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ESTENOSE MITRAL Prof. Ronaldo da Rocha Loures Bueno

ESTENOSE MITRAL

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ESTENOSE MITRAL

ESTENOSE MITRAL

Prof. Ronaldo da Rocha Loures BuenoProf. Ronaldo da Rocha Loures Bueno

ESTENOSE MITRAL - DEFINIÇÃO

ESTENOSE MITRAL - DEFINIÇÃO

Condição em que, pela restrição à abertura dos folhetos valvares, há uma redução da área valvar mitral, levando à formação de um gradiente de pressão entre a pressão média de átrio esquerdo e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PD2)

Condição em que, pela restrição à abertura dos folhetos valvares, há uma redução da área valvar mitral, levando à formação de um gradiente de pressão entre a pressão média de átrio esquerdo e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PD2)

ESTENOSE MITRAL – HISTÓRIA CLÍNICA

ESTENOSE MITRAL – HISTÓRIA CLÍNICA

Primeiros Surtos de FR 10 -18 anos Predominância Sexo Feminino Diagnóstico é Feito Comumente em Adolescentes

e Adultos Jovens (20 - 40 anos) Sintomas de Dispnéia aos Esforços Síndrome de Baixo Débito – Fadiga, Cansaço e

Lipotímia Insuficiência Cardíaca (Congestiva e Diastólica) História de Tosse com Hemoptise, Dor Torácica,

Rouquidão (Síndrome de Ortner) e Disfagia (Alimentos Sólidos)

Primeiros Surtos de FR 10 -18 anos Predominância Sexo Feminino Diagnóstico é Feito Comumente em Adolescentes

e Adultos Jovens (20 - 40 anos) Sintomas de Dispnéia aos Esforços Síndrome de Baixo Débito – Fadiga, Cansaço e

Lipotímia Insuficiência Cardíaca (Congestiva e Diastólica) História de Tosse com Hemoptise, Dor Torácica,

Rouquidão (Síndrome de Ortner) e Disfagia (Alimentos Sólidos)

ESTENOSE MITRAL“História Natural”ESTENOSE MITRAL“História Natural”

Cursa Quase Sempre com Sintomas Congestivos (EM Moderada à grave) O Prognóstico Depende da Classe Funcional

(NYHA) Classe Funcional I – Sobrevida de 80% em 10 Anos 60% dos Pacientes, a Doença é Estável por Diversos

Anos Classe Funcional IV – Sobrevida Média em 5 Anos é de

15% Com HAP grave a Sobrevida Média é Menor do que 3

Anos 70 % dos Casos a Morte é por ICC e 20% por

Tromboembolismo Sistêmico

Cursa Quase Sempre com Sintomas Congestivos (EM Moderada à grave) O Prognóstico Depende da Classe Funcional

(NYHA) Classe Funcional I – Sobrevida de 80% em 10 Anos 60% dos Pacientes, a Doença é Estável por Diversos

Anos Classe Funcional IV – Sobrevida Média em 5 Anos é de

15% Com HAP grave a Sobrevida Média é Menor do que 3

Anos 70 % dos Casos a Morte é por ICC e 20% por

Tromboembolismo Sistêmico

ESTENOSE MITRAL – FISIOPATOLOGIA

“Baixo Débito Cardíaco”

ESTENOSE MITRAL – FISIOPATOLOGIA

“Baixo Débito Cardíaco”

Estenose Mitral Crítica

Disfunção do VD

Débito Cardíaco Baixo

Estenose Mitral Crítica

Disfunção do VD

Débito Cardíaco Baixo

ESTENOSE MITRAL – EXAME FÍSICO

“Inspeção e Palpação”

ESTENOSE MITRAL – EXAME FÍSICO

“Inspeção e Palpação” Pulso Arterial: - Em Geral é Normal, Amplitude

Reduzida em EM Crítica (↓ DC) Pulso Venoso: - Onda “A” Exacerbada no Caso

de HAP Grave com Rítmo Sinusal

- Onda “V” Gigante no Pulso Jugular, se Houver Insuficiência Tricúspide Funcional

Palpação: - Ictus de VE Fraco ou Impalpável- Hiperfonese de B1 e de P2- Ictus do VD Palpável e

Proeminente (HAP)

Pulso Arterial: - Em Geral é Normal, Amplitude Reduzida em EM Crítica (↓ DC)

Pulso Venoso: - Onda “A” Exacerbada no Caso de HAP Grave com Rítmo

Sinusal - Onda “V” Gigante no Pulso

Jugular, se Houver Insuficiência Tricúspide Funcional

Palpação: - Ictus de VE Fraco ou Impalpável- Hiperfonese de B1 e de P2- Ictus do VD Palpável e

Proeminente (HAP)

ESTENOSE MITRAL – EXAME FÍSICO

“Ausculta”

ESTENOSE MITRAL – EXAME FÍSICO

“Ausculta” Hiperfonese de B1 e na Fase Avançada com

Calcificação dos Folhetos a B1 se Torna Hipofonética

Hiperfonese de P2 (Componente Pulmonar da B2). Em Estágios Mais Avançados, o Desdobramento Fisiológico da B2 desaparece Completamente, Ficando uma Única Bulha Hipofonética

Estalido de Abertura Ocorre no Momento em que a VM se Abre (Logo Após B2), com os Folhetos Tensos (Mobilidade Razoável)

Hiperfonese de B1 e na Fase Avançada com Calcificação dos Folhetos a B1 se Torna Hipofonética

Hiperfonese de P2 (Componente Pulmonar da B2). Em Estágios Mais Avançados, o Desdobramento Fisiológico da B2 desaparece Completamente, Ficando uma Única Bulha Hipofonética

Estalido de Abertura Ocorre no Momento em que a VM se Abre (Logo Após B2), com os Folhetos Tensos (Mobilidade Razoável)

ESTENOSE MITRAL – EXAME FÍSICO

“Ausculta - Sopro”

ESTENOSE MITRAL – EXAME FÍSICO

“Ausculta - Sopro” Ruflar Diastólico – Som Grave Localizado no Foco

Mitral ( ↑ Decúbito Semilateral Esquerdo) Sopro de Pequena Duração ou Holodiastólico

(Quanto Maior a Duração Maior a Gravidade da EM)

EM Leve o Sopro Diastólico só é Auscultado na Fase Pré-Sistólica, Devido ao Reforço do Fluxo pela Contração Atrial (Reforço Pré-Sistólico)

Se o Sopro For Intenso Pode Irradiar-se para Axila e Para o Foco Tricúspide

O Sopro Diminui com a Inspiração e com a Manobra de Valsalva e Aumenta com o Exercício

Ruflar Diastólico – Som Grave Localizado no Foco Mitral ( ↑ Decúbito Semilateral Esquerdo)

Sopro de Pequena Duração ou Holodiastólico (Quanto Maior a Duração Maior a Gravidade da EM)

EM Leve o Sopro Diastólico só é Auscultado na Fase Pré-Sistólica, Devido ao Reforço do Fluxo pela Contração Atrial (Reforço Pré-Sistólico)

Se o Sopro For Intenso Pode Irradiar-se para Axila e Para o Foco Tricúspide

O Sopro Diminui com a Inspiração e com a Manobra de Valsalva e Aumenta com o Exercício

ESTENOSE MITRAL – COMPLICAÇÕES

“Fibrilação Atrial”

ESTENOSE MITRAL – COMPLICAÇÕES

“Fibrilação Atrial” FA Presente em 30 a 50% na Forma Paroxística

Intermitente ou na Forma Crônica Permanente FA com Freqüência Cardíaca Alta Leva a

Sintomas de Congestão Pulmonar Episódios de FA Paroxística Podem se Manifestar

com Edema Agudo de Pulmão (Contração Atrial Responsável por 30% do Enchimento Ventricular)

FA é a Grande Responsável Pelos Fenômenos Tromboembólicos

FA Presente em 30 a 50% na Forma Paroxística Intermitente ou na Forma Crônica Permanente

FA com Freqüência Cardíaca Alta Leva a Sintomas de Congestão Pulmonar

Episódios de FA Paroxística Podem se Manifestar com Edema Agudo de Pulmão (Contração Atrial Responsável por 30% do Enchimento Ventricular)

FA é a Grande Responsável Pelos Fenômenos Tromboembólicos

ESTENOSE MITRAL – COMPLICAÇÕES

“Fenômenos Tromboembólicos”

ESTENOSE MITRAL – COMPLICAÇÕES

“Fenômenos Tromboembólicos” Ocorre em 10 a 20% dos Pacientes com EM Especialmente Comuns Quando Associada a FA 1/3 dos Eventos Tromboembólicos Ocorrem no

Primeiro Mês de Instalação da FA , e 2/3 no Primeiro Ano

O Apêndice Atrial Esquerdo é o Local Mais Comum para a Formação de Trombos

Os Trombos Podem se Deslocar Pela Circulação Sistêmica Para uma Artéria Cerebral, Esplênica, Mesentérica, Renal, etc.

Ocorre em 10 a 20% dos Pacientes com EM Especialmente Comuns Quando Associada a FA 1/3 dos Eventos Tromboembólicos Ocorrem no

Primeiro Mês de Instalação da FA , e 2/3 no Primeiro Ano

O Apêndice Atrial Esquerdo é o Local Mais Comum para a Formação de Trombos

Os Trombos Podem se Deslocar Pela Circulação Sistêmica Para uma Artéria Cerebral, Esplênica, Mesentérica, Renal, etc.

ESTENOSE MITRAL – COMPLICAÇÕES

“Endocardite Infecciosa”

ESTENOSE MITRAL – COMPLICAÇÕES

“Endocardite Infecciosa” Turbulência de Fluxo Permite a Formação de

Pequenos Trombos na Face Ventricular da VM, que Podem Servir de “Abrigo” Para Alguns Tipos de Bactérias

Episódios de Bacteremia (Ex.:Manipulação Dentaria) Podem Infeccionar Estes Focos, Formando um Quadro Infeccioso Sistêmico Chamado de Endocardite Infecciosa

Turbulência de Fluxo Permite a Formação de Pequenos Trombos na Face Ventricular da VM, que Podem Servir de “Abrigo” Para Alguns Tipos de Bactérias

Episódios de Bacteremia (Ex.:Manipulação Dentaria) Podem Infeccionar Estes Focos, Formando um Quadro Infeccioso Sistêmico Chamado de Endocardite Infecciosa

ESTENOSE MITRAL“Eletrocardiograma”ESTENOSE MITRAL

“Eletrocardiograma”

Ritmo Sinusal ou Fibrilação Atrial Aumento de Átrio Esquerdo – Onda P

Larga ou Bífida em D2 (P Mitrale) Sinais de Sobrecarga de VD, com Desvio

do Eixo para a Direita Ondas S Amplas em V5, V6 e Ondas R

Amplas em V1e V2

Ritmo Sinusal ou Fibrilação Atrial Aumento de Átrio Esquerdo – Onda P

Larga ou Bífida em D2 (P Mitrale) Sinais de Sobrecarga de VD, com Desvio

do Eixo para a Direita Ondas S Amplas em V5, V6 e Ondas R

Amplas em V1e V2

ESTENOSE MITRAL“Eletrocardiograma”

Sobrecarga Atrial Esquerda

ESTENOSE MITRAL“Eletrocardiograma”

Sobrecarga Atrial Esquerda

ESTENOSE MITRAL“Eletrocardiograma”

Fibrilação Atrial

ESTENOSE MITRAL“Eletrocardiograma”

Fibrilação Atrial

ESTENOSE MITRAL“Radiologia de Tórax”

ESTENOSE MITRAL“Radiologia de Tórax”

Aumento de AE Isolado na Incidência PA:

. Duplo Contorno

. Sinal da Bailarina (Abaulamento Superior do Brônquio Fonte Esquerdo)

. Abaulamento do 4° Arco Cardíaco, Correspondente ao Apêndice do AE

Aumento do AE na Incidência Perfil com Esôfago Contrastado

Linhas B de Kerley – Edema Intersticial Inversão do Padrão Vascular – Dilatação das

Veias Pulmonares Apicais Nódulos Intersticiais Difusos – Acúmulo de

Hemossiderina (Congestão Pulmonar Crônica)

Aumento de AE Isolado na Incidência PA:

. Duplo Contorno

. Sinal da Bailarina (Abaulamento Superior do Brônquio Fonte Esquerdo)

. Abaulamento do 4° Arco Cardíaco, Correspondente ao Apêndice do AE

Aumento do AE na Incidência Perfil com Esôfago Contrastado

Linhas B de Kerley – Edema Intersticial Inversão do Padrão Vascular – Dilatação das

Veias Pulmonares Apicais Nódulos Intersticiais Difusos – Acúmulo de

Hemossiderina (Congestão Pulmonar Crônica)

ESTENOSE MITRAL“Cateterismo Cardíaco”

ESTENOSE MITRAL“Cateterismo Cardíaco”

Coronariografia Dúvida Diagnóstica:

. Avaliar a Pressão Sistólica da AP

. Avaliar a Fração de Ejeção do VE

. Avaliar o Gradiente Transvalvar Mitral

. Avaliar a Área Valvar Mitral

Coronariografia Dúvida Diagnóstica:

. Avaliar a Pressão Sistólica da AP

. Avaliar a Fração de Ejeção do VE

. Avaliar o Gradiente Transvalvar Mitral

. Avaliar a Área Valvar Mitral

ESTENOSE MITRALCateterismo Cardíaco

“Manometria em de mmHg”

ESTENOSE MITRALCateterismo Cardíaco

“Manometria em de mmHg”

ESTENOSE MITRALCateterismo Cardíaco

“Coronariografia”

ESTENOSE MITRALCateterismo Cardíaco

“Coronariografia”

ESTENOSE MITRAL“Ecocardiograma”ESTENOSE MITRAL“Ecocardiograma”

Avaliação Ecocardiográfica: Severidade da Estenose (Área Valvar) Gradiente Médio Transvalvar Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar Morfologia do Aparelho Valvar (Eco-Escore) Detecção de Trombo no Átrio Esquerdo (ETT) Presença de Insuficiência Mitral Associada Presença de Valvopatia Associadas

Avaliação Ecocardiográfica: Severidade da Estenose (Área Valvar) Gradiente Médio Transvalvar Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar Morfologia do Aparelho Valvar (Eco-Escore) Detecção de Trombo no Átrio Esquerdo (ETT) Presença de Insuficiência Mitral Associada Presença de Valvopatia Associadas

ESTENOSE MITRAL“Ecocardiograma”

ESTENOSE MITRAL“Ecocardiograma”

ESTENOSE MITRAL“Ecocardiograma”

ESTENOSE MITRAL“Ecocardiograma”

ESTENOSE MITRAL“Tratamento Clínico”ESTENOSE MITRAL

“Tratamento Clínico” Betabloqueadores – Redução da Freqüência Cardíaca Antagonistas dos Canais de Cálcio (Verapamil e Diltiazem) –

Em Pacientes que não Podem Usar Betabloqueadores Diuréticos – Podem Ser Associados aos Betabloqueadores Digitais – Não Possuem um Efeito Benéfico em EM com

Rítmo Sinusal Cardioversão Elétrica – FA Paroxística e De Instalação

Recente (Anticoagular com Warfarin) Anticoagulação – EM Associada a FA Recorrente,

Persistente ou Permanente, Trombo em AE e História de Embolia Sistêmica

Antibióticos – Antibiótico Profilático para Evitar Recorrência e Profilaxia de Endocardite Infecciosa

Betabloqueadores – Redução da Freqüência Cardíaca Antagonistas dos Canais de Cálcio (Verapamil e Diltiazem) –

Em Pacientes que não Podem Usar Betabloqueadores Diuréticos – Podem Ser Associados aos Betabloqueadores Digitais – Não Possuem um Efeito Benéfico em EM com

Rítmo Sinusal Cardioversão Elétrica – FA Paroxística e De Instalação

Recente (Anticoagular com Warfarin) Anticoagulação – EM Associada a FA Recorrente,

Persistente ou Permanente, Trombo em AE e História de Embolia Sistêmica

Antibióticos – Antibiótico Profilático para Evitar Recorrência e Profilaxia de Endocardite Infecciosa

ESTENOSE MITRAL“Tratamento Cirúrgico”

ESTENOSE MITRAL“Tratamento Cirúrgico”

Troca Valvar: Prótese Valvar Biológica (Bioprótese) Prótese Valvar Mecânica (Metálicas)

Comissurotomia Cirúrgica: Comissurotomia Cirúrgica Fechada Comissurotomia Cirúrgica Aberta

Troca Valvar: Prótese Valvar Biológica (Bioprótese) Prótese Valvar Mecânica (Metálicas)

Comissurotomia Cirúrgica: Comissurotomia Cirúrgica Fechada Comissurotomia Cirúrgica Aberta

Tratamento Intervencionista ““Valvoplastia Mitral Percutânea”Valvoplastia Mitral Percutânea”Tratamento Intervencionista ““Valvoplastia Mitral Percutânea”Valvoplastia Mitral Percutânea”

VMP: mecanismo de açãoVMP: mecanismo de ação Separação das comissuras fusionadasSeparação das comissuras fusionadas

Fraturas de depósitos nodulares de cálcioFraturas de depósitos nodulares de cálcio Estiramento do anel valvarEstiramento do anel valvar

VMP: mecanismo de açãoVMP: mecanismo de ação Separação das comissuras fusionadasSeparação das comissuras fusionadas

Fraturas de depósitos nodulares de cálcioFraturas de depósitos nodulares de cálcio Estiramento do anel valvarEstiramento do anel valvar

VMP: AbordagemVMP: AbordagemVMP: AbordagemVMP: Abordagem

Via transseptalVia transseptalVia transseptalVia transseptal

Dilatação com o Dilatação com o ComissurótomoComissurótomo

VALVOPLASTIA COM CATETER BALÃO

“Técnica de Inoue”

VALVOPLASTIA COM CATETER BALÃO

“Técnica de Inoue”

ResultadosResultadosResultadosResultados

Resultados imediatos:Resultados imediatos:

Sucesso (AVM > 1,5 cmSucesso (AVM > 1,5 cm22, na ausência de IM > 2/4): > , na ausência de IM > 2/4): > 90%90%

Aumento significativo da AVMAumento significativo da AVM Queda do gradiente transvalvar, resistência vascular Queda do gradiente transvalvar, resistência vascular

pulmonar, PAP, PAE pulmonar, PAP, PAE Melhora da capacidade de exercício, da função Melhora da capacidade de exercício, da função

ventricular direita e esquerdaventricular direita e esquerda Redução da estase em átrio esquerdo, reduzindo o Redução da estase em átrio esquerdo, reduzindo o

risco de tromboembolismorisco de tromboembolismo

Resultados imediatos:Resultados imediatos:

Sucesso (AVM > 1,5 cmSucesso (AVM > 1,5 cm22, na ausência de IM > 2/4): > , na ausência de IM > 2/4): > 90%90%

Aumento significativo da AVMAumento significativo da AVM Queda do gradiente transvalvar, resistência vascular Queda do gradiente transvalvar, resistência vascular

pulmonar, PAP, PAE pulmonar, PAP, PAE Melhora da capacidade de exercício, da função Melhora da capacidade de exercício, da função

ventricular direita e esquerdaventricular direita e esquerda Redução da estase em átrio esquerdo, reduzindo o Redução da estase em átrio esquerdo, reduzindo o

risco de tromboembolismorisco de tromboembolismo

Quer ouvir algo engraçado?

FIM