Reaces Adversas a

Medicamentos

1.

Qualquer resposta prejudicial e indesejada a um medicamento que ocorre com doses habitualmente usadas para profilaxia, diagnstico ou tratamento ou para modificao de funes fisiolgicas

OMS

Definio

Reaco Adversa a Medicamentos

Classificao

Reaco Adversa

Suspenso de uso

Relacionada com tempo

Relacionada com dose e tempo

No relacionado com dose

Relacionadas com a dose

Tipo E

Tipo D

Tipo C

Tipo B

Tipo A

End of Use

Delayed

Chronic

Bizarre

Augmented

WHO-UMC

Tipo A

Reaco Adversa

Baixa mortalidade

Interaco

Efeito farmacolgico principal ou secundrio

Previsveis

Comuns (ca. 80% de todas RAM)

Relacionadas com a dose (toxicidade do frmaco ou metabolito)

Tipo A

Reaco Adversa

Tecnologia Farmacutica

Farmacodinamicos

Farmacocinticos

Mecanismos

Tipo A

Reaco Adversa

Frmaco Metabolitos

ToxicidadeActividade

farmacodinmica

Farmacocintica

RAM Tipo A

Interaces

Doenas concomitantes

Ambiente

Factores genticos e varincia inter-individual

Alteraes Farmacocinticas (ADME)

Exemplos - Farmacocintica

RAM Tipo A

Doenas concomitantes(Insuficincia Renal)

Factores genticos (Acetiladores lentos)

Interaco

Interaco

Isoniazida

Anticidos + tetraciclinasAbsoro

DigoxinaEliminao

Varfarina + ind. enzimticos

Distribuio e Metabolizao

Exemplos

Farmacodinmica

RAM Tipo A

Precipitao de insuficincia cardaca congestiva por reteno hdrica

Indometacina

Exemplo

Estadio da doena

Alteraes hemostticas

Resposta do rgo ou tecido incrementada (ou diminuda) devido a alterao do nmero de receptores ou sensibilidade

Respostas diferentes das esperadas

Tecnologia Farmacutica

RAM Tipo A

Libertao de elevadas concentraes de indometacina no tracto GI

Osmosin(indometacina)

Exemplo

Formas Farmacuticas de Libertao Modificada

Tipo B

Reaco Adversa

Maior mortalidade

Factores preexistentes (no identificados)

No previsveis

Raros (ca. 20% de todas RAM)

No relacionadas com a dose (toxicidade do frmaco ou metabolito)

Tipo B

Reaco Adversa

Reaco anafilactoide na exposio a meio de contraste

Hipersensibilidade penicilina

Anemia hemoltica em doentes expostos a sulfasalazina

Manifestaes clnicas semelhantes a reaces alrgicas mas sem componente imunolgica

Mediada imunologicamente caracterizada pela especificidade e recorrncia reintroduo

Geneticamente determinada, qualitativamente anormal relacionada com deficincia de uma enzima ou processo metablico

Idiossincrticos

Mecanismos de toxicidade

Pseudo alrgicos

Alrgicos (ou imunolgicos)

Tipo B

Reaco Adversa

Frmaco Metabolitos

Mecanismos imunes

Toxicidade

Reaces alrgicas

RAM Tipo B

Dermatite de contacto

Nefrite aguda com rifampicina

Anemia hemoltica aps exposio penicilina

Anafilaxia aps exposio a -lactmicos

Linf. T sensibilizados por macrfagos, com libertao de citocinas e mediadores de inflamao

Formao de complexos antignioanticorpo com activao do complemento

Anticorpos IgG ou IgM dirigidos a clulas revestidas pelo hapteno(frmaco)

Complexo frmaco-IgE liga-se a mastcitos, com libertao de histamina

Tipo III (complexo imune)

Tipo IV (mediada por clulas)

Tipo II (citotxico)

Tipo I

(IgE)

Classificao de Gell e Coombs

Tipo C

Reaco Adversa

Dose cumulativa

No previsveis

Raros

Relacionadas com a dose e tempo de exposio (tolerncia, dependncia)

Tipo C

Reaco Adversa

Frmaco Metabolitos

Toxicidade

Modificaes adaptativas

Mecanismos imunes

Factores de risco

Reaco Adversa

Factores patofisiolgicos (asma, gravidez)

Doenas concomitantes

Polimedicao

Factores de tecnologia farmacutica

Posologia

Alergia

Farmacogenmica e Etnia

Factores extrnsecos (consumo de lcool)

Factores agravantes

Idade

Relacionados com a teraputica farmacolgica

Sexo

Relacionados com o doente

Factores

Diagnstico errado

Prescrio do medicamento errado ou dose errada do medicamento certo

Condio mdica no detectada no doente

Auto-medicao

No adeso ao tratamento

Poli-medicao

Aspectos extrnsecos ao medicamento

Perfil de segurana do medicamento

Aspectos intrnsecos ao medicamento

Porque ocorrem?

RAM

Farmacovigilncia Notificao Espontnea

2.

Conjunto de actividades de deteco, registo e avaliao das Reaces Adversas, com o objectivo de determinar a incidncia, gravidade e nexo de causalidade com os medicamentos

Definio

Farmacovigilncia

Metodologia de farmacovigilncia que consiste na notificao voluntria, pelos profissionais de sade, s autoridades regulamentares de reaces adversas a medicamentos, observadas no decorrer da sua prtica profissional.

Matria legislada no Decreto-lei n. 176/2006, de 30 de Agosto

Sistema

Notificao Espontnea

Vantagens

Notificao Espontnea

Adeso dos profissionais de sade,Evita introduo de vises

No interfere com hbitos de prescrio

Sistema de informao rpidoEst na origem de sinais precoces

Permite identificar factores de risco

Mtodo observacional/sistema passivo de colheita de informao

Mtodo simples e econmico

Diferentes tipos de reaces adversas, interaces e outros problemas;Toda a populao e todos os medicamentos

Cobertura alargada e contnua

Grau de incertezaRelatos inconclusivosFalsos positivos

Qualidade da informao

Inexistncia de uniformidade e difcil comparabilidade

Baseia-se no critrio de cada notificador

Inexistncia de denominadorDifcil estimar risco

Total de indivduos expostos desconhecido

Reaces de latncia prolongada Reaces com quadros clnicos de patologias muito frequentes

Deteco difcil de alguns tipos de RAM

10% de todas as RAMs so notificadas

Baixa sensibilidade

Sub-notificao

Desvantagens

Notificao Espontnea

Qualquer reaco adversa no referida no RCM.

Inclui as reaces adversas cuja natureza, intensidade ou evoluo no so consistentes com o RCM

Reaces

Adversas

no

esperadas

Causa a morte

Pe a vida em risco

Motiva ou prolonga a hospitalizao

Resulta em incapacidade persistente ou significativa

Anomalia congnita ou malformao

Medicamente importante

Reaces Adversas Graves

O que notificar?

Notificao Espontnea

Ficha de Notificao

Fax

Correio

E-mail

Internet

Telefone

Como notificar?

Notificao Espontnea

Fichas de Notificao

Notificao Espontnea

Um frmaco suspeitoFrmaco suspeito

Uma reaco adversa ou interaco

Reaco Adversa

NomeMeio de contacto

Notificador

IniciaisIdade Sexo

Doente

Informao mnima

Notificao Espontnea

To rpido quanto possvel

De preferncia sem ultrapassar os 15 dias

Quando notificar?

Notificao Espontnea

Acto de julgamento clnico em que se avalia a possibilidade de um medicamento ser responsvel pelo aparecimento de uma reaco adversa.

O que ?

Imputao de Causalidade

Mtodos de Imputao

Mtodos Bayesianos de clculo de probabilidade

Introspeco Global

No estandardizados

Jones

Naranjo

Kramer

Karsh & Lasagna

UTDR

FDA

Algoritmos e rvores decisionais

Estandardizados

Mtodos

Algoritmos decisionais

Conjunto de perguntas com score

Atribuio de grau de causalidade a partir da soma do score

Permitem maior objectividade

Mas...

Termos de graus de causalidade diferente

Alguns algoritmos do resultados meramente numricos

Algoritmos

Mtodo de imputao

00+1Was the adverse event confirmed by any objective evidence?

00+1Did the patient have a similar reaction to the same or similar drug in any previous exposure?

00+1Was the reaction more severe when the dose was increased or less severe when the dose was decreased?

00+1Was the drug detected in the blood (or other fluids) in concentrations known to be toxic?

0+1-1Did the reaction reappear when a placebo was given?

0+2-1Are there alternative causes (other than the drug) that could have caused the reaction on their own?

0-1+2Did the adverse reaction reappear when the drug was readministered?

00+1Did the adverse reaction improve when the drug was discontinued or a specific antagonist was administered?

0-1+2Did the adverse event appear after the suspected drug was administered?

00+1Are there previous conclusive reports on this reaction?

?noyes

Naranjo CA et al. Cln. Pharmaco. Ther. 1981; 30: 239-45.

Algoritmo de Naranjo

Algoritmo

Interpretao

Algoritmo

Improvvel< = 0

Possvel1 a 4

Provvel5 a 8

Reaco adversa definitiva> = 9

InterpretaoScore

Procedimento essencialmente clnico

(diagnstico clnico diferencial)

Subjectivo

No h uma avaliao sistemtica

Introspeco Global

Mtodo de imputao

Relao entre a suspenso da utilizao do medicamento e a evoluo da reaco adversa

Dechallange (efeito de suspenso)

Ausncia de outra explicaoAusncia de alternativas

Descrio prvia que uma substncia semelhante, ou grupo farmacoteraputico, provoca a reaco adversa

Efeito de Classe

Base farmacolgica ou toxicolgica para a reacoMecanismo

Recorrncia do efeito aps reintroduo do medicamentoRechallange (efeito de reintroduo do medicamento)

Relao entre a dose e a gravidade da reaco adversaDose-resposta

Relao temporal plausvel entre a administrao do medicamento e a possvel reaco adversa consistncia temporal

Temporalidade

Critrios

Imputao de Causalidade

Definitiva

Provvel

Possvel

Improvvel

Condicional/No classificada

No classificvel

Classificao OMS

Categorias de Causalidade

Event or laboratory test abnormality, with a time to drug intake that makes a relationship improbable (but not impossible) Disease or other drugs provide plausible explanations

No Provvel

Event or laboratory test abnormality, with reasonable time relationship to drug intake Could also be explained by disease or other drugs Information on drug withdrawal may be lacking or unclear

Possvel

Event or laboratory test abnormality, with reasonable time relationship to drug intake Unlikely to be attributed to disease or other drugs Response to withdrawal clinically reasonable Rechallenge not required Event or laboratory test abnormality, with reasonable time relationship to drug intake Could also be explained by disease or other drugs Information on drug withdrawal may be lacking or unclear

Provvel

Event or laboratory test abnormality, with plausible time relationship to drug intake Cannot be explained by disease or other drugs Response to withdrawal plausible (pharmacologically, pathologically) Event definitive pharmacologically or phenomenologically Rechallenge satisfactory, if necessary

Definitivo

CritriosTermo

Critrios

Categorias de Causalidade

Variveis de confundimento

Imputao de Causalidade

Complicao da doena para qual foi indicado o medicamento

Medicamentos concomitantes (ou outras teraputicas)

Interaco medicamentosa

Doena no relacionada com a administrao do medicamento

No relacionadas com medicao

Medicamento com AIM recente

Relacionadas com medicao

Outras explicaes possveis

Farmacovigilncia Caso prtico

3.