CURSO NACIONAL DE RECICLAGEMEM
CARDIOLOGIA- SBCFLORIANÓPOLIS, SETEMBRO - 2006
ESTENOSE MITRAL
Miguel De Patta- Florianopolis-SC
COMPROMETIMENTO MITRAL NA DOENÇA REUMÁTICA
DOENÇA REUMÁTICA AGUDA- 1000 CRIANÇAS
Seguimento de 20 anos
301 pacientes ( 30 % )
óbito( 91 % causa cardiaca)
699 pacientes ( sobreviventes)
316( 45 % ) = sinais de doençacardíaca reumática
289 ( 91 % )= comprometimentoda valvula mitral
Bland and Jones- 1951-House of the Good Samarithan-Boston
ESTENOSE MITRAL
ETIOLOGIA
1. CONGÊNITA2. ADQUIRIDA REUMÁTICA
*Virus-Coxsakie
* Lupus Eritematoso*Artrite Reumatóide
*Síndrome Carcinóide
*Degenerativa
Estenose MitralAlterações anatômicas
1. Comissural: fusão
2.valvular espessamentofibroseulceraçãocalcificação
folhetos
3.subvalvular:fusão eencurtamento de cordoalhas
4. mista
Nº e intensidadesurto reumático
Tto. surto
idade
Estenose Mitral
Fisiopatologia AVM normal=4 a 6 cm2
2.5 cm2ausencia degradiente AE/VE
< 2cm2Pressão AE GradienteAE/VE
Pressão CAP e AP SVD Ins.Tric
Congestão pulm.. Congestão sistemica
Estenose MitralMecanismos de adaptação e falencia
Fatores deletérios
*taquicardia
*perda da funçãoatrial( FA )
*hipervolemia
Fatores benéficos
bradicardia
normovolemia
função atrial nl
Estenose MitralAdaptação e falencia
CF I/II
FA, TAQUICARDIA,GESTAÇÃO,INS.RENAL
CF III/IVCARDIOVERSÃO,BRADICARDIAPARTO,CONTROLE DA VOLEMIAPÓS
ESTENOSE MITRAL - HISTÓRIA NATURAL
SURTOREUM.
assintomático10 – 20 anos
10 anos
C F I / II10 – 20 anos C F III
Embolia Sistêmica
Fibrilação Atrial
CF IV
Modificado de Mayo Clinic Cardiology Review , Joseph MurphyValv.Stenosis- chap. 33 - 2000
SINTOMASPaíses desenvolvidos( 4º e 5º décadas )Países subedesenv.(2º e 3º décadas )
ESTENOSE MITRAL
CLÍNICA
DISPNÉIA
PALPITAÇÕES
SINAIS DE INS. VD
DOR TORÁXICA
HEMOPTISE
ROUQUIDÃO
Taquicardia sinusalArritmias supravent.
( F A )
Classe funcional
Estenose MitralExame Físico
BiotipoFacies
PalpaçãoM1
Frêmito diastólicoP2
Impulsão PE
AUSCULTARuflar diastólico
Hiperfonese M1(flexivel)Hiperfonese P2 ( HAP )
E A MDistancia B2 – EAM
curta= EM importantelarga = EM leve
SS FT: HAP / VD dilat.FA : evento embólico
DiagnósticoPrognóstico
Sinais de ICC ( VD )
Prognóstico reservado
ESTENOSE MITRAL - CLASSIFICAÇÃO
SEVERIDADE GRADIENTE ÁREA VALVARem mm Hg em cm2
LEVE < 5.0 > 1.5
MODERADA 5.0 - 10 1.0 - 1.5
SEVERA > 10 < 1. 0
Modificado de Mayo Clinic Review, chap. 33 , Joseph Murphy- 2000
Estenose Mitral- Sistema de score( Wilkins e Block )
Folhetos : espessamentomobilidadecalcificação
Ap.subvalvar: espessamento
Atribuir pontosde 1 a 4
4 a 8 = V. P9 a 11 = ??
>11 = cirurgia
ECO TE
ECOCARDIOGRAMA DE STRESS
Avaliação do gradiente AE / VE e daPressão na artéria pulmonar durante FC elevada
melhor correlação com sintomas
RECOMENDAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DE ECO TRANSESOFÁGICO NA E.M
1. Avaliação da presença de trombo no AE empacientes considerados para valvuloplastiapercutânea ou cardioversão. Classe IIa
JACC/AHA Agosto,2006 Classe I2. Avaliação da morfologia e hemodinâmica da
valva mitral quando o ECO TT apresenta resultados subótimos. Classe IIa
3. Avaliação de rotina na EM quando os dadosdo ECO TT são satisfatórios. Classe III
Recomendações para realização de estudo hemodinâmico / coronariografia na E.M
1. Avaliação da gravidade da EM em pacientes considerados para valv. perc. quando os dados clínicose ecocardiográficos são divergentes. Classe II a
2. Avaliação da pressão na AP , AE , e pressão diast. VEqdo sintomas e/ou pressão na AP estimada divergemda gravidade da EM avaliada pelo ECO. Classe II a
3. Coronariografia: em pacientes que vão ser submetidosa cirurgia e que apresentam sintomas ou fatores de risco para coronariopatia. Classe I
Arquivos Brasileiros de Cardiologia- vol.82-supl. V , março-2004
ESTENOSE MITRAL - TRATAMENTO
CLINICOBetabloqueadores
DigitalDiuréticos
AntiarrítmicosAnticoagulantes
Valvuloplastia percutânea
Comissurotomia
Troca valvar
Profilaxia para D.R E. I
INCIDÊNCIA DE EMBOLIA SISTÊMICAEM 737 PACIENTES COM ESTENOSE MITRAL
IDADE RITMO NÚMERO % EMBOLIA
< 35 a sinusal 107 5 %
> 35 a sinusal 195 11 %
< 35 a F.A 51 27 %
> 35 a F.A 294 32 %
N. Coulshed et al, Systemic embolism in mitral valve diseaseBr.Heart Journal ,32:26, 1970
Recomendações para anticoagulaçãona Estenose Mitral
Indicação classe
1. pac. com F. A paroxística ou crônica I
2. pac. com um (1 ) evento embólico prévio I
3. pac. Com EM severa e AE > 5.5 cm II b
4. todos outros pacientes com EM III
ACC / AHA Task Force Report – JACC - 1998
Vinte anos de acompahamento de 115pacientes com Estenose Mitral
CF no momentodo diagnóstico
Evolução após 20 anos
Sem modif. Pior Óbito% % %24 14 624 4 928 0 92
13 8 79
III
III
Total de pac.
J.C Rowe. : O Curso da Estenose Mitral sem Cirurgia. Ann.Int. Med,52:741, 1960
VALVULOPLASTIA MITRAL PERCUTÂNEAVERSUS
COMISSUROTOMIA ABERTA E FECHADA
Área valvarmitralcm2
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Farhat M.B , Circulation- 1998
V.P C.A C.F
Basal 6 meses 7 anos
Estenose mitralvalvuloplastia percutanea
Mortalidade: < 1%
Complicações:* Ins.Mitral ( 3 % ).* CIA ( < 5 % )* Embolia ( 1 % )* Perfuração ventricular ( 0.5 a 4%)* IAM : ( 0.3 a 0.5%)
Contraindicações : Trombo no AEIns. Mitral > ++
ESTENOSE MITRAL
RECOMENDAÇÕES PARA VALVULOPLASTIACOM CATETER BALÃO –DIRETRIZES-SBC- 2004
1. CF II, III ou IV c/ EM moderada ou severa( AVM < 1.5cm2)com morfologia favorável,na ausência de trombo no AE ede ins. Mitral moderada ou severa = classe I
2. Assintomáticos com EM moderada ou severa com HAP( pressão sist. AP = ou > 60 mmHg ,em repouso ou apósesforço físico),com morfologia favorável,ausência de tromboem AE e de ins. Mitral moderada ou severa = classe II a
3. CF III ou IV ,com EM moderada ou severa ,com valva calci-ficada ,apresentando alto risco para cirurgia,na ausência de trombo no AE e de ins mitral mod. /severa = classe II a
ESTENOSE MITRAL
RECOMENDAÇÕES PARA VALVULOPLASTIACOM CATETER BALÃO-DIRETRIZES - SBC-2004(CONT.)
4. Assintomáticos com EM moderada ou severa ,com morfo-logia favorável, que apresentam novo início de sintoma defibrilação atrial, na ausência de trombo no AE e de insuf.mitral moderada ou severa = classe II b
5. CF III ou IV com EM moderada ou severa ,com valvacalcificada não flexível ,que são candidatos de baixo riscopara cirurgia = classe II b
6. Pacientes com EM leve = classe III
Arquivos Brasileiros de Cardiologia ,vol.82 , suplemento V- março -2004
Estenose MitralCirurgia
Comissurotomiamortalidade1 a 3 %
Troca valvar em jovens < 5%
Troca valvaridade
comorbidadesHAP severaICC
10 a 20%
ESTENOSE MITRAL
RECOMENDAÇÕES PARA RECONSTRUÇÃO (PLASTIA)CIRÚRGICA ( COMISSUROTOMIA)
1.CF III ou IV ,com EM moderada ou severa, com morfologia favorável ,se não houver disponibilidade de valvuloplastiapor cateter balão = classe I
2. CF III ou IV com EM moderada ou severa ,com morfologiafavorável ,mas com presença de trombo no AE ,apesar douso de anticoagulantes = classe I
3. CF III ou IV , com EM moderada ou severa com valvacalcificada ou fibrosa ,com a decisão de submeter-se acomisurotomia ou a troca valvar no ato operatório= classe I
ESTENOSE MITRAL
RECOMENDAÇÕES PARA COMISSUROTOMIADIRETRIZES-SBC-2004- CONTINUAÇÃO
4. CF I ,com EM moderada ou severa ,com morfologia favorável à comissurotomia, que apresentam episódiosrecorrentes de eventos embólicos ,na vigência de anticoagu-lação adequada = classe II b
Arquivos Brasileiros de Cardiologia , vol. 82, suplemento V, março-2004
ESTENOSE MITRAL
RECOMENDAÇÕES PARA TROCA VALVARDIRETRIZES –SBC-2004
1. CF III ou IV , com EM moderada ou severa ,que nãosão candidatos à valvuloplastia por cateter balão oucomissurotomia = classe I
2. CF I ou II ,com EM severa e HAP importante ( 60 a 80mm HG ) , que não são candidatos a valvuloplastia porcateter balão ou comissurotomia = classe II a
Arquivos Brasileiros de Cardiologia – vol 82, suplemento V , março-2004