USO RACIONAL DE MEDICAMENTOSANTIMICROBIANOS: DA SELEO PADRONIZAO

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Obra publicada pela Universidade Federal de PelotasReitor: Prof. Dr. Antonio Cesar Gonalves Borges Vice-Reitor: Prof. Dr. Manoel Luiz Brenner de Moraes Pr-Reitor de Extenso e Cultura: Prof. Dr. Luiz Ernani Gonalves vila Pr-Reitora de Graduao: Prof. Dra. Eliana Pvoas Brito Pr-Reitor de Pesquisa e Ps-Graduao: Prof. Dr. Manoel de Souza Maia Pr-Reitor Administrativo: Eng. Francisco Carlos Gomes Luzzardi Pr-Reitor de Planejamento e Desenvolvimento: Prof. Ms. lio Paulo Zonta Pr-Reitor de Recursos Humanos: Adm. Roberta Trierweiler Pr-Reitor de Infra-Estrutura: Mario Renato Cardoso Amaral Pr-Reitora de Assistncia Estudantil: Assistente Social Carmen de Ftima de Mattos do Nascimento CONSELHO EDITORIAL Profa. Dra. Carla Rodrigues Prof. Dr. Carlos Eduardo Wayne Nogueira Profa. Dra. Cristina Maria Rosa Prof. Dr. Jos Estevan Gaya Profa. Dra. Flvia Fontana Fernandes Prof. Dr. Luiz Alberto Brettas Profa. Dra. Francisca Ferreira Michelon Prof. Dr. Vitor Hugo Borba Manzke Profa. Dra. Luciane Prado Kantorski Prof. Dr. Volmar Geraldo da Silva Nunes Profa. Dra. Vera Lcia Bobrowsky Prof. Dr. William Silva Barros

Editora e Grfica Universitria R Lobo da Costa, 447 Pelotas, RS CEP 96010-150 Fone/fax: (53) 3227 8411 e-mail: editora@ufpel.edu.br Diretor da Editora e Grfica Universitria: Prof. Dr.Volmar Geraldo da Silva Nunes Gerncia Operacional: Carlos Gilberto Costa da Silva Impresso no Brasil Edio: 2009 ISBN : 978-85-7192-655-4 Tiragem: 300 exemplares

Dados de Catalogao na Fonte Internacional: (Bibliotecria Daiane Schramm CRB-10/1881 )

B238a Stauffert, Dulce Uso Racional de Medicamentos: Antimicrobianos: da seleo padronizao. / Dulce Stauffert ...[et al]. Pelotas: Editora Universitria/UFPEL, 2010. 130p. ; 21 cm. ISBN 978-85-7192-655-4 1. Medicina. 2. Medicamentos. 3. Uso Racional. 4. Antimicrobianos. 5. Antibitico. 6. Bactrias. I. Rosa, Junior Andr da. II. Farinha, Marilene Terezinha Buriol. III. Kessler, Ana Carolina Issler Ferreira. IV. Ttulo CDD 610

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USO RACIONAL DE MEDICAMENTOSANTIMICROBIANOS: DA SELEO PADRONIZAO

Dulce Stauffert Junior Andr da Rosa Marilene Terezinha Buriol Farinha Ana Carolina Issler Ferreira Kessler

2010

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AUTORESDULCE STAUFFERT Farmacutica Bioqumica Mestre em Engenharia de Alimentos pela Universidade Federal do Rio Grande - RS. Coordenadora do Laboratrio de Anlises Clnicas da Faculdade de Medicina Universidade Federal de Pelotas RS. JUNIOR ANDR DA ROSA Farmacutico Bioqumico Mestre em Farmcia pela Universidade Federal de Santa Catarina - SC. Membro da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Escola - Universidade Federal de Pelotas RS. MARILENE TEREZINHA BURIOL FARINHA Enfermeira Especialista em Infeco Hospitalar pelo Centro Educacional So Camilo Porto Alegre - RS. Especialista em Pedagogia da Enfermagem Mdica-Cirrgica pela Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora Medianeira Santa Maria - RS. Vice-Presidente - Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Escola Universidade Federal de Pelotas - RS. ANA CAROLINA ISSLER FERREIRA KESSLER Mdica Mestre em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela Escola Paulista de Medicina So Paulo - SP. Presidente da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Escola - Universidade Federal de Pelotas RS.

CEZAR ARTHUR TAVARES PINHEIRO - REVISOR Mdico Especialista em Infectologia pela Sociedade Brasileira de Infectologia Mestre em Sade e Comportamento pela Universidade Catlica de Pelotas. Mdico da Universidade Federal de Pelotas, da Sociedade Portuguesa de Beneficncia, Pelotas e da Secretaria do Estado do Rio Grande Grande do Sul. Professor da Universidade Catlica de Pelotas RS.

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COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR HOSPITAL ESCOLA UFPELDra. Ana Carolina Issler Ferreira Kessler Presidente Enf. Marilene Buriol Farinha Vice-Presidente Farm. Bioq. Junior Andr da Rosa Dra. Adrienne Sassi de Oliveira Dr. Afrnio Alberto Tavares Krger Dr. Carlos Augusto da Cunha Tavares Dr. Nilton Haertel Gomes Dra Renata Jacottet Freitas Dra Slvia Stringari Fonseca Econ. Cludia Barcelos Enf. Gilmara Anderson Timm Bioq. Nara Oliveira de Moura Nut. Patrcia Abrantes Duval

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COMISSO DE FARMCIA E TERAPUTICA HOSPITAL ESCOLA UFPELDra.Simone Pont Zambonatto Macluf Presidente Dra. Adrienne Sassi de Oliveira Dr. Afrnio Alberto Tavares Krger Dr. Alberto Sandes de Lima Dra. Alethea Zago Dr. Amilcare Angelo Vecchi Dr. Ana Carolina Issler Ferreira Kessler Dr. Carlos Augusto da Cunha Tavares Dr. Gasto Duval Neto Dr. Julieta Carriconde Fripp Dr. Maria Coralia Pauletto Dr. Renata Jaccottet Freitas Dr. Slvia Saueressig Enf. ngela Catarina Medeiros Ferreira Enf. Gilmara Anderson Timm Esc. Eloza Silveira Sangurgo Farm. Juliana Barbosa Corra da Silva Farm. Luciane dAvila Rosenthal Enf. Marilene Buriol Farinha

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SUMRIOCOMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR ..................................... 5 ANTIMICROBIANOS NO HOSPITAL ESCOLA-UFPEL ........................................... 18 FORMULRIO DE NOTIFICAO DE USO ATM ................................................... 20 FORMULRIO DE MEDICAMENTOS NO PADRONIZADOS ................................ 21 FLUXOGRAMA DE NOTIFICAO DE USO ATM .................................................. 22 ANTIBACTERIANOS DE USO RESTRITO .............................................................. 23 ANTIFNGICOS DE USO RESTRITO...................................................................... 24 ANTIVIRAIS DE USO RESTRITO ............................................................................ 24 ANTIMICROBIANOS DE RESERVA TERAPUTICA .............................................. 25 PRINCIPAIS INDICAES DE ANTIMICROBIANOS .............................................. 26 BETA-LACTMICOS + INIBIDORES DE BETA LACTAMASES ............................. 29 CEFALOSPORINAS ................................................................................................. 31 CEFALOSPORINAS DE PRIMEIRA GERAO ...................................................... 32 CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GERAO ..................................................... 33 CEFALOSPORINAS DE TERCEIRA GERAO ..................................................... 34 CEFALOSPORINAS DE QUARTA GERAO ........................................................ 36 MONOBACTMICOS ............................................................................................... 38 CARBAPENEMAS ................................................................................................... 39 AMINOGLICOSDEOS ............................................................................................. 41 QUINOLONAS .......................................................................................................... 44

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LINCOSAMIDAS ...................................................................................................... 47 FOSFOMICINAS ...................................................................................................... 48 ANSAMICINAS ........................................................................................................ 48 MACROLDEOS....................................................................................................... 48 GLICOPEPTDEOS.................................................................................................. 51 TETRACICLINAS ..................................................................................................... 52 FENICIS ................................................................................................................ 53 NITROFURANTONA ............................................................................................... 53 NITROIMIDAZOL ..................................................................................................... 53 ESTREPTOGRAMINA ............................................................................................. 54 OXAZOLIDINONA ................................................................................................... 54 INIBIDORES DO CIDO FLICO............................................................................ 54 POLIMIXINAS .......................................................................................................... 55 ANTIFNGICOS POLIENOS ................................................................................... 55 ANTIFNGICOS AZIS .......................................................................................... 56 EQUINOCANDINAS ................................................................................................ 58 LIBERAO PARCIAL DO RESULTADO DOS ANTIMICROBIANOS ................... 60 ANTIMICROBIANOS INDICADOS PARA O TESTE DE SENSIBILIDADE .............. 61 USO PROFILTICO DE ANTIMICROBIANOS ........................................................ 63 ANTIBITICOPROFILAXIA EM CLNICA ............................................................... 64 ANTIBITICOPROFILAXIA CIRRGICA ................................................................ 68 PRINCPIOS BSICOS DA ANTIBITICOPROFILAXIA EM CIRURGIA ................ 69

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ESQUEMA DE ANTIBITIPROFILAXIA CIRRGICA ............................................. 70 PADRONIZAO DE MEDICAMENTOS NO HOSPITAL ESCOLA......................... 77 REGIMENTO INTERNO DA COMISSO DE FARMCIA E TERAPUTICA........... 79 PADRONIZAO DE MEDICAMENTOS ................................................................. 91 APARELHO DIGESTRIO, METABOLISMO E NUTRIO .................................... 91 Anticidos e antiulcerosos ..................................................................................... 91 Antiespasmdicos e anticolinrgicos ................................................................... 91 Antissptico bucal .................................................................................................. 91 Antidiarricos, adsorventes e antifisticos ........................................................... 92 Antidiabticos ......................................................................................................... 92 Outros hormnios que atuam no metabolismo da glicose .................................. 92 Hipolipemiantes ...................................................................................................... 92 Laxantes .................................................................................................................. 93 Antiemticos, antinauseantes e gastrocinticos .................................................. 93 Vitaminas... .............................................................................................................. 94 Alimentao e reposio hidroeletroltica oral e parenteral ................................ 95 SANGUE E RGOS HEMATOPOITICOS ........................................................... 96 Antianmicos .......................................................................................................... 96 Anti-hemorrgicos .................................................................................................. 96 Sangue, derivados e substitutos ........................................................................... 96 Anticoagulantes ...................................................................................................... 97 Antiagregantes plaquetrios .................................................................................. 97

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Trombolticos.......................................................................................................... 97 Adjuvantes da terapia antineoplsica ................................................................... 97 APARELHO CARDIOVASCULAR ........................................................................... 98 Glicosdeos cardacos............................................................................................ 98 Antiarrtmicos ......................................................................................................... 98 Cardiotnicos, inotrpicos no digitlicos........................................................... 99 Anti-hipertensivos .................................................................................................. 99 Diurticos.............................................................................................................. 100 Betabloquedores .................................................................................................. 101 Hipertensores ....................................................................................................... 101 Inibidores da ECA (Enzima Conversora Angiotensina) ..................................... 101 Vasodilatadores e antiaginosos .......................................................................... 102 Vasodilatadores arteriais e venosos ................................................................... 102 Vasodilatadores coronarianos............................................................................. 102 ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CLCIO ....................................................... 102 DERMATOLGICOS E OFTALMOLGICOS ....................................................... 103 Protetores da pele e mucosas ............................................................................. 103 Teraputica de afeces dermatolgicas ........................................................... 103 Antiinflamatrios e corticosterides tpicos ..................................................... 103 Antiparasitrios de uso tpico ............................................................................ 104 Antiinfecciosos de uso tpico ............................................................................. 104 Antissptico de uso tpico .................................................................................. 104

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Antimicticos de uso tpico ................................................................................ 105 Oftalmolgicos tpicos ........................................................................................ 105 APARELHO GENITOURINRIO E HORMNIOS SEXUAIS ................................. 105 Antiinfecciosos ginecolgicos tpicos ............................................................... 105 Ocitcitos e inibidores da contrao uterina ...................................................... 106 Progestognios ..................................................................................................... 106 HORMNIOS NO SEXUAIS E METABOLISMO.................................................. 106 Hormnios tiroidianos e antitiroidianos .............................................................. 106 Hormnios corticosterides................................................................................. 106 ANTIMICROBIANOS .............................................................................................. 107 ANTIPARASITRIOS ............................................................................................. 110 IMUNOTERAPIA E ALERGIA ................................................................................ 111 Anti-histamnicos .................................................................................................. 111 Imunoterapia ......................................................................................................... 111 SISTEMA NERVOSO ............................................................................................. 111 Anestsicos gerais ............................................................................................... 111 Anestsicos locais ................................................................................................ 112 Analgsicos narcticos ........................................................................................ 112 Analgsicos no narcticos e antipirticos ........................................................ 113 Anticonvulsivantes ............................................................................................... 113 Antiparkinsonianos............................................................................................... 114 Antidepressivos .................................................................................................... 114

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Hipnticos e sedativos......................................................................................... 114 Neurolpticos ....................................................................................................... 115 Ansiolticos ........................................................................................................... 115 Estabilizadores do humor .................................................................................... 116 Antagonista de benzodiazepnicos ..................................................................... 116 Antagonista de narcticos ................................................................................... 116 APARELHO RESPIRATRIO ............................................................................... 116 Preparao de uso nasal ..................................................................................... 116 Broncodilatadores, antiinflamatrios.................................................................. 117 Outros produtos com ao no aparelho respiratrio......................................... 117 SISTEMA MSCULO ESQUELTICO .................................................................. 117 Antiinflamatrios e antiuricmicos ..................................................................... 117 Relaxantes musculares perifricos ..................................................................... 118 COLINRGICOS .................................................................................................... 118 ANTDOTOS E ANTAGONISTAS .......................................................................... 118 PRODUTOS DIAGNSTICOS ............................................................................... 119 Indicadores de vasos linfticos ........................................................................... 119 Contrastes radiolgicos....................................................................................... 119 TUBERCULOSTTICOS ....................................................................................... 119 MEDICAMENTOS PROFILTICOS NA TRANSMISSO VERTICAL PELO HIV .. 120 Anti-retrovirais ...................................................................................................... 120 Inibidores da lactao .......................................................................................... 120

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AGENTES ANTINEOPLSICOS ............................................................................ 120 Agentes alquilantes .............................................................................................. 120 Motardas nitrogenadas ......................................................................................... 120 Nitrosurias ........................................................................................................... 121 Triazenos... ............................................................................................................ 121 Antimetablicos .................................................................................................... 121 Anlogos do cido flico ...................................................................................... 121 Anlogos das pirimidinas ..................................................................................... 122 Anlogos das purinas ........................................................................................... 122 Compostos de platina ........................................................................................... 122 Antibiticos ........................................................................................................... 123 Produtos vegetais ................................................................................................. 123 Alcalides da vinca ............................................................................................... 123 Podofilotoxinas ..................................................................................................... 123 Taxanos...... ........................................................................................................... 124 Hormnios e anlogos.......................................................................................... 124 Adrenocorticides ................................................................................................ 124 Estrognios ........................................................................................................... 124 Progestognios ..................................................................................................... 124 Antiandrognios.................................................................................................... 125 Antiestrognios e inibidores da aromatase ........................................................ 125 Anlogos da gonadorrelina .................................................................................. 125

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Agentes diversos.................................................................................................. 126 INIBIDORES DE TIROSINA QUINASE .................................................................. 126 AGENTES QUE AFETAM A CALCIFICAO....................................................... 126 Bisfosfonados ...................................................................................................... 126 PROPOSTA PARA INCLUSO, EXCLUSO OU ALTERAO DE MEDICAMENTOS PADRONIZADOS..................................................................... 127

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INTRODUOAo longo dos anos os antimicrobianos tm contribudo para a cura e o controle de doenas infecciosas. Os agentes antimicrobianos situam-se entre as mais importantes descobertas teraputicas do sculo XX e modificaram, drasticamente, o curso de muitas doenas, com reduo da mortalidade e da morbidade. Por outro lado, esto entre os agentes mais indiscriminadamente prescritos. Como resultado observou-se o surgimento do crescente aumento de resistncia bacteriana. A popularizao desses medicamentos exige cuidados especiais para evitar a automedicao, a prescrio sem critrios e os efeitos da conseqncia do uso inadequado. fundamental racionalizar a utilizao dos antimicrobianos. Desse modo, a educao continuada da equipe mdica para seu uso correto, o monitoramento regular do perfil de resistncia/sensibilidade dos microrganismos aos antimicrobianos, sua padronizao e controle so atividades prioritrias. O uso racional dos antimicrobianos contribui para a qualidade do atendimento aos pacientes, diminuindo a morbidade e a letalidade das infeces hospitalares. Como conseqncia ocorre reduo de custos, com a economia revertida para outras melhorias na Instituio. Com esses princpios, em 2002, a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Escola, Universidade Federal de Pelotas (CCIH-HE/UFPEL) definiu-se pela implantao do Programa de Uso Racional de Antimicrobianos, na Instituio. O Programa multidisciplinar 15

conta com auditoria concorrente e global do uso de antimicrobianos, em conjunto com a direo tcnica e administrativa, equipes de unidades clnicas e cirrgicas, unidades de terapia intensiva, laboratrio de anlises clnicas e farmcia. O Uso Racional de ATM envolve desde a indicao, dosagem, via de administrao e durao, de esquema teraputico ou profiltico. Entre os objetivos principais visa ao sucesso clnico com mnima toxicidade para o paciente e reduzido impacto sobre a resistncia microbiana, alm de propiciar ambiente de maior segurana assistncia sade. No primeiro captulo, apresenta-se o Programa de Uso Racional de Antimicrobianos HE/UFPEL e aborda-se a seleo de antimicrobianos, com as principais indicaes para esquemas teraputicos e profilticos, para oferecer ao profissional o instrumento facilitador escolha de antimicrobianos. A anlise de dados resultantes da auditoria de antimicrobianos realizada pela CCIH e os resultados como o perfil de sensibilidade e consumo de antimicrobianos so divulgados no site CCIH-INTRANET HE/UFPEL e encaminhados aos setores competentes para o cumprimento de contratualizaes e legislaes. Na segunda parte, inclui-se o Manual de Padronizao de Medicamentos elaborado pela Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT) do HE/UFPEL. A padronizao de medicamentos resultado de processo de seleo desenvolvido na instituio e reflete critrios teraputicos. A padronizao foi definida com os princpios do Uso Racional de Medicamentos, tais como, seleo adequada, freqncia de uso, custo, elevado nvel de 16

evidncia de eficcia clnica, menor toxicidade relativa e maior comodidade posolgica e, preferencialmente, com medicamentos integrantes da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Alm disso, segue a denominao comum brasileira (DCB), ou, sem existir, a denominao comum internacional (DCI), conforme a legislao vigente (Lei n. 9787/99; Decreto 39641/01; RDC n 84/02). A publicao do Manual de Padronizao de Medicamentos do Hospital Escola, tambm, disponvel em meio eletrnico da instituio, visa facilitar a escolha teraputica realizada pelo mdico, alm do propsito de prover educao farmacolgica aos profissionais da sade envolvidos no ciclo de medicamentos e induzir reflexes sobre a utilizao de frmacos.

Os autores

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CAPTULO 1 ANTIMICROBIANOS NO HOSPITAL ESCOLA-UFPEL DA SELEO PADRONIZAODulce Stauffert Junior Andr da Rosa Marilene Terezinha Buriol Farinha Ana Carolina Issler Ferreira Kessler

A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas, no cumprimento de suas atribuies e, de acordo com a metodologia escolhida para o Programa de Uso Racional de Antimicrobianos, normatizou que a prescrio de antimicrobianos deve ser notificada atravs do preenchimento completo do formulrio prprio e encaminhada para avaliao da CCIH. Recentemente, foi instituda, no Hospital, a prescrio eletrnica de medicamentos e a prescrio de antimicrobianos, gerando, automaticamente, o formulrio de notificao de uso. As notificaes so avaliadas pelo auditor de antimicrobianos da CCIH, em sistema de auditoria concorrente e global, e so analisados os critrios de indicao e posologia dos antimicrobianos. As modificaes na prescrio, consideradas necessrias, so definidas em contato com o mdico assistente.

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O Hospital Escola integra a rede de Hospitais Sentinela ANVISA e, a CCIH participante da Rede Nacional de Resistncia Microbiana ANVISA. Os antimicrobianos foram classificados pela CCIH, de acordo com suas indicaes, em uso restrito e reserva teraputica e, de acordo com critrios de uso racional de medicamentos, foram padronizados pela Comisso de Farmcia e Teraputica da Instituio.

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FORMULRIO DE NOTIFICAO DE USO ATM CCIH-HE-UFPELNome do Paciente: ______________________________________________ Data Nascimento: _______________________________________________ Data:_______ Leito:______

Diagnstico Clnico: ___________________________________________________________ Infeco: ( ) Sim ( ) Hospitalar Indicao: ( ) Profiltica ( ) No ( ) Comunitria ( ) Teraputica

Diagnstico: _________________________________________________________________ Exame cultural: Material: ___________________________ Cirurgia: ( ) Sim ( ) No

Microorganismo: ________________________ ( ) Sim ( ) No

Qual? _______________________________________________________________________ Potencial de contaminao: ( ) Limpa ( ) Contaminada Antimicrobiano ( ) Uso restrito ( ) Potencialmente contaminada ( ) Infectada ( ) Reserva teraputica

Nome

Dose e posologia

Via

Tempo de uso

Justificativa: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

_________________________________________ Nome e carimbo do mdico

____________ Farmcia

_________________ CCIH

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FORMULRIO DE MEDICAMENTOS NO PADRONIZADOSNome do paciente _____________________ DN: ___/___/____ Leito/Unidade: ______ Data: ___/___/___ Pronturio_________

Diagnstico clnico: ______________________________________

Medicamento prescrito:

(

) Antimicrobiano

(

) Outros

Nome

Dose e posologia

Via

Tempo de uso

Justificativa: ( ) Inexistncia de similares padronizados ( ) Vantagem sobre similares padronizados Fundamentao clnica:

________________________ Nome e carimbo do mdico

___________ Farmcia

__________ CCIH

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FLUXOGRAMA DE NOTIFICAO DE USO ATM CCIH - HE - UFPELPreenchimento do formulrio pelo mdico

Antimicrobianos de Uso Restrito, Reserva Teraputica ou No Padronizados*

Farmcia dispensa as 1 doses dos Antimicrobianos

Farmcia envia o formulrio para a CCIH

Avaliao CCIH-Princpios de Uso Racional Indicao, posologia, tempo de uso, exames culturais e TSA** se nescessrio, contato com o mdico e avaliao do pronturio

CCIH recomenda modificao ou suspenso

CCIH em concordncia

Se de acordo, mdico faz nova prescrio e novo formulrio

Farmcia libera tratamento completo

Formulrio retorna ao pronturio

*Confirmar a disponibilidade dos antimicrobianos na Farmcia atravs dos ramais 257 ou 339. **Teste de sensibilidade aos antimicrobianos. 22

ANTIBACTERIANOS DE USO RESTRITOClasses Aminoglicosdeos Beta Lactmicos+Inibidores de Beta-Lactamases Padronizados*** Gentamicina Amicacina Tobramicina Ampicilina+Sulbactam Cefalexina Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Ceftriaxona Ceftazidima Cefotaxima Cloranfenicol cido Nalidxico Norfloxaxino Ciprofloxacino Levofloxacino Sulfametoxazol + Trimetoprima Sulfadiazina Clindamicina Azitromicina Claritromicina Eritromicina Nitrofurantona Metronidazol Oxacilina Penicilina Amoxacilina Ampicilina Rifampicina Doxiciclina Cefazolina Cefaclor Cefatamet Pivoxil Cefixima No Padronizados Neomicina Estreptomicina

Cefalosporinas

Fenicis Quinolonas

Ofloxacino Pefloxacino Lomefloxacino

Inibidores do cido Flico Lincosamidas Macroldeos Nitrofuranos Nitroimidazol Penicilinas Rifamicinas Tetraciclinas

Espiramicina Roxitromicina

Carbenicilina

Minociclina

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ANTIFNGICOS DE USO RESTRITOClasse Padronizados*** Anfotericina B Polienos Nistatina No padronizados Anfotericina B Lipossomal Anfotericina B Complexo Lipdico Cetoconazol Azis Fluconazol Miconazol Itraconazol Clotrimazol Voriconazol Caspofungina Equinocandinas Griseofulvina Terbinafina

ANTIVIRAIS DE USO RESTRITOClasse Antivirais Padronizados*** Aciclovir No Padronizados Foscarnet Ganciclovir Ribavirina Valaciclovir

*** Os antimicrobianos so padronizados no Hospital Escola da UFPEL, mediante critrios tcnicos e administrativos definidos pela Comisso de Padronizao de Medicamentos da Instituio. Para antimicrobianos de Uso Profiltico ocorre a suspenso automtica aps alcance das doses padronizadas. Em finais de semana e feriados os antimicrobianos sero dispensados pela farmcia conforme a solicitao inicial at a apreciao da CCIH. 24

ANTIMICROBIANOS DE RESERVA TERAPUTICAClasses Carbapenmicos Cefalosporinas Glicopeptdeos Beta-lactmicos + Inibidores de BetaLactamases Oxazolidinonas Monobactmicos Beta-Lactmicos Outros Mupirocin Polimixina B Linezolida Aztreonam Vancomicina Piperacilina+ Tazobactam Padronizados* Imipenem + Cilastatina No padronizados Meropenem Cefepime Teicoplanina Ticarcilina+ Clavulanato

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PRINCIPAIS INDICAES DE ANTIMICROBIANOSNeste captulo so abordadas as principais indicaes de alguns antimicrobianos e so apresentados por classes e subclasses.

1. PENICILINASSo antimicrobianos indicados para o tratamento de infeces por cocos Gram-positivos e anaerbios. Agem tambm em cocos Gram-negativos como Neisseria gonorrhoeae. A adio de inibidores da beta-lactamases como clavulanato, sulbactam ou tazobactam acrescenta atividade contra germes produtores de -lactamases como Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella sp e anaerbios em geral. As penicilinas de espectro estendido como a carbenicilina, ticarcilina, piperacilina e mecilinam inibem bacilos Gram-negativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa e anaerbios e menos ativas que a penicilina e a ampicilina contra Gram-positivos. 1.1. Penicilina G Cristalina Utilizada em infeces meningoencefalites, septicemias, infeces de pele e tecidos moles. estreptoccicas como endocardite bacteriana,

Infeces puerperais causadas por anaerbios ou Streptococcus do grupo , infeces genitais, pneumonias necrotizantes aspirativas e celulites, faciites necrotizantes e 26

em abscessos pulmonares; aminoglicosdeos.

geralmente

associada

Em infeces anaerbicas da boca, pode ser usada isoladamente. Nas infeces por Clostridium Tetanii e C. perfrigens. Nova linha nos casos de neurosfilis, sfilis oftlmica, sfilis congnita e sfilis em paciente com SIDA. Nas infeces por Enterococcus sensveis (endocardite), meningites, infeces urinrias, infeces plvicas deve ser associada com gentamicina ou estreptomicina. 1.2. Penicilina G Benzatina Tem ao contra Treponema pallidum. Streptococcus pyogenes e

So utilizadas para o tratamento de faringoamigdalites estreptoccicas e impetigo, sfilis e como profilaxia primria e secundria da febre reumtica. 1.3. Penicilina G Procana Utilizada nas infeces de pele e celulites estreptoccicas como erisipelas, impetigos e pneumonia pneumoccica no complicada. Na gonorria associada 1g probenecida via oral. Na difteria moderada (em casos de difteria maligna utilizar penicilina G cristalina). Nas Infeces moderadas menos freqentes como actnomicose, listeriose e fusoespiralares. 27

1.4. Penicilina V Tem ao contra Streptococcus pneumoneae. Streptococcus pyogenes,

Utilizada em faringite estreptoccica, erisipela, profilaxia da endocardite e na preveno primria da febre reumtica. 1.5. Oxacilina Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermides. menos ativa contra outros cocos Gram-positivos do que as demais penicilinas e no tem atividade confivel contra Enterococcus sp. Infeces causadas por Staphylococcus sp resistentes penicilina. 1.6. Ampicilina Espectro semelhante penicilina G, tais como cocos e bacilos Gram-positivos e cocos Gram-negativos, ampliando a sua indicao para infeces causadas por bacilos Gramnegativos sensveis como Haemophilus, Escherichia coli, Salmonella e Shigella. Infeco respiratria, otite mdia aguda, sinusite, faringite bacteriana, infeco urinria, meningite, febre tifide e gonorria. Droga de escolha na maioria das infeces enteroccicas. Para blenorragia, associada 1g de Probenecida. Como o cloranfenicol, tem indicao nos casos de febre tifide.

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1.7. Amoxacilina Apresenta as mesmas indicaes clnicas da ampicilina, com a vantagem de aumento no intervalo de administrao por 8 horas. Sinusite, otite mdia aguda, infeco urinria, infeces respiratrias, gonorria, faringite bacteriana, febre tifide e profilaxia da endocardite bacteriana. 1.8. Carbenicilina Sua utilidade restringe-se a infeces por Pseudomonas aeruginosa. A atividade contra outros Gramnegativos no confivel. Opo no tratamento de infeces causadas por Pseudomonas aeruginosa.

2. BETA-LACTMICOS + INIBIDORES DE BETA LACTAMASES2.1. Amoxacilina + ClavulanatoAcrescenta-se ao espectro de ao a atividade contra germes produtores de beta-lactamases, tais como Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenza, Moraxella, Neisseria gonorrhoeae, Klebsiella pneumoniae e Bacterides flagiles. Infeces urinrias, ginecolgicas, pele e tecidos moles. Infeces respiratrias com Haemophilus influenzae produtor de -lactamases, otites mdias, sinusites.

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2.2. Ampicilina + SulbactamAtivo contra Staphylococcus aureus, Staphylococcus sp. produtores ou no de -lactamases, S. pneumoniae, Enterococcus sp., S. pyogenes, S. viridans, H. influenzae, E.coli, Proteus sp., Klebsiella pneumoniae, M. catarrhalis, Neisseria sp., Legionella sp., Salmonella sp., Shigella sp., B. pertussis e Y. enterocolitica. Boa atividade contra anaerbios em geral. O componente sulbactam bastante ativo contra Acinetobacter sp. Utilizado para o tratamento de aborto sptico e pneumonias hospitalares. Opo para o tratamento de infeces de tecidos moles com envolvimento de flora mista e nas infeces intra-abdominais (associada aminoglicosdeos). Em infeces ginecolgicas boa alternativa para tratamento de infeces por Acinetobacter. O uso oral pode ser usado para continuao do tratamento parenteral para completar o tempo necessrio do uso do antimicrobiano.

2.3. Amoxacilina + SulbactamApresenta as mesmas Ampicilina+Sulbactam, mas menos Acinetobacter baumannii. indicaes da eficaz para o

2.4. Ticarcilina + ClavulanatoAtiva contra cocos Gram-positivos, incluindo Staphylococcus aureus, mas no confivel contra Enterococcus sp. Ativa contra E. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Shigella sp., H. influenzae, P. aeruginosa, Enterobacter 30

sp., Acinetobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia. tambm muito ativa contra anaerbios em geral, incluindo Bacterides fragilis. Utilizada principalmente em infeces intra-abdominais e plvicas, osteomielite, pneumonia, bacteremias, infeco do trato urinrio e infeces de pele e tecidos moles.

2.5. Piperacilina + TazobactamAtiva contra Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp. e Enterobacter sp. Ativa tambm contra cocos Gram-positivos, incluindo Enterococcus. O tazobactan expande a atividade da piperacilina. tambm muito ativa contra anaerbios em geral, incluindo Bacteroides fragilis. Indicada principalmente para o tratamento de pneumonia adquirida na comunidade por Pseudomonas aeruginosa.

3. CEFALOSPORINASSo antimicrobianos beta-lactmicos com amplo espectro de ao, ativos contra bactrias Gram-positivas e Gram-negativas sendo relativamente pouco txicos. So bactericidas, agindo na sntese da parede bacteriana de maneira semelhante s penicilinas. As cefalosporinas so amplamente distribudas pelos lquidos e tecidos corporais. Entretanto, as cefalosporinas de primeira gerao tm pouca penetrao no humor vtreo e no sistema nervoso central. As cefalosporinas de terceira e quarta gerao podem atingir nveis elevados no sistema nervoso central, sendo eficazes no tratamento da meningite. 31

Nenhuma cefalosporina isolada tem ao contra Enterococcus sp. e Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA). Como outros beta-lactmicos, sinergismo com os aminoglicosdeos. podem apresentar

3.1. CEFALOSPORINAS DE PRIMEIRA GERAO So mais ativas contra Staphylococcus sp. e Streptococcus sp. sensveis, mas possuem atividade limitada contra bacilos Gram-negativos, embora possam ser teis contra algumas cepas de Klebsiella pneumoniae, E. coli e P. mirabillis.

3.1.1. Cefalexina, Cefradina, CefadroxilUtilizadas em infeces comunitrias respiratrias, urinrias, de pele e tecidos moles. Com eficcia para germes Gram-positivos tais como Staphylococcus sp. produtores de penicilinase e Gram-negativos tais como Klebsiella sp., E. coli, Salmonella sp., Proteus mirabilis. No so eficazes para Haemophilus sp., Serratia sp., Pseudomonas sp., Proteus indol positivo e Bacillus fragilis. A cefalexina utilizada para o tratamento alternativo da uretrite gonoccica associada a 1g de probenecida. Apresenta eficcia para anaerbios da cavidade oral. 3.1.2. Cefalotina, Cefazolina Apresentam o mesmo espectro das cefalosporinas orais de primeira gerao. Utilizadas em infeces de certa gravidade em pacientes que necessitam de via parenteral. 32

Infeces urinrias, infeces de pele e de tecidos moles, infeces das vias areas superiores e profilaxia cirrgica. Indicado, principalmente, para profilaxia em cirurgias.

3.2. CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GERAO Ampliam sua atividade contra Gram-negativos quando comparadas com as drogas de primeira gerao. A cefoxitina tem baixa atividade contra cocos Gram-positivos, mas boa atividade contra Klebsiella sp. e anaerbios. A cefuroxima e o cefprozil tm pouca ao contra os anaerbios, mas so ativas contra cocos Gram-positivos, Haemophilus sp e Neisseria sp. O cefaclor, de uso oral tem boa atividade contra cocos Gram-positivos, mas inferior a cefuroxima contra Haemophilus sp. 3.2.1. CefaclorInfeces urinrias, infeces de pele e de tecidos moles e infeces de vias areas.

3.2.2. CefuroximaInfeces de pele e de tecidos moles, artrite sptica, osteomielite, celulite periorbitria e infeces de vias areas, incluindo pneumonias adquiridas na comunidade por pneumococo sensvel.

3.2.3. CefoxitinaProfilaxia em cirurgias colorretais, infeces intraabdominais, infeces de membros inferiores em diabticos e infeces ginecolgicas. 33

3.3. CEFALOSPORINAS DE TERCEIRA GERAO Expandem o espectro contra os Gram-negativos e perdem atividade contra os Staphylococcus sp. e os anaerbios. A ceftriaxona, a cefotaxima e a cefodozima tem espectro muito semelhante, no tendo atividade significativa contra Pseudomonas aeruginosa. A ceftazidima considerada a droga de escolha nos pacientes com infeces graves por Pseudomonas aeruginosa. Trs cefalosporinas de terceira gerao de uso oral esto disponveis no mercado brasileiro. Todas tm excelente atividade contra Haemophilus influenzae, Neisseria sp., E. coli, Klebsiella sp. e Proteus sp., mas so inferiores as cefalosporinas de primeira e segunda geraes contra cocos Gram-positivos. 3.3.1. CeftriaxonaMeningoencefalites por especificamente Haemophilus sp., Salmonella e Klebsiella. Gram-negativos Escherichia coli,

Infeces sistmicas graves por Gram-negativos enterais produtores de -lactamases, tais como urinrias, pneumonias, infeces cirrgicas e septicemias hospitalares. til no tratamento da febre tifide e doena de Lyme. Profilaxia de doena meningoccica em gestantes. No tem atividade contra anaerbios, bacilos Grampositivos como Listeria, pouca ao contra P. aeruginosa e Acinetobacter sp. Evitar o uso em neonatos.

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3.3.2. CefiximaInfeces das vias areas superiores e inferiores, otites e infeces urinrias. Eficaz no tratamento da febre tifide.

3.3.3. CeftazidimaAtiva contra grande parte dos cocos Gram-positivos, exceto Staphylococcus aureus resistentes a oxacilina e Enterococcus sp. boa atividade contra Gram-negativos (E.coli, Klebsiella sp., Proteus sp., H. influenzae, Neisseria sp., Shigella sp., Moraxella sp.) Citrobacter sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Providencia sp., podem desenvolver resistncia durante tratamento. A maioria das cepas de Acinetobacter sp. resistente e no possui atividade contra germes anaerbios bacilos Gram-positivos, como Listeria sp. e o e

Boa atividade contra Pseudomonas sp. sendo considerada a cefalosporina de eleio no tratamento de infeces por esse microorganismo. Inferior s demais cefalosporinas de terceira gerao contra microorganismos Gram-positivos. Utilizada no tratamento de Pneumonias, infeces urinrias, meningites, infeces intra-abmoninais e ginecolgicas (deve ser usada em associao com anaerobicidas), infeces por Pseudomonas aeruginosa e bacteremias. Usada preferencialmente para infeces causadas por germes hospitalares.

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3.3.4. CefotaximaIndicado em septicemias por bacilos Gram-negativos hospitalares freqentes a partir do foco urinrio. Tambm til nas infeces por Haemophilus produtores de betalactamases, especialmente em crianas com pneumonias graves e em pacientes com doena broncopulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Droga de escolha para meningites em neonatos, contra enterobactrias pelo menor risco de efeitos adversos, possveis de ocorrer com ceftriaxona (Kernicterus), associada ampicilina.

3.3.5. Cefetamet PivoxilInfeces de vias areas superiores e inferiores como otites mdia em crianas, sinusites bacterianas agudas adultas e crianas. Pneumonias comunitrias em idosos e crianas com possibilidade de Haemophilus influenzae. Faringo amigdalites que no respondem penicilina pela presena de Moraxella catarrhalis.

3.4. CEFALOSPORINAS DE QUARTA GERAO Apresentam, in vitro, atividade igual ou superior das cefalosporinas de primeira gerao contra Gram-positivos e atividade semelhante s de terceira gerao contra Gramnegativos. So mais estveis que as de terceira gerao frente s -lactamases de amplo espectro, mas iguais ou inferiores a ceftazidima contra Pseudomonas aeruginosa. So menos indutoras de resistncia entre os Gram-negativos do que as demais cefalosporinas.36

3.4.1. Cefepima No apresenta atividade Staphylococcus sp. (MRSA), Listeria, Enterococcus sp. Ativa para Enterobacter sp. causadores de infeces hospitalares. Para Gram-negativos se assemelham as cefalosporinas de 3 gerao. No tm atividade significativa para anaerbios e tem pouca atividade para Acinetobacter (60 a 72%), no sendo a droga de escolha. Ativa para Grampositivos. Usado para pneumonias, infeces urinrias baixas, infeces intra-abdominais e ginecolgicas (em associao com anaerobicidas), septicemias e febre em neutropnicos. Utilizao preferencial em infeces hospitalares. 3.4.2. Cefpiroma Potente atividade contra Enterobacteriacea como E. coli, Salmonella sp., Shigella sp., P. mirabilis, P. vulgaris, Morganella morganii, Klebsiella sp., Providencia sp., Enterobacter sp. e Serratia sp. Muitas cepas de Acinetobacter sp. e P. aeruginosa so resistentes. No possui boa atividade contra anaerbios. Ativa contra alguns cocos Gram-positivos de ao semelhantes s Cefalosporinas de 1 gerao. No ativa contra Staphylococcus sp. (MRSA), Enterococcus sp e Listeria sp. Utilizado principalmente nas infeces hospitalares tais como, pneumonias, infeces urinrias, infeces intraabdominais e ginecolgicas (associadas anaerobicidas), septicemias e febre em neutropnicos. 37

4. MONOBACTMICOSSo antimicrobianos beta-lactmicos monocclicos, com atividade para microorganismos produtores de betalactamases. Ativos contra Gram-negativos aerbios e produtores de beta-lactamases. As Pseudomonas no aeruginosa so resistentes. No agem contra microorganismos Gram-positivos e anaerbios. No tm atividade indutora da produo de betalactamases pelas bactrias Gram-negativas. Utilizado como alternativa aos aminoglicosdeos.

4.1. AztreonamIndicado em infeces por bacilos Gram-negativos especialmente os produtores de -lactamases. Infeces graves por bactrias Gram-negativos multirresistentes, hospitalares. Particularmente indicado em infeces intraabdominais cirrgicas, peritonites, pelveperitonites, abscessos abdominais e septicemias. Infeces urinrias, respiratrias inferiores, pele e anexos. Nova alternativa para meningoencefalites por Gramnegativos, incluindo o meningococo, Haemophilus e enterobacterias. Em casos de infeces de etiologia indeterminada, especialmente em pacientes imunocomprometidos (cncer, 38

diabetes, neutropenia), deve ser associado antimicrobianos ativos para Gram-positivos.

com

Em casos de infeces intra-abdominais de etiologia indeterminada, associar com drogas ativas para anaerbios como clindamicina.

5. CARBAPENEMASClasse de compostos beta-lactmicos, pentacclicos com amplo espectro de ao. Capaz de agir contra cocos e bacilos Grampositivos e Gram-negativos aerbicos e anaerbios. No agem contra Staphylococcus aureus meticilino resistente e no so confiveis contra Enterococcus sp. Droga de escolha para infeces graves por Acinetobacter sp., devido sua resistncia a outros antibiticos. Podem predispor-se a infeces por fungos e germes oportunistas devido ao seu amplo espectro. Devem ser reservados para casos de infeces hospitalares por germes com resistncia selecionada a outros antimicrobianos. So poderosos indutores da produo de betalactamases.

5.1. Imipenem + CilastatinaAtivo contra Gram-positivos e a maioria das cepas de Gram-negativos. A Pseudomonas aeruginosa geralmente sensvel podendo surgir resistncia durante o tratamento. Ativo para 39

Enterococcus sp., entretanto, no age contra as Xanthomonas maltophilia. Inativo contra MRSA, Legionella sp., Chlamydia sp. e Micoplasma sp. Altamente ativos contra anaerbios. Infeces nosocomiais por organismos multirresistentes, particularmente causadas por Citrobacter freundii, Acinetobacter sp. e Enterobacter sp. Tratamento emprico de pacientes previamente tratados com mltiplos antibiticos. Infeces polimicrobianas (especialmente as que envolvem Gram-negativos aerbios e anaerbios), infeces intra-abdominais e de partes moles, osteomielites (particularmente nos pacientes com diabete), infeces complicadas do trato urinrio e infeces causadas por germes resistentes a outros agentes.

5.2. MeropenemEspectro semelhante ao inadequado para Enterococcus sp. do Imipenem, mas,

Tem a mesma aplicao do Imipenem, mas, como tem menor propenso a causar convulses, o carbapenmico de escolha para tratamento de infeces do sistema nervoso central. Tem ao sinrgica com a gentamicina para Pseudomonas aeruginosa e com a vancomicina para Staphylococcus sp.

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5.3. ErtapenemO ertapenem um carbapenmico de amplo espectro que constitui alternativa teraputica principalmente para germes produtores de beta-lactamases de espectro extendido. Utilizado em infeces de pele, de p diabtico, infeces complicadas intra-abdominais e do trato urinrio. Tambm til no tratamento de pneumonias comunitrias, de infeces plvicas agudas e nas infeces mistas com germes anaerbios.

6. AMINOGLICOSDEOSOs aminoglicosdeos possuem ao primariamente bactericida; no entanto, todos os antibiticos desta classe, especialmente a estreptomicina, tm tambm ao bacteriosttica. Tm pouca penetrao na barreira hematoenceflica, estando tambm seu uso sistmico associado a nveis teraputicos inadequados no humor vtreo, na prstata e na bile. Habitualmente apresentam concentraes adequadas no lquido sinovial, peritnio e no osso. Tem mnima absoro atravs do trato gastrointestinal. Para pacientes com funo renal preservada, empregam-se doses baseadas no peso do paciente. Manter espectro e com menor toxicidade potencia; h necessidade de cuidadosa reviso das indicaes especficas para o uso de aminoglicosdeos.

6.1. GentamicinaCaracteriza-se por atividade sinrgica com as penicilinas, cefalosporinas e polimixinas e antagonismo com 41

as tetraciclinas e com o cloranfenicol. A gentamicina tem amplo espectro de ao, atuando sobre Gram-positivos, Gram-negativos e micobactrias, com especial atuao sobre Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter sp. No droga eletiva para o tratamento de infeces por Gram-positivos, por causa da existncia de antibiticos especficos, mas tem atividade sobre os Streptococcus sp., Staphylococcus sp. e Pneumococcus sp. No indicada para as infeces por Clostridium sp. e Corynebacterium sp. Sua principal indicao, na maioria das vezes em combinao com outros antibiticos, contra bacilos Gram-negativos, especialmente Enterobacteriacea e Pseudomonas aeruginosa, sendo pequena sua atividade contra cocos Gram-negativos (meningococos e gonococos). No age contra Haemophilus influenzae, nem contra bactrias anaerbias. Embora exera ao sobre as micobactrias, a dificuldade de sua utilizao est no tempo prolongado de tratamento exigido para a cura das infeces, o que impossibilita sua manuteno pela toxicidade decorrente e pela via de administrao. o aminoglicosdeo de escolha em instituies onde a taxa de resistncia dos Gram-negativos baixa para o tratamento de infeces graves causadas por Enterobacteriacea e Pseudomonas aeruginosa. Associada a ampicilina, a penicilina cristalina ou a vancomicina no tratamento de endocardite causada por Enterococcus sp. ou por Streptococcus viridans sensvel a gentamicina. Combinada s penicilinas de ao antipseudomonas, para o tratamento de infeces graves causadas por Pseudomonas aeruginosa, em outra localizao que no o trato urinrio, como bacteremia, endocardite e para o tratamento inicial de otite externa maligna. 42

Com vancomicina e rifampicina para o tratamento de endocardite por Staphylococcus sp. coagulase-negativo em prteses valvulares e com penicilina para o tratamento de endocardite por Corynebacterium sp.

6.2. AmicacinaInfeces graves por microorganismos resistentes a outros aminoglicosdeos. Tambm til no tratamento de infeces por N. asteroides, Micobacterioses atpicas e Staphylococcus sp. resistentes (em associao com outras drogas). No paciente granulocitopnico febril, como teraputica emprica associada s cefalosporinas de terceira gerao. Nas endocardites, pneumonias nosocomiais septicemias estafiloccicas associada beta-lactmicos. e

6.3. EspectinomicinaAlternativa para o tratamento da gonorria, em pacientes alrgicos beta-lactmicos ou com infeces por N. gonorrhoeae, produtora de penicilinase.

6.4. EstreptomicinaComo agente nico no tratamento da tularemia e da praga. Pode ser usada associada tetraciclina no tratamento da brucelose; associada a outros tuberculostticos em situaes especiais da tuberculose e no tratamento de micobacterioses atpicas; associada penicilina, a ampicilina ou a vancomicina no Streptococcus viridans, mas a gentamicina preferida nessa situao. Por ser disponvel 43

apenas para uso IM, ser mais txica e menos ativa que a gentamicina na maioria das situaes, seu uso tem sido limitado ao tratamento da tuberculose, da praga e da tularemia.

6.5. NeomicinaSomente por via oral e tpica. Por via oral no tratamento da encefalopatia heptica e para profilaxia de cirurgias de clon.

6.6. TobramicinaIndicaes semelhantes s da gentamicina, mas apresenta maior atividade in vitro contra Pseudomonas aeruginosa.

7. QUINOLONASEste grupo de antimicrobianos se desenvolveu a partir de modificaes na estrutura do cido nalidxico. Possuem propriedades farmacocinticas que permitem o uso por via oral com vantagens em relao ao uso parenteral.

7.1. cido NalidxicoIndicado para o tratamento de infeces urinrias nocomplicadas, causadas por germes suscetveis. muito eficiente na shigelose, inclusive por germes resistentes a outros medicamentos.

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7.2. CiprofloxacinoInfeces complicadas do trato urinrio envolvendo bactrias Gram-negativas resistentes, como Pseudomonas aeruginosa; prostatite bacteriana crnica refratria a outros antimicrobianos orais; osteomielite crnica causada por mltiplas bactrias, incluindo Gram-negativas resistentes e infeces da pele e de tecidos moles em diabticos (associada a drogas com boa atividade contra estreptococos); diarrias bacterianas, incluindo a diarria do viajante; otite externa invasiva em pacientes com diabete; exacerbaes infecciosas em pacientes com fibrose cstica. eficaz na erradicao do meningococo da orofaringe. 7.3. Ofloxacino Indicado para o tratamento de uretrite aguda gonoccica ou por Chlamydia sp. Infeces de pele e tecidos moles, infeces do trato respiratrio, infeces do trato urinrio, prostatite bacteriana crnica, osteomielite crnica. Tratamento emprico de incluindo a diarria do viajante. diarrias bacterianas,

Tratamento da otite externa invasiva, exacerbaes infecciosas de pacientes com fibrose cstica. Eficaz para erradicar meningococo da orofaringe. 7.4. Norfloxacino S atinge nveis teraputicos na urina, nas fezes e na prstata. Pode ser o agente preferido nas infeces do trato urinrio que envolve bactrias Gram-negativas resistentes, como Pseudomonas aeruginosa e na prostatite bacteriana crnica refratria a outros antimicrobianos orais. Eficaz na 45

profilaxia de infeces por Gram-negativos em pacientes cirrticos com ascite e em pacientes e em pacientes submetidos a transplante de medula ssea, mas em ambas as situaes predispem a infeces por germes Gram-positivos, especialmente S. aureus multirresistentes.

7.5. LevofloxacinoUtilizada para o tratamento de pneumonias adquiridas na comunidade, infeces de pele e tecidos moles, infeces geniturinrias e gastrintestinais. Alternativa para infeces de vias areas superiores incluindo sinusite e exacerbao aguda de bronquite crnica. Osteomielite. Infeces do trato respiratrio superior e inferior por Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophilia, Streptococcus pyogenes, exacerbao de bronquite, pneumonia da comunidade, faringite/tonsilite, infeces de pele por Staphylococcus aureus.

7.6. GatifloxacinoPneumonias adquiridas na comunidade. Infeces da pele e tecidos moles. Infeces urinrias. Alternativa para infeces resistentes aos tratamentos usuais. respiratrias altas

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8. LINCOSAMIDASA clindamicina e a lincomicina so dois antimicrobianos da classe das lincosamidas, que possuem atividade contra germes Gram-positivos e anaerbios. Pode ter melhor espectro e melhor absoro intestinal, a clindamicina muito mais utilizada do que a lincomicina. Alm de ser ativa contra bactrias, a clindamicina tem atividade contra alguns protozorios (Plasmodium sp., Toxoplasmose gondii) e associada primaquina, contra o Pneumocystis jirovecii.

8.1. ClindamicinaAtiva contra cocos Gram-positivos, exceto Staphylococcus aureus resistente a oxacilina resistentes e Enterococcus. Ativa contra a maioria dos anaerbios (Grampositivos ou negativos), incluindo Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., Propionibacterium sp., Clostridium perfringens e Fusobactrias. Ativa contra Toxoplasma gondii (associada pirimetamina), Plasmodium falciparum (em associao ao quinino), Babesia microti e Actinomyces israeli. Alternativa para pacientes com hipersensibilidade penicilina. Boa alternativa para osteomielites crnicas devido ao anti estafiloccica e boa penetrao ssea. No atinge concentraes adequadas no sistema nervoso central (SNC), mesmo com as meninges inflamadas, mas efetiva para toxoplasmose cerebral.

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8.2. Lincomicina Ativa contra Gram-positivos, principalmente Staphylococcus sp., e Streptococcus sp. Boa atividade contra anaerbios. No ativa Enterococcus faecalis, leveduras e Gram-negativos. As indicaes so semelhantes s da clindamicina, excetuando o uso na pneumocistose e protozooses.

9. FOSFOMICINAS 9.1. Fosfomicina TrometanolInfeces urinrias baixas no-complicadas.

10. ANSAMICINAS 10.1. RifampicinaEm nosso meio, o principal uso no tratamento da tuberculose, associada com Isoniazida (H) e Pirazinamida (Z) e ao Etambutol (E), no esquema RHZE. Pode ser usada, mas no como droga isolada, no tratamento de infeces por Staphylococcus sp., em situaes especiais. Usada na profilaxia da meningite meningoccica e da meningite por Haemophilus influenzae. Recomendada, por alguns autores, para o tratamento da aspergilose invasiva, associada anfotericina B.

11. MACROLDEOSNenhum dos macroldeos Staphylococcus oxacilina resistente. ativo contra

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Tm atividade bacteriosttica e atividade contra bactrias Gram-positivas, Cocos Gram-negativos e anaerbios.

11.1. EritromicinaA eritromicina a representante deste grupo de antibiticos classicamente mais utilizados na clnica mdica. Infeces por M. pneumoniae e Legionella sp. Tambm efetiva para infeces causadas por Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp., Chlamydia sp., Campylobacter jejuni, Corynebacterium diphtheriae, N. gonorrhoeae e infeces leves por S. aureus sensveis. Pode ser usada na profilaxia de endocardite bacteriana sub aguda (os esquemas profilticos recentes utilizam a azitromicina ou a claritromicina) e na recorrncia da febre reumtica em pacientes alrgicos penicilina. opo para o tratamento de gonorria e de sfilis em pacientes que no podem usar penicilina ou tetraciclina. Efetiva para eliminar o estado de portador agudo e crnico de difteria. Se usada precocemente na coqueluche, pode abreviar a durao da doena. Tratamento da sfilis e do ttano em pacientes alrgicos penicilina. Primeira opo da teraputica especfica da coqueluche, difteria, legioneloses e infeces pelo mycoplasma. Excelente eficcia no tratamento das infeces genitais e plvicas (uretrites, colpites, anexites), prostatites causadas por Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis. 49

Antibitico de escolha nos casos de hipersensibilidade penicilina. Droga alternativa s penicilinas para profilaxia de febre reumtica e endocardite bacteriana em pacientes de risco para procedimentos dentais e orofarngeos. Pode tambm ser indicado para profilaxia de cirurgias colorretais associada aminoglicosdeos.

11.2. EspiramicinaPossui atividade semelhante eritromicina por cocos Gram-positivos, ativa tambm contra Toxoplasma gondii. Utilizado principalmente para o tratamento de Infeces cutneas e de vias areas e prostatites. Eficaz no tratamento da toxoplasmose, sendo a droga de escolha para tratamento de gestantes com essa condio.

11.3. RoxitromicinaEspectro e uso semelhante eritromicina, porm, tem como vantagem sua longa vida superior s 12h. Boa potncia de ao contra Legionella sp. e nas diarrias por Isospora belli e Criptosporidium em pacientes com Sindrome da Imunodeficincia Aquirida (SIDA).

11.4. Claritromicina mais potente que a da eritromicina contra Pneumococcus, Staphylococcus e Streptococcus e tem maior ao que a eritromicina contra Haemophilus influenzae. Utilizado para o tratamento de Infeces das vias areas, seios da face, pele e partes moles. Bons resultados 50

nas micobacterioses atpicas em pacientes com SIDA, associada a outras drogas. Indicado para pneumonias adquiridas na comunidade, em pacientes com menos de 50 anos e sem co-morbidades.

11.5. AzitromicinaSua ao contra Gram-positivos menor que a eritromicina, mas maior contra vrios microorganismos Gram-negativo tais como Haemophylus influenza, H. ducrey, N. gonorrhoeae, Moraxella, Brucella, Pasteurella, Campylobacter e Legionella. Utilizado para o tratamento de Infeces bacterianas de vias areas, tecidos moles, pele e sinusite aguda. Tratamento e profilaxia das micobacterioses atpicas em pacientes com SIDA. Uretrites e cervicites, pela boa atividade contra os patgenos envolvidos e pela longa meia-vida. Alternativa para tratamento de shigelose e febre tifide.

12. GLICOPEPTDEOSEmpregados basicamente em infeces por cocos Gram-positivos multirresistentes. Recomenda-se que o tratamento da colite pseudomembranosa seja feito com metronidazol, reservando-se os glicopeptdeos para os casos de falha desses.

12.1. VancomicinaInfeces hospitalares por germes Gram-positivos, colite pseudomembranosa e endocardite bacteriana em pacientes alrgicos penicilina. Na colite 51

pseudomembranosa, recomenda-se evitar o uso da vancomicina, reservando-se para os casos de falha teraputica ao metronidazol para evitar o surgimento de cepas resistentes de Enterococcus sp. * Vide Protocolo de Recomendao de Uso da Vancomicina do HE/UFPEL - Maro 2007.

13. TETRACICLINASSo antimicrobianos bacteriostticos. Podem ser efetivos contra diversos patgenos contra os quais os betalactmicos e outras drogas so inativas ou pouco eficazes. 13.1. Doxicilina Utilizado para o tratamento de doenas sexualmente transmissveis (DST), como uretrites, endocervicites, doena inflamatria plvica (DIP) e infeces retais por Chlamydia sp. Outras infeces por Chlamydia sp., como linfogranuloma venreo, psitacose, tracoma, conjuntivite de incluso e pneumonite. As tetraciclinas e os macroldeos so as drogas de escolha no tratamento de infeces pelo Mycoplasma pneumoniae. Em combinao com um aminoglicosdeo, o tratamento mais efetivo contra brucelose. As tetraciclinas tambm so as drogas de escolha para o tratamento das riquetsioses. Pode ser alternada com a ampicilina ou outro antibitico de amplo espectro para tratamento supressivo intermitente em pacientes com infeces broncopulmonares crnicas. Usada no tratamento da doena de Lyme, sem envolvimento do sistema nervoso central. Actinomicose, infeces por Vibrio sp., Yersinia sp., Campylobacter sp. e Pasteurella multocida respondem bem. Utilizada na profilaxia 52

da infeco por Escherichia coli enterotoxignica e da malria por Plasmodium falciparum. No deve ser empregada primariamente nas infeces por anaerbios, assim como no deve ser usada para tratar infeces por Staphylococcus sp. ou por Streptococcus beta-hemoltico do grupo A ou Streptococcus pneumoniae, devido existncia de cepas resistentes.

14. FENICIS 14.1. CloranfenicolUtilizado para o tratamento Salmonella typhi e Rickettsia sp. de Infeces por

Pode ainda ser usado no tratamento de meningites.

15. NITROFURANTONA 15.1. NitrofurantonaProfilaxia e tratamento de infeces no-complicadas do tratamento urinrio inferior, supresso da bacteriria associada cateterizao vesical, tratamento em longo prazo de infeces crnicas do trato urinrio e esterilizao de urina antes de submeter o paciente a ressecao transuretral e prosttica.

16. NITROIMIDAZOL 16.1. MetronidazolUtilizado como anaerobicida para profilaxia cirrgica coloproctolgica e tratamento de infeces anaerbias suspeitas intra-abdominais ou cerebrais. 53

17. ESTREPTOGRAMINA 17.1. Quinupristina + DalfopristinaInfeces graves por germes Gram-positivos multirresistentes ou infeces no-respondidas ao tratamento convencional.

18. OXAZOLIDINONA 18.1. LinezolidaInfeces por cocos Gram-positivos, especialmente em casos de resistncia aos tratamentos convencionais.

19. INIBIDORES DO CIDO FLICO 19.1. SulfadiazinaUtilizado para o tratamento de nocardiose, em que pode ser associada ampicilina, a eritromicina ou estreptomicina. Em associao com a pirimetamina, o tratamento de escolha para a toxoplasmose.

19.2. Sulfametoxazol + TrimetoprimaIndicado para o tratamento de infeces respiratrias, gastrintestinais e urinrias, sinusite, otite mdia, prostatite, orquite e epididimite. Infeces por Nocardia asterides, uretrite ou cervicite por N. gonorrhoeae, linfogranuloma venreo e cancride. Tratamento e profilaxia das infeces por P. jirovecii. Profilaxia da diarria do viajante, de infeces urinrias e de exacerbaes agudas em pacientes com bronquite crnica. Brucelose, infeces do trato biliar, osteomielite aguda e crnica, infeco periodontal, infeces

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por Paracoccidioides brasiliensis e na profilaxia de bacteremia em pacientes neutropnicos.

20. POLIMIXINAS 20.1. Polimixina BO sulfato de polimixina B um dos grupos de antibiticos polipeptdicos bsicos derivados da B. polymyxa (B. aerosporus). Possui ao bactericida contra quase todos os bacilos Gram-negativos com exceo do Proteus sp., Serratia sp., Brucella sp., Providencia sp. No tem ao contra bactrias Gram-positivas e cocos Gram-negativos. Podem ser utilizadas no tratamento de infeces agudas do trato urinrio, meninges, bacteremias, pneumonias e septicemias de origem hospitalar. Est indicada somente no tratamento de infeces causadas por Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter e outras bactrias gram-negativas que apresentam resistncia total aos demais antimicrobianos. O sulfato de polimixina nefrotxico e neurotxico, devendo ser administrado apenas a pacientes hospitalizados, com superviso mdica constante.

21. ANTIFNGICOS POLIENOS 21.1. Anfotericina BAnfotericina B o prottipo destes compostos. um antibitico macroldeo polinico de estrutura complexa. Atua por unio ao ergosterol, principal esterol das membranas dos fungos, o que conduz a formao de canais inicos, que provocam variaes osmticas e a morte celular. Ativa contra a maioria dos fungos e leveduras patognicos para os seres humanos, embora existam cepas com resistncia primria ou 55

induzida. A maioria das espcies de Candida tem sensibilidade a anfotericina B, exceto a C. lusitaniae. O frmaco menos ativo contra os fungos do gnero Aspergillus. Em condies normais, atravessa precariamente a barreira hematoenceflica, porm, a sua penetrao pode aumentar quando as meninges esto inflamadas e assim mostrar-se eficaz na Meningite Criptoccica. Disponvel nas apresentaes, desoxicolato de anfotericina B, anfotericina B em disperso coloidal, complexo lipidico de anfotericina e formulao lipossomal de vesculas unilamelares. Estas ltimas trs formulaes so indicadas para pacientes com micoses invasivas, pacientes que no toleram o desoxicolato de anfotericina B ou que apresentam um elevado risco de toxicidade, porm so medicamentos de alto custo.

21.2. Nistatina um antibitico macroldeo polinico de estrutura semelhante da Anfotericina, com o mesmo mecanismo de ao. Praticamente, sem absoro pelas mucosas ou a partir da pele, o uso do frmaco limita-se a infeces fngicas da pele e do trato gastrointestinal.

22. ANTIFNGICOS AZISConstituem grupo de agentes fungistticos sintticos, com amplo espectro de atividade. Os principais frmacos disponveis incluem o fluconazol, itraconazol, cetoconazol, miconazol e o voriconazol.

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22.1. FluconazolPode ser administrado por via oral ou por via intravenosa. Atinge concentraes elevadas no lquido cefalorraquidiano (LCR) e lquidos oculares e pode constituirse no frmaco de primeira escolha para tratamento da maioria dos tipos de meningites fngicas. So tambm alcanadas concentraes fungicidas no tecido vaginal, na saliva, na pele e nas unhas.

22.2. CetoconazolFoi o primeiro azol administrado por via oral para tratamento das infeces fngicas sistmicas. Mostra-se ativo contra vrios tipos de fungos (Tinea e Candida). Todavia, apresenta efeitos colaterais relevantes como hepatotoxidade, raros, mas fatais, alteraes gastrointestinais e pruridas. comum a ocorrncia de recidiva aps tratamento aparentemente bem sucedido.

22.3. ItraconazolApresenta atividade, in vitro, fungisttica contra Candida albicans e Criptococcus neoformans e fungicida contra o gnero Aspergillus. Sua atividade fungicida dependente do tempo e da concentrao. No penetra no LCR.

22.4. MiconazolAdministrado por via oral no tratamento de infeces do trato gastrointestinal. Atinge concentraes teraputicas no osso, nas articulaes e no tecido pulmonar. Alm disso, pode 57

ser administrado topicamente. Os efeitos adversos so relativamente raros.

22.5. VoriconazolAgente antifngico triazlico de nova gerao de amplo espectro para uso sistmico. indicado no tratamento de aspergilose invasiva; infeces invasivas graves por Candida resistente ao fluconazol (incluindo C. Krusei); infeces fngicas graves causadas por Scedosporium sp. e Fusarium sp. Dever ser administrado, principalmente, aos pacientes imunocomprometidos com infeces progressivas e passveis de causar a morte. Pode ser administrado por via oral ou por via intravenosa. Apresenta poucos efeitos adversos, salvo alteraes visuais transitrias. As solicitaes de uso devem ser feitas em conjunto com a CCIH. Medicamento de uso restrito e de alto custo.

23. EQUINOCANDINASAs equinocandinas constituem a classe mais nova de agentes antifngicos. Trata-se de grandes peptdeos cclicos ligados a um cido graxo de cadeia longa.

23.1. CaspofuginaAtua na parede celular do fungo. Essa inibio resulta em ruptura da parede celular e morte do fungo. Usada na terapia de recuperao de pacientes com aspergilose invasiva que no respondem anfotericina B. Tambm ativa contra espcies de Candida na candidase mucocutnea e nas infeces da corrente sangunea por Candida. A caspofungina apenas disponvel na forma intravenosa. O frmaco 58

administrado em dose de ataque nica de 70 mg (meia vida de 9 a 11 horas) seguida de dose diria de 50 mg. A caspofungina hidrossolvel e liga-se altamente s protenas. As solicitaes de uso devem ser feitas em conjunto com a CCIH. Medicamento de uso restrito e de alto custo. 23.2. Griseofulvina um agente antifngico de pequeno espectro, isolado de culturas de Penicillium griseofulvum. Com ao fungisttica atua ao interagir com os microtubulos e ao interferir na mitose. Antifngico sistmico para infeces mucocutneas pode ser administrado no tratamento de infeces da pele ou das unhas por dermatfitos, porm, esse tratamento precisa ser muito prolongado.

23.3. TerbinafinaFrmaco fungicida ceratinoflico e altamente lipoflico, ativa contra ampla variedade de patgenos cutneos. A terbinafina utilizada no tratamento das dermatofitoses, especialmente a onicomicose.

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LIBERAO PARCIAL DO RESULTADO DOS ANTIMICROBINOSA avaliao da sensibilidade aos antimicrobianos uma questo fundamental e apresenta mritos e limitaes. Preferencialmente, no se deve iniciar tratamento antimicrobiano sem coleta prvia de exames culturais. Uma das estratgias para aprimorar o uso racional de antimicrobianos o controle dos testes laboratoriais de sensibilidade. Este consiste na liberao parcial do resultado do antibiograma baseado em critrios pr-estabelecidos. Na Tabela, adaptada de Updated for the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Formely NCCLS Janeiro 2008, exemplifica-se a sequncia de liberao em cascata. Inicialmente so liberados os antimicrobianos do Grupo A. Se resistentes, libera-se os do Grupo B e, posteriormente, os do Grupo C. Se o stio for urinrio, associam-se os antimicrobianos do Grupo U. O resultado completo do antibiograma mantm-se disponvel ao mdico assistente no Laboratrio de Anlises Clnicas.

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ANTIMICROBIANOS INDICADOS PARA O TESTE DE SENSIBILIDADEEnterobacteriacea Grupo A Ampicilina Cefalotina Gentamicina SMZ + TMP Amicacina Ampicilina+Sulbactam Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxima Ciprofloxacino Ceftazidima Cefepima Piperacilina + Tazobactam Levofloxacino Cloranfenicol Imipenem Meropenem Pseudomonas Acinetobacter Ceftazidima Gentamicina Staphylococcus sp. Oxacilina Penicilina Streptococcus sp. Cefalotina Eritromicina Penicilina SMZ + TMP Clindamicina Vancomicina Cefuroxima Enterococcus Penicilina Ampicilina Gentamicina Streptomicina Vancomicina

Grupo B

Amicacina Ampicilina+Sulbactam Ciprofloxacino

Eritromicina Clindamicina SMZ + TMP Ciprofloxacino Vancomicina Levofloxacino Gentamicina Rifampicina Linezolida

Grupo C

Cloranfenicol Piperacilina+Tazobactam Imipenem Meropenem Cefepima

Linezolida

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cido Nalidixico Nitrofurantona Norfloxacino Ciprofloxacino SMZ + TMP

Grupo U

Norfloxacino Ofloxacino

Norfloxacino SMZ + TMP Nitrofurantoina

Nitrofurantona Norfloxacino Ciprofloxacino Levofloxacino

Tabela, adaptada de Updated for the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Formely CCLSJaneiro 2008.

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USO PROFILTICO DE ANTIMICROBIANOSA antibioticoprofilaxia tem como objetivo prevenir o desenvolvimento de uma doena infecciosa. A profilaxia recomendada em inmeras situaes clnicas e cirrgicas, produzindo uma verdadeira revoluo nesses campos. O uso profiltico de antimicrobianos apresenta a melhor relao custo-benefcio. O antimicrobiano profiltico, em cirurgias, deve estar presente no organismo no momento em que a possvel infeco se daria, e deve ser iniciado momentos antes do ato cirrgico, j que, seu emprego muito antecipado no propicia melhor proteo que aquele na induo anestsica. Deve ser dada a preferncia a drogas por via parenteral, de baixo custo, pouca toxicidade e alta eficcia. A profilaxia em cirurgia se refere ferida e ao campo operatrio, no protege o paciente quanto a infeces pulmonares ou urinrias. O grande desafio fornecer uma profilaxia com caractersticas de qualidade, ou seja, o esquema certo, para a pessoa certa, na quantidade certa e na hora certa.

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ANTIBITICOPROFILAXIA EM CLINICASITUAO CLNICA/AGENTE Prtese valvular, endocardite prvia, defeitos congnitos cianticos no corrigidos incluindo shunts paliativos, defeitos cardacos congnitos corrigidos por seis meses aps o reparo, defeitos cardacos congnitos parciamente corrigidos com defeitos adjacentes ao material prottico, valvulopatia que se desenvolve aps transplante cardaco. PROCEDIMENTOS OBSERVAES Procedimentos dentrios com manipulao gengival ou regio periapical dentria ou perfurao da mucosa oral. Trato respiratrio com inciso ou bipsia da mucosa ESQUEMA Amoxacilina 2g VO, 1h antes do procedimento ou Ampicilina 2g,IV,1h antes do procedimento ou Se alrgico Penicilina: a) Claritromicina ou Azitromicina 500 mg VO1h antes do procedimento . b) Cefazolina ou Ceftriaxone 1.0 g EV ou IM 30 min antes do procedimento. c) Clindamicina 600 mg IV ou IM 1h antes do procedimento Usar Amoxacilina ou Ampicilina

Geniturinrios e gastrointestinais com infeco concorrente

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Febre Reumtica Preveno secundria (de ataques recorrentes)

Penicilina Benzatina 1.200.000 UI, IM a cada 3 semanas ou Eritromicina 250 mg, VO, de 12/12h Casos com cardite usar por 10 anos ou at 25 anos de idade Casos sem cardite usar por 5 anos ou at 18 anos de idade. Meningoencefalite por Contatos domiciliares Rifampicina 20mg/Kg/dia (mximo Meningococos e por Equipe de sade em contato com 600mg), VO, 4 doses. Haemophylus influenzae secrees orais-respiratrias do Rifampicina 10mg/Kg/dia (mximo paciente 600mg) VO de 12/12h por 4 dias ou Ceftriaxona 250mg IM Contatos ntimos Contatos por mais de 4h/dia de 5 a ou Ciprofloxacina (adultos) 750mg, 7 dias antes do surgimento do VO. caso Celulite recorrente em pacientes Penicilina 1.200.000 UI, IM 1 vez com linfoedema por ms. Coqueluche A profilaxia recomendada para Eritromicina 30 a 50mg/Kg/dia, todos os contatos ntimos ou VO, de 6/6h por 14 dias ou domiciliares Azitromicina 500 mg no primeiro dia e aps, 250 mg por dia por 2 a 5 dias ou Claritromicina 500mg 2 x dia por 7 dias.

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Difteria para crianas Estreptococos grupo B

Aps contato ntimo

Gonorria

Esplenectomia

Eritromicina 30 a 50mg/Kg/dia, VO, de 6/6h por 7 dias. Me portadora Ampicilina 2g IV seguida de 1g Me em trabalho de parto 6/6h at o nascimento Ruptura prematura de membranas Para o recm-nascido Ampicilina por 12h ou mais 150-200mg/Kg/dia por 5 a 7 dias Aps contato sexual com paciente Ceftriaxona 250mg IM infectado ou Ciprofloxacina 500 a 700mg, VO, dose nica Penicilina V < 5 anos, 125mg 12/12h Penicilina V > 5 anos, 250mg 12/12h por 3 anos aps a cirurgia Casos eletivos vacinar para pneumococo, hemofilos e meningococo previamente. Automedicar com Amoxicilina/Clavulanato em qualquer episdio febril at a definio etiolgica.

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Estupro ou suspeita de contato sexual

Ciprofloxacina 500mg VO ou Ceftriaxona 250mg IM (gestante) + Azitromicina 1,0 g; + Metronidazol 2g dose nica ou 250 mg 3 x ao dia por 7 dias (gestante) e profilaxia para HIV. Acompanhamento sorolgico.

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ANTIBITICOPROFILAXIA CIRRGICAProfilaxia utilizada preferentemente nas contaminadas e potencialmente contaminadas. cirurgias

Nas infectadas o esquema antimicrobiano teraputico e no profiltico. Nas cirurgias limpas, a profilaxia geralmente no est indicada, exceto em situaes especiais como implantao de prteses, cirurgias cardacas e do sistema nervoso central.

CLASSIFICAO DO POTENCIAL DE CONTAMINAO DA FERIDA CIRRGICALimpa: Eletivas, sem infeco no local, em tecidos estreis e de fcil descontaminao. Sem entrada em trato gastrintestinal, respiratrio, urinrio e biliar. Potencialmente Contaminada: Sem supurao, no eletivas, em tecidos com microbiota pouco numerosa e de difcil descontaminao. Contaminada: Microbiota numerosa como cavidade bucal, leo, colo, reto e nus, trato respiratrio superior, vulva e vagina. Perfuraes vsceras, trauma penetrante menor que 4 horas. Infectada: Presena de sinais de infeco. Trauma penetrante maior que 4 horas.

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PRINCPIOS BSICOS DA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAa) O momento ideal para administrao do Antimicrobiano na induo anestsica ou 30 minutos antes da inciso da pele. b) Na maioria das cirurgias de curta durao (1 a 2 horas), uma s dose IV do antimicrobiano suficiente. Nas cirurgias mais longas doses adicionais so necessrias, por um perodo no superior s 24 horas. c) Os antimicrobianos devem ter sua escolha orientada em funo dos provveis germes infectantes e que geralmente so os da flora endgena do paciente (pele, vias respiratrias, tubo digestivo e aparelho genital), de acordo com o local da cirurgia a ser executada. d) Ressalta-se a importncia dos cuidados pr-operatrios, tcnica cirrgica, procedimentos de assepsia e antissepsias, entre outros, na preveno de infeco na ferida operatria.

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ESQUEMA DE ANTIBIOTIPROFILAXIA CIRRGICACIRURGIAS CRDIO-VASCULARES Cirugias Cardacas Cirurgia Vascular OBSERVAES ESQUEMA Cefalotina 1-2g, EV, 6/6h no mximo 4 doses. Cefalotina ou Cefazolina 1 a 2g, IV, na induo em dose nica.

Somente para reconstruo de aorta abdominal e para cirurgias vasculares envolvendo inciso na regio inguinal, assim como qualquer procedimento que envolva colocao de prtese. Somente com colocao de prtese e material de fixao para prtese de joelho, com uso de torniquete.

CIRURGIAS ORTOPDICAS Cirurgias Ortopdicas Limpas

Fraturas Expostas

Cefazolina ou Cefalotina 1 a 2g, IV, na induo em dose nica com reforo transoperatrio ou Oxacilina 1 a 2g, IV, na induo anestsica. Cefazolina 1 a 2g, IM ou IV imediatamente, e 1g, IV, de 8/8h ou Cefalotina 1 a 2g, IM ou IV e 1g, IV, ao longo de 1h e aps de 12/12h ou Clindamicina 900mg IV, e aps de 8/8h.

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NEUROCIRURGIAS Craniotomias

Derivao ventriculoperitonial Traumas penetrantes Colocaes de prteses Cirurgias longas com mais de 6h

CIRURGIA CABEA E PESCOO

Cefazolina 1 a 2g, IV ou Cefalotina 1 a 2g, IV, dose nica ou Sulfametoxazol + Trimetoprim, IV, 12/12h, 2 doses ou Oxacilina 1 a 2g, IV, de 4/4h, 6 doses ou Vancomicina 1g, IV + Gentamicina IM, em dose nica ou reforo em cirurgia com mais de 6h. Cefazolina 1 a 2g, IV, dose nica ou Clindamicina 600 900g, IV, dose nica ou Amoxacilina + Clavulanato 500mg IV 8/8H 3 doses ou Ampicilina + Sulbactam 1g, IV, 6/6h, 4 doses. Gentamicina tpica no pr e no ps-operatrio at 2h, mais Celazolina 100mg, subconjuntival, no final do procedimento.

CIRURGIA OFTALMOLGICA

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CIRURGIA OTORRINOLARINGOLGICA

Profilaxia recomendada para os procedimentos que envolvam inciso na cavidade oral ou a faringe

Clindamicina 600mg, IV, com ou sem Gentamicina 1,7mg/Kg, IV, ou Cefazolina 2g, IV, 8/8h por 24h.

CIRURGIAS OBSTTRICAS E GINECOLGICAS Cefalotina 1 a 2g IV ou Cefazolina Histerectomias, correes de cistocele, reconstrues de trompa 1 a 2g EV dose nica ou reforo de falpio e cirurgias de mamas. no trans-operatrio Gentamicina 1,7mg/kg IV de 8/8h + Cloranfenicol 1g IV de 6/6h, por 24h ou Clindamicina 600mg IV de 6/6h, por 24h. Cefalotina ou Cefazolina 1g, IV, Somente em pacientes de risco: dose nica, aps clampagem do emergncia, trabalho de parto prolongado (mais de 12h), ruptura cordo umbilical. prolongada de membranas (mais de 6h).

Neovagina

Cesariana

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Cerclagem Uterina Aborto (no-infectado) com curetagem

Parto Prematuro

Cefalotina e Cefazolina 1g, IV, dose nica. Doxicilina 200mg, VO, 1h antes do procedimento e 100mg, VO, 12h aps a 1 dose ou Penicilina G Cristalina 2.000.000, IV, no properatrio e 3h aps o procedimento ou Cefalotina ou Cefazolina 1g IV, dose nica. Penicilina Cristalina 4.000.000 4/4h durante o trabalho de parto. Cefalotina ou Cefazolina 1g IV dose nica, aps clampagem do cordo umbilical.

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CIRURGIAS ABDOMINAIS Esfago, Estmago, Duodeno

leo, Colo e Reto

Apendicectomias

Nas gastroduodenais, em casos de acloridria, uso de anticidos e cimetidina e ranitidina, hemorragias. Gastrostomia endoscpica Obesidade mrbida Preparao mecnica com laxantivos e enemas + antibitico neomicina 1g mais Eritromicina 1g, duas doses com intervalo de 1h, no dia anterior e, uma dose 8h antes da cirurgia Nos casos de apndices no supurados. Nos supurados indica-se tratamento e no profilaxia

Cefazolina 1 a 2g, IV, na induo e de 8/8h, 3 doses ou Cefalotina 1g, IV, e de 6/6h, 4 doses. Metronidazol 500mg, IV, ou Clindamicina 900m, IV, + Gentamicina 1,5mg/kg ou Cefoxitina 2g, IV, dose nica.

Vias Biliares

Metronidazol ou Clindamicina 900mg, IV, + Gentamicina 1,5mg/kg, IV, dose nica ou Cefoxitina 1g, IV, dose nica. Cefazolina 1 a 2g, IV ou Cefalotina 1 a 2g, IV, dose nica ou reforo transoperacional. ou Ampicilina 2g, IV, na induo + Gentamicina 80mg, IV.

IV = intravenoso VO = via oral IM = intramuscular

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BIBLIOGRAFIABARROS, E.; BITTENCOURT, H.; CARAMONI, M.L.; MACHADO, A. Antimicrobianos, Consulta Rpida, Porto Alegre, Artes Mdicas, 2002. BRASIL, MINISTRIO DA SADE - RELAO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS RENAME, Secretaria de Cincia e Insumos Estratgicos, Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Editora MS, Brasiia, 2009. COUTO, R.C.; PREDOSA, T.M.G.; NOGUEIRA,J .M.; Infeco Hospitalar e Outras Complicaes no Infecciosas da Doena, Rio de Janeiro, Medsi, 2003. DICIONRIO DE ESPECIALIDADES FARMACUTICAS DEF, Rio de Janeiro, Publicaes Cientficas, 2010. GILBERT, D. N.; MOELLERING, R. C.; SANDE, M. A.; Guide to Antimicrobial Teraphy, 31a ed, 2001. TAVARES, V.; Manual de Antibiticos e Quimioterpicos Infecciosos, 2a ed. Atheneu, Rio de janeiro, 2009. Padronizao de Medicamentos Hospital Escola FAU-UFPEL, 3a ed. Rio Grande do Sul, 2002. FAKIN, F. T.; Manual de Diluio de Medicamentos Injetveis, Reichamann e Affonso, 2000. GOODMAN E GILMAN, As Bases Farmacolgicas da Teraputica, 11a ed. McGraw-Hill, Rio de Janeiro, 2006. GUBERT, C, I; Farmacologia Integrada , 2 Ed. Editora Manole LTDA, 2004. SILVA, P; Farmacologia, 7a ed., Guanabara Koogan, 2006. Guia de Remdios, So Paulo, 2010. GILBERT, D. N.; Guide To Antimicrobial Therapy, Stanford Guide, 2010. 75

MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E.; DOHN, R., Priciples and Practice of Infections Diseases. 7 ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2009. OPLUSTIL, C.P.; ZOCCOLI, C.M.; TOBOUTI, N.R.; SINTO, S.I. Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica, So Paulo, Sarvier, 2004. STARLING, C; URBANO, E; Antimicrobianos e Sndromes Infecciosas, Medsi, Rio de Janeiro, 2002. PEDROSA, E. R; ROCHA, M. O; Antibiticoterapia, Medsi, Rio de Janeiro, 2002. VERONESI, R.; FOCACCIA, R., Tratado de Infectologia, 4 ed. So Paulo. Livraria Atheneu, 2010.

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Captulo 2PADRONIZAO DE MEDICAMENTOS NO HOSPITAL ESCOLA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS

Luciane dAvila Rosenthal Juliana Barboza Corra da Silva Simone Pont Zambonatto Macluf

INTRODUOEste captulo contm o Manual de Padronizao de Medicamentos elaborado pela Comisso de Farmcia e Teraputica HE/UFPEL idealizado para auxiliar o ensino e facilitar a prescrio do medicamento na instituio. Este manual foi elaborado sem a pretenso de ser perfeito ou completo e, com avano da indstria farmacutica, a sua atualizao poder no ocorrer na mesma velocidade. A Comisso de Farmcia e Teraputica do Hospital Escola, primeiramente denominada Comisso de Padronizao de Medicamentos foi constituda em 1995 e, atualmente, tem regimento interno prprio, construdo em 2007. A Portaria de Nomeao n. 001/2009 da Direo Geral do Hospital Escola dispe os membros que compem a atual Comisso. A lista de medicamentos padronizados, nesta obra em sua sexta edio, dinmica e, periodicamente, revisada. Os medicamentos esto agrupados de acordo com sua ao sobre rgos e sistemas, por composio qumica, forma farmacutica e apresentaes disponveis.

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As solicitaes de incluso, excluso ou substituio devem ser encaminhadas Comisso de Farmcia e Teraputica em formulrio prprio e acompanhadas de documentao cientfica relacionada. Aps ser emitido o parecer da Comisso a incluso do medicamento homologada pela administrao do Hospital.

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REGIMENTO INTERNO DA COMISSO DE FARMCIA E TERAPUTICA HOSPITAL ESCOLA/UFPEL - 2007 Aprovado pela Comisso de Farmcia e Teraputica, conforme Ata n 001/2007. Da natureza e finalidade Art. 1 - A Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT) instncia de carter consultivo e de assessoria do Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas (HE/UFPEL), vinculada Administrao Superior do HE/UFPEL, cujas aes devem estar voltadas promoo do uso racional de medicamentos. Art. 2 - A CFT tem por finalidade assessorar a Administrao Superior do HE/UFPEL: I. II. III. Na seleo de medicamentos nos diversos nveis de complexidade do sistema; No estabelecimento de critrios para uso dos medicamentos selecionados e; Na avaliao selecionados. do uso dos medicamentos

Das atribuies da CFT Art. 3 - So atribuies da CFT: I. II. Assessorar a Administrao Superior do HE/UFPEL nos assuntos referentes a medicamentos; Organizar e manter atualizada a Listagem Padro de Frmacos (LPF) a serem utilizados, pelo HE/UFPEL, tendo em vista a eficincia teraputica; 79

III. IV. V. VI. VII.

Avaliar e emitir parecer sobre as solicitaes de incluso, excluso ou substituio de itens da LPF; Desenvolver e validar protocolos teraputicos; Propor aes educativas visando o uso racional de medicamentos; Propor estratgias de avaliao da utilizao dos medicamentos na rede de servios do HE/UFPEL; Adotar medidas visando evitar a desnecessria duplicao de substncias bsicas ou associaes similares com nome comercial diferente; Avaliar e emitir parecer sobre as solicitaes de medicamentos padronizados; Implementar aes referentes ao sistema de controle da qualidade dos frmacos; Colaborar nas atividades de ensino e pesquisa; Manter, atravs do sistema informatizado, controle de acesso lgico, registros atualizados sobre frmacos, medicamentos, drogas, insumos farmacuticos e correlatos.

VIII. IX. X. XI.

Dos pressupostos, critrios e fluxo de trabalho para a seleo de medicamentos Art. 4 - A seleo de medicamentos deve ter como referncia a Relao Nacional de Medicamentos Essncias RENAME. Art. 5 - A seleo de medicamentos deve objetivar: I. 80 Maior eficincia administrativa;

II. III. IV.

Resolutividade teraputica adequada; Racionalizao na utilizao de frmacos; Racionalizao dos custos dos tratamentos.

Art. 6 - Para a incluso de medicamentos na LPF devero ser observados os seguintes critrios: I. Indicao f