Universidade Fernando Pessoa

Licenciatura e Mestrado Integrado em Medicina Dentária

Saúde Oral e Cuidados Primários

Selantes de fissuras

Docente: Dr. José Frias Bulhosa

Discentes:

Introdução

Os dentes posteriores, os quais usamos para triturar os alimentos, contêm fissuras e fóssulas: pequenas ranhuras e depressões onde os restos alimentares e a placa bacteriana ficam retidos e se acumulam, onde as cerdas das escovas não conseguem limpar. A cerda de uma escova de dente é muito larga para poder alcançar o fundo desses sulcos e fissuras. Formando uma película protetora, os selantes protegem o dente dos restos alimentares e da placa bacteriana, diminuindo, assim, o risco de cárie. As crianças são as maiores beneficiadas. Os selantes devem ser aplicados em seus dentes, especialmente naqueles recém-erupcionados.Os selantes são recomendados para todas as crianças, mesmo aquelas que recebem aplicações tópicas de flúor ou que vivem em uma comunidade com água fluoretada (como a grande São Paulo). O flúor ajuda no combate à cárie, mas é menos efetivo nas superfícies rugosas dos dentes. Quando o selante é aplicado, ele "escorre" e penetra nas fóssulas e fissuras do esmalte do dente. Durante a mastigação, irá ocorrer um desgaste natural dessa película protetora e, por isso, para manter o efeito protetor, há necessidade de verificação periódica durante as visitas de retorno; assim, o dentista determinará se a reaplicação é necessária.

Selantes de fissuras

Os selantes de fissuras são resinas fluídas capazes de escoar nas fissuras penetrando nos microporos do esmalte condicionado por ácido, onde assim serão fixadas mecanicamente. Podem ser transparentes, brancos ou matizados, usados para “cobrir” as superfícies oclusais dos dentes posteriores, que são os responsáveis pela mastigação, promovendo a sua protecção, ou seja, tem como finalidade isolar a superfície oclusal de molares e pré-molares do meio oral, preservando a saúde dentária numa das superfícies mais expostas. São uma medida 100% preventiva e não devem ser encarados como medida restauradora.

Evolução histórica

Os primeiros materiais eram derivados de cianocrilato e epoxi. A evolução ocorre com o desenvolvimento do Bis-GMA, que é um monómero formado pela reacção entre o bisfenol A e o glicidil-metacrilato. Actualmente são também utilizados materiais de Bis-GMA com carga (incorpora na parte fluida um elemento mais resistente à carga) e ionómeros de vidro com capacidade de libertação lenta de fluoretos.

Foram introduzidos em 1955, por Buonocore ao descobrir um sistema que permitia uma melhor adesão das resinas ao esmalte (ataque ácido).

Aspectos relevantes

Riscos

Clássicos :

-Selamento das lesões iniciais de cárie, a evidência demonstra que as lesões de cárie incipientes não progridem após seladas

- Esmalte com resina fracturada ou perdida se tornasse susceptível a desenvolver cárie, estudos mais recentes indicam que o risco de cárie nestes casos é idêntico aos que teriam se nunca tivessem sido selados.

Actuais:

-Possível estrogenicidade dos produtos do material selador, as resinas dentárias têm uma composição similar, incluindo:

• Bis-GMA (bis-glicidil dimetacrilato)

• UDMA (uretano dimetacrilato)

• TGDMA (trietiroglicerol dimetacrilato)

O bisfenol A (BPA) não é um componente directo dos selantes, surgindo apenas no produto final caso a polimerização seja incompleta.

Vários estudos indicam que as quantidades presentes na saliva são muito reduzidas (residuais) e não passam á corrente sanguínea.

A ingestão de bebidas açucaradas de preparação industrial e alimentos embalados, são fontes muito importantes de BPA)

Tipos de selantes

Classificação

• Quimio-polimerizáveis ou Autopolimerizáveis- têm componentes químicos na sua constituição que despoleta a reacção de polimerização

• Fotopolimerizáveis- a polimerização ocorre devido a um factor externo (luz)

Coloração

• Transparentes, observação difícil na reavaliação

• Opacos , é adicionado à resina um sal de titânio (cor branca)

Requisitos do material

• Biocompatibilidade

• Capacidade de retenção, sem necessidade de manipulações irreversíveis da superfície do esmalte

• Dureza suficiente para resistir a forças de abrasão

• Aplicação e manuseamento fácil

Decisão clínica para aplicação de selantes

A decisão clínica de aplicação de selantes de fissuras deve ter em conta a avaliação, que se baseia nos aspectos morfológicos do dente; em relação ao indivíduo deve ter por base a idade em função da erupção dentária, a diminuição de factores de protecção individual e os comportamentos de risco; e por fim tendo por base a exposição a factores de risco, aos quais a comunidade é sujeita.

Protocolo

1- Indicação para aplicação de selantes

A indicação de selamentos, incluindo o tipo de material que deve ser indicado, está na dependência do risco de cárie, das características individuais do paciente e da certeza no diagnóstico da cárie oclusal pelo profissional. Apesar de novos métodos e aparelhos propostos na literatura para o diagnóstico de cárie oclusal, muitos profissionais, mesmo que experientes, ainda apresentam dúvidas na clínica diária.

Quando há certeza que aquela face oclusal não possui lesão de cárie, a técnica não invasiva pode ser indicada, considerando-se risco de cárie e tempo que o dente se encontra na boca; nesta técnica indica-se sistemas adesivos ou selantes sem carga. Na dúvida da existência de cárie, deve-se optar pela técnica invasiva, a qual permite melhor visualização da presença da lesão, e, neste caso, como opção de material para o selamento, pode-se utilizar selante com carga ou adesivo associado com o selante.

O cimento de ionómero de vidro pode ser utilizado para o selamento não invasivo e invasivo, dependendo do risco de cárie do paciente. É indicado também para dentes em erupção. Neste caso, os selantes resinosos não são indicados por serem sensíveis à humidade. Outra alternativa para pacientes em que o controle da humidade não é possível clinicamente, é a utilização de sistemas adesivos como selamento.

2- Profilaxia

Antigamente, no início do século passado, era comum adoptar-se um procedimento denominado “odontologia profilática”, um nome esquisito, que queria dizer algo oposto às conveniências, ou seja, a proposta de se remover todas as fissuras e fóssulas, com auxílio de uma broca, de maior tamanho, fazendo-se uma cavidade no dente e colocando-se aí um material obturador, que era uma liga metálica, a famosa amálgama de prata.

A ciência odontológica, com o passar dos anos, investigou uma substância capaz de passar por entre as fissuras, sem danificar o tecido dental, vedando as fendas, obliterando-as, de maneira a formar uma película protectora, protegendo o dente dos restos alimentares e da placa bacteriana e, finalmente, impedindo a instalação de lesões da doença cárie.

Foi, então, que se chegou ao actual “selante”. Material plástico transparente, branco ou matizado, usado para "pincelar" as superfícies rugosas dos dentes posteriores (pré-molares e molares), e trabalhar a favor de sua protecção, resguardando-o como uma barreira ou uma película protectora, enquanto reveste e cobre a superfície mastigatória dos dentes, para facilitar a sua limpeza e reduzir o risco da doença cárie.

3- Isolamento

É um passo crucial na utilização dos selantes. Um bom isolamento deve ser obtido para assegurar o sucesso do procedimento. O indicado é a utilização do isolamento absoluto, no entanto alguns tipos de isolamentos relativos também podem ser utilizados.

- Isolamento Absoluto:

1864 – Sanford G. Barnum“Intervenção realizada na cavidade bucal, utilizando um conjunto de procedimentos que tem por finalidade eliminar a humidade, realizando os tratamentos em condições de assepsia e restaurando os dentes de acordo com as indicações dos materiais utilizados.”É indicado para todos os procedimentos que exijam total ausência de humidade bucal, não sendo utilizado somente em casos de total impossibilidade.

Vantagens:- Retracção e protecção dos tecidos moles- Melhor visibilidade- Barreira física aos fluidos- Redução dos riscos de infecção- Protecção para paciente e profissional- Condições adequadas para inserção e condensação dos materiais restauradores

Limitações:- Pacientes alérgicos ao látex

- Pacientes com fobia (síndrome do pânico)- Asma brônquica- Dificuldade respiratória- Ansiosos

- Isolamento Relativo:

“Procedimento que controla a humidade, utilizando-se recursos de absorção e sucção.”Indicações:- Procedimentos leves- Dentes semi-irrompidos- Restauração provisória- Moldagem de preparos- Aplicação tópica de flúor- Cimentação de peças protéticas- Impraticabilidade de isolamento absoluto

Contra-Indicações:- Pacientes cardíacos- Pacientes com glaucoma- Pacientes lactantes- Pacientes com síndrome de Down

4- Ataque ácido

O ácido mais utilizado para este fim é o orto-fosfórico a 37%, que é disponível nas formas de gel e líquido. Ambos os tipos são adequados, contudo os dentistas quase sempre preferem o gel por ser visível, devido a sua cor e proporcionar um maior controlo. O ácido deve ser aplicado sobre todas as superfícies susceptíveis e estendido inclinações das cúspides por pelo menos 2 mm. O ácido deve ficar em contato com os dentes de 15 a 20 segundos em ambas as arcadas dentárias.

5- Lavagem e secagem

Embora muitos recomendem a lavagem dos dentes por tempos tão longos como 1 minuto, os estudos não demostraram a necessidade deste alongamento. O tempo de 1 segundo foi tão efectivo quanto o tempo de 20 segundos, no que diz respeito à força de adesão e microinfiltração. No entanto a lavagem deve ser longa o suficiente para permitir a remoção de todo o ácido;

Depois de lavado o esmalte deve ser completamente seco e mostrar, em toda extensão do ataque ácido, uma aparência opaca. Se depois de diversos segundos de secagem o esmalte não apresenta esta coloração deve existir um problema. Este problema pode ser a presença de óleo no sistema da seringa tríplece que necessita ser corrigido. Se existir contaminação salivar, em qualquer tempo do procedimento, o ataque ácido deve ser refeito antes de prosseguir.

6- Aplicação do selante e polimerização

O selante deve será plicado em toda a superfície atacada. De preferência com um pincel, embora não exista recomendações científicas a respeito. Feigal et al. (1993) mostraram que com a aplicação de adesivo – Scot-chbond Dual Cure – a retenção do selante foi igual em dentes contaminados e não contaminados. A polimerização do material deve ser realizada o mais rápido possível. Uma outra abordagem foi a de Chosak e Eidelman (1988) que demostrou maior penetração do selante nos microporos do esmalte e maiores tags de resina, quando se permitiu o selante demoarar sobre a superfície dental. A polimerização de selante deve ser pelo tempo recomendado pelo fabricante.

7- Control de integridade

Os selantes devem ser avaliados regularmente, em especial pro que a sua taxa de re-aplicação é maior nos primeiros seis meses e porque os sulcos vestibular e lingual apresentam uma maior taxa de perda. O normal é recomendar uma verificação semestral dos selantes, especialmente daqueles aplicados com os dentes em erupção.

8- Aplicação de fluoretos

O flúor favorece a deposição de cálcio e potássio quando está presente em baixa concentração. Os métodos de aplicação tópica oferecem altas concentrações de flúor, levando à formação de fluoreto de cálcio, que é uma forma de flúor solúvel, porém em contacto com a saliva o fluoreto de cálcio fica protegido por uma película protectora.

O flúor dinamicamente importante é o que está presente constantemente na cavidade oral. Actualmente não se tem mais usado a suplementação de flúor pois pode-se perfeitamente controlar a incidência de cárie através do flúor tópico e motivação que é a higiene e a dieta, mesmo nos locais onde não há água fluoretada, pois há flúor nos dentifrícios e nos alimentos.

Enfim, temos várias formas de prevenção dentária com flúor no nosso meio:

• Flúor na saliva através dos alimentos;

• Flúor depositado no abastecimento de água nas cidades;

• Aplicação do flúor gel;

• Aplicação do verniz protector;

• Teor de flúor nas pastas de dente;

• Bochechos fluoretados.

Vantagens do flúor:

• Fortalecimento do esmalte do dente, inibindo a desmineralização que é o enfraquecimento do dente que começa superficialmente podendo se aprofundar;

• Diminuição do número e do potencial de microrganismos bucais como o causador da cárie ( streptococcus mutans);

• Favorecimento da remineralização que é um dente enfraquecido retomando sua resistência. Nunca esquecendo da importância da visita ao dentista à cada 6 meses, pois ele quem irá orientar à respeito desta prevenção, ainda temos a aplicação de selantes como prevenção. O paciente precisa saber se ele tem alto risco de cárie ou baixo risco de cárie, qual seria a melhor forma da utilização do flúor, uso do selante ou ainda sê preciso a restauração do dente. Essencial que seja feita uma higiene adequada e uma dieta saudável.

Revisão Periódica do Selante

A revisão periódica é, na verdade, o 12º passo a ser seguido no protocolo de Aplicação de Selantes de Fissuras. E, é de salientar que a revisão periódica pode e deve ser adaptada de acordo com a higiene oral, hábitos, dieta e integridade das estruturas da cavidade oral de cada individuo. No entanto podemos encontrar na literatura valores de períodos de referencia para esta revisão sendo que:

• 1ª Revisão – após 30 dias

• 2ª Revisão – após 3 meses

• 3ª Revisão – após 6 meses

• 4ª Revisão – após 12 meses

• Revisões anuais – nos primeiros 4 anos

Os selantes devem ser avaliados regularmente, pois a sua taxa de re-aplicação é maior nos primeiros seis meses e porque os sulcos vestibular e lingual apresentam uma maior taxa de perda. O normal é recomendar uma verificação semestral dos selantes, especialmente daqueles aplicados com os dentes em erupção.

Perspectivas futuras

A Aplicação de Selantes tem vindo a sofrer alterações na sua metodologia, utilidade e composição do material com o avançar dos anos, vejamos a evolução que ocorreu com o desenvolvimento do Bis-GMA, um monómero formado pela reacção entre o Bisfenol A e o Glicidil – metacrilato.

São esperados avanços em todos os parâmetros que compõe a aplicação de Selantes de Fissuras através de uma investigação sobre o tipo de preparação mecânica dos mesmos já que esta medida pode vir a aumentar a retenção do selante e a penetração do mesmo no esmalte.

Espera-se ainda um aumento da aplicação de surfactantes e uma ponderação cuidada relativamente aos custos e à optimização de programas comunitários.

Conclusão

Em suma, é necessário alertar para o facto de os Selantes de Fissuras serem uma medida 100% preventiva e que, embora estes diminuam drasticamente a ocorrência de cárie, não devem nunca substituir uma boa higiene oral com métodos de escovagem e dentífrico apropriados a cada indivíduo assim como check-up’s regulares no Médico Dentista.

Por outro lado, podemos percepcionar os Selantes de Fissuras como uma mais valia para a população com rendimentos médios/baixos já que existe uma correlação forte entre a ocorrência de cárie e a pobreza. Assim, se esta medida for disponibilizada a toda a comunidade como forma de prevenção a custo zero, certamente iremos estar perante resultados de sucesso.