CURSO NACIONAL DE RECICLAGEMEM

CARDIOLOGIA- SBCFLORIANÓPOLIS, SETEMBRO - 2006

ESTENOSE MITRAL

Miguel De Patta- Florianopolis-SC

COMPROMETIMENTO MITRAL NA DOENÇA REUMÁTICA

DOENÇA REUMÁTICA AGUDA- 1000 CRIANÇAS

Seguimento de 20 anos

301 pacientes ( 30 % )

óbito( 91 % causa cardiaca)

699 pacientes ( sobreviventes)

316( 45 % ) = sinais de doençacardíaca reumática

289 ( 91 % )= comprometimentoda valvula mitral

Bland and Jones- 1951-House of the Good Samarithan-Boston

ESTENOSE MITRAL

ETIOLOGIA

1. CONGÊNITA2. ADQUIRIDA REUMÁTICA

*Virus-Coxsakie

* Lupus Eritematoso*Artrite Reumatóide

*Síndrome Carcinóide

*Degenerativa

Estenose MitralAlterações anatômicas

1. Comissural: fusão

2.valvular espessamentofibroseulceraçãocalcificação

folhetos

3.subvalvular:fusão eencurtamento de cordoalhas

4. mista

Nº e intensidadesurto reumático

Tto. surto

idade

Estenose Mitral

Fisiopatologia AVM normal=4 a 6 cm2

2.5 cm2ausencia degradiente AE/VE

< 2cm2Pressão AE GradienteAE/VE

Pressão CAP e AP SVD Ins.Tric

Congestão pulm.. Congestão sistemica

Estenose MitralMecanismos de adaptação e falencia

Fatores deletérios

*taquicardia

*perda da funçãoatrial( FA )

*hipervolemia

Fatores benéficos

bradicardia

normovolemia

função atrial nl

Estenose MitralAdaptação e falencia

CF I/II

FA, TAQUICARDIA,GESTAÇÃO,INS.RENAL

CF III/IVCARDIOVERSÃO,BRADICARDIAPARTO,CONTROLE DA VOLEMIAPÓS

ESTENOSE MITRAL - HISTÓRIA NATURAL

SURTOREUM.

assintomático10 – 20 anos

10 anos

C F I / II10 – 20 anos C F III

Embolia Sistêmica

Fibrilação Atrial

CF IV

Modificado de Mayo Clinic Cardiology Review , Joseph MurphyValv.Stenosis- chap. 33 - 2000

SINTOMASPaíses desenvolvidos( 4º e 5º décadas )Países subedesenv.(2º e 3º décadas )

ESTENOSE MITRAL

CLÍNICA

DISPNÉIA

PALPITAÇÕES

SINAIS DE INS. VD

DOR TORÁXICA

HEMOPTISE

ROUQUIDÃO

Taquicardia sinusalArritmias supravent.

( F A )

Classe funcional

Estenose MitralExame Físico

BiotipoFacies

PalpaçãoM1

Frêmito diastólicoP2

Impulsão PE

AUSCULTARuflar diastólico

Hiperfonese M1(flexivel)Hiperfonese P2 ( HAP )

E A MDistancia B2 – EAM

curta= EM importantelarga = EM leve

SS FT: HAP / VD dilat.FA : evento embólico

DiagnósticoPrognóstico

Sinais de ICC ( VD )

Prognóstico reservado

ESTENOSE MITRAL - ECG

ESTENOSE MITRAL - ECG

ESTENOSE MITRAL - ECG

ESTENOSE MITRAL - ECG

ESTENOSE MITRAL – RX

ESTENOSE MITRAL - RX

ESTENOSE MITRAL

ECOCARDIOGRAMA

ESTENOSE MITRAL - DOPPLER

ESTENOSE MITRAL

DOPPLER

Determinação da pressãona art. pulmonar

ESTENOSE MITRAL - CLASSIFICAÇÃO

SEVERIDADE GRADIENTE ÁREA VALVARem mm Hg em cm2

LEVE < 5.0 > 1.5

MODERADA 5.0 - 10 1.0 - 1.5

SEVERA > 10 < 1. 0

Modificado de Mayo Clinic Review, chap. 33 , Joseph Murphy- 2000

Estenose Mitral- Sistema de score( Wilkins e Block )

Folhetos : espessamentomobilidadecalcificação

Ap.subvalvar: espessamento

Atribuir pontosde 1 a 4

4 a 8 = V. P9 a 11 = ??

>11 = cirurgia

ECO TE

ECOCARDIOGRAMA DE STRESS

Avaliação do gradiente AE / VE e daPressão na artéria pulmonar durante FC elevada

melhor correlação com sintomas

ESTENOSE MITRAL

Eco transesofágico

Definição da anatomiaContraste espontâneoTrombo no AEIns. mitral

RECOMENDAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DE ECO TRANSESOFÁGICO NA E.M

1. Avaliação da presença de trombo no AE empacientes considerados para valvuloplastiapercutânea ou cardioversão. Classe IIa

JACC/AHA Agosto,2006 Classe I2. Avaliação da morfologia e hemodinâmica da

valva mitral quando o ECO TT apresenta resultados subótimos. Classe IIa

3. Avaliação de rotina na EM quando os dadosdo ECO TT são satisfatórios. Classe III

Recomendações para realização de estudo hemodinâmico / coronariografia na E.M

1. Avaliação da gravidade da EM em pacientes considerados para valv. perc. quando os dados clínicose ecocardiográficos são divergentes. Classe II a

2. Avaliação da pressão na AP , AE , e pressão diast. VEqdo sintomas e/ou pressão na AP estimada divergemda gravidade da EM avaliada pelo ECO. Classe II a

3. Coronariografia: em pacientes que vão ser submetidosa cirurgia e que apresentam sintomas ou fatores de risco para coronariopatia. Classe I

Arquivos Brasileiros de Cardiologia- vol.82-supl. V , março-2004

ESTENOSE MITRAL - TRATAMENTO

CLINICOBetabloqueadores

DigitalDiuréticos

AntiarrítmicosAnticoagulantes

Valvuloplastia percutânea

Comissurotomia

Troca valvar

Profilaxia para D.R E. I

INCIDÊNCIA DE EMBOLIA SISTÊMICAEM 737 PACIENTES COM ESTENOSE MITRAL

IDADE RITMO NÚMERO % EMBOLIA

< 35 a sinusal 107 5 %

> 35 a sinusal 195 11 %

< 35 a F.A 51 27 %

> 35 a F.A 294 32 %

N. Coulshed et al, Systemic embolism in mitral valve diseaseBr.Heart Journal ,32:26, 1970

Recomendações para anticoagulaçãona Estenose Mitral

Indicação classe

1. pac. com F. A paroxística ou crônica I

2. pac. com um (1 ) evento embólico prévio I

3. pac. Com EM severa e AE > 5.5 cm II b

4. todos outros pacientes com EM III

ACC / AHA Task Force Report – JACC - 1998

Vinte anos de acompahamento de 115pacientes com Estenose Mitral

CF no momentodo diagnóstico

Evolução após 20 anos

Sem modif. Pior Óbito% % %24 14 624 4 928 0 92

13 8 79

III

III

Total de pac.

J.C Rowe. : O Curso da Estenose Mitral sem Cirurgia. Ann.Int. Med,52:741, 1960

Estenose mitralconduta

CF I / II

TTO.CLINICO

CF III/ IV

TTO. INTERVENC.

ECO

CIRURGIA V P

VALVULOPLASTIA MITRAL PERCUTÂNEAVERSUS

COMISSUROTOMIA ABERTA E FECHADA

Área valvarmitralcm2

0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

Farhat M.B , Circulation- 1998

V.P C.A C.F

Basal 6 meses 7 anos

Estenose mitralvalvuloplastia percutanea

Mortalidade: < 1%

Complicações:* Ins.Mitral ( 3 % ).* CIA ( < 5 % )* Embolia ( 1 % )* Perfuração ventricular ( 0.5 a 4%)* IAM : ( 0.3 a 0.5%)

Contraindicações : Trombo no AEIns. Mitral > ++

ESTENOSE MITRAL

RECOMENDAÇÕES PARA VALVULOPLASTIACOM CATETER BALÃO –DIRETRIZES-SBC- 2004

1. CF II, III ou IV c/ EM moderada ou severa( AVM < 1.5cm2)com morfologia favorável,na ausência de trombo no AE ede ins. Mitral moderada ou severa = classe I

2. Assintomáticos com EM moderada ou severa com HAP( pressão sist. AP = ou > 60 mmHg ,em repouso ou apósesforço físico),com morfologia favorável,ausência de tromboem AE e de ins. Mitral moderada ou severa = classe II a

3. CF III ou IV ,com EM moderada ou severa ,com valva calci-ficada ,apresentando alto risco para cirurgia,na ausência de trombo no AE e de ins mitral mod. /severa = classe II a

ESTENOSE MITRAL

RECOMENDAÇÕES PARA VALVULOPLASTIACOM CATETER BALÃO-DIRETRIZES - SBC-2004(CONT.)

4. Assintomáticos com EM moderada ou severa ,com morfo-logia favorável, que apresentam novo início de sintoma defibrilação atrial, na ausência de trombo no AE e de insuf.mitral moderada ou severa = classe II b

5. CF III ou IV com EM moderada ou severa ,com valvacalcificada não flexível ,que são candidatos de baixo riscopara cirurgia = classe II b

6. Pacientes com EM leve = classe III

Arquivos Brasileiros de Cardiologia ,vol.82 , suplemento V- março -2004

Estenose MitralCirurgia

Comissurotomiamortalidade1 a 3 %

Troca valvar em jovens < 5%

Troca valvaridade

comorbidadesHAP severaICC

10 a 20%

ESTENOSE MITRAL

RECOMENDAÇÕES PARA RECONSTRUÇÃO (PLASTIA)CIRÚRGICA ( COMISSUROTOMIA)

1.CF III ou IV ,com EM moderada ou severa, com morfologia favorável ,se não houver disponibilidade de valvuloplastiapor cateter balão = classe I

2. CF III ou IV com EM moderada ou severa ,com morfologiafavorável ,mas com presença de trombo no AE ,apesar douso de anticoagulantes = classe I

3. CF III ou IV , com EM moderada ou severa com valvacalcificada ou fibrosa ,com a decisão de submeter-se acomisurotomia ou a troca valvar no ato operatório= classe I

ESTENOSE MITRAL

RECOMENDAÇÕES PARA COMISSUROTOMIADIRETRIZES-SBC-2004- CONTINUAÇÃO

4. CF I ,com EM moderada ou severa ,com morfologia favorável à comissurotomia, que apresentam episódiosrecorrentes de eventos embólicos ,na vigência de anticoagu-lação adequada = classe II b

Arquivos Brasileiros de Cardiologia , vol. 82, suplemento V, março-2004

ESTENOSE MITRAL

RECOMENDAÇÕES PARA TROCA VALVARDIRETRIZES –SBC-2004

1. CF III ou IV , com EM moderada ou severa ,que nãosão candidatos à valvuloplastia por cateter balão oucomissurotomia = classe I

2. CF I ou II ,com EM severa e HAP importante ( 60 a 80mm HG ) , que não são candidatos a valvuloplastia porcateter balão ou comissurotomia = classe II a

Arquivos Brasileiros de Cardiologia – vol 82, suplemento V , março-2004

Estenose Mitral

cirurgia

ECOCAT

diagnósticotratamento

precoce