26 - Tratamento de Neuralgia do Trigêmeo

1

Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed

Tratamento de neuralgia do trigêmeo

2


I - Data: 16/04/2009

II - Especialidade(s) envolvida(s): Neurologia, neurocirurgia

II - Responsáveis Técnicos: Dr. Alexandre Pagnoncelli*, Dr. Carlos Augusto

Cardim de Oliveira*, Dra Claudia Regina de O. Cantanheda*, Dra. Izabel

Cristina Alves Mendonça*, Dr. Jurimar Alonso*, Dr Luiz Henrique P. Furlan*,

Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles*, Dr. Valfredo de Mota Menezes*, Dra. Lélia

Maria de Almeida Carvalho**, Dr. Lucas Barbosa da Silva**, Dra. Célia Maria

da Silva**, Bibliotecária: Mariza Cristina Torres Talim**.

E-mail para contato: [email protected]

Declaração de potenciais de conflitos de Interesses

Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências

declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício, comercial ou

empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indústria

farmacêutica ou de insumos para área médica. Todos os membros da Câmara

Nacional de Medicina Baseada em Evidências trabalham para o Sistema

Unimed.

*Membro da CTNMBE ** Membro da Câmara Estadual de MBE

3


Sumário

Resumo .............................................................................................................. 4

1. Questão Clínica ................................... ................................................... 5

2. Introdução ........................................ ....................................................... 5

3. Metodologia ....................................... ..................................................... 7

3.1. Bases de dados pesquisadas: ..................................................................... 7

3.2. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados: ...................................... 7

3.3. Desenhos dos estudos procurados: ............................................................ 7

3.4. População envolvida: .................................................................................. 7

3.5. Resultados (referências encontradas, selecionadas por tipo)...................... 7

3.6. Período da pesquisa: .................................................................................. 7

4. Resultados ........................................ ................................................................ 8

4.1. Estudos selecionados: ................................................................................ 8

4.1.1 Neurotomia retrograsseriana por radiofreqüência ..................................... 8 4.2. Análise do Impacto financeiro ................................................................... 15

5. Conclusão e recomendações ......................... .............................................. 16

5.1. Conclusão ................................................................................................. 16

5.2. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências (CTNMBE): ........................................................................................ 17

6. Referências Bibliográficas: ....................... ......................................... 18

4


Resumo

Recomendação – A CTNMBE recomenda a liberação da cirurgia para

tratamento de nevralgia típica do trigêmeo por radiofreqüência com os

seguintes critérios:

- Pacientes com quadro paroxístico resistente ao tratamento

medicamentoso otimizado (carbamazepina 800 mg/dia) por pelo menos seis

meses e

- Idade maior que 65 anos e

- Contra indicação para anestesia ou cirurgia aberta.

A CTNMBE não recomenda a liberação da técnica de compressão micro-

vascular por balão para tratamento da nevralgia do trigêmeo, até que mais

trabalhos mostrem sua eficácia, segurança e efetividade.

A CTNMBE não recomenda a inclusão do cateter balão para micro-

compressão.

A CTNMBE não recomenda a inclusão do cateter para cirurgia por

radiofreqüência descartável, por existir no mercado, material de uso

permanente para a mesma finalidade.

5


1. Questão Clínica

Avaliação da eficácia, indicações e custos para o uso da radiofreqüência

ou do balão para micro-compressão no tratamento de neuralgia do trigêmeo.

2. Introdução

A neuralgia do trigêmeo é uma síndrome com ataques de dor lancinante,

de curta duração e recorrentes, desencadeados por estímulos como mastigar,

bocejar, toque delicado ou qualquer outro pequeno estímulo. É a mais

freqüente das neuralgias craniofaciais. Caracteriza-se por cinco aspectos: é

paroxística, apresenta fatores desencadeantes definidos, limita-se ao território

de distribuição do nervo trigêmeo, acomete quase sempre um lado da face e

não está associada a alterações do exame neurológico.

Sua fisiopatologia é motivo de discussão, mas a compressão do nervo

trigêmeo por alça vascular é o achado mais freqüente durante a exploração do

ângulo pontocerebelar e a dor é usualmente aliviada após descompressão

vascular.

Vários procedimentos foram usados para o tratamento da neuralgia do

trigêmeo. Existe uma vasta gama de drogas indicada e o tratamento cirúrgico

está reservado para aqueles pacientes que não toleram o tratamento

medicamentoso ou que não conseguem alívio por período prolongado com a

terapêutica medicamentosa ou ainda que não respondem à medicação.

Na abordagem cirúrgica, os métodos mais empregados são: rizotomia

percutânea trigeminal por radiofreqüência, rizólise percutânea por glicerol,

micro-compressão percutânea por balão e a descompressão micro-vascular.

A descompressão micro-vascular é a única que trata a etiologia da

doença, enquanto a radiofreqüência, a compressão com balão e a rizólise com

glicerol tratam os sintomas.

A micro-compressão percutânea do gânglio de Gasser com balão

apresenta sucesso inicial de 92,1% e recorrência de 25% em três anos. Com

este método ocorre menor intensidade de hipoestesia, de diminuição do reflexo

corneano e risco quase nulo de anestesia dolorosa.

6


A micro-compressão com balão ou a rizólise com glicerol não exigem

cooperação do paciente durante o procedimento, sendo, portanto, métodos

percutâneos indicados naqueles pacientes com presumível dificuldade de

cooperação.

Surgiu, mais recentemente, nova modalidade de tratamento da neuralgia

do trigêmeo por meio de radiocirurgia, tendo como alvo o gânglio de Gasser.

Entretanto, a eficácia e as limitações deste procedimento ainda não foram

estabelecidas.

A cirurgia percutânea por radiofreqüência permite lesão seletiva do

gânglio de Gasser. Seu princípio baseia-se no efeito térmico da radiofreqüência

sobre as fibras finas não mielinizadas que conduzem estímulos nociceptivos,

que são afetados pela temperatura de 55 a 70 graus centígrados. Um dos

aspectos mais importantes da cirurgia por radiofreqüência é a penetração do

forame oval. A trajetória da agulha na entrada desse forame é importante,

sendo que o ponto de penetração ideal localiza-se em seu bordo póstero-

medial. Ao penetrar no forame oval, a agulha é colocada no terceiro ramo do

nervo trigêmeo e os outros dois ramos encontram-se mediais a este.

O aspecto mais importante na execução do procedimento por

radiofreqüência é a possibilidade de se controlar a intensidade da lesão

provocada pela radiofreqüência. Esse controle é a diferença fundamental entre

a rizotomia por radiofreqüência e os outros métodos percutâneos – glicerol e

micro-compressão com balão. Nestes dois últimos não é possível predizer ou

controlar a intensidade e a localização da lesão. O número e a intensidade da

lesão pode ser monitorado de acordo com o grau de hipoestesia álgica

resultante e mudanças no reflexo corneano, esses parâmetros permitem maior

segurança e eficácia no procedimento por radiofreqüência. (1)

Quanto mais idosos, não responsivos ao tratamento medicamentoso,

mais os pacientes são encaminhados para tratamentos percutâneos. Para

pacientes mais jovens que querem evitar o risco de qualquer disestesia facial, a

escolha recai sobre a descompressão micro-vascular.

7


Nesse estudo avaliaremos não só a cirurgia percutânea por

radiofreqüência, como faremos uma revisão de resultados das técnicas mais

empregadas para o tratamento da neuralgia do trigêmeo.

3. Metodologia

3.1. Bases de dados pesquisadas:

Bireme Lilacs /OPAS/OMS, The Cochrane Library, Medline

3.2. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados:

Trigeminal neuralgia, Tic douloureux, idiopathic neuralgia, percutaneous

radiofrequency, percutaneous neurolysis, rhizotomy, balloon microcompresion.

3.3. Desenhos dos estudos procurados:

Metanálises, Ensaios clínicos controlados, randomizados, cegos com

estudos comparativos entre as técnicas.

3.4. População envolvida:

Pacientes de todas as idades com neuralgia do trigêmeo.

3.5. Resultados (referências encontradas, selecionadas por tipo)

Um artigo de revisão, um ensaio clínico não randomizado, 16 relatos de

casos.

3.6. Período da pesquisa:

1995 a 2006

O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às

informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar

8


a avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao

paciente.

Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for

Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 200119

Grau de

Recomendação

Nível de

Evidência

Tratamento/

Prevenção – Etiologia

Diagnóstico

A

1A

Revisão Sistemática (com

homogeneidade)

de Ensaios Clínicos Controlados e

Randomizados

Revisão Sistemática (com homogeneidade)

de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério

Diagnóstico de estudos nível 1B, em

diferentes centros clínicos

1B Ensaio Clínico Controlado e

Randomizado com Intervalo de

Confiança Estreito

Coorte validada, com bom padrão de

referência Critério Diagnóstico testado em um

único centro clínico

1C Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou

nada”

Sensibilidade e Especificidade próximas de

100%

B

2A Revisão Sistemática (com

homogeneidade)

de Estudos de Coorte


de estudos diagnósticos de nível > 2

2B

Estudo de Coorte (incluindo Ensaio

Clínico

Randomizado de Menor Qualidade)

Coorte Exploratória com bom padrão de

Referência Critério Diagnóstico derivado ou

validado em amostras fragmentadas

ou banco de dados

2C Observação de Resultados Terapêuticos

(outcomes research)

Estudo Ecológico

3A Revisão Sistemática (com

homogeneidade)

de Estudos Caso-Controle


de estudos diagnósticos de nível > 3B

3B Estudo Caso-Controle

Seleção não consecutiva de casos, ou

padrão de referência aplicado de forma

pouco consistente

C 4 Relato de Casos (incluindo Coorte ou

Caso-Controle de menor qualidade)

Estudo caso-controle; ou padrão de referência

pobre ou não independente

D 5 Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico

ou estudo com animais)

4. Resultados

4.1. Estudos selecionados:

4.1.1 Neurotomia retrograsseriana por radiofreqüênc ia

9


Relato de casos em que foram avaliados 135 pacientes com neuralgia

do trigêmeo submetidos a rizotomia percutânea por radiofreqüência.

O tratamento por meio de radiofreqüência foi indicado nos pacientes

com típicos paroxismos em choque, não controlados por doses de até 800 mg

de carbamazepina ou com intolerância a esta droga, com exames de imagem

(tomografia ou ressonância) normais e com idade superior a 65 anos.

Entretanto, nesta série, muitos pacientes com idade inferior à referida foram

tratados por meio de radiofreqüência, por já terem sido submetidos

anteriormente a descompressão (4 casos) ou por não aceitarem este último

procedimento ou por apresentarem um estado clínico precário.

Dos pacientes tratados por essa técnica, 101 (74,8%) foram submetidos

a apenas um procedimento cirúrgico e os 34 (25,2%) restantes necessitaram

dois procedimentos. O tempo de avaliação pós-operatória variou entre 6 meses

a 15 anos. O alívio das crises de dor, no pós-operatório imediato, ocorreu em

131 (97,0%) pacientes. Após a realização do primeiro procedimento, houve

recorrência em 33 (24,5%) pacientes. As complicações incluíram diminuição do

reflexo corneano (4,4%), paresia do masseter (2,2%), disestesia dolorosa

(1,5%) e anestesia dolorosa (0,7%). A rizotomia trigeminal por radiofreqüência

constitui um procedimento minimamente invasivo, de baixo risco e com alta

eficácia. O uso da fluoroscopia por tomografia computadorizada torna a punção

do forame oval mais fácil, rápida e precisa. (1)

Revisão sistemática comparando os resultados de diversas técnicas

para tratamento de neuralgia do trigêmeo. O trabalho, publicado em 2004,

avaliou 175 estudos comparando seus desfechos e as complicações das

técnicas de ablação.

A conclusão da revisão foi que a cirurgia percutânea por radiofreqüência

atinge as melhores taxas de alívio de dor. Cerca de três quartos dos pacientes

submetidos a cirurgia por radiofreqüência ou rizólise com glicerol estavam

livres de dor seis meses após o tratamento. Aproximadamente dois terços dos

pacientes tratados com radiocirurgia permaneciam sem dor com ou sem

medicação também aos seis meses. Apenas um estudo envolvendo a micro-

10


compressão com balão preencheu os critérios para a revisão. 0s resultados

desse estudo mostram-se similares àqueles obtidos com a radiocirurgia.

A ablação química (rizólise com glicerol) ou térmica (radiofreqüência)

tiveram as melhores taxas de alívio completo da dor aos 12 meses de pós-

operatório comparado com a rizotomia. Aproximadamente dois terços dos

pacientes tratados com procedimentos percutâneos permaneciam sem dor dois

anos após o procedimento, comparados com um terço daqueles tratados com

radiocirurgia. Os efeitos terapêuticos do glicerol parecem diminuir rapidamente

após 24 meses e a rizotomia com glicerol parece ser o método menos benéfico

entre todas as técnicas aos 3 anos de pós operatório.

O trabalho mostra ainda os índices de complicações das diversas

técnicas, sumarizados na tabela abaixo:

Tipo de tratamento Nº pacientes

Fraqueza mastigatória

Déficit em nervos cranianos

Meningite Disestesia Anestesia dolorosa

Perda de reflexo corneano

Ceratitie

Radiofreqüência percutânea 4657 11,9% 0,9% 0,2% 3,7% 1,6% 9,6% 1,3%

Rizólise percutânea 1252 3,1% 0,2% 0,7% 8,3% 2,3% 8,1% 2,1%

Compressão com balão

294 1,5% 2,6% 10,0%

Radiocirurgia estereotáxica 337 9,2% 0,3% 2,6%

A conclusão da revisão foi de que a radiofreqüência percutânea tem o

melhor efeito para controle da dor, quando comparado à radiocirurgia ou

rizólise com glicerol (gráfico 1). A radiocirurgia está associada a menores

índices de complicações. Não foram encontrados trabalhos com boa qualidade

para avaliação da utilização do balão de compressão micro-vascular. É

necessário que surjam mais trabalhos controlados para conclusões mais

definitivas.

11


Nos comentários dos revisores da publicação assinala-se que o principal

problema dessa revisão é o fato de não estar claro o desfecho de cada

paciente após um único procedimento de radiofreqüência, nem nos trabalhos

prospectivos, nem nos retrospectivos. Esse fato é relevante especialmente

porque os pacientes vítimas de neuralgia do trigêmeo têm, normalmente,

períodos de exacerbação e remissão e podem estar ou não tomando

medicamentos durante o seu acompanhamento. (2)

Relato de caso, mostrando o desfecho de 1600 pacientes portadores de

neuralgia idiopática do trigêmeo, submetidos a 2138 rizotomias percutâneas

entre 1974 a 1999. O resultado foi satisfatório em 1216 pacientes (76%) com

um único procedimento, os restantes foram tratados com procedimentos

múltiplos. O acompanhamento médio foi de 68,1 � 66,4 meses (variando entre

12 e 300 meses). O alívio agudo da dor ocorreu em 97,6% dos pacientes.

Tempo após cirurgia

40

50

60

70

80

90

6 meses 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos

% d

e pa

cien

tes

livre

s de

dor

% d

e pa

cien

tes

livre

s de

dor

% d

e pa

cien

tes

livre

s de

dor

% d

e pa

cien

tes

livre

s de

dor

Radiofrequencia Risólise percutânea com glicerol Cirurgia esteriotaxica

Gráfico 1 - Avaliação do alívio da dor e tempo após a cirurgia com diversas técnicas de tratamento

12


Após 5 anos, com procedimento único, 57,7% dos casos conseguiram o

alívio completo da dor e 92% alívio relativo se forem considerados aqueles

pacientes submetidos a um ou mais procedimentos.

Aos 10 anos de acompanhamento, 52,3% submetidos a um único

procedimento e 94,2% dos pacientes submetidos a mais de um procedimento

apresentavam alívio da dor. Aos 20 anos de acompanhamento, 41% e 100%,

respectivamente relatavam alívio da dor.

Não houve óbitos, as complicações foram relatadas em 13,3% dos

procedimentos e incluem diminuição do reflexo corneano, enfraquecimento do

masseter, paralisia, disestesia, anestesia dolorosa, ceratite, paralisia

passageira do III ou IV par de nervos cranianos, paralisia permanente do VI

par, extravasamento de fluido cérebro-espinhal, fístula carotídeo-cavernosa e

meningite asséptica.

A conclusão do trabalho é que a radiofreqüência é um procedimento

seguro, efetivo e minimamente invasivo. (3)

Relato de casos de 225 pacientes com neuralgia do trigêmeo, em

avaliação não randomizada, submetidos a cirurgia por radiofreqüência ou

descompressão micro-vascular (craniectomia retromastóidea suboccipital e

abordagem lateral supracerebelar), no período de 1977 a 1997. O follow up

médio foi de 10,9 anos para a descompressão micro-vascular e de 14 anos

para pacientes submetidos a cirurgia por radiofreqüência. Houve recorrência

da dor em 50% dos pacientes após dois anos do procedimento de rizotomia

percutânea por radiofreqüência. Por outro lado, 64% dos pacientes submetidos

a descompressão micro-vascular permaneciam livres de dor após 20 anos de

pós-operatório. A descompressão micro-vascular tem caráter curativo e não

destrutivo, portanto, é considerada o tratamento de escolha para a neuralgia do

trigêmeo, sendo uma técnica mais efetiva e duradoura que o tratamento pela

técnica de radiofreqüência percutânea, com menor percentual de efeitos

colaterais.

Esse trabalho não compara os resultados de outras técnicas como

rizotomia com glicerol e micro-compressão com balão.(4)

13


Análise retrospectiva da eficácia da termocoagulação percutânea por

radiofreqüência do trigêmeo para alívio da neuralgia. Nesse trabalho, 81

pacientes foram submetidos ao procedimento durante o período de janeiro de

1986 a dezembro de 1990 e acompanhados com questionários por 6 a 11

anos. Oitenta e sete por cento dos pacientes relatavam alívio completo da dor

no pós-operatório imediato. A probabilidade de permanecer sem dor após 1, 2

e 11 anos do procedimento foi, respectivamente, 65, 49 e 26%. Foi observado

que os pacientes com sintomas típicos da neuralgia do trigêmeo têm melhores

resultados que aqueles com sintomatologia atípica. Pacientes não submetidos

a cirurgias prévias têm melhores resultados.

Os efeitos adversos descritos foram:

- Disestesia – 20 pacientes (25%)

- Hipoestesia corneana – 12 (15%)

- Debilidade de masseter – 3 (4%)

- Ceratite – 2 (2%)

- Outros – 2 (2%)

A conclusão é que a radiofreqüência é um procedimento seguro e bem

tolerado com um razoável grau de sucesso.(5)

Um trabalho com descrição de casos de 18 pacientes de um conjunto de

60 submetidos a exploração de fossa posterior para tratamento da neuralgia do

trigêmeo por dor recorrente.

Dentre os 18 pacientes, 9 sofreram nova micro-cirurgia vascular aberta e

9 rizotomia térmica percutânea por radiofreqüência. A reintervenção

percutânea foi executada em 5 pacientes que apresentavam contra-indicação

para anestesia por serem muito idosos. Dos 9 pacientes submetidos a cirurgia

por radiofreqüência, 8 apresentaram hipoestesia em hemiface, sendo que em

um esse problema foi acompanhado por anestesia dolorosa e em outro

abolição do reflexo corneano.

A descompressão micro-cirúrgica do trigêmeo em pacientes com

neuralgia apresenta um índice variável de dor em médio prazo. A re-exploração

14


da fossa posterior é um tratamento eficaz e seguro para os pacientes com

recidiva e não apresenta complicações maiores quando comparado à primeira

intervenção. Os procedimentos percutâneos são úteis em pacientes com idade

avançada e comorbidades importantes. (6)

Micro-compressão com balão

A micro-compressão com balão é um procedimento que seletivamente

lesa as fibras mielinizadas que mediam a dor nos três ramos sensoriais do

nervo trigêmeo.

Sob acompanhamento fluoroscópico, uma agulha de 14 gauge é

introduzida na pele até a entrada do forame oval. Como o estímulo dessa área

pode desencadear dor, o procedimento é realizado sob anestesia geral. Um

cateter balão de 4 french (1,35 mm) é inserido através da cânula e avança até

a entrada da cavidade de Meckel. O balão é preenchido com aproximadamente

0,75 ou 1 mL de contraste e inflado para comprimir o gânglio de Gasser e as

raízes nervosas contra a parede óssea, por um minuto. O material contrastado

permite localizar o balão através da fluoroscopia. Após o procedimento, balão e

cânula são retirados.

O tratamento com balão percutâneo promove alívio imediato da dor.

Após a cirurgia pode ocorrer debilidade do masseter, hipoestesia e até

disestesia. A taxa de recorrência é de aproximadamente 25%.(7)

Relato de casos onde 40 pacientes foram submetidos a compressão de

gânglio de Gasser com balão. Todos os pacientes tiveram alívio imediato da

dor após o procedimento. Todos apresentaram perda de leve a moderada da

sensibilidade em hemiface ipsilateral. Anestesia dolorosa foi relatada em um

caso, com duração de uma semana.

O follow up foi de 1 a 8 meses. O resultado mostrou que a compressão

por balão foi melhor que a injeção de álcool, glicerol ou a cirurgia por

radiofreqüência.

Após um ano, três pacientes apresentavam recorrência da dor.

O procedimento foi realizado sob anestesia geral com a agulha

passando através do forame oval, usando a técnica clássica de Hakanson. Um

15


cateter foi introduzido através da agulha e empurrado por mais um centímetro

até encontrar-se na cavidade de Meckel. A posição foi checada com um

intensificador de imagem. Pequena quantidade de contrataste foi injetada para

inflar o balão. A compressão durou em torno de um minuto e o procedimento,

um total de 20 minutos.

Não houve punção acidental de carótida nos casos descritos. Quando o

balão foi inflado, todos os pacientes relataram bradicardia passageira. Um

paciente sofreu IAM durante o procedimento.

Houve diminuição da sensibilidade corneana em 35 (87%) dos

pacientes, que recuperaram a condição anterior com um mês. Quanto maior o

tempo de compressão com o balão, maior a perda sensorial na hemiface.(8)

Pesquisa com 80 pacientes submetidos a compressão por balão. Esses

pacientes foram divididos em 2 grupos: o grupo A teve compressão do

trigêmeo com balão por 60 segundos e o grupo B por 180 segundos. Todos os

pacientes apresentaram alívio imediato da dor e dificuldade de mastigação.

A perda sensorial na hemiface foi maior no grupo A (5%) que no grupo B

(2,5%), durante o primeiro ano de follow up, mas não alcançou significância

estatística.

A conclusão do trabalho é que quanto menor a duração da compressão

com o balão, menos efeitos colaterais. A recorrência pode ser maior no grupo

com compressão durante um período menor, mas sem significância

estatística.(9)

Inúmeros trabalhos descrevem a técnica de compressão por balão

utilizando o cateter balão de Fogarty, de 4 frenchs

(10,11,12,13,14,15,16,17,18), não encontramos referência ao cateter Micromar

solicitado.

4.2. Análise do Impacto financeiro

Existe um cateter de uso permanente para a realização da cirurgia por

radiofreqüência. A utilização do cateter descartável da marca Micromar� ,

solicitado para essas cirurgias não se aplica.

16


O código utilizado para esse procedimento é o 49.04.018-9 –

Neurotomia retrogasseriana por radiofreqüência.

Todos os trabalhos que relatam a utilização de balão para micro-

compressão vascular utilizaram o cateter Fogarty 4 Fr. Não há qualquer

publicação com utilização do cateter balão da Micromar solicitado.

5. Conclusão e recomendações

5.1. Conclusão

A única cirurgia que trata a causa da neuralgia do trigêmeo é a micro-

descompressão vascular (cirurgia aberta). Embora mais invasiva, é

considerada o padrão ouro tanto pela sua resolubilidade quanto pela menor

probabilidade de efeitos colaterais como parestesia de face, anestesia dolorosa

e outros.

Os procedimentos percutâneos – rizotomia com glicerol, cirurgia por

radiofreqüência são uma opção em pacientes idosos com neuralgia do

trigêmeo, que não respondem a tratamento medicamentoso por pelo menos

seis meses e que não podem ser submetidos a cirurgia aberta (contra-

indicação, por comorbidades, para anestesia). Embora possa haver recidiva da

dor com esses procedimentos, eles podem ser repetidos.

No ROL 167 de coberturas da ANS encontramos a descrição dos

seguintes procedimentos para tratamento da dor:

- Rizotomia percutânea,

- Denervação percutânea de faceta articular

Apesar dos procedimentos supracitados serem contemplados no Rol

167 da ANS, a técnica da radiofreqüência para estes procedimentos não possui

cobertura conforme observação presente no ROL 167.

Nenhum dos trabalhos sobre os procedimentos de micro-compressão

com utilização de balão é comparativo. Os efeitos colaterais e altas taxas de

recorrência não permitem uma avaliação definitiva sobre a segurança e

efetividade do método.

17


Todos os procedimentos com balão descritos na literatura utilizaram um

cateter balão de Fogarty de 4 fr.

O procedimento micro-compressão cutânea com balão não existe

cobertura no Rol de Procedimentos da ANS.

5.2. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em

Evidências (CTNMBE):

A CTNMBE recomenda a liberação da cirurgia para tratamento de

nevralgia típica do trigêmeo por radiofreqüência com os seguintes critérios:

- Pacientes com quadro paroxístico resistente ao tratamento

medicamentoso otimizado (carbamazepina 800 mg/dia) por pelo menos seis

meses e

- Idade maior que 65 anos e

- Contra indicação para anestesia ou cirurgia aberta.

A CTNMBE não recomenda a liberação da técnica de compressão

micro-vascular por balão para tratamento da nevralgia do trigêmeo, até que

mais trabalhos mostrem sua eficácia, segurança e efetividade.

A CTNMBE não recomenda a inclusão do cateter balão para micro-

compressão.

A CTNMBE não recomenda a inclusão do cateter para cirurgia por

radiofreqüência descartável, por existir no mercado, material de uso

permanente para a mesma finalidade.

18


6. Referências Bibliográficas:

1. Gusmão S, Magaldi M, Arantes A. Rizotomia trigeminal por radiofreqüência para tratamento da neuralgia do trigêmeo. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61(2-B): 434-440.

2. Lopez BC, Hamlyn PJ, Zakrzewska JM. Systematic Review of Ablative Neurocirgical Techniques for the Treatment of Trigeminal Neuralgia. Neurology. 2004; 54:973-83.

3. Kanpolat Y, Savas A, Bekar A, Berk C. Percutaneous Controlled Radiofrequency

Trigeminal Rhizotomy for the Treatment of Idiopathic Trigeminal Neuralgia: 25-year Experience with 1600 Patients. Neurosurgery 2001; 48 (3):524-34.

4. Tronnier V M, Rasche D, Hamer J, Kienle AL, Kunze S. Treatment of Idiopathic

Trigeminal Neuralgia: Comparison of Long-term outcome after Radiofrequency Rhizotomy and Microvascular Decompression. Neurosurgery, 2001; 48(6):1261-68.

5. Yoon K B, Wiles JR, Miles JB, Nurmikko TJ. Long term outcome of percutaneous

thermocoagulation for trigeminal neuralgia. Anaesthesia, 1999; 54(8):803-808.

6. Fernandez-Carballal C, García-Salazar F, Pérez-Calvo J, García-Leal R, Gutiérrez FA, Carrillo R. Manejo de la recidiva de la neuralgia del trigémino tras descompresión micro-vascular. Neurocirurgia, 2004; 15:345-52.

7. Filipchuk D. Classic trigeminal neuralgia: A surgical perspective. J Neuroscience

Nurs. 2003; 35(2): 82-86.

8. Natarajan M. Percutaneous trigeminal ganglion balloon compreension: experience in 40 patients. Neurosurg India.2000, v. 48, n. 4. p:330-2.

9. Lee ST, Chen JF. Percutaneous Trigminal ganglion balloon compression for

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26 - Tratamento de Neuralgia do Trigêmeo