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A Estrutura em Rede para a Atenção Oncológica - Rede ONCORIO na Região Metropolitana do Rio de Janeiro.

Autoria: Fatima Mendes Carvalho, Lamounier Erthal Villela, Eduardo Gusmão da Costa

Resumo. Este artigo propõe analisar a estrutura e as ações executadas pela ONCORIO na região metropolitana do Rio de Janeiro pela ótica das teorias de redes, de gestão social e de governança compartilhada. A ONCORIO teve sua origem no Instituto Nacional do Câncer – INCA e esta inserida nas políticas públicas de atenção oncológica do Governo Federal, denominada Rede Câncer. A rede ONCORIO participa do Sistema Único de Saúde – SUS, conta com a parceria das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, de universidades, de serviços de saúde e Centros de pesquisas, assim como de Organizações Não-Governamentais e da sociedade civil. O foco da pesquisa será o modo de integração da rede elaborada pelos diferentes atores na gestão e no compartilhamento de conhecimentos e recursos e responsabilidades, com o objetivo de reduzir a incidência e a mortalidade por câncer na população. A análise da Rede ONCORIO será avaliada pelos conceitos teóricos referentes ao papel dos atores em uma rede organizacional, destacando a visão citada por Mercklé (2004) que pondera que uma rede pode ser constituída de um conjunto de unidades sociais que mantêm relações entre si, direta ou indiretamente, por meio de cadeias de tamanhos e estruturas variáveis. Assim como da analise dos laços citadas por Granovetter (2000). Quanto a governança participativa foi utilizado as análises de Le Galès (2006) nas ações que originam o processo participativo de uma rede. Quanto à gestão social o foco foi as analises de Tenório (2007) quanto a participação cidadã e a gestão dialógica. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, descritiva e analítica quanto aos fins e, quanto aos meios é um estudo de caso, baseado em pesquisa documental e observação participante. Seguindo orientação proposta por Yin (2005) a analise buscará a adequação da Rede ONCORIO aos conceitos teóricos acima apontados que referenciam a análise. Os resultados da pesquisa indicam que a estrutura organizacional em rede da ONCORIO segue os preceitos da gestão social, pois a mesma é dialógica, democrática, envolve diversas instâncias da sociedade de forma participativa. A rede ONORIO, foi institucionalizada herdando as estruturas do SUS, logo baseado no conceito de redes. Este conceito traz no seu bojo, os aspectos de interdependência e complementaridade, diferente do modelo hierárquico taylorista, necessita a priori da participação cidadã dos atores envolvidos na construção dos objetivos desejados. Logo, a construção de uma governança participativa foi necessária desde sua criação e evolui possivelmente para se tornar um modelo a ser replicado em outras regiões, guardadas as proporções e características locais. Introdução Desde a década de oitenta, e mais intensivamente a partir da década de noventa, aqueles que atuam na política pública de saúde, vêm buscando a implantação de um modelo assistencial capaz de oferecer a população garantia de acesso aos serviços de saúde com equidade. Neste aspecto, a Constituição de 1988 é um marco em relação aos direitos sociais. Com a sua promulgação, a área de saúde começou a ser entendida e estruturada não apenas de forma a assegurar à sobrevivência humana, mas como direito natural do cidadão ao bem estar integral, conforme determinação da Organização Mundial de Saúde (OMS), implicando, isto, em um conjunto articulado de condições de vida biológica, psicológica, cultural, social e ambiental. Quando se trata de câncer, penetra-se no terreno da assistência de alta complexidade e de alto custo, composto por procedimentos que exigem incorporação de altas tecnologias e que não são ofertados em todas as unidades da federação. Neste caso, a estruturação e organização de

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uma rede nacional, como também de redes regionais, assumem grande importância, à medida que tem como objetivo garantir o acesso a serviços críticos a todo cidadão.

Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA, 2010), o controle do câncer consiste em uma abordagem em rede e de forma multidisciplinar, em que a prevenção nos níveis primários, a promoção da saúde no nível secundário e a detecção do câncer em fase inicial, vinculada à vigilância epidemiológica. A análise e produção de dados técnicos e científicos sobre o câncer têm papel preponderante nas políticas propostas para reduções dos índices de incidência e mortalidade pela doença.

Em relatório elaborado pela Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro e Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Instituto Oswaldo Cruz, em 2005, o Rio de Janeiro apresentava um cenário fragmentado de políticas e ações específicas para a área oncológica, com dificuldades de construção e de coordenação de redes e fluxos. Faltava todo o processo necessário para uma gestão social e para a construção de uma governabilidade participativa, onde as demandas da sociedade fossem atendidas. Para a criação de uma rede era necessário que o governo estabelecesse novo instrumental de gestão, focando de sobremaneira as ações participativas e integradas de seus diversos participantes.

Este artigo propõe analisar a estruturação e ações executadas pela Rede para Atenção Oncológica - ONCORIO na região metropolitana do Rio de Janeiro. A ONCORIO vem se organizando através de uma governança liderada pelo Instituto Nacional do Câncer – INCA e inserida nas políticas públicas de atenção oncológica do Governo Federal, denominada Rede Câncer.

A criação da Rede ONCORIO foi institucionalizada a partir do Projeto INCA/SISPLAN nº 6381 de 2006, criada para implementar o Plano de Prevenção e Controle do Câncer, no âmbito do município e regiões metropolitanas do Rio de Janeiro, no entanto, atuando junto ao Sistema Único de Saúde – SUS, que conta com a participação das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, de universidades, de serviços de saúde e Centros de pesquisas, assim como de Organizações Não-Governamentais e da sociedade civil. Diante dessas considerações, foram elaboradas as seguintes questões estruturantes para a elaboração do estudo de caso.

Como se deu a criação da Rede ONCORIO? Como se estruturou a Rede ONCORIO? Como se dá a governança da Rede ONCORIO? Como os resultados da Rede ONCORIO atendem os objetivos das políticas de

saúde pública? Em se tratando de um estudo de caso, o referencial teórico Redes, Gestão Social e Governança Participativa fundamentam as análises, deste modo o artigo além da introdução e do referencial teórico apresenta uma descrição dos aspectos metodológicos que antecede as análises da Rede ONCORIO e observações finais.

1- Referencial teórico 1.1 Redes

As redes organizacionais tem sido objeto de diversos estudos, e no mundo atual são

percebidas as mais diversas formas de redes, sejam empresariais, tecnológicas, sociais, institucionais, etc. A recente literatura sobre redes empresariais as classifica como sendo uma nova estrutura organizacional, ou seja, um fenômeno que alterou as formas de produção do mundo contemporâneo (CASTELLS, 2007; GRANOVETTER, 2000). É possível afirmar que as estruturas organizacionais em rede estão presentes em diversas atividades econômicas contemporâneas, sob múltiplas arquiteturas e variações. A amplitude e complexidade das

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relações entre empresas e outros agentes tem sido analisada por meio do conceito de rede. Britto (2002) destaca que a importância assumida pela analise de redes é conseqüência da sua capacidade de expressar a sofisticação das relações interorganizacionais que caracteriza a dinâmica da sociedade contemporânea e aponta como uma de suas características a criação e circulação de informações e conhecimentos, por meio de um processo de aprendizado coletivo que amplia a capacidade de ação e o potencial inovativo dos atores. As redes se constituem em nós, fluxos, ligações e posições.

Uma rede pode ser constituída de um conjunto de unidades sociais que mantêm relações entre si, direta ou indiretamente, por meio de cadeias de tamanhos e estruturas variáveis (MERCKLÉ, 2004). Na maioria das vezes, constituem um conjunto aglomerado espacialmente e apresentam, além das similaridades, ligações tangíveis e intangíveis em suas ações. Como exemplo, é possível citar os grandes conglomerados transnacionais, as redes bancárias, os sistemas de infra-estrutura, em especial o elétrico, as malhas viárias, sistemas de saúde integrados etc. Um dos aspectos importantes nas ligações, trocas de informações é o papel das tecnologias de informação e de comunicação – TICs. Não por acaso, Castells (2007) delineia uma sociedade contemporânea, centrada no uso e aplicação de informação e conhecimento, cuja base é alterada pela revolução tecnológica. Esta revolução tecnológica é baseada na tecnologia da informação e provoca alterações profundas nas relações sociais, nos sistemas políticos e nos sistemas de valores globais. Tais avanços tecnológicos permitem às empresas operarem em todo mundo e, em tempo real, elaborarem manobras à distância, capazes de alterar instantaneamente sua cadeia produtiva (GONÇALVES, 2002).

A consolidação dessas estruturas surge a partir de relações de cooperação, que podem assumir diferentes formas institucionais, resultante de um intercâmbio de informações e competências. Villela (2007) destaca que os motivos que levam as organizações a se estruturarem em redes podem ser complexos e ligados a contextos específicos. No entanto relaciona como mais freqüentes os fatores ligados à complementaridade e compatibilidade; a possibilidades de integração e ganhos referentes ao conhecimento técnico; à formação de infra-estrutura; ao aumento do poder de barganha; à redução de custo operacional e de transações. Ao se dispor em rede, entretanto, as relações entre organizações e outros agentes assumem dimensões complexas, pois envolvem cooperação e competição, dentro de um determinado domínio. Estes pontos são significativos quando analisada as relações da Rede ONCORIO, que apesar de se tratar de uma ação onde as instituições públicas se unem na formação da rede, buscam-se complementaridades, ações possíveis, poder barganha, etc. No entanto, o objetivo desta rede é atender as demandas sociais.

1.2 Gestão Social

Gestão Social como uma alternativa para gestão de redes sociais que são estruturas

altamente complexas e em permanente mutação. Com este fim utilizaremos os conceitos de Tenório (2004) onde a gestão social pode ser entendida com um processo gerencial dialógico no qual o poder de decisão é compartilhado entre os participantes da ação (em sistemas sociais que podem ser públicos, privados e não-governamentais). A gestão social torna-se uma alternativa á uma gestão sem diálogo, pois esta exerce um gerenciamento mais participativo, dialógico, no qual o processo é um exercício de vários atores sociais.

Em programas de desenvolvimento local, os atores a se envolver - Estado, sociedade e mercado são potenciais protagonistas do processo, na discussão democrática de seus interesses buscando o entendimento. A gestão social visa a organização comunitária e considera básica a constante melhoria da qualidade de vida de determinadas da comunidades (TENÓRIO, 2008).

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A verdade na gestão social é um acordo alcançado por meio de uma discussão crítica e dialógica. No processo de gestão estratégica clássico, no entanto, a relação é monológica (TENÓRIO, 2008), de uma pessoa sobre as outras, não havendo interação e sim transmissão de informações. No agir comunicativo e dialógico é a intenção do indivíduo de motivar racionalmente o outro na busca de um consenso que possibilita uma integração social. A sociedade civil é, assim, apontada, segundo Habermas (1997), como um setor importante na constituição da esfera pública democrática, pois tem sua vivência calcada no cotidiano desta mesma sociedade: Tenório (2007) entende como condição necessária para uma gestão social só se pode dar em um ambiente onde haja o exercício de uma cidadania deliberativa onde as decisões políticas se dão em um processo de discussão que legitima as decisões políticas.

“O importante não é diferenciar gestão pública de gestão social, mas resgatar a função básica da administração pública que é atender aos interesses da sociedade como um todo. Gestão social seria uma adjetiva da gestão pública, não o seu substituto” (TENÓRIO E SARAVIA, 2006, p. 109).

Ao afirmar que o mercado é apenas um dos enclaves da sociedade e não sua totalidade, ele tem o intento de dicotomizar os significados de gestão social e de gestão estratégica em uma tentativa de não pautar os processos decisórios exclusivamente pela ótica da competição, mas sim por meio de cursos de ação compreensivos, voltados para o bem-comum e para o bem-viver. 1.3 Governança participativa

Segundo Fischer, (2001) governança é um conceito plural, que compreende não

apenas a substância da gestão, mas a relação entre os agentes envolvidos, a construção de espaços de negociação e os vários papéis desempenhados pelos agentes do processo” .As redes, por sua vez, representam o fim do isolacionismo das organizações e a quebra de paradigma da administração clássica sobre as hierarquias organizacionais. Nesse sentido, esclarece Villela e Pinto (2009), a liderança é dada por uma governança e não mais por um Governo. Por governança,

Entenda-se o processo de coordenação de atores, de grupos sociais, de instituições ou de redes empresariais para alcançar objetivos discutidos e definidos coletivamente. Esse conceito se engendra em um contexto de descentralização, como induzido pelo ideário neoliberal, e é uma tentativa de se exercitar a co-responsabilidade na gestão de um grupo social, estabelecida em um território e capaz de representar interesses coletivos. (LE GALÈS, 2006)

Governança, diz Villela e Pinto (2009):

Passa a ser então a prática de uma gestão compartilhada de processos decisórios que conduz, a partir do consenso, as deliberações de uma dada rede, objetivando articular e facilitar ações do projeto de desenvolvimento traçado pelos próprios participantes. Assim, as decisões devem ser tomadas em conjunto, devido ao engajamento participativo de todos os envolvidos, sejam eles representantes do Estado, da sociedade civil e/ou das empresas. (VILLELA e PINTO, 2009, p.1075).

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Neste artigo, os aspectos enfocados quanto à governança participativa tendem à transdisciplinaridade, pois o objetivo é compreender as relações que fundamentam a complexidade dos interesses dos atores. A governança representa interesses de ordem funcional, ou seja, os processos são negociais e representam um direito de se organizarem e de formarem associações profissionais, de assistência, etc. (HEINELT; KÜBLER, 2005). O objetivo da governança participativa é obter uma participação efetiva dos diferentes grupos de interesse e de comunidades nos processos decisórios. Isso requer uma contextualização cultural do processo decisório, de maneira que, além da abertura que permite a participação democrática dos diversos atores, esse processo possibilite um fluxo de informações em todos os sentidos, permitindo que os diversos setores recebam informações e participem da elaboração dos planos que serão implementados. A governança deve expressar um conjunto conectado e interdependente, com a interação de diferentes agentes. Ou seja, os processos decisórios em uma governança participativa devem refletir os objetivos dos atores envolvidos. Desta forma, a necessidade de se gerenciar o setor público de modo transparente e participativo requer a ação interorganizacional, ou seja, dialogar com a sociedade. 2 Metodologia

A analise é qualitativa e orientada para um estudo de caso da rede ONCORIO. Logo, buscar-se-à analisar adequação dos conceitos de rede, de gestão social e de governança participativa no caso da Rede ONCORIO, segundo preconiza (YIN, 2005) para os estudos de caso Quanto à finalidade trata-se de uma pesquisa descritiva onde é narrado como se deu o processo de criação e de estruturação da Rede ONCORIO, posteriormente é feita analise da rede sob as óticas das teorias estudadas. Logo, é também quanto aos meios uma pesquisa documental, bibliográfica e observação participante, pois um dos autores trabalha na rede estudada. A técnica de coleta dados se deu tanto pela pesquisa documental quanto pela observação participativa, inicialmente não estruturada, porém, posteriormente focada no objeto de pesquisa em análise. Quanto à pesquisa documental, embora, fontes secundárias possam apresentar dados coletados ou processados de forma equivocada, nesta pesquisa observou-se que todas as etapas de estruturação da rede foi oficialmente documentada através de relatórios, pareceres, procedimentos administrativos e publicações institucionais de domínio público, e de acesso a internet, segundo os preceitos de transparência pública. A observação participante facilitou a avaliação dos documentos obtidos “in loco” e por via telematizada.

A unidade de análise restringiu-se a Rede ONCORIO compreendida espacialmente pelos municípios do Rio de Janeiro (Metropolitana I) e Niterói (Metropolitana II). A rede atende à população local e aos habitantes dos municípios vizinhos, muitos dos quais trabalham ou estudam na capital. Segundo a Secretaria Municipal de Saúde, o Rio de Janeiro é a principal referência para atendimentos de alta complexidade no estado, sendo o pólo estadual para oncologia, entre outros. Quanto ao tempo à delimitação é a partir do processo de criação da rede que teve inicio em 2005, e os dados mais recentes de 2009. Segundo as questões estruturantes apontadas na introdução do artigo, buscar-se-à a adequação dos conceitos teóricos ao caso analisado. 3 Estudo de Caso 3.1 Como se deu a criação da Rede ONCORIO?

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Todos os estados e municípios devem constituir conselhos de saúde compostos por representantes dos usuários do SUS, dos prestadores de serviços, dos gestores e dos profissionais de saúde e serão estes conselhos os fiscais da aplicação dos recursos públicos em saúde. Ao governo estadual cabe programar políticas nacionais e estaduais, além de organizar o atendimento à saúde em seu território, mas é o governo municipal o principal responsável pela saúde pública de sua população. A partir do Pacto pela Saúde, assinado em 2006, o gestor municipal passa a assumir imediata ou paulatinamente a plenitude da gestão das ações e serviços de saúde oferecidos em seu território. Quando o município não possui todos os serviços de saúde, ele pactua (negocia e acerta) com as demais cidades de sua região a forma de atendimento integral saúde de sua população. Esse pacto também deve passar pela negociação com o gestor estadual. A porta de entrada do sistema de saúde deve ser preferencialmente a atenção básica (postos de saúde, centros de saúde, unidades de Saúde da Família, etc.). A partir desse primeiro atendimento, o cidadão será encaminhado para os outros serviços de maior complexidade da saúde pública (hospitais e clínicas especializadas). O sistema público de saúde funciona de forma referenciada. Isso ocorre quando o gestor local do SUS, não dispondo do serviço de que o usuário necessita, encaminha-o para outra localidade que oferece o serviço. Esse encaminhamento e a referência de atenção à saúde são pactuados entre os municípios. Com a criação do SUS não há hierarquia entre União, estados e municípios, mas há competências para cada um desses três gestores. No âmbito municipal, as políticas são aprovadas pelo CMS – Conselho Municipal de Saúde; no âmbito estadual, são negociadas e pactuadas pela CIB – Comissão Intergestores Bipartite (composta por representantes das secretarias municipais de saúde e secretaria estadual de saúde) e deliberadas pelo CES – Conselho Estadual de Saúde (composto por vários segmentos da sociedade: gestores, usuários, profissionais, entidades de classe, etc.); e, por fim, no âmbito federal, as políticas do SUS são negociadas e pactuadas na CIT – Comissão Intergestores Tripartite (composta por representantes do Ministério da Saúde, das secretarias municipais de saúde e das secretarias estaduais de saúde). Em 2005 a Portaria nº 2.439/GM de 8 de dezembro de 2005 criou a Política Nacional de Atenção Oncológica com a prioridade de organizar as linhas de cuidados de abrangência em todos os níveis de atenção; constituindo redes estaduais e regionais de atenção oncológica; qualificando a assistência e promovendo a educação permanente dos profissionais de saúde envolvidos com a implantação e a implementação das políticas ali estabelecidas, em acordo com os princípios da integralidade e da humanização, fomentando a formação e a especialização de recursos humanos para a rede de atenção oncológica. Com o Pacto pela Saúde de 2006, os estados e municípios poderão receber os recursos federais por meio de cinco blocos de financiamento:

1 – Atenção Básica; 2– Atenção de Média e Alta Complexidade; 3 – Vigilância em Saúde; 4 – Assistência Farmacêutica; e 5 – Gestão do SUS.

O Pacto pela Saúde é um conjunto de reformas institucionais do SUS, explicitado no Pacto pela Vida, no Pacto em Defesa do SUS e no Pacto de Gestão do SUS e pactuado entre as três esferas de gestão - União, Estados e Municípios.

[...] a proposição de ações para a formação e desenvolvimento dos profissionais de saúde para atender as necessidades do SUS deve ser produto de cooperação técnica, articulação e diálogo entre os gestores das três esferas

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de governo, as instituições de ensino, os serviços e controle social. (THULER, 2010, p. 21) Figura 1 – Gestão Externa da Rede

Fonte: Extraído de CEDC/INCA (PAYA, 2010 p. 12)

Como pode-se ver o SUS tem como filosofia de gestão a gestão social, caracterizada principalmente pelo processo participativo que norteia o sistema estruturado em redes. Neste modo o SUS é uma rede de redes, que busca em cada domínio diferentes graus de especialização, complementaridades e cooperação técnica e científica. Na figura 1 é mostrado como as políticas de saúde interdependem da mobilização social, do conhecimento especializado em domínios científicos e tecnológicos e da oferta dos serviços de saúde. Na figura 2, apresentada na página seguinte deste artigo, tenta-se como ao colocar uma lente de aumento, mostrar ilustrativamente, os diversos parceiros da Rede Câncer (instituições, ONGs, empresas etc.), porém cada elo da rede é também uma rede ligada a outros parceiros. Neste sentido a complexidade pode ser analisada pelo conceito de redes, e mais especificamente como situa Merklé (2004 p. 32) “Uma rede pode ser constituída de um conjunto de unidades

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sociais que mantêm relações entre si, direta ou indiretamente, por meio de cadeias de tamanhos e estruturas variáveis.” O sentido de sua existência é a complementaridade, e a possibilidade de trocas é facilitado pelas tecnologias de informações e comunicações, como preconizado por Castells (2007). Os ganhos de custos de transação e barganha também são existentes pois, a rede ganha força política e social. Na verdade observa-se segundo Granovetter (2000) um reforço dos laços fracos que se tornam fortes ao se ligarem e se complementares.

Neste contexto, observa-se a criação da rede ONCORIO que irá herdar a filosofia de rede, instituída no SUS, para responder as demandas sociais da constituição de 1988, também conhecida como constituição cidadã.

Figura 2

Redes de Redes na Estrutura da Atenção Oncológica No Brasil

Fonte: Elaboração própria

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Segundo o INCA (2010), o controle do câncer consiste em uma abordagem multidisciplinar, em que a prevenção nos níveis primários, a promoção da saúde no nível secundário e a detecção do câncer em fases iniciais, vinculadas à vigilância epidemiológica, análise e produção de dados técnicos e científicos sobre o câncer, têm papel preponderante nas reduções dos índices de incidência e mortalidade pela doença.

Carvalho, Nascimento e Villela (2009), nos apresentam uma analise da Rede ONCORIO, institucionalizada a partir do Projeto INCA/SISPLAN nº 6381 de 2006, criada para implementar o Plano de Prevenção e Controle do Câncer, no âmbito do município e regiões metropolitanas do Rio de Janeiro, de acordo com o modelo de rede já instituído pela Rede de Atenção Oncológica, de âmbito nacional, onde destacou como se deu sua criação, qual a sua estruturação e como sua finalidade se insere nas políticas públicas. Desde 2000 o INCA vem consolidando ações no sentido de implementar o Programa de Prevenção e Controle do Câncer e Assistência Oncológica, cujo objetivo é promover a prevenção, a detecção precoce dos tipos de câncer prevalentes e a assistência à população, para reduzir a mortalidade por câncer no País. Para que as ações do Programa atinjam todo território brasileiro, foi organizada uma rede nacional para gerenciamento do Programa, por meio do processo de descentralização e parcerias em todas as áreas de sua atuação, principalmente com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, seguindo a lógica do SUS, formando, um núcleo de profissionais capacitados para coordenar as ações do Programa em âmbito estadual. Esses profissionais, por sua vez, atuaram e atuam na capacitação dos profissionais das Secretarias Municipais de Saúde para implementação das ações em nível local, o que nos dá um fidedigno exemplo de gestão democrática, cidadania e estabelecimento de relações dialógicas, numa visão de que forma atuam os atores envolvidos da Rede ONCORIO, desde antes mesmo da sua efetiva institucionalização. Fez-se assim a consolidação do conceito de Rede como estratégia de gestão da atenção oncológica no país, em setembro de 2003, com a construção de uma agenda comum para as ações para o controle do câncer no país, em todas as instâncias da área. A REDE CÂNCER surgiu como ferramenta de integração dos diversos atores, seja da iniciativa pública ou da privada, para o controle do câncer, onde disponibilizaremos, cada vez mais, novos recursos e possibilidades tecnológicas para difundir e fomentar a participação mais direta na formulação, execução e acompanhamento das ações, onde estas ações deverão ser implementadas em sete campos principais: gestão e financiamento; vigilância; promoção da saúde e prevenção; detecção precoce; organização da assistência oncológica em rede; formação e capacitação de recursos humanos e produção do conhecimento. A Rede ONCORIO é na verdade uma rede local dentro da REDE CÂNCER, que tem âmbito nacional. 3.2 Como se estruturou a Rede ONCORIO?

Em 2006, o INCA promoveu a implantação do Projeto “Rede ONCORIO – Foco na Qualidade”, (Projeto INCA/SISPLAN nº 6381 de 2006) apoiado pelo Ministério da Saúde, com o objetivo de estruturar a oferta de atendimento a pacientes com câncer no âmbito do Município e da Região Metropolitana do Rio de Janeiro, promovendo a melhoria da qualidade da assistência, com base nos conceitos da Rede de Atenção Oncológica.

O Projeto foi elaborado pela Coordenação Geral de Gestão Assistencial do INCA que contou com o apoio técnico e expertise de toda a sua estrutura institucional, como por exemplo, do Conselho Consultivo do INCA; do Conselho de Bioética do INCA; do Conselho Deliberativo; da Direção Executiva; da Coordenação de Prevenção e Vigilância; da Coordenação de Ensino e Divulgação Científica; da Coordenação de Pesquisa; da

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Coordenação de Assistência; da Coordenação de RH; da Coordenação de Administração; da Coordenação de Ações Estratégicas, onde destacamos as Divisões de Planejamento e de Tecnologia da Informação; os Conselhos de Gestão Participativa das Unidades Hospitalares, Conselhos estes que garantem a participação da sociedade no acompanhamento e fiscalização da execução das políticas e ações de saúde.

Teve como objetivo estratégico promover a descentralização das ações de atenção, prevenção e controle de câncer com abordagem multidisciplinar. Sua linha de ação era de apoiar a organização e ampliação da rede de diagnóstico e tratamento de câncer. Seus objetivos gerais foram promover a descentralização das ações de prevenção e controle de câncer com abordagem multidisciplinar, garantindo a universalidade do acesso regido pelo principio da equidade e implementar o Plano de Prevenção e Controle do Câncer, de acordo com o modelo da REDE CANCER, no âmbito do Município e Regiões Metropolitanas do Rio de Janeiro e seu público alvo foi a População da Região Metropolitana do Rio de Janeiro. Todo o credenciamento e distribuição de habilitações da rede oncológica foi revista e em 2009, regulamentada pela Portaria nº 62, de 11 de março de 2009 e as seguintes unidades assistenciais foram habilitadas, o que nos remete a resposta à questão de qual é a estruturação da Rede ONCORIO.

Figura 3

Rede Oncorio

Fonte: Elaboração própria adapatado do modelo de rede flexível proposto por Cassaroto (2002)

Esta configuração, segundo Carvalho, Nascimento e Villela (2009), lhe conferem uma

boa cobertura, porém, devemos destacar que, apenas quatro unidades possuem serviço de radioterapia, o que representa 27% de boa cobertura, ficando 73% com uma cobertura apenas aceitável para os parâmetros do Ministério da Saúde, mas ainda assim, observa-se, na rede, a predominância de um modelo assistencial com distribuição geograficamente inadequada dos

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serviços oncológicos, concentrados na região metropolitana, em detrimento do restante do estado, em que, quanto mais para o interior, mais esparsa é a oferta de serviços.

A deficiente cobertura no interior do estado concorre para a polarização da Rede ONCORIO, para onde são atraídas demandas de todo o estado e até mesmo de estados vizinhos, fato histórico apontado por Noronha (2003).

3.3. Como se dá a governança da Rede ONCORIO?

A institucionalização de uma governança participativa como se desenvolve na rede ONCORIO demanda uma mudança de modelos tayloristas de gestão, substituindo uma gestão tecnoburocrática e monológica por um gerenciamento mais participativo, dialógico, no qual o processo decisório é exercido por meio de diferentes sujeitos social como apontado por Tenório (2002).

Na prática, para reverter à falta de acesso aos serviços básicos de saúde, como a demora na realização de exames e aumento na demanda dos serviços de emergência, o INCA viabilizou a compra e distribuição de equipamentos para assistência em câncer para todas as unidades integrantes da ONCORIO e incorporou às suas rotinas, além de suas atividades administrativas, algumas atividades de apoio e as unidades da Rede tendo por contrapartida a realização de procedimentos. Neste sentido o INCA inicialmente liderou o processo, tanto no que concerne aos investimentos em equipamentos como na capacitação de pessoal. Em 2007, os Conselhos de Saúde da Região Metropolitana I do Rio de Janeiro, os Sindicatos dos Trabalhadores de Saúde, a Secretaria de Gestão Participativa do Ministério da Saúde e a equipe do Projeto de Políticas Públicas de Saúde do Rio de Janeiro, junto com trabalhadores da saúde, estudantes universitários, representantes da saúde, representantes dos usuários do SUS e gestores do SUS, representantes das instituições de ensino, como UERJ, UFRJ, UFF e FIOCRUZ, a SESDEC-RJ, as Secretarias Municipais de Saúde do Rio de Janeiro, Nova Iguaçu e Belford Roxo, os Hospitais Gerais de Bonsucesso, Carmela Dutra, Santa Maria, Andaraí, o Instituto de Pesquisa em Saúde Popular, o Sindsprev, a Funasa e os vários conselhos regionais de profissões. Foi discutido neste encontro temas como a inserção dos trabalhadores da saúde nos conselhos, a proposta de criação de um pólo de educação permanente e a caracterização do mesmo na região metropolitana do Rio de Janeiro.

Segundo a direção de articulação de redes de atenção à saúde do Ministério da Saúde, forma-se a partir daí “uma teia de assistência hospitalar, formada por profissionais e gestores de saúde para levar ações de atendimento médico de qualidade ao cidadão, melhorando os indicadores de saúde [...]” (ROLLO, 2008, p.8)

No panorama futuro da Rede de Atenção Oncológica do município do Rio de Janeiro estão previstos investimentos no INCA, de recursos oriundos do Programa Mais Saúde do Ministério da Saúde para a construção do novo complexo do Instituto Nacional de Câncer. Também é previsto a criação de centros técnico-científicos macro-regionais do INCA no país e de dois novos centros de alta complexidade em câncer no Estado do Rio, a partir de 2010.

Trata-se de um processo complexo, com limites financeiros e de infra-estrutura, que depende não só da viabilidade de contrapartidas e projetos de implantação escalonada de complexidade da estrutura médico-hospitalar compatível com recursos disponíveis. Como também de recursos humanos habilitados nas unidades hospitalares, mas já se pode dizer que a Rede ONCORIO vem traçando uma gestão participativa, dentro do conceito de participação, sob o ponto de vista de Tenório e Rozenberg (1997) tem que ser concedida e requer consciência sobre os atos e que os envolvidos possuam compreensão do processo vivenciado.

A figura 4 apresenta o modelo de governança da rede ONCORIO, onde cada nó da rede é uma outra rede. Logo, cada nó representa uma entidade na governança da rede. A gestão interna visa conciliar os diferentes interesses e agregá-los na gestão da rede. A

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governança é participativa e não hierárquica, logo existindo espaços para mudanças e novos posicionamentos.

Figura 4 Gestão Interna da Rede

Fonte: Assessoria de Qualificação para Rede de Atenção Oncológica CEDC/INCA (PAYA, 2010 p. 16)

3.4 Como os resultados da Rede ONCORIO atendem os objetivos das políticas de saúde pública?

A Rede ONCORIO que atende o município e regiões metropolitanas do Rio de Janeiro se distinguiu pela prática de uma gestão participativa. Principalmente, no que tange ao espaço da administração pública, com uma construção coletiva de programas e projetos alicerçados na constituição de parcerias e a capacitação de seus atores locais governamentais e não governamentais para uma gestão compartilhada das políticas públicas no controle do câncer no Município do Rio de Janeiro. A figura 5 ilustra o modelo de atendimento, prevenção, detecção e tratamento, cada uma destas ações se inserindo em uma complexa rede de ações coordenadas por diversas instituições. A complexidade denota que os resultados só são possíveis graças às ações cooperadas dos diversos parceiros da rede. Como resultado, de 2005 a 2008, houve uma queda significativa na concentração de demandas nas unidades do INCA, centros de referência no tratamento do câncer. No estado, o volume de radioterapias caiu de 35% para 24%; de quimioterapias, de 60% para 40%; e no total de internações, de 30% para 28%.

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No município, a variação é ainda maior: redução de 53% para 45% na radioterapia, de 79% para 65% na quimioterapia e de 55% para 46% nas internações.

Em 2006 e 2007, foram investidos recursos do QUALISUS - programa que visa à qualificação dos serviços nas emergências de todo país - na estruturação do diagnóstico (anatomia patológica) e cuidado aos cânceres prevalentes (mama, colo do útero e próstata) em todas as unidades integrantes da Rede ONCORIO.

Desde 2009 o Ministério da Saúde vem desenvolvendo o Projeto de Reestruturação e Qualificação da Gestão dos Hospitais Federais do Rio de Janeiro com investimentos na contratação e capacitação de profissionais; na qualificação da infra-estrutura; na aquisição de equipamentos; e na revisão de protocolos de gestão, entre outras melhorias. A iniciativa contemplará os seis hospitais federais e, em parceria com os governos estadual e municipal, fortalece a rede de atendimento do SUS no Rio de Janeiro.

Os focos principais do projeto são: a modernização dos processos de gestão; a inserção dessas unidades no contexto de rede de saúde local e regional; e o alcance de acreditação hospitalar. Além disso, a recomposição da força de trabalho; a estruturação de remuneração adequada; a modernização da gestão logística e de custos; e o fortalecimento das ações de humanização da assistência hospitalar.

Com o programa, o perfil assistencial de cada um dos hospitais federais será avaliado e redefinido para que o trabalho seja realizado de forma integrada com outros hospitais, respeitada a vocação histórica de cada hospital.

Para dar apoio a este trabalho, o Ministério firmou parceria com seis hospitais privados de excelência o que permitirá a transferência de tecnologia de gestão e a qualificação de profissionais para a Rede. Ao mesmo tempo, foram realizados importantes investimentos em tecnologia e infra-estrutura, como o novo parque computacional a ser implantada nos hospitais federais A meta é que, ao final do processo de implementação das ações, os hospitais federais ofereçam um alto padrão de atendimento, cada um com um perfil específico. O novo modelo permitirá uma administração atrelada a metas, resultados e qualidade.

Figura 5

A Rede Oncorio e as Políticas Públicas de Prevenção, Detecção e Tratamento Oncológico

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Fonte: elaboração própria Observações finais

A rede ONORIO, foi institucionalizada herdando as estruturas do SUS, logo baseado no conceito de redes. Este conceito traz no seu bojo, os aspectos de interdependência e complementaridade, diferente do modelo hierárquico taylorista, necessita a priori da participação cidadã dos atores envolvidos na construção dos objetivos desejados. No caso, o INCA, que atua e atuou como um dos alicerces da estrutura originária da rede ONCORIO soube entender o conceitual de redes e a importância das novas tecnologias e de gestão participativa.

A governança da REDE ONCORIO é compartilhada entre diversas instituições públicas e privadas, assim como de ONGs e OSCIPS. Estas intuições se fazem representar na governança pelos seus respectivos conselhos. A abrangência destes conselhos foca o bem comum, ou seja, a gestão social e democrática. Apesar de não de citado ao longo do texto existem hoje no Rio de Janeiro, diversas residências comunitárias sustentadas pela comunidade para hospedar pacientes e familiares residentes em municípios distantes do Rio que necessitam de atendimento oncológico não internados em hospitais. Este exemplo, denota a força e legitimidade alcançada pela Rede ONCORIO na sociedade civil carioca. Logo, pode-se observar que a ONCORIO se adéqua aos padrões teóricos propostos pela gestão social.

A Rede ONCORIO se distinguiu pela prática de uma governança participativa. Principalmente, no que tange ao espaço da administração pública, com uma construção coletiva de programas e projetos alicerçados na constituição de parcerias e a capacitação de

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seus atores locais governamentais e não governamentais para uma gestão compartilhada das políticas públicas no controle do câncer.

O processo de implantação da Rede ONCORIO vem sendo bem-sucedido de gestão pública e social. Segundo Tenório e Saravia (2006) “Gestão social seria uma adjetiva da gestão pública” e a ONCORIO poderia se tornar um modelo a ser replicado em outras regiões, guardadas as proporções e características locais, o que configuraria, no caso do Brasil, um processo de inovação na administração pública da saúde.

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