29 - Estimulação dos Núcleos Subtalâmicos em Doença de Parkinson (1)

Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed

1

ESTIMULAÇÃO DOS NÚCLEOS SUBTALÂMICOS

EM DOENÇA DE PARKINSON

2008


2

I – Elaboração Final:

II – Origem: CT de MBE da Unimed Federação-SC. Responsáveis Técnicos pela

Avaliação : Alvaro Koenig e Carlos Augusto Cardim d e Oliveira

III – Tema: Estimulação cerebral profunda para controle dos sintomas da doença de

Parkinson avançada e de difícil controle farmacológico

IV – Especialidades Envolvidas: Neurologia, neurocirurgia e auditoria médica

V – Questão Clínica:

Parte 1: A estimulação cerebral profunda dos núcleos subtalâmicos proporciona

benefícios clínicos relevantes para os pacientes com doença de Parkinson avançada e

de difícil controle farmacológico em longo prazo?

Parte 2: O procedimento é seguro para os pacientes?

VI – Enfoque : Tratamento

VII - Introdução: 1. CONDIÇÃO CLÍNICA

O manejo da doença de Parkinson é predominantemente farmacológico.

Nos primeiros cinco a 10 anos costuma haver controle adequado dos sintomas

com os fármacos antiparkinsonianos (levodopa e agonistas da dopamina).

Com o avanço da doença o efeito da levodopa torna-se

progressivamente mais curto após cada dose (on medication), deixando o

paciente em estado semelhante ao de não-medicação (off medication), com

quadro de flutuação motora.

A discinesia consiste de movimentos involuntários que podem ser

coréicos ou até mioclônicos. Ela ocorre quando o paciente está sob efeito da

levodopa e se connstitui em um dos efeitos adversos mais importantes do uso

crônico da levodopa.

Experimentos animais mostram que a atividade neuronal no núcleo

subtalâmico (STN), globo pálido pars interna (GPi) é exagerada nos casos de


3

Parkinson e que o bloqueio ou lesão destes núcleos estão associados com

melhora dos sintomas. Talamotomia, palidotomia e estimulação cerebral

profunda são abordagens cirúrgicas para o controle dos sintomas do

Parkinson.

A estimulação cerebral profunda mimetiza intervenções mais drásticas

como talomotomia ou palidotomia, mas com menor risco de déficits

neurológicos permanentes. Requer, no entanto, ajustes freqüentes no pós-

operatório e manutenção permanente, com risco de infecção e de

complicações no equipamento.

A Academia Americana de Neurologia divulgou as seguintes orientações,

baseadas em evidências, para o uso da estimulação cerebral profunda (DBS)

dos núcleos subtalâmicos (STN-DBS) em pacientes com Parkinson:

1. A STN-DBS pode ser considerada como opção de tratamento para

melhorar a função motora e para reduzir flutuações na parte motora e

discinesia (grau de recomendação fraco).

2. Os pacientes devem ser aconselhados sobre os possíveis riscos e

benefícios do procedimento. Resposta prévia à levodopa é

provavelmente preditiva do grau de melhora após a cirurgia (grau de

recomendação moderado).

3. Menor idade e menor tempo de evolução do Parkinson são possíveis

preditores da resposta à cirurgia (recomendação fraca).

O objetivo desta revisão é avaliar a efetividade e a segurança da

estimulação dos núcleos subtalâmicos no controle dos sintomas oriundos da

doença de Parkinson em si e dos efeitos adversos da terapia medicamentosa

antiparkinsoniana.

2. DESCRIÇÃO DA INTERVENÇÃO


4

Por métodos estereotáticos e guiado por imagem( ressonância magnética ou

tomografia) o neurocirurgião posiciona os microeletrodos nas áreas desejadas

(núcleos subtalâmicos ou globo pálido). Estes eletrodos são conectados ao

neuroestimulador, usualmente implantado em área subclavicular, por meio de

cabos tunelizados por via subcutânea. Com o paciente acordado é realizada a

estimulação para confirmar a localização mais adequada dos eletrodos,

verificada pela diminuição no tremor de extremidades.

Nos estudos sobre tratamento da doença de Parkinson, a escala

unificada de graduação da doença de Parkinson (UPDRS) é um instrumento objetivo

para avaliação de desfechos clínicos. Sua pontuação total vai de 0 (assintomático) a

199 (severamente comprometido pela doença). A escala é dividida em quatro

componentes:

1. Comportamento, humor e capacidade mental – escore de 0 a 16

2. Atividades da vida diária – escore de 0 a 52

3. Exame da função motora – escore de 0 a a 108

4. Complicações da terapêutica na semana anterior – escore de 0 a 23


5

VIII - Metodologia:

• Fonte de dados: PUBMED, Biblioteca do Cochrane, National Institute for

Health and Clinical Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and

Technologies in Health (CADTH), Health Technology Assessment (HTA - NHS)

nas línguas inglês, espanhol e português.

• Palavras-chaves: Parkinson disease; deep brain stimulation

• Desenhos dos estudos buscados: Foram buscadas revisões sistemáticas,

metanálises e avaliações de tecnologia, assim como, ensaios clínicos

randomizados que não estejam contemplados nas avaliações ou metanálises

identificadas anteriormente. Havendo meta-análises e ensaios clínicos, apenas

estes estudos serão detalhadamente descritos. Na ausência de ensaios

clínicos randomizados, foi realizada busca e avaliação da melhor evidência

disponível (estudos não randomizados ou não-controlados).

• Período pesquisado: Últimos 10 anos

• População Incluída: adultos

O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às

informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar

a avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao

paciente.

Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for

Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 200117

Grau de

Recomendação

Nível de

Evidência

Tratamento/

Prevenção – Etiologia

Diagnóstico

A

1A

Revisão Sistemática (com homogeneidade)

de Ensaios Clínicos Controlados e

Randomizados


de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério

Diagnóstico de estudos nível 1B, em diferentes

centros clínicos

1B Ensaio Clínico Controlado e Randomizado

com Intervalo de Confiança Estreito

Coorte validada, com bom padrão de referência

Critério Diagnóstico testado em um único centro

clínico

1C Resultados Terapêuticos do tipo “tudo

ou nada”

Sensibilidade e Especificidade próximas de

100%


6

B

2A Revisão Sistemática (com

homogeneidade)

de Estudos de Coorte


de estudos diagnósticos de nível > 2

2B

Estudo de Coorte (incluindo Ensaio

Clínico

Randomizado de Menor Qualidade)

Coorte Exploratória com bom padrão de

Referência Critério Diagnóstico derivado ou

validado em amostras fragmentadas

ou banco de dados

2C

Observação de Resultados

Terapêuticos

(outcomes research)

Estudo Ecológico

3A Revisão Sistemática (com

homogeneidade)

de Estudos Caso-Controle


de estudos diagnósticos de nível > 3B

3B Estudo Caso-Controle

Seleção não consecutiva de casos, ou

padrão de referência aplicado de forma

pouco consistente

C 4 Relato de Casos (incluindo Coorte ou

Caso-Controle de menor qualidade)

Estudo caso-controle; ou padrão de

referência pobre ou não independente

D 5 Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo

fisiológico ou estudo com animais)

IX – Principais estudos encontrados

IX.1 Resumo dos estudos encontrados

Motto C, Tamma F, Candelise L. Deep brain stimulati on of subthalamic

nucleus for Parkinson's disease (Protocol for a Co chrane Review). In:

The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.

Nesta revisão sistemática, incluindo 3 ensaios clínicos randomizados, os

autores comparam a eficácia e segurança dos procedimentos neuroablativos

(talamotomia e palidotomia) com a estimulação cerebral profunda no controle dos

sintomas da doença de Parkinson. Não foi possível realizar metanálise dos dados

devido à diversidade de desfechos analisados nos estudos.

Os autores concluem que não há dados suficientes para afirmar que a

neuroestimulação seja mais efetiva que os procedimentos neuroablativos no

tratamento das complicações da doença de Parkinson.


7

Comentário: Revisão sistemática com alta qualidade metodológica que se limita a

avaliar a efetividade dos 2 procedimentos. A decisão por um deles deve levar em

conta efeitos adversos e o aspecto da irreversibilidade dos procedimentos

neuroablativos.

American Academy of Neurology. Summary of evidence- based guideline for

clinicians. Medical and surgical treatment of Parki nson disease with motor

fluctuations and dyskinesia. 2006. Disponível em : www.aan.com

A estimulação dos núcleos subtalâmicos pode ser considerada como uma

opção de tratamento em pacientes com Parkinson para melhorar a função motora e

reduzir flutuações motoras, discinesias e uso de medicação antiparkinsoniana.(GRAU

C). Os pacientes precisam ser orientados sobre os riscos e benefícios do

procedimento. Pacientes mais jovens e com doennça de menor duração(< 16 anos)

apresentam maior probabilidade de desfechos favoráveis com a neuroestimulação em

comparação com pacientes mais idosos e com doença de longa duração.

Medical Services Advisory Committee Australia. Deep brain stimulation for the

symptoms of Parkinson's disease. Disponível em : www.msac.gov.au

O comitê afirma haver evidências suficientes de segurança e efetividade sobre

a estimulação de núcleos da base no tratamento de pacientes com doença de

Parkinson que não consigam obter resposta satisfatória com o tratamento médico

otimizado e que tenham efeitos colaterias incapacitantes relacionados aos

medicamentos antiparkinsonianos. Recomenda que haja financiamento público deste

procedimento para pacientes bem selecionados.

Kleiner–Fisman G et al. Subthalamic nucleus deep br ain stimulation:

summary and metaanalysis of outcomes. Mov Disorder s 2006: Jun 21

Suppl 14:S290-304

Metanálise com inclusão de 37 estudos de coorte com avaliação da

heterogeneidade dos estudos e verificação de vieses. Foram incluídos estudos

publicados no Medline e Ovid de 1993 à 2004.

Foram estimadas as variações nos escores UPDRS II e III comparando

a avaliação antes do procedimento, com o paciente não sob efeito da


8

medicação (medication off), e após a neuroestimulação, com o paciente sob

estimulação, mas não sob efeito de medicação (stimulation on/medication off).

Os dados de 22 estudos foram incluídos na metanálise.

Resultados:

• Comparando a avaliação pré-operatória sem efeito da medicação

com a fase pós-operatória com estimulação e também sem efeito da

medicação, foi verificada a seguinte redução (melhora) nos escores:

• Atividades da vida diária (UPDRS II) - 13,35 (IC 95% 10,85 –

15,85) – 50%

• Atividade motora – UPDRS III - 27,5 (IC 95% 24,23-30,87) – 52%

• Número de horas diárias sem efeito da medicação (medication

off): 68,2%

• Melhora na qualidade de vida medida por PDQ-39 = 34,5%(DP

15,3%)

• Redução na dose L-dopa: 55,9% (IC 95% 50 – 61,8%)

• Redução da discinesia : 69,1% (IC 95% 62 – 76,2)

Efeitos Adversos:

• Hemorragia intracraniana: 3,9%

Comentário dos revisores:Metanálise de estudos de coorte. Foi verificada

significativa heterogeneidade entre os resultados dos diversos estudos. Os

autores enfatizam a necessidade de ensaios clínicos comparativos,

randomizados e bem delineados.

Nível de evidência moderado.

Hamani C et al. Bilateral subthalamic nucleus stimu lation for Parkinson’s

disease: a systematic review of the clinical litera ture. Neurosugery

2005:56:1313-24.

Revisão sistemática que inclui 38 estudos, dos quais somente 6 eram

ensaios clínicos randomizados.

Não foi realizada avaliação da qualidade metodológica dos estudos

incluídos.


9

Foram calculadas as reduções médias aos 6,12, 24 e 60 meses após a

neuroestimulação subtalâmica para os seguintes aspectos:

− atividades da vida diária (UPDRS II)

− disfunção motora (UPDRS III)

− dose de levodopa

− escores de discinesia, tremor, marcha, rigidez e instabilidade

postural.

Resultados:

Cinco anos após à neuroestimulação os pacientes apresentaram

melhora nos seguintes itens, sob efeito ou não da medicação (off/on

medication) , respectivamente:

UPDRS II (atividades da vida diária): 42% e 48%

UPDRS III (exame motor): 49% e 58%

Dose de levodopa: 59%

Foram observadas as seguintes complicações com a neuroestimulação:

Mortalidade – 0,4%

o Depressão – 4,7%

o Confusão – 13,7%

o Hemorragia IC – 2,8%

Comentário dos revisores: Metanálise com critérios bem definidos para

exclusão e inclusão dos estudos. Busca restrita ao Medline.

Dos 38 estudos incluídos apenas 6 eram ensaios clínicos randomizados, sendo

que destes apenas 2 compararam a neuroestimulação com outras

intervenções. Não foi avaliada a qualidade metodológica dos estudos incluídos.

A maioria dos estudos comparou escores antes e após a neurocirurgia no

mesmo grupo de pacientes.

Nível de evidência de moderado a baixo.

Schüpbach WMM et al. Neurosurgery at an earlier sta ge of Parkinson

disease. Neurology 2007; 68: 267-71

Ensaio clinico randomizado, financiado pelos fabricantes, com 20

pacientes com idade inferior a 55 anos, duração da doença de Parkinson entre

cinco e 10 anos e com sintomas leves e moderados do Parkinson.


1

Randomização aos pares para neuroestimulação subtalâmica ou

tratamento clinico otimizado, pareados por idade, duração e sintomatologia da

doença.

Desfechos avaliados: mudanças na avaliação da qualidade de vida entre

os dois grupos após 6,12 e 18 meses.

Resultados:

A qualidade de vida permaneceu estável no grupo clínico e melhorou em

24% (p<0,05) nos pacientes cirúrgicos, principalmente em função de melhora

nas atividades da vida diária.

O escore do exame motor (UPDRS III) após a estimulação e não sob

efeito de medicação (stimulation on/medication off) teve redução de 28% após

18 meses, com melhora significativa em rigidez, tremores e bradiscinesia.

As alterações motoras decorrentes do uso de levodopa (UPDRS IV)

foram significativamente menores no grupo cirúrgico, bem como as dosagens

de levodopa necessárias

Não foram observados efeitos colaterais graves associados ao

procedimento.

Comentário dos revisores : Estudo com cálculo de tamanho de

amostra. Randomização e alocação adequadas. Não houve perdas.

Mensuração por escalas validadas(UPDRS II,III e IV) mas com avaliadores

não-cegados. Evidência de bom nível.

Deuschl G et al. A randomized trial of deep-brain s timulation for

Parkinson’s disease N Engl J Med 2006:335:896-908.

Ensaio clinico randomizado, aberto, com 176 pacientes com doença de

Parkinson de evolução ≥ 5 anos, com idade ≤ 75 anos e que apresentaram

sintomas motores ou discinesias que limitavam suas atividades diárias quando

em tratamento medicamentosos otimizado.

Intervenções: Tratamento farmacológico otimizado x cirúrgico.

Os desfechos primários foram as mudanças nos escores de qualidade

de vida (PQD-39) e nos escores de disfunção motora com o paciente sem

efeito da medicação (UPDRS II e III) após 6 meses.


1

Resultados:

• Houve melhora em ± 25% nos escores de qualidade de vida e

função motora dos pacientes em neuroestimulação.

• Não houve melhora na cognição e comunicação.

• As maiores mudanças ocorreram nos escores de atividades

diárias, mobilidade e bem estar. (UPDRS II e III)

• Os efeitos adversos sérios foram mais freqüentes no grupo

cirúrgico com 3 mortes (1 no grupo com medicamento).

Comentário dos revisores: Ensaio clínico randomizado e aberto. Análise por

intenção de tratar e cálculo de tamanho de amostra adequado. Avaliação dos

desfechos não-mascarada mas com escalas bem validadas. Tempo de

seguimento curto.

Nível de evidência moderado.

Smeding HMM et al. Neuropsychological effect of bil ateral stimulation in

Parkinson disease. Neurology 2006;66:1830-6.

Estudo com 2 coortes, acompanhadas e avaliadas após seis meses.

103 pacientes com estimulação de núcleo subtalâmico foram

comparados com grupo controle de 36 pacientes.

O grupo com neuroestimulação tinha diagnóstico de Parkinson há mais

tempo (dois anos a mais) que o grupo controle.

Após seis meses, o grupo com neuroestimulação apresentou piora

significativa nas medidas de fluência verbal, atenção seletiva e memória verbal,

além de aumento na labilidade emocional e nas queixas cognitivas. .

Por outro lado, o grupo com neuroestimulação apresentou melhora

significativa na função motora(34%) e reduziu a dose necessária de levodopa.

Complicações psiquiátricas foram mais comuns no grupo com

estimulação(9 x 3%).

Comentário dos revisores: Estudo de coorte prospectivo. Acompanhamento por

6 meses, com poucas perdas. Mensuração dos desfechos por escalas

validadas. Resultados apresentados sem intervalos de confiança.

Nível de evidência moderado


1

Krack P et al. Five-year follow-up of bilateral sti mulation of the

subthalamic nucleus in advanced Parkinson’s disease . N Engl J Med

2003; 349:1925-34

Coorte de 49 pacientes analisados cinco anos após o implante de

eletrodos em núcleo subtalâmico bilateral e estimulação cerebral profunda.

Os pacientes foram avaliados no pré–operatório e um, três e cinco anos

após a cirurgia. Desfechos primários foram os escores das atividades de vida

diária e exame motor (UPDRS II e III).

Os desfechos secundários foram os sub-escores: tremor, rigidez,

postura, fala, marcha e discinesia, as avaliações neuropsicológicas e as

dosagens de levodopa.

Resultados:

• Na avaliação dos pacientes com estimulação, mas sem efeito da

medicação (off medication), todos os desfechos, exceto a fala,

apresentaram melhora significativa após 05 anos.

• Quando avaliados sob efeito da medicação antes da cirurgia (on

medication) e sob efeito da medicação + estimulação (on

medication/on stimulation) após cinco anos, os escores totais do

exame motor e das atividades de vida diária pioraram

significativamente (acinesia, fala e marcha).

• Ganho de peso (média de 3 kg) e a apraxia na abertura dos olhos

foram os efeitos adversos mais freqüentes.

• Os resultados dos testes neuropsicológicos para demência,

depressão e funções do lobo frontal após 5 anos, forma

semelhantes aos do pré-operatório.

Comentário dos revisores: Estudo de coorte com comparações antes e depois

no mesmo grupo. Avaliadores dos desfechos não mascarados. Tempo de

seguimento longo.


Rodrigues-Oros MC et al. Bilateral deep brain stimu lation in Parkinson’s

disease: a multicentre study with 4 years follow-up . Brain 2005;128:2240-

9.


1

Estudo de coorte com 69 pacientes submetidos à neuroestimulação e

com seguimento de quatro anos.

Desfecho primário: Diferença entre os escores motores (UPDRS III)

basais não sob efeito da medicação (off medication) antes e após a cirurgia.

Desfechos secundários: efeitos adversos e diferença pré e pós-cirúrgica

em tremor, acinesia, rigidez, fala e discinesia.

Resultados: 159 pacientes receberam o implante dos eletrodos. Apenas

69 deles foram avaliados entre três e quatro anos após o procedimento. Os

escores motores (UPDRS III) tiveram redução de 50% com a estimulação após

4 anos, quando o paciente foi avaliado em estado sem efeito da medicação

(medication-off) e 31% com o paciente sob efeito dos medicamentos

antiparkinsonianos. Tremor, rigidez e discinesia também apresentaram melhora

significativa, enquanto que a fala e estabilidade postural pioraram.

Eventos adversos foram observados em 53% dos pacientes e incluíram

depressão, declínio cognitivo e dificuldade de fala, de marcha e de equilíbrio.

Comentário dos revisores: Estudo financiado, desenhado e monitorado pelo

fabricante do neuroestimulador. Pacientes de apenas alguns centros foram

avaliados após 3-4 anos. Estudo com vieses que comprometem os resultados.

Ford B et al. Subthalamic nucleus stimulation in ad vanced Parkinson’s

disease: blinded assessment at one year follow-up. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 2004;75:1255-9.

Estudo de coorte com 30 pacientes com doença de Parkinson severa

sem controle adequada com terapia medicamentosa.

Intervenção: Implante de neuroestimulador em núcleo subtalâmico.

Desfechos avaliados: diferenças nos escores motores da escala

unificada de classificação de doença de Parkinson (UPDRS) antes do

procedimento e um ano após.

Resultado: Foram avaliados 28 dos 30 pacientes. A redução média nos

escores motores após 1 ano foi de 29,5%. Doze pacientes (40%)

apresentavam redução da discinesia em 52,5% e 10(30%) tiveram redução

entre 10 e 30%. Os 6 restantes permaneceram não tiveram benefício.


1

Houve redução significativa, após 1 ano, na dose necessária de

levodopa, e, consequentemente, na severidade da discinesia.

A avaliação da qualidade de vida não apresentou melhora

significativa.

Cinco(5) pacientes tiveram complicações sérias:

− AVC isquêmico – 1

− Hematoma subdural – 2

− Hemorragia intracerebral – 1

− Infecção – 3

Comentário dos revisores: Estudo de coorte prospectivo, com pequeno número

de pacientes. Mensuração dos desfechos foi mascarada.


Tabbal SD et al. Safety and efficacy of subthalamic nucleus deep brain

stimulation perfomed with limited intraoperative ma pping for treatment of

Parkinson’s disease. Neurosurgery 2007; 61: 119-129 .

Estudo de coorte com inclusão de 110 pacientes que apresentavam

discinesia incapacitante associada ao uso de levodopa.

Intervenção: Implantação de eletrodos subtalâmicos bilaterais com

mapeamento intraoperatório limitado.

Desfechos avaliados:

1. Segurança do procedimento (taxas de complicações) até cinco anos

após o procedimento.

2. Eficácia do procedimento avaliada nos primeiros três a 12 meses pela

escala motora da UPDRS.

Resultados:

Eficácia foi avaliada em 72 pacientes com seguimento de 3 a 12 meses,

comparativamente à avaliação pré-operatória. Houve redução de:

o 74% nos tremores em repouso,

o 58% na rigidez

o 37% na discinesia

Os efeitos adversos observados foram:


1

− Hemorragia intracraniana – 1

− Infecção cirúrgica – 2

− Confusão ou psicose – 6

− Problemas com os eletrodos – 5

Comentário dos revisores: Evidência de baixa qualidade pelo caráter não-

comparativo e não-controlado do estudo.

XI – Conclusões:

� A estimulação cerebral profunda dos núcleos subtalâ micos em pacientes

com doença de Parkinson avançada e de difícil contr ole farmacológico

apresenta os seguintes resultados:

• Melhora nos escores de atividades diárias e motrici dade (UPDRS II

e III) – 2B

• Redução na dose diária de levodopa com consequente redução da

discinesia – 2B

• Melhora na qualidade de vida – 2B

• Piora das funções cognitivas e de fala – 2B

• Os efeitos acima são mantidos por até cinco anos – 2B

� O procedimento está associado com efeitos adversos graves – 2B

• Aumento de mortalidade

• Infecções relacionadas ao procedimento

• Hemorragia intracraniana

• Distúrbios psiquiátricos

• Confusão mental

As evidências de benefícios provêm de estudos de q ualidade

metodológica moderada a baixa. Apenas alguns aspect os das manifestações da

doença de Parkinson melhoram, embora sejam sintomas que interfiram nas

atividades diárias e na independência do paciente. Fala e cognição não são

beneficiados pela neuroestimulação e continuam a de teriorar no curso da

doença.

Não há evidências suficientes de que os benefícios superem os

riscos da neuroestimulação dos núcleos subtalâmicos para poder recomendar o

tratamento de modo indiscriminado. É necessário que o procedimento seja

realizado somente em pacientes com Parkinson de dif ícil controle e com


1

manifestações adversas incapacitantes da terapia me dicamentosa devido aos

seus potenciais efeitos colaterais.

XII - Avaliação de custo Valores cadastrados na Tabela de Materiais de Santa Catarina

7.997.235-7 - Neuro-estimulador cerebral p/ controle de movimentos anormais bilateral. Fabricante: Medtronic Interventional – EUA Valor: R$ 48.580,00 7.997.234-9 - Neuro-estimulador cerebral p/ controle de movimentos anormais Fabricante: Medtronic Interventional – EUA Valor : R$ 35.285,00


1

XIII. Recomendação final:

1. A neuroestimulação dos núcleos subtalâmicos pode ser considerada como

modalidade terapêutica somente para pacientes com doença de Parkinson

de longa duração(> 10 anos) e que tenham efeitos adversos incapacitantes

pelo uso crônico de altas doses de levodopa (flutuação motora e discinesia)

Recomendação de grau B

2. Pela alta incidência de efeitos adversos graves há necessidade de

consentimento informado pré-cirúrgico do paciente e seus

familiares(Recomendação de Grau B)


1

Referências

1. Motto C, Tamma F, Candelise L. Deep brain stimul ation of

subthalamic nucleus for Parkinson's disease (Proto col for a

Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford:

Update Software.

2. Kleiner–Fisman G et al. Subthalamic nucleus deep brain

stimulation: summary and metaanalysis of outcomes. Mov

Disorders 2006: Jun 21 Suppl 14:S290-304

3. Hamani C et al. Bilateral subthalamic nucleus st imulation for

Parkinson’s disease: a systematic review of the cli nical literature.

Neurosugery 2005:56:1313-24.

4. Schüpbach WMM et al. Neurosurgery at an earlier stage of

Parkinson disease. Neurology 2007; 68: 267-71

5. Deuschl G et al. A randomized trial of deep-brai n stimulation for

Parkinson’s disease N Engl J Med 2006:335:896-908.

6. Smeding HMM et al. Neuropsychological effect of bilateral

stimulation in Parkinson disease. Neurology 2006;66 :1830-6.

7. Krack P et al. Five-year follow-up of bilateral stimulation of the

subthalamic nucleus in advanced Parkinson’s disease . New Engl J

Med 2003; 349:1925-34

8. Rodrigues-Oros MC et al. Bilateral deep brain st imulation in

Parkinson’s disease: a multicentre study with 4 yea rs follow-up.

Brain 2005;128:2240-9.

9. Ford B et al. Subthalamic nucleus stimulation in advanced

Parkinson’s disease: blinded assessment at one year follow-up. J

Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1255-9.

10. Tabbal SD et al. Safety and efficacy of subthal amic nucleus deep

brain stimulation perfomed with limited intraopera tive mapping for

treatment of Parkinson’s disease. Neurosurgery 2007 ; 61: 119-129.

Contatos com:

Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências


1

Viviam Siqueira Goor

Fone: (11) 3265-9794

e-mail: [email protected]

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