5º SSV MAJ JOSÉ ANTONIO SAZDJIAN JÚNIORssv.ipev.cta.br/ssv-apresentacoes/2012/Apresentações...ocorrido em 2006, na Represa do Jaguari, ao Norte de Jacareí-SP $QDLVGR 6LPSyVLRGH6HJXUDQoDGH9RR

5º SSV

MAJ JOSÉ ANTONIO SAZDJIAN JÚNIOR

Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial

Instituto de Pesquisas e Ensaios em Voo

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SAUDAÇÕES DA AVIAÇÃO DO EXÉRCITO


TAUBATÉ


AVEX - TAUBATÉ - - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 681 de 1112 - - - - - - - - - -


4º BAVEX - MANAUS - - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 683 de 1112 - - - - - - - - - -

3º BAVEX CAMPO GRANDE




Apresentar à assistência uma comparação entre os principais fatores contribuintes para acidentes aeronáuticos no Exército Americano, no Exército Brasileiro e na aviação civil


Palavras fatais Cinco Inimigos Dados comparativos Ferramentas para prevenção Conclusão


Palavras Fatais Cinco Inimigos Dados comparativos Ferramentas para prevenção Conclusão


Como responsável pelo treinamento da Aviação no National Trainning Center – NTC, por dois anos, O Brig Gen Crutchfield observou que treinando sob condições extremas, os indivíduos invariavelmente cometiam sempre os mesmos erros. Uma Unidade em particular teve três acidentes durante seu treinamento e isso despertou-lhe a curiosidade. BRIG. GEN. ANTHONY

G. CRUTCHFIELD

Por que aqueles acidentes ocorriam?


Após o estudo de diversos relatórios de acidentes ele começou a iluminar as causas dos acidentes que mais se repetiam. Mesmo considerando acidentes de natureza distinta, investigados por diferentes equipes ele identificou cinco palavras que denominou como as palavras fatais a saber: 1. Untrained 2. Unsupervised 3. Undisciplined 4. Overconfident 5. Complacent


Após algum tempo aquele oficial General assumiu o Comando da 10ª Brigada de Aviação que foi enviada para combater no Afeganistão. Em um cenário de combate ele decidiu colocar à prova sua pesquisa adotando as cinco palavras como base da filosofia de prevenção de acidentes da Brigada.


O resultado foi tão positivo que, após algum tempo, essas palavras foram incorporadas à doutrina de prevenção de acidentes e passaram a ser consideradas como os cinco inimigos da prevenção nas diversas Organizações militares do Exército Americano.



Palavras Fatais Dados comparativos Os cinco inimigos Ferramentas para prevenção Conclusão


ÁREA FATORES CONTRIBUINTES 1° ao 8 ° ACIDENTES

FATOR HUMANO ASPECTO FISIOLÓGICO X X X X 4

ASPECTO PSICOLÓGICO X X X X X 5

FATOR OPERACIONAL

DEFICIENTE MANUTENÇÃO X X 2

DEFICIENTE INSTRUÇÃO X X 2

DEFICIENTE SUPERVISÃO X X X X X 5

POUCA EXPERIÊNCIA DE VÔO NA AERONAVE X X X X 4

DEFICIENTE COORDENAÇÃO DE CABINE X X X X 4

CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS X X 2

DEFICIENTE INFRAESTRUTURA X X 2

DEFICIENTE PESSOAL DE APOIO X 1

INFLUÊNCIA DO MEIO AMBIENTE X 1

DEFICIENTE APLICAÇÃO DE COMANDO X X X 3

ESQUECIMENTO X 1

DEFICIENTE PLANEJAMENTO X X X X X X X 7

DEFICIENTE JULGAMENTO X X X X X X X 7

IMPRUDÊNCIA X 1

INDISCIPLINA DE VÔO X 1

OUTROS ASPECTOS OPERACIONAIS X X X X X X X 7

MATERIAL DEFICIÊNCIA DE PROJETO X X 2

DEFICIÊNCIA DE FABRICAÇÃO X 1

OUTROS OUTROS X X 2 - - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 696 de 1112 - - - - - - - - - -

Exercício de Helocasting (desova em meio aquático) - Acidente ocorrido em 2006, na Represa do Jaguari, ao Norte de Jacareí-SP



ASPECTO PSICOLÓGICO Sim, contribuiu Dinâmica da tripulação. JULGAMENTO Sim, contribuiu Erro de julgamento quanto à razão de descida PLANEJAMENTO Sim, contribuiu Substituição do piloto, instruções simultâneas. SUPERVISÃO Sim, contribuiu Supervisão RSV do RELPER 38/2000. COORDENAÇÃO DE CABINE Sim, contribuiu Limpador de pára-brisas, MV inst.


Observações: • Não há aspecto psicológico no sistema de

investigação do Exército Americano; • Excesso de autoconfiança e complacência

estão dentro do aspecto psicológico no sistema brasileiro;

• Quatro das cinco palavras fatais contribuíram para boa parte dos acidentes da AvEx.

• A Aviação do Exército tem outros dois importantes fatores: deficiente planejamento e deficiente julgamento


fonte: Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira para 2000 a 2009 (CENIPA) http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/index.php/estatisticas/estatisticas/panorama-geral


fonte: Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira para 2001 a 2010 (CENIPA) http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/Anexos/article/19/Panorama%20Geral%202010.pdf


http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/Anexos/article/19/Panorama Geral 2010.pdf

http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/Anexos/article/19/Panorama Geral 2010.pdf



JULGAMENTO Sim, contribuiu " Os pilotos julgaram que poderiam realizar o vôo com pouco conhecimento sobre os sistemas da aeronave... Julgaram que poderiam apressar a partida...”

SUPERVISÃO Sim, contribuiu “...pilotos que nunca haviam voado juntos, aeronave na qual possuíam pouca experiência em um país estrangeiro, com regras de tráfego aéreo diferentes...”

PLANEJAMENTO Sim, contribuiu “... o fato de somente terem se dado conta do NOTAM de SBEG, informando sobre a redução do comprimento disponível da pista de pouso, durante o vôo.”

ASPECTO PSICOLÓGICO Sim, contribuiu “escala inadequada dos pilotos para a operação, o treinamento insuficiente e os procedimentos rotineiros relativos ao planejamento dos vôos...”

COORDENAÇÃO DE CABINE Sim, contribuiu “...divisão de tarefas de gerenciamento do vôo, ausência prolongada do PIC (Pilot-in-command), o que sobrecarregou o SIC(Second-in-command)...”

DEFICIENTE INSTRUÇÃO Sim, contribuiu "...lacunas na instrução recebida propiciaram o desvio da atenção dos pilotos, durante o vôo...”

CONTROLE DE TRÁFEGO AÉREO Sim, contribuiu “A autorização da manutenção do nível de vôo 370 foi passada à tripulação do N600XL, como resultado de uma clearance incorreta…”




fazendo uma analogia ao estudo do Brig. Gen. Crutchfield, a Segurança de Voo da Aviação Brasileira, tem cinco grandes inimigos a saber: 1. Julgamento 2. Supervisão 3. Planejamento 4. Aspecto Psicológico 5. Inexperiência(AvEx)/Apl comandos (Av Civil)


JULGAMENTO SUPERVISÃO PLANEJAMENTO ASPECTO PSICOLÓGICO COORDENAÇÃO DE CABINE

1. Julgamento 2. Supervisão 3. Planejamento 4. Aspecto Psicológico 5. Inexperiência/Apl comandos

X

JULGAMENTO SUPERVISÃO PLANEJAMENTO ASPECTO PSICOLÓGICO COORDENAÇÃO DE CABINE DEFICIENTE INSTRUÇÃO CONTROLE DE TRÁFEGO AE




Primeira fase – Conhecendo o inimigo: As Vistorias de Segurança de Voo(VSV), os Relatórios de Prevenção(RELPREV), as Divulgações Operacionais(DIVOP), os Reportes de elevado Potencial de risco e até mesmo as reuniões da Comissão de Prevenção da Organização, podem ser considerados como a base do trabalho de prevenção uma vez que são fontes de informação e seriam a “munição” para atacar os inimigos;


Segunda fase – Partindo para o Ataque: Uma vez municiado(com informações) pode-se partir para o ataque com programas como Gestão do Risco (GR) e Crew Resource Management(CRM) que por suas características são capazes de neutralizar os inimigos, o primeiro atuando especialmente na fase de planejamento das operações e o segundo na execução das mesmas;


Terceira fase – Consolidando a conquista: A emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Voo consolidam a vitória, mantendo o “inimigo” enfraquecido e em constante desvantagem, uma vez que as ameaças passam a ser monitoradas e controladas constantemente, não permitindo que o acidente se configure.




O grande desafio na prevenção de acidentes está em identificar os fatores de risco nas atividades rotineiras. Hoje pode-se pecar no julgamento, amanhã pode ser a supervisão ou o planejamento e, no futuro, pode ser o treinamento ou até a complacência. Quem sabe? O importante é conhecer claramente os inimigos para combatê-los com eficiência.




Apresentar à assistência uma comparação entre os principais fatores contribuintes para acidentes aeronáuticos no Exército Americano, no Exército Brasileiro e na aviação civil



Obrigado!

MAJ SAZDJIAN

[email protected] 12 21237742 12 81212099


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