Artigo Original

A EFICÁCIA DE UM NOVO MÉTODO DE TRATAMENTO PARA ÚLCERAS DE PERNA

Carlos Alberto de Oliveira *

Este estudo avalia a eficácia do Sistema de Curativos Johnson & Johnson *, como favorecedores da cicatrização no tratamento local de úlceras de perna.

No tratamento de 35 úlceras, foi empregado o curati­vo do Sistema que mais se adequou às necessidades da fe­rida, dependendo da fase em que ela se encontrava: fase de erradicação da infecção ou fase de granulação.

Em 5,7 semanas, nas úlceras consideradas inicialmen­te infectadas, houve eliminação do odor e redução nos ní­veis de exsudação, estando em 6,7 semanas completa­mente cicatrizadas. As feridas limpas cicatrizaram em 3, 7 semanas. Além da cura clínica completa e acelerada das lesões, houve também redução no número de trocas de curativos.

Unitermos: Curativos, hidrocol6ides, cicatrização, úlceras, infecção. ;

* Cirurgião Vascular do Serviço de Cirurgia Vascular do Instituto Ar· naldo Vieira de Carvalho - Santa Casa, São Paulo. Cirurgião Vascular do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Cruz Azul, São Paulo.

CIR. VASCo ANG. 6(3): 13,17, 1990

INTRODUÇÃO

As úlceras de perna constituem um sério problema médico e sócio-econômico tanto em países em desenvolvi­mento como em países desenvolvidos, levando os pacien­tes portadores dessas, a perambular durante anos à procu­ra de um tratamento curativo. Por ocorrer na faixa etária de 20 a 50 anos em média, acarretam não só a marginali­zação destes pacientes, mas também a produção de ,um elevado ônus para os serviços de seguro social. O professor PravaP4 afirmou em 1972 que "as úlceras das pernas constituem uma doença corrente, aparentemente banal, mal conhecida pelas autoridades públicas que parecem ig­norar sua importância social; mal conhecida também pe-

, los enfermos que consultam mais os farmacêuticos e cu­randeiros que os médicos, muitas vezes é mal conhecida pelo próprio médico prático".

Pesquisas da Organização Mundial da Saúde revelam que a frequência dessas úlceras é equivalente à do câncer e diabetes2,8. Estudos realizadas em vários países mostram prevalência de úlceras de perna que variam de 0,3% da população dos EUN; 0,4% ,da população da Grã­Bretanha10 a 3,9% da população da Dinamarca4. No Bra­sil 'presume-se, por amostragem, 'que essa prevalência este­ja em tomo de 3% da populàção e há projeções queesti­mam a existência de 2 milhões de casos, somente entre aposentados e os que recebem auxílio doença2.

As úlceras de extremidades inferiores sempre resultam de complicações ou aparecem como sequela de enfermida­des vasculares cujo suprimento sanguíneo apresenta-se comprometido. Apesar de concentrar-se no controle da doença causal a conduta é sempre acompanhada pelo tra­tamento conservador5, utilizando-se diversos tipos de cu­rativos no local, como: bota de Unna, compressão elástica sobre curativos com gaze e o uso dos mais variados ' tipos de pomadas, inclusive antibióticos tópicos.

As úlceras de longa duração, as quais são resistentes a qualquer tipo de tratamento, geralmente apresentam-se infectadas. Além do efeito adverso que o número elevado de bactérias na ferida exerce sobre a cicatrizaçã0 36, o exsu­dato que contém toxinas bacterianas, irrita o tecido saudá­vel adjacente, aumentando ainda mais a área de ulcera­çã0 6. Na maioria das vezes, o objetivo inicial do tratamen­to da úlcera se concentra na eliminação da infecção com o objetivo de oferecer condições para que a cicatrização aconteça. Entretanto, este objetivo toma-se muitas vezes difícil de ser alcançado, uma vez que a administração sistê­mica de antibióticos tem ação reduzida na diminuição do número de bactérias35 e o uso de antibióticos tópicos não é efetivo contra o largo espectro de microorganismos que podem infectar uma úlcera29. , Devido à importância destes dados e a natureza crôni­ca das úlceras de perna, este trabalho tem a finalidade de avaliar a eficácia do Sistema de Curativos Johnson & Johnson* como alternativa para o tratamento localizado desse tipo de ferida, dependendo do seu estágio de evolução.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram incluídos neste estudo pacientes com úlceras de membros inferiores e em regime de tratamento ambula-

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Carlos Alberto de Oliveira

torial, excluindo-se apenas aqueles que eram sabidamente alérgicos ao Iodo. Todos os pacientes foram diagnostica­dos quanto ao tipo de úlcera e a presença ou não de odor e infecção. Foram também registrados o número e a locali­zação das feridas, bem como o fator desencadeante, tem­po de evolução, patologias associadas e tratamentos anteriores.

O tratamento estabelecido foi usar a cobertura de feri­mento do Sistema de Curativos Johnson & Johnson* que mais se adequasse ao estágio de evolução das feridas e que atendesse apropriadamente as necessidades de tratamento naquela fase. Assim as úlceras na fase de erradicação da infecção foram classificadas em:

- úlceras çom 'sinais clínicos de infecção e com pou­co volume de drenagem, nas quais foram usadas coberturas de rayon impregnadas com polivinilpir­rolidona - iodo a 10%, substância de atividade bactericida de amplo espectro, (Inadino* - Cura­tivo Iodado). Frequência de troca a cada 3 ou 4 dias.

- úlceras com sinais clínicos de infecção, com grande volume de drenagem e com a presença de odor, nas quais foram utilizadas coberturas de tecido de carvão ativado impregnado com prata, com capa­cidade de reter moléculas de odor e de adsorver o excesso de exsudato e bactérias, (Actisorb* Plus , - Curativo de Carvão Ativado e Prata). A fre­quência de troca do curativo ficou dependente do volume de drenagem da ferida, geralmente de 4 a 6 dias.

As feridas em estágio de granulação foram caracteri­zadas por:

- não terem sinais clínicos de infecção e nelas foram utilizados" curativos a base de hidrocolóides que absorvem exsudatos, e cuja associação com uma camada de espuma de PVC lhe confere a proprie­dade de ser acolchoante e de ser uma barreira à contaminantes externos (Johnson & Johnson* UI­cer Dressing Curativo Hidroativo). Frequência de troca a cada 7 ou 8 dias.

Com exceção da limpeza e antissepsia com líquido de Dakin e o debridamento mecânico quando necessário, as

Tipos de úlceras

Venosas pós-Debftica

varicos.

• Isqüêmicas arteriosclerótica

hipertensiva

• NeurotróDcas

• Outras TOTAL

* coto amputação 1 úlceras pós erisipela = 2

no. de

paciente

6

5

3

2

2

4 22

Fem

5

5

3

2

O

2 17

Sexo

Mas

O

O

O

2

2 5

Tratamento para úlceras da perna

úlceras não receberam nenhum tipo de tratamento tópico e a aplicação do curativo estéril foi feita diretamente sobre a ferida de modo a cobri-la completamente; usando técni­ca asséptica. Nas úlceras onde foram utilizados o curativo iodado ou o curativo de carvão ativado e prata, foi neces­sária a colocação de uma cobertura absorvente secundá­ria. Naquelas onde usou-se o curativo hidroativo, foi ne­cessário aplicar nas bordas tiras de fita adesiva hipoalergênica.

Durante o periodo de estudo as úlceras 'foram limpas, examinadas e fotografadas pelo pesquisador, no mínimo uma vez por semana e o tratamento continuou até que a cicatrização ocorresse.

Os parâmetros de avaliação compreenderam os sinais e sintomas que caracterizam o estado da lesão:

- aparência inflamatória: presença e tipo de exsuda­to, presença de edema, crosta necrótica, odor e sinais clínicos de infecção. - Evolução da lesão: granulação ,e epitelização. Durante ó estudo, os pacientes foram-também moni-

torizados quanto a possíveis efeitos adversos ou reações de irritação da pele adjacente à ferida.

RESULTADOS

Um total de 22 pacientes de ambos os sexos, de 28 a 30 anos de idade, portadores de 35 úlceras ou feridas de membros inferiores foram incluídos neste estudo por um período de 4 meses. Entre os pacientes, 50% eram por­tadores de úlceras venosas, 22,7% de úlceras isquêmicas, 9,1 % apresentavam úlceras neurotróficas e 18,2% ti­nham outros tipos de ulcerações traumáticas (tabela 1).

Das 35 úlceras incluídas no estudo, 71 % se situavam na fase de erradicação da infecção, apresentando sinais clí: nicos de infecção com a presença de exsudato inflamató­rio; entre elas, 76% também exalavam odor desagradável. Na fase de granulação estavam 29% das úlceras avalia­das, elas foram consideradas limpas e sem odor, entretan­to, metade delas apresentava exsudação (tabelas 1 e 2).

Os fatores desencadeantes destas lesões foram basica­mente traumáticos, com exceção de dois casos nos quais as lesões tihltam origem infecciosa; o tempo de evolução

Média de idade

em anos

(min - máx)

63,8 (48-80)

57 (38-70)

64,6 (47-79)

68 (64-72)

45 (28-62)

60,7 60,4

(28-80)

no. de úlceras

Infectadas Limpas

16

1 4

3

O 2

4 25 10

Tempo médio de evolução

anterior ao estudo, em meses

(min - máx)

87,6 (8 - 480)

10,5 (1-24)

4,3 (2 - 7)

2,4 (3+ - 4)

9,5 (1 - 18)

(2+ - 3) 19,3

(1 - 480)

feridas traumáticas = 2 + tempo em semanas

TABELA 1: Dados gerais dos pacientes do estudo.

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Tipos de úlceras Presença Infectadas 25 Limpas 5 TOTAL 30

Infectadas

Limpas

+ tempo em dias

no. de úlceras Exsudato Odor

Ausência Presença Ausência O 19 6 5 O 10 5 19 16

Tempo médio de eliminação em semanas (mín-máx)

Exsudato Odor 4,4 5,7

(3+ - 15,6) (1 - 15,6) 1,7 ausente

(1- 3,1)

TABELA 2: Aparência inflamatória das lesões

das feridas anterior ao estudo era extremamente variável, de 1 mês a 40 anos (tabela 1).

As patologias associadas mais frequentes eram diabe­tes mellitus, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca congestiva.

O tratamento anterior dessas feridas era basicamente o uso do curativo convencional de gaze impregnada com diferentes tipos de pomadas (vaselina, lruxol (R)), associa­do muitas vezes à bota de Onna.

O uso das coberturas para ferimentos do Sistema de Curativos Johnson & Johnson nas feridas infectadas re­sultou em redução significativa dos níveis de exsudato in­flamatório e na elimimação do odor, sinais característicos de infecção, respectivamente em 4,4 e 5,7 semanas em mé­dia.

O tempo médio de cicatrização para feridas classifica­das como infectadas foi de 6,7 semanas e para as feridas limpas foi de 3,7 semanas. A tabela 3 evidencia o tempo d~ cicatrização por tipo de úlcera.

Tempo médio em semanas (mín-máx) tipos de úlceras úlceras infectadas não infectadas Total • Venosas 6,4 4,1 6,1

(3,1 - 16,6) (2,1 - 6,4) (2,1 - 16,6) • lsquêmicas 4,3 2,5 3,6

(2,6 - 7,0) (1,7 - 7,0) (1,7 - 3,3) • Neurotróficas 2,6 2,6

(2,1 - 3,1) (2,1 - 3,1) • Outras 9,1 2,8 7,6

(5,11 - 15,6) (2,8) (2,8 - 15,6) Total 6,7 3,7 5,0

(2,6 - 16,6) (1,7 - 6,4) (1,7 - 16,6) TABELA 3: Evolução para a cicatrização.

Fase de erradicação infecção

Tratamento para úlceras da perna

O número médio de trocas de curativo durante o tra­tamento até a cicatrização total da ferida foi em média 9 trocas para as feridas infectadas e 4 trocas para as feridas limpas, (tabela 4).

Finalmente, a observação dos locais tratados não evi­denciou sinais de irritação da pele atribuíveis aos curativos usados.

DISCUSSÃO

O fato de qu~ a infecção de uma ferida retarda a cica­trização da mesma, tem sido exaustivamente documenta­do 12, 16,30, 36. Até os antibióticos se tornarem disponíveis a amputação de parte dos membros inferiores era um dos principais recursos usados em ulcerações crônicas que evoluíam para grangrena. Recentemente, o uso extenso do debridamento cirúrgico e de antibióticos tem permitido tratar dessas feridas crônicas, cuja melhora na maioria das vezes é passageira, pela rapidez com que estas lesões se reinfectam.

O desenvolvimento tecnológico permitiu o apareci­mento de uma série de materiais para curativos que pro­porcionam um ambiente favorável para que a cicatrização ocorra, os quais tem sido amplamente usados em vários países com excelentes resultado~ 1,20, 22,25,32, 33. O tecido de carvão ativado tem sua capacidade de adsorver bactérias demonstrada "invitro" 2, além das publicações que rela­tam a ação benéfica que exerce no tratamento de feridas mal cheirosas e supurativas 7,32,33. Curativos à base de hi­drocolóides promovem a criação de um ambiente oclusi­vo, o qual favorece a sintese colágena e a repitelização, de­monstradas em inúmeros estudos tanto em animais como em humanos' 3,11, 17, 18,19,25, 37.

Ao lado destes materiais, antissépticos de amplo es­pectro como a Polivinilpirrolidoría - lodo, de intenso po­der germicida23,28,31 reduzem significantemente a infecção em feridas e úlceras38, além de prevenir a colonização bac­teriana, exercendo baixa toxicidade às células teciduais24,2ó.

Embora hajam descrições evidenciando a eficácia do uso isolado desses componentes no tratamento de ulce­rações, procuramos com este estudo demonstrar que à me­dida que as lesões evoluem da fase de erradicação da infec­ção para a fase de granulação, as necessidades de trata-

Fase de Granulação no. médio de Tipos de úlceras Tempo médio trata- no. médio Tempo médio trata- no. médio trocas lIe curativo

mento {semanas!

CA"1 lO" 2 • úlceras venosas

infectadas 4,8 1,1 • não infectadas O I)

• úlceras isquêmicas infectadas 4,1 6+

• não infectadas O O • úlceras

neurotróficas não infectadas O O • outras lesões

infectadas 7,8 O • não infectadas 7,8 O • não infectadas O O

• infectadas 5,7 1,0 • não infectadas O O

de trocas ____ .....:~=::!... ____ mento {semanas! ~de:..:t:!.:ro::::c=as~ ___ durante o

CA"1 lO" 2

6 1 O O

4 1 O O

O O

12 O 12 O O O 8 1 O O

HA" 3

4,0 5,4

2,6 2,5

2,6

1,8 1,8 2,8 3,3 3,7

tratamento HA" 3

4 5

3 2

2

2 2 3 3 4

4 5

3 2

2

7 7 3 9 4

" 1 curativo de carvAo ativado e prata " 1 curativo lodado

TABELA 4: Relação do tempo de tratamento e o número de trocas de curativo " 3 curativo Hldroatlvo

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mento se alteram, sendo possível utilizar diferentes mate­riais, disponíveis no Sistema de Curativos Johnson & Johnson*.

Dos 22 pacientes incluídos neste estudo houve nítida prevalência de úlceras nos pacientes do sexo feminino, na proporção de 3:1, fato considerado não excepcional pelas recentes publicações na literatura I3,14,15. Os resultados obti­dos no tratamento de úlceras infectadas com curativo de carvão ativado e prata (Actisorb* Plus) evidenciaram uma diminuição da exsudação inflamatória e do odor, indican­do a eficácia deste curativo na erradicação dos sinais indi­cativos de infecção clínica. Observamos também que o cu­rativo iodado (Inadine*) exerceu um efeito de limpeza em úlceras de fundo "sujo" sem odor, necessitando-se usar apenas um curativo antes da fase de granulação. E final­mente, as úlceras e feridas já na fase de granulação evo­luíam rapidamente para a epitelização com o uso do cura­tivo hidroativo (Ulcer Dressing).

Essas afirmações são suportadas pelo tempo reduzido em que se obteve a cura clínica completa das ' ulcerações, quando comparado com o tempo em que estas lesões esta­vam presentes sem evoluir positivamente. Os resultados também evidenciam que o uso do curativo apropriado às necessidades da ferida mantém uma flora aceitável que evita o retardamento da cicatrização por infecção e pro­porciona um microambiente que contribui para a acelera­ção da mesma.

Além da melhoria nas condições clínicas das feridas houve uma redução no número de trocas de curativos, não só devido ao maior tempo de permanência destes na ferida como também, pela abreviação do tempo total de tratamento.

Observamos nítida vantagem no uso dos curativos do Sistema Johnson & Johnson* como favorecedores da cica­trização, confirmando sua eficácia como alternativa para o tratamento conservador das ulcerações dos membros in­feriores, não excluindo-se obviamente o controle da doen­ça causal e o tratamento cirúrgico quando este é exeqüíveF7.

SUMMARY , '

EFFICIENCY OF A NEW TREA TMENT FOR LfG ULCERS

This study evaluates the efficiency of the Johnson & Johnson Dressing System as an alternative for the local treatment of leg ulcers in order to facilita te healing.

In 35 ulcers treated, we used the dressing of the System that was the most adequate to the wound's needs depending on the phase it was: infection elimination or granulation phase.

In 5. 7 weeks the ulcers which were first considered to be infected showed a reduction in the exudation leveis and had their odor eliminated and in 6. 7 weeks they were com-

o pletely healed. lhe clean wounds healed in 3.7 weeks. In addition to the full and accelerated cure of the wounds the number of dressing changes was decreased.

Uniterms: Dressings, hydroco/loids, healing, ulcers, infection.

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Tratamentopara úlceras da perna

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COMENTÁRIO EDITORIAL

As úlceras de perna se constituem, sem dúvida, em importante fa­tor de morbidade com grande repercussão sócio-econômica. Dessa ma­neira a divulgação de métodos visando aperfeiçoar seu tratamento e bus­cando apressar a cicatrização ou, pelo menos diminuir o sofrimento do paciente, é sempre de interesse, O número de substâncias ou curativos di­ferentes que têm sido apresentados tomo solução "final" para essas úlce­ras já mostra que nenhum ainda se mostrou totalmente eficiente. É im­portante lembrar ainda que as úlceras de perna não são uma entidade única, a fisiopatologia da úlcera pós-trombótica, por exemplo, é diferente da fisiopatologia da úlcera hipertensiva, necessitando portanto de táticas diferentes de tratamento. O curativo local pode entretanto ser semelhan­te, melhorando diferentes tipos de lesão.

O trabalho de Oliveira, aqui publicado, apresenta um "sistema" de tratamento que seria adaptável para os diferentes momentos evolutivos das úlceras de perna, referindo melhora clínica e cicatrização das mes· mas em tempos diferentes, que variariam com a origem da úlcera e com o grau de infecção secundária.

É impottante porém que este artigo seja lido apenas como uma pri· meira apresentação, em nosso meio, da existência desses tipos de curati· vos. O título "eficácia" é, talvez, um pouco ousado: o número de casos com cada tipo de úlcera é pequeno e principalmente falta um grupo con· trole. O grupo controle deveria ser tratado contemporaneamente com outra terapêutica já empregada anteriormente, ou, só com as medidas de lavagem e debridamento mecânico referidos no trabalho, mantendo as demais condutas iguais para os dois grupos de pacientes. Sem um plane· jamento dessa natureza o que se pode depreender até o momento é que o tratamento.apresentado não parece ser lesivo ao doente, podendo até vir a se constituir numa boa terapêutica. Novos trabalhos comparando a efi­cácia do tratamento proposto com outros já utilizados e um maior núme­ro de doentes se fazem necessários para sabermos se estamos à frente de um método de curativo superior aos usados previamente ou apenas mais um método.

Prof. Dr. Francisco H.A. Maffei Faculdade de Medicina Universida­de Estadual Paulista Campus De Botucatu.

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