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A DEPRESSÃO E O

IDOSO:NOÇÕES GERAIS

Jorge Amaro

Expectativa de vida do idoso

Nas últimas décadas as estatísticas demonstram um significativo aumento no percentual de idosos na população geral do mundo.

A projeção populacional pesquisada pela ONU, para os países desenvolvidos, para o período de 1975-2075, acusou para os indivíduos com mais de 65 anos uma subida de 10,5% para 18,1% da população e a de indivíduos acima de 80 anos a taxa subirá de 1,7% para 4,3% .

Em 1982 existiam cerca de 376 milhões de pessoas acima de 60 anos no mundo e a estimativa até 2000 foi de 590 milhões (Siegel & Hoover, 1982).

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Nos EUA a população com mais de 85 anos, de um milhão em 1960 deveria atingir, segundo Blazer, no ano 2000 a estimativa de 5 milhões (Blazer, 1992).

No Brasil, segundo o IBGE havia cerca de 7 milhões de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos em 1980. O último censo demográfico do ano 2000, de uma população brasileira total de 169.799.170 indivíduos, acusou a presença de 14.536.029 indivíduos idosos (idade igual ou superior a 60 anos). Do total dos idosos encontrados 6.533.784 indivíduos são do sexo masculino e 8.002.245 são do sexo feminino. Nesta seqüência, estima-se para o ano 2025 o número de 34 milhões de idosos no Brasil.

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No Brasil, devido ao declínio da taxa de natalidade, o aumento da expectativa de vida devido a diminuição de algumas causas de morte ( doenças infecciosas, parasitárias,etc) e a melhor terapêutica de doenças como câncer e as cardiopatias, houve um aumento de longevidade acusado nas estatísticas atuais.

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ENVELHECIMENTO: NOÇÕES GERAIS

Não há uma unanimidade conceitual do que é envelhecimento. De forma arbitrária convencionou-se chamar idosos aqueles indivíduos acima de 65 anos. Esta faixa etária é denominada Terceira Idade.

Envelhecimento implica algo associado à idade cronológica. MAS NÃO IDÊNTICO A ELA.

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Existe o tempo físico e o tempo biológico. O primeiro é o chamado tempo objetivo, medido em calendários, relógios, data de nascimento. O tempo biológico é aquele que se refere aos “Relógios Biológicos e Metabólicos” de sincronização individual. Refletem as variações entre indivíduos com a mesma idade cronológica e se define como a posição do indivíduo em relação a sua expectativa de vida.

O ENVELHECIMENTO PODE SER COMPREENDIDO POR MEIO DAS MODIFICAÇÕES OU DESSINCRONIZAÇÕES DOS RELÓGIOS INTERNOS.

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Existe também o tempo psicológico que é definido como a experiência subjetiva do tempo, o modo como o tempo é percebido e vivenciado pelo indivíduo.

A maioria dos Gerontologistas define o envelhecimento como a diminuição da capacidade de sobrevivência do organismo, porém a principal dificuldade é a separação entre “processo primário de envelhecimento” e as doenças associadas e os fatores ambientais.

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Fatores como o “Desuso”, ou seja, a utilização inadequada dos sistemas orgânicos, que são geneticamente determinados para realização de diversas funções a atividades. Por exemplo, o sedentarismo.

Atualmente as principais teorias biológicas do envelhecimento referem-se a alterações genéticas e do metabolismo celular que influenciam o seu processo.

Entre as várias teorias do processo molecular do envelhecimento, incluem-se as mutações somáticas e as alterações do sistema de reparo.

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O DNA é continuamente exposto a uma variedade de fatores biológicos, químicos e físicos que podem alterar sua estrutura e função.

As lesões mais freqüentes no DNA são quebras simples, alterações de base e danos oxidativos.

O mecanismos de defesa existentes em vivo, tais como os anti-oxidantes e sistemas de reparo, teriam a função de diminuir ou reparar os danos ocorridos.

A capacidade de remoção das lesões parece diminuir com a idade.

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As reações ocasionadas por radicais livres seriam responsáveis pelas alterações encontradas no envelhecimento.

Apesar de muitos dados acumulados, desde a proposição desta teoria na década de 50, ainda não se sabe ao certo se estas alterações são intrinsecamente relacionadas ao processo de envelhecimento ou representam alterações inespecíficas comuns ao desgaste e morte celulares.

As alterações físicas encontradas nos indivíduos idosos são de grande importância, como por exemplo, alterações do sistema endócrino, digestivo, sistema imune, músculo esquelético, etc.

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O envelhecimento do cérebro de particular importância. Ao nascer o cérebro pesa 350grs e na vida adulta 1375grs (aos 20 anos). A partir desta idade pode ocorrer continuo decréscimo de peso chegando a uma perda de 10% aos 90 anos.

Ao longo da vida haverá a morte diária de neurônios de maneira que no idoso haverá uma diminuição acentuada do número de neurônios em comparação com indivíduos mais jovens.

As perdas neuronais podem ser compensadas por novas sinapses e progressão de axônios. O cérebro do idoso mantém a capacidade e projetar axônios e fazer novas sinapses, mesmo na presença de doenças degenerativas.

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Quanto aos neuro-transmissores, estudo apontam para modificações em seus sistemas, embora estas pesquisas estão ainda em fase de desenvolvimento.

Os aspectos psico-sociais do envelhecimento são de capital importância. Os aspectos sócio-econômicos e afetivos que circundam o idoso são fatores muito relevantes.

A transição da idade adulta para a terceira idade, ocorre de modo gradual, bem como as alterações psicológicas e sociais.

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É necessário que o idoso possua um certo grau de maleabilidade para que possa lidar de forma satisfatória com as dificuldades que surgem no envelhecimento. O julgamento do indivíduo em relação a sua vida irá interferir para o ajustamento ou não ao seu envelhecimento.

As inevitáveis modificações que surgem com a idade, requer do indivíduo uma capacidade de ser flexível para poder aceitar a nova situação neste período final de sua vida. Quanto maior for a rigidez das características de adaptação, mais severos serão os sintomas de ansiedade e depressão na velhice.

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Estar satisfeito com a vida é fator que minimiza o aparecimento da existência do envelhecimento.

Um homem que tem como projeto a busca de progredir e modificações para o futuro, se separa do seu passado como algo que já se foi e se apega a esperança do futuro que está por vir. Aqueles que não criam projeto futuros e ficam rigidamente acoplados ao passado e suas lembranças, não vive e nem se adapta ao presente.

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Traços de personalidade influenciam a avaliação subjetiva de satisfação com a vida. A relação entre satisfação com a vida e humor (depressivo, maníaco e normal) fornece as variáveis que interferem na resposta subjetiva do indivíduo em relação a sua satisfação com a vida. A partir daí necessitamos pesquisar a qualidade de vida. Apesar dos inúmeros instrumentos de medida de qualidade de vida, não há uma unanimidade conceitual em relação ao que significa “qualidade de vida”.

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A Organização Mundial de Saúde através do Grupo de Qualidade de Vida, definiu Qualidade de Vida como a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto do sistema cultural e de valores em que ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”.

A apreciação subjetiva do indivíduo está sujeita a variável da influência do seu humor depressivo ou maníaco na percepção de si mesmo e do meio ambiente.

A World Health Organizacion Quality of Life Instrument fornece parâmetros instrumentais para a medição da Qualidade de Vida. Este instrumento pesquisa os aspectos físicos do indivíduo, psicológico, nível de independência, relações sociais, meio-ambiente e espiritualidade.

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Alguns aspectos básicos para a adaptação bem sucedida ao envelhecimento são: habilidade para lidar com perdas; reconhecimento da necessidade de dependência em algumas áreas, a capacidade de suportar separações de fases e finalmente, a capacidade de administrar a aproximação da morte.

A vida prévia do indivíduo, a satisfação com a vida, traços de personalidade e estado emocional são variáveis intimamente relacionadas, tornando difícil a interpretação e o significado isolado de cada variável no bem estar e no estudo da psicologia do envelhecimento.

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O idoso confronta-se com modificações específicas no papel social, como por exemplo, o fim da vida reprodutiva e do cuidado dos filhos, bem como o fim da vida profissional pela aposentadoria e que requerem reajustamento profundo, caso contrário, ocorrerá conflitos e depressão.

Diferentemente do desemprego a aposentadoria é um fato sem retorno, cuja forma de elabora-la dependerá da capacidade adaptativa e criativa de cada indivíduo.

O luto pela morte de um cônjuge aumenta o risco de desenvolvimento de episódios depressivos.

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O idoso é alguém que tem muitos mortos por trás de si. Cada luto reativa lutos anteriores.

Na avaliação das alterações comportamentais do idoso, devemos levar em consideração fatores genéticos, ambientais, biológicos e psico-sociais.

As funções psíquicas no envelhecimento podem apresentar alterações. As queixas de diminuição de memória são bastante freqüentes, com um declínio da memória de fixação.

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Há necessidade de estabilizar o suporte social do idoso. As condições sociais-familiares e econômicas de um determinado indivíduo são consideradas seu suporte social. Estes suportes incluem o suporte emocional, o de sua atividade e o material. A falta deste suporte social pode levar o indivíduo a depressão.

A depressão é uma entidade clínica que pode ocorrer tanto no jovem como no idoso. No passado utilizavam-se os termos depressões endógenas, depressões reativas e depressões neuróticas. Atualmente, com as modernas classificações do CID 10 e da DSM-IV o termo transtorno afetivo ou transtorno do humor tem sido utilizado para um grande número de afecções correlatas, onde o distúrbio do humor (tanto a depressão como a mania) é proeminente e tido como fundamental. Passou-se a separar por critérios definidos os casos de depressão maior de outros quadros depressivos.

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A DEPRESSÃO NO IDOSO

Algumas evidências sugerem que com a idade poderia haver aumento de transtornos depressivos. Blazer et al. (1987) a partir de levantamento diagnóstico em comunidade, encontraram alta prevalência de sintomas depressivos em idosos. No Brasil, no estado da Bahia, Aguiar & Dunningham (1993) estimou que 15% dos idosos vivendo na comunidade apresentavam sintomatologia depressiva, associada ou não a distúrbios psíquicos específicos.

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Blazer (1994) revendo os dados da literatura conclui que a prevalência de sintomas depressivos clinicamente significantes em indivíduos idosos na comunidade, situa-se entre 8 e 15% .

Em estudo epidemiológico em indivíduos acima de 65 anos, Blazer et al. (1991) mostraram que sintomas depressivos estavam diretamente relacionados ao aumento da idade, sexo feminino, baixa renda, limitações físicas, distúrbios cognitivos e pouco suporte social. Quando estas múltiplas variáveis foram controladas estatisticamente, a associação entre aumento de idade e sintomas depressivos reverteu-se. Mesmo os indivíduos muito idosos (acima de 85 anos) sofriam menos sintomas depressivos quando estes fatores associados eram levados em conta.

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O estudo da depressão em idosos é importante discriminar a diferenciação entre os quadros depressivos de início precoce e os de início tardio. Estas duas formas de depressão nos idosos apresentam significativas diferenças clínicas e evolutivas entre si. A depressão de início tardio apresenta particularidades biológicas específicas, como alterações na morfologia e funções cerebrais. Estudos de tomografia computadorizada de crânio, demonstraram alterações cerebrais na depressão de início tardio em um nível de alteração na faixa intermediária entre os indivíduos normais e os demenciados.

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Baldwin & Jolley (1986) em estudo da depressão em idosos, sem a distinção de depressão da idade de início, afirmam que os tratamentos com metodologia bem estabelecida levam a melhoria na maioria dos casos pesquisados.

A depressão de início tardio depende muito mais de fatores biológicos e ambientais relacionados ao processo de envelhecimento do que de fatores genéticos.

Doenças físicas, crônicas, associadas ao envelhecimento e de características incapacitantes como Artrite Reumatóide, a Doença de Parkinson e Doença de Alzheimer estão associadas a maior freqüência de sintomas depressivos.

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Alterações dos ritmos biológicos são significativas e podem ter importância no quadro depressivo do idoso.

Alterações somáticas relacionadas a ritmos biológicos são bastante evidentes como alterações no ciclo vigília-sono, de apetite,etc.

Alterações em ritmos biológicos estão relacionadas a etiopatogenia da depressão, onde a ruptura nos ritmos biológicos pode ser o aspecto primário da gênesis dos distúrbios afetivo.

As pesquisas modernas de neuro-imagem no estudo da depressão em idosos têm demonstrado diversas alterações na morfologia e atividade cerebral desses pacientes. As principais alterações cerebrais associadas ao envelhecimento são a diminuição de massa cerebral e perda de neurônios com conseqüente diminuição de atividade avaliada pela taxa de metabolização de oxigênio e fluxo sangüineo cerebral.

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Podemos, para pesquisar e avaliar a situação orgânica e funcional do cérebro, utilizarmos a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Podemos também utilizar a neuro-imagem funcional como o PET (Tomografia por emissão de positrons) e o SPECT (tomografia computadorizada por emissão de foton único) os quais permitem a investigação da função cerebral através de medidas de consumo de oxigênio, glicose e do fluxo sangüineo cerebral.

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ABAS et al.(1990) em estudo com tomografia computadorizada de crânio em idosos deprimidos, encontraram alargamento de ventrículos laterais e atrofia cortical. Estes autores sugerem que essas alterações poderiam estar associadas a algumas características psicopatológicas relacionadas a depressão em idosos, como a lentificação psicomotora, deficiências cognitivas e alterações em ritmos biológicos.

KRISHNAN (1991) demonstrou que nos pacientes com depressão de início tardio são mais freqüentes as lesões de substância branca frontal profunda, regiões peri-ventriculares e gânglios da base, quando comparados aos idosos normais e deprimidos com início precoce da doença.

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Apesar de todos estes relatos, os dados disponíveis não são suficientes para se especular sobre as possíveis relações entre as alterações verificadas em exames de neuro-imagem e as características clínicas e evolutivas da depressão.

Diversas alterações em sistemas de neuro-transmissores ocorrem com o envelhecimento. Essas alterações podem ser vistas como fatores que poderiam predispor os idosos a quadros depressivos. A interpretação dos resultados dos estudos sobre neuro-transmissores na depressão em idosos ainda é muito precária.

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As alterações psicológicas, psico sociais e econômicas, associadas ao envelhecimento e a depressão têm sido extensamente pesquisada. Eventos psico-sociais estressantes ocorrem ao longo da vida, podendo ser relacionados a depressão em qualquer faixa etária.

Os estudos sobre suporte social (renda familiar, situação conjugal, relações inter-pessoais,etc) mostram uma nítida associação entre diminuição de suporte social e sintomas de distúrbios psicológicos. Esses fatores psico-sociais têm sido especialmente relacionados a depressão em idosos.

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O isolamento social foi relacionado ao aumento do risco do desenvolvimento de depressão. O maior número de sintomas depressivos foi relacionado a insatisfação proporcionada pelo suporte familiar.

EMMERSON et al.(1989) constataram entre pacientes idosos deprimidos, 57% de homens e 23% das mulheres, queixas da falta de relacionamentos íntimo e confidente.

A importância dos fatores psico-sociais na etiopatogenia da depressão no idoso está muito bem estabelecida.

Queixas somáticas como dores crônicas, distúrbios do sono, do apetite, etc, podem com freqüência ser as principais queixas de idosos deprimidos.

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De maneira didática e arbitrária, podemos dividir os sintomas depressivos em: psicológicos e somáticos.

Os sintomas somáticos são mais prevalentes, porém mais inespecíficos. Os sintomas psicológicos, que são mais específicos, podem ser divididos em sintomas de humor (ou disfóricos) e de motivação. Os sintomas de humor são mais prevalentes e mais relacionados ao diagnóstico da depressão. Os sintomas de motivação, embora também prevalentes, nem sempre, isoladamente, poderiam ser enquadrados no diagnóstico de depressão pelos critérios padronizados atuais.

Nos hospitais, ambulatórios e serviços de saúde de Serviços Médicos Gerais não psiquiátricos são encontrados transtornos depressivos associados a sintomas físicos os mais variados.

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A prevalência dos transtornos depressivos, no contexto médico não psiquiátrico, varia de 18 a 83% dependendo da metodologia de pesquisa.

Essas depressões, chamadas depressão secundária ocorre em condições médicas patológicas induzindo, muitas vezes, o profissional da saúde rotular equivocadamente como apenas uma depressão reativa a doença física. Isto impede a busca de um diagnóstico mais específico e seu tratamento correspondente.

A diversidade de fatores etiológicos associados as diversas condições médicas permite a construção de vários modelos etiopatogênicos para as depressões secundárias.

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Como por exemplo, na Doença de Parkinson, a deficiência de dopamina nos gânglios da base pode levar a depressão.

Devido a diversos fatores, a depressão no contexto médico pode, algumas vezes, receber tratamento ineficaz ou mesmo permanecer sem tratamento. O não tratamento das depressões secundárias ocorre, muitas vezes, por admitir que uma condição médica grave seja a única responsável por reações depressivas. Fatores orgânicos etiologicamente associados a depressão podem promover o seu aparecimento (como por exemplo, induções medicamentosas,etc).

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É importante que ao encararmos a depressão não nos coloquemos na posição entre branco e preto, mas de distinguir todos os matizes do cinza.

A arte de diagnosticar a depressão no contexto médico, consiste na capacidade de observar e analisar múltiplos fatores ao mesmo tempo (doenças físicas e seus tratamentos, fatores psico-sociais,etc), buscando ativamente todas as medidas que poderiam trazer benefícios para cada paciente em particular.

Jorge Amaro


A maior dificuldade do diagnóstico diferencial das depressões secundárias, situa-se na inevitabilidade em se transitar permanentemente na fronteira entre o somático e o psíquico.

Todo paciente apresenta componentes emocionais e subjetivos, envolvidos no seu processo de adoecer, quer sejam reações psicológicas normais ou não.

O bom pesquisador é aquele que está habituado a transitar na pesquisa do campo físico e do psico-social e compreender a depressão multifatorialmente e entender que ela possui determinantes genéticos, orgânicos e psico-sociais.

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A somatização, por exemplo, é uma manifestação de queixas físicas, sem a presença de lesões que confirmem uma patologia orgânica. Alguns casos de dores físicas crônicas, sem substractun físico correspondente, podem representar uma somatização como expressão de uma depressão.

Sabemos, pelas pesquisas, que há uma interação entre o componente afetivo (emoções) e o sistema imune. Alterações imunológicas podem ser encontradas em transtornos depressivos. O sistema imunológico é o responsável pelas defesas orgânicas frente a agentes agressores que põem em risco a integridade do organismo. A depressão, a ansiedade e o estresse influenciam as funções imunes.

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Pesquisas em pacientes com depressão maior, acusaram a existência de hipercortizolemia, a qual foi revertida após o tratamento anti-depressivo. Os quadros depressivos, encontram-se associados a presença de fatores bio-psico-sociais que influenciam sua etiologia, curso e prognóstico. O sistema imune ocupa lugar de destaque neste contexto e pode influenciar as características dos diferentes quadros depressivos, ou mesmo ser influenciado por eles, em função desta linguagem bi-direcional. O prejuízo da estabilidade do sistema imune favorece a diminuição das defesas do organismo.

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No idoso, tanto masculino como feminino, o climatério é fase que pode promover depressões. Queixas como nervosismo, irritabilidade, insônia, perda de concentração e de auto-confiança, mudanças na libido e graus variáveis de depressão, são comuns no climatério.

Fatores culturais e sociais interferem na expressão dos sintomas climatéricos.

É provável que muitos casos de depressão no climatério tenham causas endócrinas e possam ser tratadas efetivamente com hormônios.

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Na mulher, pesquisadores observaram a queda abrupta dos níveis do estradiol que ocorre após a ooforectomia total, resultando em depressão grave e que é prontamente debelada com reposição hormonal.

Um outro quadro no idoso que devemos pesquisar é o da Fadiga Crônica com expressões depressivas.

A Síndrome da Fadiga Crônica se caracteriza por fadiga incapacitante presente por mais de seis meses, juntamente com sintomas de comprometimento de concentração, da memória, sono, dor muscular e intolerância aos exercícios na ausência de comprometimento definível médico e psiquiatra.

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Scott e Dinan, verificaram que pacientes com depressão tem valores aumentados de cortizol livre na urina, enquanto que na Síndrome de Fadiga Crônica esses valores estão sempre diminuídos em relação aos controles normais. Segundo a experiência de muitos neurologista a SFC representa uma entidade autônoma e que a existência da depressão é secundária, atingindo a cifra de 80% dos casos.

O tratamento da depressão no idoso requer um diagnóstico preciso, o qual é indispensável para a instituição de um tratamento adequado. O sucesso terapêutico está intimamente relacionado a avaliação clínica e ao diagnóstico.

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As taxas de remissão dos quadros depressivos encontradas em idosos são semelhantes às encontradas em outras faixas etárias.

Os principais fatores relacionados a cronificação da depressão em idosos: a demora para se iniciar o tratamento, a utilização de medicação em doses inadequadas, a descontinuação ou redução precoce da medicação, a não verificação de efeitos colaterais do medicamento não suportável pelo paciente e finalmente, o início tardio do quadro depressivo.

Jorge Amaro


Muitos pacientes deixam de receber tratamento adequado devido a crença errônea de familiares, profissionais de saúde, e por vezes, do próprio paciente de que a depressão é uma conseqüência natural do envelhecimento. Sabemos que a maior parte dos idosos, portadores de quadros depressivos, respondem satisfatoriamente ao tratamento. Mesmo os quadros depressivos leves não devem ser negligenciados, pois implicam piora da qualidade de vida, além de aumentar a morbidade e a mortalidade no idoso. A presença de doença física não deve desestimular o tratamento da depressão, pelo contrário, o tratamento da depressão nestes pacientes pode ser bem sucedido, proporcionando melhora do quadro geral do paciente.

Jorge Amaro


O tratamento da depressão em idosos não difere significativamente do tratamento em outras faixas etárias, mas apresenta particularidades e merece cuidados especiais. O tratamento da depressão divide-se em 3 fases: aguda, continuação e manutenção. Na fase aguda visamos remover os sintomas depressivos no menor tempo possível. Na fase de continuação, visamos evitar a recaída dos sintomas depressivos e finalmente, na fase de manutenção visamos a prevenção de recorrências de novas fases depressivas.

Jorge Amaro


Desde a introdução da imipramina nos anos 50, o tratamento farmacológico da depressão vem apresentando um número elevado de anti-depressivos.

De uma maneira sintética, dividimos os anti-depressivos em: 1 – anti-depressivos cíclicos; 2- os inibidores da monoaminooxidase (IMAO); 3 – os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) etc.

Não se encontram diferenças significativas, quanto a eficácia entre os diversos anti-depressivos existentes no mercado, porém encontram-se significativas diferenças nos efeitos adversos e na tolerabilidade dessas medicações.

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Ao se iniciar a terapêutica anti-depressiva em idosos, devemos levar em consideração as modificações associadas ao processo de envelhecimento, como por exemplo: diminuição de absorção intestinal, diminuição do fluxo sanguineo entérico; diminuição de atividades de enzimas hepáticas; diminuição da filtração glomelular, etc.

Recomenda-se iniciar o tratamento com a dosagem de 1/3 , no máximo metade da dose usual para adultos jovens, e assim mesmo com aumento lento e gradativo, até atingir a dose necessária.

A escolha do anti-depressivo depende do estado físico do paciente e dos efeitos do envelhecimento em sua farmacocinética, bem como, do perfil de efeitos colaterais do medicamento utilizado.

Jorge Amaro


Os idosos freqüentemente apresentam maior sensibilidade aos efeitos colaterais dos anti-depressivos, sendo este um dos principais motivos da interrupção do tratamento.

A psicoterapia é de fundamental importância no tratamento da depressão no idoso; psicoterapia esta que poderá ser não só individual como familiar. A terapia ocupacional, através da participação em atividades e tarefas selecionadas, respeitando as habilidades funcionais do indivíduo, procura desenvolver estratégias de restaurar funções, manter habilidades e prevenir disfunções. A fisioterapia pode também contribuir na diferenciação e no entendimento de movimentos anormais, assim como no tratamento de dificuldades motoras.

Jorge Amaro


Profissionais especializados em psicoterapia, em terapia ocupacional e fisioterapia são parte integrante e importante junto à equipe médica de tratamento da depressão em idosos.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Stoppe Junior, A. & Louzã Neto, M.R.: Depressão na Terceira Idade. Ed.Lemos, São Paulo, 1999.

2. Fráguas Junior, R. & Bertuol Figueiró, J.A .: Depressões Secundárias. Ed.Atheneu, São Paulo, 2001.

3. Campos Bottino, C.M.:Demência de Alzheimer, Transtorno Cognitivo Leve e Envelhecimento Normal: um continuum? Tese apresentada a F.M.U.S.P. para obtenção do título de Doutor em Medicina. São Paulo, 1997.

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