21 de Outubro de 2009

Guilherme Pereira

Faculdade de Ciências Médicas de Universidade Nova de Lisboa

Medicina I

DEFINIÇÃO Doença caracterizada por

Limitação do fluxo aéreo Limitação do fluxo aéreo que não é completamente reversível é progressiva está associada à exposição crónica a fumos,

poeiras e poluentes é causada por

Doença das pequenas vias aéreas – Bronquite Crónica

Destruição do parênquima pulmonar – Enfisemacom predomínio variável dos dois componentes

Passível de Prevenção e Tratamento

ClinicamenteTosse produtiva

crónica 3 meses por ano por pelo menos 2

anos consecutivos tendo sido

excluídas outras causas

Com ou sem Dispneia

BRONQUITE CRÓNICA

Produção excessiva de muco pela árvore

brônquica

Produção excessiva de muco pela árvore

brônquica

Histologicamentealargamento

permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal

acompanhado por destruição das suas paredes

sem fibrose óbvia

ENFISEMA

Zonas de HiperinsuflaçãoZonas de Hiperinsuflação

6ª causa de morte a nível mundial6ª causa de morte a nível mundial 3ª causa de morte em 2020 3ª causa de morte em 2020 ??

Responsável pela perda de cerca de 28 milhões de anos de vida útil anualmente

500 000 doentes500 000 doentes em Portugal Sobretudo homens a partir dos 35 – 40 anos

(prevalência: 5,3%); aos 60 anos atinge os 13%. 10% da população10% da população está em risco de vir a ter a

doença 7ª causa de morte7ª causa de morte em Portugal

Representa 2,5% do total de mortes Aumento de cerca de 2% no período de 1998 a 2002

Custos totaisCustos totais com a doença muito elevadosmuito elevados Em Portugal custo dos medicamentos ultrapassa 150

milhões de euros por ano

EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RISCOPESSOAIS AMBIENTAIS

Factores Genéticos

Dficiência em

α-1 antitripsina

Sexo

Hiperreactividade

brônquica, IgE,

Asma

Tabagismo

Poeiras e substâncias químicas ocupacionais

Poluição ambiental

Condição sócio-económica

Infecções

ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS

Vias aéreas proximais Vias aéreas proximais (traqueia, brônquios di>2mm)

células inflamatóriascélulas inflamatórias: macrófagos, Linf T CD8+, alguns neutrófilos ou eosinófilos

alterações estruturaisalterações estruturais: células caliciformes, hipertrofia das glândulas submucosas (conduzindo ambas à hipersecreção de muco), metaplasia pavimentosa do epitélio

Vias aéreas proximais Vias aéreas proximais (traqueia, brônquios di>2mm)

células inflamatóriascélulas inflamatórias: macrófagos, Linf T CD8+, alguns neutrófilos ou eosinófilos

alterações estruturaisalterações estruturais: células caliciformes, hipertrofia das glândulas submucosas (conduzindo ambas à hipersecreção de muco), metaplasia pavimentosa do epitélio

ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS

Vias aéreas periféricasVias aéreas periféricas (bronquíolos di<2mm)

células inflamatóriascélulas inflamatórias: macrófagos, Linf T (CD8+>CD4+), Linf B, folículos linfoides, fibroblastos, alguns neutrófilos ou eosinófilos

alterações estruturaisalterações estruturais: espessamento da parede das vias aéreas, fibrose peribrônquica, exsudado inflamatório luminal, estreitamento das vias aéreas

Exsudado e aumento da RI correlacionados com a Exsudado e aumento da RI correlacionados com a severidade da doença severidade da doença

Vias aéreas periféricasVias aéreas periféricas (bronquíolos di<2mm)

células inflamatóriascélulas inflamatórias: macrófagos, Linf T (CD8+>CD4+), Linf B, folículos linfoides, fibroblastos, alguns neutrófilos ou eosinófilos

alterações estruturaisalterações estruturais: espessamento da parede das vias aéreas, fibrose peribrônquica, exsudado inflamatório luminal, estreitamento das vias aéreas

Exsudado e aumento da RI correlacionados com a Exsudado e aumento da RI correlacionados com a severidade da doença severidade da doença

ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS

Parênquima pulmonarParênquima pulmonar (bronquiolos respiratórios e alvéolos)

células inflamatóriascélulas inflamatórias: macrófagos, Linf T CD8+

alterações estruturaisalterações estruturais: destruição da parede alveolar, apoptose das células epiteliais e endoteliais

Enfisema centrolobular: dilatação e destruição dos bronquíolos respiratórios; mais comum em fumadores

Enfisema panacinar: destruição dos sacos alveolares bem com dos bronquíolos respiratórios; mais comum em doentes com défice de α1-antitrisina

Parênquima pulmonarParênquima pulmonar (bronquiolos respiratórios e alvéolos)

células inflamatóriascélulas inflamatórias: macrófagos, Linf T CD8+

alterações estruturaisalterações estruturais: destruição da parede alveolar, apoptose das células epiteliais e endoteliais

Enfisema centrolobular: dilatação e destruição dos bronquíolos respiratórios; mais comum em fumadores

Enfisema panacinar: destruição dos sacos alveolares bem com dos bronquíolos respiratórios; mais comum em doentes com défice de α1-antitrisina

ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS

Vasculatura pulmonarVasculatura pulmonar

células inflamatóriascélulas inflamatórias: macrófagos, Linf T

alterações estruturaisalterações estruturais: espessamento da íntima, disfunção endotelial, músculo liso hipertensão pulmonar

Vasculatura pulmonarVasculatura pulmonar

células inflamatóriascélulas inflamatórias: macrófagos, Linf T

alterações estruturaisalterações estruturais: espessamento da íntima, disfunção endotelial, músculo liso hipertensão pulmonar

Inalação prolongada de substâncias nocivas(tabaco, poeiras e químicos ocupacionais, poluentes)

INFLAMAÇÃO

Vias Aéreas

Parênquima

BRONQUITE CRÓNICA

ENFISEMA

Destruição da parede alveolar com perda dos pontos de fixação das vias aéreas terminais

aos alvéolos e espessamento da parede dos vasos

Colapso expiratórioHiperinsuflação

pulmonar

Desequilíbrio proteases/anti-proteasesStress Oxidativo

CAUSAS DE LIMITAÇÃO DO FLUXO AÉREO

Limitação reversívelLimitação reversível Limitação irreversívelLimitação irreversível

Acumulação de células inflamatórias, muco e exsudado plasmático nos brônquios

Contracção da musculatura lisa das vias aéreas centrais e periféricas

Hiperinsuflação dinâmica durante exercício físico

Fibrose e estreitamento

das vias aéreas

Perda da retracção

elástica devido à

destruição dos alvéolos

Destruição do suporte

alveolar que mantém

as vias aéreas

desobstruídas

CAUSASvasocontrição hipóxica de pequenas

artérias pulmonares, conduzindo a alterações estruturais tais como hiperplasia da íntima e hipertrofia/hiperplasia do músculo liso

perda de rede capilar pulmonar no enfisema, contribuindo para o aumento da pressão na circulação pulmonar

CONSEQUÊNCIASpode conduzir a hipertrofia ventricular

direita (cor pulmonale) e eventualmente a insuficiência cardíaca direita

HIPERTENSÃO PULMONAR

Doença de instalação insidiosainstalação insidiosa, com uma fase

inicial frequentemente não diagnosticada

Suspeita: avaliação clínica directaavaliação clínica directa

Confirmação: espirometriaespirometria

Rx tóraxRx tórax importante para fazer diagnóstico

diferencial

Outros testesOutros testes úteis na determinação do

fenótipo e das características fisiológicas de

cada doente

DIAGNÓSTICO

Anamnese

Sintomas

Tosse

Expectoração

Dispneia

História de exposição a factores de risco

História familiar de doença respiratória

crónica

Tosseprimeiro sintoma a

desenvolver-se

normalmente produtiva

de predomínio matutino no início

torna-se progressivamente presente durante todo o dia

Expectoração normalmente mucosa e em

pequena quantidade de predomínio matutino no início,

tornando-se progressivamente presente durante todo o dia

tosse com expectoração num período ≥3 meses em 2 anos consecutivos – definição epidemiológica de Bronquite Crónica

alteração na cor (purulenta) ou no volume da expectoração sugerem exacerbação infecciosa

Dispneia inicialmente ausente

agravada com esforço/agudizações

progressiva e com a evolução do doença torna-se persistente

devido ao sedentarismo é valorizada apenas quando compromete actividades do quotidiano, conduzindo a um atraso no diagnóstico

factor prognóstico

DispneiaÍNDICE DE DISPNEIA MODIFICADO DO MEDICAL RESEARCH

COUNCILGRA

UCARACTERÍSTICA

0 Falta de ar ao realizar exercício intenso

1 Falta de ar quando apressa o passo, sobe escadas ou subidas

2 Precisa parar algumas vezes quando anda no próprio passo, ou anda mais devagar que outras pessoas da mesma idade

3 Precisa parar muitas vezes devido à falta de ar quando anda perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada em terreno plano

4 Sente tanta falta de ar mesmo quando não sai de casa, ou precisa de ajuda para se vestir ou despir

Exame Objectivo frequentemente normal no início da doença

com a progressão da doença alguns sinais

tornam-se evidentes

nos estádios mais avançados da doença muitos

sinais são quase patognomónicos

Inspecção

tórax em tonel

polipneia/taquipneia

tempo expiratório

prolongado

respiração com lábios

semicerrados

uso dos músculos

respiratórios acessórios

Inspecção

cianose central

hipocratismo digital

ingurgitamento jugular

edema dos membros inferiores

emagrecimento/caquexia

Blue BloaterBlue Bloater

Pink PufferPink Puffer

Auscultação pulmonar Sibilos, sobretudo na

expiração forçada

Tempo expiratório

prolongado

Diminuição global do MV

Roncos

Crepitações inspiratórias

Auscultação cardíaca Sinais de cor pulmonale

Percussão pulmonar Hipersonoridade

Palpação Bordo hépatico palpável

Deslocamento devido à

hiperinsuflação

Hepatomegália devido a cor

pulmonale

Alterações radiológicasAlterações radiológicas espessamento da parde brônquica hipertransparência pulmonar rectificação do diafragma verticalização da sombra cardíaca aumento dos espaços intercostais

Geralmente só são visíveis numa fase mais avançada da doença

Útil na exclusão de outras patologiasexclusão de outras patologiasneoplasia, tuberculose, doença intersticial

pulmonar, insuficiência cardíaca

Bronquite Crónica

Bronquite Crónica

Enfisema

Enfisema

Maior sensibilidade e especificidade que RX

Não é necessário na rotina

Útil no diagnóstico diferencial quando existem dúvidas no diagnóstico de DPOC

Necessário na programação cirúrgica

Exame gold standard para o diagnóstico de

DPCO

DiagnósticoDemonstra a limitação do fluxo aéreo

Definição de DPCO: FEV1/FVC<70% do valor teórico

MonitorizaçãoAuxilia o seguimento da doença

Estadiamento de acordo com o grau de obstrução

Parâmetro funcional

Alteração típica

FEV1/FVC < 70%Caracteriza a presença de obstrução

FEV1 < 80%Avalia a gravidade da doença

FVC < 70 % Pode ser > 70%

Prova com broncodilatador

Negativa (∆FEV1<12% e <200 ml)

Se positiva pensar na possibilidade de asma

FEV1/FVC > 70% com FVC reduzida

Considerar doença restritiva

Volume expirado

Tempo1 segundo

NormalNormal

Obstrução

Obstrução

RestriçãoRestrição

Estádio Características0: em risco Espirometria normal

Sintomas crónicos (tosse, expectoração)

I: DPOC ligeira FEV1/FVC<70%FEV1≥80% do valor teóricoCom ou sem sintomas crónicos (tosse, expectoração)

II: DPOC moderada FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<80% do valor teóricoIIA: 50%FEV1<80% do valor teóricoIIB: 30%FEV1<50% do valor teóricoCom ou sem sintomas crónicos (tosse, expectoração, dispneia)

III: DPOC grave FEV1/FVC<70%FEV1<30% do valor teórico ou FEV1<50% do valor teórico e insuficiência respiratória ou sinais clínicos de insuficiência cardíaca direita

Nos estádios mais avançados de DPCO é importante medir as

pressões parciais dos gases no sangue arterial

Este teste deve ser realizado em doentes com:

FEV1<50% do valor teórico

SaO2<92%

Sinais sugestivos de insuficiência respiratória ou insuficiência

cardíaca direita (cianose central, aumento da pressão venosa

jugular)

Insuficiência Respiratória

PaO2<60mmHg

PaCO2>50mmHg

(ao ar ambiente ao nível do mar)

ParcialParcial

TotalTotal

Prevenir a progressão da doença

Aliviar os sintomas

Melhorar a tolerância à actividade física

Melhorar o estado de saúde

Prevenir e tratar exacerbações

Prevenir e tratar complicações

Reduzir a mortalidade

Minimizar os efeitos colaterais do

tratamento

Redução dos factores de risco

Intervenção farmacológica

Reabilitação Pulmonar

Nutrição

Terapia com Oxigénio de longa duração

Cirurgia Pulmonar

Cessação tabágica educação, intervenção farmacológica (nicotina,

veraniclina, bupropriom, rimonabant)

Medidas de redução do impacto de poeiras

e produtos químicos

ocupacionais/domésticos fumo de lenha, combustíveis, produtos químicos

Prevenção das infecções Vacinação (gripe, pneumococos)

Melhoria das condições socio-económicas

DPCO estável

Objectivos: Diminuir sintomas e/ou complicações

Melhorar a capacidade de exercício

Melhorar o estado geral

Avanço gradual dependendo da gravidade

Via inalatória preferencial Maior efeito terapêutico com menos efeitos

sistémicos

Início de acção mais rápido

Broncodilatadores: (isolados ou em combinação) Anticolinérgicos β2-agonistas Xantinas

Corticóides inalados: Beclometasona Budosenido Fluticasona

escolha depende: disponibilidade dos medicamentos resposta do doente efeitos colaterais

CLASSE FÁRMACOS DURAÇÃO DE ACÇÃO

2-agonistas

de curta acção

Salbutamol

Fenoterol

Terbutalina

4-6 h

2-agonistas

de longa acção

Formoterol

Salmeterol12 h

Anticolinérgico

de curta acção

Brometo de

ipratrópio6-8 h

Anticolinérgico

de longa acção

Brometo de

tiotrópio24 h

Xantinas

Aminofilina

Teofilina

4-6 h

12 h

Utilizar preferencialmente: broncodilatadores de acção prolongada combinação de broncodilatores

Xantinas Menor efeito broncodilatador que os fármacos β2-

agonistas /anticolinérgicos Baixa margem de segurança (doses terapêuticas e

tóxicas muito próximas ) Baixo custo

Corticoterapia crónica deve ser evitada Relação risco/eficácia desfavorável

Mucolíticos (N-acetilcisteína) Melhoram a qualidade de vida Diminuem o número de exacerbações

DPCO agudizada (exacerbações)

Broncodilatadores inalados (β2-agonistas e/ou anticolinérgicos) Maior dose/frequência

Teofilina (po/iv) Corticóides sistémicos (preferencialmente po)

prednisona 40 mg/dia – 10 dias

Antibioterapia Caso haja clínica de infecção:

Febre Aumento do volume/mudança de cor da expectoração

agentes mais frequentes: Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Moraxella catarrhalis

Oxigenioterapia Tem como objectivo manter PaO2>60 mmHg e

SaO2>90%

Ventilação não-invasiva: Melhora gases arteriais e o pH

Diminui a mortalidade hospitalar

Diminui a necessidade de intubação/ventilação

mecânica invasiva

Diminui a duração internamento hospitalar

DPCO agudizada (exacerbações)

Intervenção multidisciplinar inclui fisioterapia com treino de resistência e de

força, educação, intervenção psicossocial e comportamental, terapia nutricional

Não impede a progressão da doença Reduz os sintomas

dispneia, fadiga

Melhora a qualidade de vida Melhora a condição física

melhora a tolerância ao exercício físico

Perda de peso e depleção de massa muscular podem ser observadas em doentes com DPCO estáveldefinida como perda >10% nos últimos 6

meses ou >5% no último mês

relacionada com uma diminuição da força muscular e capacidade de realizar exercício

afecta o diafragma e deprime a sua contracção

associada a um aumento da mortalidade

Pelo menos 15-18 horas por dia Tem por objectivo manter SaO2>90%

Durante o exercício, o repouso e o sono Deve ser feita reavaliação da quantidade

de O2 30-90 dias após exacerbação Geralmente introduzido em doentes com

DPCO grave: PaO2<55mmHg ou SaO2<88% em repouso

com ou sem hipercapnia PaO2=55-60 mmHg com evidência de cor

pulmonal e policitemia

Bolhectomia excisão de grande bolha de enfisema quando compromete mais de 50% da área pulmonar

Cirurgia reductora de volume pulmonar ressecção das áreas pulmonares mais afectadas

pelo enfisema optimiza função das áreas remanescentes

Transplante pulmonar casos graves seleccionados (sem resposta a outras

opções terapêuticas)

Risco pós-operatório de complicações pulmonares maior quanto mais próximo do diafragma menor com suspenção tabágica e optimização das

terapêutica prévias

Arend WP; Armitage JO et al. – Cecil Textbook of Medicine -22nd

edition; Saunders, 2004;

Kasper; Fauci et al. – Harrison’s Principles of internal medicine -

17th edition, McGraw-Hill, 2008;

McPhee SJ - Pathophysiology of Disease – 3rd edition, Lange

Medical Books,McGraw-Hill 3ª, 2001;

Global Strategy for the diagnosis, management, and

prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Updated

2008

Standards for the Diagnosis and Management of Patients with

COPD, American Thoracic Society and European Respiratory

Society, 2004