Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão ClínicaSessão Clínica-- 21/09/201521/09/2015

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientadora: Dra Clarissa de Oliveira S. PeixotoOrientadora: Dra Clarissa de Oliveira S. Peixoto

Relatora: Dra Thallyene de Oliveira Pessanha R2Relatora: Dra Thallyene de Oliveira Pessanha R2

Debatedor: Dr Hudson Dutra R1Debatedor: Dr Hudson Dutra R1

CASO CLÍNICO

Identificação: F.S.M., 60 anos, masculino, branco, casado, aposentado(bancário), natural e residente em Campos dos Goytacazes.

Queixa principal: “dor na barriga”

HDA: Paciente procurou atendimento médico em hospital de emergência comqueixas de dor abdominal, de inicio súbito há 8 horas, tipo cólica, em regiãoqueixas de dor abdominal, de inicio súbito há 8 horas, tipo cólica, em regiãoumbilical e hipogástrio, de intensidade moderada, contínua, associada acalafrios. Usou analgésico (Dipirona) em casa com alívio parcial da dor. Nãoaferiu a temperatura axilar. Negava outros sinais e sintomas. Foi internadopara investigação diagnóstica. Negava alterações urinárias e intestinais. 24horas após a internação houve piora da intensidade da dor, que passou a serem todo andar inferior do abdome e acompanhada de distensão abdominal.

CASO CLÍNICO

HPP.: Hipertenso, em uso regular de Atenolol 50mg por dia. Dislipidêmico emuso regular de Rosuvastatina 10mg por dia. Alérgico a Iodo. Nega DiabetesMellitus e internações prévias. História de Litíase renal há 30 anos.

História familiar: Esposa e 3 filhos saudáveis, pais falecidos e irmãosapresentando hipertensão arterial.

História social: Boas condições de moradia e bom nível sócio-econômico,nega etilismo e tabagismo. Alimentação quantitativamente e qualitativamentesatisfatória.

CASO CLÍNICO - EXAME FÍSICO NA ADMISSÃO

Acordado, lúcido, orientado, eupneico, hipocorado 1+/4+, hidratado, acianótico,anictérico, afebril, jugulares planas, sem linfonodomegalias e sem lesõescutâneas.

AR: MV presente sem ruídos adventícios bilateralmente.

FR = 20 irpm

ACV: RCR 2T, BNF, sem sopro.

PA= 140 x 90 mmHg FC= 96 bpm

Abdome: plano; sem circulação colateral; flácido, depressível; discretamentedoloroso à palpação profunda em andar inferior; manobra de descompressãosúbita indolor; ruídos hidroaéreos presentes.

MMIIs: sem alterações.

EXAME FÍSICO 24 HORAS APÓS ADMISSÃO

Acordado, lúcido, orientado, eupneico, hipocorado 1+/4+, hidratado, fácies dedor.

AR: MV presente sem ruídos adventícios bilateralmente.

FR = 20 irpm

ACV: RCR 2T, BNF, sem sopro.

PA= 130 x 90 mmHg FC= 100 bpm

Abdome: distendido +/4, doloroso à palpação profunda em andar inferior;manobra de descompressão súbita dolorosa; ruídos hidroaéreos presentes.

MMIIs: sem alterações.

EXAMES DA ADMISSÃO

Hemácias: 3.9milhões/mm3

HT: 34.2%

HB: 11.8%

Leucócitos: 14.860/mm3

Eosinófilos: 1.1%

PCR: 149,6 mg/dl

Ureia: 34,7 mg/dl

Creatinina: 0,8 mg/dl

Sódio: 132 mEq/l

Potássio: 3,8 mEq/l

l

Eosinófilos: 1.1%

Bastões: 1%

Segmentados: 82.6%

Linfócitos: 8,5%

Monócitos: 6,8%

Plaquetas: 159.000/mm3

Potássio: 3,8 mEq/l

TGO: 24,5 U/L

TGP: 20,5 U/L

Hipóteses diagnósticas / conduta

DOR ABDOMINAL MESOHIPOGÁSTRICA SÚBITA E CONTÍNUA

DESCOMPRESSÃO SÚBITA DOLOROSA + TAQUICARDIA + DISTENSÃO ABDOMINAL

LEUCOCITOSE / CALAFRIOS / AFEBRIL (?) / PCR ↑

ABDOME AGUDO

INFLAMATÓRIO VASCULAR HEMORRÁGICO OBSTRUTIVO

- Parada fezes / flatos- Náuseas e vômitos- Peristalse ↑- Ampola retal (?)

- Trauma- Ginecológica- Aneurisma roto- Sinais hipovolemia

- Aterosclerose- Arritmia cardíaca- Dor desproporcional

APENDICITE AGUDA / DIVERTICULITE AGUDA / COLECISTITE AGUDA

Possíveis etiologias

1ª hipótese: diverticulite aguda

Epidemiologia: similar entre homens e mulheres e aumenta com a idade; 80% doscasos ocorrem após a quinta década de vida.

Apresentação clínica e exame físico: dor hipogástrica + irritação peritoneal comcalafrios. Em mais de 90% dos casos ocorre dor em fossa ilíaca esquerda .Casos esporádicos, em especial quando há doençacalafrios. Em mais de 90% dos casos ocorre dor em fossa ilíaca esquerda .

Contestam: ausência de fatores de risco e outros comemorativos comuns: alteração dohábito intestinal, urgência urinária e febre.

Casos esporádicos, em especial quando há doençacomplicada, podem cursar com dor suprapúbica dadaa origem embriológica da aferência sensitiva dos cólonsdescendente e sigmoide.

[Sabiston. Tratado de Cirurgia. 17.ed. ][Abdômen Agudo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 2009 ]

[Diverticulitis, The New England Journal of Medicine, 2007]

Possíveis etiologias

2ª hipótese: apendicite aguda

Epidemiologia: acomete mais homens que mulheres (3:2), adolescentes e adultosjovens, com pico de incidência entre os 10 e 30 anos de idade.

Apresentação clínica e exame físico: quadro agudo de dor mesogástrica que migraApresentação clínica e exame físico: quadro agudo de dor mesogástrica que migrapara fossa ilíaca direita. Hipersensibilidade local (McBurney), anorexia (> 90%),temperatura axilar normal ou febre baixa. Náuseas e vômitos (> 70% dos casos).

Contestam: idade do paciente e apresentação clínica atípica. Não afastam doençacomplicada.

Nos idosos, a hipersensibilidade migratória clássica está entorpecida comfrequência e, assim sendo, o diagnóstico também pode ser retardado, resultando emmais de 30% de perfuração nos pacientes com mais de 60 anos.

[Harrison. Tratado de Medicina Interna. 17.ed. ]

Principal hipótese: diverticulite aguda complicada

O paciente..Paciente idoso, sexo masculino, boa condição

socioeconômica, poucos fatores de risco para

outros diagnósticos diferenciais.

ApresentaçãoDor aguda em topografia mesogástrica e suprapúbica

com calafrios, elevação da atividade inflamatória e

leucocitose neutrofílica

Taquicardia, distensão abdominal e manobra de

descompressão brusca positiva = abdômen agudo.

Abdômen agudo inflamatório

(topografia inferior)

idosos do sexo masculino

Diverticulite ApendiciteX

Principal hipótese: diverticulite aguda complicada

Estatística

Conduta

• Tomografia computadorizada de abdômen e pelve*• Toque retal*• Reposição volêmica e correção hidroeletrolítica• Antibioticoterapia (ciprofloxacino + metronodazol)• Laparotomia

[Harrison. Tratado de Medicina Interna. 17.ed. ]

Referências

1) Pathan NF, El-Fanek H. A 70-year-old man with episodes of upper gastrointestinalbleeding. Arch Pathol Lab Med 2006; 130: 27–9.

2) Walmsley RS, Lee YT, Sung JJY. Dieulafoy’s lesion: a case series study. World JGastroenterol 2005; 11: 3574–7.

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Sessão ClínicaSessão Clínica-- 21/09/201521/09/2015

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientadora: Dra Clarissa de Oliveira S. PeixotoOrientadora: Dra Clarissa de Oliveira S. Peixoto

Relatora: Dra Thallyene de Oliveira Pessanha R2Relatora: Dra Thallyene de Oliveira Pessanha R2

Debatedor: Dr Hudson Dutra R1Debatedor: Dr Hudson Dutra R1

EXAMES COMPLEMENTARES

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1 ª TOMOGRAFIA ABDOME PELVE:

EXAMES COMPLEMENTARES

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2 ª TOMOGRAFIA ABDOME E PELVE:

EVOLUÇÃO DO PACIENTE

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Após o laudo da segunda tomografia e diante da melhora clínica dopaciente com uso de medicações sintomáticas e antibioticoterapia comciprofloxacino e metronidazol, optaram pelo tratamento clínico.

48h após, paciente apresentou piora clínica da dor, acompanhada de48h após, paciente apresentou piora clínica da dor, acompanhada decalafrios, febre, náuseas e vômito em “borra de café”, realizada então aterceira tomografia de abdome e pelve.

EXAMES COMPLEMENTARES

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3 ª TOMOGRAFIA ABDOME E PELVE:

EVOLUÇÃO DO PACIENTE

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Paciente admitido na U.T.I. após ser submetido a retossigmoidectomia àHartmann e colostomia terminal de sigmóide, sob anestesia geral, semrelatos de intercorrências, devido à diverticulite perfurada com peritonite.segundo relato do cirurgião, havia grande quantidade de secreçãopurulenta em cavidade abdominal e abscesso entre alças.

DIVERTICULITE

Definição e etiologia:

Divertículos são projeções saculares da parede do cólon. A causa-base da diverticulite é a micro ou macroperfuração do divertículo,geralmente por um fecálito, que gera a inflamação da mucosa e levaa perfuração, ocasionando peritonite.

Pode ocorrer em 4 a 15% dos casos de diverticulose, com idademédia do diagnóstico de 63 anos.

Importância da dieta:

O consumo baixo de fibras e alto de gorduras e carne vermelha é ogrande fator de risco para a doença!!

DIVERTICULITE

Importânciada dieta:

DIVERTICULITE

Classificação de Hinchey:

DIVERTICULITE

Clínica :O quadro clínico varia com o segmento do cólon acometido, sendo osigmoide o mais frequente. Geralmente o paciente se apresenta comdor abdominal de início difusa e que, posteriormente, se localiza nafossa ilíaca esquerda, podendo haver contratura muscular voluntáriae plastrão palpável quando há flegmão.

1 a 2% podem sofrer perfuração com peritonite fecal ou purulenta.

Pode ainda ter distensão abdominal, náuseas, vômitos e alteração dohábito intestinal.

É de extrema importância avaliar sinais de acometimento doaparelho urinário ( disúria, fecalúria ou pneumatúria).

DIAGNÓSTICO

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA:

•Tomografia = é o melhor exame diagnóstico. Seu valor preditivopositivo é de 88% na inflamação pericólica e de 100% quando háespessamento da parede cólica maior que 10 mm. Permite classificara diverticulite aguda em não complicada e complicada (abscesso,fístula, obstrução, perfuração livre) norteando, junto à classificaçãofístula, obstrução, perfuração livre) norteando, junto à classificaçãode Hinchey, o tratamento a ser instituído.

•Colonoscopia = deve ser evitada no quadro agudo pelo risco deperfuração, mas deve ser realizada meses depois após arecuperação para excluir câncer colorretal.

•ultrassonografia = tem a capacidade de avaliar espessamento docólon, assim como de visualizar coleções intraperitoneais. Temlimitações em obesos e é operador dependente.

TRATAMENTO

REFERÊNCIA

DIAS, A.; R. ; GONDIMLL, A.; C.; N.; NAHAS, S.; C.; D. Atualizaçãono Tratamento da Diverticulite aguda do Cólon. Revista Brasileirade coloproctologia. v. 529 (3), Jul-Set, 2009. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-98802009000300011&script=sci_arttext .Acesso em 17 set 2015.script=sci_arttext .Acesso em 17 set 2015.