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Fisioterapia respiratória na doença de parkinsonidiopática: relato de caso

Respiratory physiotherapy in idiopathic parkinson’sdisease: case report

Luiz Antonio Alves1, Ana Cláudia Coelho2, Antonio Fernando Brunetto3

1 Fisioterapeuta pela UEL;Residente emFisioterapia Pulmonar naUniversidade Estadualde Londrina (UEL)

2 Fisioterapeuta pelaUDESC; Residente emFisioterapia Pulmonar naUEL

3 Fisioterapeuta pelaPUCCAMP; Prof. Dr. (emFisiologia) do Curso deGraduação emFisioterapia da UEL e daUniversidade Norte doParaná (UNOPAR)

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Luiz Antonio AlvesDepto. Fisioterapia/UELHospital Univers. Reg.Norte do ParanáAv. Robert Kock 6086038-440 Londrina PRe-mail:baxoalt@yahoo.com.br

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOjun. 2005

RESUMO: Disfunções respiratórias ocorrem na maioria dos pacientes comDoença de Parkinson Idiopática em estágios avançados, levando a elevadosíndices de morbimortalidade. O objetivo deste estudo foi relatar a evoluçãodo caso de um paciente parkinsoniano no estágio IV da Escala de Hoehn eYahr em que a intervenção fisioterapêutica foi especificamente direcionadaàs disfunções respiratórias. O paciente realizou fisioterapia respiratóriadurante cinco meses. Foram realizadas provas de função pulmonar(espirometria e manovacuometria) antes e após o período de tratamento.Houve melhora da função respiratória com aumento nos valores decapacidade vital forçada, volume expiratório forçado no 1o segundo, picode fluxo expiratório, pressão inspiratória e expiratória máximas e ventilaçãovoluntária máxima. Pode-se concluir que o paciente apresentou melhoraimportante dos sintomas respiratórios e da prova de função pulmonar apóstratamento fisioterapêutico direcionado às disfunções respiratórias.DESCRITORES: Exercícios respiratórios; Doença de Parkinson/patologia; Testes

de função respiratória; Doenças respiratórias/reabilitação

ABSTRACT: Respiratory dysfunctions occur in great part of patients withIdiopathic Parkinson’s Disease (IPD) in advanced stages, leading to a highincidence of morbidity and mortality. The main goal in this study was topresent the evolution of a patient with IPD in the IV stage of Hoehn andYahr scale, in which physical therapy was specifically directed to respiratorydisfunctions. The patient has undergone respiratory physiotherapy duringfive months. He was submitted to pulmonary function tests (spirometry andmaximal respiratory pressures assessment) before and after the treatmentperiod. There was improvement of the respiratory function with better valuesof forced vital capacity, forced expiratory volume in 1 second, expiratoryflow peak, maximal inspiratory and expiratory pressures and maximalvoluntary ventilation. The patient showed great improvement in respiratorysymptoms and function tests after physiotherapy directed to respiratorydysfunctions.KEY WORDS: Breathing exercises; Parkinson disease/pathology; Respiratory

function tests; Respiratory tract diseases/rehabilitation

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INTRODUÇÃODisfunções respiratórias ocor-

rem na maioria dos pacientes comDoença de Parkinson Idiopática(DPI) em estágios avançados esão responsáveis por substancialmortalidade e morbidade1,2. Obs-trução de vias aéreas superiores,diminuição da complacência dacaixa torácica e discinesias mus-culares produzidas pela terapiacom levodopa3 podem produzirdispnéia, hipoventilação, ate-lectasias e retenção de secreçõespulmonares, anormalidades as-sociadas, principalmente, a umamaior predisposição às infecçõesrespiratórias1,2.

Em geral, o tratamento fisiote-rapêutico da DPI visa a manu-tenção das habilidades motorasprejudicadas pela doença e res-ponsáveis por uma maior indepen-dência nas atividades de vida di-ária4,5, sem preocupação específi-ca com as disfunções respira-tórias. Köseoglu et al.6 aplicaramexercícios diafragmáticos, de ins-piração profunda e hiperpnéia vo-luntária, tendo mostrado efetivi-dade em casos não-avançados esem sintomatologia respiratória.Morris4 propõe manter a per-meabilidade das vias aéreas e acapacidade vital como alguns dosobjetivos do tratamento dopaciente em estágio avançado.

A fisioterapia respiratória éconhecida por sua efetividade namelhora dos sintomas e preven-ção de complicações respira-tórias. Este trabalho teve comoobjetivo relatar o caso de um pa-ciente portador de Doença deParkinson Idiopática em estágioavançado em que a intervençãofisioterapêutica foi especifica-mente direcionada às disfunçõesrespiratórias.

CASUÍSTICA EMÉTODOS

Homem de 47 anos, branco, ca-sado, funcionário público aposen-tado, ex-tabagista (34 anos, 1 maço/dia), hipertenso (160/120 mmHg),

com antecedentes familiaresde doença de Parkinson idio-pática (primo de 3º grau e tio).Apresentou diagnóstico de do-ença de Parkinson idiopáticahá 17 anos, fazendo tratamen-to regular com levodopa e anti-colinérgicos; submetido atalamotomia há seis anos.

Referia dispnéia aos médi-os esforços, dificuldade namobilização de tronco duran-te mudanças de postura e pou-ca mobilidade do gradil costal,principalmente na expiração.Apresentava fenômeno on-off,freezing quando em off eapnéia obstrutiva do sono. Aoexame físico apresentava mar-cha festinada e face inexpres-siva, tórax normolíneo e abdô-men globoso, eupnéia compadrão ventilatório de predo-mínio diafragmático e poucaexpansibilidade torácica. Mos-trava, ainda, postura cifótica,com protusão de ombros e decabeça, e ausculta pulmonarcom murmúrio vesicular di-minuído difusamente. Classifi-cado no estágio IV da Escala deHoehn e Yahr6 quando em on.

O paciente foi tratado du-rante cinco meses, totalizan-do 40 sessões. Cada sessãoperfazia 50 minutos de du-ração, iniciando-se cerca de1,5 h após administração ves-pertina dos medicamentos;este, segundo o paciente, erao período em que se apre-sentava em sua melhor condiçãomotora (em on). Cada sessão eracomposta das seguintes atividades:

1 Respiração diafragmática:com o objetivo de diminuir adispnéia e aumentar a efi-ciência dos músculos respi-ratórios7 (Figura 1).

2 Respiração costal: ação pro-prioceptiva para melhora dopadrão respiratório e maiorexpansão torácica8 (Figura 2).

3 Mobilizações e alongamen-tos em tronco e região cer-vical: relaxamento de mus-culatura hipertônica5 e maiorexpansão torácica (Figura 2).

4 Alongamento de intercostaisexternos: relaxamento demusculatura hipertônica emaior expansão torácica (Fi-gura 3).

5 Exercícios de inspiração pro-funda e espirometria de in-centivo8: maior expansãotorácica.

A prova de função pulmonar9

e a medida da força muscularrespiratória (Pressão InspiratóriaMáxima, PImax, e Pressão Expi-ratória Máxima, PEmax)10,11 fo-ram realizadas antes e imedia-tamente após o período de tra-tamento.

Alves et al. Fisioterapia respiratória na Doença de Parkinson

Figura 1 Respiração diafragmática ourespiração costal em decúbitodorsal

Figura 2 Alongamentos da região cervical edos músculos acessórios da inspiração

Figura 3 Alongamento de intercostaisexternos mediante pressão manualtorácica durante a expiração

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sivamente na avaliação final(PImax inicial de -62 cmH2O e fi-nal de -110 cmH2O; PEmax inici-al de 72 cmH2O e final de 100cmH2O).

Com o término do período detratamento, o paciente referia au-sência de dispnéia aos esforços ede apnéias noturnas, além demelhora da expansibilidade dogradil costal e da postura.

pectivamente) provavelmente emfunção da maior capacidade vitale coordenação muscular ao reali-zar as manobras da avaliação14.

Pode-se dizer que esses novosvalores encontrados traduzemmaior capacidade de ventilação,principalmente durante médios egrandes esforços, explicando ofato de ausência de dispnéia aosesforços referida pelo paciente no

final do tratamento. Deve-sesalientar que o PFE é a principalvariável espirométrica relaciona-da com a progressão da severida-de da DPI15. Assim, sua melhoracom o tratamento, passando de70% para 84% do previsto, indi-ca uma evolução mais lenta dasdisfunções respiratórias e, con-seqüente, melhor prognóstico.

Após pesquisa bibliográfica, foiencontrado apenas um estudo queaplicou exercícios respiratóriosem pacientes com Doença deParkinson. Köseoglu et al.6 utiliza-ram exercícios respiratóriosdiafragmáticos, de inspiração pro-funda, hiperpnéia voluntária efortalecimento de membros su-periores e encontraram melhorasemelhante na espirometria, índi-ce de dispnéia e capacidade deexercício. No entanto, deve-sesalientar que seus pacientes seencontravam nos estágios I e II daescala de Hoehn e Yahr1, portantoprovavelmente ainda sem sinto-matologia respiratória. Além dis-so, os autores não se preocuparamem fundamentar suas condutas,partindo simplesmente do pressu-posto do benefício.

A terapêutica aqui aplicadabaseia-se nos seguintes achados:Stenne16 mostrou, por meio de análi-se eletromiográfica, que o diafragmado paciente parkinsoniano possuiativação normal, enquanto outrosmúsculos inspiratórios (intercostaisexternos e escalenos) estão con-tinuamente ativados, mesmo naexpiração17. Esse fato, aliado àconstatação da maior ativação tô-nica (e, conseqüentemente, mai-or participação na manutenção dapostura) dos músculos intercostaisexternos17 explicam a rigidez decaixa torácica característica doparkinsoniano, juntamente comum padrão respiratório predomi-nantemente diafragmático. Assim,os movimentos torácicos inspira-tórios e, principalmente, expira-tórios são realizados de maneiraineficiente18, o que explica os dis-túrbios respiratórios restritivoscomumente encontrados19. Valoresanormais para a VVM e para aspressões respiratórias máximaspodem ser explicados pela difi-culdade de coordenação mus-

RESULTADOSOs resultados da prova de fun-

ção pulmonar e da avaliação daPImax e da PEmax são descritosno Gráfico 1. Nota-se que opaciente manteve seu Índice deTiffeneau (VEF1/CVF), não evi-denciando quadro obstrutivo, masmelhorou de maneira expressiva aCapacidade Vital Forçada (CVF,aumentando de 3,41 l para 4,03 l),o Volume Expiratório Forçado no1º segundo (VEF1, passando de 2,73 lpara 3,26 l), o Pico de Fluxo Ex-piratório (PEF, passando de 5,23 l/spara 6,30 l/s) e, conseqüentemen-te, a Ventilação Voluntária Máxi-ma (VVM, aumentando de 92 l/min para 108 l/min). A força dosmúsculos inspiratórios e expira-tórios também aumentou expres-

DISCUSSÃOO paciente apresentou melho-

ra importante dos sintomasrespiratórios e da prova de funçãopulmonar após tratamento fisiote-rapêutico direcionado às disfun-ções respiratórias. Os aumentosdos valores de CVF, VEF1 e PFEde, em média, 19% evidenciama melhora da expansão torácicacom conseqüente aumento dosvolumes e fluxos pulmonares. Aspressões respiratórias máximas(PImax e PEmax) e a VVM encon-travam-se moderadamente di-minuídas na avaliação inicial(53%, 57% e 67% do previsto, res-pectivamente) e tiveram um aumen-to importante na avaliação final(77%, 39% e 17% de aumento, res-

Gráfico 1 Prova de Função Pulmonar e força muscular respiratória: valoresprevistos, no início e após o tratamento (Valores espirométricos previstossegundo Knudson et al.12; Valores de PImax e PEmax previstos segundoNeder et al.13)

76

136

117

127

92

62

72

108 110

100

4,0

3,17,5

803,4

2,7 5,2

814,0

3,3 6,3

VEF1 / CVF(%)

CVF (l) VEF1(l) PFE (l/s) VVM (l/min) PImax(cmH2O)

PEmax(cmH2O)

Previsto

Início

Fim

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cular para a realização de movi-mentos rápidos e repetitivos, pre-sente nos parkinsonianos14.

A ausência de avaliação obje-tiva dos sintomas respiratórios éuma limitação deste estudo. Adispnéia ao esforço poderia ter si-do avaliada por um teste cardio-pulmonar, o distúrbio obstrutivo dosono por uma polissonografia e arestrição da expansibilidade torá-cica por meio da pletismografia

de indutância. No entanto, a me-lhora da função pulmonar e daforça dos músculos respiratórios in-dica uma maior eficiência do siste-ma respiratório, tanto durantesituações de esforço quanto duran-te o repouso.

CONCLUSÃOUm maior aprofundamento so-

bre a eficiência da fisioterapia

respiratória no tratamento da DPIem estágios avançados deve serrealizado. Fica clara, porém, anecessidade da indicação dessaabordagem terapêutica ao ladodas terapias motoras convencio-nais como forma de amenizar asintomatologia respiratória e, tal-vez, prolongar a independênciae a sobrevida dos pacientes comDoença de Parkinson Idiopática.

REFERÊNCIAS

Alves et al. Fisioterapia respiratória na Doença de Parkinson

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