2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM

SAÚDE

UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO

POSSÍVEL

Diagnóstico situacional da atenção à Saúde Mental na Bahia: repensando as práticas

Carla Oliveira Fernandes1

Laura Alicia Silva Cortes2

Gustavo Emanuel Cerqueira Menezes Junior3

BELO HORIZONTE

2013

1 Secretaria de Saúde do Estado da Bahia

2 Universidade do Estado da Bahia

3 Universidade do Estado da Bahia

DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DA ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA BAHIA:

REPENSANDO AS PRÁTICAS

SITUATIONAL DIAGNOSIS OF MENTAL HEALTH CARE IN BAHIA: REVIEW OF

PRACTICES

TÍTULO RESUMIDO: DIAGNÓSTICO SITUACIONAL EM SAÚDE MENTAL:

REPENSANDO PRÁTICAS

Resumo

Os brasileiros vivem ainda as consequências de um histórico modelo segregacionista de

atenção em Saúde Mental, que se traduz em centenas de cidadãos que vivem em hospitais

psiquiátricos por falta de moradia. A Lei 10.216, publicada em 2001, aponta para a

necessidade de construção de estratégias que possibilitem a desinstitucionalização. Tendo em

vista o fortalecimento desse processo, a presente pesquisa visa avaliar a qualidade da

assistência e o cumprimento dos Direitos Humanos em três instituições que prestam atenção

em Saúde Mental na Bahia. Para tanto, serão realizadas entrevistas semi-estruturadas com

profissionais, familiares e usuários dos referidos serviços, além de análise de documentos

institucionais e observação participante. Considera-se que os resultados dessa pesquisa

poderão contribuir para um levantamento diagnóstico da atenção à Saúde Mental nessas

instituições e, consequentemente, para a melhoria da assistência, tendo como norte o processo

de desinstitucionalização.

Palavras-chave: Políticas públicas de saúde; Equidade em saúde; Participação comunitária;

Planejamento participativo; Reforma dos serviços de saúde.

INTRODUÇÃO

Os estudos contemporâneos sobre as instituições de tratamento psiquiátrico afirmam

que o manicômio se constitui como lugar da separação e segregação, configurando-se como

uma instituição total destinada às pessoas excluídas da sociedade (AMARANTE, 1998;

BASAGLIA, 1982, 1985; DE LEONARDIS, 2001; GOFFMAN, 2003). As práticas exercidas

nos hospitais psiquiátricos brasileiros revelam a tendência de um tratamento às pessoas com

transtornos mentais que legitima a exclusão destas (RESENDE, 2001, p. 55; SILVA, 2001, p.

5; TUNDIS, 2001, p. 10). Tais unidades de internação se configuram como espaços de

segregação e obscuridade (BASAGLIA, 1985, p. 108; RESENDE, 2001, p. 39).

As ideias existentes no imaginário da sociedade e a herança de um modelo

assistencial asilar/carcerário para o tratamento das pessoas com transtornos mentais não tem

assimilado, ao longo do tempo, os princípios dos Direitos Humanos: universalidade,

indivisibilidade, interdependência e inter-relação. Piovesan (2005) explica que estes

princípios são importantes para superar a visão compartimentalizada dos Direitos Humanos:

Universalidade porque clama pela extensão universal dos direitos humanos,

com a crença de que a condição de pessoa é o requisito único para a

titularidade de direitos, considerando o ser humano como essencialmente

moral, dotado de unicidade existencial e dignidade. Indivisibilidade porque,

ineditamente, o catálogo dos direitos civis e políticos é conjugado ao

catálogo dos direitos econômicos, sociais e culturais. A Declaração de 1948

combina o discurso liberal e o discurso social da cidadania, conjugando o

valor da liberdade ao valor da igualdade (p. 44-45).

Nessa perspectiva dos Direitos Humanos como uma unidade indivisível e

interdependente é que se passa a estudar a garantia desses direitos a um grupo vulnerável,

aquele das pessoas com transtornos mentais. A cultura evidencia a presença de um paradigma

fundado na negação dos Direitos Humanos desse grupo social (NAÇÕES UNIDAS, 1948).

Dentre os instrumentos de proteção e defesa dos direitos das pessoas com transtornos

mentais encontra-se a Lei nº 10.216, de 06 de abril de 2001, a qual assimilou os princípios e

os objetivos da Reforma Psiquiátrica. Nesse sentido, considera-se fundamental garantir os

benefícios dessa legislação aos internos e egressos de Hospitais Psiquiátricos, de forma a

promover a integralidade da assistência e a humanização dos serviços prestados a essas

pessoas, o respeito a seus direitos e a melhoria da qualidade de vida, na perspectiva dos

Direitos Humanos.

Além de dispor sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, a

referida Lei redireciona o modelo assistencial em Saúde Mental de maneira a impulsionar a

progressiva redução dos leitos em Hospitais Psiquiátricos, ao passo que inaugura o horizonte

da responsabilização do Estado brasileiro sobre a criação de novas estratégias no cuidado em

Saúde Mental, baseadas na perspectiva territorial com base comunitária. A Lei estabelece,

ainda, a necessidade de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial para as

pessoas com história de longa permanência em hospitais psiquiátricos (BRASIL, 2001).

Conforme demonstrado por Saraceno (1999), o cuidado às pessoas

institucionalizadas exige maior complexidade das ações, visto trazer em seu bojo experiências

como: o longo confinamento, o sofrimento mental e institucional, a opressão pelos métodos

de controle social, a discriminação, bem como outras formas de produção de sofrimento.

Nessa perspectiva, o cuidado integral na desinstitucionalização é direcionado para reconstruir

o que o manicômio modificou ou destruiu: a identidade pessoal, o reconhecimento do corpo,

da mente e do ambiente, o gerenciamento da própria vida e o aumento da capacidade de

escolhas. E requer um trabalho de reabilitação e reintegração em espaços sociais possíveis e

mais saudáveis, com vistas a novas adaptações (DUTRA & ROCHA, 2011).

Na perspectiva das pessoas com transtorno mental, a recuperação (recovery) refere-

se quer às condições internas vivenciadas pelas pessoas que se descrevem como estando em

recuperação – esperança, cicatrização, empoderamento e autonomia – quer às condições

externas que facilitam a recuperação – implementação dos Direitos Humanos, uma cultura

positiva de cicatrização e serviços orientados para a recuperação (JACOBSON &

GREENLEY, 2001). A chamada “recovery” que nada mais é do que a desinstitucionalização

do ponto de vista do usuário, ou seja, trata-se da “retomada subjetiva” da própria pessoa a

responsabilidade por si mesmo, visando o seu bem-estar. No entanto, para traduzir essa

filosofia na prática, os programas de reabilitação psicossocial devem tanto aumentar as

competências dos indivíduos como reduzir as barreiras colocadas pela sociedade.

Desse modo, é primordial a implementação de políticas públicas voltadas à

promoção dos direitos dessas pessoas. O Estado, em corresponsabilidade com a sociedade,

deve promover a efetiva reorientação do modelo de atenção à saúde às pessoas com transtorno

mental, integrando-o aos Direitos Humanos (BRASIL, 2001).

Entretanto, para promover mudanças, é necessário conhecer a realidade de modo a

intervir de acordo com as particularidades de cada local. Assim, executar avaliações nos

serviços de forma a realizar um diagnóstico situacional se configura como uma estratégia

fundamental para elaborar planejamentos que articulem as Políticas Públicas de Saúde às

demandas e especificidades de cada realidade.

Nesse sentido, visando melhorar a qualidade dos serviços e garantir o cumprimento

dos Direitos Humanos no campo da Saúde Mental, a Organização Mundial de Saúde (OMS)

elaborou o WHO QualityRights, que podemos traduzir como QualidadeDireitos, que é

constituído por um kit de ferramentas com quatro instrumentos: Resumo, Roteiro de

entrevistas, Roteiro de observação e análise de documentos e Relatório de avaliação. O

QualityRights já foi utilizado por alguns países para avaliar serviços de Saúde Mental, como

Grécia e Espanha, e há perspectivas de que seja adotado pelo Brasil como uma estratégia para

avaliar e monitorar os serviços de Saúde Mental (WHO, 2012).

Considerando a necessidade de promover melhorias no campo da Saúde Mental,

tendo a avaliação, o diagnóstico situacional e a participação comunitária como eixos

norteadores para o planejamento das ações para a construção do processo de mudança, foi

pactuado a realização do “Projeto Multipaíses Saúde Mental Comunitária”.

O projeto, iniciado no ano de 2012, tem duração até o final de 2014 e propõe construir

iniciativas-piloto de Saúde Mental em cinco países: Brasil, Egito, Indonésia, Mongólia e

Libéria. No Brasil, vem sendo realizado apenas no Estado da Bahia e visa a aplicação dos

instrumentos do QualityRights. Pretende-se utilizar o kit de ferramentas como base para um

processo de avaliação que visa mapear o diagnóstico situacional de três serviços de Saúde

Mental do Estado. Os resultados serão utilizados para elaborar planejamentos a curto, médio e

longo prazo com a participação dos atores envolvidos nessas comunidades e propor

estratégias para melhorar a qualidade da assistência com base nos Direitos Humanos.

O presente artigo tem como objetivo apresentar a experiência que vem acontecendo

no Estado da Bahia, a partir do referido projeto, de acordo com a trajetória percorrida até o

momento. Em 2012 foi formado um Grupo de Trabalho composto por distintos representantes

(usuários, profissionais, familiares e gestores) para discutir as ações referentes ao projeto e

seus desdobramentos, e formada uma Comissão de Visitas, de composição também

diversificada, de forma a garantir a representatividade de diferentes segmentos da sociedade.

A Comissão de Visitas será responsável por conduzir o processo de avaliação dos serviços e

elaboração do relatório de avaliação.

Toda a equipe passou por dois cursos de capacitação voltados para a utilização do kit

de ferramentas da OMS. Essa se configurou como a primeira etapa do processo, a etapa de

formação da equipe. Atualmente o projeto se encontra em sua segunda etapa, a de avaliação e

posteriormente, findado esse momento, partirá para sua terceira etapa, a de intervenção, que

partirá da construção de planejamentos a curto, médio e longo prazo por meio de planos de

ação que deverão ser construídos para cada instituição, de acordo com os resultados da

avaliação, e com a participação de representantes dos serviços.

Para tanto, foram eleitas três instituições que fornecem o cuidado em Saúde Mental

em diferentes níveis: um Hospital Psiquiátrico, um Hospital Geral e um Centro de Atenção

Psicossocial tipo III localizados no Estado da Bahia.

JUSTIFICATIVA

Considerando a naturalização do cerceamento dos direitos das pessoas em sofrimento

ou transtorno mental, que muitas vezes são excluídas da possibilidade de ter voz no processo

de cuidado em virtude do estigma construído historicamente em torno da loucura, o presente

trabalho se configura como fundamental para repensar o lugar que é ofertado a essas pessoas

através do tratamento. Além disso, pode funcionar como uma estratégia para promover o

cumprimento dos Direitos Humanos no campo da Saúde Mental, favorecer a melhoria da

qualidade dos serviços e auxiliar no avanço da implementação de Políticas Públicas de

atenção à Saúde Mental, tendo como eixo norteador o processo de desinstitucionalização.

OBJETIVOS

O objetivo geral da pesquisa é identificar, através de critérios comparativos, os

avanços necessários para a melhoria dos serviços e garantia do cumprimento dos Direitos

Humanos.

Os objetivos específicos da pesquisa são:

1. Avaliar as condições estruturais das instituições que prestam atenção em Saúde

Mental, incluindo as condições sanitárias, de higiene, qualidade de alimentos e

bebidas fornecidas etc;

2. Verificar as condições de acessibilidade aos referidos serviços de Saúde Mental;

3. Avaliar o cumprimento dos direitos garantidos por lei aos usuários;

4. Avaliar aspectos relacionados à integridade física, emocional ou psicológica, bem

como ao respeito à dignidade e à vida;

5. Identificar a presença de possíveis estratégias de incentivo à vida comunitária, e

avaliar a qualidade de tais ações;

6. Construir planos de ação para cada serviço com a participação dos atores envolvidos

com base nos resultados da avaliação.

MÉTODO

Metodologia para coleta de dados

Para a presente pesquisa foram convidadas três instituições de atenção à Saúde

Mental, nas quais serão avaliados a qualidade da assistência e o cumprimento dos Direitos

Humanos. Esses serviços, com diferentes características e portes, serão avaliados do ponto de

vista da legislação vigente no que diz respeito à atenção em Saúde Mental no Brasil.

A primeira instituição co-participante é um Hospital Psiquiátrico, estabelecimento

público estadual, que presta assistência psiquiátrica a pessoas da capital baiana e do interior

do Estado e possui 178 leitos no total. Serão avaliadas duas Unidades, uma enfermaria para

internação psiquiátrica, que funciona em regime integral, e um Hospital-Dia. Outro serviço

convidado foi um Centro de Atenção Psicossocial tipo III. Esse serviço de saúde funciona em

regime de 24h, possui 06 leitos e atende uma média de 360 usuários. O terceiro serviço é um

Hospital Geral de grande porte, integrante do Sistema Único de Saúde (SUS), referência em

Média e Alta Complexidade e que possui no total 272 leitos. Nesse hospital serão avaliadas a

Enfermaria Psiquiátrica e a Enfermaria Oncológica. É interessante sinalizar a importância,

para critérios comparativos, de avaliar a assistência na Enfermaria Oncológica para verificar

se há diferenças entre os serviços prestados a pessoas que não possuem transtorno mental e as

pessoas que possuem transtorno mental. A Unidade de Oncologia foi eleita considerando que

esta possui um tempo médio de permanência de 22 dias e trata geralmente de usuários

crônicos.

Objetivando realizar uma avaliação em profundidade, a metodologia de coleta de

dados combinará entrevistas, observação participante e análise de documentos institucionais

com base em quatro roteiros elaborados pela equipe que compõe a pesquisa. São 03 (três)

roteiros de entrevistas (um dirigido para familiares, um para usuários e um para profissionais)

e 01 (um) roteiro de observação e análise de documentos.

Para realizar os procedimentos descritos acima foi formada uma Comissão de

Visitas, que será responsável por conduzir as entrevistas, a serem realizadas com

profissionais, usuários e familiares das referidas Unidades. Além disso, essa Comissão

conduzirá também o processo de observação e análise de documentos das instituições.

A Comissão de Visitas, composta por 12 membros, utilizará os roteiros de

entrevista, observação e análise de documentos como um recurso para nortear a condução do

processo de coleta de dados. Os roteiros foram elaborados com base no kit de ferramentas do

QualityRights, que é composto por dois instrumentos distintos:

Instrumento de Entrevista Qualidade/Direitos da OMS: fornece orientações

sobre como realizar as entrevistas com os usuários, familiares (amigos ou cuidadores

informais) e profissionais da instituição.

Revisão de Documentos e Observação: presta orientações sobre a realização da

observação e revisão dos componentes documentais da avaliação.

As visitas institucionais deverão ser realizadas, em diferentes horas do dia, sem aviso

prévio, a fim de evitar que ocorra algum tipo de preparação para o recebimento da equipe. O

primeiro momento da avaliação consiste na realização de entrevistas com os usuários,

familiares e profissionais, ouvindo suas opiniões e perspectivas.

A observação dos alojamentos da instituição constitui o segundo passo do processo

de avaliação. É necessário verificar as condições ambientais das Unidades levando em

consideração os cinco sentidos: audição, visão, olfato, paladar e tato.

A análise da documentação faz parte da terceira etapa do processo de avaliação. Os

documentos a serem analisados incluem as políticas da instituição, diretrizes, normas e outras

diretrizes oficiais; registros administrativos (por exemplo, número e categorias de

funcionários, idade e sexo dos pacientes, registros de internamentos e altas etc.);

documentação de registro de eventos específicos (por exemplo, queixas, recursos contra

internamentos e tratamentos compulsivos, incidentes de roubos, abusos, mortes etc;

registros/processos pessoais dos usuários).

Tamanho da amostra

Os entrevistados serão selecionados levando em consideração a diversidade de

usuários, familiares e profissionais. Serão entrevistadas 185 pessoas no total. Para esse cálculo

foi considerado o percentual sugerido no Resumo do QualityRights: 30% do número total de

usuários de cada Unidade avaliada, 15% do número total de profissionais de cada Unidade

avaliada e 15% do número de familiares para cada Unidade avaliada.

Antes de se iniciar a entrevista, será apresentado o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE). A coleta de dados só terá início após leitura e assinatura do referido

termo, bem como do esclarecimento de quaisquer questões que sejam colocadas pelo

entrevistado.

Detalhamento do uso de dados secundários

A avaliação da documentação constitui um passo importante do processo de

avaliação. O instrumento QualidadeDireitos da OMS: Revisão de documentos e observação

serve de guia sobre os tipos de documentações que devem ser analisadas como parte da

avaliação. A documentação pode ser dividida em quatro amplas categorias:

Políticas da instituição, diretrizes, normas e outras diretrizes oficiais;

Registros administrativos (por exemplo, número e categorias de funcionários, idade e

sexo dos usuários, registros de internamentos e altas etc);

Documentação de registro de eventos específicos - por exemplo, queixas, recursos

contra internamentos e tratamentos compulsivos, incidentes de roubos, abusos, mortes

etc;

Registros/prontuários dos usuários.

As políticas da instituição, diretrizes, normas e outras diretrizes oficiais constituem

uma fonte de informação importante sobre as questões relacionadas com a qualidade do

serviço, as condições das instalações e o cumprimento dos Direitos Humanos. A ausência de

políticas na instituição em determinada área é muitas vezes um forte indicador de que as

normas relevantes não estão a ser cumpridas, sendo importante avaliar cuidadosamente essa

área.

Quando existem políticas da instituição, diretrizes, normas e outras diretrizes oficiais,

estas podem promover, ou pelo contrário, violar os Direitos Humanos. Ao analisarem estes

documentos, os membros da Comissão devem se basear nos seus conhecimentos sobre as

normas internacionais e nacionais de Direitos Humanos para avaliarem a consistência dos

documentos perante as mesmas.

Registros administrativos: Os membros da Comissão também devem analisar os

registros administrativos e documentos que possuam informações importantes que sejam

relevantes para a avaliação. A informação a ser analisada e documentada inclui:

O número de funcionários por profissão;

O número de usuários que recebem os serviços da instituição;

O número de usuários do sexo feminino e masculino;

A faixa etária dos usuários;

O número de usuários colocados sob tutela (interditos).

Para além do que foi acima descrito, devem ser analisadas e documentadas algumas

informações adicionais relacionadas com as instalações de internamento, como por exemplo:

O número total de leitos em uso nas instituições;

O número de usuários com estatuto voluntário;

O número de usuários com estatuto compulsório (internamento e tratamento);

A duração média da permanência de todos os pacientes.

A documentação de registro de eventos específicos: queixas, recursos contra

internamentos e tratamentos compulsório, incidentes de roubos, abusos, mortes, etc., também

são fontes de informação a serem utilizadas na avaliação.

A avaliação dos registros e dos prontuários dos usuários também são fontes de

informação que podem indicar se os mesmos estão atualizados, qual a última revisão e

alteração de medicação, se os usuários são orientados quanto a seus tratamentos, se os planos

de reabilitação/recuperação e outras diretrizes sobre o tratamento são desenvolvidos em

colaboração com os usuários e se os próprios usuários podem adicionar dados aos seus

prontuários.

A Comissão de Visitas examinará os registros e prontuários dos usuários

entrevistados como parte da avaliação, com o seu consentimento. Os documentos avaliados

devem abranger uma vasta gama de diferentes categorias de usuários (indivíduos de uma

seleção de diferentes idades, etnias, gênero, diagnósticos etc.).

Análise de dados

Os dados levantados por meio das observações, entrevistas e análise documental

deverão ser utilizados para preenchimento dos “Formulários do Relatório Qualidade/Direitos

da OMS”. Trata-se de dois formulários com objetivos específicos:

Relatório de Avaliação Institucional QualidadeDireitos da OMS: este documento foi

concebido para apoiar as equipes de avaliação a confrontarem e a apresentarem as suas

opiniões, conclusões e recomendações sobre a instituição.

Relatório de Avaliação Nacional QualidadeDireitos da OMS - este documento foi

concebido como referência para apoiar as equipes de avaliação a confrontarem e a

apresentarem as suas opiniões, conclusões e recomendações a nível nacional.

O relatório está dividido em diversas seções diferentes que a comissão de avaliação

deve preencher:

Resumo Executivo

Metodologia para a avaliação

Resultados da avaliação (incluindo classificação quantitativa e resultados

qualitativos)

Discussão

Conclusões e Recomendações

Uma vez concluída a avaliação, todos os membros da Comissão de Visitas devem

reunir-se o mais rapidamente possível para discutirem, integrarem e compilarem os resultados

obtidos através das entrevistas, da observação e da análise a documentação para elaborar o

relatório final.

A Comissão de Visitas deve então classificar cada um dos critérios, normas e temas

do Conjunto de Instrumentos QualidadeDireitos da OMS, de acordo com as classificações

seguintes:

S/T Sucesso total

S/P Sucesso parcial

S/I Sucesso iniciado

N/I Não iniciado

N/A Não aplicável

O formulário do relatório da instituição possui espaços para classificar cada critério

dentro de uma norma, depois cada norma e por fim cada tema composto por essas normas.

Também inclui espaços para classificar a instituição de saúde geral que foi avaliada,

permitindo uma comparação entre os dois tipos de instalações.

É importante salientar que estas classificações quantitativas isoladamente são

insignificantes, sendo necessária informação qualitativa para que seja possível fornecer

fundamentos e detalhes ao relatório, providenciando um panorama abrangente da situação

existente na instituição. O Formulário do Relatório QualidadeDireitos da OMS fornece um

modelo para integrar os resultados quantitativos e qualitativos num único relatório sobre a

instituição.

Seguindo os passos da metodologia proposta, o presente projeto buscará identificar

quais aspectos precisam ser revistos e melhorados em cada serviço para posterior construção

de planos de ação com vistas a intervenções a curto, médio e longo prazo.

RESULTADOS PRELIMINARES E DISCUSSÃO

Como nesse momento a pesquisa se encontra iniciando sua segunda etapa, a de

avaliação, objetivamos aqui no presente artigo apresentar os resultados preliminares do

processo de formação, que correspondeu a sua primeira etapa. Antes de iniciar o projeto

divulgamos a proposta de avaliação e posterior intervenção em um instituição co-participante,

que nesse momento faria parte da pesquisa, convidando familiares, usuários, profissionais e

gestores que tivessem interesse em participar.

Posteriormente foi realizado em julho de 2012 um primeiro curso de formação com

duração de três dias, que contou com a participação de 55 pessoas, envolvendo usuários,

familiares, profissionais, gestores da Unidade, gestores em nível de Secretarias do Estado,

representantes do Movimento Social e representantes da Organização não Governamental que

financia das ações.

A experiência desse primeiro curso gerou ao final como produto um role-play

elaborado pelos usuários representando a rotina vivenciada na instituição e como eles

entendiam o cumprimento dos direitos humanos naquele local e fora dali. Interessante

destacar que ofertar esse espaço promoveu a alguns usuários a possibilidade de responder de

outro lugar, de se perceberem como sujeitos ativos no processo em que estavam envolvidos.

Como encaminhamento dessa capacitação foi formado um Grupo de Trabalho (GT) a

partir das pessoas que se interessaram em participar do projeto. O grupo foi composto por

distintos representantes: usuários, profissionais, familiares, gestores e membros do

Movimento Social. Ficou definido que o GT seria constituído para dar continuidade às ações

do projeto e aos desdobramentos que emergissem com a avaliação e a construção dos planos

de ação para as instituições. Além disso, deveria se reunir quinzenalmente.

Os membros do GT perceberam que era necessário se aprofundar na discussão dos

instrumentos do Quality/Rights e tentar adaptá-los a realidade das instituições que seriam

avaliadas. Foi discutido sobre quais seriam as demais instituições co-participantes envolvidas

e, utilizando o critério de existência de leitos como fator para comparar a qualidade da

assistência nos serviços, optou-se por convidar um Hospital Geral com leitos para pessoas em

sofrimento ou transtorno mental e um CAPS III, tendo em vista que este é um dos principais

dispositivos que viabiliza o processo de desinstitucionalização, por ser um ponto de atenção

inserido na comunidade.

O grupo identificou também a necessidade de discutir alguns documentos

imprescindíveis para a utilização do QualityRights, tais como a Declaração Universal de

Direitos Humanos, a Convenção dos Direitos da Pessoa com Deficiência, a Lei da Reforma

Psiquiátrica, a Portaria 3088, que institui a Rede de Atenção Psicossocial (NAÇÕES

UNIDAS, 1948; CDPD, 2011; BRASIL, 2001; BRASIL, 2011). Além desses documentos,

temas como desinstitucionalização e participação comunitária foram colocados em questão.

Para favorecer que a palavra circulasse no grupo, que foi se constituindo de modo

democrático, foram definidos membros responsáveis distintos para ler o material de referência

e conduzir as discussões. Ficou instituído que os encontros seriam registrados em forma de ata

de reunião, que eram lidas antes do início de cada reunião subsequente. Desse modo, o grupo

ficou responsável por gerir e conduzir o próprio processo de formação, o que produziu

resultados diversos. A exemplo, familiares de usuários começaram a se interessar pela

militância em saúde mental e a compor também o Movimento Social, fazendo parte de outras

iniciativas para além do projeto.

Com o avançar desse processo de formação, o grupo deu sequencia à discussão dos

instrumentos do QualityRights e, como produto, elaborou quatro roteiros: três roteiros de

entrevista, um para usuários, um para familiares e outro para profissionais, entendendo a

necessidade de adaptar as entrevistas para a especificidade que envolve cada um desses

atores; e um roteiro de observação e análise de documentos, para facilitar a condução dos

aspectos a serem observados nos serviços e dos documentos a serem analisados.

Partindo daí, entendendo a avaliação como uma etapa para realizar um levantamento

diagnóstico e pensar em intervenções posteriores, e não como um processo de “fiscalização”,

foi formada, a partir dos próprios membros do GT, uma Comissão de Visitas, definida como

responsável por conduzir as entrevistas, observações e análise de documentos.

Com o avançar das discussões foi percebida a necessidade de realizar um segundo

curso de formação, dessa vez voltado para capacitar a Comissão de Visitas a realizar as

entrevistas, observações e análise de documentos. Essa segunda capacitação foi realizada em

abril de 2013 com a presença de 17 participantes, dentre eles, membros do GT, da Comissão

de Visitas e gestores.

Foram realizadas atividades práticas como observações nas Unidades de Clínica

Médica de um Hospital Geral, além de análise de documentos e entrevistas com profissionais,

familiares e usuários em uma Unidade de assistência a usuários de álcool. Ao final dessas

atividades o grupo iniciou o preenchimento do Relatório de Avaliação, de acordo com as

informações colhidas e os critérios observados.

O grupo avaliou esse momento como fundamental para o processo de formação,

principalmente no que tange à condução das entrevistas, haja vista a importância de atentar

para o cuidado em conduzi-las, seja de forma a não enviesar as respostas dos entrevistados,

seja para lidar com os imprevistos que podem surgir nesse momento ou favorecer um

ambiente confortável e acolhedor. Ficou definido que o processo de avaliação será realizado

em dupla, sendo que, para a entrevista, um dos entrevistadores ficará responsável por

conduzir e o outro, para registrar as informações.

Importante situar que, pouco antes desse segundo curso de capacitação, uma das

instituições co-participantes ficou impossibilitada de fazer parte do processo. O grupo

precisou se adaptar a essa mudança, o que acarretou inclusive na mudança do espaço das

reuniões. Esse foi um momento crítico, mas foi interessante perceber que, como o grupo

estava coeso e os membros implicados na continuidade do processo, houve um período curto

de adaptação e as atividades tiveram sequencia, dessa vez com periodicidade semanal, já que

alguns encaminhamentos deveriam ser providenciados. Assim, ficou definido que seria

estratégico realizar a pesquisa em um Hospital Psiquiátrico, considerando o critério de

existência de leitos, foi realizado um convite a um serviço dessa modalidade para participar

em substituição a instituição anterior.

O caminho percorrido pelo grupo nos leva a pensar que para discutir mudanças no

campo da saúde mental é necessário antes iniciar discussões que promovam modificações de

conceitos pré-existentes na concepção daqueles que fazem parte desse campo. O grupo pôde

refletir e construir outra forma de olhar e perceber as pessoas em sofrimento ou transtorno

mental, com suas singularidades, com direitos e como sujeitos que precisam ter voz, para

além do rótulo que permeia o imaginário social, de onde estão fadados a serem vistas.

Outro ponto a ser refletido é a função da avaliação de serviços como uma estratégia

para produzir mudanças e não apenas um fator para produzir resultados a serem registrados e

divulgados. Nessa perspectiva, a avaliação é fundamental para realizar um diagnóstico

situacional e elaborar planos de intervenção de acordo com a realidade de cada serviço. Seria

esta uma forma de aproximação entre clínica e política?

É importante resgatar a dimensão clínica no sentido dos efeitos que podem ser

produzidos nesses espaços quando as pessoas são convocadas a ter voz, ao lugar de sujeito.

Voltando à etimologia da palavra clínica, segundo Gabbay (2009), essa “nos remete aos

gregos, kliniko, kline, klino, que significam médico ou tratamento, mas também leito, repouso,

inclinar e dobrar. A ideia de cuidar o significante delicado, debruçar-se sobre o outro, parece

implícita nesse campo semântico” (p. 44). Compreender a instituição conforme suas

particularidades e a singularidade das pessoas que a compõem é debruçar-se sobre o outro na

perspectiva do cuidado.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Tendo em vista o exposto, com o fim do processo de avaliação espera-se construir

propostas de intervenções com a participação dos serviços, dando o lugar de sujeito às pessoas

envolvidas. Os resultados e as recomendações da avaliação serão utilizados para a formulação

de um planejamento de intervenção a curto, médio e longo prazo, que possa ser

posteriormente integrado na gestão e na prestação contínua de serviços nas instituições. A

situação ideal consiste no fato de os funcionários, usuários e familiares (amigos ou cuidadores

informais) trabalharem em conjunto, utilizando uma abordagem participativa, com vistas ao

desenvolvimento de um plano que inclua medidas e objetivos concretos para prevenir

violações, promover os Direitos Humanos e melhorar a qualidade dos tratamentos e dos

cuidados prestados na instituição.

Os resultados da avaliação podem revelar a necessidade de uma formação mais

intensiva junto aos profissionais de saúde ou de Saúde Mental voltada às práticas de

tratamento e aos direitos das pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com

necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas.

Os resultados da avaliação também podem ser utilizados para compreender o grau e

o tipo de violações dos Direitos Humanos ocorridos nas instituições, criando uma

conscientização sobre estas questões junto às autoridades relevantes e à sociedade civil. Além

disso, também podem ser utilizados para identificar o nível de conhecimento relativo à

questão dos Direitos Humanos.

A formação e a implementação de uma proposta de educação permanente podem ser

realizadas posteriormente visando alcançar os profissionais, usuários e familiares dos

serviços, a fim de garantir que cada participante possua uma compreensão integral acerca dos

direitos das pessoas com sofrimento ou transtorno mental e necessidades decorrentes do uso

de álcool e outras drogas e das normas de qualidade que devem ser respeitadas e promovidas

para melhorar as condições do serviço.

BIBLIOGRAFIA

1. AMARANTE, Paulo Duarte de Carvalho. Loucos pela vida: a trajetória da reforma

psiquiátrica no Brasil. 2. ed. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1998.

2. BASAGLIA, Franco. A instituição negada. 3. ed. Rio de Janeiro: Graal, 1985.

3. _________. Scritti II, 1968-1980. Dall'apertura del manicomio alla nuova legge

sull'assistenza psichiatrica. Torino: Einaudi, 1982.

4. BRASIL. Ministério da Saúde. Lei n.º 10216, de 06 de abril de 2001.

5. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM 3088, de 23 de dezembro de 2011.

6. CDPD. Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência: Protocolo

Facultativo à Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência: decreto

legislativo nº 186, de 09 de julho de 2008: decreto nº 6.949, de 25 de agosto de

2009. -- 4. ed., rev. e atual. – Brasília: Secretaria de Direitos Humanos, Secretaria

Nacional de Promoção dos Direitos da Pessoa com Deficiência, 2011.

7. DE LEONARDIS, Ota. Le istituzioni. Come e perché parlarne. Roma: Carocci, 2001.

8. DUTRA, Virgínia Faria Damásio; ROCHA, Ruth Mylius. O Processo de

Desinstitucionalização Psiquiátrica: subsídios para o cuidado integral. Rev. enferm.

UERJ, Rio de Janeiro, v. 19, n. 3, p. 386-391, jul./set. 2011.

9. GABBAY, Rochelle. Rastros de uma clínica delicada. Revista Polêmica, Vol 8 (3),

julho de 2009. Disponível em: http://www.polemica.uerj.br/8(3)/artigos/lipis_3.pdf.

Acesso em 06 de jun de 2012.

10. GOFFMAN, Ervin. Manicômios, Prisões e Conventos. 7. ed. São Paulo:

Perspectiva, 2003.

11. JACOBSON, N.; GREENLEY, D. What is recovery? A conceptual model and

explication. Psychiatric Services, 52 (4), pp.482-485. 2001.

12. NAÇÕES UNIDAS. Declaração Universal dos Direitos Humanos. Adotada e

proclamada pela resolução 217 A (III) da Assembléia Geral das Nações Unidas em 10

de dezembro de 1948. Disponível em:

<http://www.mj.gov.br/sedh/dpdh/gpdh/ddh_bib_inter_universal.htm>. Acesso em: 10

jul.2012.

13. ______. Princípios para a proteção de pessoas acometidas de transtorno mental e

a melhoria da assistência à saúde mental. Disponível em:

<http://www.dhnet.org.br/direitos/sip/onu/deficiente/protec.htm>. Acesso em: 10. jul.

2012.

14. OLIVEIRA, Moacir Lira. Uma análise da intersecção Família e Reforma

Psiquiátrica no contexto do Centro de Atenção Psicossocial – CAPS III da cidade

de Alagoinhas – Bahia. 139f. Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Família na Sociedade Contemporânea da Universidade Católica do

Salvador, Salvador, 2011.

15. PIOVESAN, Flávia. Ações afirmativas da perspectiva dos direitos humanos.

Cadernos de Pesquisa, v. 35, n. 124, jan./abr. 2005. p. 43-55.

16. RESENDE, Heitor. Política de saúde mental no Brasil: uma visão histórica. In:

COSTA, Nilson do Rosário; TUNDIS, Silvério Almeida. Cidadania e loucura:

políticas de saúde mental no Brasil. 7. ed. Petrópolis: Vozes, co-edição ABRASCO,

2001. p. 15-73.

17. SARACENO, Benedetto. Libertando identidades: da reabilitação psicossocial à

cidadania possível. Belo Horizonte - MG: Te Corá. 1999.

18. SILVA, Marcus Vinicius de Oliveira (Org.). A instituição sinistra: mortes violentas

em hospitais psiquiátricos no Brasil. Brasília: Conselho Federal de Psicologia, 2001.

19. TUNDIS, Silvério Almeida; COSTA, Nilson do Rosário. Introdução: Cidadania,

classes populares e doença mental. In: COSTA, Nilson do Rosário; TUNDIS, Silvério

Almeida. (Org.). Cidadania e loucura: políticas de saúde mental no Brasil. 7. ed.

Petrópolis: Vozes, co-edição ABRASCO, 2001. p. 9-13.

20. WHO. Quality Rights Project. Disponível em:

http://www.who.int/mental_health/policy/quality_rights/en/. Acesso em 10. julho.

2012.

ANEXO

Cronograma de execução

Ações/Ano 2013 2014

1º Sem 2º Sem 1º Sem 2º Sem

Leitura e discussão do kit

de ferramentas da OMS Janeiro a abril

Treinamento dos

entrevistadores para

condução das entrevistas

Abril

Submissão do projeto e

avaliação do Comitê de

Ética e Pesquisa

Maio e Junho

Entrevistas, análise de

documentos e observação

Julho a

setembro

Transcrição das

entrevistas Outubro

Discussão dos resultados

em grupo Novembro

Produção dos Relatórios

Institucionais e do

Relatório Final

Dezembro Janeiro

Análise dos Relatórios em

grupo e discussão de

propostas de intervenção

(sugestões)

Fevereiro

Devolução dos resultados

às instituições co-

participantes e elaboração

do plano de ação com os

representantes das

instituições

Março

Apresentação dos

resultados às instâncias

envolvidas

Abril

Realização de oficinas de

sensibilização cumprindo

o cronograma de

atividades para

intervenções propostas a

curto prazo

Maio

Realização de atividades

de acordo com o plano de

ação a curto e médio prazi

Maio a Junho Julho a

novembro

Produção de artigos e

Apresentação em Eventos

e Congressos

Julho a

novembro