Pr-natal Autores Eduardo de Souza1 Luiz Camano2 Publicao:
Out-2006
1 - Diante de poucos dias de atraso menstrual, como confirmar
precocemente o diagnstico de gravidez? Clinicamente, o toque
vaginal combinado constitui o recurso de eleio para diagnstico de
gravidez incipiente ou precoce. Percebe-se amolecimento cervical,
do istmo e do corpo uterino, associado ao aumento do volume do rgo.
Laboratorialmente, a pesquisa sangnea da frao beta do hormnio
gonadotrofina corinica detectada precocemente, antes mesmo da
nidificao, podendo ser rastreada at cerca de dois dias antes da
data prevista para menstruao. Seus valores duplicam a cada 48-72
horas, na gestao normal. A ultrasonografia transvaginal de boa
resoluo visualiza o saco gestacional bem implantado a partir da
quarta semana e meia de gestao. 2 - Quando devemos iniciar o
pr-natal e qual o intervalo de tempo entre as consultas?
Idealmente, os cuidados deveriam ser iniciados no perodo
pr-concepcional, com ateno s condies nutricionais, emocionais e
clnicas da mulher. Diagnosticada a gravidez, a precocidade do incio
da assistncia pr-natal melhora o prognstico materno e do concepto.
Na gestao de baixo risco, recomenda-se que os retornos sejam
mensais at 28 semanas, quinzenais entre 28 e 36 e semanais a partir
de 36 semanas at o parto. 3 - Qual regra prtica utilizada para
clculo da data provvel do parto (DPP), levando-se em conta a data
da ltima menstruao (DUM), referida pela gestante? Temos nos valido
da regra de Naegele: somamos 7 data do primeiro dia da DUM e
subtramos 3 em relao ao ms da DUM. Quando, ao somarmos 7 ocorrer
mudana de ms, a subtrao ser de 2 no clculo do ms. A DPP estabelece,
segundo esta regra, quando a gestao completa 40 semanas (9 meses
solares, 10 meses lunares ou 280 dias a partir da DUM). Exemplos:
DUM = 10/07 Clculo do dia da data provvel do parto: 10+7 dia 17
Clculo do ms da data provvel do parto: 7-3 ms 4 Data provvel do
parto: 17/04 DUM = 29/07 Clculo do dia da data provvel do parto:
29+7 dia 05 (houve mudana de ms) Clculo do ms da data provvel do
parto: 7-2 ms 5 Data provvel do parto: 05/05 4 - Quais so os
limites de idade gestacional para a definio de abortamento,
prematuro, termo e gravidez prolongada? Abortamento a eliminao de
produto conceptual invivel de at 22 semanas completas de gestao,
com peso de at 500 gramas e comprimento cabea-ndega de no mximo
16,5 centmetros.
1 Professor Paulista de 2 Professor Paulista de
Associado do Departamento de Obstetrcia da Universidade Federal
de So Paulo Escola Medicina. Titular do Departamento de Obstetrcia
da Universidade Federal de So Paulo Escola Medicina.
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Prematuro Caracteriza o concepto antes de 37 semanas completas
de gestao, independentemente de seu peso. Termo da gestao
Compreende o perodo de 37 semanas completas at antes de 42 semanas.
Gravidez prolongada Classicamente, denomina-se gravidez prolongada
ao completar-se 42 semanas de idade gestacional. Na atualidade
existe tendncia a consider-la aps 41 semanas, pois o prognstico
perinatal piora progressivamente aps essa data. 5 - Como realizar a
medida da altura uterina e qual regra prtica pode ser utilizada
para o acompanhamento de sua evoluo durante o pr-natal? A altura
uterina (AU) medida estendendo-se fita mtrica a partir da borda
pbica e delimitada, sem compresso, at o fundo uterino, com a borda
cubital da mo esquerda. A gestante deve estar em decbito dorsal
horizontal, com os braos ao longo do corpo e corrige-se a
dextrorotao, se presente. Existem diversas regras de acompanhamento
da AU durante o pr-natal. Valorizamos, na prtica, que o tero
aumenta 4 centmetros por ms solar de prenhez. O rgo torna-se
palpvel com 3 meses, sendo evidenciado poucos centmetros acima da
snfise pbica. 6 - Em que poca a gestante comea a sentir os
movimentos ativos do concepto? A gestante sente os movimentos do
feto em torno do quarto ms e meio, quando grvida pela primeira vez
(primigestas) e mais cedo, quando multigestas. Esta percepo depende
da sensibilidade individual de cada gestante. A presena de
obesidade e polidrmnio (lquido amnitico anormalmente aumentado)
podem dificultar a percepo. 7 - A partir de qual idade gestacional
possvel auscultar os batimentos cardacos fetais e qual a freqncia
considerada normal? Com o estetoscpio de Pinard, os batimentos do
corao fetal podem ser ouvidos, via de regra, depois do quarto ms e
meio de gestao. Ao sonar Doppler tornam-se audveis facilmente a
partir do momento que o tero palpvel no hipogstrio (em torno do
terceiro ms). ultrasonografia, os batimentos cardacos fetais so
observados aps o embrio atingir 5 milmetros de comprimento (sexta
semana). A freqncia dos batimentos cardacos fetais varivel de
acordo com a idade gestacional, situando-se na faixa de 110-160
batimentos por minuto. 8 - Em qual localizao do abdome materno
devemos proceder ausculta dos batimentos cardacos fetais (foco)? O
foco o local de melhor audibilidade dos batimentos cardacos fetais.
Sua localizao varia de acordo com a idade gestacional e com a
apresentao fetal. Na gestao de terceiro trimestre, admite-se que
est localizado na rea mais prxima do plo ceflico, no lado do dorso
fetal. Nas apresentaes ceflicas, abaixo da latitude umbilical; nas
plvicas, acima. 9 - Como deve ser feita a medida da presso arterial
da grvida, durante o pr-natal? A medida da presso arterial rotina
obrigatria em todas as consultas pr-natais. Deve ser feita, no
ambulatrio, com a paciente sentada, aplicando o aparelho com
manguito de 13 centmetros no membro superior direito e mantido este
elevado na altura do corao. Gestante em repouso lateral esquerdo,
no momento da medida, dever estar posicionada em decbito dorsal
horizontal. Considerar a presso diastlica pelo 5 rudo de Korotkoff,
correspondente ao desaparecimento da bulha.
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10 - Quais exames laboratoriais so solicitados, rotineiramente,
na primeira consulta prnatal? Os exames laboratoriais solicitados
para a rotina pr-natal bsica variam muito, principalmente de acordo
com a prevalncia de doenas endmicas para determinada populao e os
custos envolvidos. A maioria dos servios recomenda uma rotina
ampliada com os seguintes exames: determinao do grupo sangneo (ABO
e Rh); hemograma; glicemia de jejum e teste de tolerncia oral
glicose simplificado com 50 gramas (aps 24 semanas); sorologias:
lues, rubola, toxoplasmose, hepatite B (HbsAg), hepatite C,
citomegalovrus e HIV; urina tipo I e urocultura com antibiograma,
se necessrio; protoparasitolgico de fezes; citologia crvico-vaginal
oncolgica; ultra-sonografias.
Com o surgimento de intercorrncias, outros exames especficos
podem ser necessrios. 11 - Como deve ser feito o rastreamento para
diabetes mellitus gestacional durante o pr-natal? A glicemia de
jejum deve ser solicitada na primeira consulta pr-natal. Mesmo
diante de valores inferiores a 85 mg/dL (considerados normais),
recomenda-se o rastreamento universal com a realizao de teste de
sobrecarga oral de 50 gramas em torno da 24 semana (valores
inferiores a 130 mg/dL so considerados normais). Se a glicemia de
jejum estiver entre 86 e 109 mg/dL, ou se o teste de sobrecarga for
superior a 130 mg/DL, indicamos a curva glicmica de 3 horas com
sobrecarga de 100 gramas de glicose. Os limites normais adotados
para a curva glicmica so os seguintes: jejum = 95 mg/dL; 1 hora =
180 mg/dL; 2 hora = 155 mg/dL; 3 hora = 140 mg/dL.
Vale salientar que o apuro de duas dosagens de glicemia de jejum
com valores superiores a 110 mg/dL j indicam o diagnstico, sem
necessidade de sobrecarga ou curva glicmica. 12 - Qual a
importncia, quando solicitar e como interpretar a bacteriria
assintomtica da gravidez? A bacteriria assintomtica caracterizada
pela cultura urinria com mais de 100.000 unidades formadoras de
colnias por mililitro de urina, na ausncia de sintomas. Deve ser
pesquisada na primeira consulta pr-natal, podendo ser repetida a
cada trimestre, principalmente nos grupos de maior risco para a
infeco urinria. detectada em cerca de 10% das gestaes e, quando no
tratada, determina o aparecimento de infeco urinria clnica em cerca
de 30% a 40% dos casos. Deve, portanto, sempre ser tratada. 13 - Em
quais idades gestacionais devemos solicitar o exame
ultra-sonogrfico para acompanhamento pr-natal? Em populao de baixo
risco so recomendadas as seguintes avaliaes: entre 11 - 14 semana;
entre 23 - 25 semana; entre 30 - 34 semana.
Quando for possvel apenas a realizao de um exame
ultra-sonogrfico durante todo o perodo pr-natal, recomenda-se que
este seja feito em torno da 23 e da 25 semana, por permitir boa
avaliao da idade gestacional e da morfologia fetal.
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14 - Quais os principais parmetros que so avaliados na
ultra-sonografia morfolgica de primeiro trimestre, para
rastreamento de aneuploidias? Esta ultra-sonografia deve ser
realizada entre 11 e 14 semanas de gestao, avaliando principalmente
a translucncia nucal (valor normal at 2,5 mm), o osso nasal
(presente na normalidade) e a Dopplerfluxometria do ducto venoso
(revelando onda A positiva fisiolgica). 15 - Quando devemos
solicitar cardiotocografia anteparto, exame de Dopplerfluxometria e
perfil biofsico fetal durante o acompanhamento pr-natal? Esses
exames no fazem parte da rotina pr-natal. Eles compem propedutica
especializada indicada em casos de alto risco para insuficincia
placentria (como nas sndromes hipertensivas, diabetes mellitus
grave, restrio de crescimento intra-uterino, gestao prolongada,
entre outros), diante de diminuio da movimentao fetal e em outras
intercorrncias clnicas ou obsttricas em que se impe a vigilncia da
vitabilidade fetal. 16 - Quais so as principais indicaes para exame
de ecocardiografia fetal e em que idade gestacional deve ser
solicitado? A melhor idade gestacional para realizao deste exame em
torno da 24 semana de gestao. Suas principais indicaes so diabetes
melIitus, idade materna avanada, histria pessoal ou familiar de
cardiopatia, gemelidade, infeces congnitas, exposio materna a
substncias potencialmente teratognicas para o corao fetal (como
lcool, antiepilticos, ltio e radiao ionizante), testes de
rastreamento de malformaes e aneuploidias alterados (como testes
bioqumicos, translucncia nucal, ultra-sonografia morfolgica) e nos
casos de alteraes do ritmo cardaco fetal. 17 - Quais so os testes
bioqumicos teis como marcadores de aneuploidias fetais no primeiro
trimestre da gestao? Atualmente, os dois marcadores bioqumicos mais
importantes so a dosagem da frao beta do hormnio gonadotrofina
corinica (betaHCG) e a protena plasmtica A associada gravidez
(PAPP-A). No primeiro trimestre, em gestaes normais, a concentrao
srica materna de betaHCG aumenta gradualmente, enquanto que a
concentrao da PAPP-A declina. A determinao de outros marcadores,
como alfafetoprotena, estriol no conjugado e acetilcolinesterase,
podem ser teis em casos selecionados. 18 - Quais so os mtodos
invasivos mais utilizados para exame citogentico fetal? Quais as
suas principais indicaes e em quais idades gestacionais podem ser
realizados? Os principais so a bipsia de vilo corial (entre a 11 e
14 semana), amniocentese (por volta de 16 semanas) e a cordocentese
(a partir da 18 semana). As principais indicaes dos dois primeiros
mtodos so a idade materna avanada (maior ou igual a 35 anos),
antecedentes de cromossomopatias, genitores com translocaes
balanceadas, rastreamento positivo pela ultrasonografia ou mtodos
bioqumicos, ansiedade dos pais. A cordocentese mais restrita aos
casos que necessitam investigao hematolgica, microbiolgica e
tratamento fetal. 19 - Como devo orientar a dieta mais adequada
para a grvida? Recomenda-se dieta bsica de 2.400 a 2.600 calorias
por dia, fracionada em seis refeies ao longo do dia. No almoo e
jantar devem ser consumidos cerca de 50% do total dessas calorias.
Devemos estimular dieta saudvel e variada, adaptada, na medida do
possvel, aos gostos individuais da gestante. Especial ateno deve
ser dada s gestantes com hbitos alimentares muito restritivos. 20 -
Qual o ganho de peso considerado ideal para a gestante, durante
toda a gravidez?Qual o ganho de peso considerado ideal para a
gestante, durante toda a gravidez? A gestante eutrfica (com ndice
de massa corprea IMC pr-gestacional entre 20 e 25 kg/m2) deve ter
ganho ponderal de 9 a 13 quilos. s desnutridas (IMC abaixo de 20
kg/m2), deve ser acrescido o ganho de peso necessrio para se
tornarem eutrficas. As obesas www.medicinaatual.com.br
moderadas (IMC entre 25 e 28 kg/m2) podem adquirir ganho
ponderal de cerca de 7 quilos. Para aquelas com obesidade acentuada
(IMC acima de 28 kg/m2) recomendado ganho ponderal mnimo de poucos
quilos ou at mesmo a manuteno do peso com dietas balanceadas e
supervisionadas. 21 - Como deve ser orientada a suplementao de
vitaminas na gravidez? A suplementao sistemtica de cido flico
preconizada em todas as mulheres no perodo periconcepcional, para
prevenir a ocorrncia de defeitos do tubo neural no concepto (0,4
mg/dia naquelas sem antecedentes desse tipo de malformao e 4 mg/dia
diante de antecedente positivo). As que mais necessitam dessa
suplementao preventiva so as adolescentes, tabagistas e usurias de
alguns medicamentos, como anticoncepcionais hormonais,
anticonvulsivantes e anticoagulantes. Aps o terceiro ms de gestao,
o uso de polivitamnicos, em doses habituais, benfico, com especial
ateno para ferro, cido flico, vitamina C, zinco e clcio. A
suplementao excessiva (como de vitamina A) pode ser malfica, no
sendo, portanto, recomendada. 22 - Quais vacinas podem ou devem ser
ministradas durante a gravidez? A vacinao antitetnica
rotineiramente recomendada durante a gravidez, tanto como imunizao
primria, quanto como reforo em mulheres previamente vacinadas.
aconselhvel inici-la aps o primeiro trimestre da gestao; so trs
doses intramusculares, sendo a primeira e a segunda ministradas com
intervalo de um ou dois meses e a terceira com intervalo de seis
meses aps a segunda. A manuteno realizada com dose nica a cada dez
anos. recomendada dose nica de reforo no quarto ms, em gestantes
que receberam a ltima dose h mais de cinco anos. A gravidez tambm
compatvel com as seguintes vacinas, se forem necessrias: influenza
A e B, raiva, hepatite B, pneumococo e meningococo. 23 - Como
orientar a prtica de atividade fsica durante a gestao? A atividade
fsica rotineira permitida na gravidez, exceto quando sobrevier
alguma intercorrncia que imponha repouso. O exerccio fsico
excessivo e extenuante deve ser evitado. A gestante deve ser
orientada a adaptar a atividade fsica que j exercia sua condio de
grvida. O exerccio fsico moderado no prejudicial, mas deve ser
feito com superviso de instrutores especializados. A caminhada leve
pode ser estimulada quelas que no praticavam exerccio de forma
rotineira antes da gravidez. 24 - H alguma restrio para atividade
sexual durante a gestao? Normalmente a atividade sexual liberada
durante a gravidez. O profissional que acompanha o pr-natal deve
estar apto ao aconselhamento e educao sexual bsicos, devendo
encaminhar a gestante para avaliao especfica quando necessrio. A
atividade sexual contra-indicada nos casos de ameaa de aborto (na
vigncia do sangramento), diante de amniorrexe prematura, placenta
prvia, crvico-dilatao precoce e no risco de parto prematuro.
Recomendada a abstinncia, a compreenso, por parte do casal, de que
exercer a sexualidade muito mais amplo do que o coito vaginal,
costuma disponibilizar alternativas que auxiliam na unio familiar.
25 - Quais so as principais orientaes que devem ser transmitidas
gestante em relao ao preparo das mamas para a amamentao? O exame
clnico detalhado das mamas uma rotina pr-natal. Desde o incio,
informaes e orientaes bsicas de anatomia e fisiologia das mamas
devem ser fornecidas gestante, como forma de tranqiliz-la e de
estimular o aleitamento natural. Dependendo do tipo de papila
(invertidas, por exemplo), exerccios preparatrios e tcnica de
amamentao devem ser discutidos. Mesmo diante de papilas normais
(protrusas), comum a recomendao de exerccios de trao papilar, bem
como promover atrito ou frico da pele, nesta rea, com esponja ou
toalha, visando obter pele mais resistente. A lubrificao das
papilas e arolas no deve ser estimulada, pois tende a tornar a pele
mais fina e delicada.
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26 - Quais orientaes bsicas devem ser oferecidas s gestantes em
relao aos cuidados com a pele, unhas e cabelos? A gestante deve ser
mais cautelosa na prtica da sauna, principalmente em relao ao risco
de hipotenso e lipotmia. Dar preferncia ao uso de sabonetes de pH
neutro e de ao suave. Utilizao de massagens suaves com cremes
hidratantes costuma ser benfica na preveno de estrias.
Fotoprotetores devem ser estimulados na preveno da hiperpigmentao,
com fator de proteo nmero 15. O uso de xampus e condicionadores
liberado. Tinturas capilares base de enxofre e amonaco devem ser
evitadas, bem como mistura de produtos com princpios ativos
variados e mal estudados durante a gestao. Cosmticos para unhas
(esmaltes e removedores de cutcula e de esmalte) no possuem
contra-indicao. 27 - Quais os principais cuidados com a higiene
bucal durante a gestao? Medidas preventivas so muito importantes,
pois a grvida passa por mudanas de hbitos alimentares, diminuio no
pH salivar, aumento da proliferao de germes bucais e facilidade
para gengivites. Deve ser orientada higiene adequada, com escovaes
dirias e freqentes, alm da diminuio da ingesto de doces e
carboidratos. A superviso odontolgica com profissional experiente
sempre estimulada. O tratamento dentrio habitual liberado durante a
gravidez, evitando-se anestesia com vasoconstrictores e exposies a
radiaes sem proteo adequada. A parceria profissional entre obstetra
e dentista propiciar os melhores resultados na escolha de
medicamentos necessrios, como analgsicos e antibiticos. 28 - Como o
tabagismo e o etilismo podem prejudicar a evoluo da gravidez? O
tabagismo e a ingesto alcolica so causas de vrias complicaes na
gestao. clssica a associao de tabagismo com aparecimento de baixo
peso ao nascer e prematuridade. O abuso do lcool pode determinar a
sndrome alcolica fetal, com malformaes, baixo peso e atraso no
desenvolvimento do recm-nascido. Esses hbitos devem ser suspensos
por completo durante a gestao. 29 - Quais analgsicos podem ser
utilizados durante a gestao? Entre os no opiides, baixas doses do
cido acetilsaliclico so seguras, enquanto o uso contnuo de altas
doses est contra-indicado. So igualmente incuos o acetaminofeno e a
dipirona, quando ministrados em doses teraputicas e descontnuas.
Quanto aos opiides, codena, meperidina, metadona e morfina,
ministrados por tempo prolongado e prximo ao parto, podem causar
depresso respiratria e sintomas de privao no recm-nascido. 30 - Em
caso de necessidade, quais antibiticos so de uso mais liberal
durante a gravidez? Com indicaes precisas e resguardado o risco de
anafilaxia, podem ser utilizados as penicilinas (incluindo
dicloxacilina, oxacilina, ampicilina, amoxicilina), as
cefalosporinas e os macroldeos (clindamicina, eritromicina,
espiramicina, lincomicina e azitromicina). Outros grupos (como
aminoglicosdeos e quinolonas) devem ser utilizados em casos de
judiciosa necessidade, avaliando-se os riscos e os benefcios da
teraputica. 31 - Quais so as opes de anti-hipertensivos durante a
gestao? A grvida considerada hipertensa quando detectada presso
arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e/ou presso arterial
diastlica maior ou igual a 90 mmHg. Naquelas com preclampsia pura,
o uso de anti-hipertensivo restrito ao tratamento das crises
hipertensivas (hidralazina e nifedipina, principalmente), visto que
o tratamento consiste no repouso e antecipao do parto. Diante de
hipertenso arterial crnica, o uso de alfametildopa (na dose mxima
de 3 gramas por dia) permite o adequado controle da maioria dos
casos. Outra opo o uso da nifedipina e betabloqueadores (como o
pindolol). Os inibidores da enzima de converso da angiotensina
(captopril) so contra-indicados durante a gestao, pois associamse a
disfuno renal do feto, causando anria e oligomnio, restrio do
crescimento, hipoplasia pulmonar e bito fetal.
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32 - Quais so a principais adaptaes maternas do aparelho urinrio
durante a gravidez que atuam como fatores predisponentes infeco do
trato urinrio? A infeco do trato urinrio uma das mais comuns
intercorrncias clnicas no pr-natal. A produo hormonal no incio da
gestao (principalmente a ao da progesterona), determina hipotonia
ureteral e estase urinria. Esse processo acentua-se com o
crescimento do tero, pois os ureteres so comprimidos junto parede
ssea da bacia (principalmente do lado direito, devido a
dextro-rotao do rgo). O refluxo vsico-ureteral que favorecido pelo
aumento do tero, bem como o aumento do resduo urinrio ps-miccional,
tambm constituem fatores facilitadores desse processo infeccioso.
33 - Quais so as principais adaptaes gravdicas maternas do sistema
cardiovascular? Na gestao ocorre aumento do dbito cardaco em cerca
de 30% a 50% (decorrente dos aumentos do volume sistlico e da
freqncia cardaca), diminuio da presso arterial e da resistncia
vascular perifrica. O corao modifica sua posio para cima e para a
esquerda, medida que o diafragma deslocado. O traado do
eletrocardiograma revela desvio do eixo cardaco para a esquerda (15
a 20 graus) e alteraes reversveis no segmento ST e nas ondas T e Q.
A primeira bulha encontra-se freqentemente hiperfontica. 34 - Quais
as principais modificaes gravdicas maternas do sistema respiratrio?
A elevao do diafragma (4 a 5 cm) mxima no oitavo ms de gestao e o
dimetro transverso da caixa torcica aumenta cerca de 2 cm. As
medidas rotineiras da espirometria, incluindo a capacidade vital,
no mostram alteraes significantes. 35 - Quais as principais
adaptaes gravdicas do organismo materno em relao ao sistema
gastrintestinal? Na cavidade oral so freqentes a salivao aumentada
(sialorria) e as gengivites. A mobilidade gstrica est retardada,
aumentando o tempo de esvaziamento gstrico. A hipocloridria comum,
bem como as condies que favorecem o refluxo gastroesofgico. A ao
hormonal tambm determina piora da constipao intestinal. 36 - Quais
so os cuidados pr-natais habituais quando a gestante possui tipo
sangneo Rh negativo? Devemos solicitar o Rh do parceiro (se for
positivo, caracteriza a incompatibilidade Rh) e o teste de Coombs
indireto (quando negativo indica ausncia de anticorpos
circulantes). Na presena de incompatibilidade e teste de Coombs
indireto negativo, este deve ser repetido mensalmente at 28
semanas, quando ser ministrada a imunoglobulina anti D. A partir
desse momento, no h mais necessidade de novos controles com o teste
de Coombs indireto (pois a imunoglobulina torna o exame levemente
positivo). Aps o parto, se o recm-nascido for Rh positivo, est
indicada nova dose de imunoglobulina, dentro de 72 horas. A
imunoglobulina tambm deve ser aplicada, durante a gestao, diante de
indcios sugestivos de hemorragia materno-fetal (como sangramentos
genitais) e aps procedimentos invasivos (como bipsia de vilo
corial, amniocentese e funiculocentese). O teste de Coombs indireto
positivo em qualquer momento da gravidez, antes do uso da
imunoglobulina, indica aloimunizao e a gestante deve ser assistida
em centro de referncia. 37 - Quais os parmetros laboratoriais que
caracterizam a anemia da grvida e quais as repercusses desse
achado? A grvida apresenta-se, normalmente, hemodiluda, pelas
modificaes gravdicas fisiolgicas do seu sangue. ndices de
hemoglobina abaixo de 11 g/dL so considerados como anemia e podem
interferir nos resultados perinatais, como na freqncia de
prematuridade, conceptos de baixo peso, infeces maternas (como do
trato urinrio) e complicaes puerperais (como endometrite e
distrbios da lactao). 38 - Quais medidas podem ser tomadas para
melhorar o quadro de mese gravdica? Inicialmente devemos
tranqilizar a gestante, informando que as nuseas e os vmitos
geralmente cessam aps o terceiro ms de gestao. Geralmente so leves
e mais intensos no www.medicinaatual.com.br
perodo matinal. A dieta deve ser fracionada, evitando-se os
alimentos que possam desencadear os sintomas. O uso de antiemticos
pode ser necessrio (como a metoclopramida). A hipermese acarreta
distrbios hidroeletrolticos e deficincia nutricional, necessitando
hospitalizao para reposio parenteral (antiemticos, reposio de
lquidos e eletrlitos, sedativos, corticoterapia). A psicoterapia de
suporte tambm deve ser oferecida quando necessria. 39 - Como feito,
habitualmente, o diagnstico de casos assintomticos de sfilis
durante a gravidez e como trat-los? Casos assintomticos so
detectados por meio dos testes sorolgicos rotineiramente feitos na
gravidez. Entre os testes no-treponmicos, ressalta-se o VDRL, que
possui alta sensibilidade para diagnosticar as formas primria,
secundria e latente da doena. Entre os testes treponmicos
especficos, o mais utilizado o FTA-ABS, que se mantm positivo por
toda a vida, conferindo a chamada cicatriz sorolgica. O tratamento
deve ser feito o mais precocemente possvel para obteno dos melhores
resultados perinatais. A droga de eleio a penicilina benzatina, nas
seguintes doses: sfilis primria: 2,4 milhes UI, dose nica; sfilis
recente secundria e latente: 2,4 milhes UI em duas doses semanais
(total de 4,8 milhes UI); sfilis tardia (latente e terciria): 2,4
milhes UI em trs doses semanais (total de 7,2 milhes UI).
oportuna a pesquisa e o tratamento do parceiro, bem como o
acompanhamento mensal dos ttulos de VDRL, como forma de atestar a
eficcia do tratamento. 40 - Quais orientaes devem ser fornecidas
grvida que apresenta sorologia para toxoplasmose com IgM-negativo e
IgG-negativo, para evitar a contaminao durante o perodo
gestacional? A sorologia deve ser repetida ao longo da gravidez?
Devem ser orientadas noes bsicas da transmisso da doena,
recomendando evitar o contato com gatos, no ingerir carnes mal
cozidas, praticar lavagem abundante de verduras cruas e evitar
frutas com casca. Alm disso, prudente realar a importncia da
lavagem das mos antes das refeies e utilizar luvas ao manipular
carnes cruas, terra, areia e plantas. Nessas gestantes susceptveis
recomendada a repetio da sorologia, idealmente, a cada trimestre
gestacional. 41 - Quais so as principais sndromes hemorrgicas da
primeira metade da gestao? As principais, por ordem de freqncia, so
o abortamento (10-15%), prenhez ectpica (cerca de 1%) e a neoplasia
trofoblstica gestacional (0,2-0,5%). A principal classificao de
abortamento contempla a clnica e o classifica em evitvel e
inevitvel, de acordo com a magnitude dos sinais e sintomas e com a
caracterstica do colo uterino (imprvio no evitvel e com dilatao no
inevitvel). A mais freqente localizao da prenhez ectpica a tubria
ampolar; quadros de rotura tubria podem surgir com o avanar da
gravidez. A neoplasia trofoblstica gestacional possui trs entidades
mais freqentes: mola hidatiforme, mola invasora e o coriocarcinoma.
A diferenciao entre essas entidades hemorrgicas do primeiro
trimestre feita luz da clnica e confirmada com exames subsidirios,
com destaque para a dosagem da frao beta do hormnio gonadotrofina
corinica no sangue materno associada ultra-sonografia transvaginal.
42 - Quais so as principais sndromes hemorrgicas da segunda metade
da gravidez e como diferenci-las? As principais so a insero baixa
da placenta (placenta prvia) e o descolamento prematuro da placenta
(DPP). Na primeira, o anexo insere-se parcial ou totalmente na rea
do segmento inferior do tero; o sangramento imotivado, indolor,
intermitente, com incio e cessar sbitos, e progressivo (episdios
subseqentes sangram com maior relevncia). O concepto, via de regra,
no apresenta sinais de sofrimento; a me pode exibir quadros
variados de hipovolemia.
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O DPP caracteriza-se pela separao inopinada, intempestiva, da
placenta do seu leito normal de implantao, ocasionando dores sbitas
e lancinantes, hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo
(freqentemente com bito fetal), necessitando atendimento
emergencial. 43 - Quais so os elementos diagnsticos da doena
hipertensiva especfica da gravidez (DHEG)? Ela pode ser evitada? A
DHEG se caracteriza pela ocorrncia de hipertenso arterial, edema e
proteinria a partir da 20 semana de gestao, com desaparecimento
desses sinais aps 12 semanas do parto. O termo pr-eclmpsia
empregado quando presente a proteinria significativa (0,3g em urina
de 24 horas). No existem formas efetivas de preveno primria da
doena; o uso de dietas especiais, vitaminas e medicamentos (como o
cido acetilsaliclico em baixas doses) no encontram suporte na
literatura. Os quadros graves e suas complicaes (como a eclmpsia e
a HELLP sndrome) podem ser evitados com a adequada monitorao da
gestante de risco (como primigestas, hipertensas crnicas,
diabticas, gemeligestas, antecedentes de DHEG grave, novo parceiro
na gestao atual). A antecipao oportuna do parto diminui os riscos
maternos e conceptuais desta patologia que permanece com a sua
etiologia indefinida. 44 - Nos casos de risco para parto prematuro,
como acelerar o amadurecimento pulmonar fetal? A corticoterapia
materna antenatal determina acelerao da maturidade pulmonar fetal,
reduz a incidncia de sndrome do desconforto respiratrio, de
hemorragias cerebrais e de enterocolite necrosante, sendo medida
importante para melhorar o prognstico neonatal de conceptos
prematuros. O corticide a ser utilizado a betametasona, na dose de
12 mg por via intramuscular em dois dias consecutivos (chamado de
um ciclo de corticide). recomendado entre 24 e 34 semanas de
gestao, com efeitos mais evidentes entre 28 e 32 semanas. Sua
eficcia duradoura por cerca de sete dias, mas os ciclos repetitivos
devem ser evitados. Portanto, fundamental a escolha do momento
ideal para realizar esta terapia, visando os melhores resultados
perinatais. 45 - Como avaliar, durante o pr-natal, o risco para
septicemia neonatal pelo estreptococo do grupo B e como evit-la?
recomendada pesquisa universal de todas as gestantes, com 35-37
semanas, com coleta de material de intrito vaginal e perianal, para
cultura a ser semeada em meio seletivo. Naquelas com resultado
positivo (independentemente do local pesquisado), o tratamento s
deve ser feito no momento do parto, utilizando penicilina,
ampicilina ou clindamicina, por via parenteral. Outra estratgia
preventiva dessa septicemia no recm-nascido indica o tratamento
diante de fatores de risco analisados no perodo da parturio: febre
materna, rotura de membranas h mais de 18 horas, prematuridade,
relato de concepto acometido em gestao anterior e bacteriria pelo
estreptococo. O tratamento sempre realizado no perodo da parturio e
o nascimento deve ocorrer, idealmente, aps pelo menos duas doses do
antibitico. 46 - Leitura recomendada Amed AM, Nakamura MU.
Assistncia Pr-Natal. In: Prado FC, Ramos J, Valle JR. A. Atualizao
Teraputica. Manual Prtico de Diagnstico e Tratamento. 22ed, So
Paulo, Artes Mdicas, 2005. pp.1109-10. Camano L, Souza E, Sass N,
Mattar R. Obstetrcia. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar
UNIFESP/Escola Paulista de Medicina. So Paulo, Manole, 2003. 689 p.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC,
Wenstrom KD. Prenatal Care. In: Williams Obstetrics. 22ed, New
York, McGraw-Hill, 2005. pp. 201-29. Neme B, Zugaib M. Assistncia
Pr-Natal. In: Neme B. Obstetrcia Bsica. 3ed, So Paulo, Sarvier,
2006. pp. 104-19. Peixoto S. Pr-Natal. 3ed, So Paulo, Roca, 2004.
1290 p. Yazlle MEHD, Patta MC. Assistncia pr-natal em nvel primrio.
In: Morais EM, Mauad Filho F. Medicina Materna e Perinatal. Rio de
Janeiro, Revinter, 2000. pp.4-8. Zugaib M, Ruocco R. Pr-Natal.
Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da USP. 3ed, So Paulo,
Atheneu, 2005. 396 p.
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