REMISION DERECLAMAOONESPORSINIESTRO f!..C, f S -4FECHA: I\\ ~_~_:\\ '1 1 ,\\.\l CIUDAD!MUNICIPIO: ~-' \ l\.\)ASEGURADORA;S"X::':::: C .~,()[; NUM. 5ERVICIO,_~_::---:- _

SEGURO"\. \)e~c. t ej.s.<...'1"\u_\ SUSCRIPCION:\ \ 35) '1'3TIPODE REClAMO c::::J rTP c::::J Enfermedades Graves

ASEGURAOOPRINCIPAl: i\,-, ~"'f \......,c..csz:J Muene ~ bequl,s

CC:}";) )]!!' {.q~ASEGURADOAFECTAOO: """"'__ --r CC:. -.-=RECLAMANTE:-'\.\'\...'I"""'\ - "5.'n.\)1\(l( (A.."0\\.""" .\ 'r CC: \,\.\ .! :1! (..{jbPARENTE5CO:\-' \ ""\ - NUM. POll2A: e _

TElEFONO DECONTACTO: --,::--,- CELUlAR: _..>,..;..-'-....,,_.__~'--

DIRECCIONDECORRESPONDENCIA...........~"';:""..:~~..J..,...~...:.....:.,_;:.,.,.....:...t_--'-;.._:......:::....!..~~===-

• OOCUMENTOSANEXOS51ESPORMUERTE:

c::::Jc::::Jc::::Jc::::J(2::J Historla dfniea completaCZJc::::Jc::::J

c::::J

51E5POREXEQUIAS:Fotocopla de cedula asegurodo prlndpal c::::J Factura original de , astos funeratiosReglstro Civil de defunclon 0 fotocopi, autentlcada c::::J Registro civil de defundon 0 fotocopi.Fotocopl, de la pOllza (,I es PAP) autenticadaFotocop,a documento de identldad de los beneiicianosc::::J Cert,f0cad6n de I, fisc.If., necropsla

DedaraciOn ExtrajuicioRegimo civil de matrimonio y nacimiento,

o acta de levantamiento de cadAver

c::::J Fotocopia cedula persona que 'sumiogastos tunerarios y/o asegurado principal

Certlflcad6n de la fiscalia, necropsla Historia CJinicaDocumentos que propletario, apruebecalldad de arrendatarlc 0 poset!do<(sl es dable cupOn)Fotocopia de la cedul. del f.lIec'doUltima factura de gas debldamente pagada

levantamiento de cadaverOocumentos que apruebe caUdaddepropletarlo~ arrendatario 0 poseedor(5010deble cUpOn)Ultima factUra de gas debld.mente pagada~~s ___

c::::Jc::::J

51E5PORINCAPACIDADT Y P0 ENFERMEDADE5GRAVES:c::::J Fotocopl. de c"dula delaseguradoc::::J Ultima factura de , as debidamente pagadac::::J Hiltorf. clrnlc.c::::J callflcacJOnde Invafidezc::::J Fotocop,a de la pOIlza(51os PAP)c::::J Oocumentos que aproebe caUdad de propletario, arrendatarto

o poseedor (,I e. doble cUpOn)c::::J OlrOS _

OB5ERVACIONES: _

ASEGURAOORA c::::J Uberty (E5ura

~.rado~PAP4Seguro su futuro prot.,~(Ubetty y Sw-a); Correspond. ,Ia ptf"SOt5lque ai*Kt como tltu(Jr *" it pORIaoc· Se-jUro ProtKtOf y $truro £)I;tqvill; Es et pr09lftlfio.lrrtndaur1o, tene?ot 0 posHdor dtl pttcho q~ corresponde a I. suscripcl6n en faCu.I $I '(k;utnt~ IctJvOII"eluro.AseauJ1ldo Afeaido: E"I, Plrs.ofU a qulen ha afectldo dlrtctlJMntt el.sfnlesuo. as decir et "Ilfeldo 0 incapacitaC:o. puede S.I" memoasegurado prlncl~1 0 un IIs'auf.do tn ex:equtas.gectemante: La penon. que flnna la sotlCitudpal'1 hacer.1 rttllmo eft(tlvo de fa p611l1PAp· StgulO.su futuro Pf'OtfPC!O(Ubeny y ~ra): Gtntfllmtnc. cuando hay vatios ~Rclanos rqutndcs enla pOIn f:S" ptl'SON! qylen.mpodtr1do POf los dl"'~J beneficiaries fI~ b am de rt<btnad6n el'Mada a b: ~~~OI'1DC· ~ro Protector y Squro btq'Uia1::GMera:mtnte cuando hay vades ~ de ':rt.H 11ptl'1Ot\l C;uIe.,_"l e_.-;ooGvaQo pot' lOSd-~btneRdarios f\t1m 11una de rtcbmaci6n ~a a ~ uquQdora.

., ,I I \ iJ'tUl(n U4-Cil\-t.b

e-: U/O[/?OG;,,)"""'1. VA fIA1>

Cartago (valle). Abrtl 07 de 2 014

SENORESSEGUROS SURAMERICANAGASES DE OCCIDENTEBarranquilla (Atlantico)

REFERENCIA: RECLAMACION PARA LA POLIZA DE BRILLA

Cordial Saludo.

Nosotros ZULEMA JOHANNA CASTANEDA identificada con ceduta dociudadanla N° 1 114883.646 do Florida (valle) y JAIME ANDRES CASTANEDAFLOREZ idenllficado con cedula de ciudadanla N° 1.114.879.828 do Flonda (vallo)como hijos de la senora ANA MERCEDES CASTANEDA FLOREZ Identificada concedula de ciudadanla N· 25378642 do Corinto (cauca), con numoro do acta dodefunci6n 0 7185154 falleclda el dia 26 de Mayo del allo 2.013, nos dinJo D

ustedes respetuosamonte por medic do la presonte para reclamar el seguro dovida de nuestra senora madre

NOTA: Solicito respetuosamonto a quion corresponda favor ordenar de pago encualquier entidad a la Ciudad do Cartago (valle dol cauca) Pereira (Risaralda), yaque NUESTRA actual resldencia es en la Ciudad de Cartago (valle) con nuestratia SULAY MERCEDES CASTANEDA identificada con cedula de ciudadanla N°31.626.377 de Florida (valle)

NOTIFICACIONES

Direccion: CRA 17 #15-28 MZ 13 CASA 19 BI CIUDAOELA DE PAZ (CARTAGO.VALLE)

CELULAR: 311 311 7272 - 316 440 3028

Agradezco la atenciOn prestada y pronta cclaboracicn.

Cordial mente ,GtlS,\'111'.;

£l!tr;II' .'.tll"!GQU5 de 0, '/tnl,

FECHA: O}'O-/, /'-(.HORA: _

No. SUSCR pelOs. II? S 11'!.No. ATENCION: 'J.n.,..· S?7 lS! <{.r- ..-~'''- g.,1J,.e\.r(ii.(/Vw

ZULEMA JOHANNA CASTANEDAC.C 1.114.883.646 de Florida

JAIME ANDRES CAST AfilEDAC.C 1.114.879.828 de Florida (valle)

•

REPUBUCA DE COLOMB'A

~/!~otarjafrilT)era"~/mlr_

O~GAN'ZAC'ON ELECTOIW.REG'STRADURIA NAC'ONAL DEL ESTAOO CML

REGISTRO CIVIL DE DEFUNCION Indicad¥o~rI ..J o 7185154

v a vCQ(J'I8IA V~LLE OEL CAUCA PALI'IIR"

00'0 ;nKITCO___ ~A.fJ'f' I d9\.l'.....O_9" ,bft~LOO'pll't21-

CASTA~EOA FLOREZ A~A rERCEOES - - - - - - - - - - - - - - -I____ ..:OOC=u:;:m!l'IlO de rdtnll'icadan (Clue 1nurntrol

c.c. 25.378.642 CORI~TO (CAUCA)5o>0, ... 1.otm1

rE'"E:JI'iO

PALI'1IRA---Nu~1"O d ern f! k) dto dcfUI'ICIOtI

70698093-6

--------~~.ORA, MQ'lCELA ~A' I~EZ CASASF'!lP,'ICORegistro ~o. 76327208

------------

- - - - - - - - - - - - - - -

r:::: E_SP_A_C_'_OPARA_N_O_TA_S _ j

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70498093- 6

I :Yf~1- i \ C~_~u )-GIl 1'(\ I a---

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1L \\Ie- (....\c ~ l\.l_UG...jI~11\\\ hC,

;), ) C 1. 2b

--_ ,.~--=-

REPUBLIC.~DE CuLOMlIIhIDE.iTlFICACION PEnSONll1

c.tOULADE C'UI)'~Uf\tH'"

25.378.642

CAS1ArlEO." ROFIEZ

~E-"CEDES

I A;-1.: //l"_~-'I.,.~~- r:, _-_,' I

I Ir'!· I

.~(.;'W.

,: ..H .1A,000,ow';!l,t!lHlO 09-FEB·1954ANSERMANUEVO(V41Lfl

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1.50 0+ F. .,_'4'"'811 ".,,~O

•

t8REAI( 'OINT v 2 0 PI t 0

REMISION

, A"'" MERCEDES CASTAl'iEOA FLOREZc_ ASI SA. FLORIDA

10: 253713642..... CONTRIBUTIVO ._ ,s-.... 159_ ..U_ COTIZA>lTE

......... .- CARLOS FERNANDO MADRIAAN MEDICI"'" GEJIoERAl_ ...... ,$723

~ 0 IIC. ReI.,;0I4tI e ko R",2.o..-,kOtWoJ

.... AI ... , Florid •

Ftc".: ~13 Hor.; 0802-22 Ch,lu.d: PALMIRA

Este documento ES VAUDO unicamente presentando la autorizacion ernitida porNueva EPS.

•

..

,

21 de mayo de 2013

EN'IIOAD: PAR11CULAR

lDE~TIFICACI6N: 25378642

PACII~NTE: ANA MERCJ::DES CASTANEDA

CSTlOIO: R.X DE PEL\ IS Y CADERA 01 RECHA

INFORl\1E:

Fracture en el cuello femoral derecho impact. da . ha} desprendimiento el 1ravnen 0',llama Iii atenci6n uspecto radio lucido y mal dcfirudo que podria cstar en relacion u unafracture patologica.

Relaci6n articular coxo-femoral conscrvada,

Se observa fractura en el aleron iliaco derecho con desprendi miento de: un pequenofragmento oseo.

Hay discrete disminuci6n en densidad 6sea.

Cambios osteoartrosicos en aniculacion coxo-femoral izquierda

Atentamente,

DR. (CO RAN TRAUCIIl\ffiDICO RADIO LOGOTP7512-90

Camra 19 No, 11).32Teletono: 164 2462 - I~ 2466 fa 2640049 fLORIDA (Valle)

,

CLImCA PALMIRA S.A.NIT. 891300047-6CARRERA 31 # 31-622755557

·fOIlMATO DE EPICRISIS

SecIe OlNlCA PALMIRA

P\rCl) Alenaon: UCI AIlUI. TO

~---s.a~Nl.IEVA tf)C. 2012

1. lntonn.aon del Padente:Paoenuo; AJ;A MERCEDES CASTANEDA FlDREZ

No.Identificacion: CC -253786425eJa), nl"ell:'oO

ENTIDAD: NUEVA EPS 2012

F.1'lao m"f\tO;02lOW 1954I);recdon; eLL 8 21 60 FlDRJDA

Eaa<), S9 IfIOS ulToto: RlTelefono; 3113117272

• _; AAA HEACEDES CASTAI.EDA FlCIIEZ

Usu.no: MARCELA RAMIREZ CA5ASFRA~CD

HrO DOQuntnto: ADM· CP 41601 Codigo p,..,Udor: 165200U7>Ol

Fe::n4lngco:23iV51~ 13 11 ,5:00

Punto Ingreoo;URGENCII'.S

causa Sa.da:VAClO

Fech4 EPunto S.,lld.:URGENCIAS

•Observacionescausa lieeo_to; TRASLADO OESOE URGENOAS CON OX DE NEU~lONlA 81LATlRAl

enrerme.ldcl Actual SE TRATA DE UNA PCTE DE 59 ANOS DE EDAD, CON Ai'lTECEDENTES DE liT...Y 08ESlDAD. CON HISTDIII'" DEDOlOR CRONICO EN CAOERA DERECHA DESOE HM:£ VARIOS Ai<OS POR LO QUE. wm.A8A CON APOYD DE UN 8ASTCIN HACf IHES SE 1..0 \olEN"'" El DClI.()II EN CAOERA DERECHA CON U0Iagn0stJ00 Pnnopal lie Irq-eso:(M844) FRACfURA PATOI.OGICA, NO QASJACADA EN DTRA PARTEOiagn6$bCO de Egreso' (1269) EM80UA PULMONAR SIN NENOON DE CORAlON P\JlJ-1OI'lAR ...GlJOO

~ ReIaOOnIdo I OIl f9r5>: orsu NEUM()t'lA DEBIDA ... PSEU~

•

•

•

I de 3 26/1)512013 11 SH I

•CLINICA PALMIRA S.A.NIT. 891300047-6CARRERA31 # 31-622755557

FORMATO DE EPICRISIS

Selle 0lI<1CA PAI.HlRA

PlnD """enX1" 10 AOUI. TO

Em!'re<a, NUEVA EPS 2012L lnt~ del paaente:

~ o....e ANA MERCEDESCASTAAEDA FL.0RE2

No.Identiftcacion: CC-25378642s..o: m-lENlNO

ENTIDAD: NUEVAEPS 2012

•A~Ii.do: ANA MERCEDES CASTANEDA FLOREZf l~m_:01/09/19S4 Edad: 59 olios El.traW RIDrecoon: Cll 8 21 6OflORlOA Teietono: 31131172n

Resumen V Tratamlento M~dIClO:RAMIREZ CASASFRANCO MARCELA2610S/2013 11:46:35ANA MERCEDES CASTANEDA59ANosOX. I. hAC SEVERAMUllll.06AR

2. SEPSIS 2ARIA GRAVE, OESCARTAR 003. SORA 2 ARlO4. OSTroARTROSlS Of 8ASE. POSTRAciOt •. AAIAS. FX PATOl.OGICADE CUElJ.O DE fEMUR I2Q6. DE B.t.SE HTA. O6ESIDAD

Usuano: MARCELARAMII\E2 CASASfRANCO

•

CRrmUOS DE UCIVENTlLAOOl'I MECANICA

PIIOIllf~HlPOTEtWA DESOE LAS II PH CON OOP»IIM A IXlSlS AI.TASOU~R1CAI.EUCXXITOSIS ft. ASCEI>SOT1O'1I!OClTOfEloIAACIDOSIS METABOUCASEVERATIEHfOS PIIOt.OI'<GAOOSH1PE""-'I£MlA.0: REaeo PACIENTE H1I'OT(NSA, CON SOI'ORTE DE VE>mLAOOO MECANICAA PAAJ,METROSVENnLATORIOS Al.TOS CON PEEP:10. SIN SATURAOOO COO FI02: 100%TAQUlCAROlCA,SE PIlOCEOf A INICIAA REANIMAC100 AVANZADII.ClC PAOlNTE CON SOPORTE OEVENTILACIOO HECANlCA, CON HASA GIGANTE EN CUtI.UO.Clp: PULSO OfSIL CAROTIDEO, HII'OT(NSA, RUIOOS TAQUC1AAOICOS DE flAJA II'ITtNSIOAD.AS: DISTlNDIDO, SIN MEGAlJ.ASEXT: SIN EOEMAS, CIANOSIS OISTAI.PARAClJNICOS:GASESARTERlALES: PH: 6.7, PC02: 35. P02: 139, HC03: 5.3, 6~'29, 102: 134(Ii: lEUCOS 39900, ~EUTROS:S3.7, L: 36.2 HS; 9.5, PLT· <IaOOO. •TIEMPOS DE COAGUlAOON· PT 18.9 INR 1.6EL£TI\OUTOS: NA 143 K: 6.9. Cl: 102FUNCION RENAl.. CREA 0.5

•

AlPPAClEI'ITt EN MUYCRlTICAS CONDICIOt,ES GENERA1.ES,CON SOI'ORTE I~OTROPIOO, VASOACTIVO, SOPORTE Of VENTlI.AC.lOl'lMKAlilCA, SE II,ICIA REANJ......aDI(. SE l1.AMA A FAMlUARES Y SE OOMENTA DEL ESTADO CR!TlOO Of LAPACI£NTE. PAOENTEQUE NO RE.SI'O'U A LA REM1W£1ON Y FAil.fCE A LAS 10 N4 SE SOlICIT" CERllfICADO Of OEFU';QQN Y SE ESPEAAWGAOA DE fN4IlJ.AAES.

•5or;1oo : ANTI81OGRN4A (MIC) METOOO AIJTOMATIOO Cancldad : 1.00

~: Cl.OIIO lQOAURO) c:..txlad 3.00

SoMoo: CONSULT" DE URGENCIAS, POR MEOIONA GENERAL can~dad : 1.00

SciMoo. OifATININA EN SU£RO, OIUNA U OTROS CMbdad 3.00

Servtoo : CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA OlflRENTE A MEOULAOSEA, ORIN... Y HECES 'can~dad :100

~oo • OIMeRO D POR ElA Canbdad : 1.00•

ServIOO! EQUIPO DC AADIOLOGIA PORTATIL tantidad : 3.00

SeMoo: HEMOCULTIVOAEROOIO POR METOOO.AUTOHATICO· CMlOdad: ) 00

"_: 2de3 .26.(15, 20U 11 5.7~l

Paglnas: 3 de 3 26/05/2013 II:S7:~1

'\

CLINlCA PALMIRA S.A.NIT.891300047-6CARRERA 31 # 31-622755557

.FORHATO DE EPICRISIS

Sede: OlNJCA PAlMIRA

!'\Jnto AtEnoon: ua AOUlTO

Emprosa: NUEVA EPS 2012

1. In'orm~dondel Padente:Paoeru: N>A MERCEDESCASTANEDA A.OREZ

No.Identification: CC -25378642Sexo: FEMENINO

ENTlDAD: NUEVA EPS 2012

.Afiliado: ANA MERCEDES CASTANEOA FLOREZF.NadmlenlXl:02l09/1954 Edad: 59 aF.:>s Estroto: 1\1

Dlrecdon: ell 8 21 60 flORIDA Tele(ono: 3113117272Servido; HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HE~IATOCRITO, REOJENTO DE EIUTROCITOS, INDICES ERJ"IROCITARlos'LE~RAMA, RfCU£NTO DE PLAQUETAS, INDICES PlAQUETARlOS Y MORfOlOGIA EI.fCT'RONICA E HISTOGRAHAj MtroooAlJTOf-lAliC carIldad : 3.DO

usuano: MARCELA RAMIREZ CASASFRANOD

SeMdO: HORMClNA es-1MUlAHTE DEL lIROIDES [TSHJ UlTRASEN518I.E Canodacl: 1.DO

Servioo: INTERNAOON UNO.CUIDAOOS INTENSIVOS ADULTO Cant>dad : l.DO

Servioo : NrrROGENO UREICO [BUN] '+ Cantlddd : 3.DO •SeMcio : OXIGENO (NUEVA EP5) CATETER/CANULA NASA Contidad : 1120.DO

Servico : OXiGENO (tIUEVA EPS) MASCARA RESERVORlO Canndad : 17S0.DO

Servioo: POTASlO + carodad : 3.DO

SeMoo: PROTEINA C RfACTlVA, PRUESA SEMICUANllTATlVA ~ OInt>dad : 2.00

SeMdo : RAOJOGAAFlA DE TORAX (PA 0 AP Y LATERAL, OECUBrro LATERAL, OBUCUAS 0 LATERAl CON BARlO) + Canbdad : 4.00

Servicio: SOOIO Canbdad : 3.DO

5erVldo : TlEMPO DE PROTROMBINA (PT) Canbdad ; I.DO

Servido : TlEMPO DE TROM6QPl..AST1NAPARCIAL [PTT] Car<idad : I.DO

ServiOo : lIROXINA TOTAL [HI + QInodad' I.DO

SeMoo : TQMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE TORAX CantJdad : l.DO

Servido : TRASLAOO 6ASICO URBANO SIMPLE Canbdod : 1.DO

Servico : UROANAUSIS CON SEOI~IENTO Y DENSIDAD URINARIA CanUdacl : I,DO

•

Or( OJ: RANIREZ CASASFIWJCO MARCELA

Reg!StrO Medico:763272OBE:speOaIodad: MEDIONI. INTERNA

•

•

•

CERl1FICAOO UNlCO DE PRESTACION DE SERVICIOSCOOPERATlVA DE SERVICIOS FUNERARIOS DE SANTANDER

COFUNERARIANIT. 100.140.07106

DATOS DEL CONTRATOFecN de ex""OediQOn JUNIO 25 DE 2013Nombre del SoUcitanle: ZULEMA JOHANNA CASTAIiiEDA FL.OREZDocumenlo de IdenUdad: 1.114.883.646 1Nombre del Falle<:ido ANA MERCEDES CASTANEDA FL.OREZ()oajmenIo de IdenIi<IMI 25.371.142 IFecha del SeMcoo IlAYO 2. DE 1013

DETALLE DE LA CERTIFICACION

SERVICIOS BASICOS(EMBALSAMAMIENTO. TRAMITES LEGALES .. EXEQUIAS 900.000CARTELES, CINTA. BUSElASALA DE VELACION ('\ 1.000.000COFRE .... \}'"' 700.000DESTINO FINAL _.,\ Y' 900.000

.t"."~'",,\~~~

\ "SE DESCRIBE EL VALOfI COMERCIAL DE LOS SERVICIOSPRUTADDS QUE PARA EL CASO EN MENCIONSON CUBIERTOS POR EL PLAN eXEQUIAL DE COFUNERARIALOS OUVOS•

TRU ..... • .......es -= os MILVALOR EN LETRAS: ·(~SOS~ TOTAL S 3.500.000,00

ELABORADO POR:A~ fl LP': RECIBI

SANDRA OSIIA CCJNJT

..

Un homenaje af amor

(iJOlivos

••••

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Cmm 31 No. 52"·16Ttltfonos 6smoo· 6S71lO5S

~CoI~

.._.Iosollvos.co

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•

REPUBLICA DE COLOMBIAIDENTIFICACION PERSONAL

CEDULA DL CIUDADANIA

1.114.879.828

..,.

CASTANE~ FLOREZAPI DOS

.)foIME ANDRESlil)M nes

FECH"OENAC LlIE'ITO 21-NOV-1988FLORIDAl'/ALLE)

LUGAR DE NACIMIEIIITO

1.74 0+ MESTATUAA O.S AH S XO

10·ENE·2007 FLORIDA ~FECHA Y LUGAR DE EXPEOICION 'VI~J

R.O ~.A,i". U"'4I'8 IIiN. OJ,,

P·31055()().1!6157'07·M 1114879828-20010625 0657907176N 02 235573041

•

-REPUBLICA DE COLOMBIAIDENTIFICACION PE:A~ONAL '

CE DULA DE CIUOIIO".JIA

tiM)" ,..L .. lrM ...........="",~"""'h~J.,. ...

II IQ 1 .114.883.646CASTANED4. FLOREZ

ZULEMAJOHANNA

fECH at NACII,IIENTO 01-AGO-1990PUERTQ TEJADA(CAUCA)

OR "I<C ... ENTO

1.50EST"TURA 0+

GS RHFsexo

28-AGO·2008 FLORIDA I

FECI'" ~ LUGARDE EJ(PEDICIO~,.J-,.~ ..../")"'-

REGJlTRADOA~~c_OI-.1411acz 'OMIO

0010500832A , 31297107

,.

Fecha: Cartago, Abril 04 de 2014 No. 795.

NOIaria2 S N R SU'UINTENOENCIADE NOTARIAOO& REGISTRO"~.bltflUt*c

V!Qilada po! !a Suoenntendeno3 de NoI8nado y Registro

DECLARACION EXTRAPROCESAL

Ante rnl, LUIS ENRIQUE BECERRA DELGADO, Notario Segun~o delCirculo de Cartago, comparecieron ZULEMA JOHANNA CASTANEDAFLOREZ Y JAIME ANDRES CASTANEDA FLOREZ, de estado civilsolteros, de ocupacion desempleados, domiciliado en Cartago Valie,identificado (a)(s) con la cedula de ciudadania No. 1114883646 y1114879828 expedida en Florida, a peticion verbal de la parteinteresada, bajo la gravedad de juramento presentaron la siguientedeciaraci6n:

"Manifiesto bajo la gravedad del juramento que somos hijos de lasenora ANA MERCEDES CASTANEDA FLOREZ, quien se identificabacon la cedula de ciudadania No. 25.378.642, expedida en Corinto,faliecido el dla 26 de Mayo de 2013, en Palmira-Valle.

Igualmente declaramos que nuestra madre la senora ANAMERCEDES CASTANEDA FLOREZ, no dej6 mas hijos legitimos 0extramatrimoniales, reconocidos 0 por reconocer, adoptivos 0 poradoptar, por tanto no existen mas herederos 0 beneficiariosdiferentes a los ya relacionados por tanto somos sus unlcosherederos y beneficiarios."

Esta declaraci6n va dirigida a: USO DEL INTERESADO.

Como la anterior declaraci6n cumple los requisitos del Decreto 1557 de1989, el notario suscribe esta acta con los declarantes y se entrega eloriginal al interesado. Resoluci6nNo,0088del 08 de Enero de 2014. $10.400,00.Iva $1.664.00,EI texto anterior es leido en su totalidad a loscomparecientes quienes 10 aprueban y 10 firman, se Ie advierte quecualquier modificaci6n que se pretenda hacer en el fututo de la presenteversion generara una nueva declaraci6n y en consecuencia un nuevocosto.

EI Declarante:

ta lme. !'I. (csl<l/fe do..)': .

EI Notario Segundo: mLUIS ENRIQUE.~ECIE~RA DELGADO

~