1Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta

a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral

Associao Brasileira de Nutrologia Sociedade Brasileira de Patologia

Elaborao Final: 13 de julho de 2011 Participantes: Sarni ROS, Souza FIS, Buzzini R

Terapia Nutricional no Paciente Peditrico com Desnutrio

Energtico-Proteica

2 Terapia Nutricional no Paciente Peditrico com Desnutrio Energtico-Proteica

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes de pesquisa, como busca manual, sem limite de tempo. Foram utilizados como descritores (MeSH Terms): malnourished children; risk factors; mortality; nutritional support; development.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiol-

gicos ou modelos animais.

OBJETIVO: Apresentar diretrizes para o tratamento do paciente peditrico portador de desnutrio energtico-proteica grave que necessita de terapia nutricional, com base na evidncia cientfica disponvel. O tratamento do paciente deve ser individualizado de acordo com suas condies clnicas e com a realidade e experincia de cada profissional.

CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

3Terapia Nutricional no Paciente Peditrico com Desnutrio Energtico-Proteica

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Introduo

Nos pases em desenvolvimento, cerca de 50,6 milhes de crianas menores de cinco anos so desnutridas1(D). A desnu-trio energtico-proteica (DEP) moderada/grave ainda um importante problema na faixa etria peditrica, especialmente em crianas hospitalizadas, com taxa de mortalidade elevada de 30% a 0% em alguns hospitais1(D). Estudo avaliando crianas hospitalizadas em hospitais universitrios e de ensino revelou prevalncia de desnutrio e risco nutricional da ordem de 30% e 20%, respectivamente2(C). Os ndices de letalidade nas formas graves de DEP permaneceram elevados (cerca de 20%) da dcada de 50 at a dcada de 90 do sculo passado, apesar de grandes avanos no campo da Medicina3(D).

Considera-se fundamental que os servios que prestam as-sistncia a crianas gravemente desnutridas adotem os pilares bsicos do documento da Organizao Mundial de Sade (OMS), realizando adaptaes e capacitao dos profissionais envolvidos no atendimento, em funo das caractersticas da unidade hospitalar e da realidade econmica da regio. A instituio de protocolos de assistncia e de indicadores de qualidade possibilita a avaliao peridica dos resultados, com aprimoramento dos protocolos e benefcios indiscutveis no atendimento a crianas gravemente desnutridas4(D).

recomendando que o tratamento seja realizado por etapas: 1. A desnutrio grave representa uma emergncia mdica, com necessidade de correo da hipotermia, hipoglicemia e infeco; 2. H comprometimento do mecanismo celular, podendo levar a mltiplas deficincias; 3. O dficit de tecidos e composio corporal, muitas vezes, no so facilmente corrigidos devido ao comprometimento celular. Ressaltando que, em crianas com kwashiorkor, uma dieta rica em protenas, com utilizao de diurtico para diminuir o edema, pode ser fatal e a prescrio de ferro para o tratamento de anemia aumenta mortes na inicial fase do tratamento5(C).

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1. Como so ClassIfICadas as formas graves de desnutrIo?

A classificao das formas graves de desnutri-o baseia-se em parmetros clnicos (presena ou no de edema, leso de pele, cabelo e hepatomega-lia) e antropomtricos (indicadores de peso/estatura e estatura/idade). H duas formas de desnutrio grave bem estabelecidas: marasmo [criana com emagrecimento acentuado com idade inferior a 1 ano peso para estatura < 70% ou 2 z-escore; gordura subcutnea ausente (desaparecimento da bola de Bichat ltimo depsito de gordura a ser consumido); pele frouxa, costelas proeminentes, atrofia muscular, hipotonia, irritabilidade e aspecto caqutico e envelhecido] e a forma kwashiorkor (forma edematosa de desnutrio acometendo crianas entre 2 e 3 anos de idade, com leses de pele, cabelo e unhas enfraquecidos, hepatomegalia com esteatose heptica e hipoalbuminemia)6(D).

Recomendao Basear-se em parmetros clnicos (presena

ou no de edema, leso de pele, cabelo e hepato-megalia) e antropomtricos (indicadores de peso/estatura e estatura/idade), classificando a des-nutrio como: marasmo ou kwashiorkor6(D).

2. Como planejar a terapIa nutrICIonal na CrIana gravemente desnutrIda?

A terapia nutricional dividida em trs etapas: estabilizao, recuperao nutricional e acompanhamento ambulatorial7,8(D). No tratamento da criana com desnutrio grave, h tambm a fase de reabilitao com a atu-ao de equipe multiprofissional, visando ao restabelecimento da funo motora e cognitiva, preveno de desordens do desenvolvimento e o fortalecimento do vnculo me-filho9(D).

Fase de estabilizao: criana recm-internada, com descompensao infec-ciosa e/ou metablica. Aps estabilizao hemodinmica, hidroeletroltica e cido-bsica (suporte metablico), inicia-se a fase de estabilizao. Deve-se tratar as intercorrncias que elevam o risco de morte, evitar o agravamento da condio nutricional, corrigir deficincias nutri-cionais especficas, reverter as alteraes metablicas e iniciar a alimentao. Fornecer no mximo 100 kcal/kg/dia (iniciando com taxa metablica basal acrescida de fator de estresse que varia de 10 a 30%, fornecendo de 50 a 60 kcal/kg/dia no primeiro dia e aumentando de acordo com a avaliao clnica e laborato-rial da criana), 130 ml/kg/dia de oferta hdrica e 1 a 1,5 g de protena/kg/dia, dieta com baixa osmolaridade (< 280 mOsmol/litro) e com baixo teor de lac-tose (< 13 g/litro) e sdio. Se a ingesto inicial for inferior a 60 a 70 kcal/kg/dia, indica-se terapia nutricional por sonda nasogstrica. De acordo com os dias de internao e a situao clnica da criana, so recomendados aumento gradual de volume e diminuio gradativa da frequ-ncia. Nessa fase pode ser utilizado um preparado alimentar artesanal contendo 75 kcal e 0,9 g de protena/100ml ou frmula infantil polimrica isenta de lac-tose. Em situaes de doenas associadas que cursam com m-absoro grave, pode ser necessria a utilizao de frmulas extensamente hidrolisadas ou base de aminocidos. No prevista recuperao do estado nutricional e sim sua conserva-o e a estabilizao clnico-metablica.

Fase de recuperao: tem por objetivos aumentar a oferta de nutrientes visando

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assegurar o crescimento rpido e a recu-perao do peso perdido, ainda durante a hospitalizao, e prevenir ou tratar deficincias de micronutrientes. Para isso, devem ser ofertadas 1,5 vezes a recomendao para os nutrientes (oferta calrica 150 kcal/kg/dia, hdrica 150 200 mL/kg/dia, proteica 3 4 g/kg/dia) e dieta com menor teor de lactose. Nesta pode-se utilizar preparado artesanal sugerido pela OMS contendo 100 kcal e 2,9 g de protena para cada 100 mL, frmula infantil com menor contedo de lactose ou dieta enteral polimrica peditrica isenta de lactose para crianas com idade inferior a 1 ano (1 kcal/mL). Para ajuste da densidade energtica de frmulas infantis (0,7 kcal/mL) podem ser utilizados mdulos de polmeros de glicose e lipdeos (leos vegetais), adio mxima de 3%10(C). Este procedimento permite que a dieta oferecida apresente melhor densidade energtica, mas com-promete o fornecimento de minerais e micronutrientes. importante o forneci-mento de preparados com multivitaminas (1,5 vezes a recomendao para crianas saudveis) e de zinco, cobre e ferro.

Fase de acompanhamento ambulatorial: pode ser realizada em hospitais-dia ou ambulatrios e tem por objetivos prosse-guir na orientao e reforar as orienta-es realizadas durante a hospitalizao, monitorao do crescimento (vigilncia dos ndices peso por estatura e estatura por idade) e desenvolvimento da criana, especialmente da relao estatura/idade e intensificao do trabalho da equipe multiprofissional.

Recomendao So trs as etapas para o planejamento da tera-

pia nutricional na criana gravemente desnutrida: estabilizao (hemodinmica, hidroeletroltica, cido-bsica e nutricional), recuperao nutricio-nal e acompanhamento ambulatorial7(D).

3. a hIpoalbumInemIa deve ser Cor-rIgIda na forma kwashIorkor de desnutrIo?

A hipoalbuminemia nesta situao pode ser re-sultado da reduo da sntese: durante a descompen-sao infecciosa, eleva-se a produo de protenas de fase aguda, reduz-se a sntese de protenas viscerais, e eleva-se a permeabilidade endotelial ocasionada pela produo de citocinas pr-inflamatrias, com sequestro da albumina e lquidos no espao intersticial. A infuso intravenosa de albumina s deve ocorrer quando houver instabilidade hemodi-nmica importante e no tem impacto nos ndices de letalidade; esta se associa com maior morbidade e mortalidade em crianas gravemente desnutridas, devendo ser evitada sempre que possvel11(C).

RecomendaoA infuso intravenosa de albumina s deve

ocorrer quando houver instabilidade hemodin-mica importante e no tem impacto nos ndices de letalidade11(C).

4. QuaIs os dIstrbIos hIdroeletroltICos e metablICos maIs freQuentes na fase de estabIlIzao?

Os distrbios mais frequentes so hipoglice-mia, hipopotassemia, hipomagnesemia e hipofos-fatemia (sndrome refeeding). A hiponatremia frequentemente observada por comprometimento da funo da bomba de sdio e potssio. A hipo-

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natremia no deve ser corrigida tendo em vista que o sdio corporal total est normal ou mesmo aumentado (edema celular) e o restabelecimento da bomba, a partir da melhora do estresse in-feccioso e do fornecimento de energia, levar ao restabelecimento da natremia. A correo s deve ser considerada quando os nveis sricos de sdio atingirem valores inferiores a 120 mg/dL12(D).

Na fase de estabilizao, so itens impor-tantes a serem diagnosticados e tratados em crianas com desnutrio moderada/grave, antes ou durante a terapia nutricional:

Hipoglicemia (glicemia < 54 mg/dL): tratar imediatamente e verificar a tempe-ratura corporal:- Preferir correo por via oral (se

criana consciente e com capacidade de deglutir) com glicose ou sacarose a 10% 50 mL ou com a dieta habitual da criana. Oferecer a dieta a cada 2 horas (incluindo o perodo noturno pela ausncia de depsito heptico de glicognio) para preveno de novos episdios de hipoglicemia;

- Se criana estiver inconsciente, letr-gica ou convulso: realizar a correo intravenosa com 5 mL/kg (500 mg/kg) de soluo de glicose a 10%. Manter com alimentao regular a cada 2 horas aps a infuso de glicose;

- Monitorizao: Glicose sangunea: se baixa, repetir Dextrostix aps 2 ho-ras. As crianas tratadas estabilizam aps 30 minutos. Se glicose < 54 mg/dl, fornecer 50 ml em bolus de soluo de glicose a 10% e continuar alimentao a cada 30 minutos at: se temperatura retal < 35,5oC e/ou

deteriorao nvel conscincia repetir Dextrostix;

Hipotermia (temperatura axilar < 35C ou retal < 35,5C): geralmente acompa-nha a hipoglicemia e pode associar-se a quadros infecciosos:- Aquecimento: tcnica canguru (con-

tato da me com a criana), agasalhar, usar cobertores, acomodar a criana em local com temperatura adequada, trocar roupas e lenis molhados, evi-tar banhos prolongados e exposio ao frio, se possvel utilizar beros aqueci-dos. No utilizar bolsa de gua quente ou soro aquecido sobre a pele, devido ao risco elevado de queimaduras.

- Correo dos distrbios hidroe-letrolticos: os mais comuns so hipopotassemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia, que devem ser corri-gidos e repostos por 7 a 10 dias aps a normalizao dos nveis sricos, por serem predominantemente intracelu-lares (os sistemas de transporte ativo, por indisponibilidade de energia para esta funo, no funcionam adequa-damente em crianas gravemente desnutridas). A hiponatremia pode ocorrer em decorrncia da falncia da bomba de sdio e potssio, cursando com sdio corporal total normal ou mesmo aumentado. A correo s deve ocorrer, de forma criteriosa e lenta, se os nveis sricos forem inferiores a 120 mg/dL. Para correo da hipopotasse-mia, se distenso abdominal ou altera-es eletrocardiogrficas, utilizar 5 a 7 mEq K /kg/dia sob a forma de cloreto de potssio (1 mL = 2,5 mEq de K); velocidade mxima de infuso = 0,3 a 0,5 mEq/kg/hora. Na hipofosfatemia

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(fsforo srico < 3 mg%), utilizar 1 a 2 mmol P/kg/dia sob a forma de fosfato monocido de potssio a 25% (1 mL = 1,9 mmol de P e 2,9 mEq de K)13(A). Na hipomagnesemia (Mg srico < 1 MEq/L), utilizar sulfato de magnsio 50% intramuscular - 0, 3mL/kg (dose nica, mximo de 2 mL); se alterao eletrocardiogrfica, repor 1mEq Mg/kg/dia intravenoso, sob a forma de sulfato de magnsio (1 mEq/mL).

Tratar a infeco: processos infecciosos graves podem acontecer sem sinais clnicos (ausncia de febre pela baixa produo de interleucina 1) e alteraes laboratoriais significativas. Desta forma, presume-se que toda criana gravemente desnutrida com instabilidade metablica pode portar infeco grave e, por isso, deve-se avaliar a necessidade de antibioticoterapia (confor-me protocolos da instituio), enquanto se observa a evoluo clnica e os resultados de exames laboratoriais.

RecomendaoOs distrbios mais frequentes so hipo-

glicemia, hipopotassemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia. Tratar imediatamente e verificar a temperatura corporal14(A)12,15(D).

5. QuaIs so as alteraes gastrIntestI-naIs Que InfluenCIam a terapIa nutrICIo-nal da CrIana gravemente desnutrIda?

Deve-se prever que as crianas com desnu-trio grave tero algum grau de atrofia vilosi-tria, mesmo que no haja doena associada; reduo na produo de enzimas pancreticas, levando a prejuzo na absoro de gorduras e

de vitaminas lipossolveis e sobrecrescimento bacteriano, que associado a atrofia vilositria pode ser responsvel por graus variveis de m-absoro16(B).

O comprometimento das dissacaridases (de maior intensidade para a lactase) pode per-sistir mesmo aps a recuperao nutricional e, portanto, a reduo ou excluso da lactose da dieta deve ser considerada na terapia nutri-cional da criana gravemente desnutrida17(D). importante a absoro rigorosa de sinais de intolerncia aos carboidratos, que compreen-dem: vmitos, diarreia, distenso abdominal, dermatite perineal, clicas e acidose metabli-ca. A realizao do pH fecal com fezes recm emitidas pode ser til na identificao da in-tolerncia, considerar pH< 6. No diagnstico diferencial da acidose metablica, em crianas gravemente desnutridas, deve ser considerada a m-absoro e consequente intolerncia aos dissacardeos. Para o sobrecrescimento bacteriano, mesmo em crianas sem sinais aparentes de infeco, a OMS preconiza o uso de 25 mg de sulfametoxazol + 5 mg de trimetropim por kilograma de peso, via oral, por 5 dias18(D).

Recomendao As alteraes gastrintestinais que in-

fluenciam a terapia nutricional da criana gravemente desnutrida podem ser: grau de atrofia vilositria, reduo na produo de enzimas pancreticas, prejuzo da absoro de gorduras e de vitaminas lipossolveis e sobrecrescimento bacteriano18(D).

6. Como reConheCer a desIdratao em CrIanas gravemente desnutrIdas e Como proCeder na hIdratao?

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Os sinais clnicos de desidratao em crianas gravemente desnutridas tendem a ser superesti-mados, aumentando o risco de hiperidratao. O objetivo a melhora dos sinais clnicos de desidra-tao e a presena de diurese abundante e clara. Vale lembrar que crianas gravemente desnutridas apresentam reduo no ritmo de filtrao glomeru-lar decorrente da atrofia cortical renal. Em casos de choque, o tratamento deve seguir a preconizao das guias de conduta de reanimao19(D).

Deve-se preferir a via oral ou por sonda nasogs-trica com soluo de reidratao oral adaptada para desnutrio grave (ReSoMal: menor osmolaridade, menor contedo de sdio, maior de potssio e acrscimo de micronutrientes zinco e cobre). Se o ReSoMal no estiver disponvel, adaptar a soluo de reidratao oral padro da OMS da seguinte forma: 1 pacote, 2 litros de gua, sacarose ou malto-dextrina 50 g e soluo de eletrlitos e minerais 20 mL/litro)20(A). A soluo de eletrlitos e minerais, sugerida pela OMS, composta por: cloreto de potssio (89,5 g), citrato de potssio (32,4 g), Mg Cl2. 6H2O (30,5 g), acetato de zinco (3,3 g), sulfato de cobre (0,56 g), selenato de sdio (opcional, 10 mg); para preparo de 1.000 mL. Oferecer 5 mL/kg de peso a cada 30 minutos durante as duas primeiras horas e, a seguir, 6-10 mL/kg durante as prximas 4 a 10 horas (total 70 a 100 mL/kg em 12 horas), com monitorao clnica rigorosa para sinais de hiperhidratao.

Se for necessria a infuso intravenosa, utilizar 15 mL/kg em 1 hora de soluo salina (0,9%) e glicosada (10%) em partes iguais, que ter a composio de 5% de glicose e 0,45% de sdio. Reavaliar a criana a cada final de infuso (frequncia respiratria, cardaca, diurese, pre-sena de vmitos e diarreia), visando reduo do risco de hiperhidratao.

Monitorar o progresso de reidratao: obser-var a cada meia hora durante 2 horas, depois de hora em hora nas prximas 6-12 horas; avaliar taxa de pulso, frequncia respiratria, diurese, fezes e vmito, observando-se frequncia e si-nais clnicos (lgrima, boca mida, fontanela), visando reduo do risco de hiperhidratao.

RecomendaoA desidratao em crianas gravemente des-

nutridas tem como principais sinais: diminuio da diurese, astenia, irritabilidade, pele seca, lngua saburrosa, olhos fundos e encovados. Via oral ou por sonda nasogstrica com soluo de reidratao oral adaptada para desnutrio grave; infuso intravenosa, utilizar 15 mL/kg em 1 hora de soluo salina (0,9%) e glicosada (10%) em partes iguais20(A).

7. QuaIs alteraes renaIs InfluenCIam na terapIa nutrICIonal na fase de estabIlI-zao?

A criana gravemente desnutrida tem atrofia cortical renal e maior dificuldade em concentrar a urina, ateno especial deve ser dada carga renal potencial de soluto, especialmente advinda da dieta utilizada, para que no haja sobrecarga renal e alteraes metablicas/hidroeletrolticas19(D).

Como a diurese utilizada com frequncia na avaliao do estado de hidratao, vale considerar outros parmetros clnicos, avaliados de maneira criteriosa e combinada, inclusive o monitoramen-to do peso (pr e ps-hidratao)20(A)17,19(D).

RecomendaoAs alteraes renais que influenciam na

terapia nutricional so atrofia cortical renal e di-ficuldade na concentrao de urina20(A)17,19(D).

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8. Quando neCessrIo fazer a reposIo de mICronutrIentes? Qual a QuantI-dadade e por Quanto tempo?

A administrao de micronutrientes funda-mental para prevenir carncias que podem ocorrer na fase de crescimento rpido (recuperao nutri-cional) e para combater o estresse oxidativo21(B).

A suplementao deve ocorrer na fase de recuperao nutricional. Alm do fornecimento de uma dieta adequada, que atenda a 1,5 vezes a recomendao de macro e micronutrientes em geral, deve-se realizar a suplementao de zinco 2 mg/kg/dia (mximo 20 mg/dia), cobre 0,3 mg/kg/dia (mximo 3 mg/dia), cido flico 5 mg/dia (no primeiro dia) e depois 1 mg/dia, ferro 3 mg/kg/dia e vitamina A, na forma de megadose (< 1 ano 100.000 UI e >1 ano 200.000 UI) em reas de carncia endmica, ou como mul-tivitamnico por via oral. A administrao de micronutrientes deve ocorrer por pelo menos 3 meses aps a alta hospitalar21(B)18(D).

RecomendaoA reposio de micronutrientes deve ocorrer

na fase de recuperao nutricional, constituindo 1,5 vezes a quantidade recomendada durante 3 meses aps alta hospitalar21(B)22(C).

9. Como IdentIfICar o InCIo da fase de reCuperao nutrICIonal?

Os parmetros clnicos (controle da febre, recuperao do apetite, etc) constituem a forma mais frequentemente utilizada na prtica cl-nica. A avaliao de protenas sricas pode ser empregada; neste caso vale considerar a anlise sequencial e combinada de protenas de fase aguda (protena C reativa) e protenas viscerais

de meia-vida curta (pr-albumina). O momento no qual h a interseco entre a queda dos nveis circulantes da protena C reativa e ascenso da pr-albumina considerado como ideal para incio da fase de recuperao nutricional22(C).

A oferta excessiva de nutrientes na fase de estabilizao, tendo em vista as alteraes neuro-endcrinas e metablicas secundrias ao estresse infeccioso ou metablico, pode levar a compli-caes como o overfeeding (superalimentao). As alteraes resultantes da oferta excessiva de energia e outros substratos so: aumento da pro-duo de CO2, esteatose heptica, hiperglicemia, diurese osmtica e desidratao hiperosmolar, hipofosfatemia, hipertrigliceridemia e uremia. Estas alteraes elevam o risco de letalidade de crianas gravemente desnutridas na fase de estabilizao22(C)18(D).

RecomendaoPor meio da avaliao de proteinas sricas,

quando h queda dos nveis circulantes da protena C reativa e ascenso da pr-albumina, pode-se identificar o incio da fase de recupera-o nutricional21(B)22,23(C)18(D).

10. QuaIs so os parmetros utIlIzados para avalIar a efICCIa da terapIa nutrICIonal?

O monitoramento dos parmetros antropo-mtricos (peso e estatura) procedimento essen-cial para o diagnstico nutricional e para o plane-jamento e monitoramento da terapia nutricional instituda. Grficos para acompanhamento da evoluo ponderal diria devem ser implantados nas unidades hospitalares que prestam assistncia a crianas gravemente desnutridas23(C).

10 Terapia Nutricional no Paciente Peditrico com Desnutrio Energtico-Proteica

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O objetivo durante a fase de recuperao nu-tricional que a criana ganhe mais do que 5 g/kg/dia, sendo ideal ganho superior a de 10 g/kg/dia. Aps a estabilizao, quando o ganho ponderal for inferior a 5 g/kg/dia, a terapia nutricional deve ser reavaliada. Entre 4 a 8 semanas de internao, a criana dever atingir a relao peso/estatura de 90%. No seguimento ambulatorial, deve-se ficar atento recuperao estatural (ndice estatura/idade), modificao da composio corporal (incre-mento de massa gorda comparativamente massa magra) e do desenvolvimento neuropsicomotor. A no recuperao estatural associa-se a pior desem-penho motor e cognitivo futuro24(A).

RecomendaoPara avaliar a eficcia da terapia nutricional

deve-se monitorar peso e estatura, assim como alterao de composio corporal24(A)23(C).

11. h benefCIos da suplementao de glutamIna na rehIdratao oral de CrIanas gravemente desnutrIdas?

Estudo com 53 crianas desnutridas que re-ceberam frmula suplementada com glutamina (16,2 g/dia) por 10 dias e frmula de igual com-posio sem suplementao evidenciou benef-cios na funo de barreira intestinal, mas no demonstrou impacto no ganho ponderal25(A).

Recomendao No h evidncia de benefcios da suple-

mentao de glutamina na rehidratao oral de crianas gravemente desnutridas25(A).

12. h benefCIos na utIlIzao de trIglI-CrIdes de CadeIa mdIa no lugar do trIglICrIdes de CadeIa longa nestas CrIanas?

A absoro de triglicrides de cadeia longa preservada em crianas com desnutrio pri-mria grave26(B).

Podem ser acrescidos leos vegetais s dietas utilizadas na recuperao nutricional de crianas gravemente desnutridas (mximo 3%). Embora os resultados de estudos disponveis, com metodologia apropriada, sejam conflitan-tes com um estudo demonstrando ausncia de comprometimento da absoro13(A) e outro, comprometimento da absoro de lipdeos em 50% das crianas gravemente desnutridas26(B), no h evidncia para respaldar o uso rotineiro de triglicrides de cadeia mdia em crianas gravemente desnutridas. O mais empregado na prtica clnica o leo de soja, pelo menor custo, por ser o mais utilizado em famlias de baixa renda e por apresentar uma proporo interessante entre cidos graxos da famlia mega-3 e mega-613(A)26(B).

RecomendaoNo h benefcios na utilizao de triglic-

rides de cadeia mdia no lugar de triglicrides de cadeia longa no tratamento de crianas portadoras de desnutrio grave13(A).

13. h benefCIos Com a suplementao de CIdo doCosahexanoICo (dha) e araCdnICo (ara) nestas CrIanas?

Existem estudos evidenciando compro-metimento nos nveis circulantes de DHA e ARA em crianas desnutridas, que sugerem baixa atividade de dessaturao da enzima delta 427(B). Ainda no h evidncia consistente para respaldar sua utilizao com definio de doses, tempo de suplementao e avaliando possveis eventos adversos.

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RecomendaoNo h benefcios com a suplementao de

cido docosahexanoico27(B).

14. alm da terapIa nutrICIonal, QuaIs outros CuIdados so neCessrIos na reabIlItao de CrIanas gravemente desnutrIdas?

A reabilitao de crianas desnutridas, com atuao de equipe multiprofissional, deve prever a recuperao do desenvolvimento motor e cog-nitivo e o fortalecimento do vnculo me-filho.

A desnutrio grave em fases precoces da vida leva a sequelas no desenvolvimento, especialmente o cognitivo28(D). Crianas que

foram gravemente desnutridas no primeiro ano de vida exibem pior desempenho cognitivo quando comparadas a seus pares (crianas de mesma condio econmica e residentes na mesma regio) sem antecedentes de desnutrio. O trabalho de estimulao fundamental para minimizar sequelas que podem comprometer de forma definitiva o desempenho de crianas que foram gravemente desnutridas nos primeiros anos de vida21(B).

RecomendaoAlm da terapia nutricional, a recuperao

do desenvolvimento motor e cognitivo e o for-talecimento do vnculo me-filho so cuidados necessrios na reabilitao de crianas grave-mente desnutridas21(B).

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refernCIas

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