OENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON - Colégio Brasileiro de ... · O risco do 2º episódio de diverticulite varia de 7 a 45% Sucesso terapêutico do 1 º episódio de diverticulite chega

DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON

SIDNEY ROBERTO NADAL

CURSO CONTINUADO CBC/SP-2014


DEFINIÇÃO

Herniações ou formações

saculares da parede cólica que

se originam na luz intestinal,

desenvolvendo-se

centrifugamente

DIVERTÍCULOS

HERNIAÇÕES DA PAREDE CÓLICA

NOMES: DIVERTICULOSE

DIVERTICULITE

DOENÇA DIVERTICULAR

MOLÉSTIA DIVERTICULAR



5% DA POPULAÇÃO AOS 40 ANOS.

1/3 DA POPULAÇÃO NA 6 ª DÉCADA

80% DA POPULAÇÃO APÓS 9 ª DÉCADA

- 10 a 20% - APRESENTARÁ SINTOMAS

- 10 a 20% - SERÁ INTERNADO

- 20 a 50% - NECESSITARÁ CIRURGIA

ESTADOS UNIDOS

450.000 INTERNAÇÕES / ANO

3.000 MORTES / ANO



ORIGEM

Congênitos ou verdadeiros

Adquiridos ou falsos

difusa ou hipotônica

sigmóide ou hipertônica


FORMA LOCALIZADA

3a a 5a década de vida

Acomete indivíduos com perfil

ansioso, tenso, neuroses

associadas

Associação com cólon irritável e

espástico

Hábitos alimentares

inadequados

DOENÇA DIVERTICULAR DIFUSA

Globosos ou esféricos

Grandes

Colo curto e óstio amplo

Cibalos em seu interior

Numerosos

Todo cólon

FISIOPATOGENIA

FATORES INTRALUMINAIS

DETERMINANTES DA HIPERTENSÃO CÓLICA

HÁBITOS SEDENTARISMO

DIETA SEM RESÍDUOS

DROGAS ANTIDEPRESSIVOS



QUADRO CLÍNICO

Permanentes ou intermitentes

Diarreia/Constipação

Cólica abdominal / Dor abdominal

Fezes ressecadas, cíbalos, pastosas ou em fita

Mucorréia

Distensão abdominal/Meteorismo

Sindrome do Intestino Irritável

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIFUSA x SIGMÓIDE


Complicação Difusa Sigmóide

Hemorragia

Diverticulite

Obstrução

Forma tumoral

Abscesso

Fístulas

Perfuração

Comum

Menos comum

Menos comum

Menos comum

Menos comum

Menos comum

Menos comum

Excepcional

Comum

Comum

Comum

Comum

Comum

Comum

PNEUMOPERITÔNIO

DIAGNÓSTICO

ENEMA OPACO

DIVERTÍCULOS

EXTENSÃO

ESTENOSE

IMAGENS DE CRESCENTE

OU SANFONAMENTO

EFEITO DE MASSA

TRAJETOS FISTULOSOS

SENSIBILIDADE 94 %

SMITH ET AL, 1990


ENEMA OPACO

Melhor exame

Todo o trajeto cólico

Insuflação distensão

divertículos

Número e distribuição dos

divertículos

Demonstra – cólon alargado e

dilatado / hipotônico ou

hipersegmentado

DIAGNÓSTICO

COLONOSCOPIA

ÓSTIOS DIVERTICULARES

PROCESSO INFLAMATÓRIO

ASSOCIADO

ASSOCIAÇÃO COM

NEOPLASIA


TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

SINAL DE FÍSTULA

COLOVESICAL

Não complicadas

Sintomáticos

Assintomáticos


Hemorragia

Diverticulite

Fistulas

Abscesso

Obstrução

Perfuração

Complicações

TRATAMENTO

TRATAMENTO

FORMAS NÃO COMPLICADAS

Orientação nutricional

Hábito intestinal

Laxativos (?) – osmolares /fibras

Anti-espasmóticos – hipertônica

Sem evidências benefícios com cirurgia para sintomáticos


• SITUAÇÕES DE URGÊNCIA

• INFECÇÃO – DIVERTICULITE

• HEMORRAGIA

• OBSTRUÇÃO


EXAME CLÍNICO - DIVERTICULITE

Sintomas variáveis - Local

- Extensão

- Intensidade da inflamação

- Sensibilidade individual

A.A. inflamatório – Alt. Exame abdominal

Repercussões sistêmicas

Diagnostico – clinico + imagem

DIVERTICULITE

1) Forma branda / leve

a) Quadro clínico

- Sistêmica

- Discreta irritação peritoneal

- Laboratorial

dor em FIE cólica à esquerda distensão reflexa

discreta toxemia, febre indisposição taquicardia

discreta leucocitose / desvio à esquerda Elevação do VHS e Hto

DIVERTICULITE

1) Forma branda / leve

b) Abordagem

- Antibiótico

- Ambulatorial - Repouso / dieta líquida

- Sintomáticos

Anaeróbio – metronidazol Gram negativos – Aminoglicosídeos Cefalosporina 3a geração

Anti-espasmótico/analgésico

DIVERTICULITE

2) Formas graves

a) Quadro clínico

- Irritação peritoneal local

- Sistêmica

Dor aguda FIE – “apendicite à esquerda” Dor à palpação RHA

Febre, EG, FR, FC

- Laboratorial Leucocitose intensa/desvio a esquerda VHS

DIVERTICULITE

2) Formas graves

a) Abordagem

- Internação hospitalar

- Jejum/hidratação parenteral

- Antibióticos endovenosos

- Aminoglicosídeos + metronidazol/cefalosporina 3a geração

- Padrão Ouro – tomografia - critérios de Hinchey

O risco do 2º episódio de diverticulite varia de 7 a 45%

Sucesso terapêutico do 1º episódio de diverticulite chega a 70%

No 3º quadro fica próximo a 6% , com alta taxas de letalidade.

Embora controverso, após o 2º surto, está indicada

a cirurgia eletiva

American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) Committee of the American College of Gastroenterology

DIVERTICULITE - CONSIDERAÇÕES

DIVERTICULITE

DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON COMPLICAÇÕES E SEQUELAS DA DIVERTICULITE

Obstrução intestinal - Completa - Incompleta

Perfuração intestinal - Tamponada ou localizada - Peritonite fecal

Abscessos pericolônicos - Abertos - Fechados

Fístulas colônicas - Colocutânea ou para órgãos vizinhos Colovesicais Coloentéricas Colovaginais Coloureterais

DIVERTICULITE - TRATAMENTO

CONDUTAS

• Tratamento clínico

• Drenagem percutânea

• Operação em 3 tempos

• Operação em 2 tempos

• Ressecção + procedimento de Hartmann

• Ressecção + anastomose primária

CRITÉRIOS DE HINCHEY

DIVERTICULITE AGUDA – HINCHEY I

ABSCESSO PERICÓLICO – DIVERTICULITE HINCHEY II

DIVERTICULITE - DRENAGEM

• TRATAMENTO COM SUCESSO – 77%

• CATETER IN SITU – 85%

• PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO – 15%

• REPETIÇÃO DA DRENAGEM – 25%

• TRANSRETAL – 67 A 75% DE SUCESSO

PURI et al, 2010 GIOVANNINI et al, 2003

MEHENDIRATA et al, 2010 GEE et al, 2010

TRATAMENTO

• CONSERVADOR OU CIRÚRGICO?

• “ O processo inflamatório permanece intenso após o

tratamento clínico. Nos casos de perfuração a

operação deveria ser indicada”

HOLMER et al, 2010; J Gastrointestinal Surg.

DIVERTICULITE AGUDA

• LETALIDADE – 7% a 24%

• MORBIDEZ – 22% a 49%

- infecção da ferida – 22% a 36%

- deiscência – 3% a 28%

- necessidade de reoperação – 2% a 10%

- complicações clínicas – 12 a 37%

Casal-Nunez et al, 2008

Swank et al, 2010

Trenti et al, 2010

Vermeulen et al, 2009

Constantinidis et al, 2007

Mueller et al, 2010

ANASTOMOSES EM CONDIÇÕES

ADVERSAS

SIDNEY ROBERTO NADAL

JUNDIAÍ - 2010

TÉCNICAS OPERATÓRIAS

HARTMANN X ANASTOMOSE

• 61% X 39% Trenti et al, 2010

• 55% X 45% Zingg et al, 2010

• 88% X 12% Vermeulen et al, 2009

• 28% X 72% Antolovic et al, 2009

• 92% X 8% Constantinidis et al,2007

(diverticulite Hinchey III e IV)

• 30% X 70% Kube et al, 2010

(tumores de cólon esquerdo na urgência)

HARTMANN ou ANASTOMOSE

• “A operação de Hartmann deveria ser reservada

para os doentes hemodinamicamente instáveis ou

de alto risco”

Trenti et al, Int J Colorect Dis, 2010.


• “As complicações peri-operatórias ocorreram mais em

decorrência das co-morbidades existentes do que em

razão da gravidade da infecção”

Mueller et al, Int J Colorect Dis, 2010


• “Os maiores índices de complicações ocorrem em:”

- doentes acima de 71 anos

- ASA 3 ou superior

- presença de co-morbidades

- perfuração com peritonite

- esplenectomia

Iversen et al, Br J Surg, 2008

ANASTOMOSE PRIMÁRIA?

• Idade mais jovem

• Sem doenças associadas

• Níveis pressóricos normais

• Estabilidade fisiológica

• Grau de contaminação pequeno

• Imunidade preservada

Tonelli et al, Ann Ital Chir, 2008


• “ Na diverticulite aguda, a tendência atual é realizar

ressecção e anastomose primária nos doentes Hinchey I

a III, e operação de Hartmann para os casos mais

graves”

Vaneerdeweg, Acta Chir Belg, 2009

ANASTOMOSES - RISCOS

• Operações com longa duração

• ASA classe 3 ou superior

• Doente masculino

• Co-morbidade hepática ou cardiovascular

• Sutura em plano único

• Doentes obesos (IMC > 30)

• Complicações intra-operatórias

Kube et al, Chirurg, 2009


• DEISCÊNCIA PÓS-ANASTOMOSE - 3 a 7%

Kube et al, 2010

Rickert et al, 2010

Anatolovic et al, 2009

COLOSTOMIA DE PROTEÇÃO?

• “quando a anastomose primária é realizada, a

colostomia de proteção deve ser considerada”

• “ a colostomia de proteção não protege contra a

deiscência”

• Não houve morte com estoma de proteção”

Mueller et al, 2010

Zingg et al, 2010

Kube et al, 2010

COMPLICAÇÕES NO HARTMANN

• MORBIDEZ – 49%

• LETALIDADE – 24%

(casos mais graves)

Casal-Nunez et al, 2008

Operação de HARTMANN

• COMPLICAÇÕES DO FECHAMENTO

- colostomia definitiva – 27% a 32%

- complicações – 14 a 55%

- deiscência da anastomose – 4 a 16%

- letalidade – 0 a 4%

Svenningsen et al, 2010

Silva et al, 2010

Albarran et al, 2009

Roque-Castellano et al, 2007

HEMORRAGIA

Avaliação da hemorragia

Grande volume - internação

Diagnóstico – Clinico + colonoscopia/ angiografia/ cintilografia

Tratamento clínico : estabilização e suporte

UTI / CTI

Lembrar – idade, medicação em uso, outras co-morbidades

TRATAMENTO

DIVERTICULOSE - HEMORRAGIA

• CESSA ESPONTANEAMENTE EM 80%

• RECIDIVA EM 25%

• OPERAÇÃO DE EMERGÊNCIA – 4 a 10%

• COLECTOMIA ESQUERDA PARA EVITAR

RECIDIVA

• LETALIDADE DE ATÉ 27%

• RESSANGRAMENTO EM 1%

BRETAGNOL et al, 2008

TONELLI et al, 2009

ADAMS e MARGOLI, 2010

HEMORRAGIA ? QUANDO E COMO OPERAR ?

1. Esgotamento dos recursos diagnósticos e terapêuticos:

colonoscopia, cintilografia e angiografia

2. Instabilidade hemodinâmica

3. Avaliação dos riscos e beneficios X comorbidades – 2 quadros repetidos ???

Cirúrgico

Colectomia total com ileorreto anastomose

Segmentares – risco de ressangramento

Anastomose íleorretal é melhor que a colorretal

Preparo intra-operatório - ???

Único tempo X 2 ou 3 tempos ?

Laparotomia ou videolaparoscopia ?


Limites do tratamento clinico

Quando e como operar ?

Recursos Paciente

Cirurgião

TRATAMENTO

Recursos Doente

Cirurgião

LIMITES

Hospital

Imagem

UTI

Idade

Co-morbidades

Formação

Experiência

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