272 201602907 Hospital Federal dos Servidores do) · delas é de uso exclusivo da Unidade Materno-Fetal (UMF) ... uma sala de recuperação pós-anestésica, seria necessário aportar

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Unidade Auditada: HOSPITAL FEDERAL DOS SERVIDORES DO ESTADO Exercício: 2015 Processo: Município: Rio de Janeiro - RJ Relatório nº: 201602907 UCI Executora: CONTROLADORIA REGIONAL DA UNIÃO NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

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Análise Gerencial Senhor Superintendente da CGU-Regional/RJ,

Por meio deste relatório, apresentam-se os resultados do trabalho de Avaliação dos Resultados da Gestão no HOSPITAL FEDERAL DOS SERVIDORES DO ESTADO - HFSE. O presente trabalho foi realizado de acordo com os preceitos contidos na Ordem de Serviço n.º 201602907 e em atendimento ao inciso II do artigo 74 da Constituição Federal de 1988.

1. Introdução

O presente trabalho foi realizado na sede do HFSE, no Rio de Janeiro - RJ, com o objetivo de avaliar a gestão da unidade. Para tanto, foi selecionado o processo denominado Atendimento Cirúrgico. O processo foi selecionado por estar estreitamente relacionado à missão institucional da unidade, qual seja:

“Promover atenção humanizada à saúde, integrada aos princípios do Sistema Único de Saúde”

Segundo a descrição dos macroprocessos do HFSE, contida no Relatório de Gestão 2015 da Unidade, os produtos e serviços prestados mediante este processo inserem-se no macroprocesso denominado “Realizar internação hospitalar”, que se encontra descrito da seguinte forma:

“Realizar atendimento hospitalar, com internação, para tratamento clínico e cirúrgico.”


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Segundo esta descrição, resultam os seguintes produtos e serviços:

“Internação em enfermaria, cirurgias de média e alta complexidade, acompanhamento clínico.”

Para este trabalho de avaliação, foram elaboradas nove questões de auditoria, que se encontram respondidas a seguir, direcionadas a avaliar os fluxos de fornecimento dos principais insumos necessários à realização do atendimento cirúrgico: materiais, inclusive hemocomponentes, recursos humanos e estrutura de leitos. Os trabalhos de campo foram realizados no período de 21 de outubro de 2016 a 9 de dezembro de 2016, em estrita observância às normas de auditoria aplicáveis ao Serviço Público Federal.

Nenhuma restrição foi imposta à realização dos exames, exceto as relatadas no item 1.1.2.1 deste relatório.

2. Resultados dos trabalhos

A abordagem adotada pela CGU objetivou responder às seguintes questões de auditoria, referentes ao processo Atendimento Cirúrgico, compreendendo os fluxos de fornecimento de insumos, inclusive hemocomponentes, a capacidade instalada da Unidade para realizar os procedimentos cirúrgicos e controlar a sua realização, com ênfase na utilização das salas e demais ambientes cirúrgicos, na avaliação da quantidade de leitos pré e pós-operatórios necessários à adequada prestação deste tipo de serviço, assim como na gestão dos recursos humanos necessários ao mesmo fim, enfocando o aproveitamento do pessoal de enfermagem que integra a equipe do Centro Cirúrgico e da equipe de médicos anestesiologistas e em exercício no HFSE:

2.1 Todas as salas de cirurgia instaladas no centro cirúrgico principal estão em funcionamento, ou seja, são operacionais?

O Centro Cirúrgico principal do HFSE constitui-se, atualmente, de vinte salas para realização de procedimentos cirúrgicos e uma sala de recuperação pós-anestésica (RPA).

Dentre as vinte salas instaladas para a realização de cirurgias, duas estão sendo utilizadas para guarda de equipamentos. Há, portanto, dezoito salas operacionais, sendo que uma delas é de uso exclusivo da Unidade Materno-Fetal (UMF) e as outras dezessete salas ficam disponíveis para a programação das cirurgias eletivas.

Dessas dezessete salas operacionais, duas são consideradas de pequeno porte, utilizadas somente para cirurgias eletivas com uso de anestesia local, e quinze são consideradas de grande porte, destinadas para cirurgias com execução de procedimento anestésico que exige a participação de médico anestesiologista.

Apesar de dezessete salas estarem aptas para a realização de procedimentos cirúrgicos, na média, são programadas doze salas por dia para as cirurgias eletivas. Essa média inclui as salas consideradas de pequeno porte e as salas consideradas de grande porte. O cálculo


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dessa média abrangeu os meses de julho a outubro de 2016 e teve como referência a escala de distribuição das salas, elaborada pelo chefe do Centro Cirúrgico, para os respectivos meses.

Segundo informações da chefia do Centro Cirúrgico, não há um aproveitamento total das salas em face, primeiramente, do déficit de recursos humanos, notadamente auxiliares de enfermagem e, em seguida, anestesiologistas. Pelo mesmo motivo, déficit de recursos humanos, a sala de RPA também está inoperante.

O item 1.1.1.1 deste relatório aborda a situação da sala de RPA e o item 1.1.1.2 detalha sobre a utilização das salas de cirurgia.

##/Fato##

2.2 As salas cirúrgicas operacionais são plenamente utilizadas, considerando-se a quantidade de horas disponíveis?

A metodologia para avaliar a efetiva utilização das salas programadas para a realização de cirurgias eletivas utilizou a escala de distribuição das salas, elaborada pelo chefe do Centro Cirúrgico, para os meses de julho a outubro de 2016, e a planilha de controle de cirurgias, fornecida pelo Centro Cirúrgico, desses mesmos meses. A planilha de controle de cirurgias é a base de dados do Centro Cirúrgico que contém as informações dos procedimentos cirúrgicos eletivos realizados e suspensos. A escala de distribuição de salas demonstrou que, na média dos quatro meses, o Centro Cirúrgico conseguiu reunir a equipe necessária (médicos anestesiologistas e auxiliares de enfermagem) que permitiria a abertura diária de doze salas de operação para as cirurgias eletivas. Todavia, constatou-se, por meio da planilha de controle de cirurgias, que nem todas essas salas foram efetivamente utilizadas, ficando, diariamente, ao menos uma delas sem ocupação e, consequentemente, gerando ociosidade dos recursos humanos e equipamentos mobilizados pelo Centro Cirúrgico.

Com relação à quantidade disponível de horas, considerou-se dez horas diárias por sala de operação, tendo em vista a rotina de funcionamento do Centro Cirúrgico para as cirurgias eletivas: dias úteis, de sete horas até as dezenove horas, com compromisso para que as primeiras cirurgias de cada sala tenham início, no máximo, até as oito e trinta, e a finalização dos procedimentos ocorra, preferencialmente, até as dezoito e trinta. A metodologia para avaliação utilizou os dados da planilha de controle de cirurgias dos meses de julho a outubro de 2016 e consistiu de levantamento do quantitativo de salas com procedimentos cirúrgicos iniciando-se até as oito horas e trinta minutos e quantitativo de salas não utilizadas após as dezesseis horas.

Na consolidação dos dados verificou-se que o número de salas de cirurgia com início de procedimentos até as oito horas e trinta minutos foi bem reduzido em relação ao total de salas que foram utilizadas. Na média dos quatros meses, esse número de salas não chegou a dois por dia. Com relação ao fim dos procedimentos, verificou-se que, na média dos quatro meses, 55% das salas foram utilizadas somente até o horário de dezesseis horas. Ou seja, após o horário de dezesseis horas, menos da metade das salas permaneceram em atividade cirúrgica. Houve, portanto, desperdício de horas tanto na parte da manhã quanto na parte da tarde.

Feita a avaliação, detalhada no item 1.1.1.2 deste relatório, conclui-se que não há um aproveitamento pleno das salas de operação colocadas à disposição das clínicas cirúrgicas para a realização das cirurgias eletivas, pois, em geral, pelo menos uma sala fica sem


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utilização, gerando um desperdício da força de trabalho (anestesiologistas e auxiliares de enfermagem) que foi destacada para atender a respectiva sala. Além disso, também não há um aproveitamento eficiente das horas disponíveis quando as salas cirúrgicas são utilizadas, pois poucas são as cirurgias eletivas que se iniciam até as oito horas e trinta minutos e poucas são as salas ainda em utilização após as dezesseis horas, ocasionando novamente um desperdício da força de trabalho que está de prontidão.

Por fim, considerando a realidade de uma fila cirúrgica, na qual figuram pacientes aguardando há mais de um ano, não é aceitável que se subutilize ou se deixe de bem aproveitar os recursos existentes, principalmente, a força de trabalho.

##/Fato##

2.3 A quantidade de recursos humanos (anestesistas, enfermeiros, auxiliares de enfermagem) é suficiente para atender a quantidade de salas cirúrgicas operacionais e instaladas?

Os levantamentos realizados durante a fase exploratória não indicaram como ponto crítico a insuficiência de médicos cirurgiões para atender à demanda cirúrgica do HFSE. Em decorrência, concentrou-se a análise de suficiência quantitativa da força de trabalho disponível nas demais categorias profissionais necessárias à realização de atos cirúrgicos: médicos anestesiologistas e pessoal de enfermagem. Acrescente-se que o aspecto qualitativo da força de trabalho disponível (impactos da curva de aprendizado, atualização acadêmica, aspectos etários e motivacionais) não foi objeto de avaliação.

Para responder à questão proposta, procedemos ao seguinte levantamento:

a) Identificação da força de trabalho disponível no Serviço de Anestesiologia e no Centro Cirúrgico.

b) Dimensionamento da demanda por médicos anestesistas, enfermeiros e auxiliares de enfermagem necessária ao funcionamento do Centro Cirúrgico.

c) Comparação da demanda com a oferta disponível, considerando a jornada de trabalho de cada cargo.

As análises e avaliações da força de trabalho disponível no HFSE para a realização de atos cirúrgicos, considerando três das quatro principais categorias envolvidas nestes procedimentos – anestesiologistas, enfermeiros e auxiliares de enfermagem, indicam que o quadro de profissionais dos cargos de Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem em exercício no Centro Cirúrgico é insuficiente para o atendimento à demanda potencial. Quanto à força de trabalho de Anestesiologistas, encontra-se levemente superdimensionada, considerando-se a demanda observada.

Para suprir o pleno funcionamento do Centro Cirúrgico, com dezoito salas cirúrgicas e uma sala de recuperação pós-anestésica, seria necessário aportar ao menos oito novos vínculos de Auxiliar de Enfermagem e três de Enfermeiro, conforme avaliação registrada no item 1.1.1.4 deste relatório.

A insuficiência de pessoal de Enfermagem em exercício no Centro Cirúrgico do HFSE é um dos fatores impeditivos da utilização plena da capacidade instalada naquele ambiente. ##/Fato##


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2.4 A quantidade de leitos de internação pré-operatórios é suficiente para que haja pacientes prontos para serem operados ou é um limitador à produtividade cirúrgica?

Para responder à questão proposta, foram selecionadas seis especialidades: Ginecologia, Neurocirurgia, Ortopedia, Oftalmologia, Cirurgia Vascular e Cardiologia, nas quais se avaliaram (1) a ociosidade da sala cirúrgica reservadas para cada especialidade, em decorrência de não programação de cirurgias, correlacionada à inexistência de pacientes prontos a serem operados, e (2) a suficiência de leitos pré-operatórios, de acordo com a percepção das chefias das respectivas clínicas.

A tabela a seguir apresenta dados acerca da ausência de programação de cirurgias pelos serviços selecionados em datas em que havia sala reservada, que, consequentemente, permaneceu ociosa, apesar de os recursos humanos de médicos anestesistas e pessoal de enfermagem estarem disponíveis:

Tabela 1 – Salas reservadas não utilizadas HFSE – clínicas selecionadas – Ago a Out 2016

Especialidade Salas

disponíveis ago – out

Salas não utilizadas ago - out

Percentual de salas não utilizadas

Salas não utilizadas por falta

de paciente

Prevalência do motivo “falta de paciente” (%)

Cardiologia 52 19 36,5 7 36,8 Oftalmologia 32 7 21,9 0 0 Neurologia 48 11 22,9 0 0 Ginecologia 66 5 7,6 0 0 Ortopedia 50 6 12 0 0

Cirurgia Vascular 43 3 7 0 0 Fonte: Planilha de controle de cirurgias; informações prestadas pelas chefias das clínicas

Observa-se que das seis especialidades tomadas como amostra, apenas a Cardiologia reportou a inexistência de pacientes em condição de se submeterem a intervenção cirúrgica como origem do não aproveitamento de salas cirúrgicas reservadas. Foi também a especialidade que exibiu o maior percentual de não utilização de salas reservadas: 36,5%.

O quadro a seguir apresenta o quantitativo de leitos pré-operatórios de cada serviço selecionado, bem como o posicionamento dos responsáveis pelos serviços acerca da suficiência desse quantitativo em face da necessidade atual:

Quadro 1 – HFSE - Suficiência de leitos pré-operatórios – clínicas selecionadas - 2016

Serviço Nº de leitos de enfermaria

pré-operatórios Posicionamento sobre a suficiência de leitos pré-operatórios

Totais Operacionais

Ginecologia 25 25 Atualmente, não há carência de leitos pré-operatórios. Casso ocorra aumento da disponibilidade de salas no CC, poderá haver insuficiência.

Neurocirurgia 16 11 Não há problemas com os leitos pré-operatórios

Ortopedia 20 20 Em face da falta de materiais cirúrgicos (OPME), não teve problemas, mas se houver reposição, os leitos serão insuficientes.

Oftalmologia 14 14 Não há problemas com os leitos pré-operatórios Cirurgia Vascular

22 22 Não há problemas com os leitos pré-operatórios

Cardiologia 21 21 Não dispõe de leitos reservados para pacientes pré-operatórios, inviabilizando que pacientes nesta condição sejam mantidos em stand-by

Fonte: Despacho nº 2.921/COAS/HFSE, de 09/12/2016. Of 1.490/GABDIR/HFSE/MS, 28/11/2016


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De acordo com as informações prestadas pelas chefias dos serviços incluídos na amostra, as quais foram corroboradas pela Coordenação Assistencial e pela Direção da Unidade, o quantitativo de leitos pré-operatórios é fator limitador do atendimento cirúrgico somente para a especialidade CARDIOLOGIA. Segundo manifestou o responsável pelo Centro de Atendimento Cardiológico do HFSE - CAC, a insuficiência de leitos reservados para pacientes pré-operatórios dificulta que sejam mantidos pacientes na condição de stand-by, a fim de que sejam operados em caso de suspensão da cirurgia programada. De acordo com as informações fornecidas pela Chefia do CAC, entre os meses de janeiro e novembro de 2016, a sala reservada para essa especialidade não foi utilizada porque não havia paciente pronto para ser operado em 36 oportunidades. Considerando que a chefia do CAC informou que a fila cirúrgica da sua especialidade continha, em 8 de dezembro de 2016, 105 pessoas, caso estivessem disponíveis leitos exclusivamente pré-operatórios, essa fila poderia ser de 69 pacientes, ou 33% menor.

As demais especialidades selecionadas não reportaram limitações na quantidade de leitos pré-operatórios como fator inibidor da produção cirúrgica. Portanto, de acordo com as observações e posicionamentos colhidos, a quantidade de leitos de internação pré-operatórios é suficiente para que haja pacientes prontos para serem operados, não se configurando como um limitador à produtividade cirúrgica, exceto no caso da especialidade Cardiologia.

##/Fato##

2.5 A quantidade de leitos da Unidade Pós-Operatória - UPO é suficiente para a quantidade de salas cirúrgicas ou é um limitador ao planejamento e causador de suspensões de cirurgias?

O quantitativo atual de leitos de terapia intensiva operacionais do HFSE é insuficiente a atender à demanda atual por este tipo de leito.

A tabela a seguir apresenta os números atuais de leitos operacionais e de terapia intensiva alocados ao HFSE:

Tabela 2 – Quantidade de leitos operacionais totais e de terapia intensiva Tipo de leito Quantidade (a)Leitos operacionais 436 (b) Leitos de terapia intensiva (CTI + UPO) 15 (c) Unidade Coronariana 9 (d) UTI pediátrica 8 (e)UTI neonatal 10 (f)TOTAL LEITOS de terapia intensiva (b+c+d+e) 42

Leitos exclusivos (c+d+e) 27 Leitos de terapia intensiva adulto 15

Relação percentual (f/a) 9,6% Relação percentual (f-(c+d+e))/a 3,4% (g)Leitos operacionais exclusivos para pacientes pediátricos, recém nascidos ou cardíacos

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Leitos operacionais para demais especialidades (f-g) 321 Fonte: Cesta de Indicadores do mês de setembro

Considerando que os leitos da unidade coronariana e os das UTI neonatal e pediátrica são reservados às suas respectivas clientelas, os demais pacientes, clínicos ou cirúrgicos, dispõem de apenas quinze leitos de terapia intensiva, ou 4,7% do total de leitos operacionais não dedicados.


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Há referência na literatura acadêmica (http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/12301), baseada em publicação da Organização Mundial de Saúde, que aponta que este parâmetro mínimo estaria acima de 7 pontos percentuais. Ressalvando-se o fato de que estes dados precisam se articular com outros indicadores, tais como a taxa de internação hospitalar, que varia conforme a especialidade médica e a faixa etária dos pacientes, observa-se, partindo destes referenciais, que a relação percentual entre leitos UTI e leitos totais do HFSE encontra-se abaixo do limite inferior da faixa de aceitabilidade.

De acordo com os registros do Centro Cirúrgico do HFSE, em 2016, até o final do mês de outubro, apenas 36 procedimentos cirúrgicos programados, ou 0,004% do total de intervenções programadas, foram suspensos por falta de leito pós-operatório para receber o paciente. No entanto, este número não reflete a realidade, pois no ano de 2016 (até o fim do mês de outubro), em cerca de dois de cada três atos cirúrgicos suspensos, a causa não foi declarada pela equipe médica responsável pela suspensão. Ademais, este indicador não considera os pacientes que deixaram de compor o mapa cirúrgico por falta de leito pós-operatório, estando presentes todas as demais condições necessárias à realização do ato cirúrgico (condições clínicas adequadas, equipe médica disponível, sala cirúrgica disponível, insumos, incluindo OPME disponíveis). Na verdade, o impacto deste fator sobre a produção cirúrgica do HFSE é bem maior, visto que pacientes com indicação cirúrgica podem aguardar vários dias nas enfermarias por uma vaga em leito de UTI, sem serem incluídos nos mapas cirúrgicos.

A verificação de outros indicadores corrobora a conclusão pela insuficiência de leitos de pós-operatórios no HFSE: a taxa de ocupação dos leitos de UTI dessa Unidade Hospitalar tem variado, no ano de 2016, em percentuais superiores a 90%, quando a taxa tolerável é inferior a 85%, conforme preconizado pela ANS, no documento denominado Taxa de Ocupação Operacional UTI Adulto, de janeiro de 2013 (http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/E-EFI-03.pdf). O documento mencionado estabelece que a taxa desejável não seria superior a 85%. Segundo este estudo, “Resultados de simulação pelo modelo da teoria das filas bem como dados empíricos mostram que a recusa de pacientes aumenta exponencialmente quando a taxa de ocupação operacional das UTIs ultrapassa 80-85% (McManus et al., 2004).”. Percentuais superiores têm como consequência o aumento da taxa de recusa, isto é, da ocorrência de negativas em receber pacientes que necessitam de cuidados intensivos, que também se expressa por meio do adiamento das intervenções cirúrgicas por falta de leito pós-operatório. A limitação de acesso a leitos pós-operatórios impacta a elaboração dos mapas cirúrgicos, vez que a definição sobre quais pacientes serão submetidos a atos cirúrgicos só pode ocorrer, na maioria dos casos, com antecedência de apenas um dia. O fluxo diário de realização das cirurgias também sofre prejuízos, pois o procedimento só se inicia quando se confirma que o leito de UTI ficou vago. Por conseguinte, pode haver reflexos sobre toda a programação cirúrgica do dia, visto que o retardo no início de uma cirurgia pode resultar em suspensão do procedimento seguinte.

Em visita ao Centro de Terapia Intensiva do HFSE, a equipe observou que a quantidade de leitos de CTI poderia se elevar em oito leitos, caso fosse reformada área do CTI compatível com a instalação de quatro leitos, e fossem instalados equipamentos para permitir a ativação de outros quatro leitos, localizados na denominada Unidade Pós-operatória do HFSE, que se encontram desativados. Este particular está abordado no item 1.1.1.5 deste relatório.


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##/Fato##

2.6 A gestão da agência transfusional permite a programação de intervenções cirúrgicas com segurança e razoável certeza de que as bolsas de sangue estarão disponíveis ao ato cirúrgico?

O hemonúcleo do Hospital Federal dos Servidores do Estado, embora recém-construído, encontra-se desativado em face de desconformidades ambientais apontadas pela Superintendência de Vigilância Sanitária da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro – SVS/SES/RJ. O antigo hemonúcleo estava interditado desde 10 de junho de 2015, em decorrência de risco estrutural. Desde então, foi suspensa a coleta regular de sangue nas dependências do Hospital. O suprimento de sangue e hemoderivados é abastecido pelos bancos de sangue em funcionamento no município do Rio de Janeiro, principalmente o HemoRio. A agência transfusional – setor incumbido de administrar o estoque de sangue e hemoderivados para suprir as necessidades dos pacientes do HFSE - continua funcionando. Dentre suas atividades destacam-se a de testagem sanguínea de pacientes, a conservação do estoque de hemoderivados, a reserva e fornecimento de hemoderivados conforme a demanda apresentada no mapa cirúrgico, assim como a interação com os bancos de sangue para obtenção do suprimento mínimo necessário à realização das intervenções cirúrgicas. Em visita a esta agência, foi avaliado o desempenho quanto ao aspecto do fornecimento das quantidades solicitadas pelas equipes cirúrgicas conforme previsto nos mapas cirúrgicos, assim como a gestão do estoque mínimo, que foi estabelecido pela Chefia do Serviço de Hemoterapia conforme o seguinte quadro: Quadro 2 - Estoque mínimo de sangue por tipo sanguíneo – HFSE, 2016

Tipo Sanguíneo Quantidade O+ 17 O- 3 A+ 13 A- 2 B+ 4 B- 1

AB+ 3 AB- 2

Fonte: Quadro fixado no interior da Agência Transfusional do HFSE

Segundo relataram os servidores que guarnecem o setor, nem sempre o estoque real mantido pela Agência Transfusional atinge o mínimo estabelecido internamente. Entretanto, as ações de reposição adotadas pelos servidores da Agência são eficazes em garantir o abastecimento necessário à demanda do HFSE. Esta afirmação se ampara nos seguintes dados:

a) Baixo percentual de suspensões de atos cirúrgicos por motivo de insuficiência de

hemoderivados

Conforme os registros contidos no Centro Cirúrgico do HFSE relativos ao ano de 2016 (até 31 de outubro de 2016), apenas sessenta e quatro atos cirúrgicos foram suspensos por motivo de falta de sangue e hemoderivados. Este número representa menos de 5% das


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ocorrências de suspensão cujas causas foram relatadas e 2,7% do total de ocorrências de suspensão. No mesmo período, 1.828 atos cirúrgicos programados previram a necessidade deste insumo. Considerando este universo, as ocorrências registradas de suspensão por falta de hemoderivados corresponderam a 3,5% deste total. Há que se destacar que grande parte das fichas de suspensão de cirurgia não são preenchidas, o que inviabiliza evidenciar o real percentual de suspensões por falta de sangue e hemoderivados, bem como as demais suspensões

b) Observação in loco não evidenciou prevalência de suspensões de atos cirúrgicos por

falta de sangue ou hemoderivados

As observações promovidas no centro cirúrgico no período de 05 a 08 de dezembro de 2016 indicaram os seguintes números: Tabela 3 – Cirurgias programadas, realizadas (*) e suspensas – HFSE, 2016

Quantidade observada Data 05/12 06/12 07/12 08/12 Total Cirurgias programadas 46 30 34 31 141 Cirurgias programadas que previram necessidade de sangue ou hemoderivados

8 11 11 14 44

Cirurgias eletivas realizadas 40 19 23 23 105 Cirurgias suspensas 6 11 11 8 36 Cirurgias suspensas por falta de hemoderivados 0 0 1 0 1

Fonte: levantamentos promovidos pela equipe de auditoria (*) exceto cirurgias de emergência

c) Dados do setor de hemoterapia

Por meio do Memorando nº 258, de 01 de dezembro de 2016, a Unidade apresentou levantamento contendo dados de cirurgias realizadas e suspensas por razão de falta de hemocomponentes (HC), bem como reservas de hemocomponentes canceladas por falta deste insumo. Esclareça-se que compõe o fluxo de disponibilização de sangue e hemoderivados a solicitação de reserva para a realização de atos cirúrgicos, conforme registrado nos mapas cirúrgicos. Parte destas solicitações não é atendida em vista da inexistência do insumo requisitado na agência transfusional, sendo então comunicada ao requisitante que a reserva foi cancelada. Os números são os seguintes: Tabela 4 – Cirurgias suspensas por falta de hemocomponentes (HC) em relação ao total de cirurgias

Dado / Mês Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Cirurgias realizadas (inclui emergências)

469 404 651 640 656 628 539 398 594 422 472

Cirurgias canceladas por falta de HC

9 5 5 17 3 3 4 3 7 1 6

Percentual sobre o total das cirurgias realizadas

1,91 1,23 0,77 2,65 0,45 0,48 0,74 0,75 1,18 0,02 1,27

Cirurgias com reserva de HC(1)

152 187 211 173 192 229 181 209 225 134 160

Nº de reservas suspensas por falta de HC (2)

31 53 14 33 16 17 6 13 28 11 13

Percentual de cancelamentos perante as reservas de HC efetuadas

20,39 28,34 6,63 19,08 8,3 7,42 3,31 6,22 12,4 8,2 8,12


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Fonte: Memorando/Serviço de Hemoterapia nº 258/2016, de 01 de dezembro de 2016. (1) Atos cirúrgicos para os quais se requisitou reservar hemocomponentes

(2) Reservas canceladas pela Agência transfusional em razão de insuficiência de hemocomponentes

(3) Percentual de reservas canceladas frente ao total requisitado

Os levantamentos promovidos pela Chefia do Setor de Hemoterapia demonstram o reduzido impacto da insuficiência de hemoderivados sobre as ocorrências de suspensão de atos cirúrgicos. A taxa de atendimento às reservas solicitadas pelos serviços cirúrgicos, à exceção do mês de fevereiro de 2016, esteve acima de 80%. As suspensões de atos cirúrgicos por motivo de insuficiência de hemoderivados ou sangue atingiram o máximo de 2,65% da produção cirúrgica mensal. Pelos dados a que tivemos acesso, evidenciou-se que a gestão da agência transfusional permite às equipes cirúrgicas do HFSE programar os atos cirúrgicos com razoável certeza de que os insumos estarão disponíveis, desde que se cumpram os procedimentos de requisição, testagem e reserva de hemoderivados conforme descrito nos mapas cirúrgicos. Objetivando preservar este cenário, a Direção do HFSE deve atribuir prioridade às implementações de adequação do ambiente físico do hemonúcleo e da agência transfusional recomendadas pela SVS/SES/RJ, sem o que poderá ocorrer a interdição das instalações onde se realizam estas atividades. ##/Fato##

2.7 O fornecimento de material (básico e OPME) é feito de forma regular e contínua, assegurando o planejamento adequado e o cumprimento da programação cirúrgica?

Para avaliar o fornecimento de material, seja básico ou especial, examinou-se a planilha de controle de cirurgias dos meses de julho a outubro de 2016 e o total de suspensões cirúrgicas até outubro de 2016, por motivo informado. No tocante a órteses, próteses e material especial (OPME), verificou-se uma amostra de solicitações de compras do Serviço de Ortopedia e da Cirurgia Cardíaca e as fichas de estoques dos materiais dessas solicitações.

A avaliação realizada, conforme relatado no item 1.1.1.7, leva à conclusão de que há dificuldades para os Serviços Cirúrgicos planejarem adequadamente as cirurgias eletivas e, da mesma forma, cumprirem a programação cirúrgica, pois o fornecimento de material básico não se mostrou regular e há precariedade nas compras de OPME.

De janeiro até outubro de 2016, foram suspensas 122 cirurgias por falta de material básico, o que representa 13,2% do total de cirurgias suspensas cujos motivos foram declarados. Além disso, em outubro, o HFSE chegou a paralisar os procedimentos cirúrgicos eletivos durante três dias, por falta de material básico.

No caso das OPME, além da falta e da insuficiência em estoque, há incertezas quanto à compra e à chegada do material, pois a quantidade solicitada pelo Serviço Cirúrgico pode não ser adquirida na totalidade e o prazo para entrega não é respeitado pelo fornecedor. O impacto da precariedade no fornecimento de OPME é percebido pelos pacientes que aguardam em fila cirúrgica de patologias que necessitam desse material. Esse tipo de paciente só é chamado e colocado na programação cirúrgica quando o material está disponível no hospital.

Sabe-se que o orçamento normalmente disponibilizado para os Hospitais Federais é


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limitado e tem sofrido contingenciamento. Por isso é necessária uma atuação diligente dos gestores para prevenir qualquer desperdício e bem usar o recurso público, a fim de permanecer prestando um bom atendimento hospitalar aos pacientes. Um bom gerenciamento de estoque, com compras planejadas, é uma prática que deve ser implementada pelos gestores, tendo como objetivo o contínuo fornecimento de insumos aos diversos serviços da unidade hospitalar e o atendimento ininterrupto aos pacientes.

##/Fato##

2.8 As metas de produtividade cirúrgica são institucionalmente definidas e sua execução é acompanhada pela Coordenação Assistencial e pela Direção do Hospital?

As metas de produtividade cirúrgica do Hospital Federal dos Servidores do Estado não são definidas institucionalmente pela Coordenação Assistencial ou pela Direção do Hospital. Em consequência, os resultados quantitativos associados aos atos cirúrgicos não são acompanhados por estas instâncias diretivas.

As metas são definidas isoladamente por cada Serviço cirúrgico, e abrangem apenas o dia seguinte, visando à elaboração do mapa cirúrgico.

Quanto ao acompanhamento da progressão da fila cirúrgica, muito embora o Departamento de Gestão Hospitalar tenha desenvolvido um sistema acessível pela WEB, a migração dos dados – que até então era gerido localmente - gerou distorções, que ainda estão em fase de ajustes pela Unidade.

A meta física fixada para o exercício, de que trata a LOA, associada à execução orçamentária da Unidade, utiliza metodologia meramente incremental, tendo por base o executado no exercício anterior, portanto não é resultado de esforço de dimensionamento dos insumos necessários e disponíveis para sua implementação.

O item 1.1.1.8 deste relatório aborda a perda de eficiência na alocação dos recursos alocados no HFSE nos últimos cinco anos, medida pela produção cirúrgica do Hospital no mesmo período associada aos insumos recursos financeiros e humanos correlatos. Ressalta-se que não foram expedidas pelo DGHMS/RJ determinações ou orientações para promover a fixação de metas consistentes e o seu decorrente monitoramento.

Destaca-se positivamente a iniciativa adotada pela Chefia do Serviço de Cirurgia Vascular, que elaborou e apresentou à Direção da Unidade, por meio do Memorando SECVAS/DIMEA/HSE nº 065/2016, de 12 de maio de 2016, uma proposta consistente de meta cirúrgica para 2017, atrelada à disponibilização dos insumos materiais correspondentes. Em que pese esta iniciativa não ter sido apreciada conclusivamente pela Direção da Unidade e nem disseminada entre as demais especialidades cirúrgicas, consiste em importante embrião do que pode vir a ser um levantamento responsável de capacidade operacional e de direcionamento para futuras contratações de insumos. ##/Fato##

2.9 Os motivos que provocam a suspensão de cirurgias são informados e contribuem para o aprimoramento da gestão dos processos internos?

Os controles do Centro Cirúrgico principal do HFSE demonstraram que, no período de janeiro a outubro de 2016, foram suspensas 2.356 cirurgias eletivas, representando 33% do total programado. Ao buscar-se as principais causas que provocaram as suspensões


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dessas cirurgias, constatou-se que, para 60,9% delas, o motivo da suspensão não havia sido notificado ao Centro Cirúrgico, conforme está exposto no item 1.1.1.9.

Dessa forma, não há como apontar, com segurança, quais os principais fatores que concorrem para o cancelamento das cirurgias no HFSE. Essa falta de especificação de motivos cria dificuldades para a Direção do Hospital analisar e identificar os pontos críticos que interferem no aumento da produção cirúrgica, bem como se torna obstáculo à tomada de decisão para ações de melhoria e/ou correções das falhas que, ao final, prejudicam o atendimento aos pacientes do SUS.

##/Fato##

3. Conclusão

O presente trabalho foi realizado buscando oferecer diagnóstico e proposições de melhoria associadas aos fluxos referentes ao processo denominado Atendimento Cirúrgico, no âmbito do Hospital Federal dos Servidores do Estado, tendo por fator crítico a redução da produção cirúrgica daquela Unidade hospitalar.

As principais conclusões do trabalho são:

1) A relação percentual entre leitos pós-operatórios e leitos operacionais do HFSE está aquém do mínimo necessário, não permitindo a programação de intervenções cirúrgicas com segurança e razoável certeza de que estes recursos estarão disponíveis ao fim do ato cirúrgico.

2) A gestão de suprimento de materiais, tanto básico quanto especiais (OPME), apresenta falhas que não garantem o contínuo fornecimento ao Centro Cirúrgico, provocando incertezas que não permitem um planejamento adequado de cirurgias eletivas.

3) Não há um pleno aproveitamento das salas de operação disponibilizadas para as cirurgias eletivas, ocasionando desperdício da força de trabalho mobilizada para atender o Centro Cirúrgico.

4) O quadro de pessoal da área de enfermagem, em exercício no Centro Cirúrgico, mostra-se insuficiente para guarnecer todas as salas de operação, inclusive a abertura da sala de recuperação pós-anestésica.

5) A Direção do HFSE conhece apenas parcialmente os motivos das suspensões cirúrgicas, pois a maioria dos procedimentos suspensos não tem o seu motivo informado, o que dificulta a atuação dos gestores para melhorar o atendimento cirúrgico aos pacientes.

6) O Centro Cirúrgico do HFSE dispõe de espaço físico para comportar ampliação da produção cirúrgica, necessitando que sejam aportados recursos humanos em número compatível a aumentar a produção.

7) O HFSE não fixa institucionalmente as metas cirúrgicas, deixando de utilizar este procedimento como ferramenta para corrigir desvios e priorizar ações gerenciais, notadamente as associadas ao provimento de recursos materiais e humanos.

8) O número de leitos pré-operatórios do Centro de Atendimento Cardiológico é insuficiente a permitir que sejam mantidos pacientes em condição de stand-by para casos de suspensões de atos cirúrgicos programados, o que causa frequente ociosidade das salas cirúrgicas designadas a cirurgias cardíacas.


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Rio de Janeiro/RJ, 27 de março de 2017.

Nome: Cargo: AUDITOR FEDERAL DE FINANÇAS E CONTROLE Assinatura:

Nome: Cargo: TÉCNICO FEDERAL DE FINANÇAS E CONTROLE Assinatura:

Nome: Cargo: AUDITOR FEDERAL DE FINANÇAS E CONTROLE Assinatura:

Relatório supervisionado e aprovado por:

_____________________________________________________________ Superintendente da Controladoria Regional da União no Estado do Rio De Janeiro

_______________________________________________

Ordem de Serviço nº 201602907 1 Fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS)

1.1 Atenção à Saúde nos Serviços Ambulatoriais e Hospitalares do Ministério da

Saúde

1.1.1 Achados de Auditoria

1.1.1.1 CONSTATAÇÃO


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A recuperação pós-anestésica dos pacientes do centro cirúrgico do HFSE se dá na própria sala cirúrgica, contrariando regulamentação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Fato

A recuperação pós-anestésica dos pacientes cirúrgicos do HFSE se dá na própria sala de cirurgia. Esse procedimento contraria a Resolução Anvisa nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, que estabelece a obrigatoriedade de existência de local próprio para recuperação pós-anestésica dos pacientes, excepcionando apenas aqueles cujo pós-operatório imediato se dê em leito de terapia intensiva.

A citada resolução define Centro Cirúrgico como “unidade destinada ao desenvolvimento de atividades cirúrgicas, bem como à recuperação pós-anestésica e pós-operatória imediata” e sala de recuperação pós-anestésica como “ambiente destinado à prestação de cuidados pós-anestésicos e ou pós-operatórios imediatos a pacientes egressos das salas de cirurgia.”

O Centro Cirúrgico do HFSE dispõe de uma sala destinada a recuperação pós-anestésica composta por seis leitos e posto de enfermagem. A sala está devidamente guarnecida por demais instrumentos de apoio médico, inclusive acessos para gases medicinais. Contudo, essa sala se encontra desativada.

A Coordenadora da Enfermagem do Centro Cirúrgico informou que foi necessário desativar o local em vista de insuficiência de auxiliares de enfermagem. De acordo com as informações recebidas, para um adequado funcionamento, a Sala de RPA necessita de um médico anestesiologista, um enfermeiro e dois auxiliares de enfermagem por turno.

##/Fato##

Causa

Indisponibilidade da sala de recuperação pós-anestésica existente no ambiente do centro cirúrgico. ##/Causa##

Manifestação da Unidade Examinada

Questionada sobre as razões para a desativação da sala de RPA e eventuais providências para restabelecer o seu regular funcionamento, a Unidade não apresentou manifestação. ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno

Promover a recuperação pós-anestésica de pacientes na própria sala cirúrgica, além de contrariar o normativo da ANVISA, posterga os procedimentos de preparação da sala cirúrgica para o próximo procedimento, reduz o aproveitamento do ambiente cirúrgico e aumenta o tempo de espera dos pacientes programados em sequência. Indiretamente, pode contribuir para o aumento da taxa de suspensão de atos cirúrgicos em face do adiantado da hora.

##/AnaliseControleInterno##

Recomendações: Recomendação 1: Restabelecer o funcionamento da sala de recuperação pós-anestésica do centro cirúrgico do HFSE.


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Falta de aproveitamento de salas cirúrgicas programadas para ocupação e subutilização de horas disponíveis em salas ocupadas, ocasionando o desperdício da força de trabalho (anestesiologistas e auxiliares de enfermagem) que é mobilizada para atender o Centro Cirúrgico. Fato

O Centro Cirúrgico principal do HFSE constitui-se, atualmente, de vinte salas para realização de procedimentos cirúrgicos e uma sala de recuperação pós-anestésica (RPA).

Dentre as vinte salas instaladas, duas estão sendo utilizadas para guarda de equipamentos e, consequentemente, não ficam disponíveis para a realização de cirurgias: a sala 12 e a sala 20. Há, ainda, a sala 17 que fica reservada para o uso exclusivo da Unidade Materno-Fetal (UMF). Portanto, o Centro Cirúrgico do HFSE possui dezessete salas operacionais, sendo duas consideradas de pequeno porte e quinze consideradas de grande porte. As salas consideradas de grande porte (salas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 13, 16, 18, 19, 21 e 22) são destinadas para a realização de cirurgias com execução de procedimento anestésico que exige a participação de médico anestesiologista. As salas consideradas de pequeno porte (sala 14 e sala 15) são utilizadas unicamente para as cirurgias eletivas com aplicação de anestesia local.

A fim de se verificar a efetiva utilização das salas programadas para a realização de cirurgias eletivas, elaborou-se a seguinte tabela, tendo por referência a escala de distribuição das salas, planejada pelo chefe do Centro Cirúrgico, para os meses de julho a outubro de 2016, e a planilha de controle de cirurgias desses mesmos meses. A verificação contemplou a programação de todos os Serviços Cirúrgicos que utilizaram o Centro Cirúrgico principal do HFSE nos meses de julho a outubro de 2016, a saber: Cirurgia Plástica, Ortopedia, Cirurgia Geral, Otorrinolaringologia, Urologia, Ginecologia, Bucomaxilofacial, Cirurgia Vascular, Oftalmologia, Proctologia, Cirurgia Pediátrica, Neurocirurgia, Microcirurgia, Cirurgia Cardíaca e Cirurgia Torácica.

Tabela 5 – Total e média de salas programadas versus salas efetivamente utilizadas Item de informação Julho Agosto 1 Setembro Outubro 2 Média 3

A - Total de dias úteis no mês 21 19 21 16 19,3

B - Total de salas programadas no mês 232 259 276 179 236,5 C - Total mensal de salas efetivamente utilizadas

214 214 237 156 205,3

D - Total mensal de salas programadas e não utilizadas (B-C)

18 45 39 23 31,3

E - Percentual mensal de desperdício de sala programada (D/B)

7,8 % 17,4 % 14,1% 12,8% 13,0%

F - Média diária de salas programadas (B/A)

11 14 13 11 12,3

G - Média diária de salas utilizadas (C/A)

10 11 11 10 10,5

Fonte: Planilha de controle de cirurgias e escala mensal de distribuição de salas. 1 desconsiderado o dia 4 de agosto (feriado municipal). 2 desconsiderados os dias 7, 10 e 11 de outubro (suspensão de cirurgias por determinação da Coordenação Assistencial). 3 média simples dos quatro meses. Considerando a média, os dados expostos na tabela demonstram que, diariamente, doze


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salas estão aptas para a programação e realização de cirurgias eletivas. Ou seja, o Centro Cirúrgico consegue reunir a equipe necessária (médicos anestesiologistas e auxiliares de enfermagem) que permite a abertura de doze salas de operação para as cirurgias eletivas. Entretanto, constata-se que nem todas essas salas são efetivamente utilizadas, ficando, diariamente, ao menos uma delas sem ocupação, gerando uma ociosidade dos recursos humanos e equipamentos mobilizados pelo Centro Cirúrgico.

Ao se detalhar os meses de agosto e setembro, os quais apresentaram os maiores percentuais de desperdício de salas programadas, verifica-se que, em agosto, houve oito dias com mais de duas salas ociosas, chegando ao número de cinco salas desocupadas nos dias 19 e 23.

Tabela 6 – Salas programadas versus salas utilizadas no mês de agosto de 2016

Situação das salas

Quantidade de salas por dia útil do mês de agosto Total mês 1 2 3 8 9 10 11 12 15 16 17 19 23 24 25 26 29 30 31

Programadas 15 12 15 14 14 14 13 12 14 13 14 12 14 14 14 12 15 13 15 259 Utilizadas 14 11 14 10 10 13 10 10 13 11 13 7 9 14 10 10 12 12 11 214 Ociosas 1 1 1 4 4 1 3 2 1 2 1 5 5 0 4 2 3 1 4 45

Fonte: Planilha de controle de cirurgias e escala mensal de distribuição de salas. Em setembro, foram sete dias com mais de duas salas ociosas e, no dia 2 de setembro, chegou-se ao número de seis salas sem programação de cirurgias. Tabela 7 – Salas programadas versus salas utilizadas no mês de setembro de 2016

Situação das salas

Quantidade de salas por dia útil do mês de setembro Total mês 1 2 5 6 8 9 12 13 14 15 16 19 20 21 22 23 26 27 28 29 30

Programadas 12 15 12 15 12 15 15 12 15 12 14 12 15 14 12 12 14 12 13 10 13 276 Utilizadas 10 9 13 12 9 13 15 10 15 10 10 13 12 11 9 10 13 10 11 11 11 237 Ociosas 1 2 6 -1 3 3 2 0 2 0 2 4 -1 3 3 3 2 1 2 2 -1 2 39

Fonte: Planilha de controle de cirurgias e escala mensal de distribuição de salas. 1 número negativo indica que houve utilização de sala em um número superior ao programado, sem que isso represente, necessariamente, mobilização de mais recursos humanos pelo Centro Cirúrgico. Outro fator é a quantidade disponível de horas para a realização de cirurgias eletivas, que perfaz dez horas diárias por sala de operação. O horário de funcionamento do Centro Cirúrgico é das sete às dezenove horas, com compromisso para que as primeiras cirurgias de cada sala tenham início até oito e trinta; e a finalização dos procedimentos ocorra, preferencialmente, até dezoito e trinta. Esse tempo de sala, no entanto, não é totalmente aproveitado pelos Serviços Cirúrgicos. Isso se evidenciou por meio de consulta efetuada nas planilhas de controle das cirurgias, relativas aos meses de julho a outubro de 2016, quando se apurou que, na maioria dos dias, no máximo duas salas iniciaram os procedimentos até oito e trinta. E, por outro lado, também na maioria dos dias, a utilização das salas ocorre, no máximo, até dezesseis horas. A tabela a seguir apresenta o levantamento realizado e permite visualizar o quantitativo de salas utilizadas em cada mês. É possível verificar que o número de salas com início de cirurgias até oito e trinta ficou bem abaixo do total de salas disponíveis para utilização. Também se observa que, até as dezesseis horas, a maior parte das salas já encerrou os procedimentos cirúrgicos e deixa de ser aproveitada.

Tabela 8 – Quantitativo de salas com aproveitamento de horário inicial e sem aproveitamento de horário final – julho a outubro de 2016


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Item de informação Quantitativo de salas por mês

Julho Agosto Setembro Outubro Total de salas utilizadas no mês 214 214 237 156

Total de salas com início de cirurgias até 8 h 30 min 38 31 27 21

Total de salas com encerramento de cirurgias até 16 h 101 109 144 94 Fonte: Planilha de controle de cirurgias. Portanto, constata-se a falta de aproveitamento de um número maior de horas disponíveis de sala e, consequentemente, a falta de utilização eficiente da força de trabalho (anestesiologistas e auxiliares de enfermagem) que é mobilizada exclusivamente para atender as salas de operação do Centro Cirúrgico na realização de cirurgias eletivas. ##/Fato##

Causa

Planejamento de cirurgias não realizado para a totalidade de dias em que há sala de cirurgia disponível e planejamento realizado de forma insuficiente, sem considerar o período total de horas à disposição da clínica cirúrgica no Centro Cirúrgico, subutilizando a sala ocupada no dia e o pessoal alocado.

##/Causa##


Por meio do Ofício n.º 0216/GABDIRHFSE/MS, de 22 de fevereiro de 2017, apresentado na CGU em 8 de março de 2017, apresentou-se a seguinte manifestação: “[...] temos a informar que, a elaboração do rodízio de salas do Centro Cirúrgico principal é realizada mensalmente, a partir do dia 20, para o mês seguinte.

A Chefia do Serviço de Anestesia fornece a escala com o número de anestesistas disponíveis para as Cirurgias Eletivas em cada dia útil do mês. Esta escala é submetida à Chefia de Enfermagem, que informa através de uma outra escala, o número de salas que poderão ser abertas de acordo com o quantitativo de profissionais de enfermagem disponíveis naquele mês.

Baseado nas características dos 16 Serviços que utilizam o Centro Cirúrgico, as salas são distribuídas.

Sendo assim, os pacientes são incluídos no Mapa Cirúrgico pelos Serviços de origem. E, havendo a necessidade de utilização de OPME na cirurgia, esta solicitação é enviada ao Almoxarifado com 48 horas de antecedência, pelo próprio Serviço.

O Mapa Cirúrgico é rodado diariamente às 12h30min, no sistema da intranet deste HFSE, pela secretária do Centro Cirúrgico.

Com frequência a chefia do Centro Cirúrgico, não é avisada da desistência da utilização da sala por parte de algum Serviço. Ou, é avisada intempestivamente, quando já não há mais tempo hábil para oferecer a sala para outro Serviço utilizar. Serviço este que, teria que entrar em contato com outros pacientes, verificar seus exames e, fazer sua internação. Além de disponibilizar uma equipe cirúrgica. Com a dificuldade relatada, resta apenas a opção de agilizar as cirurgias programadas para o dia seguinte, o que leva ao encerramento precoce das cirurgias do dia.

Ainda existem outras variáveis que levam à Suspensão das Cirurgias, como:


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-Falta de leito de CTI pós-operatório; -Falta de sangue disponível para os pacientes; -Absenteísmo elevado por parte da enfermagem.

Devemos levar em consideração que, os meses escolhidos para a realização da auditoria, foram absolutamente atípicos devido à realização das Olimpíadas/Paralimpíadas. Com a proibição do gozo das férias nos meses de agosto e setembro, um percentual considerável de Servidores, optou pelo gozo das férias nos meses de julho e outubro.”

Por meio do Ofício n.º 0286/GABDIRHFSE/MS, de 20 de março de 2017, manifestando-se quanto ao relatório preliminar, a Unidade listou providências que pretende adotar para sanar as falhas apontadas: “1. Dividir as salas de cirurgia por turnos e oferecer esta nova modalidade aos serviços. 2. Planejamento para envio das cirurgias com uma semana de antecedência. 3. Comunicação prévia, por parte do serviço, da não-utilização da sala, sob pena de perda de salas no futuro.” ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##


Sabe-se da escassez de recursos humanos, notadamente auxiliares de enfermagem, que interfere na operacionalidade de toda a capacidade instalada no Centro Cirúrgico do HFSE. Diante dessa dificuldade, há um trabalho da chefia do Centro Cirúrgico, em conjunto com sua Coordenação de Enfermagem e com o Serviço de Anestesiologia, para, mensalmente, programar as salas que poderão ser abertas, supridas com anestesiologista e equipe da área de enfermagem, e distribuir entre as clínicas cirúrgicas para que estas, tendo o conhecimento prévio dos dias e quantidade de salas à sua disposição, possam se organizar, planejar e agendar as suas cirurgias eletivas. Não é razoável, portanto, que essas salas de operação fiquem ociosas ou sejam mal aproveitadas, sobretudo quando se tem ciência de que há pacientes de longa data aguardando na fila cirúrgica do HFSE. Certamente, há fatores que interferem na programação diária de cirurgias, por conseguinte, no pleno aproveitamento das salas disponibilizadas, e que fogem da gestão administrativa, tais como: condições clínicas do paciente, priorização de emergências, paciente que não comparece ou que recusa o procedimento. Porém, existem outros motivos que podem ser administrados e que, com uma gestão mais eficiente, poderiam ser mitigados, contribuindo para a ocupação das salas e uma utilização mais ampla do tempo disponível em sala. Melhorando a ocupação das salas, o HFSE tem condições de aumentar a sua produção cirúrgica e, consequentemente e principalmente, diminuir o tempo de espera do cidadão em fila cirúrgica. Cabe destacar que, institucionalmente, não há indicadores nem metas sobre o Centro Cirúrgico que estabeleçam os objetivos a serem alcançados pelo HFSE e apresentem parâmetros para aferição da sua evolução e desempenho. Um indicador bem elaborado cumpriria a função de orientar e fornecer insumos para a direção do órgão promover melhorias na sua gestão hospitalar, incluindo o planejamento de cirurgias e utilização de salas cirúrgicas.


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Em que pese a observação da Unidade quanto à atipicidade dos meses escolhidos para o levantamento das informações, pode-se afirmar que os dados apresentados se refletem também nos outros meses na seguinte forma: na média, o número de salas com início de cirurgias até oito e trinta não chega a duas salas por dia e, também diariamente, cerca de 50% das salas encerram os procedimentos cirúrgicos até as dezesseis horas.

A Unidade apresentou, em atenção ao relatório preliminar, apenas intenções de implementar melhorias nos seus processos, as quais serão objeto de monitoramento.


Recomendações: Recomendação 1: Adotar formalmente a rotina de, após os serviços cirúrgicos conhecerem a programação mensal de alocação de salas cirúrgicas, informar à Chefia do Centro Cirúrgico com a maior antecedência possível sobre as datas em que não será possível programar cirurgias, visando à alocação alternativa destas salas. Recomendação 2: Avaliar a viabilidade de programar o uso compartilhado de salas cirúrgicas nos casos de clínicas que habitualmente utilizam o Centro Cirúrgico em um único turno (manhã ou tarde), registrando em documento o resultado dessa avaliação, no qual contenha, no mínimo: (i) a identificação das clínicas usuárias do Centro Cirúrgico apenas em um turno; (ii) a identificação das clínicas com condições para compartilhamento de salas e os critérios utilizados para a escolha das clínicas que irão compartilhar as salas; e (iii) a decisão da direção do HFSE quanto à viabilidade da estratégia e sua implementação. 1.1.1.3 INFORMAÇÃO

O quantitativo de profissionais médicos anestesiologistas é suficiente a atender a demanda do HFSE por este profissional. Fato

Os levantamentos efetuados para avaliar, sob o aspecto quantitativo, a suficiência da força de trabalho alocada ao atendimento cirúrgico, restringiram-se às categorias profissionais de médicos anestesiologistas, enfermeiros e auxiliares de enfermagem, visto que não há metas cirúrgicas, e tampouco se observou que entre as causas da não utilização da capacidade instalada do centro cirúrgico estivesse presente a insuficiência de médicos cirurgiões.

No que tange à categoria profissional de médico anestesiologista, o HFSE dispõe de 73 vínculos, sendo treze com jornada de trabalho de 24 horas semanais e os demais, com 20 horas. Destaque-se que um mesmo servidor pode ocupar mais um vínculo, portanto, o número de vínculos pode ser maior do que o de servidores.

O Centro Cirúrgico dispõe atualmente de 16 salas cirúrgicas consideradas de “grande porte”, isto é, que comportam a realização de atos cirúrgicos nos quais se exige a presença de Médico Anestesiologista. Destas, apenas uma, reservada para uso da Unidade Maternofetal, funciona em regime de plantão 24x7 (vinte e quatro horas, sete dias por semana); as demais em regime 12x5 (doze horas durante cinco dias por semana). Sob estes parâmetros, chegou-se a um superávit aproximado de sete vínculos de 20 horas, ou seja, a equipe de anestesiologistas atualmente disponível no HFSE é mais do que suficiente para suprir todas as salas operacionais, caso sejam utilizadas simultaneamente.


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Essa conclusão se reforça quando a comparação se faz com a demanda real, que, em média, não supera doze salas simultâneas: o superávit se eleva para dezenove profissionais.

Uma vez que as demais atividades que requerem o concurso de profissional anestesiologista não constituem demanda significativa em volume, pode-se afirmar que a equipe de anestesiologistas do HFSE é levemente superdimensionada para as necessidades atuais do Hospital. ##/Fato##


Insuficiência do quadro de pessoal de enfermagem em exercício no Centro Cirúrgico impede o aumento da produção cirúrgica do HFSE. Fato

Conforme relatado no item 1.1.1.10 deste relatório, o Centro Cirúrgico do HFSE operou, durante o exercício de 2016, com déficit de servidores dos cargos de Enfermeiro e de Auxiliar de Enfermagem, que contavam, durante o período abrangido por este trabalho com, respectivamente, 9 e 84 servidores. Em razão dessa limitação, a oferta de equipes de enfermagem para guarnecer as salas cirúrgicas supriu em média doze salas simultâneas, em que pese o ambiente dispor de dezoito salas operacionais e de apresentar demanda que comportaria o uso de mais salas.

A tabela a seguir demonstra o comportamento, em números absolutos, da produção cirúrgica do HFSE, nos últimos cinco anos:

Tabela 9 – HFSE - produção Cirúrgica -2012-2016 Ano Atos cirúrgicos realizados 2012 9.472 2013 8.279 2014 6.973 2015 7.325

2016(*) 6.434 Fonte: relatórios de Gestão da Unidade 2012 a 2015 (*) projeção com base na média mensal até o mês de outubro

Observa-se que a produção cirúrgica do HFSE se reduziu significativamente nos últimos cinco anos, o que se deve, em parte, à insuficiência do quadro de pessoal de enfermagem em exercício no Centro Cirúrgico e à consequente redução da capacidade operacional desse ambiente, que poderia ser de dezoito salas cirúrgicas simultâneas, mas é de apenas doze. Contudo, não se adotaram providências para reverter a tendência de queda. Ao contrário, não foram demonstradas, ou mesmo relatadas à equipe de auditoria quaisquer providências por parte das sucessivas administrações que ocuparam os postos gerenciais do HFSE nesses cinco anos, no sentido de enfrentar este quadro.

Embora estes números sejam conhecidos pelas instâncias administrativas do Ministério da Saúde às quais se subordina ao Hospital, representadas pelo Departamento de Gestão Hospitalar do Ministério da Saúde no Rio de Janeiro – DGHMS/RJ, igualmente não foram levadas ao conhecimento da equipe de auditoria providências que tenham sido adotadas pelas respectivas autoridades no sentido de priorizar a alocação de pessoal de enfermagem no centro cirúrgico suficiente a guarnecer as dezoito salas operacionais.

##/Fato##

Causa


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Ausência de providências da Direção do HFSE para dimensionar e eliminar o déficit de força de trabalho de Auxiliar de Enfermagem em exercício no Centro Cirúrgico.

Ausência de providências decorrentes do monitoramento da produção cirúrgica do HFSE por parte das instâncias administrativas do Ministério da Saúde hierarquicamente superiores ao Hospital para recompor a força de trabalho e viabilizar a retomada da produção cirúrgica. ##/Causa##


Por meio do Memorando COENF nº 10, de 3 de fevereiro de 2017, a Unidade apresentou as seguintes informações: Coordenação de Enfermagem: “Trabalhamos em 2016 com a política eleita pelo MS/NERJ no atendimento a pacientes com diagnóstico de ZICA, DENGUE E CHICUNGUNYA, onde serviços como: clínica médica, Maternidade, Neurologia e CTI-Geral foram contemplados com o contrato de pessoal de Enfermagem do NERJ. O centro cirúrgico foi contemplado com a contratação de médicos anestesistas.” A Unidade apresentou ainda, anexo, o memorando 09, de 30 de janeiro de 2017, em que a chefia de enfermagem do centro cirúrgico efetuou um levantamento de necessidades de pessoal de enfermagem, concluindo pela existência de déficit de trinta Auxiliares de Enfermagem. Por fim, a citada Coordenação de Enfermagem encaminhou o memorando nº 13, de 07 de fevereiro de 2017, à Direção da Unidade, no qual apresenta uma relação de 34 nomes de profissionais “para encaminhamento ao NERJ a fim de atender a demanda apontada na auditoria de nº 201602907/16/CGU. Posteriormente, por meio do Ofício n.º 0286/GABDIRHFSE/MS, de 20 de março de 2017, manifestando-se quanto ao relatório preliminar, a Unidade apresentou planilha elaborada em 15 de março de 2017, denominada DIMENSIONAMENTO DE PESSOAL DE ENFERMAGEM PARA UNIDADES ESPECIAIS, na qual, aplicada metodologia estabelecida pelo Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, se demonstra a necessidade de pessoal de enfermagem para o Centro Cirúrgico, além de outros setores do HFSE. ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##


A Direção da Unidade, as Coordenações Assistencial, de Gestão de Pessoas e de Enfermagem admitiram durante todo o ano de 2016 o quadro de insuficiência da força de trabalho de Enfermeiros e Auxiliares de Enfermagem sem que providências efetivas fossem adotadas com vistas a demonstrar e eliminar o déficit, mesmo notificados acerca da redução do quadro de servidores do centro cirúrgico, a exemplo do Memorando nº 27, de 3 de março de 2015, em que a Chefe de Enfermagem do centro cirúrgico alerta a Coordenação de Enfermagem sobre os remanejamentos de servidores que desfalcaram a sua equipe.


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Acresça-se que a Coordenação de Enfermagem, até a apresentação do Ofício nº 0286, de 20 de março de 2017, não havia demonstrado que aplica qualquer metodologia aceita no meio hospitalar para dimensionar precisamente a força de trabalho de pessoal de enfermagem que seria necessária em cada setor do hospital, e particularmente no centro cirúrgico.

O dimensionamento apresentado em 07 de fevereiro de 2017 careceu de maior precisão, visto que a jornada de trabalho dos profissionais se mede em horas, não em plantões. Portanto, para se proceder a um cálculo mais preciso, seria necessário transformar oferta e demanda em uma única unidade de mensuração – horas – a fim de dimensionar adequadamente o déficit, a exemplo do descrito no item 1.1.1.10 deste relatório.

A planilha apresentada em anexo ao Ofício nº 0286/2017 considerou parâmetros de dimensionamento baseados em metodologia estabelecida pelo COFEN e veio suprir recomendação proferida no relatório preliminar, no sentido de se efetuar levantamento embasado metodologicamente por parâmetros objetivos, da necessidade de reposição do quadro de Enfermeiros e Auxiliares de Enfermagem do Centro Cirúrgico do HFSE, a qual consideramos atendida. Não obstante, tecemos as seguintes considerações:

a) Em que pese a manifestação da Unidade ter declarado que a planilha teve por base a

Resolução COFEN nº 527/2016, os parâmetros utilizados para se dimensionar a força de

trabalho (sítios funcionais, turnos, jornada de trabalho e constante de marinho) são os

previstos na Resolução nº 293/2004 daquele órgão fiscalizador.

b) O índice de segurança técnica (IST) empregado, de 25%, por ser mais alto que o proposto

na citada resolução, que é de 15%, carece de demonstração que comprove que reflete

adequadamente o percentual de ausência de pessoal técnico, o que não foi

apresentado.


Recomendações: Recomendação 1: Promover recrutamento interno de enfermeiros e de Auxiliares de enfermagem, caso seja possível, para suprir a deficiência de recursos humanos demonstrada no centro cirúrgico. Recomendação 2: Notificar o DGHMS/RJ em documento específico acerca do cenário de insuficiência de pessoal de enfermagem para atuar no centro cirúrgico, dando ciência da ociosidade do ambiente cirúrgico do HFSE e da redução da produção cirúrgica da Unidade. 1.1.1.5 CONSTATAÇÃO

Relação entre leitos pós operatórios e operacionais do HFSE está aquém do mínimo necessário ao adequado atendimento cirúrgico. Fato

Os registros do centro cirúrgico do HFSE relativos ao ano de 2016 indicam apenas 36 cirurgias suspensas por razão de falta de leito de CTI, ou 2,5% do total de atos suspensos cuja motivação foi declarada pela equipe cirúrgica. Contudo, a demanda por este tipo de leito é muito superior à oferta: excluindo as unidades dedicadas a pacientes específicos, como cardiopatas e crianças, o HFSE possui apenas 15 leitos de terapia intensiva, ou 4,7%


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dos leitos operacionais para atender à demanda de todas as demais especialidades, clínicas ou cirúrgicas.

A prioridade para ocupar vagas em leitos de CTI é estabelecida mensalmente pela Chefia do Centro Cirúrgico, em acordo com as diversas chefias de clínicas, numa espécie de rodízio. Contudo, especialidades cuja morbidade não se traduz ordinariamente em risco de morte, como a Ortopedia, sempre ficam em segundo plano nesse rodízio, em que pese haver demanda por leitos pós-operatórios para essas especialidades que, normalmente não são atendidas, relegando os pacientes a uma espera demorada e incerta por um leito que o receba após o ato cirúrgico.

Em visita ao Centro de Terapia Intensiva do HFSE, sob cuja gerência está a Unidade Pós-operatória, inaugurada em 2011 e guarnecida inicialmente por nove leitos, detectou-se que quatro leitos estão desativados, aguardando a aquisição de ventiladores pulmonares e incremento de pessoal especializado para geri-los. Observou-se também que o ambiente do CTI dispõe de uma sala com capacidade para quatro leitos, que foram desativados em vista de obra civil – ainda não iniciada - para adaptações necessárias a que sejam reativados esses leitos. Este cenário contrasta com a alta taxa de ocupação de leitos, que se encontra em acima de 87%, superando em alguns meses os 90%, o que é contraindicado pela literatura médica.

Disponibilizados estes leitos, a relação percentual entre leitos de CTI – adulto e leitos operacionais se elevaria para 5,3%. Somando-se os leitos “dedicados”, 11,5%. ##/Fato##

Causa

Falta de equipamentos para ativação de quatro leitos da UPO e desativação de quatro leitos no CTI por necessidade de reforma. ##/Causa##


A Unidade expediu as seguintes considerações, por meio do Memorando nº 0179/COAS/HFSE, de 09 de dezembro de 2016, encaminhado por meio eletrônico em doze de dezembro de 2016, atendendo a questionamento sobre os quatro leitos desativados da Unidade Pós-operatória (Solicitação de Auditoria 201602907/12, item 32):

“(...) informamos que a aquisição dos equipamentos necessários para a reativação desses quatro leitos já está sendo providenciada junto à Coordenação Administrativa desse HFSE.

Em relação ao quadro de pessoal, foi solicitado ao Chefe de Serviço do CTI Geral, um estudo de dimensionamento de Recursos Humanos para que possamos viabilizar a contratação de novos profissionais se assim se fizer necessário.”

Com respeito à adequação da área do CTI para o incremento de quatro leitos naquela unidade, a Unidade se manifestou por meio de correspondência eletrônica expedida em 05 de dezembro de 2016:

Vimos informar que, referente ao nosso despacho nº 321, de 05/09/2016, referente as adequações do espaço no CTI Geral, estas estão em fase final de orçamento e que após aprovação, terá seu início imediato e para tal, estimamos o seu início em janeiro de 2017.

Por meio do Ofício n.º 0286/GABDIRHFSE/MS, de 20 de março de 2017, manifestando-se quanto ao relatório preliminar, a Unidade listou providências que pretende adotar para sanar as falhas apontadas:


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“1. Estabelecer a reativação da RPA (sala de recuperação pós-anestésica, conforme registro 1. 2. Aumentar a capacidade da UPO (unidade pós-operatória) para oito leitos, tornando-a independente do CTI Geral. 3. Criar uma Unidade Neurointensivista pós operatória, nos quatro leitos desativados do CTI.” ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##


A Direção da Unidade declarou que está adotando providências para ampliar a oferta de leitos pós-operatórios. Corrobora, portanto, o apontamento da equipe de auditoria.

A Unidade apresentou, em atenção ao relatório preliminar, apenas intenções de implementar melhorias nos seus processos, as quais serão objeto de monitoramento. ##/AnaliseControleInterno##

Recomendações: Recomendação 1: Promover a ativação dos leitos previstos na Unidade Pós operatória do HFSE. Recomendação 2: Executar as adaptações necessárias no ambiente do Centro de Terapia Intensiva para disponibilizar mais quatro leitos. Recomendação 3: Promover a segregação da responsabilidade pela gestão do Centro de Tratamento Intensivo e da Unidade Pós-operatória - UPO, visando a reservar as dependências da UPO exclusivamente para pacientes pós-cirúrgicos. 1.1.1.6 INFORMAÇÃO

Situação da Agência Transfusional perante o órgão fiscalizador estadual. Fato

A Superintendência de Vigilância Sanitária da Secretaria de Estado de Saúde expediu em 19 de outubro de 2016 relatório de inspeção realizada nas dependências do HFSE, especificamente nas áreas correspondentes ao Hemonúcleo, localizado no térreo do Hospital, e à agência transfusional, localizada no décimo-segundo andar do pavilhão principal da Unidade. Este relatório, recebido no protocolo Geral do HFSE em 23 de novembro de 2016, continha dois autos de infração e um termo de intimação, para, em suma, determinar a adoção de diversas providências necessárias à concessão da licença sanitária das instalações do HFSE como Núcleo de Hemoterapia. Visando a atender aos apontamentos formulados, a Unidade informou que protocolou na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA projetos básicos de arquitetura referentes às dependências de ambos os setores, assim como elaborou um plano de ação para prevenir a ocorrência de insumos com prazo de validade vencido. A referida instância fiscalizadora estadual concedeu prazo de noventa dias, contados de 21 de novembro de 2016, para adequação dos ambientes.


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Em que pese os apontamentos promovidos, não se observaram impactos negativos sobre a gestão da agência transfusional e a programação dos atos cirúrgicos. ##/Fato##


Falta de material básico (almoxarifado, farmácia e/ou patologia) no HFSE ocasionando, em três dias, a paralisação na programação de cirurgias eletivas, e precariedade na disponibilidade de OPME. Fato

Por meio da planilha de controle de cirurgias do Centro Cirúrgico, identificamos que, de janeiro até outubro de 2016, foram suspensas 122 cirurgias por falta de material básico. Esse número representa 13,2% do total de cirurgias suspensas cujos motivos foram declarados.

Tabela 10 - Suspensões de cirurgias por falta de material básico Período Número de cirurgias suspensas De janeiro a junho de 2016 36 De julho a outubro de 2016 86 Total de suspensões 122

Fonte: Planilha de controle de cirurgias do Centro Cirúrgico.

O material básico envolve material de almoxarifado, de farmácia e/ou de patologia, como por exemplo, tubo orotraqueal, gaze, fio cirúrgico, soluções, material para análise patológica, cateteres, sondas, lâmpadas de microscópio, etc. São itens de uso contínuo e rotineiro para o desenvolvimento das atividades cirúrgicas.

Pelos dados da tabela, verifica-se que o problema se agravou no segundo semestre, fazendo, inclusive, com que a Coordenação Assistencial do HFSE determinasse a suspensão dos procedimentos cirúrgicos em 6 de outubro de 2016. Em consequência, nos dias 7 e 10 de outubro nenhuma cirurgia eletiva foi programada e no dia 11 de outubro somente duas cirurgias eletivas foram realizadas.

Durante a observação realizada no Centro Cirúrgico no dia 7 de dezembro de 2016, quando, aparentemente, o fornecimento de material básico já estava regularizado, a equipe de enfermagem relatou que, nesse dia, deu-se a falta do item de consumo denominado caneta para bisturi, essencial à realização de atos cirúrgicos. Considerando que no dia anterior nada se falou a respeito da então iminente falta deste material, ou seja, em um dia não havia problemas relativo a este insumo, e, no dia seguinte, já não havia em número suficiente, levantou-se, junto ao Almoxarifado Central e à Divisão de Suprimentos e Logística (DISUL) do HFSE, a ficha de estoque do material e as solicitações de compra. Quadro 3 – Compras de caneta para bisturi em 2016

Memorando de solicitação

de compra

Data de recebimento na DISUL

N.º do processo aberto para a solicitação

Data do empenho

Quantidade e data de entrada no Almoxarifado

118/2016 25/02/16 33433.001966/16-07 22/03/2016 4.800 unidades em 31/03/2016

187/2016 09/03/16 33433.002937/16-54 16/03/2016 300 unidades em 19/04/2016

498/2016 10/06/16 33433.007780/16-53 25/10/2016 180 unidades em 18/11/2016

805/2016 09/11/16 33433.014849/16-03 30/12/2016 1.184 unidades – sem entrada até 31/12/2016

Fonte: Almoxarifado Central, Ofício n.º 0005/GABDIR/HFSE e Siafi, em 31 de janeiro de 2017.


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Tabela 11 - Resumo da ficha de estoque da caneta para bisturi

Situação Exercícios

2014 2015 2016 Saldo inicial em 1º de janeiro 10.970 9.545 2.275 (+) Entradas (compras) 0 0 5.280 (–) Saídas (consumo) 1.425 7.270 6.357 Saldo final em 31 de dezembro 9.545 2.275 1.198

Fonte: Ficha de estoque - Sistema de Controle de Almoxarifado (Hospub) do HFSE. No exame das informações obtidas, verifica-se que não foram realizadas compras desse insumo nos exercícios de 2014 e 2015. Ou seja, a solicitação de compra feita em 25 de fevereiro de 2016 foi a primeira no intervalo de dois anos, demonstrando que a última compra, anteriormente a 2014, foi feita em uma quantidade excessiva. A quantidade adquirida em 22 de março de 2016, de 4.800 unidades, somadas à quantidade ainda existente no estoque, praticamente seriam suficientes para o consumo do ano todo de 2016, tendo como base a quantidade consumida no ano de 2015. Ocorre que, no saldo inicial de janeiro de 2016, estavam computadas 1.198 unidades cujo prazo de validade se encontrava vencido, conforme foi informado pelo HFSE por meio do Ofício n.º 0005/GABDIR/HFSE, de 03 de janeiro de 2017. O saldo final em dezembro de 2016, na quantidade de 1.198 unidades, ao valor unitário de R$ 10,35, não servia mais para consumo, o que, provavelmente, o Almoxarifado já sabia desde o início do ano, mas mesmo assim o quantitativo do material continuou registrado no estoque.

A ocorrência de desabastecimento de material básico, além de influenciar nos números da produção cirúrgica e no andamento da fila cirúrgica, tem impacto na vida dos pacientes que foram preparados para o procedimento. No tocante a órteses, próteses e materiais especiais (OPME), o número de suspensões por falta desse tipo de material, de janeiro até outubro de 2016, não chegou a ser elevado. Foram suspensas 29 cirurgias, o que representa 3,1% do total de cirurgias suspensas cujos motivos foram declarados. A precariedade no estoque de OPME interfere muito mais no planejamento e programação de cirurgias eletivas do que em taxa de suspensão.

A Ortopedia é uma especialidade que, invariavelmente, necessita desse material para suas cirurgias. No mês de agosto de 2016, o Serviço de Ortopedia, para dois dias (8 e 29), não programou a realização de cirurgias eletivas. Em outubro, foram quatro dias (4, 7, 10 e 18) sem programação. Questionado, o Serviço apresentou resposta, encaminhada por meio do Ofício n.º 1507/GABDIR/HFSE/MS de 2 de dezembro de 2016, informando que o motivo para a ausência de programação cirúrgica nesses dias foi a falta de OPME. Além disso, para outros nove dias, compreendidos entre agosto e outubro de 2016, a programação de cirurgias eletivas também ficou limitada, devido à falta de OPME, ocasionando a subutilização de salas cirúrgicas. Quadro 4 – Dias de subutilização de salas cirúrgicas por falta de OPME

Data Número de cirurgias

Hora final de uso de sala Planejadas Realizadas

01/08/2016 1 1 13 h 55 min

03/08/2016 1 0 A única cirurgia planejada foi

suspensa e a sala não foi utilizada 15/08/2016 1 1 13 h 10 min

02/09/2016 3 (2 salas) 3 Uma sala até 11 h 55 min Outra sala até 14 h 05 min

20/09/2016 1 1 9 h 50 min 21/09/2016 2 2 13 h 35 min 21/10/2016 1 1 13 h 30 min 24/10/2016 1 1 11 h 40 min


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25/10/2016 1 1 12 h 05 min Fonte: Planilhas de controle de cirurgias e mapas cirúrgicos. Adicionalmente, examinaram-se algumas solicitações de compra de materiais específicos, feitas pelo Serviço de Ortopedia, e verificou-se que o tempo até o empenhamento é superior a dois meses e o início da entrega do material não obedece ao prazo de dez dias estipulado na nota de empenho. A seguir as situações identificadas: - o HFSE homologou em março de 2016 o pregão eletrônico n.º 25/2015, cujo objeto tratava-se de material para joelho (prótese total do joelho primário - cimentado). Esse pregão foi realizado no Sistema de Registro de Preços (SRP) e teve a ata assinada em 16 de março de 2016 com vigência até 15 de março de 2017. Em 26 de abril de 2016, o Serviço de Ortopedia solicitou, desse pregão, a aquisição de um quantitativo de itens necessários para cirurgia de doze pacientes da fila cirúrgica, mas somente em 1º de julho de 2016 esse pedido foi empenhado (2016NE801050), começando a ser entregue em outubro de 2016, ou seja, uma demora de mais de cinco meses depois da solicitação. Em 18 de julho de 2016, o Serviço solicitou mais um quantitativo para outros cinquenta pacientes da fila. Esse pedido foi empenhado em 10 de novembro de 2016 (2016NE801949), mas somente no quantitativo suficiente para 25 pacientes; - na primeira semana de março 2016, o Serviço de Ortopedia solicitou a aquisição de próteses de ombro para atender a dezessete pacientes da fila cirúrgica. Por meio de adesão a ata de registro de preço, o pedido foi empenhado em 6 de julho de 2016 (2016NE801107), quatro meses depois da solicitação, começando a ser entregue no final de setembro; e - em 5 de maio de 2016 foi feito o pedido para aquisição de materiais para cirurgias de trauma (fixadores, pinos, placas e parafusos). Em 4 de julho de 2016, também por adesão, a compra foi empenhada (2016NE801055). O material entrou no sistema de controle do almoxarifado em 30 de setembro de 2016. A Cirurgia Cardíaca também utiliza OPME. No exame realizado sobre uma solicitação de compra para vinte conjuntos de prótese valvar biológica, feita em 22 de fevereiro de 2016 pela Cirurgia Cardíaca, verificou-se que a compra só foi empenhada sete meses depois, em 21 de setembro de 2016, para um quantitativo de doze unidades. O material entrou no sistema de controle do almoxarifado em 8 de novembro, apesar de o empenho estabelecer o prazo de entrega em dez dias. Acrescente-se que, no período compreendido entre 13 de maio de 2016 e 8 de novembro de 2016, o estoque desse insumo ficou zerado. No final do exercício só restava uma unidade desse item. Cânula arterial é outro exemplo de material específico da Cirurgia Cardíaca com estoque reduzido. Tabela 12 - Resumo da ficha de estoque de cânulas e prótese cardíaca

Situação Especificação do material

Cânula arterial femoral 18 Fr

Cânula arterial femoral 20 Fr

Prótese cardíaca tipo biológica

Saldo inicial em 1º de janeiro 10 8 4 (+) Entradas (compras) 16 15 42 (–) Saídas (consumo) 26 22 45 Saldo final em 31 de dezembro 0 1 1

Fonte: Ficha de estoque em 4 de janeiro de 2017. A insuficiência no estoque e a incerteza quanto à compra e chegada de OPME têm impacto no planejamento realizado pelos Serviços Cirúrgicos, que acabam por deixar as salas de operação desocupadas ou subutilizadas, e, em consequência, os pacientes ficam estacionados na fila cirúrgica. ##/Fato##

Causa


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Gestão de materiais e insumos hospitalares feita de forma deficiente, sem métodos e técnicas de controle de estoque e de validade dos produtos. Falta de planejamento para realização de processos de licitação próprios para a compra de materiais para reposição do estoque do Almoxarifado. ##/Causa##


Por meio Ofício n.º 0005/GABDIR/HFSE/MS de 3 de janeiro de 2017, o diretor do HFSE encaminhou as respostas apresentadas pelo chefe da Divisão de Suprimento e Logística (DISUL), reproduzidas a seguir.

“[...] Embora tendo a minha assunção à função de Chefe da divisão de Suprimento e Logística desta UH sido efetivada em 23 de novembro de 2016, quando da sua publicação no Diário Oficial da União, e com isso não tendo participação direta nas citadas ocorrências, diligência foi feita por esta Chefia junto ao Almoxarifado no sentido de apurarmos, com efeito, o demonstrado pelo Centro Cirúrgico desta Unidade, através de uma Planilha de Controle de Cirurgias.

Certo é que, notificar-se o desabastecimento de insumos dentro de uma unidade hospitalar, é de fácil monta, mas os motivos procedimentais e operacionais que porventura dão causa a essa ocorrência, implica em vários procedimentos tanto internos (área assistencial e administrativa), bem como externos que a seguir buscaremos justificar.

A princípio destacamos o contingenciamento que o HFSE sofreu nos 3 (três) últimos trimestres deste ano, que foi de aproximadamente R$ 5.844.996,60 (cinco milhões e oitocentos e quarenta e quatro mil novecentos e noventa e seis reais e sessenta centavos), e que até o final do mês de setembro do corrente ano não havia sido liberado.

Em seguida, naquela época foi por esta Chefia verificado que fora solicitado ao Departamento de Gestão Hospitalar no Estado do Rio de Janeiro, o remanejamento de R$ 4.266.238,12 (quatro milhões duzentos e sessenta e seis mil duzentos e trinta e oito reais e doze centavos), para acerto na programação orçamentária, que foram utilizados para aquisição de insumos básicos, materiais específicos e para laboratório e medicamentos, bem como cancelamento de empenho no valor de R$ 1.035.218,50 (um milhão trinta e cinco mil duzentos e dezoito reais e cinquenta centavos) para com esse montante dar provimentos ao abastecimento do HFSE em medicamentos, materiais para o laboratório e insumos básicos.

[...]”

“[...] quanto a esclarecer a falta do item CANETA DE BISTURI às Chefias Médicas e de Enfermagem do Centro Cirúrgico, em 07/12/2016 e concomitantemente [...] o porquê de constar na ficha de estoque do HOSPUB a quantidade de 1.198 unidades [...] e fisicamente estar zerado, passamos a expor.

- [...] citado material naquele total apontado pela CGU está com sua validade vencida, e daí o estoque identificado no HOSPUB ser apenas virtual, não condizendo com a realidade.


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- Quanto a não notificação pelo Almoxarifado ao Almoxarifado Satélite em tempo hábil da situação enfocada, temos a informar que através do Memo n.º 498/2016 de 10/06/2016 do Amoxarifado, foi solicitado à DISUL aquisição do referido material, e pela gestão anterior adquirido tão somente 180 CANETAS PARA BISTURI [...].

Com vistas a solucionarmos o citado evento, fora aberto em 20/12/2016 o processo 33433.014849/2016-03 para aquisição do quantitativo de 1.184 CANETAS DE BISTURI, através da Ata de Registro de Preços do Pregão 71/2015 do INC – Instituto Nacional de Cardiologia.

[...]”

No Ofício n.º 0005/GABDIR/HFSE/MS o diretor do HFSE ainda destacou:

“[...] a Direção que a esta antecedeu tão logo tomou conhecimento das deficiências apresentadas naquela Coordenação Administrativa solicitou ao DGHMS que procedesse a exoneração do então Coordenador e da Chefia de Suprimentos.”

Por e-mail, datado de 30 de dezembro de 2016, foram apresentados também os seguintes documentos da Direção antecessora:

1) Memorando n.º 0440/GABDIR/HFSE de 29 de setembro de 2016, que dava conhecimento à Coordenação de Gestão de Pessoas sobre as portarias de nomeação do atual Coordenador Administrativo e exoneração do anterior;

2) Memorando n.º 0422/GABDIR/HFSE de 22 de setembro de 2016, comunicando ao Departamento de Gestão Hospitalar - DGH sobre as providências para evitar o desabastecimento da Unidade.

“[...] em razão da precariedade apresentada em nosso Almoxarifado Central no que tange a grade de insumos básicos de consumo, apoiado pelas Coordenações Assistencial e de Enfermagem (COAS e COENF), adotei medidas que julgo pertinentes, na certeza de suas eficácias frente a esta situação. São elas:

a- inventário do Almoxarifado, já em fase conclusiva; b- realocação de recursos de aquisição de endopróteses em processos referentes a 2014, para aquisição de medicamentos e insumos básicos; c- criação [...] de Grupo de Trabalho de Reabastecimento do HFSE [...]; d- Planilhamento dos medicamentos e insumos básicos para, em caráter emergencial, providenciar o abastecimento e consequente disponibilização para consumo. [...]”

3) Memorando n.º 0431/GABDIR/HFSE de 23 de setembro de 2016, ao DGH:

“Sigo informando as providências tomadas por esta Direção para o reabastecimento desta Unidade Hospitalar.


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1. Realocação de Recursos: de imediato autorizei as glosas (de uma só vez) no valor de R$ 708.777,50 [...] dos créditos da empresa [...] CNPJ-02.566.106/0001-82, correspondente ao valor de BDI, que vinham sendo faturados erradamente desde outubro de 2015 a junho de 2016. 2. O resultado parcial do Inventário do Almoxarifado Central, revelou total desabastecimento em 45/51 itens zerados. 3. Realizada na data de hoje, reunião com o Grupo de Trabalho de Reabastecimento [...]. Conforme consta em ata, os setores ali representados acordaram com esta Direção de em até 24 (vinte e quatro) horas informar os itens necessários para a realização e manutenção de, em pelo menos, 30 (trinta) cirurgias/dia para este primeiro momento. [...]. 4. A relação solicitada de saldo de empenhos demonstrou um valor de R$ 8.027.444,57 [...]. Serão avaliados aqueles com mais de noventa dias de atraso na entrega, desde a data do empenho (cerca de 34/110 itens). Serão solicitadas a prestar esclarecimentos as respectivas empresas. [...].”

Por meio do Ofício n.º 0286/GABDIRHFSE/MS, de 20 de março de 2017, manifestando-se quanto ao relatório preliminar, apresentaram-se as seguintes informações adicionais:

”[...] foi realizado inventário físico e financeiro nas dependências dos almoxarifados central e satélites (Centro cirúrgico, Oftalmologia e Hemodinâmica) deste nosocômio, pela comissão constituída através da Portaria HFSE/MS nº 0627, publicada no BSE de 30/05/2016, alterada pela Portaria HFSE/MS nº 0398, de 15/08/2016, onde formalizou-se o processo SIPAR 33433.016336/2016-29, constando todo o relatório da comissão em questão. Em tempo, informamos que todas as providências estão sendo tomadas visando as adequações sugeridas pela referida comissão.”

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##


Considere-se que as providências adotadas pela Direção do HFSE, à época do fato, não alcançaram o êxito necessário, posto que, duas semanas após a emissão dos memorandos ao DGH, a situação agravou-se, ocorrendo por três dias a interrupção no planejamento de cirurgias eletivas.

Quanto ao contingenciamento de recursos, ele realmente ocorreu, assim como ocorreu em 2015. Acrescente-se, no entanto, que, apesar disso, os valores empenhados e liquidados pelo HFSE foram superiores aos de 2015, inclusive no referente ao elemento de despesa material de consumo.

Tabela 13 – Despesa total executada em 2015 e 2016 Exercício Empenhado (R$ 1,00) Liquidado (R$ 1,00) 2015 166.247.508 141.917.120 2016 176.142.941 148.580.085

Fonte: Siop, em 31 de janeiro de 2017. Tabela 14 – Despesa realizada com material de consumo em 2015 e 2016

Exercício Empenhado (R$ 1,00) Liquidado (R$ 1,00) 2015 51.968.402 41.680.202 2016 54.727.495 44.762.385

Fonte: Siafi, em 1º de fevereiro de 2017. A restrição de recursos, sofrida nos exercícios de 2015 e 2016, certamente não é salutar para a gestão, mas não é a única a impactar nas dificuldades de abastecimento do HFSE.


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Para melhor compreensão, citou-se a falta de caneta para bisturi, ocorrida no Centro Cirúrgico no dia 7 de dezembro de 2016, e as solicitações de compras de OPME, as quais demonstraram que também há falhas na gestão de suprimento de bens e serviços do HFSE, tais como:

- falta de controle do prazo de validade de produtos que estão armazenados; - o primeiro produto que entra não é o primeiro que sai. As trezentas unidades de caneta para bisturi adquiridas em abril saíram no mesmo mês, enquanto ainda havia unidades da compra anterior na prateleira; - falha de fiscalização e acompanhamento sobre o prazo de entrega pelos fornecedores, que não cumprem o prazo descrito na nota de empenho; e - não realização de processos licitatórios próprios para as compras, utilizando-se do instituto de adesão à ata de registro de preços, comumente denominado “carona”, o que torna o processo de compra mais demorado; - falhas de comunicação entre o Almoxarifado Central, o satélite localizado no Centro Cirúrgico e a chefia do centro, visto que, por exemplo, duas semanas antes do dia no qual se detectou que o estoque de canetas para bisturi estava zerado no Centro Cirúrgico, o Almoxarifado repassou as últimas unidades ao satélite, momento em que este deveria ter notificado as chefias médica e de enfermagem do Centro Cirúrgico.

Em um almoxarifado hospitalar, mesmo que haja pouca movimentação de determinados itens, requer-se a existência de estoque mínimo, pois o atendimento ao paciente exige a disponibilidade imediata, sob pena de agravamento do seu estado. Por isso é necessário um bom gerenciamento de estoque e de compras planejadas, com procedimentos e processos sistematizados, que permitam o contínuo fornecimento de insumos aos diversos serviços do hospital e que garantam o atendimento ininterrupto aos pacientes.

A manifestação da Unidade em atenção ao relatório preliminar, dando conta de que se encontra concluído o inventário físico dos itens do almoxarifado, redunda em alteração de recomendação proferida no citado relatório, no sentido da realização do inventário, e reforça a necessidade de se efetuaram as conciliações entre os resultados do inventário e os saldos registrados nos sistemas, os quais, conforme demonstrado exemplificativamente neste item, ainda contêm informações desatualizadas que podem induzir os gestores da Unidade à tomada de decisões equivocadas.


Recomendações: Recomendação 1: Adotar técnicas de controle e estabelecer métodos e rotinas para movimentar e controlar os itens do Almoxarifado, de modo a garantir a existência de estoques de segurança e de produtos com prazo válido para consumo. Recomendação 2: Ajustar os saldos físico e financeiro dos itens do almoxarifado conforme inventário registrado no processo nº 33433.016336/2016-29, de modo que a ferramenta de controle de estoque utilizada, seja informatizada ou manual, reflita o saldo efetivamente existente. Recomendação 3: Providenciar a apuração de responsabilidades caso sejam identificados danos (desaparecimento, extravio, deterioração, produtos vencidos, etc) na conclusão do inventário do Almoxarifado Central. Recomendação 4: Planejar e realizar as compras para o Almoxarifado, de modo a evitar a paralisação de atividades finalísticas por falta de material.


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Recomendação 5: Normatizar e/ou estabelecer um processo de trabalho a fim de agilizar a tramitação dos processos de compras do HFSE e que garanta a entrega dos bens pelo fornecedor no prazo avençado. 1.1.1.8 CONSTATAÇÃO

Perda de eficiência na alocação dos recursos disponibilizados ao HFSE compromete o resultado da Unidade em termos do atendimento cirúrgico. Fato

A relação entre unidade de atendimento cirúrgico e quantidade de recursos financeiros e humanos disponíveis no HFSE vem se degradando nos últimos cinco anos. A Tabela a seguir associa os resultados do atendimento cirúrgico obtidos entre os anos de 2012 e 2016, aos fatores (1) recursos financeiros e (2) recursos humanos disponíveis nos mesmos anos: Tabela 15 – Alocação de Recursos X resultado cirúrgico - HFSE 2012-2016

Ano Recursos

financeiros (R$) (1)

RH (horas/ano) (2)

Atos cirúrgicos

Variação percentual sobre 2012

R$ por ato HH

por ato

2012 180.828.332,72 2.997.800 9.472 0 R$ 19.090,83 316,49 2013 160.981.604,08 2.912.728 8.279 -12,6 R$ 19.444,57 351,82 2014 165.192.953,70 2.857.920 6.973 -26,4 R$ 23.690,37 409,86 2015 147.730.243,10 2.828.488 7.325 -22,6 R$ 20.167,95 386,14 2016 143.227.497,48 2.909.608 6.434(3) -32 R$ 22.261,03 452,22

Média R$ 20.930,95 383,31 Fonte: Recursos Financeiros: SIOP; RH: DW SIAPE; Nº de cirurgias: registros do centro cirúrgico

(1) Total de despesas pagas (exceto pessoal), conforme sistema SIOP, atualizadas pelo IPCA até 12/2016;

(2) consideraram-se os quantitativos de pessoal ativo permanente dos cargos de médico, enfermeiro e auxiliar de enfermagem, multiplicados pela sua respectiva jornada de trabalho semanal anualizada

(3) projeção, considerando a média mensal observada até outubro

De acordo com os dados apresentados, em 2016 elevou-se o parâmetro Reais por ato cirúrgico para R$ 22.261,03, quando comparado ao ano de 2012 (base da comparação), bem como ao ano de 2015, em decorrência, ao menos em parte, da redução no desempenho cirúrgico, da ordem de 32% (6.434 perante 9.472 atos cirúrgicos) e 12% (6.434 perante 7.325 atos), respectivamente.

No que tange ao parâmetro Recursos Humanos por ato cirúrgico, em 2016 obteve-se a pior relação entre este fator e o resultado em termos de produção cirúrgica: 452 horas por ato, o maior de toda a série. Infere-se que o estrangulamento das linhas de fornecimento de insumos materiais e equipamentos, associada à falta de planejamento das aquisições destes insumos, tratada no item 1.1.1.7 deste relatório, tem provocado crescente ociosidade da força de trabalho, vez que a realização dos atos cirúrgicos depende, além da disponibilidade de recursos humanos, da existência dos recursos materiais e tecnológicos e de seu adequado gerenciamento. A corroborar este entendimento, evidenciou-se a elevada taxa de suspensão de atos cirúrgicos em 2016, tratada no item 1.1.1.9. Tendo por base a análise acima, em que fica patente a significativa redução dos recursos financeiros alocados à gestão do HFSE, associada à crescente – e mais que proporcional - queda de produtividade da sua força de trabalho, a Direção da Unidade tem se omitido em adotar a prática de fixar metas de produção cirúrgica para os seus serviços (o que foi


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declarado pela própria Unidade por meio do Ofício HFSE nº 1191/2016), como meio de monitorar o desempenho, identificar e corrigir desvios e gargalos que impeçam o hospital de atingir os resultados previamente acordados com as áreas responsáveis. Não se observou, tampouco, que a Unidade tenha recebido determinações ou orientações do Departamento de Gestão Hospitalar do Ministério da Saúde no Rio de Janeiro – DGHMS/RJ para promover a fixação de metas consistentes e o seu decorrente monitoramento. ##/Fato##

Causa

Ausência de uma política de estabelecimento de metas de produção para o HFSE, tanto no âmbito específico da Unidade, quanto nas instâncias decisórias superiores: o DGHMS/RJ e a SAS/MS. Falta de envolvimento do corpo diretivo da Unidade, representada pelo Diretor e suas coordenações Assistencial, de Enfermagem, Administrativa e de Gestão de Pessoas, com o gerenciamento da produtividade dos recursos humanos assistenciais e com a eficiente alocação dos recursos financeiros disponíveis. ##/Causa##


Por meio do Ofício n.º 0286/GABDIRHFSE/MS, de 20 de março de 2017, manifestando-se quanto ao relatório preliminar, a Unidade listou providências que pretende adotar para sanar as falhas apontadas: “1. Pactuar aumento de 10% na produção cirúrgica global deste HFSE, em relação ao exercício de 2016. 2. Estabelecer com os serviços uma expectativa de cirurgias, a serem realizadas mensalmente, a fim de dar suporte às compras escalonadas de insumos e OPME..” ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##


A ausência de posicionamento da Unidade acerca do tema, em face dos questionamentos proferidos durante os trabalhos de campo, associada à inexistência de um processo de fixação e acompanhamento de metas, demonstra que os temas relativos à produtividade dos recursos humanos e à eficiência da alocação dos recursos não estão entre os que são considerados relevantes para o planejamento, o acompanhamento das atividades do HFSE e o processo decisório.

A Unidade apresentou, em atenção ao relatório preliminar, apenas intenções de implementar melhorias nos seus processos, as quais serão objeto de monitoramento. ##/AnaliseControleInterno##

Recomendações: Recomendação 1: Fixar metas de produção cirúrgica por serviço, de forma conjunta entre a Direção, Coordenação Assistencial e chefias dos serviços, considerando a capacidade operacional das equipes e as filas de espera por cirurgia. Recomendação 2: Instruir o documento que fixar as metas cirúrgicas com relatório que demonstre, por serviço, as necessidades de insumos que deverão ser providos para atingimento das metas cirúrgicas propostas, a exemplo do contido no Memorando SECVAS/DIMEA/HFSE nº 065/2016, de 12 de maio de 2016.


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Recomendação 3: Instruir o documento que fixar as metas cirúrgicas com relatório que demonstre, por serviço cirúrgico, a capacidade operacional disponível, incluindo anestesiologistas e pessoal de enfermagem em exercício no Centro Cirúrgico para atingimento da meta fixada. 1.1.1.9 CONSTATAÇÃO

60,9% das cirurgias suspensas no HFSE não tem a informação do motivo registrada no Centro Cirúrgico por falta de preenchimento da ficha de suspensão. Fato

No período de janeiro a outubro de 2016 foram programadas 7.136 cirurgias eletivas, das quais 4.780 foram realizadas (67%) e 2.356 foram suspensas (33%). Dentre as cirurgias suspensas, constatou-se que, para 1.435 cirurgias, o motivo que impediu o procedimento não foi informado ao Centro Cirúrgico. Ou seja, em 60,9% dos casos de suspensão, a ficha de notificação não foi preenchida pelo profissional que suspendeu o procedimento.

Essa realidade motivou a expedição do Memorando n.º 88/CENCIR, de 19 de agosto de 2016, da chefia médica do Centro Cirúrgico do HFSE, destinado aos chefes dos Serviços Cirúrgicos, em que se reitera a necessidade de preenchimento da folha de suspensão de cirurgia, com a devida informação do motivo. No entanto, os números indicam que isso não vem sendo praticado pelas equipes cirúrgica e anestésica.

A seguir, os levantamentos dos percentuais de cirurgias suspensas sem a informação do motivo, por mês e por Serviço Cirúrgico.

Tabela 16 – Percentual de cirurgias suspensas sem notificação do motivo, por mês

Mês N.º de cirurgias

suspensas N.º de suspensões sem informação do motivo

Percentual (%) com motivo não informado

Janeiro 158 116 73,4 Fevereiro 271 201 74,2 Março 258 164 63,6 Abril 215 120 55,8 Maio 293 204 69,6 Junho 256 157 61,3 Julho 235 126 53,6 Agosto 238 137 57,6 Setembro 259 123 47,9 Outubro 173 87 50,3 Total 2.356 1.435 60,9

Fonte: Centro Cirúrgico do HFSE – Ofício n.º 1415/GABDIR/HFSE/MS de 07/11/2016 Tabela 17 – Percentual de cirurgias suspensas sem notificação do motivo, por Serviço Cirúrgico

Serviço N.º de cirurgias



Plástica 98 74 75,5 Ortopedia 67 47 70,1 Geral 242 168 69,4 Otorrino 93 64 68,8 Urologia 542 368 67,9 Ginecologia 185 125 67,6 Bucomaxilo 12 8 66,7 Vascular 409 260 63,6 Oftalmologia 322 169 52,5


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Serviço N.º de cirurgias



Proctologia 124 58 46,8 Pediátrica 116 47 40,5 Neurocirurgia 55 22 40,0 Endoscopia Digestiva Alta 8 3 37,5 Microcirurgia 11 3 27,3 Cardíaca 49 13 26,5 Torácica 23 6 26,1

Fonte: Centro Cirúrgico do HFSE – Ofício n.º 1415/GABDIR/HFSE/MS de 07/11/2016 Na tabela, observa-se que todos os Serviços Cirúrgicos do HFSE deixam, em maior ou menor grau, de informar ao Centro Cirúrgico os motivos de suspensão das suas cirurgias. Dessa forma não há como identificar, com segurança, quais as principais causas que concorrem para o cancelamento das cirurgias no HFSE, impedindo, por conseguinte, que a Direção da Unidade possa atuar sobre essas causas para mitigar as ocorrências. ##/Fato##

Causa

Falta de normativo interno da direção do hospital estabelecendo a importância e a necessidade da notificação dos motivos de suspensão de cirurgias eletivas, a obrigatoriedade de apresentação da ficha de suspensão ao Centro Cirúrgico, a fixação do prazo e as competências para o preenchimento do documento. Falta de acompanhamento e de cobrança quanto à apresentação das fichas de suspensão de cirurgia. ##/Causa##


Por meio do Ofício n.º 0286/GABDIRHFSE/MS, de 20 de março de 2017, manifestando-se quanto ao relatório preliminar, a Unidade listou providências que pretende adotar para sanar as falhas apontadas: “1. Estabelecer um normativo criando um protocolo na obrigatoriedade do preenchimento da ficha de suspensão das cirurgias. Oficializando, assim, o fluxo já implementado pela Chefia do Centro Cirúrgico.” ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##


O motivo de uma suspensão pode decorrer de fatores humanos, tanto do paciente quanto da equipe cirúrgica, e de fatores materiais, que envolve estrutura de leitos do hospital, a disponibilidade de equipamentos médicos, a existência de material básico e de materiais especiais, medicamentos e afins. Quando os gestores do hospital deixam de identificar oportunamente os principais motivos de cancelamento das cirurgias eletivas, ficam impossibilitados de traçar as estratégias para atuar na correção das falhas e tornar a atenção à saúde do paciente cirúrgico mais humanizada, melhorando, assim, o padrão de qualidade do hospital e diminuindo o índice de suspensão.

Acrescente-se, toda cirurgia eletiva suspensa representa um desperdício de recursos para o hospital, posto que os profissionais, materiais e equipamentos mobilizados para o evento acabam ficando, na maioria das vezes, ociosos no dia. E, do outro lado, há sempre o paciente que sofre a angústia da espera pelo seu tratamento.

A Unidade apresentou, em atenção ao relatório preliminar, apenas intenções de implementar melhorias nos seus processos, as quais serão objeto de monitoramento.


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Recomendações: Recomendação 1: Criar um normativo interno regulamentando o preenchimento da ficha de suspensão e a obrigatoriedade de sua apresentação ao Centro Cirúrgico a cada cirurgia suspensa. Recomendação 2: Realizar o acompanhamento e a cobrança da apresentação da ficha de suspensão com a finalidade de se ter o registro do motivo para todas as cirurgias eletivas suspensas. 1.1.1.10 INFORMAÇÃO

Avaliação da oferta e da demanda por profissionais de enfermagem. Fato

No que tange à suficiência do quadro de servidores das categorias profissionais de enfermeiro e auxiliar de enfermagem, cuja avaliação foi feita em conjunto, o Centro Cirúrgico dispunha, em 30 de novembro de 2016, de nove vínculos de Nível Superior e 84 de Nível médio, cumprindo jornada semanal de trinta horas, exceto seis Auxiliares de Enfermagem (Nível Médio) cumprem jornada de trabalho de vinte horas semanais. O Centro Cirúrgico contém os seguintes sítios funcionais (unidades de medida aplicadas para dimensionar a demanda por profissionais de enfermagem): Quadro 5 – Sítios funcionais do Centro Cirúrgico do HFSE

Auxiliares de Enfermagem

Atividade Sítio Quantidade Turnos de

12h/dia Dias por semana

Operacional/finalística

Salas eletivas com suporte para anestesia geral

15 2 5

Salas eletivas com suporte para anestesia local

2 2 5

Sala de emergência – dias úteis 1 1 5 Sala de emergência – fins de semana 1 4 2

Logística Arsenal 1 2 5

Patologia 1 1 5 Anestesia 1 2 5

Enfermeiros

Atividade Sítio Quantidade Turnos de

12h/dia Dias por semana

Coordenação Coordenação – diurno 1 1 5 Coordenação- noturno 1 1 5

Plantão em fins de semana 1 1 2 Fonte: informações da coordenação de Enfermagem do Centro Cirúrgico e Escalas mensais da Enfermagem

A avaliação foi realizada segundo dois métodos:

a) Método da “totalização de plantões”

A comparação entre oferta disponível e demanda potencial (utilizando todas as salas operacionais), medidas em plantões de doze horas, evidenciou déficit de Enfermeiros compatível com três vínculos de trinta horas semanais, e déficit de Auxiliares de enfermagem compatível com nove vínculos de trinta horas.


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A tabela a seguir exibe o resultado anualizado:

Tabela 18 – HFSE – Pessoal de enfermagem - comparativo oferta demanda potencial (em hh/ano) – método da totalização de plantões

Categoria Demanda Oferta Déficit Nº de vínculos

de 30h

Enfermeiro 18685,2 14040 -4645,2 3,23

Auxiliar de Enfermagem 140566,8 127920 -12646,8 8,79

Fonte: cálculos da equipe de auditoria

b) Método da Resolução COFEN 293/04

A comparação entre oferta disponível e demanda potencial (utilizando todas as salas operacionais) evidenciou déficit de Enfermeiros compatível com três vínculo de trinta horas semanais, e déficit de Auxiliares de enfermagem compatível com quatro vínculos de trinta horas, conforme o quadro a seguir:

Quadro 6 - Demanda por pessoal de enfermagem conforme a Resolução COFEN 293/04 Parâmetro Valor Descrição

KM(*) 0,23 K Marinho para turnos de 6 horas

PT 12 hh plantão

JST 30 jornada semanal

TSFenf 54 sitios de enfermagem ENF

TSFaux 381 sitios de enfermagem AUX ENF

QPenf 12 Quantitativo necessário de NS

Qpaux 88 Quantitativo necessário de NM

Deficit NS 3 Quantitativo necessário menos o existente

Deficit NM 4

Fonte: resolução COFEN 293/04 e informações prestadas pela Unidade (*) constante pré-definida na resolução do COFEN Quando a comparação se faz com a demanda real por equipes cirúrgicas/anestésicas/enfermagem, que no ano de 2016 esteve, em média, em doze salas simultâneas, temos que permanecem inalteradas as conclusões quanto ao quadro de Enfermeiros, visto que as tarefas que lhes são designadas não variam em função do número de salas cirúrgicas. Contudo, ao se apreciarem os resultados para os Auxiliares de Enfermagem, pelo método da “totalização de plantões”, tem-se superávit de vinte vínculos de 30 horas e, no método da Resolução COFEN 293/04, passa-se a um superávit de vinte e quatro vínculos. Tabela 19 – HFSE – Pessoal de enfermagem - comparativo oferta x demanda atual (em hh/ano) – método da totalização de plantões

Categoria Demanda Oferta Déficit Nº de vínculos

de 30h

Enfermeiro 18685,2 14040 -4645,2 3,23 Auxiliar de Enfermagem 99166,8 127920 28753,2 19,97

Fonte: cálculos da equipe de auditoria

Quadro 7 - Demanda por pessoal de enfermagem conforme a Resolução COFEN 293/04


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Parâmetro Valor Descrição

KM(*) 0,23 K Marinho para turnos de 6 horas

PT 12 hh plantão

JST 30 jornada semanal

TSFenf 54 sitios de enfermagem NS

TSFaux 261 sitios de enfermagem NM

QPenf 12 Quantitativo necessário de NS

Qpaux 60 Quantitativo necessário de NM

Deficit NS 3 Quantitativo necessário menos o existente

Superavit NM 24

Fonte: resolução COFEN 293/04 e informações prestadas pela Unidade (*) constante pré-definida na resolução do COFEN Deixamos de aplicar os parâmetros definidos pela Resolução COFEN 527/2016, que vige atualmente e revogou a Resolução COFEN 293/04, vez que a demanda por profissionais de enfermagem resultante da aplicação dos parâmetros descritos na referida norma mostrou-se absolutamente inferior aos métodos anteriores, restando, portanto, inaplicável à presente avaliação. Para enfrentar esta questão, a única providência observada pela equipe de auditoria foi o ingresso de três instrumentadores cirúrgicos capacitados em videocirurgia mediante contrato temporário. ##/Fato##

1.1.2 Avaliação dos Controles Internos Administrativos


Omissão de informações e documentos solicitados formalmente pelo órgão de controle interno, contrariando o artigo 26 da Lei 10.180/2001. Fato

O Hospital Federal dos Servidores do Estado – HFSE dispõe de um recém-criado núcleo de controle interno. Este núcleo foi designado para interagir com a equipe de auditoria com objetivo de facilitar o acesso aos demais setores do HFSE, gerir o atendimento às Solicitações de Auditoria e otimizar os procedimentos de elaboração de manifestações e disponibilização de documentos.

Entretanto, a inexistência de processos de trabalho objetivos, sistemáticos e eficientes para gerir as demandas dos órgãos de controle dificultou o atendimento a essas solicitações. O HFSE deixou de responder a 9 dos 48 itens expedidos, ou 19% destes, o que contraria o artigo nº 26 da Lei nº 10180/2001, que disciplina o Sistema de Controle Interno. Quanto aos itens atendidos (39), a Unidade não logrou cumprir o prazo de atendimento das solicitações de Auditoria em 90% dos itens. As solicitações de dilação de prazo foram formalizadas em apenas 36% dos itens não atendidos no prazo, e invariavelmente não foram justificadas, contrariando a Portaria MS nº 988, de 15 de julho de 2015, que trata, no âmbito do Ministério da Saúde, dos procedimentos relativos ao atendimento a diligências de órgãos de controle.

A seguir, apresentam-se dados sobre o atendimento das Solicitações expedidas no contexto do presente trabalho:

Tabela 20 – Parâmetros de avaliação de atendimento de solicitações de auditoria – ORDEM DE SERVIÇO 201602907


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Fato Percentual Dados

absolutos Percentual de itens respondidos no prazo inicial proposto (exceto itens de mera reiteração).

8% 4/48

Percentual de itens respondidos após o prazo inicial proposto (exceto itens de mera reiteração).

73% 35/48

Itens sem resposta 19% 9

Percentual de itens cujos prazos originais não foram cumpridos para os quais houve solicitação de dilação de prazo

36% 16/44

Percentual de itens para os quais foi necessário emitir ao menos uma reiteração

27% 13/48

Percentual de itens respondidos em que o prazo fixado pela equipe foi postergado em mais de sete dias

21% 8/39

Prazo médio de atendimento de itens / prazo médio proposto pela equipe 3,17 13,69/4,33

Fonte: Levantamentos produzidos pelo órgão de Controle Interno

O desatendimento dos prazos propostos ocasionou a expedição de reiterações para treze dos 48 itens. O prazo médio proposto pela equipe foi de quatro dias úteis. O prazo médio de atendimento das solicitações de auditoria foi de cerca de quatorze dias úteis, representando impacto significativo sobre o cumprimento da programação inicial da ação de controle.

A formação de juízo sobre os fatos da gestão associados ao atendimento cirúrgico restou comprometida com relação aos seguintes tópicos, para os quais não obtivemos dados ou manifestações elucidativas:

a) Alto índice de não preenchimento de folhas de suspensão de atos cirúrgicos – por meio da Solicitação de Auditoria 201602907/10, item 28, solicitaram-se informações acerca das razões para o alto percentual de não preenchimento das folhas de suspensão cirúrgica.

b) Impacto da produção cirúrgica sobre a fila cirúrgica do HFSE – Por meio da Solicitação de Auditoria 201602907/11, item 29, foram solicitadas informações sobre a evolução da fila cirúrgica do HFSE por especialidade. Embora a Unidade tenha apresentado resposta, esta foi intempestiva, pois o trabalho estava em fase que inviabilizou a inserção dessas informações

c) Alocação ineficiente de recursos - Por meio da Solicitação de Auditoria 201602907/11, item 30, solicitou-se que a Direção da Unidade expedisse posicionamento em face da crescente perda de eficiência na alocação de recursos financeiros e humanos, em face do resultado do atendimento cirúrgico, assim como da ausência de programa de fixação de metas anuais para este produto.

d) Motivos para desativação da sala de recuperação pós-anestésica - Por meio da Solicitação de Auditoria 201602907/14, item 40, solicitou-se que a Direção da Unidade esclarecesse os motivos de a sala de RPA estar aparelhada e não estar sendo utilizada, assim como as providências adotadas para reverter este cenário.

e) Pagamento de Adicional por Plantão Hospitalar – APH a Enfermeiros – Por meio SA 201602907/18, item 58, solicitou-se esclarecimentos sobre a imprescindibilidade do pagamento desta vantagem a profissionais enfermeiros em datas nas quais já havia ao menos quatro profissionais da mesma categoria em jornada habitual de trabalho.

Cabe destacar que as respostas incompletas ou que não abordam precisamente o questionamento formulado em cada item não foram desconsideradas, estando, portanto, computadas, para efeito de formação dos totais considerados na tabela, como itens atendidos.


40

##/Fato##

Causa

A Direção da Unidade não estabeleceu fluxos de trabalho e procedimentos relativos ao funcionamento do núcleo de controle interno, assim como deixou de zelar pela pronta apresentação e adequação do conteúdo das manifestações apresentadas. Ausência de manuais e fluxos de trabalho que disciplinem o relacionamento com os órgãos de controle, incluindo (a) necessidade de atendimento tempestivo das demandas, (b) responsabilidades nominalmente identificáveis pelo monitoramento e acompanhamento do atendimento tempestivo às demandas destes órgãos e (c) notificação periódica à direção sobre o andamento do contencioso administrativo relacionado. Ausência de revisão técnica da precisão e qualidade das respostas apresentadas, que favorece a ocorrência de respostas imprecisas, incompletas ou conflitantes com a realidade. ##/Causa##


Não houve manifestação da unidade examinada para esse item. ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##


Os prazos fixados pela equipe para atendimento das solicitações devem ser extensos o suficiente para que a Unidade auditada disponha de tempo suficiente para obter as informações ou colher as manifestações necessárias a responder ao que é pedido. Por outro lado, esses mesmos prazos devem ser realistas, considerando o cronograma estabelecido no planejamento do trabalho de campo.

A reiteração é um recurso utilizado pelo auditor quando a informação ou manifestação requisitada, necessária à formação de opinião do auditor e à proposição de melhorias, não é apresentada no prazo proposto inicialmente.

Por sua vez, a dilação de prazo é um recurso de que dispõe o ente auditado para obter prazo adicional quando os levantamentos necessários não se tenham concluído no prazo proposto inicialmente. Contudo, o seu uso reiterado e injustificado pode significar medida meramente protelatória, cujo objetivo é obstaculizar a realização da ação de controle.

Considerando este cenário, a atuação do setor ou da equipe responsável pela interação com os órgãos de controle precisa se dar mediante rotinas e procedimentos que otimizem e facilitem o relacionamento com a instituição, de modo que sejam fornecidas respostas e disponibilizadas informações precisas, tempestivas e com menos risco de retrabalho, o que finda por tornar mais célere e preciso este atendimento, em benefício de ambas as partes.

A ausência destas rotinas, fluxos de trabalho e procedimentos propicia impactos negativos sobre os trabalhos de campo desenvolvidos pelas equipes de auditoria, tais como morosidade na execução dos procedimentos de auditoria e restrições ao atingimento dos objetivos da ação de controle, o que, por conseguinte, reduz a capacidade de proposição de alternativas para a melhoria da gestão do HFSE.


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Recomendações: Recomendação 1: Estabelecer rotinas formais de atendimento aos órgãos de controle, que prevejam responsabilidades objetivas pelo atendimento dos prazos propostos para resposta e pela avaliação da correspondência entre a resposta apresentada e a questão formulada.

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272 201602907 Hospital Federal dos Servidores do) · delas é de uso exclusivo da Unidade Materno-Fetal (UMF) ... uma sala de recuperação pós-anestésica, seria necessário aportar