopatia lombar é o sinal de Lasègue. Este sinal é pesquisado com o paciente em decúbito dorsal, em posição bem horizontas, com ambas as extremidades inferiores extendidas por completo. Os membros inferiores são elevados, alternadamente, de forma passiva e estendidos. Em condições normais, é possível elevar o membro a uma altura de aproximadamente 70º. em relação ao plano horizontal. Quando o sinal de Lasègue é positivo, o paciente refere dor ciática com apenas 15º. De elevação do membro. Além da dor, o paciente cria resistência e se opõe a uma elevação maior. Há dois fatores que participam deste fenômeno: - um fator reflexo, que é a contratura muscular; e o segundo, radicular, que é a dor (32). A prova de Laègue pode ser sensibilizada através de uma flexão dorsal do pé, no decorrer da elevação da perna, que é o sinal de Bragard, se a dor é obtida por meio da adução do pé, com a perna elevada, é o sinal de3 Bonnet (5). Um outro sinal, também designado como sinal de Lasègue, que nada tem a ver com o primeiro, traduz a incapacidade do paciente em mover um a extremidade quando se impede de olhar para ela (32). O sinal de Lasègue tem valor até 30% e é considerado objetivamente, como sinal de comprometimento radicular.

O 4º. e o 5º. espaço lombares, estão comprometidos em cerca de 95º. Dos casos de discopatias lombares. A maioria dos 5% restantes se relaciona ao 3º. espaço. As hérnias discais do 1. E 2º; espaço lombares são muito raras. Na maioria dos pacientes, podemos determinar a localização da lesão discal por intermédio das alterações neurológicas que são produzidas pela compressão radicular. Todavia, nem sempre está possibilidade é viável, pois

o número de fibras sensitivas de cada raiz é variável; além dito, várias raízes podem ser comprimidas simultaneamente e com graus diferenciados de pressão (18).

Hérnias de disco com localização posterior-lateral

Hérnia de disco entre L3 e L4

(compressão da 4ª. raiz nervosa)

DOR - dor à palpação da apófise espinhosa de L3.

- lombociatalgia com projeção da dor para a face posterior-lateral da coxa e

face anterior da perna.

FORÇA - diminuição da força muscular do quadríceps.

REFLEXO - reflexo patelar diminuído ou ausente

HIPOESTESIA-face interna da perna e pé

Hérnia de disco entre L4 e L5

(compressão da 5ª. raiz nervosa)

DOR - dor à palpação da apófise espinhosa de L4.

- lombociatalgia com projeção da dor para a face posterior-lateral da coxa e

perna.

FORÇA - diminuição da força muscular na dorso-flexão do halux e eventualmente, do

pé.

REFLEXOS - ausência ou diminuição do reflexo tibial posterior, patelar ou aquileu normais.

HIPOESTESIA-face anterior da perna, dorso do pé e halux.

Hérnia de disco entre L5 e S1

(compressão da 1ª. raiz nervosa sacra)

DOR - dor à palpação da apófise espinhosa de L5.

- lombociatalgia com projeção da dor para a face posterior-lateral da coxa e

perna e calcanhar.

FORÇA - diminuição da força muscular na flexão plantar do pé e halux.

REFLEXOS - reflexo aquileu diminuído ou ausente.

HIPOESTESIA-face lateral da perna, pé e 3º, 4º e 5º. pododátilo

Extrusão herniária maciça na linha média

(compressão da cauda equina)

DOR - lombalgia, principalmente na linha média

. dor ciática em ambas as coxas e pernas.

FORÇA - paraparesia ou paraplegia

REFLEXOS -.diminuição ou ausência dos reflexos superficiais e profundos dos membros

Inferiores

- alteração esfincteriana

HIPOESTESIA- face posterior de ambas as coxas e pernas, planta dos pés e perineo

As hérnias lombares mais latas são menos frequentes e com menos sintomas. As hérnias póstero-laterais de L1 determinam dor e parestesia na região inguinal e região adjacente ao trocanter maior. As de L2 causam dor e parestesia na região anterior da coxa, ocasionando uma fraqueza muscular no psoas ilíaco (32).

IV.2 – EXAMES COMPLEMENTARES

Os métodos auxiliares de diagnóstico são inúmeros, porém, os que apresentam real valor são poucos, em função do avanço tecnológico dos aparelhos radiológicos e ampolas de captação magnética. Os exames complementares que até então eram importantes no diagnóstico das hérnias discais, tais como a discografia e a venografia, hoje pertencem ao passado, sem vantagem alguma na sua utilização. Todavia, por uma questão de justiça histórica, abordaremos as mais importantes. A sequência apresentada não implica na importância do método.

O RX SIMPLES –

O interesse radiológico da coluna vertebral se fundamenta principalmente na avaliação das estruturas ósseas, do foramen de conjugação e do disco intervertebral. Impõe-se uma avaliação radiológica simples em todos os pacientes que apresentem dor com ou sem irradiação na coluna lombar, afim de afastarem as outras patologias da região que causam dor, como os processos tumorais primários e metastáticos, inflamações específicas e inespecífica, e condições traumáticas. Uma radiografia simples da coluna lombar pode ocasionalmente mostrar uma calcificação de um fragmento discal herniado ou mesmo, evidenciar um disco residual calcificado no espaço comprometido. Outro achado, relativamente comum na radiografia simples, é a vertebra de transição, cujo termo designa uma sacralização da última vértebra lombar ou uma lombarlização da primeira vértebra sacra. Este processo pode ser parcial ou completo e é caracterizado por uma diminuição do espaço e um disco rudimentar (47). Em geral, o estreitamento do espaço intervertebral lombar nas discopatias degenerativas é um uniforme, mas pode ser assimétrico, em razão da etiopatogenia da degeneração discal. Só em 1/3 dos casos o sinal radiológico de estreitamento do espaço significa um processo degenerativo do disco. As lesões traumáticas e infecciosas da região, mais comumente, evidenciam uma diminuição do espaço (48), Magnusso, em 1937, observou pela primeira vez a presença de bolhas de ar no espaço intervertebral ao examinar uma radiografia simples da coluna. A este fato chamou de “fenômeno do vazio”. Este mecanismo até hoje é duvidoso. Alguns autores atribuem a forças longitudinais que tendem a afastar os corpos vertebrais e a alargar os espaços, como na hiperextensão forçada, que liberariam gases em solução na substância nuclear (11). (Fig.8).

“Fenômeno do vazio” – Mielografia lombar com contraste hidrossolúvel. Observa-se a presença de ar no espaço discal L4-L5, nível da projeção discal.

O RX CONTRASTADO –

A) Mielografia gasosa – Método também chamado de pneumomielografia consiste na injeção de ar no interior dos espaços aracnoides espinhais, com o propósito de observar as meninges e a sombra medular. Foi Dandy, em 1918, que primeiro manifestou as possibilidades deste método na exploração do canal espinhal Todavia, as vantagens deste exame se condensaram na região cervical, e nas patologias que alargavam o canal raquiano, trazendo pouca ajuda nas discopatias lombares com localização póstero-lateral, pela dificuldade do ar em penetrar no manguito radicular. Apear disto, Olsson (1948), descreveu uma técnica de pneumografia lombar para visualizar as bainhas radiculares. Esta técnica foi utilizada por muitos autores, não só pela inocuidade diante dos contrastes positivos da época, mas também com propósitos terapêuticos, no alívio da dor (48).

B) Sacrografia gasosa – Sua utilização era fundamentada na simplicidade técnica do exame, inocuidade absoluta e interpretação facilitada, na época, pelo método de subtração e pela tomografia simples. É um método mais moderno que o primeiro, em que o paciente colocado em posição de Trendelenburg, é submetido a uma punção lombar e igual qu7antidade de ar é substituído pelo líquor retirada. O ar fica retido no saco dural, contrastando a protusão discal na incidência lateral. A técnica da subtração discal na incidência lateral. A técnica da subtração evidencia melhor as hérnias a nível de L4-L5 e a utilização da tomografia sagital é particularmente útil para o estudo de L5-1 (47, 48).

C) Discografia – É realizado mediante a injeção de um contraste na intimidade do disco. É doloroso quando feita em um disco normal (32). Foi introduzida como meio diagnóstico em 1948 e teve sua indicação duramente criticada por Holt, em 1964 (1). Trabalhos recentes mostram que 35% dos discos injetados em pessoas com mais de 40 anos apresentam ruptura do anel fibroso, observado discograficamente, apesar de negatividade clínica de compressão radicular (1, 19). Este fato poderia estar relacionado à própria agulha da punção discal.

D) Mielografia lombar com contraste iodado – Foi Dandy quem primeiro previu o nascimento da mielogreafia na sua clássica descrição da pneumoencefalografia. Em 1922, Sicard e Forestier (47) introduziram acidentalmente Lipiodol, substância oleosa que era injetada no espaço extra-dural para tratar ciática, no espaço subaracnóide de um paciente e notaram que o óleo se movia livremente. Decidiram então utilizar esta substância na localização de tumores espinhais. O Lipiodol apresentava inúmeras desvantagens; dentre elas: alta viscosidade e a não miscividade com o líquor, além de ser irritante para a pia-aracnóide e de difícil retirada. Apesar disto, foi utilizado por muitos anos. Outros contrastes iodados surgiram e substituíram o primeiro, porém muito distante do contraste considerado ideal que deveria ter: alta

miscividade com liquor, reabsorção completa, ausência de toxidade local e sistêmica, inercia farmacológica e radiopacidade satisfatória (47, 33).

Atualmente, como advento dos contrastes hidrosulúveis não ionicos, a mielografia lombar tornou-se mais segura como procedimento auxiliar no diagnóstico das hérnias discais. A mielografia lombar pode sr obtida através de uma punção lombar ou de uma punção sub-occiptal, por onde é introduzido o meio de contaste no espaço, subaracnóideo (metrizamida). O contraste, por ser hidrossolúvel, preenche com facilidade o saco dural e o espaço subaracnóideo peri-radicular, mostrando as raízes nervosas normais e aquelas deslocadas ou amputadas pela presença da hérnia. Por deixar evidentes as raízes nervosas, a mielografia lombar quando feita com este tipo de contraste é também chamada de radiculografia. Com o propósito de melhor localizarmos as hérnias lombares, obtemos sempre um estudo radiculográfico em quatro incidências: frontais, perfil ou lateral, obliqua e obliqua esquerda. Com a metrizamida, a precisão diagnóstica dos achados mielográficos positivos tem sido alta: em torno de 90% segundo alguns autores têm demonstrado cirurgicamente (18). As imagens mais comumente observadas na radiculografia são relacionadas ao deslocamento da raiz ou sua amputação no foramen de conjugação ou próximo dele, configurando a hérnia lateral, ou mesmo póstero-lateral. Esta subdivisão entre póstero-lateral e lateral é um atributo da tomografia computadorizada, onde a localização é obtida de maneira mais precisa, nos casos positividade do exame. Se a compressão é volumosa, o fundo de saco dural estará deformado no seu contorno normal. Pode ocorrer uma amputação monorradicular ou multirradicular, com desvios das raízes subjacentes (48). Uma hérnia livre ou pediculada, chamada sequestrada, ode se insinuar no foramen de conjugação, determinando somente uma imagem de amputação radicular, semelhante às hérnias lateralizadas. A falha no enchimento do contraste é visualizada ao nível do disco intervertebral nos casos de protusão ou extrusão pequena. Quando a extusão é maciça ou o disco é pediculado, a deformidade mielográfica pode ser encontrada em nível acima ou abaixo da origem da hérnia. (Figs. 9 e 10).

Manifestações alérgicas ao contraste iodado, não contra-indica este procedimento, desde que cuidados profiláticos sejam tomados, utilizando-se corticoides e anti-histamínicos. Dentre as reações adversas mais frequentemente observadas, figuram: cefaleia, vômitos, dor lombar e convulsão. Alguns cuidados tomados antes do exame, previnem na maioria das vezes, esses efeitos indesejáveis. Como rotina em nossos exames, administramos horas antes, uma solução salina e uma medicação anti-convulsivante, recomendando ao paciente permanecer com a cabeceira da cama hospitalar elevada por 24 horas, evitando desta forma, mobilizar a coluna de contraste, até sua total eliminação.

E) Tomografia computadorizada – O avança espetacular da medicina nos últimos 15 anos, trouxe particularmente à neurocirurgia, ganes possibilidades no diagnóstico em virtude da sofisticação na radiologia e aparelhos afins. Dentre estes aparelhos destacamos o tomógrafo computadorizado, que é uma parelho de RX acomplado a um computador.

Mielografia lombar com contraste hidrossolúvel nas incidências obliquas (e) e anteroposterior (d). assinalada a amputação do manguito radicular pela hérnia discal a nível de L5-S1.

(Fig. 9)

Mielografia: bloqueio semi-total por hérnia discal extrusa a nível de L4-L5. Incidência anteroposterior e obliquas direita e esquerda.

(Fig. 10)

O tomógrafo computadorizado (TC) foi criado em moderno por W.H.Oldendorf em 1961. Sua concepção original não pode ser aplicada na época em função da falta de conhecimentos no armazenamento de dados, que eram insuficientes. O físico McCormack (1963) e o Engenheiro Elétrico Hounsfield tornaram possível a idéias de Oldendorf. O primeiro resultado clínico com a utilização do TC data de 1973.

A utilização do TC nas hérnias lombares, tem como princípio avaliar e comparar as diferentes densidades numa projeção tridimensional, sem a utilização de meio de contraste.

Para se obter o exame de um simples espaço discal na tomografia computadorizada é necessária a inclusão de elementos vizinhos ao disco no seu estudo, ou seja, a região do pedículo da vértebra acima do pedículo da vértebra abaixo do disco intervertebral. No TC, a anatomia normal de um simples espaço discal, pode ser descrita em quatro níveis: 1) No nível do pedículo acima do disco, todo o anel vertebral ósseo é mostrado.

2) No nível seguinte abaixo, é visualizado o foramem como uma fenda separando o corpo vertebral da lâmina e do processo articular. Dentro do foramen, o espaço é ocupado pelo gânglio da raiz nervos na sua emergência, a este é evoluindo por gordura. Este nível corresponde à parte superior do foramem. 3) O próximo nível abaixo corresponde ao piso do foramem. Aqui, o disco intervertebral é visualizado ocupando a região que era ocupada pelo corpo da vértebra nos dois níveis já descritos. O espaço entre a borda posterior do disco intervertebral e o arco neural da vértebra é reduzido pela interposição do processo articular superior da vértebra inferior. Este estreitamento não deve ser interpretado como uma estenose do foramem. 4) O último nível retrata o anel ósseo da vértebra inferior. O arco neural da vértebra acima é substituído neste nível pelo arco neural da vértebra abaixo. O pedículo em cada lado liga o arco neural à parte superior do corpo da vértebra. Geralmente, são feitos 10 cortes para cobrir os quatro níveis descritos. A borda posterior do disco é demonstrada no plano tomográfico em que aparece a parte inferior do foramem de conjugação. Neste nível, a maior parte da borda posterior do disco, está em contato direto com o saco dural. Qualquer interposição entre estas duas estruturas é evidenciada pela respectiva diferença de densidade. A quantidade de gordura epidural no canal espinhal é escasso na região lombar alta. Em contrapartida, na junção lombo-sacra, esta quantidade é abundante, coincidindo com o estreitamento do saco dural que é progressivo até seu termino (15).

Os sinais de ruptura discal e consequente herniação do núcleo pulposo na tomografia computadorizada, resultam da deformidade localizada d borda posterior do disco, do saco dural e da raiz nervos, envolvendo a gordura epidural, quando presente. No lugar da hérnia, a borda posterior do disco não segue o contorno ósseo. A gordura epidural pode tornar-se assimétrica. Na junção lombo-sacra, o núcleo pulposo herniado aparece com uma densidade bem distinta em contraste com a gordura epidural, abundante nesta região, mesmo não havendo deformação do saco dural. A presença de calcificação ou ar intra-discal, é uma indicação de degeneração discal. Tomograficamente, o disco pode estar em três situações distintas: 1) medianamente, ou seja, central; 2) imediatamente junto à linha média, póstero-

lateral; e 3) ocupando o foramem, lateral. Em todos os casos, o disco pode ganhar o canal raqueno e alojar em níveis próximos, na condição de hérnia sequestrada (15,50). (Fig. 11).

CT X Mielografia – Segundo alguns autores (15, 50), a tomografia computadorizada e superior à mielografia lombar, para efeito de positividade no diagnóstico. A mielografia só apresenta vantagens naqueles casos em que não há uma informação clínica precisa, por desconhecimento do nível da hérnia ou do número de espaços comprometidos. A mielografia lombar está indicada ainda, nos casos em que o TC é normal e há evidências clínicas da presença de lesão discal ou em casos de discordância entre o quadro clínico e o CT. Em cerca de 70% dos casos, o diagnóstico é feito somente pelo CT, sem haver necessidade da mielografia. Quando a hérnia está localizada na região lateral extrema, a mielografia mostra-se ineficaz.

Tomografia computadorizada da coluna lombar mostrando invasão discal do foramem de conjugação à direita com deslocamento d raiz nervosa de L4-L5.

(FIG 11)

F) Ressonância Magnética Nuclear – A grande vantagem na Ressonância Nuclear Magnética, para efeito de diagnóstico e orientação para o Neurocirurgião é pela não utilização da radiação ionizante, na sua capacidade de informar de forma ampla e panorâmica a área objetivada para a descompressão cirúrgica. Além disso, oferece ao Neurocirurgião uma possibilidade adicional de reduzir o campo cirúrgico, permitindo manter a estabilidade da coluna vertebral após a cirurgia.

O contraste da imagem na RNM é baseado nas diferenças de sinal entre as distintas áreas ou estruturas que comporão as imagens. A Ressonância em foco tem um contraste superior a Tomografia Computadorizada na resolução de tecidos ou partes moles. O contraste na RNM é o resultado de interação de diferentes fatores, incluindo a densidade dos prótons, T1, T2. A susceptibilidade magnética e o fluxo dos líquidos corporais. O tempo de realização dos exames é relativamente demorado, havendo necessidade de colaboração do paciente em foco, evitando desta forma, artefatos surgidos por movimentos eventuais no decorrer do exame. Próteses ou corpo estranho podem ser deslocados, causando dano funcional ou mesmo anatômico em postados de Clip Cerebral, cardíaco, marca passo, próteses, implantes auditivos e outros.

G) Eletrodiagnóstico – A mielografia lombar e a tomografia computadorizada desta região, oferecem como meio de diagnóstico, condições satisfatórias para avaliar-se a extensão anatômica de uma lesão radicular. Todavia, é através do eletrodiagnóstico que se pode registar o comprometimento fisiológico da raiz nervosa. É um método não invasivo cuja principal vantagem é a comprovação gráfica dos sintomas subjetivos do paciente. A fraqueza muscular e a hipoestesia motivadas pela radiculopatia compressiva é muitas vezes de difícil avaliação, principalmente porque várias raízes fornecem suprimento nervoso a uma mesma área e nem sempre o dermátomo comprometido tem correspondência com lesão discal. Isso ocorre mais comumente no espaço discal de L5-S1 onde uma compressão na raiz de S1 pode ser extensa e comprimir também a raiz de L5, apesar de muitas vezes a mielografia ser aparentemente normal.

Na neurografia a velocidade das conduções sensoriais e motoras nas hérnias discais e lombares é quase sempre normal. Esta normalidade é fruto da distância em que os eletródios são colocados e a área da lesão discal (20, 12). Segundo Aisen (12), a eletromiografia é o teste eletrofisiológico mais útil para a avaliação das radiculopatias. O objetivo da eletromiografia nas hérnias discais lombares, é registrar o número de miótomos comprometidos e o nível de desnervação e reinervação dos músculos envolvidos pela hérnia. Os potenciais de fibrilação ou ondas agudas positivas (sharp), encontrados inicialmente nos músculos paraespinhais, configuram a desnervação muscular. Podem ser observadas também, potenciais de fasciculação e descartas complexas repetidas, que em miótomos isolados, constituem excelente sinal de uma lesão radicular (12). Um estudo eletromiográfico pós-operatório em um paciente com hérnia discal é desprovido de valor se este exame não foi obtido no período pré-operatório, pois as anormalidades registradas podem persistir por um período de 2 ou mais anos. Inversamente, um eletromiograma normal nos pós-operatório, é uma indicação valiosa da ausência de lesão estrutural do nervo.

H) Flebografia vertebral – A anatomia venosa da raque é conhecida dede os trabalhos dos anatomistas do século SIX, dentre eles os de Trolard, Luschka e Willis. Estes autores descreveram detalhadamente a anatomia dos plexos vertebrais. Batson observou a continuidade das veias pélvicas com as raquídeas (48).

Esta técnica é obtida através de opacificação do sistema venoso perivertebal com um meio de contraste iodado. Os plexos intrarraquiadenos e compõe de quatro condões venosos plexiformes longitudinais: 2 anteriores, situados por diante das raízes raquídeas, e 2 posteriores, que se extendam pela face anterior dos arcos e ligamento amarelo. Nas hérnias discais lombares, o contorno do plexo venoso pode estar interrompido, principalmente na região próxima à compressão discal (48, 34). (FIG. 12)

(FIG. 12)

Flebografia lombar com falha no contorno das veias do plexo lombar à nível de L5-S1 à esquerda. Este paciente apresentava mielografia lombar inconclusiva.

IV.3 – DIAGNÓSTICO DIFEENCIAL DA HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES

O diagnóstico das hérnias discais lombares é feito na maioria das vezes respaldado somente no exame clínico apurado e na história mencionada pelo paciente, havendo a confirmação diagnóstica por ocasião dos exame complementares. Mas, em algumas situações, outras patologias sitiadas na coluna lombar podem simular um quadro de hérnia discal. Podemos relacionar as seguintes entidades patológicas como passíveis de determinar este quadro:

1) TUMORES a) Benignos – Tumores envolvendo as raízes nervosas ou as meninges, (nerinomeas,

meningeomas) - Tumores do corpo vertebral. (hemangioma, Paget, condromas, osteoma osteóide)

b) Malignos – Primário do corpo vertebral. (mieloma múltiplo, linfossarcoma ósseo, Reticulossarcoma) - Secundário ou metastático. (mama, próstata, pulmão, rim, tireóide, etc)

2) ANOMALIAS CONGÊNITAS – Vértebra de transição (sacralização da 5ª lombar) (lombalização da 1ª sacra) - Cifose, lordose e escoliose. - Espina bífida

3) TRAUMA – Distensão lombar (aguda e crônica) - Fratura compressiva (corpo da vértebra, processo transverso) - Síndrome facetaria - Espondilólise, espondilolistese.

4) ALTERAÇÕES METABÓLICAS – Osteoporose, osteomalácia. 5) DOENÇAS INFLAMATÓRIAS – Artrite reumatoide, doença de Pierre-Marie-

Strumpell. 6) DOENÇAS DEGENERATIVAS – Espondilose, osteoartrite, estenose do canal lombar 7) INFECÇÕES – Agudas

(espondilite piogênica)

- Crônicas (espondilite tuberculosa, espondilite por fungo, lues vertebral, Parasitose vertebral, osteomielite)

8) TÓXICA - Aracnoide, intoxicação por metais. 9) ALTERAÇÕES CIRCULATÓRIAS – Varizes epidurais, aneurismas aórticos. 10) CAUSAS NÃO VERTEBRAIS - Tumores ou infecções pélvicas, trombangite

Obliterante, coxigodinia, meralgia parestésica, neurite do ciático, dor muscular.

11) PROBLEMAS PSICONEURÓTICOS – Histeria, simulação, etc.

Toda lombalgia, com ou em ciática, que apesar do tratamento instituído direcionado à hérnia discal não melhora no decorrer de algumas semanas requer sempre um estudo radiológico detalhado da coluna lombo-sacra, com o objetivo de se descobrir outros processos vertebrais. Os tumores, em geral, promovem uma erosão seguida de destruição do corpo vertebral, das lâminas ou da apófise espinhosa (5, 4, 37). Os tumores comprometem por via de regra a condição geral do paciente, promovendo um quadro clínico sugestivo, como febre, anemia e perda de peso.

As anomalias congênitas da coluna lombar e sacra, são facilmente observadas no exame radiológico simples convencional. Há uma certa tendência de relação entre as anomalias congênitas e as hérnias discais lombares (4).

No traumatismo lombo-sacro, existem todas as formas possíveis de transição, desde uma simples fratura até graves destruições do corpo vertebral. São raras as hérnias discais isoladas, após grandes traumas, pois o corpo vertebral se colapsa antes que ceda o anel fibroso que envolve o disco intacto. A dor muscular isolada, seja por tração muscular excessiva ou por contusão direta, é uma causa comum de lombalgia.

Na osteoporose senil nos deparamos com um processo normal de envelhecimento, enquanto que na osteoporose senil, há um acometimento principalmente de mulheres na menopausa, envolvendo alterações endócrinas tais como hipofunção gonodal e diabetes. São características desta patologia, a lombalgia e as dores crescentes a nível do sacro que ocorrem após alguns minutos do paciente levantar-se da cama, vindo a cessar com a volta ao leito.

As doenças inflamatórias podem determinar o aparecimento de dores lombares e radiculares, como a doença reumática que afeta ao ligamento da coluna vertebral e as pequenas articulações, causando contraturas musculares reflexas.

Todas as condições mencionadas e as restantes, atuam isoladamente ou em combinação como uma estenose do canal (37). Quase sempre, a estenose do canal lombar é uma estenose combinada por interposição de vários fatores mencionados acima.

CAPITULO V – TRATAMENTO DAS HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES

Os tratamentos das hérnias discais lombares são predominantemente clínicos. Cerca de 80% dos pacientes apresentam melhora da síndrome discal lombar sem necessitar de cirurgia (25, 3). Os objetivos do tratamento de uma maneira geral devem ser:

1) Alívio da dor: 2) Recuperação da capacidade funcional da raiz nervosa e elementos vizinhos 3) Promover o retorno do paciente às suas atividades habituai e 4) Deter a recorrência da patologia.

A terapêutica conservadora dispõe hoje de inúmeros recursos, tanto no arsenal medicamentoso como nas manobras auxiliares ou acessórias no combate à dor. A princípio, todo paciente que apresente uma síndrome discal lombar, deve ser submetido a um tratamento conservador com efetiva medicação analgésica, anti-inflamatória e relaxante muscular, acompanhado de repouso absoluto no leito em posição confortável. Há duas eventualidades que determinam a indicação cirúrgica imediatamente e configuram uma emergência neurocirúrgica: 1) a ciática paralisante e 2) maciça extrusão discal. Estas duas condições podem estar agrupadas numa só, naqueles casos em que a hérnia é maciçamente extrusa e se dirige, em parte, para o forame de conjugação. Há uma indicação relativa de cirurgia precoce, relacionada a episódios repetidos de lombociatalgia com presença de sinais neurológicos objetivos. A eficácia do tratamento conservador dependerá na disposição do paciente em tolerar a dor e a confinação ao leito, que poderá se alongar, em alguns casos, até 3 semanas.

V.1 – TRATAMENTO CONSERVADOR

Os elementos mais importantes nos controles clínicos das lesões discais lombares é o repouso no leito. Frequentemente, a dor regride na primeira semana de repouso absoluto, tornando-a tolerável, e permitindo ao paciente uma retomada dos movimentos habituais. Em geral, o paciente escolhe uma posição e que mais lhe traz conforto e alívio da dor, porém, este deverá adotar uma posição de semi flexão da cintura pélvica e joelho, pois tem se observado que esta posição é particularmente útil e necessária nas hérnias de L4-L5 (11). De Palma adverte o perigo que representa o repouso do paciente na posição prona em que ocorre uma hiperextensão da coluna lombar. O paciente deve ser informado da necessidade de permanecer acamado por mais alguns dias, apesar da melhora clínica caracterizada pelo alívio da dor e normalização da postura e reflexos. O repouso, provavelmente, favorece à uma remissão do processo inflamatório secundário à degeneração discal. O disco extruso e o cronicamente prolapsado, não voltam com toda certeza, ao seu lugar de origem. Acreditamos entretanto, que em alguns casos, um prolapso agudo possa regredir com o repouso adequado. Nachemsn e De Palma (35,11) afirmam que a simples posição horizontal do paciente determina uma redução importante nas forças de tensão que atuam sobre o disco intervertebral. A posição sentada impõe ao disco uma compressão acentuada, oferecendo possibilidades de agravamento do quadro. Se o quadro clínico não apresentar regressão, ou mesmo permanecer estável após a tentativa de repouso prolongado no leito por algumas semanas, a mielografia ou a tomografia computadorizada da coluna lombar serão indicada e em caso de positividade destes exames, recorre-se à cirurgia.

O alívio da dor é o objetivo mais imediato no tratamento medicamento da patologia discal. A medicação analgésica deve ser dada principalmente no decorrer dos primeiros dias da instalação do quadro agudo. É comum a exacerbação do quadro álgico por espasmo da musculatura para vertebral e pelo processo inflamatório peri-radicular. Por esse motivo, uma associação medicamentosa contendo analgésico, relaxante muscular e anti-inflamatório é administrada ao paciente., Alguns pacientes apresentam uma boa resposta à analgesia dos salicilatos e adequamos a sua administração de forma associada aos anti-inflamatórios. Se o efeito analgésico conseguido com medicamentos de efeito moderado e repouso, não vemos necessidade de outras substâncias. Na maioria dos pacientes, todavia, a dor é uma manifestação de difícil controle medicamentoso. Utilizamos derivados da butazona, acetaminofen e outras substâncias disponíveis, já associadas a anti-inflamatórios. Não há necessidade do uso de corticosteroides. Na crise aguda de dor, a solução analgésica com meperidina, prometazina e clorpromazina torna-se necessária. Como esta solução analgésica também teme efeito hipnótico, o sono passa a contribuir de maneira efetiva no relaxamento do paciente. Os benzodiazepínicos podem ser eficientes como tranquilizantes e miorrelaxantes (24). Em determinados casos, temos observado excelente resultado com o uso de antidepressivos associados a neuroléptico, cujo propósito é a redução da angústia e ansiedade, muito comum neste pacientes. Administramos a imipramina em duas doses fracionadas de 25

mg para os adultos e adequamos uma dosagem progressiva de periciazin, em gotas à noite. Se, apesar do tratamento instituído, o paciente não apresentar sinais efetivos de melhora após alguns dias, impõe-se uma investigação tomográfica ou mielográfica com o propósito da indicação cirúrgica.

V.2 – TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES

Os resultados dos tratamentos cirúrgicos das hérnias discais lombares dependem não só da perícia do cirurgião ou da técnica cirúrgica utilizada, mas sobretudo, da correta seleção dos pacientes com esta indicação. Podemos agrupar 4 indicações principais para indicar o tratamento cirúrgico nas discopatiais lombares:

1- Extrusão maciça do disco com compressão da cauda equina: A cirurgia tem indicação imediata, de qualquer forma dentro das 24 horas. Caso haja uma espera por mais de três dias para intervir cirurgicamente, não se deve esperar uma recuperação completa do paciente (27).

2- Ciática paralisante: Também neste caso a cirurgia tem indicação imediata. Entretanto, se o déficit neurológico for incompleto, o tratamento conservador por alguns dias deve ser tentado e continuado, principalmente se o déficit e a dor diminuírem. Quando houver perda d função motora de uma raiz associada ao desaparecimento da dor cirurgia deverá ser feita logo que possível (27).

3- Dor intensa como sintoma mais importante, mesmo com um mínimo de sinais objetivos: A indicação cirúrgica depende da resposta ao tratamento conservador. A intensidade da dor, somados à disposição do paciente em suportar ou não espera do resultado medicamentoso, determina a antecipação do procedimento cirúrgico.

4- Ciática recorrente: Trata-se de uma indicação relativa de cirurgia, principalmente pelas implicações sócios-economicas.

As cirurgias pioneiras nos tratamentos das hérnias discais lombares eram extensas, com técnicas e materiais inadequados, disponíveis na época. Inicialmente, a laminectomia total e a exploração transdural, eram procedimentos usados para se descobrir discos herniados, que eram removidos por separação das raízes através da cauda equina. Lowe (46), questionou a agressividade desta aboreagem às hérnias discais lombares e em 1939 recomendava a fenestração interlaminar do ligamento amarelo como método cirúrgico de escolha para a remoção discal lombar. Semmmes, em 1960 (14), reconheceu a recorrência da hérnia no mesmo espaço discal e sugeria curetagem do disco e da cartilagem no ato cirúrgico. Com as técnicas avançadas de hoje, a laminectomia total se restringiu àquelas hérnias de localização central, que causam sintomatologia cruzada; ou hérnias em níveis diferentes com sintomatologia cruzada; ou ainda, àquelas que apresentam outras patologias associadas. A hemilaminectomia e a hemi-hemilaminectomia, técnica usadas por um longo período, talvez uns 30 anos até a apresenta data, quando com indicações precisas, consiste na retirada da hemilamina de um corpo vertebral ou da hemilamina de corpos adjacentes. Esta técnica permite conservar os processos espinhosos e as laminas do lado não comprometido pela hérnia. A cirurgia deve ser confinada à lateralidade dos sintomas, principalmente pela

possibilidade de surgimento de dor no lado sadio, no pós-operatório. A iluminação inadequada do campo operatório vem a ser um dos problemas que surgem quando utilizamos esta técnica, assim como um maior sangramento da região manipulada, fato este atenuado, quando o paciente é posicionado em decúbito lateral. Aliás, o decúbito lateral vem a ser a posição mais apropriada, segundo nossa experiência, nas cirurgias de hérnias lateralizadas, quando obtemos um mínimo de sangramento e uma visão satisfatória do campo. A escolha do procedimento cirúrgico depende da maioria das vezes, do bom seno do cirurgião. Se a hérnia discal determinar uma síndrome lateralizada de uma única raiz nervosa, a excisão discal interlaminar é o procedimento de escolha. Se há uma estenose primária do canal espinhal lombar associado a uma dor ciática de natureza discal, há indicação de laminectromia descompressiva, exploração do espaço discal e foraminotomia no nível adequado.

No caso dos sintomas serem unilaterais e o defeito mielográfico ser bilateral, há uma indicação controvertida de cirurgia bilateral. Teria alma vantagem para o paciente, ser submetido a uma ampliação cirúrgica com intuito exploratório? Provavelmente não! Além da perda sanguínea, a manipulação tecidual poderia trazer um resíduo doloroso, fato desagradável, principalmente se considerarmos a ausência de sintomas daquele lado. Achamos mais prudente aguardar a instalação dos sintomas, se por ventura vierem a ocorrer. A cirurgia deve ser ater a um mínimo de indicações e de extensão.

Foi Yasargil em 1967 (46), quem primeiro se manifestou em relação às vantagens do uso do microscópio cirúrgico nas remoções das hérnias discais lombares. Seu entusiasmo se dirigia não só à melhora visual do campo operatório e à sua iluminação, mas também à facilidade em se identificar as estruturas de interesse, a possibilidade de se conservar a gordura epidural, o controle seguro do sangramento com a utilização de coagulação com bi-polar e o mínimo de trauma no afastamento muscular. Caspar em 1977, Caspar e Loew também em 1977 (27), reduziram ainda mais a técnica proposta por Yasargil, utilizando instrumentos especialmente desenhados e uma incisão na pela de cerca de três centímetros. Esta técnica não deve ser usada quando há mais de um espaço comprometido ou em pacientes já operados (43). Nestes casos, a exposição de dois ou mais espaços necessita uma abordag3em maior e uma dissecção mais extensa dos músculos, ossos e ligamentos.

V.2.2 – MICRODISCECTOMIA

Empregados a técnica de Casper e Yasargil (3) adaptada com algumas modificações que acreditamos facilitar o acesso à hérnia. Este procedimento cirúrgico é utilizado desde 1981 e até a presente data observamos as seguintes vantagens:

a) Não há necessidade de ressecção óssea, consequentemente, menor possibilidade de dano articular.

b) Possibilidade de visão direta no espaço intervertebral. c) Pequeno risco de infecção em função da mínima exposição e reduzido trauma

cirúrgico. d) Sintomas pós-operatórios discretos, com redução da necessidade de analgésicos. e) Deambulação em menos de 24 horas. f) Ausência de fenômenos trombo-embólicos em nossos casos. g) Redução do período de internação do paciente. h) Tempo cirúrgico reduzido. i) Resultado cosmeticamente favorável. j) Redução acentuada de casos de fibrose cicatricial diante daqueles operados pelos

métodos convencionais. k) Redução dos casos de recorrência da dor. l) Efeito psicológico favorável ao paciente.

Nenhum cuidado especial é necessário no pré-operatório. Os exames são de rotina e

Incluem: avaliação hematológica, risco cirúrgico e nos pacientes idosos, eletrocardiograma e RX de tórax. Como a incisão é mínima, um reconhecimento radiológico do espaço comprometido deve ser feito no pré-operatório.

A técnica anestésica a ser empregada deve ser geral com intubação endo-traqueal, relaxamento e controle respiratório pelo anestesista. As drogas usadas variam com a preferência do anestesista, porém o relaxamento muscular deverá ser completo, assim como o controle respiratório, para evitar o aumento da pressão venosa.

Embora os trabalhos originais recomendem a posição prona ou genupeitoral, vemos vantagem no decúbito lateral com a protusão discal para cima (42). Esta posição reduz o sangramento por compressão abdominal e oferece mais conforto par ao cirurgião, que opera sentado.

No procedimento operatório convencional, de um ou vários segmentos, é possível identificar o sacro, comparando os vários segmento no ato operatório. Na técnica microcirúrgica, a identificação dos níveis no decorrer da cirurgia é difícil. Por este motivo se torna necessário a utilização do TX simples logo após o posicionamento do paciente.

O paciente após ser posicionado, é hiperflexionado para abrir o espaço visado, e assim fixado à mesa cirúrgica. Não é necessário sondar o paciente. São tomados então, os cuidados de assepsia e antissepsia. O reconhecimento do espaço é feito através e uma agulha fina de punção lombar ou de um guia metálico de cânula venosa, que é introduzida a 1 cm lateralmente à apófise espinhosa em pauta. Uma vez identificado o espaço, marcamos a pele e colocamos os campos operatórios. A incisão é para-apofisária, acompanhando imediatamente a borda lateral da apófise espinhosa, com aproximadamente 3 cm de extensão e cuja metade está alinhada ao espaço interapofisário. É feita a hemostasia do tecido sub-cutâneo. A fascia aponeurótica é incisionada e reparada lateralmente. A musculatura para-vertebral é delicadamente separada do ligamento interespinhoso com um dissector. O músculo não deve ser cortado. Com a ajuda de uma rugina é feito o deslocamento da musculatura laminar até a visualização do espaço. Um espéculo especialmente desenhado (42) é introduzido com auxílio de um retrator. A seguir, um afastador de músculos com lâminas removíveis é acoplado ao espéculo. Esse afastador possibilita a troca dessas lâminas de acordo com a profundidade do campo. Nesse momento, o microscópio cirúrgico é posicionado e adaptado ao campo operatório. O ligamento amarelo é aberto e retirado com auxílio de uma pinça kerrion, sem haver na maioria das vezes, necessidade de laminectomia. Com a utilização do microscópio cirúrgico, o espaço torna-se amplo e com luminosidade adequada. Completada a fenestração do ligamento amarelo, o saco dural e a raiz nervosa são vistos. Utilizando-se um microdissector, a raiz nervosa é deslocada para que se possa observar a protusão discal. Neste momento, é importante a exploração dos elementos visíveis, interessando em particular alguma provável aderência da raiz ou um estreitamento do foramem de conjugação. O foramem é então alargado e procede-se à exérese discal. A hemostasia é feita com o auxílio de pinças bipolares. Uma solução de cortisona de depósito é introduzida na região manipulada com o propósito de prevenir aderências ou cicatrizes. O fechamento é feito com técnica convencional.

COMENTÁRIOS:

Retiramos somente as protusões discais “moles” ou “almofadadas”. As hérnias “duras” ou calcificadas, optamos pela não retirada. Acreditamos que as bordas calcificas do anel fibroso, após sua abertura ficariam elevadas e irritariam a raiz nervosa. Todos os nossos pacientes submetidos a esta orientação, ficaram livres da dor ciática no pós-operatório.

Observamos nos casos inicias, que o preenchimento do espaço peri-radicular por gordura sub cutânea, com o propósito de prevenir reações cicatriciais, não trouxe resultados diferentes daqueles em que não foi utilizado este procedimento.

Há controvérsia quanto à necessidade de se remover com a cureta cirúrgica os resíduos discais para evitar recorrências. Não adotamos esta prática e nos limitamos a tracionar a hérnia, por ocasião da sua saída através do anel fibroso. Desta forma temos obtido bons

resultados e evitamos a possibilidade da discite e a invasão involuntária de elementos nobres vizinhos com a cureta cirúrgica.

V.2.2. – CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Os pacientes submetidos à microcirurgia deambulam nas primeiras 24 horas. Caso haja necessidade de uma laminectomia parcial, ou se a cirurgia foi feita pelo método convencional, ou ainda, se houver persistência da dor após a cirurgia, mantemos o paciente acamado por dois a três dias. Todos os pacientes são instruídos no sentido de se exercitarem, mesmo assintomáticos. Por duas semanas, solicitamos que evitem a posição sentada, para que não ocorra a cifose lombar (27) que resulta desta posição. Permitimos de imediato que adotem as posições de pé, deitado ou reclinado. As viagens prolongadas de automóvel devem ser evitadas (46) por duas a três semanas.

O desaparecimento da dor está relacionado aos achados operatórios. A dor provavelmente desaparecerá de imediato, se for achado um grande prolapso discal. Porém, se o paciente já convive com a dor há longo tempo, pode haver uma “memorização” desta e persistir por algum tempo, no pós-operatório. A estes pacientes ad ministramos medicação anti-depressiva e relaxantes musculares.

V.2.3. – COMPLICAÇÕES PER E PÓS-OPERATÓRIAS

Ao lado dos chamados riscos eventuais de uma cirurgia de grande porte que icluem: distúrbios anestésicos, invenções, trombose e embolia, e outros mais; há três complicações específicas possíveis de ocorrer na vigência ou após uma cirurgia discal: perfuração ventral do anel fibroso e consequente lesão abdominal dos vasos e vísceras: espondilite e espondilodiscite; e déficit neurológico (27). Menos grave, perfuração dural e fístula liquórica transitória.

O índice de ocorrência das complicações abdominais é desconhecida. Estimativas variam entre 1:1000 (Gurdjian e col. 1961, Lie e De Smet 1968) e 1:6000 (Semes e Murphey 1959) (27). Se o cirurgião não perceber que perfurou o outro lado do anel fibroso, o anestesista pode alerta-lo ao surgirem anemia progressiva e colapso periférico. Há indicação imediata de laparatomia com sutura da lesão vascular. A mortalidade está em torno de 50% 927). Algumas vezes, coo consequência da lesão vascular, se desenvolvem fístulas artério-venosas. Da mesma forma, lesões viscerais podem ocorrer e como exemplo, Borski e col. Mencionam a lesão ureteral (38).

A espondilite e a espondilodiscite se desenvolvem em cerca de 1,5% dos casos operados, segundo Schepelmann (1977) e Meinig (1977) (27). As diferentes técnicas cirúrgicas parecem não influir de maneira significativa nesta incidência. A infecção do espaço discal determina uma síndrome típica: dor na cintura pélvica ou região lombar, irritabilidade, movimentos limitados da coluna lombar, espasmo muscular, febre e hemossedimentação aumentada. O sinal radiológico mais precoce nas infecções dos espaços discais, é o estreitamento do espaço comprometido (34). No decorrer de 2 a 3 meses ocorre uma esclerose progressiva da placa cartilaginosa e irregularidades nas regiões vertebrais adjacentes. Nos casos em que há uma virulência maior da intervenção, esta pode se disseminar para interior do corpo da vértebra, promovendo extensa destruição e colapso, associada à disfunção da cauda equina (34). O tratamento desta complicação consiste na imobilização da coluna lombar por 6 a 12 semanas, durante a fase aguda de dor e antibióticos. A aspiração do espaço é raramente indicada, a não ser que ocorra agravamento dos sintomas, não obstante, ter sido instituído o tratamento. Um quadro clínico com sintomas similares e achados radiográficos pode ser produzido pela necrose asséptica de parte do corpo vertebral Neste caso, a lesão seria provavelmente causada, por um dano no suprimento sanguíneo ósseo no decorrer da limpeza cirúrgica do espaço discal – (Schultz 1958, Semmes 1964, Reichenbach 1971) (27,44).

A lesão radicular ocorrida durante a cirurgia pode ser consequência de uma incisão acidental da raiz ou de uma tração excessiva.

V.2.4 – EXPLORAÇÃO NEGATIVA DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

Em um dos trabalhos mais recentes a respeito deste tema, Schramm e Oppel (22) relacionam 32 casos de 3.032 pacientes operados em diversos hospitais da Alemanha Ocidental, dividindo as causas em dois grupos distintos:

1 – Erro no diagnóstico, havendo outra causa não discogênica.

2- Técnica cirúrgica inadequada, com hérnia discal não evidenciada na cirurgia.

No primeiro grupo, as causas mais importantes foram:

a – compressão osteocondrótica

b- veias epidurais distendidas

c- tensão da raiz nervosa

O termo compressão osteocondrótica é genérica e envolve reações localizadas no osso e na articulação facetaria, cujas causas traumáticas, inflamatórias e degenerativas, são as mais encontradas. O esporão ósseo da margem do corpo vertebral é o mais frequente e assintomático, na maioria das vezes. Todavia, se esta “ossificação” se fizer em redor da lamina, ao nível das facetas articulares e do foramem de conjugação, pode configurar a estenose do canal lombar. O estreitamento do espaço discal causado por degeneração do disco ou mesmo por cirurgia, pode levar a erosão traumática das facetas, por aproximação destas, causando uma reação óssea adjacente. Esta condição, conhecida como síndrome facetaria é responsável pela pseu-ciática, cuja dor é restrita à região lombar, nádega e terço superior posterior da coxa, Macnab (22) acentua que mesmo no estreitamento do espaço intervertebral, um prolapso discal nem sempre está presente.

Cada paciente ao ser submetido a cirurgia, apresenta graus diferentes de sangramento. É difícil diferenciar o sangramento epidural fisiológico da chamada “varicose epidural”. Experientes neurocirurgiões descrevem muito pouco esta eventualidade patológica em suas cirurgias. As veias epidurais congestas por compressão discal próxima poderia sugerir a condição acima mencionada e, se uma hérnia sequestrada estiver sendo operada por um cirurgião inexperiente, esta dificilmente, será encontrada.

Algumas vezes, deparamos em uma cirurgia, com uma raiz aparentemente tensa, como se estivesse “esticada”. Suspeitamos de alguma provável aderência da raiz em algum ponto não visto na cirurgia. Esta dúvida pode ser desfeita se ampliarmos a fenestração e examinarmos todo o segmento da raiz nervosa. Uma hérnia extrusa pode causar alguma aderência em torno da raiz, provavelmente em consequência do processo inflamatório causado pelo disco, fora do seu espaço habitual

V.2.4 - EXPLORAÇÃO NEGATIVA DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

Em um dos trabalhos mais recentes a respeito deste tema, Schramm e Oppel (22) relacionam 32 casos de 3.032 pacientes operados em diversos hospitais da Alemanha ocidente, dividindo as causas em dois grupos distintos:

1- Erro no diagnóstico, havendo outra causa não discogênica. 2- Técnica cirúrgica inadequada, com hérnia discal não evidenciada na cirurgia.

No primeiro grupo, as causas mais importantes foram:

A – Compressão osteocondrótica

B – veias epidurais distendidas

C – tensão da raiz nervosa

O termo compressão osteocondrótica é genérica e envolve reações localizadas no osso e na articulação facetaria, cujas causas traumáticas, inflamatórias e degenerativas, são as mis encontradas. O esporão ósseo da margem do corpo vertebral é o mais frequente e assintomático, na maioria das vezes. Todavia, se esta “ossificação” se fizer em redor da lamina, a nível das facetas articulares e do foramem de conjugação, pode configurar a estenose do canal lombar. O estreitamento do espaço discal causado por degeneração do disco ou mesmo por cirurgia, pode levar a uma erosão traumática das facetas, por aproximação destas, causando uma reação óssea adjacente. Esta condição, conhecida como síndrome facetaria é responsável pela pseudo-ciática, cuja dor é restrita à região lombar, nádega e terço superior posterior da coxa. Macnab (22) acentua que mesmo no estreitamento do espaço intervertebral, um prolapso discal nem sempre está presente.

Cada paciente ao ser submetido a cirurgia, apresentam graus diferentes de sangramento. É difícil diferenciar o sangramento epidural fisiológico da chamada “varicose epidural”. Experientes neurocirurgiões descrevem muito pouco estas eventualidades patológica em suas cirurgias. As veias epidurais congestas por compressão discal próxima poderia sugerir a condição acima mencionada e, se uma hérnia sequestrada estiver sendo operada por um cirurgião inexperiente, esta dificilmente, será encontrada.

Algumas vezes, deparamos em uma cirurgia, com uma raiz aparentemente tensa, como se estivesse “esticada”. Suspeitamos de alguma provável aderência da raiz em algum ponto não visto na cirurgia. Esta dúvida pode ser desfeita se ampliarmos a fenestração e examinarmos todo o segmento da raiz nervosa. Uma hérnia extrusa pode causar alguma aderência em torno da raiz, provavelmente em consequência do processo inflamatório causado pelo disco, fora do seu espaço habitual.

No segundo grupo, uma falha do cirurgião em identificar uma hénia evidente, pode ser causada por:

A – fenestração inadequada

B – falha na inspeção do foramem

C – fenestração no nível errado

D – Visão obstruída por sangramento (22)

O cirurgião, mesmo com muita experiência, deve se ater com atenção, em alguns pontos que facilitem seu desempenho no decorrer da cirurgia. O lado, o nível, as alterações estruturais da coluna lombar, um prévio exame radiológico e mielográfico bem estudado, observando os pontos comuns entre a clínica e os achados complementares. A técnica cirúrgica deve ser provida de uma larga fenestração eventualmente ampliada em uma hemilaminectomia. A raiz deve ser explorada em todo seu trajeto e o foramen alargado, mesmo não havendo uma justificativa para tal procedimento. A possibilidade de um seque4stro não pode ser desprezada, assim como um esporão deslocando a raiz. Uma hemostasia bem feito e cautelosa, vai poupar o cirurgião de alguns problemas no pós-operatório a curto e longo prazo, como por exemplo, aderências e persistências da dor.

V.3 – PROCEDIMENTOS ALTERNATIVOS

Consideramos desta forma, aquelas possibilidades de tratamento que se situam entre os métodos medicamentosos tradicionais e o cirúrgico propriamente dito. Até alguns anos atrás, a cirurgia a céu aberto era a única forma de solução para os pacientes com discopatia lombar evidente. Alguns autores, insatisfeitos com os métodos cirúrgicos tradicionais da discopatia lombar, julgando serem estes deficientes, com resultados duvidosos e sem critério de seleção, propuseram algumas técnicas, que serão descritas à seguir:

1 - Injeção epidural de corticosteroides.

Esta técnica foi proposta em 1960 por Goebert e col. (33) e consiste na introdução de uma solução contendo 125 mg de acetato de hidrocortisona e 10 ml de lidocaína a 1% no espaço extradural, através de uma punção do canal sacro. Ao completar a injeção, o paciente torna ao decúbito dorsal e movimenta as pernas alternadamente para cima, fazendo uma angulação de 90º; com o quadril. Gardner (33), que era entusiasta desta técnica, mostrou que esta manobra movia as raízes de L4-L5 e L5-S1 dentro dos respectivos foramens. A repetição destes movimentos quebraria as aderências intraforaminais e traria benefícios clínicos ao paciente. Após a injeção da solução, o paciente permanecia sob observação por um período de variava de meia a duas horas. O método podia ser repetido inúmeras vezes. Hoje, esta técnica é utilizada nos casos de dor ciática sem evidências discais e nos casos de fibrose cicatricial.

Feffer (53) em 1956, apresentou seus resultados com a injeção intradiscal de hidrocortisona, mostrando uma taxa de remissão permanente de 46,7%.

2 – Discólise

Discólise ou quemonucleólise é um termo que é usado para descrever a dissolução do tecido discal intervertebral por hidrólise catalítica ativada através de uma injeção de substância e3nzimática (39), a quimopapaina.

A quimopapaina é uma enzima proteolítica isolada do mamão (Carica papaya) e seu maior componente, sendo menos ativa que a papina. De acordo com Stern (39), a quimopapaina digere as condromucoproteínas e produz querotusulfatos, sulfato de condroitina e proteínas. Não sendo uma enzima específica, também catalisa a hidrólise de uma variedade de proteínas, influindo: a insulina, a casína e a hemoglobina. Poduz ainda hipotensão e hipocoagulidade do sangue. O efeito da enzima no tecido discal é bastante seletivo, pois dissolve o núcleo pulposo com pouco efeito sobre o anel fibroso (54).

O preparado enzimático a ser injetado no espaço discal é estéril, não pirogênico e contém 10.000 unidades de agente liofilizado com 3,4 mg de hidrocloreto de cisteína (33) e 0,37 mg de edetato de sódio, sendo o diluente aquoso (33). No dia e nas semanas seguintes da

introdução da enzima, ocorre a dissecação do núcleo pulposo, uma retração do disco, redução do espaço e consequente diminuição do volume do prolapso (53).

Desde 1963, quando este método alternativo foi iniciado, poucos grupos de neurocirurgiões americanos se aventuraram em utiliza-lo. Com a aprovação da injeção intra-discal de quimopapaia pela FDA (Food and Drug Administration) em 1982, (57) o procedimento foi difundido mundialmente, apesar das complicações relatadas por alguns autores. O primeiro relato data de 1967, feito por Smith, em que um homem que recebera 10 mg de quimopapaina, tornara-se progressivamente paraplético depois do 7º. Dia. Foi encontrada uma aracnoidite hemorrágica após a laminectomia torácica e eesta complicação foi atribuída à mielografia (39). Um segundo paciente, que recebera 10 mg de quimopapaina no disco de C6, desenvolveu a síndrome de Brown-Séquard em torno da sexta semana; os sintomas de disfunção medular se iniciaram imediatamente após a injeção de enzima. Submetido posteriormente à cirurgia, um hemangioblastoma ficou evidenciado. Embora, em ambos os casos houve uma outra patologia atribuída aos sintomas, é possível que a quimopapaina tenha precipitado este problemas. Em 1969, depois de ter tratado 150 pacientes com esta técnica, Smith (39) começou a reconhecer a ocorrência de hipersensibilidade à substância. As reações alérgicas eram frequentemente atribuídas à sensibilização pela ingestão de mamão. Muitas destas reações foram severas e associadas cm anafilaxia e choque hipovolêmico, com relato de um óbito por choque anafilático.

Quase todos os relatos da utilização da quimopapaina indicam dor lombar baixa associada a espasmo muscular que ocorrem na maioria dos pacientes submetidos discólise lombar (39, 53, 54, 29).

As complicações não anafiláticas passíveis de ocorrer podem ser: embolia pulmonar, tromboflebite, complicações cardiovasculares. Incluindo o acidente vascular encefálico.

Sob o ponto de vista local, a discite nas suas formas asséptica e séptica são descritas após a quemonúcleolise. Embora alguns autores discordem (54, 57) de que a aracnoidite seguida da discólise seja atribuída a enzima e sim ao contraste mielográfico e ao processo inflamatório do material discal extruso no espaço epidural (57), há um aumento da incidência de aracnoidite neste procedimento (53, 57). A síndrome radicular é mencionada com certa frequência. Smith (57) refere síndromes radiculares diferentes daquelas que motivaram a discólise, fazendo menção a paralisia radicular e paraplegia, por provável extravasamento da enzima do espaço discal.

Não temos experiência pessoal com este procedimento alternativo e diante dos nossos bons resultados com a microcirurgia, não nos dispomos, por enquanto, a iniciar esta técnica.

Uma nova técnica de remoção percutânea do disco lombar foi descrita recentemente (25) e utiliza a aspiração direta do disco através de um nucleótomo. Por se tratar de uma técnica nova há poucas informações disponíve4is nas publicações especializadas.

CAPITULO VI – MATERIAL DE ESTUDOS

VI.1 – ANÁLISE DOS CASOS

Selecionamos 60 pacientes de um grupo de 74 encaminhados à Neurocirurgia para serem submetidos a exérese do disco lombar pelas diversas técnicas propostas a cada caso. Os 14 pacientes que não foram operados, apresentaram regressão acentuada dos sintomas enquanto aguardavam exames complementares ou condições cirúrgicas compatíveis. Todos os pacientes selecionado foram submetidos previamente a um tratamento conservador que variou de 4 a 23 dias, com um tempo médio de 8 dias. Estes pacientes foram submetidos a repouso absoluto na enfermaria, associado à drogas anti-inflamatórias, analgésicas e relaxantes musculares, com encaminhamento à cirurgia em seguida. Por se tratar de um Serviço de Neurocirurgia sem TC, os pacientes submetidos a análise critica foram operados após mielografia lombar (Apenas 8 pacientes foram submetidos a TC externo).

Os pacientes foram operados no hospital Universitário Pedro Ernesto após encaminhando pelos diversos ambulatórios e enfermarias do Hospital ao Serviço de Neurocirurgia; provenientes do PU (INAMPS) localizado no andar térreo do Hospital (emergência), e finalmente, pelo ambulatório próprio da Neurocirurgia. Aleatoriamente, os pacientes escolhidos o foram em um período de 30 meses. Cujo início em maio de 1984 e término em novembro de 1986, apresentavam um quadro clínico bem determinado, com sinais objetivos evidentes e mielografia ou tomografia computadorizada compatíveis com o quadro clínico. Todos apresentavam sinais clínicos objetivos de hérnia discal lombar no pré-operatório, sendo a dor, seu principal sintoma. Dos 12 pacientes encaminhados pela emergência, 8 apresentavam sinais clínicos expressivos com dor acentuada e por esse motivo foram os mais rapidamente operados.

Foram retirados desta casuística, os pacientes que apresentaram afecções associadas encontradas por ocasião da cirurgia. O paciente mais jovem tinha 18 anos de idade e o mais velho 64 anos. A idade média varia em torno dos 43 anos. 41 pacientes relataram algum tipo de esforço no desencadear da crise álgica e 39 referiram recorrência da dor com intensidade variável a cada manobra que envolvesse algum esforço físico. Todos os pacientes em pauta foram submetidos à cirurgia para a exérese da hérnia de disco lombar pelas técnicas tradicionais ou pela microcirurgia.

SEXO % LATERALIDADE %

Masculino.....43 71,6 Direita .... 24 40

Feminino .....17 28,4 Esquerda...34 56,6

Bilateral ...02 3,4

QUADRO I – SEXO QUADRO II – LATERALIDADE

Não houve uniformidade na escolha do tipo da abordagem cirúrgica. As técnicas empregadas foram: a microcirúrgica em 26 casos, a laminectomia em 7 casos e hemilaminectomia em 27 casos. Os 7 pacientes submetidos a laminectomia, o foram devido à suspeita de hipertrofia de ligamento amarelo, concomitante a patologia discal.

TÉCNICA CIRÚRGICA %

Micro ....................26 43,3

Laminectomia .......07 11,7

Hemilaminectomia ..27 45

QUADRO III – TÉCNICAS UTILIZADAS

Observou-se um predomínio do sexo masculino com 43 casos em relação aos 17 casos do sexo feminino. Todos pacientes em pauta apresentaram hérnia discal em um só nível. 36 pacientes apresentaram acometimento do está L4 – L5 e 24 pacientes do espaço L5 – S1. Somente em 36 pacientes foi relatado a presença do sinal de Lasègue. A lombociatalgia localizou-se à direita em 24 pacientes e à esquerda em 34. Em 2 pacientes, a lombociatalgia foi bilateral. Encontramos antecedente de esforço físico em 2/3 dos casos, sem relação com sexo ou idade. As alterações pertinentes à sensibilidade e aos reflexos estão no quadro anexo. Todo material discal obtido durante a cirurgia e encaminhado à patologia para exame, mostrou-se fragmentado e degenerado.

Apenas 3 pacientes apresentaram infecção pós-operatória, debelada com antibióticos específicos. Destes, houve um caso e nova cirurgia por coleção purulenta (caso 3). Em relação a dor, observou-se melhora clínica absoluta em 54 pacientes, ou seja, 90% dos pacientes operados. Dois pacientes apresentaram persistência de dor forte e foram encaminhados à Clínica de Dor.

IDADE CASOS M F %

10 – 20 2 1 1 3,3

21 – 30 13 10 3 21,6

31 – 40 11 7 4 18,3

41 – 50 20 15 5 33,3

51 – 60 11 8 3 18,3

61 - 3 3 0 5___

QUADRO IV – INCIDÊNCIA POR IDADE E SEXO

Por ocasião da alta hospitalar, 4 pacientes apresentaram dor residual de pouca intensidade que regrediu em poucos dias com fisioterapia e analgésicos comuns. 54 obtiveram alta do hospital, em queixas referentes a dor. Dor intensa ocorreu em 2 pacientes, sem todavia com as características da dor inicial. Destes últimos 1 apresentou infecção cirúrgica, debelada com a utilização de antibiótico específico.

CAPITULO VII – CONCLUSÕES

1 – As hérnias lombares incidem mais no sexo masculino, havendo em nosso material nítida prevalência dos homens sobre as mulheres.

2– O período etário mais acometido medeou entre 41 e 50 anos nos homens e entre 31 e 40 anos nas mulheres.

3– Houve história de esforço físico em 2/3 dos casos.

4– O nível lombar mais acometido foi L4-L5 (60%).

5- A concomitância de hérnias em dois níveis, assim como as bilaterais foram muito raras, o que se confirma com a literatura internacional.

6-Os resultados cirúrgicos foram excelentes em 90% dos casos.

7-As complicações cirúrgicas foram raras (5%)

RESUMO

O autor estuda as hérnias discais lombares abordando aspectos históricos, anatômicos, fisiopatológicos, diagnósticos e terapêuticos.

Apresenta 60 casos operados no Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ) e analisa devidamente os resultados obtidos com o tratamento cirúrgico, dando ênfase a microcirurgia.

SUMMARY

The author studies the lumbar disk hérnias, emphasizing the historical, anatomic physiopathological, diagnostic and therapeutic features.

Sixty cases operated on in the Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ) are reported and the surgical results analysed.

The Microsurgical surgery was the technique selected.

No. IDENT REGISTRO SEXO /IDADE AE. SINTOMAS 1as. QUADRO SM REFLX. NÍVEL Qx CM. RESULTADO

1 JGM 648466 M 48 + LC E 30o. Hipo. L5 A ф E L5 S1 E M - CURA

2 PMN 591335 M 18 + LC E 10o. - A ↓ B L5 S1 E M - CURA

3 RML 489991 M 64 - LC D 30o. - A ф E L5 S1 D L I.R.. DOR

4 AL 654057 M 46 - LC E - - P ф E L4 L5 E H - CURA

5 AD 601167 M 48 - LC E 30o. Hipo. L5 - L4 L5 E M - CURA

6 DMD 648449 M 21 - LC D 30o. Hipo. L5 - L4 L5 E M - CURA

7 MRC 599343 M 50 + LC E 30o. Hipo. L5 - L4 L5 D H - DOR RESID.

8 CVRC 660034 F 18 - LC E 30o. Hipo. L5 - L5 S1 E M - CURA

9 FLM 661900 M 40 - LC D 15o Hipo. L4 L5 A ф P ↓ L4 L5 D H - CURA

10 RSC 651467 F 35 - LC E - - - L4 L5 D H - CURA

11 LSA 648962 D 41 - LC D 30o. Hipo L5 - L5 S1 D M - CURA

12 RNAL 647687 M 60 - LC BIL. 10o. - - L4 L5 B L - CURA

13 RJACV 651428 M 25 - LC D - Hipo L4 - L4 L5 D M - CURA

14 WG 641928 F 38 - LC E 300. Hipo. L5 A ↓P ↓ L5 S1 E H - CURA

15 ACJ 639842 M 42 + LC D 30o. Hipo.L4 - L4 L5 D H - CURA

16 CJR 665448 M 59 + LC E 25o. Hipo.L5 A ↓ LE S1 E M - CURA

17 MFFR 669632 F 27 + LC E 30o. - - L5 S1 E M - CURA

18 ET 709827 M 33 - LC D - - A ф E L4 L5 D H - CURA

19 MFFR 632324 M 39 - LC E 15o. Hipo. L4 L5 A ф B L4 L5 E M - CURA

20 BMM 705548 F 46 - LC E - Hipo. L5 S1 P↓Aф D L5 S1 E M - CURA

21 ACJ 704440 F 37 + LC E - - P ↓ A↓ E L4 L5 E H - CURA

22 MSR 712327 M 56 - LC E 30o. Hipo. L4 L5 P ↓ D L4 L5 E M - CURA

23 JFC 705985 M 63 - LC E 30o. - A ф D L4 L5 D M - CURA

24 SMFS 677180 F 22 + LC D 30o. Hipo. L5 A ↓ L4 L5 E M - CURA

25 AG 414563 M 51 - LC E 45o. - - L4 L5 D L - CURA

26 WPS 708354 M 46 - LC D 45o. Hipo L4 L5 P ↓ A↓ D L4 L5 B M - CURA

27 WA 637493 M 62 + LC D 40o. Hipo L4 L5 A ↓ D L5 S1 E M - CURA

28 JAPB 644302 M 43 - LC E - Hipo L4 P ф E L4 L5 E H - CURA

29 MS 628621 F 49 - LC E 30o. Hipo. L4 L5 P ↓ A↓ E L4 L5 E H - CURA

30 ACC 354480 M 44 - LC E 30o. - - L4 L5 E M - CURA

31 MDMF 648942 F 42 - LC E 45o. Hipo. L5 A ↓D L5 S1 E M - CURA

32 RRS 363713 M 39 + LC D 30o. - - L5 S1 D M - CURA

33 ASC 578317 M 28 + LC E 15+ Hipo. L4 L5 - L4 L5 E H - CURA

34 JRS 603902 M 51 - LC E - - A ф E L5 S1 E M - DOR RESID.

35 ADF 618095 M 56 - LC E - Hipo. L4 L5 A ф E L4 L5 E M - -

36 MSB 612949 M 59 + LC D - - P↓EAф L4 L5 E H - CURA

37 OOD 605239 F 53 + LC D - - P ↓ D L4 L5 D M - CURA

38 NCR 305711 F 37 + LC D 15o. Hipo L5 A ф D L5 S1 D M - CURA

39 EOJ 691202 F 51 - LC D 30o. Hipo L5 A ф L4 L5 D M - CURA

40 AVJ 623605 M 50 + LC E 15o. - - L4 L5 E L - CURA

41 WM 371390 M 46 + LC E - Hipo L5 P ↓ A↓ E L4 L5 E M - CURA

42 RMA 587297 F 50 - LC E 10o. Hipo L4 A ↓ E L4 L5 E M - CURA

43 AMM 623329 M 40 + LC D - - P ф E L4 L5 E H - CURA

44 WAJ 628658 M 28 - LC E 45o. - P ↓ A↓ D L4 L5 D H - CURA

45 JG 620768 M 32 + LC D - - - L5 S1 E M - CURA

46 MA 640023 M 51 - LC E 15o. - P ф D L4 L5 D L - CURA

47 CRF 630262 M 44 - LC D - - - L4 L5 E M - CURA

48 OB 641025 F 50 - LC D 15o. Hipo L4 L5 - L4 L5 D M - DOR RESID.

49 AAFS 511031 M 48 - LC D 30o. Hipo. L5 S1 P ↓ A↓ D L4 S1 D M I CURA

50 MB 690633 F 60 - LC E 30o. - - L4 L5 D M - CURA

51 GSS 683278 F 26 - LC E 30o. Hipo. L5 A ф D L5 S1 E M - CURA

52 JMPS 675078 M 40 + LC D 30o. Hipo. L5 A ↓ E L4 L5 D M - CURA

53 WMP 687479 M 42 - LC E 30o. - - L5 S1 E M - CURA

54 FLRT 675078 M 28 - LC E 30o. Hipo. S1 A ↓ E L5 S1 E M - CURA

55 ACR 696877 M 36 - LC D 30o. Hipo. S1 P ↓ A↓ D L4 SL5 D H - CURA

56 AMB 590824 M 23 + LC D 15o. Hipo. L5 P ↓ D L4 L5 D H - DOR RESID.

57 RFM 668922 M 30 + LC D - - A ↓ D L5 S1 D H - CURA

58 ANC 663340 M 23 + LC D 40o. - P ↓ A↓ D L5 S1 D H I CURA

59 GRC 678454 M 38 + LC E 30o. - A ↓ E L4 L5 E H - CURA

60 EOS 679116 M 26 + LC D 30o. - A ф E L4 L5 E H - CURA

AE Antecedentes de esforçoLAS. LasegueQx CirurgiaCm ComplicaçõesLc Lombociatalgia

E / D Esquerda / DireitaI Infecção

Hipo. HipoestesiaAE Reflexo AquileuP Reflexo Patelar↓ Diminuidoф AbolidoM MicrocirurgiaL Laminectomia

H Hemilaminectomia± Sim - Nâo

Bil. BilateralS / M Sensitivo - Motor

ABREVIATURAS

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