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Espondilose Lombar (Estenose de Canal Lombar)

Antônio Santos de Araújo Júnior

Neurocirurgião – Hospital Sírio-Libanês

Introdução

Definição

No espectro da espondilose encontra-se a doença

discal degenerativa associada a doença

ligamentar/facetária, osteofitose e complicações

neurológicas, sendo esta a principal causa primária da

estenose de canal.

Shields CB, Miller CA, Dunsker SB. Thoracic and Lumbar Spondylosis. In: Benzel C.

Spine Surgery: Techniques, complication avoidance, and management. 2a Ed. 2005.

Histórico

1950 Verbiest descreve a estenose de canal lombar

1961 Blau e Logue descrevem claudicação neurogênica

1961a1982 - Laminectomia descompressiva

1982 DiPierro - Procedimento Ipsi-contralateral

1988 Shaffrey - Cage Unilateral

1990s – PLIF

2000a2003 – Descompressão intralaminar

2007 – John Jane (Virginia) – Laminectomia descompressiva e fusão transversa com bone morphogenetic protein-2 (BMP)

John Jane et al. Lumbar stenosis: a personal record. J Neurosurg: Spine 1: 31-38, 2004.

Epidemiologia

Mais comum em homens

Mais comum nos segmentos distais

DDD prevalência de 33% em mulheres 20 anos

assintomáticas por RNM

95% dos homens > 65 anos e 80% das mulheres > 65

anos

Shields CB, Miller CA, Dunsker SB. Thoracic and Lumbar Spondylosis. In: Benzel C.

Spine Surgery: Techniques, complication avoidance, and management. 2a Ed. 2005.

Clínica

Sintomas

Lombalgia (95%), claudicação (91%), ciática (71%) e

paresia (33%)

Exarcebação com marcha e alívio com flexão

Dor radicular

Sinais

Poucos déficits

60% Laségue na Absoluta e 43% na Relativa

Avaliar clínica cervical sempre

Hamill CL, Kowalski JM. Lumbar spinal stenosis: nonoperative and operative

treatment. In: Vaccaro AR. Principles and practice of spine surgery, 2003.

Diagnóstico diferencial

Vascular

Doença vascular periférica

Aneurisma de aorta

Neurológico

Neuropatia diabética

Mielopatia cervical

ELA

Doença desmielinizante

Aracnoidite/tumor RM/cisto justafacetário ou hérnia

Musculoesquelética

Bursite trocantérica

Hamill CL, Kowalski JM. Lumbar spinal stenosis: nonoperative and operative treatment. In: Vaccaro

AR. Principles and practice of spine surgery, 2003.

Diagnóstico diferencial



TABLE 1

Clinical Differentiation Between Neurogenic and Vascular Claudication

Location of pain

Quality of pain

Aggravating

Relieving

Leg pulses

Skin/trophic

Autonomic

Thighs, calves and back

Burning, cramping

Erect posture, ambulation

Squatting, bending forward

Usually normal

Usually absent

Bladder incontinence (rare)

Buttocks or calves

Cramping

Any leg exercise

Rest

Blood pressure decreased; pulses decreased

Often present (pallor, cyanosis, nail dystrophy)

Impotence may coexist with other symptoms

Clinical

characteristic

Neurogenic

claudication

Vascular

claudication

Diagnóstico por imagem (I)

Rx

Estenose relativa 10-12 mm

Estenose absoluta <10 mm

Avaliar qualidade óssea, alinhamento e lesões destrutivas (colapso discal, formação osteófitos e perda da lordose)

RNM

Método de escolha (mais sensível não invasivo)

MieloCT

Área canal medular < 100 mm2 sugere estenose

Epstein NE. Lumbar spinal stenosis. In: Youmans Neurological Surgery, 4a Ed.



Diagnóstico por imagem (II)

Diagnóstico por imagem (III)

Área seccional

Facetas

Área seccional

Tratamento cirúrgico

Thomé MD. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of

unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine 3: 129-141, 2005.


Thomé C et al. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of


Taxa de sucesso da laminectomia de 64%

Maior trauma tissular

Instabilidade pós-op.

Técnicas menos invasivas 90% sucesso

120 pacientes, 44-86 anos, 30 meses seleção

Inclusão: claudicação neurogênica ou radiculopatia; neuroradio favorável; ausência de hérnia discal ou instabilidade; sem cirurgia prévia.

Randomização três grupos

Seguimento 3, 6, 12 e 18 meses










Resultado Bilateral Laminectomia Unilateral

Tempo 109 min 88 min 90 min

Durotomia 3.2% 7% 11%

Lesão raiz 0 3 2

Sucesso

(12m) 80% 70% 70%

Satisfação

(18m) 97% 60% (9% fusão) 65%




“ Técnicas menos invasivas não são

associadas com lesão radicular nem

tampouco outras complicações quando

comparadas com a laminectomia. Pelo

contrário a laminotomia bilateral foi

associada com menor taxa de complicação.”

Claudius Thomé, Mannheim, Germany


Resnick DK et al. Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 10:

fusion following decompression in patients with stenosis with/without spondylolisthesis. J Neurosurg Spine 2: 686-691, 2005.

Quando instrumentar?

Espondilolistese degenerativa associada a cifose

ou instabilidade (Evidência Classe III –

Seguimento 5.8 anos)

Instabilidade segmentar evidenciada por Rx

dinâmico pré-op. sem descompressão ampla ou

facetectomia não carecem de fusão (Classe III)

Descompressão ampla + facetectomia = fusão ?


Lin Awei-Ming et al. Chimney sublaminar decompression for degenerative lumbar spinal stenosis. J Neurosurg Spine

4: 359-364, 2006.

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