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ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS
BRUNO REIS DE OLIVEIRAHELEN CRISTINY TEODORO COUTO RIBEIRO
JOSÉ FERREIRA NETO
A GESTÃO DA QUALIDADE HOSPITALAR EM MINAS GERAIS:uma avaliação do Prêmio Célio de Castro
Belo Horizonte2008
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BRUNO REIS DE OLIVEIRAHELEN CRISTINY TEODORO COUTO RIBEIRO
JOSÉ FERREIRA NETO
A GESTÃO DA QUALIDADE HOSPITALAR EM MINAS GERAIS:uma avaliação do Prêmio Célio de Castro
Belo Horizonte2008
Monografia apresentada ao Curso deEspecialização em Gestão Hospitalarda Escola de Saúde Pública do Estadode Minas Gerais para obtenção dotítulo de Especialista em GestãoHospitalar.
Tutora: Débora Marques Tavares
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OLIVEIRA, Bruno Reis de; RIBEIRO, Helen Cristiny TeodoroCouto; FERREIRA NETO, José.
A gestão da qualidade hospitalar em Minas Gerais: umaavaliação do Prêmio Célio de Castro
Monografia. Curso de Especialização em Gestão Hospitalar. Escolade Saúde Pública do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2008.67 f.
Tutor: Débora Marques Tavares.
Palavras chave do trabalho: 1. Gestão da qualidade. 2. Acreditação. 3.Gestão hospitalar. 4. Pro-Hosp.
3
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos os que me ajudaram, direta e indiretamente, na consecução desse
trabalho: àqueles que me ensinaram a vida; a quem primeiro me apresentou o alfabeto – e aos
que o complicaram em verbo árido ou poesia; aos tropeços e frustrações – porque nada é
mesmo tão fácil –; ao trabalho que dignifica o homem; à incansável motivação do amor.
Bruno Reis de Oliveira
A DEUS, autor e consumador da vida, por me proporcionar vivenciar mais uma
etapa da minha caminhada acadêmica. Ao meu amado Bruno Ribeiro, por todo incentivo,
companheirismo e amor, obrigada por você existir! À minha querida mãezinha Cida pelo
amor e orações. Aos amigos, familiares e todos os colegas da Secretaria de Estado de Saúde
que torceram por mim, principalmente ao Chico e Nery pelo apoio, e à Helidea, Lismar por
terem me conduzido para os trilhos da qualidade em saúde.
Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro
Agradeço, primeiramente, a Deus, meu Senhor; à minha esposa Leila; aos filhos
Pedro e Isabella; irmãos; e a todos que contribuíram por mais um passo na minha vida.
José Ferreira Neto
Agradecemo-nos pelo trabalho conjunto e pelo apoio que cada um prestou a cada
um. “Todos juntos somos fortes”. Aos professores da ESP/MG, pela possibilidade do
aprendizado nesses meses de duração do Curso. Enfim, à Débora, nossa tutora, que nos
ajudou a consolidar esse trabalho e muito contribuiu com seus ensinamentos e experiência,
jamais negados...
Os autores
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RESUMO
A gestão da qualidade em saúde tem sido um tema amplamente discutido na
contemporaneidade, entre as diversas áreas e setores. Isso se deve a uma gama de fatores
observados que perpassa desde questões legais – com a crescente judicialização da saúde –,
até questões econômicas ou relacionadas à necessidade de garantir níveis satisfatórios de
segurança na prestação dos serviços em saúde. Esse último fator é o cerne da acreditação,
que pressupõe o estabelecimento de padrões garantidores da qualidade da assistência. A
partir desse contexto, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG)
identificou a necessidade de avaliar as melhores práticas de gestão dos hospitais
participantes do Programa de Melhoria e Fortalecimento dos Hospitais de Minas Gerais –
Pro-Hosp e lançou, em 2008, o Prêmio Célio de Castro. Nesse sentido, este trabalho
objetiva descrever e analisar o processo de criação e desenvolvimento do Prêmio Célio de
Castro, bem como interpretar criticamente o seu resultado à luz da gestão da qualidade
hospitalar, buscando trazer contribuições para a melhoria do seu desenho como política
pública estratégica no contexto do atual Governo estadual em Minas Gerais. Enfim, como
orientação metodológica, parte-se da estratégia da pesquisa-ação para a realização desse
trabalho.
Palavras-chave: gestão da qualidade; acreditação; gestão hospitalar.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas
AMCHAM Câmara Americana de Comércio
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BSC Balanced Scorecard
CAE Canada Award for Excellence
CAC Colégio Americano de Cirurgiões
CAS Coordenadoria de Atenção à Saúde
CBA Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde
CBC Colégio Brasileiro de Cirurgiões
CCHSA Canadian Council on Health Services Accreditation
CF/88 Constituição da República Federativa do Brasil de 1988
CTI Centro de Tratamento Intensivo
EA Evento Adverso
EAI Evento Adverso Inesperado
EAS Evento Adverso Sério
ESP/MG Escola de Saúde Pública de Minas Gerais
EUA Estados Unidos da América
FNQ Fundação Nacional da Qualidade
Gespública Programa Nacional de Gestão Pública e Desburocratização
GRS Gerência Regional de Saúde
HOPE Comitê Permanente dos Hospitais da União Européia
IAC Instituição Acreditadoras
IH Infecção Hospitalar
IPEA Instituto de Pesquisa Economia Aplicada
IQG Instituto Qualisa de Gestão
ISO International Organization for Standardization
ISQua Sociedade Internacional de Qualidade na Saúde
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JCAHO Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations
JCI Joint Commission International
MBA-OPSH Manual Brasileiro de Acreditação - Organizações Prestadoras de
Serviços Hospitalares
MBNQA Malcolm Baldrige National Quality Award
OMS Organização Mundial da Saúde
ONA Organização Nacional de Acreditação
OPAS Organização Panamericana de Saúde
OPSS Organização Prestadora de Serviços de Saúde
PACQS Programa de Avaliação e Certificação em Saúde
PBQP Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade
PGAQS Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde
PQGF Prêmio de Qualidade do Governo Federal
PQSP Programa da Qualidade no Serviço Público
Pro-Hosp Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do
SUS/MG
QEP Quality European Prize
SES/MG Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
SUS Sistema Único de Saúde
VISA Coordenadoria de Vigilância Sanitária
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...........................................................................................................................8
2. METODOLOGIA.......................................................................................................................11
3. MARCO TEÓRICO ...................................................................................................................14
3.1. Gestão da qualidade: evolução histórica e principais conceitos ..............................................14
3.2. A gestão da qualidade em saúde ..............................................................................................21
3.3. Experiências de certificação e premiação em gestão da qualidade..........................................28
3.3.1. International Organization for Standardization (ISO)......................................................30
3.3.2. Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP) .............................................31
3.3.3. Prêmio Nacional da Qualidade (PNQ) ..............................................................................31
3.3.4. Prêmio Nacional da Gestão em Saúde (PNGS).................................................................32
3.3.5. Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH)...........................................35
3.3.6. Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) / Joint
Commission International (JCI) ........................................................................................35
3.3.7. Programa do Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde
(CBA) ................................................................................................................................37
3.3.8. Acreditação Internacional Canadense - Canadian Council on Health Services
Accreditation (CCHSA).....................................................................................................39
3.3.9. Acreditação das Organizações de Serviços de Saúde da Organização Nacional de
Acreditação (ONA)............................................................................................................40
4. DESCRIÇÃO DO PROCESSO: DA CONCEPÇÃO À PREMIAÇÃO.......................... 45
4.1. Estratégias preliminares ...........................................................................................................45
4.2. O Prêmio Célio de Castro ........................................................................................................46
4.3. A execução da avaliação dos hospitais para o Prêmio Célio de Castro...................................48
5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ..........................................................................................53
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS .....................................................................................................58
7. REFERÊNCIAS..........................................................................................................................59
8. ANEXOS ............................................................................................................................... 62
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1. INTRODUÇÃO
Há uma tendência, na atualidade, em se discutir o tema da qualidade. Observa-se que
toda essa discussão, tanto nos setores produtivos de mercado como nos setores de prestação
de serviço – como é o caso das organizações prestadoras de serviço de saúde, por exemplo, os
hospitais – é conseqüência de uma série de fatores, determinada, antes de tudo, pelas
constantes transformações no panorama nacional e internacional contemporâneo.
O cenário econômico que se apresenta às organizações hospitalares, por exemplo,
impõe a essas instituições a necessidade de realizar uma gestão mais criteriosa e regulada,
com planejamento estratégico e gerência eficiente de custo, o que determina importantes
alterações nas práticas de gestão adotadas. Essa postura demonstra-se essencial para sua
manutenção em um mercado tão competitivo e oneroso como o do setor de saúde.
Campos (2008a, p. 20) descreve que, no caso dos prestadores do SUS, a defasagem
da tabela de remuneração dos procedimentos é algo recorrente e, na saúde suplementar, não se
consegue acompanhar a inflação do setor – que é a mais alta do mercado. Diante disso,
conforme Campos (2008a, p. 20) as “[...] alternativas em programas de qualidade, para a
otimização dos recursos e da gestão como alternativa à sobrevivência [...]” tem se mostrado
uma alternativa quase imprescindível.
Outra mudança de cenário tem sido o aumento da conscientização da população
sobre os direitos do cliente/paciente. Esse movimento acontece tanto para os usuários do
sistema de saúde público, quanto para os do sistema privado, e se torna possível graças à
facilidade de acesso às informações, com a disseminação da internet, por exemplo. Isso
determina uma mudança de paradigma na relação paciente-profissional da saúde ao lado do
avanço tecnológico e da chamada judicialização da saúde.
Assim, a co-responsabilidade das organizações hospitalares em relação à assistência
prestada aos clientes/pacientes faz com que elas, cada vez mais, busquem, por meio da gestão
da qualidade, “[...] a organização de seus processos e o gerenciamento dos riscos, com o
intuito de evitar e reduzir as probabilidades de ocorrências indesejadas decorrentes da
assistência prestada ao cliente [...]” (ALMEIDA, 2005 apud CAMPOS, 2008a, p. 20).
Diante dessas exigências, que vêm historicamente acompanhadas de toda uma
evolução dos conceitos e das ferramentas da gestão da qualidade nos mais diversos setores do
mercado, nas várias partes do mundo, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
(SES/MG) lançou, no início de 2008, o chamado Plano de Gestão da Qualidade em Saúde,
9
que envolveu um conjunto de ações coordenadas e complementares, concebidas com o intuito
de provocar a disseminação da cultura da gestão pela qualidade na área de saúde no Estado.
Uma das principais ações desse Plano foi a instituição do Prêmio Célio de Castro, que
representou uma oportunidade de reconhecimento das melhores práticas de gestão da
qualidade incorporadas pelos hospitais participantes do Pro-Hosp, um Programa criado em
2003 direcionado ao fortalecimento das principais unidades hospitalares de Minas Gerais.
Nesse contexto, o presente trabalho tem como objetivo geral descrever e analisar o
processo de criação e desenvolvimento do Prêmio Célio de Castro, bem como interpretar
criticamente o seu resultado à luz da gestão da qualidade hospitalar, buscando trazer
contribuições para a melhoria do seu desenho como política pública estratégica no contexto
do atual Governo estadual em Minas Gerais.
Como objetivos específicos, desdobrados desse objetivo geral, podem-se enumerar:
realizar uma revisão bibliográfica sobre a gestão da qualidade, principalmente
aquela relacionada à gestão da qualidade hospitalar;
descrever as etapas percorridas no planejamento, criação e operacionalização
do Prêmio, bem como avaliar todas essas etapas;
levantar e analisar os dados secundários relacionados com o processo de
premiação;
levantar e analisar criticamente os pontos fortes e as oportunidades de
melhoria no âmbito do Prêmio;
consolidar reflexões que contribuam no planejamento e conseqüente
aprimoramento do Prêmio nas próximas edições.
A gestão da qualidade não é nenhuma novidade no âmbito das práticas adotadas
pelas organizações em todo o mundo, com o objetivo de atingir maior eficiência produtiva ou
um nível de reconhecida excelência em seus produtos. Também na área da saúde, muitas são
as organizações que buscam incorporar as práticas de gestão da qualidade, a fim de que se
habilitem a monitorar os pontos críticos que envolvem a prestação de tal atividade de risco,
além de favorecer o redesenho e a padronização dos seus processos para alcançar os
resultados desejados.
Diante do grande risco que representa a prestação de serviços de saúde, bem como
devido à necessidade crescente das organizações de trabalharem a partir de uma cultura de
qualidade, torna-se imprescindível para os gestores de políticas públicas relacionadas a essa
atividade avaliar e estimular a sedimentação dessa cultura nos serviços. Tal necessidade é
10
ainda mais premente nos serviços hospitalares, que apresentam, via de regra, uma realidade
mais crítica, observada pelas ocorrências usuais de eventos adversos e pela sua incipiência de
gestão, conforme atesta relatório do Banco Nacional de Desenvolvimento (BARBOSA et al.,
2002). Assim, uma análise inaugural do Prêmio Célio de Castro, iniciativa pioneira no Estado
de Minas Gerais, permite dotar esses gestores de ferramentas para fazer cumprir as
incumbências relatadas acima.
Devido à novidade que representa esse Prêmio para os gestores da SES/MG, a sua
avaliação também se revela necessária, visto que ela poderá fornecer subsídios para esses
atores aprimorarem os pontos dificultadores do processo, contribuindo para o redesenho e
melhoria do Prêmio como um todo.
Por fim, as conclusões desse trabalho avaliativo representam uma importante
ferramenta em direção à expansão do escopo da metodologia de gestão da qualidade
hospitalar para outros níveis de saúde ou redes assistenciais do Estado, como a atenção
primária, por exemplo – o que demonstra alinhamento com a estratégia da SES/MG, de
incentivar o desenvolvimento do enfoque na qualidade dos serviços. Além disso, elas podem
servir de contribuição acadêmica para pesquisadores e interessados em geral no tema, ou para
outros governos que queiram adotar essa mesma orientação na formulação de suas políticas
públicas de saúde.
Assim sendo, esse trabalho se organiza da seguinte forma. Na seção 2, é abordada a
metodologia empregada no processo de elaboração do trabalho, visto a relevância que ela tem
no desenvolvimento do mesmo. Na seção 3, procurou-se fazer um resgate da literatura acerca
dos temas da gestão da qualidade, da gestão da qualidade em saúde e das experiências
existentes em relação a premiação, certificação e acreditação. Em seguida, foi feita a
descrição de todo o processo do Prêmio Célio de Castro propriamente dito. Na seção 5
realizou-se a discussão dos resultados em relação ao Prêmio, a partir da experiência
vivenciada em 2008 e das contribuições da literatura sobre o tema, a que se seguem as
conclusões finais desse trabalho.
11
2. METODOLOGIA
O êxito do presente trabalho depende, em grande parte, da opção por uma
metodologia de pesquisa que seja coerente com as peculiaridades dos objetivos perseguidos
pelo mesmo. Essa preocupação é aprofundada ainda mais pela necessidade de se propor uma
intervenção em uma realidade dada, buscando melhorias nos processos e resultados desse
ambiente de interação social, o que aumenta o grau de responsabilidade dos pesquisadores.
Por isso mesmo, dada a natureza do objeto de pesquisa – qual seja, o Prêmio Célio de
Castro – e o intuito de trazer alguma implicação prática efetiva de ação na realidade social,
proporcionando melhorias, optou-se, como estratégia precípua dessa pesquisa, o método da
pesquisa-ação.
De acordo com Thiollent (1985), a pesquisa-ação é uma linha de pesquisa que se
orienta para a transformação de problemas ou para atingir algum tipo de transformação no
âmbito social. Ela pressupõe alguma forma de ação ou, em outras palavras, a resolução desses
problemas a partir da ação dos pesquisadores e dos atores diretamente envolvidos com os
problemas, o que se direciona para o alcance de realizações determinadas. Sua diferenciação
da chamada pesquisa participante estaria, justamente, no fato de que essa modalidade de
pesquisa dirige-se, unicamente, à participação adequada dos observadores em relação aos
grupos observados, com a finalidade de reduzir a assimetria informacional entre esses pólos,
não se voltando, enfim, para alguma forma de ação (THIOLLENT, 1982 apud SILVA, 1991).
Conforme se pode concluir, então, a pesquisa-ação é um tipo de pesquisa social que
propicia a geração de conhecimento pela experiência de envolvimento dos pesquisadores com
a dada realidade. Consoante Thiollent (1985, p. 39), “a relação entre conhecimento e ação está
no centro da problemática metodológica da pesquisa social voltada para a ação coletiva”.
Disso decorre a importância de se realizar um resgate bibliográfico sobre o tema estudado em
profundidade, seguido de uma descrição minuciosa dos processos sociais analisados, a fim de
que o pesquisador possa estar preparado para executar o seu papel de agente nesse ambiente.
Isso posto, tem-se que o espaço de ação destinado aos pesquisadores desse trabalho –
complementando, assim, as etapas metodológicas da pesquisa-ação – seria mesmo o de
incorporação do papel de atores no processo de avaliação das próximas edições do Prêmio,
como avaliadores, e de formulação e redesenho de políticas públicas, como servidores
públicos da SES/MG alocados em áreas afins à que se encontra a coordenação do Plano de
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Gestão da Qualidade em Saúde. Nessas duas esferas dar-se-ia, portanto, a atuação dos
pesquisadores no processo de resolução das dificuldades encontradas no modelo inicial.
Assim sendo, esse trabalho utilizou, em primeiro lugar, da técnica da revisão
bibliográfica sobre a temática da gestão da qualidade, com foco na gestão da qualidade
hospitalar, a fim de que se pudessem analisar os resultados alcançados pelo Prêmio à luz
desse referencial teórico. Utilizaram-se como fontes de pesquisa a literatura clássica sobre o
tema (tomando como referência autores de destaque na matéria, como Donabedian e Mendes),
bem como artigos científicos e demais trabalhos acadêmicos e técnicos, principalmente
aqueles elaborados pelo Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar e pela Organização
Nacional de Acreditação (ONA) – que forneceram o fundamento metodológico do próprio
Prêmio.
Em um segundo momento, realizou-se uma descrição detalhada do processo que
envolveu a criação e a condução do Prêmio Célio de Castro. Para isso, buscaram-se os dados
em fontes secundárias, como documentos produzidos pelos envolvidos no Prêmio e a
Resolução que o instituiu. Os pesquisadores, como avaliadores dos hospitais, atuaram
também, em contribuição com esse trabalho, como observadores participantes1 – deflagrando,
portanto, outra técnica aqui empregada –, o que os habilitou a contribuir com o refinamento
das informações e com a análise mais apropriada dos pontos críticos. Muitas das reflexões
expostas na seção referente à Discussão dos Resultados foram enriquecidas pelo resgate das
reuniões dos grupos de avaliadores e de suas impressões gerais da visita.
Enfim, ainda que a pesquisa-ação seja ponto de crítica na Academia – havendo ainda
questionamentos por parte de alguns pesquisadores sobre a sua eficácia e, inclusive, sobre a
cientificidade do método –, esse trabalho tomou como pressupostos para sua escolha a própria
necessidade de aplicação dessa estratégia, devido à natureza dos objetivos da pesquisa. De
acordo com Thiollent (1985, p. 11), a pesquisa-ação é uma “estratégia de conhecimento
voltada para a resolução de problemas do mundo real”. A necessidade de propor uma
avaliação do Prêmio Célio de Castro e apontar soluções para os pontos críticos identificados
é, portanto, bastante coerente com aquilo a que se propõe a pesquisa-ação.
Além disso, a pesquisa-ação é cientificamente validada por parte de outros inúmeros
pesquisadores. Conforme Thiollent (1985) afirma, a pesquisa-ação não é menos exigente que
outros procedimentos, uma vez que exige disciplina do pesquisador que se insere na realidade
1 O método da observação participante, de acordo com Malinowiski (1975 apud MINAYO, 2000), tem comoprincípios a imersão na realidade com domínio do instrumental teórico que ela contempla; a abertura à realidadepesquisada, a partir de boas condições de trabalho; e a aplicação de um certo número de métodos particularespara a seleção, coleta, manipulação e estabelecimento de dados.
13
social – o qual se ocupa de reter informações qualitativas que não seriam depreendidas a partir
da replicação de questionários – bem como constitui um dispositivo metodológico mais ativo.
Minayo e Sanches (1993) ainda lembram que o problema da cientificidade é uma
crítica inerente às Ciências Sociais, visto que ela trata de situações em que investigadores e
investigados são agentes da realidade, o que dificultaria a possibilidade de objetivação. Em
contraposição, alguns dos argumentos metodológicos em relação a essa crítica são:
a) é possível traçar uniformidades e encontrar regularidades nocomportamento humano; e b) regularidades predizíveis existem em qualquerfenômeno humano-cultural e podem ser estudadas sem levar em conta apenasmotivações individuais (DURKHEIM, 1978 apud MINAYO e SANCHES,1993, p. 243).
Finalmente, do ponto de vista de estruturação formal do trabalho é importante
destacar que as especificidades que envolvem a discussão metodológica do mesmo
demandaram o tratamento separado do tema em uma sessão específica. Assim sendo,
acredita-se poder conduzir com maior credibilidade as discussões que seguem, bem como
garantir maior adequação dos resultados e das propostas de ação em relação aos objetivos
inicialmente traçados para essa pesquisa-ação.
14
3. MARCO TEÓRICO
3.1. Gestão da qualidade: evolução histórica e principais conceitos
A história mostra que as organizações vêm enfrentando recorrentes e significativas
mudanças no âmbito cultural e comportamental, bem como nos seus processos de
planejamento e de gestão administrativa. As novas exigências do ambiente externo – e,
também, do ambiente interno – impõem a essas organizações que elas se transformem em
sistemas cada vez mais complexos. Isso tem trazido implicações diretas na criação de
programas de qualidade que possibilitem simplificar o trato com a multiplicidade de suas
inter-relações e interfaces. Nesse sentido, a qualidade, como “mola propulsora” para o
aprimoramento organizacional, “é considerada universalmente como algo que afeta a vida das
organizações e a vida de cada um de nós de uma forma positiva” (LIBRARY
ASSOCIATION, 1994 apud GOMES, 2004).
Qualidade é um termo polissêmico e comporta várias definições com diferentes
enfoques. Começando por uma consulta a um dicionário da língua portuguesa, tem-se:
Qualidade. [Do lat. qualitate.] S.f. 1. Propriedade, atributo ou condição dascoisas ou das pessoas capaz de distingui-las das outras e de lhe determinar anatureza. 2. Numa escala de valores, qualidade que permite avaliar e,conseqüentemente, aprovar, aceitar ou recusar, qualquer coisa [...](FERREIRA, 1987).
De acordo com Deming (1982 apud GOMES, 2004), considerado o precursor
internacional do movimento de qualidade, essa pode ser considerada como resultado de uma
combinação dos conhecimentos específicos com a experiência na implementação de
determinadas técnicas nas organizações.
O movimento da qualidade em todo o mundo teve seu início desde os primórdios da
atividade manufatureira, no período em que predominava a produção artesanal. O instrumento
de qualidade foi observado pelos mestres-artesãos e repassados aos aprendizes para se evitar
falhas no processo de manufatura.
No início do século XX, conforme Gurgel Júnior e Vieira (2002), com a
transformação das organizações manufatureiras em indústria, diferenciada pela produção de
larga escala, houve enormes mudanças nos processos de trabalho, elevando-se a
15
produtividade. Isso se deu, em grande medida, graças à aplicação dos estudos do americano
Henry Ford, que estudou a atividade produtiva e propôs uma divisão da execução do trabalho
nas indústrias em “tempos” e “movimentos”. As máquinas ganharam espaço como ponto de
apoio para a produção em massa. Iniciou-se, assim, uma crescente preocupação com a
uniformidade dos produtos e, depois, com a formatação de departamentos no interior das
fábricas. Todas essas iniciativas faziam com que, na produção final, o produto defeituoso
fosse segregado dos demais, não indo, portanto, para o mercado – o que promovia o nome da
empresa.
Este período pode ser caracterizado como a primeira fase do movimento da
qualidade, marcando o início da atividade científica e sistematizada, utilizando medidas e
gabaritos com modelos e padrão (GARVIN, 1992 apud GURGEL JUNIOR e VIEIRA, 2002).
A chamada administração científica, introduzida por Taylor, bem como a criação de postos de
inspetores de fábrica que fiscalizavam a produção, são outros exemplos de iniciativas de
gestão da qualidade nos anos 20 do século passado.
Com a evolução da atividade de inspeção, criaram-se os Departamentos de
Engenharia de Produção, utilizando-se instrumentos estatísticos para realizar a medição e o
controle da qualidade nas organizações. Em seguida, iniciou-se o chamado controle de
qualidade do produto final, que tinha caráter científico e foi uma contribuição de Shewhart,
por meio de sua obra lançada em 1931 Economic control of quality of manufactured product.
Essa metodologia de controle observou considerável desenvolvimento devido à qualidade dos
novos e complexos sistemas de comunicação implantados, naquela época, nos Estados
Unidos.
Na concepção desse pesquisador, havia certo grau de variabilidade inerente ao
produto, visto que seria impossível a produção de duas peças exatamente iguais – quer fosse
em função da matéria-prima, quer fosse devido à máquina ou ao operador. Essa percepção
determinou uma posição importante das empresas diante dos problemas de variação da
produção na época, visto que a preocupação passou a ser em relação ao grau de variação
suportável, sem gerar problemas efetivos nos processos e nos produtos – e não mais na sua
simples variação, que era fortemente monitorada na década anterior. Com essas idéias surgiu
o controle estatístico por amostragem, criando técnicas de limites de variação aceitável no
produto final, bem como no processo fabril.
Além disso, nesse período, de acordo com Paladini (1997), foram criadas as
chamadas sete ferramentas do controle de qualidade (ou ferramentas tradicionais da qualidade
total), cuja finalidade era controlar os processos dentro de uma empresa.
16
Uma das ferramentas apresentadas é o Gráfico de Pareto, definido como um gráfico
de barras que ordena as freqüências das ocorrências da maior para a menor. Esse Gráfico
permite visualizar e priorizar o enfrentamento dos principais problemas, uma vez que exibe a
curva de percentagens acumuladas. É considerado como de fácil visualização e possibilita
uma rápida identificação das causas ou problemas.
Outra ferramenta são os Diagramas de Causa-Efeito ou Espinha de Peixe (figura 1).
Essa é uma ferramenta gráfica utilizada no gerenciamento do controle da qualidade nos
processos diversos. Em sua estrutura, os problemas são distribuídos segundo sua natureza:
método, matéria-prima, mão-de-obra, máquina, medição e meio ambiente. Essa
disponibilização permite reconhecer facilmente determinado problema e melhorar os efeitos
em relação à maior qualidade.
Figura 1 - Diagrama de Espinha de Peixe
Fonte: Lins (1993).
A terceira ferramenta apresentada são os Histogramas. Trata-se de gráficos
compostos por retângulos justapostos, em que a barra de cada um deles corresponde ao
intervalo de classe com altura à respectiva freqüência.
Há, ainda, as Folhas de Verificação (figura 2), que são tabelas ou planilhas pré-
formatadas que facilitam a coleta e análise dos dados, economizando tempo e eliminando o
retrabalho. Os Gráficos de Dispersão servem para coletar dados, visualizar e checar a relação
17
entre duas variáveis quantitativas. Já os Fluxogramas são uma representação esquemática de
um processo, descrito por meio de símbolos gráficos, e ilustra de forma descomplicada a
transição das informações entre os elementos que o compõem.
Figura 2 – Folhas de Verificação
Fonte: Lins (1993).
A última ferramenta apresentada são as Cartas de Controle (figura 3). Essas Cartas
são um tipo de gráfico usado para o acompanhamento de um processo, que determina a
tolerância de certa ocorrência, limitada por uma linha superior de controle, uma linha inferior
de controle e uma linha média do processo, estatisticamente determinadas.
Figura 3 – Cartas de Controle
Fonte: Lins (1993).
18
Devido à Segunda Guerra Mundial, elevou-se a exigência de qualidade e
confiabilidade nos armamentos, bem como de ampliação da sua produção. Assim, passou a
predominar o controle estatístico do processo, garantindo ganho de produtividade e qualidade
na indústria. Por volta dos anos 40, consolidou-se a disciplina acadêmica nos cursos de
engenharias sobre o controle de qualidade, estabelecendo-se um marco nesse processo.
Após a Segunda Guerra, nos anos 50 e 60, observou-se uma rápida evolução no
modo de gerenciamento das empresas, principalmente no Japão. Nesse período, iniciou-se a
Era da Garantia da Qualidade, que enfocou quatro elementos básicos – a Qualificação dos
Custos da Qualidade, o Controle Total da Qualidade, a Engenharia da Confiabilidade e o
Programa de Zero Defeito – e cujo objetivo era prevenir os problemas, a partir de técnicas
diferenciadas em relação aos métodos estritamente estatísticos.
Em seguida, Juran (1951 apud GOMES, 2004) apresentou o modelo da
Quantificação dos Custos da Qualidade. Esse modelo pretendia partir da análise dos custos da
não-qualidade, a fim de provar o quanto a organização perdia em função de defeitos na
produção com produtos de baixa qualidade, representada pelo sobretrabalho e retrabalho –
gerando, assim, a insatisfação do cliente.
Por volta no ano de 1956, Armand Feigenbaum propôs um conceito ainda mais
avançado – o Controle Total da Qualidade. Segundo essa concepção, a qualidade do produto
seria responsabilidade de todos na organização, sendo cada etapa (da fabricação à entrega ao
cliente) crucial para a sua determinação. Ela não seria, portanto, responsabilidade isolada do
Departamento de Controle, mas uma responsabilidade compartilhada da alta gerência até os
setores operacionais (GOMES, 2004).
Outro componente importante foi a Engenharia de Confiabilidade, cujo objetivo era
garantir a durabilidade e a funcionalidade dos produtros ao longo do tempo. Essas elaborações
tiveram bastante influência na indústria aeroespacial.
Por fim, o chamado Programa de Zero Defeito fecha os quatro elementos da Era da
Garantia da Qualidade. A preocupação desse modelo era mais preventiva e se orientava para a
resolução de problemas que causavam má qualidade no produto. Com isso, as empresas
poderiam produzir mais, melhor e com custos menores, bem como não corriam o risco de ter
que refazer o produto.
Nesse momento, também se observou o início de abordagens da gestão da qualidade
relacionadas ao planejamento estratégico orientadas para solução de problemas
organizacionais. Dentre as abordagens existentes, um método relevante para o planejamento
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estratégico que tem relação direta com a gestão da qualidade sob uma perspectiva mais ampla,
de acordo com Aguiar (2006), é o Ciclo PDCA (Figura 4). Esse ciclo resume em sua sigla
quatro ações básicas do planejamento, escritas em inglês (Plan, Do, Check e Act), e foi
desenvolvido no Japão, por volta de 1920, por Shewhart. Entretanto, sua propagação e
aplicação só foram difundidas por Deming, em 1950.
Figura 4 – PDCA – Método de Gerenciamento de Processos
Fonte: Campos (2004).
O objetivo do PDCA é tornar mais claros e ágeis os sistemas de gestão. Em
conformidade com os verbos em inglês que designam a sigla, são quatro os passos-base do
ciclo PDCA. No primeiro momento, ocorre o planejamento (P - Plan) propriamente dito –
fase em que se estabelecem a missão, a visão, os objetivos, os procedimentos e os processos
adotados, visando atingir a determinados resultados esperados. A segunda fase é a da
execução (D - Do). Nessa fase, busca-se a realização, a execução prática dos processos
propostos na fase anterior. No terceiro momento acontece a verificação (C - Check) – fase em
que ocorre o acompanhamento, o monitoramento dos processos e dos resultados, em relação
ao inicialmente esperado, na fase do planejamento. Por último, ocorre a chamada avaliação
em ação (A - Act), momento de agir de acordo com os relatórios gerados na fase da
verificação, determinando novos planos de ação que busquem maior eficiência e eficácia, bem
como de efetuar a correção das eventuais falhas que forem identificadas.
Outra ferramenta da gestão da qualidade utilizada pelas organizações com a
finalidade de, principalmente, organizar o ambiente de trabalho, é o chamado 5S – ou 5
20
Sensos. O 5S visa a melhorar a eficiência do trabalho, evitando perdas de tempo, por
exemplo, com a procura de objetos desaparecidos.
Esse método atribui a responsabilidade do processo aos seus colaboradores. Segundo
sua lógica de estruturação, são cinco os passos definidos que contribuem para uma gestão
orientada pela qualidade: o senso de utilização (Seiri), o senso de organização (Seiton), o
senso de limpeza (Seisõ), o senso de padronização (Seiketsu) e, por fim, o senso de auto-
disciplina (Shitsuke)2.
Como a busca pela qualidade passou a ser um diferencial importante para as
organizações, foi percebida a necessidade de normalização dos produtos e processos, bem
como da criação de uma metodologia oficial de reconhecimento da sua qualidade.
Assim, foi criada a certificação da chamada International Organization for
Standardization (ISO) 9000: um grupo de normas técnicas que definem um determinado
modelo de padronização. A ISO é uma organização não governamental fundada em Genebra
em 1947 e, hoje, encontra-se presente em diversos países.
O enfoque da ISO 9000 está na normalização de produtos, serviços, materiais e
processos, sempre com o foco na melhoria da qualidade. Ela é um vantajoso modelo de
certificação, que identifica certas organizações a partir de seus requisitos, conferindo-lhes
reconhecimento quanto à sua qualidade e produtividade, o que lhes traz maior credibilidade
no mercado nacional e internacional.
Outra metodologia, desenvolvida em 1992, é o chamado Balanced Scorecard (BSC),
cuja concepção pertence aos professores Robert Kaplan e David Norton. O BSC foi
apresentado inicialmente como um modelo de avaliação e performance empresarial. Ou seja,
sua concepção inaugural foi voltada para a mera medição organizacional. Entretanto, a sua
aplicação nas empresas em geral proporcionou seu desenvolvimento e aprimoramento,
configurando-se, assim, como metodologia de gestão estratégica.
Do ponto de vista prático, como instrumento de gestão – e como se pôde observar até
o momento – a qualidade foi responsável pela criação de inúmeras metodologias e
ferramentas específicas, que foram incorporadas pelas organizações em todo o mundo. Nesse
mesmo sentido, a gestão da qualidade é compreendida como um modelo de gestão que visa ao
desenvolvimento de ferramentas dentro de uma organização com a proposta de acompanhar e
monitorar os resultados, a partir do controle dos processos de trabalho – que contribuem no
alcance desses resultados. Por isso mesmo, ela pressupõe, de um lado, o envolvimento de
2 Os termos entre parêntese referem-se à palavra originalmente concebida, proveniente do japonês.
21
todos os atores inseridos nos processos e, de outro, a concepção da organização como sistema,
cujos processos fazem inúmeras interfaces entre si.
Campos (2002), por exemplo, considera que a qualidade não pode ser reduzida a um
conceito específico, no sentido de ser considerada de forma isolada em relação aos diversos
setores que envolvem o sistema organizacional. Além disso, a qualidade não pode ser
concebida como atributo específico de certo produto ou serviço da organização. Segundo esse
autor,
quando você tem a qualidade no sentido mais amplo, não só qualidade deproduto, você tem um gerenciamento que leva satisfação a todos, para quemcompra seu produto, para quem é dono da empresa, para quem trabalha naempresa e para quem convive com a empresa na sociedade. A gente não podesó pensar em qualidade de produto, tem de pensar em satisfação de todas aspessoas que, de uma forma ou de outra, interagem com a organização(CAMPOS, 2002).
Conforme já fora destacado acima, muitas metodologias e ferramentas foram
desenvolvidas a partir dos entendimentos da gestão da qualidade ao longo do tempo, no
mundo. Diversas organizações, assim, já trabalham com a perspectiva da qualidade, valendo-
se de métodos eficazes na busca de melhores resultados e de maior controle sobre os seus
processos, com o foco na estratégia definida para a sua atuação.
Enfim, após a exibição desse panorama geral da evolução da gestão da qualidade no
mundo, por meio da criação de diversas ferramentas e metodologias, a próxima subseção tem
como objetivo tratar o tema da gestão da qualidade de maneira mais específica, abordada no
contexto da saúde.
3.2. A gestão da qualidade em saúde
Segundo o Comitê Permanente dos Hospitais da União Européia (HOPE, 2000, p. 7),
“muitos dos sistemas de gestão e técnicas da qualidade utilizadas pelas empresas são também
aplicáveis aos cuidados de saúde devendo-se, por essa razão, promover a aprendizagem com
essas empresas”. Nesse sentido, a aplicação das ferramentas, modelos e metodologias de
gestão da qualidade desenvolvidas ao longo do tempo, discutidas na subseção anterior, tem
reflexo significativo na construção de práticas de gestão da qualidade nas instituições de
saúde. Deve-se, assim, considerar as características peculiares apresentadas pelas
22
organizações de saúde, principalmente as de âmbito hospitalar, a fim de tornar replicáveis
nessas organizações o que já é adotado pelas empresas.
Mintzberg (1995), por exemplo, propõe uma classificação diferenciada para as
diversas organizações. De acordo com o autor, uma das cinco configurações de organizações
existentes é a do tipo “burocracia profissional”, caracterizada pela padronização de
habilidades na qual o núcleo operacional3 torna-se o componente-chave. As instituições de
saúde – e, por conseguinte, os hospitais – são, por assim dizer, exemplos desse tipo de
organização, visto que elas apresentam características do tipo profissional calcadas em
conhecimento, o que é coerente com o perfil da “burocracia profissional” segundo essa
classificação de Mintzberg (1995).
A esse perfil de organizações – cujo novo paradigma é a gestão do conhecimento –
soma-se, ainda, a sua complexidade, conforme se expressa no Informe Técnico n° 122 da
Organização Mundial de Saúde (OMS). Nesse documento, o hospital é caracterizado como
[...] parte integrante de um sistema coordenado de saúde, cuja função édispensar à comunidade completa assistência à saúde, tanto curativa quantopreventiva, incluindo serviços extensivos à família, em seu domicílio e aindaum centro de formação para os que trabalham no campo da saúde e parapesquisa biossocial (OMS, 1957 apud PEDROSA, 2004, p. 20).
Campos (2008a, p. 6) descreve a complexidade do hospital pela sua agregação de
“[...] vários sistemas, equipe multidisciplinar com elevado grau de autonomia para dar
assistência à saúde em caráter preventivo, curativo e reabilitador a pacientes, onde se utiliza
tecnologia em processo de acumulação e modernização constantes”.
Essa diversidade de sistemas explica-se pelos vários serviços simultaneamente
ofertados e componentes da estrutura hospitalar. Como afirma Pedrosa (2004, p. 21),
“hospital é hotel, lavanderia, serviços médicos, limpeza, vigilância, restaurante, recursos
humanos, relacionamento com o consumidor”.
Diante dessa realidade, assim como o tema da qualidade – e, por conseguinte, a
gestão da qualidade – discutido na subseção anterior introduz a abordagem de uma gama
considerável de possibilidades e de enfoques, dependendo do resultado almejado, a gestão da
qualidade em saúde também não comporta de maneira distinta. Ainda que tratar de gestão da
qualidade em saúde e, principalmente, da gestão da qualidade nessa complexa organização de
saúde que é o ambiente hospitalar, parta da necessidade primeira de garantir a segurança do
3 O núcleo operacional está na base da organização e seus operadores são aquelas pessoas que executam otrabalho básico de fabricar produtos ou prestar serviços (MINTZBERG, 1995).
23
cliente (paciente) dentro da organização, há outros fatores que podem ser considerados como
determinantes da qualidade nessa área.
Mendes (2007), partindo do estudo de diversas evidências internacionais, conclui que
a qualidade dos serviços de saúde é observada quando esses serviços utilizam tecnologias
efetivas, apresentam segurança para profissionais e usuários, são ofertados a partir das
necessidades efetivas e de forma eficiente, em busca da eqüidade, realizam-se de forma
humanizada e satisfazem as expectativas dos usuários.
Cabe destacar a diferença no tratamento do sujeito que recebe os cuidados de saúde
entre as duas formulações acima. De um lado, o paciente é tratado por “cliente”; de outro, por
“usuário”.
De acordo com Batista (1996, p. 14), cliente é “[...] qualquer organização, pessoa ou
outro processo que recebe, é usuário/consumidor ou se beneficia dos resultados (produto,
serviço ou informação) do processo em questão”. Segundo esse mesmo documento do IPEA,
Qualidade é o que o cliente quer. É satisfazer as suas necessidades eexpectativas. Sob a perspectiva da gestão da qualidade, pode-se dizer que umproduto ou serviço [...] é de qualidade quando satisfaz às necessidades dosclientes internos (superior hierárquico, membro da equipe ou servidor deoutro setor) ou externos (beneficiários, usuários), ou ainda quando atende às— ou até mesmo supera — suas expectativas (BATISTA, 1996 p. 9).
Alguns autores, como Mendes, partem da noção de cidadania e preferem não
caracterizar o paciente como produto de uma relação polarizada entre “clientes (ou
consumidores) x fornecedores” – em que carga semântica de um consumismo pressuposto
seria preponderante4. Vale destacar que esse posicionamento é deveras coerente com a
realidade brasileira. A partir da promulgação da Constituição da República Federativa do
Brasil de 1988 (CF/88), foi instituído o Sistema Único de Saúde (SUS)5 no Brasil, e a saúde
passou a ser contemplada como direito de cidadania. Em seu artigo 196, a CF/88 reafirma
essa definição, ao afirmar que “a saúde é direito de todos e dever do Estado [...]” (BRASIL,
2002). Além disso, ao estabelecer como seus princípios a universalidade, a integralidade e a
eqüidade, o legislador constituinte já deixou ainda mais clara a necessidade de contemplar a
totalidade dos cidadãos no usufruto dos seus serviços.
4 Pollitt (1990), inclusive, destaca que a cidadania implica direitos e deveres, ou seja, estabelece uma relaçãomuito mais complexa, já que não obedece ao puro modelo de decisão de compra vigente no mercado.5 O SUS, segundo a CF/88, foi concebido como um sistema de saúde cujos serviços deveriam constituir umarede regionalizada e hierarquicamente organizada. Além disso, esse sistema deveria ser embasado pelasseguintes diretrizes: descentralização, com direção única em cada esfera de governo; atendimento integral,priorizadas as atividades preventivas, sem prejuízo das assistenciais; participação social.
24
Distante de querer solucionar esse impasse conceitual, o importante é ter ciência de
que, de um lado, a literatura do constitucionalismo brasileiro e aquela relativa ao SUS adotam
o conceito de “usuário” na definição do sujeito de direito que usufrui dos serviços de saúde;
de outro lado, a literatura da gestão da qualidade adota a terminologia “cliente externo” – ou,
simplesmente, “cliente” –, concebendo o usuário a partir de sua perspectiva de consumidor ou
comprador do serviço de saúde. Enfim, muito embora se trate de um estudo no âmbito do
SUS, optou-se, neste trabalho, pelo uso do termo “cliente” – visto que o embasamento teórico
precípuo é o relativo à gestão da qualidade –, sem prejuízo, entretanto, de que esse termo seja
entendido como sinônimo de “usuário” do SUS.
A segurança do paciente – principal objetivo das organizações que trabalham sob
uma perspectiva de qualidade conforme já destacado –, é notadamente um ponto crítico
dentro das instituições de saúde. Segundo Lazarou et al. (1998, apud CARVALHO e
VIEIRA, 2002), “a reação adversa às drogas causada por erros médicos é recentemente
considerada a quarta principal causa de morte nos EUA” (CARVALHO e VIEIRA, 2002).
Tabela 1 – Principais causas de morte nos EUA no ano de 1994
Ranking Doença Nº absoluto mortes/ano
1º Doenças cardiovasculares 743.460
2º Câncer 529.904
3º Acidente vascular cerebral 150.108
4º Reação adversa a drogas 106.000
5º Doenças pulmonares 101.077
6º Acidentes 90.523
7º Pneumonia 75.719
8º Diabetes 53.894Fonte: Adaptado de Lazarou et al. (1998) apud Carvalho e Vieira (2002).
No Brasil, a infecção hospitalar representa um grande problema na assistência à
saúde. Conforme Silva (2003, p. 110),
A infecção hospitalar (IH) representa um dos principais problemas daqualidade da assistência médica, um problema econômico devido àimportante incidência e letalidade significativa, assim como os custos diretos,além dos custos indiretos, como aqueles representados pela impossibilidadede retorno ao mercado de trabalho e os custos inatingíveis ou difíceis de seavaliar economicamente, como os distúrbios provocados pela dor, mal-estar,isolamento, enfim, pelo sofrimento experimentado pelo paciente.
25
A partir dessas constatações, o gerenciamento de risco justifica-se como ferramenta e
prática extremamente necessária nas instituições de saúde, sob a perspectiva da gestão da
qualidade. Campos (2008a, p. 49) corrobora esse postulado ao afirmar que “a assistência à
saúde é por princípio uma atividade de risco, por isto, as organizações hospitalares, ao
fazerem a gestão da segurança do ambiente hospitalar, estão aprimorando e ampliando a
qualidade de seus serviços”.
Segundo a OMS (1997) o gerenciamento de risco é um processo utilizado na tomada
de decisão e consiste em avaliar os riscos relacionados a um perigo potencial com o propósito
de elaborar, analisar e comparar ações de controle possibilitando a escolha da melhor ação
que garanta a segurança frente ao perigo. Esse processo, afirma a OMS (1997) envolve
basicamente três etapas: avaliar os riscos, controlar as emissões e exposições e monitorar os
riscos.
Risco, de fato, define-se como um perigo do ponto de vista assistencial. De acordo
com Nunes (2007, apud CAMPOS, RIBEIRO e SANTOS, 2008, p. 6), risco “é definido como
a possibilidade de ocorrência de agravos ou perdas, podendo estar associado a pessoas
(pacientes, visitantes, funcionários), prédios, patrimônio e sistemas”. Segundo o Instituto
Qualisa de Gestão (IQG), risco é “possibilidade de ocorrer algo que terá um impacto nos
objetivos” (IQG, 2007, p. 47). Como mostra a figura abaixo, de acordo com a Fundação
Nacional da Qualidade (CQH, 2007, p. 60), risco é “combinação da probabilidade de
ocorrência e da(s) conseqüência(s) de um determinado evento não desejado”.
Figura 5 – Esquema do risco
Conseqüência do evento não desejadoErro
Evento SentinelaEvento Adverso
RISCO =
Probabilidade de umevento +
Ameaças Vulnerabilidades
Fonte: Adaptado de IQG (2007).
Enquanto o risco representa uma potencialidade, possibilidade de ocorrência, o erro é
a realização efetiva de um ato. Define-se erro, segundo Ferreira (1987), como desacerto,
incorreção, engano, falta, desvio do bom caminho. É um “desvio em relação ao que é direito
ou correto, em relação a uma norma” (IQG, 2007, p. 47).
Observa-se que o erro é um conceito importante no que tange à gestão da qualidade.
Além de poder gerar conseqüências de magnitudes incertas ao paciente/cliente, o erro deve
ser o primeiro a ser gerenciado na instituição, com vistas à sua minimização, por meio da
26
adoção de protocolos e da educação continuada dos profissionais, uma vez que os padrões
pré-estabelecidos desejáveis já são conhecidos.
Há um terceiro conceito a ser explorado no âmbito da segurança da assistência: o de
evento adverso, que não se difere de erro e de risco. Segundo a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA, 2002), o evento adverso é classificado de três formas:
I. Evento Adverso (EA) é qualquer ocorrência médica desfavorável aopaciente ou sujeito da investigação clínica e que não tem necessariamenterelação causal com o tratamento. Um EA pode ser qualquer sintoma ou sinal,desfavorável e não intencional, ou doença temporalmente associada aotratamento, incluindo achados laboratoriais anormais.
II. Evento Adverso Inesperado (EAI) é um evento adverso cuja natureza ouseveridade não é consistente com as informações aplicáveis ou conhecidas doproduto, e não está descrito na bula ou monografia do produto, brochura dopesquisador ou no protocolo do estudo.
III. Evento Adverso Sério (EAS) é qualquer ocorrência médica desfavorávelque resulta em: a) morte; b) ameaça ou risco de vida; c) hospitalização ouprolongamento de uma hospitalização preexistente, excetuando-se ascirurgias eletivas e as internações previstas no protocolo; d) incapacidadepersistente ou significativa; e) anomalia congênita ou defeito de nascimento;e f) ocorrência médica significativa (ANVISA, 2002).
Pinheiro (2002, p. 366) descreve que o evento adverso é “um acontecimento que não
deve ocorrer se houver um bom funcionamento dos serviços” e como exemplo cita os “óbitos
infantis em filas de espera em emergência, mortalidade cirúrgica elevada em determinado
hospital, morte materna”.
Há, ainda, a definição de evento sentinela, que, segundo a definição do IQG,
corresponde à definição dada ao evento adverso sério da ANVISA. Evento sentinela é,
portanto, “uma ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, lesão física
ou psicológica sérias, ou o risco dos mesmos” (IQG, 2007, p. 48).
Segundo IQG (2007, p. 49), dados do Council for Safety and Quality in Healthcare
da Austrália apontam para que 65% dos eventos adversos e dos eventos sentinela ocorrem por
falta de comunicação. A fim de manter o controle sobre esses eventos, o trabalho da gestão da
qualidade em saúde exige padronização das normas, as quais são definidas pelas equipes
profissionais de forma multi e interdisciplinar. Além dessa padronização, para Mendes
(2005), o desafio está em instituir uma gestão que possibilite relativa autonomia aos
profissionais, que devem sentir-se responsáveis pelos serviços, participar do planejamento das
ações e se comprometer com os resultados.
27
O novo modelo de gestão, que garanta segurança e minimização dos riscos e eventos
indesejados, de acordo com Mendes (2005), deve ser baseado em evidência científica6,
avaliação tecnológica e econômica. Deve-se executar uma gestão dos fins, e não dos meios,
utilizando-se da gestão da clínica e dos seus protocolos, bem como da gestão de patologias,
sistema de informação gerencial, uma diferenciada gestão de pessoas e dos sistemas
integrados de saúde7.
Além de uma mudança no modelo de gestão, deve-se mudar também a postura em
relação aos desvios. Para isso, deve-se passar para uma atitude mais proativa, com a
investigação dos eventos ocorridos, possibilitada pela incorporação anterior de uma rotina de
notificação. Para investigar o evento, podem ser utilizadas algumas ferramentas já descritas na
subseção anterior, como os fluxogramas, o diagrama de causa e efeito (ou espinha de peixe) e
o gráfico de Pareto.
Não obstante, a gestão da qualidade também pressupõe a mensuração da qualidade
da assistência prestada nas organizações. Donabedian, considerado o mais importante autor
em relação à garantia da qualidade no âmbito dos serviços de saúde, corrobora essa
observação ao afirmar que “a qualidade da assistência é uma propriedade complexa, mas
passível de análise sistemática” (DONABEDIAN, 1992 apud PEDROSA, 2004, p. 8).
Além disso, Donabedian (1990) considera que os componentes da qualidade podem
ser agrupados em sete atributos ou pilares fundamentais.
O primeiro atributo, a eficácia, aponta para a promoção de melhorias na saúde e no
bem-estar dos indivíduos. A efetividade traz a percepção da melhoria gerada pelo sistema
oferecido em relação à melhoria esperada pelo sistema ideal. Já a eficiência, terceiro pilar da
qualidade, é considerada como a melhoria gerada pelo sistema oferecido em relação ao custo
econômico do sistema. A otimização propõe alternativa de evitar benefícios marginais a
custos inaceitáveis. A aceitabilidade é a adaptação dos cuidados médicos e da assistência à
saúde às expectativas, desejos e valores dos pacientes. A legitimidade, sexto pilar, indica a
possibilidade de adaptar satisfatoriamente um serviço à comunidade ou à sociedade como um
todo. Por fim, a eqüidade determina a adequada e justa distribuição dos serviços e benefícios
para toda a comunidade (DONABEDIAN, 1990).
6 É a prática centrada em processos decisórios que incorporam a melhor evidência em relação a grupos depopulação – ou a populações – e que se desdobram em políticas de saúde baseadas nessas evidências (MENDES,2005).7 Compreendidos, segundo Mendes (2007, p. 108), como “reforma microeconômica dos sistemas de saúde,realizada por meio da instituição de uma rede integrada de pontos de atenção à saúde, que prestam uma atençãocontínua e coordenada a determinada população – no lugar certo, no tempo certo, com o custo certo e aqualidade certa –, e que se responsabiliza pelos resultados econômicos e sanitários relativos a essa população”.
28
Donabedian definiu três dimensões para a avaliação das organizações. Essas
dimensões seriam estrutura, processo e resultado. Sumariamente, Pedrosa (2004, p. 8) afirma
que
estrutura é o conjunto dos recursos que estão à disposição para se oferecer noserviço, tais como habilitação e capacitação do corpo funcional, materiais erecursos organizacionais. Processo é a designação das atividadesdesenvolvidas para a prestação da assistência de acordo com os padrõesestabelecidos. Resultado é a conseqüência avaliada do atendimento atribuívelaos cuidados recebidos.
Um bom nível de qualidade em uma instituição de saúde só é possível, segundo
Donabedian (1992, apud PEDROSA 2004, p. 8) se essas três dimensões forem analisadas
conjuntamente, porque cada uma dessas é conseqüência da outra, portanto “uma boa estrutura
física aumenta a chance da realização de um adequado processo de assistência, que por sua
vez, um bom processo aumenta a chance de se alcançar um bom resultado”.
Enfim, esses conceitos “donabedianos” são o ponto de partida de várias iniciativas de
avaliação, premiação e certificação das organizações de saúde, conforme será melhor
explorado na próxima subseção.
3.3. Experiências de certificação e premiação em gestão da qualidade
Atualmente, existem diversas modalidades e experiências de certificação e
premiação das melhores práticas de gestão da qualidade, e, de modo mais específico, da
gestão da qualidade nas instituições hospitalares. Antes de tratar de algumas dessas
experiências, faz-se importante realizar a definição de alguns conceitos essenciais para o
entendimento da discussão que segue, tais como acreditação, certificação e avaliação para
premiação.
O termo “acreditação” não é dicionarizado. As palavras mais próximas desse termo,
encontradas no dicionário, são “acreditado”, cujo significado é aquele “que tem crédito, que
merece ou inspira confiança” (FERREIRA, 1987, p. 30), e “acreditar” que, para Ferreira
(1987, p. 30), significa “dar crédito a [...], conceder reputação a [...]”.
A acreditação, de acordo com Scrivens (1995 apud FORTES, 2007), é um sistema
externo de avaliação que analisa as conformidades de acordo com padrões pré-estabelecido.
29
Completando esse entendimento, Fortes (2007, p. 33) afirma que a grande preocupação da
acreditação é de que a prestação do cuidado seja realizada com qualidade e que os hospitais
sejam lugares seguros para os profissionais e para os pacientes, o que é possível por meio de
atitudes eficientes e padrões definidos.
Pinheiro (2002, p. 367) define o termo acreditação como
Um processo formal pelo qual um órgão reconhecido, geralmente umaorganização não-governamental, avalia e reconhece que uma instituição desaúde atende a padrões predeterminados, desenvolvidos geralmente por umconsenso de especialistas em saúde, publicados e periodicamente revistos. Aacreditação é geralmente um processo voluntário, que enfoca estratégias demelhoria contínua e alcance de padrões ótimos de qualidade.
A acreditação, em suma, avalia e certifica o hospital a partir de uma abordagem
sistêmica. Se apenas um dos setores da organização não estiver em consonância com os
critérios pré-estabelecidos, o hospital todo é penalizado por causa deste setor específico, ou
seja, a organização não recebe o certificado de acreditação.
A certificação, por outro lado, não possui essa abordagem sistêmica e universal.
Segundo Pinheiro (2002, p. 367), a certificação “pode ser aplicada a um profissional
individual, equipamento ou a uma instituição, sendo um processo através do qual um órgão
autorizado, governamental ou não-governamental, confere ao atendimento a certos requisitos
predeterminados”. Seu reconhecimento dos atributos de qualidade é, portanto, mais focado e
especializado.
Por fim, cabe definir o termo avaliação, como requisito para alguma atividade de
premiação. Segundo Aguilar e Ander-Egg (1994 apud UCHIMURA e BOSI, 2002), de forma
geral, avaliação significa atribuir valor a algo. Para Ferreira (1986 apud UCHIMURA e
BOSI, 2002), o termo avaliação refere-se ao ato ou efeito de avaliar, ou seja, conferir valor,
manifestar-se em relação a alguma coisa. É nesse sentido, portanto, que se utilizará o termo
avaliação no presente trabalho.
Após essa delimitação conceitual, cabe expor de forma mais específica as principais
experiências relativas à gestão da qualidade em relação a esses conceitos: a International
Organization for Standardization (ISO), o Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade,
o Prêmio Nacional da Qualidade (PNQ), o Prêmio Nacional da Gestão em Saúde (PNGS), o
Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH), a Joint Commission
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e a Joint Comission International (JCI),
o Programa do Consórcio Brasileiro de Acreditação, o Canadian Council on Health Services
30
Accreditation (CCHSA) e a Organização Nacional de Acreditação (ONA), principal
referência na concepção do Prêmio Célio de Castro.
3.3.1. International Organization for Standardization (ISO)
Conforme já explicitado na primeira subseção desse marco teórico, a International
Organization for Standardization (ISO) foi criada no Reino Unido a partir de 1947. De
acordo com Fortes (2007, p. 47), a ISO é considerada a maior instituição do mundo que trata
das “questões de desenvolvimento de padrões voltados à área técnica”, e afirma ainda que “a
utilidade dos padrões se estende aos ambientes de produção, tanto privados quanto públicos,
tornando-os mais seguros, eficientes e transparentes”. Ainda segundo essa autora, tais padrões
podem ser utilizados “como base técnica para as questões legais que envolvam a saúde, o
ambiente e a segurança” (FORTES, 2007, p. 47).
No ano de 1987, baseada nas normas britânicas BS 5750, foram aprovadas as normas
da série ISO 9000, resultado do estudo chamado TC 176 da ISO, o que revolucionou tanto a
indústria quanto, posteriormente, o setor de serviços. Em seguida, publicou-se a ISO
9001:2000, que foi a primeira norma de âmbito internacional focada como modelo gerencial.
A Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) foi o órgão nacional responsável por
produzir traduções referentes a essas normas. A tabela abaixo sinaliza o ranking até dezembro
de 2005 dos países com o maior número de certificação ISO 9001, totalizando 776.608
certificações conferidas em todo o mundo.
Tabela 2 - Ranking de Certificações ISO 9001 no mundo até 2005
Posição País Número de Certificações
1° China 143.823
2° Itália 98.028
3° Japão 53.771
4° Espanha 47.445
5° Reino Unido 45.612
18° Brasil 8.533Fonte: FNQ (2006).
31
3.3.2. Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP)
O Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP) surgiu em 1990 “com o
objetivo de estabelecer um conjunto ordenado de ações indutoras da modernização industrial
e tecnológica, contribuindo para a retomada do desenvolvimento econômico e social” (FNQ,
2006, p. 16). De acordo com FNQ (2006), uma estratégia fundamental desse Programa foi o
envolvimento social, sendo que participaram da sua elaboração técnicos dos Governos
Federal e Estaduais, empresas, consultores e a comunidade acadêmica. Estabeleceu-se em
Decreto que 1991 seria o Ano Nacional da Qualidade e Produtividade.
Em outubro de 1991, fruto da fusão do PBQP com um outro grupo de estudos que
discutiam, na Câmara Americana de Comércio (AMCHAM), em São Paulo, sobre a história
da qualidade no Japão, nos Estados Unidos e na Europa, surgiu a Fundação para o Prêmio
Nacional da Qualidade denominada Fundação Nacional da Qualidade (FNQ), que tinha o
objetivo inicial de conduzir o Prêmio Nacional da Qualidade (PNQ).
3.3.3. Prêmio Nacional da Qualidade (PNQ)
Em 1992, tomando como referência o prêmio norte-americano Malcolm Baldrige
National Quality Award (MBNQA), o japonês Deming Prize e outros existentes com a mesma
finalidade, ocorreu o primeiro ciclo do Prêmio Nacional da Qualidade (PNQ) da Fundação
Nacional da Qualidade (FNQ). No decorrer dos anos, observou-se que o PNQ foi se
evoluindo, adquirindo influência de outros prêmios, como o Quality European Prize (QEP), o
Canada Award for Excellence (CAE), o Premio Iberoamericano de la Calidad (Espanha) e o
Premio Nacional de Calidad (México).
Logo após a criação do PNQ, foram surgindo no Brasil prêmios setoriais, estaduais e
regionais, nascendo assim a chamada Rede Nacional da Gestão Rumo à Excelência. O Prêmio
de Qualidade do Governo Federal (PQGF), instituído em 1998 dentro do Programa da
Qualidade no Serviço Público (PQSP), é um bom exemplo de prêmio setorial. Em 2003, o
PQGF passou a chamar Prêmio Nacional de Gestão Pública, que tem como objetivo
reconhecer as instituições “que, além de apresentar bom desempenho, sigam práticas de
Excelência em Gestão” (FNQ, 2006, p. 19). Em 2005, por Decreto, foi instituído o Programa
32
Nacional de Gestão Pública e Desburocratização (Gespública), que visa melhoria da
qualidade dos serviços públicos prestados a sociedade.
A FNQ adota o Modelo de Excelência da Gestão, cujos critérios se alicerçam em um
conjunto de fundamentos reconhecidos internacionalmente, quais sejam: pensamento
sistêmico, aprendizado organizacional, cultura de inovação, liderança e constância de
propósitos, orientação por processos e informações, visão de futuro, geração de valor,
valorização das pessoas, conhecimento sobre o cliente e o mercado, desenvolvimento de
parcerias e responsabilidade social.
A partir desses fundamentos, foram estipulados os oito critérios do Modelo de
Excelência da Gestão, os quais se subdividiram em vinte e quatro itens de avaliação. Os
critérios são: Liderança; Estratégias e Planos; Clientes; Sociedade; Informações e
Conhecimentos; Pessoas; Processos; Resultados. A figura abaixo representa a concepção
desses critérios no Modelo de Excelência da Gestão.
Figura 6 – Modelo de Excelência da Gestão
Fonte: FNQ, 2008.
3.3.4. Prêmio Nacional da Gestão em Saúde (PNGS)
33
O Prêmio Nacional da Gestão em Saúde (PNGS) foi concebido pelo Programa
Compromisso pela Qualidade Hospitalar (CQH) com o objetivo de reconhecer as
organizações de saúde que apresentam as melhores práticas de gestão e resultados. Assim, o
PNGS acaba representando uma oportunidade para que essas organizações avaliem e
busquem melhorias contínuas de seus sistemas de gestão. Atualmente, são quatro as
categorias de premiação existentes (hospitais, laboratórios de patologia clínica, clínicas de
especialidades médicas e atendimento domiciliar).
Cabe destacar que o PNGS utiliza os mesmos critérios do Modelo de Excelência da
Gestão da FNQ e, como esse trabalho se propõe a avaliar um Prêmio concebido em moldes
similares ao PNGS, vale um maior detalhamento de cada um desses critérios, aplicados à
metodologia do PNGS.
O primeiro critério é a Liderança. Nesse critério avalia-se o sistema de liderança,
entendido como o método pelo qual a organização estabelece os padrões de trabalho
(exemplos: visão, missão, valores, protocolos clínicos e políticas, procedimentos, regras de
conduta). É verificada também a cultura organizacional da excelência, determinada pelo
comprometimento da alta direção da instituição, que deve procurar atender as necessidades
das partes interessadas, basicamente os clientes – pacientes, médicos externos ou convênios –,
a força de trabalho – profissionais contratados, autônomos ou de empresas terceirizadas, que
atuam na rotina diária da organização de serviços –, os acionistas ou proprietários, os
fornecedores e a sociedade. Avalia-se, por último, o desempenho da organização, o qual se
detecta se ele é examinado pelos gestores em conjunto com os outros níveis de chefia, por
meio dos principais indicadores clínicos, resultado financeiro, satisfação dos clientes, etc.
No segundo critério, Estratégias e Planos, verifica-se a formulação e a
implementação de estratégias. Estratégia relaciona-se com a ligação do hospital a seu
ambiente interno e externo, para que os resultados desta interação possam se maximizar.
Assim, segundo a FNQ (2007b, p. 64), estratégia organizacional é entendida como
“adequação das forças e fraquezas da organização às ameaças e oportunidades do ambiente
externo”. É necessário que se elabore um plano de ação para implementar a estratégia, o qual
demonstrará o desdobramento, ou seja, o papel de cada colaborador para o alcance das metas
traçadas no planejamento estratégico da organização.
No critério relativo a Clientes, verifica-se a imagem e conhecimento de mercado que
a organização possui, bem como seu relacionamento com os seus clientes (tanto os pacientes,
quanto familiares, financiadores e a sociedade em geral).
34
O quarto critério, Sociedade, se subdivide em responsabilidade sócio-ambiental e
desenvolvimento social. Pelo primeiro item buscam-se identificar os impactos reais e
potenciais que a atividade da organização pode causar na sociedade ou na comunidade local,
bem como a forma por que a organização tem identificado, prevenido e tratado esses impactos
negativos produzidos no meio ambiente. A prática da coleta seletiva de lixo, tratamento ou
segregação do lixo radioativo, economia de água ou luz, são alguns exemplos. Já no item do
desenvolvimento social busca-se verificar a ética e o comprometimento da organização no
desenvolvimento social.
O critério Informações e Conhecimentos avalia os equipamentos e sistemas de
informação da organização, a pertinência dos referenciais comparativos em relação às metas
estabelecidas e o modo como a organização identifica, avalia, desenvolve e protege seus
ativos intangíveis8.
No sexto critério, Pessoas, são examinados os sistemas de trabalho, a capacitação e o
desenvolvimento dos colaboradores e a qualidade de vida. Segundo FNQ (2007b, p. 67), um
dos aspectos importantes a ser considerado para o setor de saúde nesses três itens “é a forma
como as práticas de gestão são disseminadas pelas diversas categorias funcionais e como os
dados são analisados por essas categorias da força de trabalho”.
Pelo critério de Processos avaliam-se todos os processos de produção – relacionados
às atividades-fim da organização (unidades de internação, centro cirúrgico) –, bem como os
processos de apoio. Os processos de apoio clínico (laboratório de análises clínicas, anatomia-
patológica, serviço de nutrição e dietética) podem ser considerados atividade-fim da
organização, por estarem diretamente relacionados ao atendimento do paciente, ou podem ser
enquadrados dentro dos processos de apoio.
O último critério avaliado, Resultados, procura verificar esse item sob suas mais
diversas dimensões: os resultados econômico-financeiros, relativos aos clientes e ao mercado,
à sociedade, às pessoas, aos processos principais e de apoio e aos fornecedores. Segundo FNQ
(2007, p. 69), os indicadores de desempenho dos produtos ou serviços contemplam os
processos-fim da organização – como taxa de mortalidade institucional e operatória, taxa de
cesáreas e de cesáreas em primíparas, taxa de Apgar no primeiro minuto, índice de infecção
hospitalar, índice de queda do leito. Já os indicadores de desempenho dos processos relativos
a esses produtos ou serviços são aqueles que contemplam as etapas do processo de execução
8 Segundo a FNQ (2007b, p. 47), ativos intangíveis são “bens e direitos não palpáveis reconhecidos pelas partesinteressadas, como patrimônio da organização e considerados relevantes para determinar o seu valor” , como, porexemplo, os sistemas e processos da organização.
35
do serviço – como taxa de ocupação hospitalar, tempo médio de permanência, tempo médio
de permanência por clínicas, índice de escara, taxa de cirurgia suspensa.
3.3.5. Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH)
O Programa CQH foi criado no Estado de São Paulo e se baseou nos trabalhos da
Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações de Saúde (CCAOS), dos EUA. Este
Programa representa um processo de adesão voluntária, que objetiva a promoção da melhoria
contínua da qualidade hospitalar. Metodologicamente, é incentivada a auto-avaliação, o que
acarreta um processo educacional de mudança de atitudes e de comportamentos.
Na prática, confere-se um selo aos hospitais que aderem a esse Programa e
apresentam uma evolução nos itens avaliados. Atualmente, cerca de 170 hospitais participam
do CQH – alguns destes localizados fora de São Paulo.
Além da certificação, outra importante iniciativa do CQH é reconhecer as
instituições que se destacam nas práticas de gestão e apresentam resultados superiores de
desempenho, por meio do já apresentado PNGS.
3.3.6. Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) / Joint
Commission International (JCI)
Nos anos de 1913 e 1918, Ernest Codman, um cirurgião norte-americano, publicou
alguns trabalhos sobre a importância da qualidade nos resultados, tanto da assistência médica,
como das ações finais da saúde. Segundo Neto e Gastal (1997 apud FORTES, 2007, p. 35)
com Codman surgiu “o incentivo à utilização do taylorismo no modo de agir, administrar e
classificar os hospitais, bem como de avaliar e controlar a prestação dos serviços e os
resultados da atenção”.
Cresceu-se, então, a discussão sobre a necessidade de padronização nos hospitais.
Em 1917, o Colégio Americano de Cirurgiões iniciou o Programa de Padronização Hospitalar
que, de acordo com Fortes (2007, p. 35), visava “avaliar a conformidade dos procedimentos
realizados pelos cirurgiões em relação a um conjunto de padrões”, os quais ficaram definidos
36
como “padrões mínimos” do que se deveria esperar no cuidado prestado nas organizações
hospitalares:
O programa destaca que os hospitais devem ter um corpo médico, ou seja,médicos trabalhando em grupo, que devem se reunir pelo menos uma vezpor mês com o objetivo de revisar os registros e analisar os serviços médicosprestados. Os médicos e cirurgiões devem ainda ter certificados e licençasreconhecidas, além de caráter e ética profissional, e devem também registrar,com detalhes, os casos de todos os pacientes. Já a instituição devedisponibilizar instalações terapêuticas e de diagnóstico, incluindo patologia,radiologia e serviços de laboratório (FORTES, 2007, p. 35).
O Programa de Padronização Hospitalar proporcionou avaliar 692 hospitais. Desses,
apenas 89 apresentaram conformidade com os “padrões mínimos” estabelecidos. O resultado
preocupou o Colégio Americano de Cirurgiões (CAC), o qual, com “receio de alarmar a
população, decidiu não tornar público esse registro, queimando, assim, os documentos
referentes à avaliação na lareira do hall do Hotel Astoria, em Nova Iorque”. (MIRANDA,
2005 apud FORTES, 2007, p. 36).
Entretanto, o CAC prosseguiu com o Programa e em 1951 uniu-se ao Colégio
Americano de Médicos, à Associação Americana de Hospitais, à Associação Médica
Americana e à Associação Médica Canadense, criando a chamada Joint Commission
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), que tinha como objetivo promover a
melhoria da qualidade dos serviços de saúde de forma contínua, tomando como base o
“padrão mínimo”, considerado o precursor da acreditação hospitalar nos EUA.
A Associação Médica Canadense, em 1959, desagregou-se da JCAHO e criou a
Canadian Council on Hospital Accreditation (CCHSA)9, cujo propósito era “estabelecer
padrões para os hospitais canadenses e avaliar suas conformidades com os mesmos. Nesse
país, o número de hospitais acreditados passou de menos de 350, em 1960, para praticamente
1.300 em 1988” (FORTES, 2007, p. 36). De acordo com Scrivens (1995 apud FORTES,
2007, p. 36), a desagregação canadense foi uma atitude de independência que objetivou
estabelecer uma metodologia de acreditação hospitalar que atendesse “as necessidades do
sistema nacional de saúde daquele país com base nos seus serviços hospitalares, fatores
culturais e mudanças econômicas”.
Da JCAHO, essa organização não governamental americana que realiza acreditação
desde 1953 adotando uma metodologia específica para a realidade dos Estados Unidos,
9 A CCHSA será melhor descrita na subseção a ela referente nesse trabalho.
37
desdobrou-se a Joint Commission International (JCI), responsável pela acreditação de
organizações fora dos Estados Unidos (versão internacional).
Sediada nos Estados Unidos – embora atue em mais de 40 países –, representa a mais
importante agência mundial para acreditação dos padrões assistenciais de qualidade dos
serviços de saúde. Com vista a cumprir sua missão, qual seja “melhorar a qualidade da
assistência à saúde nas várias regiões do planeta”, possui uma equipe de avaliadores e
consultores especializados.
Os critérios da JCI englobam um leque de itens como a infra-estrutura do ambiente
assistencial, direitos do paciente, prontuário do paciente, manutenção dos equipamentos,
treinamento dos recursos humanos e controle de infecção hospitalar. Nos Estados EUA, a JCI
já avaliou mais de 6.000 hospitais, 2.600 laboratórios, 5.000 serviços de assistência domiciliar
(home care) e outras organizações de saúde. No mundo todo, já foram receberam acreditação
pela JCI mais de 70 instituições provenientes de países como Alemanha, Áustria, Brasil,
China, Dinamarca, Emirados Árabes Unidos, Espanha, Filipinas, Índia, Irlanda, Itália e
Turquia.
A metodologia internacional da JCI contém 355 requisitos com mais de mil
elementos de medição, sendo que, destes, 171 requisitos são obrigatórios para obter a
acreditação (core standards). Os padrões são centrados no paciente e na organização e, como
resultados da avaliação obtém-se Accredited ou Accreditation Denied (MADUREIRA, 2007).
No Brasil, a organização responsável por aplicar a metodologia da JCI é o Consórcio
Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde (CBA), sobre o qual haverá maior
detalhamento na subseção a seguir.
3.3.7. Programa do Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde
(CBA)
Em 1994, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), em conjunto com outras
instituições, organizou o “Seminário de Acreditação de Hospitais e Melhoria da Qualidade”, o
qual resultou na criação do Programa de Avaliação e Certificação em Saúde (PACQS).
Juntamente com a Fundação Cesgranrio, as instituições organizadoras do PACQS
organizaram, em 1997, a oficina de trabalho “A acreditação hospitalar no contexto da
qualidade em saúde”, que teve como objetivo propor um método para avaliar os hospitais
38
brasileiros, tomando como referência a experiência internacional. Essa oficina contou com a
participação da JCAHO.
A partir dessa oficina, foi criado em 1998 o Consórcio Brasileiro de Acreditação de
Sistemas e Serviços de Saúde (CBA), que utiliza como referência para avaliação e concessão
do certificado de instituição acreditada o instrumento para acreditação internacional da JCI: o
Manual Internacional de Padrões de Acreditação Hospitalar (CBA/JCI). Nesse Manual,
constam os seguintes itens de avaliação: 1) Acesso e Continuidade do Cuidado; 2) Direitos do
Paciente e Familiares; 3) Avaliação do Paciente; 4) Cuidados ao Paciente; 5) Educação dos
Pacientes e Familiares; 6) Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente; 7) Prevenção e
Controle de Infecções; 8) Governo, Liderança e Direção; 9) Gerenciamento do Ambiente
Hospitalar e Segurança; 10) Educação e Qualificação de Profissionais; 11) Gerenciamento da
Informação (MADUREIRA, 2007).
De acordo com Fortes (2007, p. 40), o processo de acreditação é iniciado quando a
instituição – que pretende adotar a metodologia – preenche um formulário de inscrição e
firma um contrato que estabelece os termos do relacionamento entre essa instituição e o CBA.
Após a elaboração conjunta de um cronograma, começa-se um programa de educação, que
visa “disseminar o método através de um grupo facilitador, composto por profissionais de
várias áreas da instituição de saúde, que estuda o manual para divulgá-lo internamente”
(FORTES 2007, p. 40).
Fortes (2007, p. 40) descreve que durante este programa de educação continuada a
instituição pode identificar a necessidade de um técnico de educação em acreditação e de
avaliação da educação.
Quando é realizada a avaliação final, geralmente há a presença de um avaliador da
JCI dos EUA. A equipe de avaliadores é formada por um médico, um enfermeiro e um
administrador, que produzirão um relatório ao final da avaliação. O método para desenvolver
as avaliações, de acordo com Fortes (2007, p. 40), é pelo “cruzamento das informações
obtidas ao longo das diferentes fases do levantamento, que serão analisadas sob os três
enfoques profissionais”, sendo utilizados como técnicas entrevistas, observações e revisão de
documentos, inclusive prontuários.
A instituição ganhará uma pontuação, que indicará o nível de conformidadeno qual se encontra com relação aos padrões, sendo que entre eles existem oschamados padrões nucleares, que devem ser atingidos de qualquer forma esem os quais a instituição não é acreditada. A decisão sobre a avaliação serátomada pelo Comitê de Acreditação (COBAS) e varia entre:
39
- Acreditado: a instituição demonstra conformidade satisfatória com ospadrões CBA/JCI, nucleares e não-nucleares, em todas as áreas, conforme asregras de decisão;
- Acreditação Negada: a decisão de negar a acreditação só é tomada quandouma organização está, de maneira consistente, em não-conformidade com ospadrões do manual, ou quando a instituição desiste voluntariamente doprocesso (FORTES, 2007, p. 40).
Assim, a instituição acreditada terá uma pontuação que reflete o nível de
conformidade com os padrões pré-estabelecidos. Receberá um relatório final emitido pela
equipe e um certificado com validade de três anos, “durante os quais a instituição deverá
manter-se atuando de acordo com os padrões e, ao final dos quais, deverá ser reavaliada”
(FORTES, 2007, p. 40).
Enfim, de acordo com Pedrosa (2004, p. 92), o CBA “desenvolve a metodologia da
acreditação hospitalar, adequando para a realidade brasileira a tecnologia desenvolvida pela
JCAHO, com assessoria contínua de sua subsidiária, a Joint Commission Internaciona - JCI”.
Hoje, existem apenas 17 instituições acreditadas no Brasil pela metodologia do CBA.
3.3.8. Acreditação Internacional Canadense - Canadian Council on Health Services
Accreditation (CCHSA)
Criado no Canadá a partir do modelo inicial da JCAHO, o Canadian Council on
Health Services Accreditation (CCHSA) é reconhecido pela Sociedade Internacional de
Qualidade na Saúde (ISQua), o que garante a seus programas de acreditação o
reconhecimento e prestígio internacionais.
O CCHSA é considerado como um dos melhores certificados de qualidade hospitalar
que existem, sendo adotado como modelo de gestão em saúde por muitos países. É famoso
pelo rigor com que constitui os seus critérios de avaliação.
Entre os indicadores trabalhados pelo CCHSA, incluem-se elementos como
atendimento, recepção de pacientes, calibragem de equipamentos, capacitação e tecnologia de
gestão.
40
3.3.9. Acreditação das Organizações de Serviços de Saúde da Organização Nacional de
Acreditação (ONA)
Em 1995, a acreditação começou a ser abordada de forma intensa no âmbito do
Ministério da Saúde do Brasil, por meio da criação do Programa de Garantia e
Aprimoramento da Qualidade em Saúde (PGAQS), o qual originou a Comissão Nacional de
Qualidade e Produtividade. Essa Comissão se incumbiu de discutir e definir estratégias para
implementar a melhoria da qualidade dos serviços de saúde prestados. Posteriormente, foi
encaminhado um projeto ao Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade (PBQP), que
continha metas para implantação de um processo de certificação de hospitais identificado
como Acreditação Hospitalar.
A partir do Manual editado pela Organização Panamericana de Saúde (OPAS) e das
experiências estaduais, buscou-se, então, estabelecer um consenso de opiniões para alcançar
padrões únicos de avaliação. Surge então, em 1998, o "Manual Brasileiro de Acreditação
Hospitalar".
Diante da necessidade da existência de um conjunto de regras, normas e
procedimentos relacionados com um sistema de avaliação para a certificação dos serviços de
saúde, é constituída em 1999 a Organização Nacional de Acreditação (ONA), iniciando-se, a
partir daí, a implantação das normas técnicas, o credenciamento de instituições acreditadoras
(aquelas que poderiam conferir às organizações a acreditação), código de ética e qualificação
e capacitação de avaliadores.
A Acreditação das Organizações de Serviços de Saúde da ONA constitui-se em um
processo voluntário de avaliação e certificação da qualidade das instituições de saúde, jamais
fiscalizador e que visa à melhoria contínua da gestão. O processo de avaliação para a
acreditação se realiza por meio de alguma instituição credenciada pela ONA, são as
instituições acreditadoras (IAC) – instituições de direito privado, com ou sem fins lucrativos.
Atualmente, existem oito IAC credenciadas pela ONA.
As IAC estabelecem uma equipe, composta de no mínimo três profissionais –
geralmente um médico, um enfermeiro e um administrador – sendo que um deles avaliador-
líder da equipe. Essa equipe utiliza como referência o Manual das Organizações Prestadoras
de Serviços Hospitalares da ONA e procura identificar in loco evidências de qualidade nos
serviços prestados do hospital em processo de avaliação. Após esse processo de avaliação o
41
hospital pode se encaixar em quatro situações a saber: não acreditado, acreditado (nível 1),
acreditado pleno (nível 2) ou acreditado com excelência (nível 3).
Segundo a ANVISA (2006, p.3), uma Organização Prestadora de Serviços de Saúde
(OPSS), se enquadrada no nível 1 da acreditação quando cumpre os requisitos de segurança
em todas as suas áreas, e o título é válido por dois anos. Uma OPSS é classificada no nível 2
quando além dos itens de segurança, apresenta processos organizados. E, por último, o nível 3
é alcançado quando as exigências dos níveis 1 e 2 e todos os requisitos relacionados à
excelência – bom desempenho, gestão e qualidade dos serviços – são alcançados pela OPSS,
sendo que esse certificado vale três anos. Nas organizações acreditadas em qualquer dos
níveis é realizada uma auditoria anual, com possibilidade de perda do título se forem
detectadas não-conformidades.
Na tabela a seguir é apresentada a quantidade de serviços acreditados entre 2000 e
2005, embora não esteja mencionando o nível de acreditação – nível 1, 2 ou 3 –, bem como
não descreva as OPSS que não renovaram sua certificação no mesmo período. Esse gráfico
aponta para uma tendência de crescimento anual no número de certificações e da variedade de
serviços acreditados.
Gráfico 1 – Serviços de saúde acreditados entre 2000 e 2005, por tipo de serviço
0
5
10
15
20
25
30
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Hospital
Hemoterapia
Lab. Clínico
Nefrologia e TRS
Ambulatório
Fonte: ANVISA (2006).
Segundo a ANVISA (2006, p. 8) no ano de 2005 havia 97 serviços de saúde
acreditados, sendo 79 deles hospitais. Apenas nos dois últimos anos analisados acima, 2004 e
2005, foram certificados 66% do total de serviços certificados desde 2000 (64 entre 97) e 61%
do total de hospitais (48 entre 79).
42
Em 2001, a Portaria GM nº 1970 incorpora o Manual Brasileiro de Acreditação
Hospitalar como parte do Manual da ONA e, em 2006, é publicada a quinta edição do
Manual. Este, de acordo com Campos (2008a, p. 45), “passa a considerar o nível três por
seção e não mais inserido em cada sub-seção, reforçando a lógica sistêmica e de causa e efeito
entre as áreas”. Assim, o instrumento utilizado para o Programa de Acreditação em hospitais é
o Manual Brasileiro de Acreditação – Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares -
MBA-OPSH.
O MBA-OPSH organiza-se em seção e subseção. Campos (2008a, p. 47) afirma que
nas seções estão reunidos “os serviços, setores ou unidades com características e fundamentos
semelhantes e que possuem afinidades entre si. O princípio adotado é o da lógica sistêmica,
com a existência de interação entre as seções”. Assim sendo, após a avaliação a OPSS é
“acreditada no nível correspondente aos requisitos máximos atendidos pelo conjunto das áreas
que a compõem”. Vale ressaltar que os serviços terceirizados são também avaliados. No
quadro abaixo estão apresentadas as seções e subseções desse Manual, versão 2006.
Quadro 1 - Seções e subseções do MBA-OPSH
Seção Subseções Seção Subseções
Liderança eAdministração
Direção e Liderança Gestão de Pessoas Gestão Administrativa eFinanceira Gestão de Materiais eSuprimentos Gestão da Qualidade
Diagnóstico Processos Pré-analíticos Processos Analíticos Processos Pós-analíticos
Infra-Estrutura
Gestão de Projetos Físicos Gestão da Estrutura Físico-funcional Gestão da ManutençãoPredial
Apoio Técnico
Sistema de Informação doCliente / Paciente Gestão de Equipamentos eTecnologia Médico-hospitalar Prevenção, Controle deInfecção e Eventos Adversos Segurança e SaúdeOcupacional
Atenção aoPacienteCliente
Atendimento ao Cliente Internação Transferência, Referência eContra-referência Assistência Farmacêutica Assistência Nutricional
Abastecimentoe ApoioLogístico
Processamento de Roupas –Lavanderia Processamento de Materiaise Esterilização Qualidade da Água Materiais e Suprimentos Higiene Gestão da Segurança Gestão de Resíduos
OrganizaçãoProfissional
Corpo Clínico Enfermagem Corpo Técnico Profissional
Ensino ePesquisa
Educação Continuada
Fonte: ONA (2006 apud CAMPOS 2008a, p. 46).
43
Campos (2008a, p. 47) relata que “o MBA-OPSH (2006) define e descreve os
padrões de qualidade para os diversos setores ou áreas de um hospital”, e que esses padrões
foram “elaborados com base na existência de três níveis crescentes de complexidade. Para
obter o reconhecimento externo e formal da qualidade da assistência que presta aos clientes, a
organização deve atender plenamente aos padrões de cada nível”.
O quadro 2, enfim, sintetiza as principais vantagens e desvantagens de cada um dos
três principais Programas de qualidade em saúde do Brasil.
Quadro 2 - Vantagens e desvantagens dos principais
Programas de qualidade em saúde do Brasil
PROGRAMA VANTAGENS DESVANTAGENS
ProgramaBrasileiro deAcreditação
Hospitalar – ONA
Elaborado dentro da realidadebrasileira; Aplicável em todas as regiões dopaís; Observa as diferenças entre osdiversos modelos assistenciais; Composto por representantes dassociedades civis e governamentais; Instrumento flexível, orientado porpadrões e princípios; O nível de excelência implica emavaliação de resultados com impactosistêmico; Único reconhecido oficialmente peloMinistério da Saúde para aoperacionalização do processo deacreditação.
Rigidez no nivelamento detoda a organização no nível maisbaixo, não valorizando osesforços de implantação dosníveis superiores;
Programa deControle deQualidade
Hospitalar – CQH
Instrumento já com mais de 15 anosde utilização em São Paulo; Tem como base um programa jáconsolidado nos Estados Unidos, aJCAHO.
Validado apenas no estado deSão Paulo, aplicação loco-regional; Roteiro de visitas nãocontempla as variações dasdiversas organizaçõeshospitalares, não é adaptável àsdiversas realidades; Modelo importado e adaptado; Não há flexibilização doinstrumento de avaliação.
ConsórcioBrasileiro deAcreditação –
CBA/JCI
Tem como base um programa jáconsolidado nos Estados Unidos, aJCAHO; Grande ênfase nos processos eresultados.
Modelo importado e adaptado; Experiência pequena a nívelnacional; Insuficiência já definida peloscompradores que se relacionamcom instituições acreditadas háanos nos Estados Unidos.
Fonte: Pedrosa (2004).
44
Após executar as reflexões teóricas e análise das experiências em torno da gestão da
qualidade nessa seção, dá-se início, a seguir, à descrição do processo de criação e de avaliação
para o Prêmio Célio de Castro da SES/MG.
45
4. DESCRIÇÃO DO PROCESSO: DA CONCEPÇÃO À PREMIAÇÃO
4.1. Estratégias preliminares
O Plano de Gestão da Qualidade em Saúde da Secretaria de Estado de Saúde de
Minas Gerais (SES/MG) surgiu, inicialmente, como uma proposta de se avaliar, a partir dos
critérios da Organização Nacional de Acreditação (ONA), o grau de incorporação das práticas
de gestão de segurança, gestão por processos e gestão por resultados de um conjunto de
hospitais do Estado. Esses hospitais seriam aqueles participantes do Pro-Hosp, um Programa
da SES/MG que visa a fortalecer os hospitais de referência das macro e microrregiões do
Estado, contribuindo para consolidar a regionalização da assistência – os quais já vinham
recebendo recursos estaduais desde 2003. O Plano surgiu, enfim, de uma efetiva necessidade
de medir os primeiros impactos do Programa nessas instituições, no que diz respeito à gestão
da qualidade.
Um dos pressupostos básicos desse Plano é de que a sua condução não lograria êxito
se não houvesse a participação e a sua sustentação por meio de um grupo de servidores do
corpo funcional da SES/MG capacitados e habilitados para tal. A estratégia deveria contar,
necessariamente, com a consolidação de um conjunto de técnicos alinhados com essas
práticas de gestão, a fim de que promovessem o acompanhamento do grau de maturidade dos
hospitais em relação à qualidade, bem como disseminassem a metodologia para outras áreas
da própria SES/MG, em um momento posterior.
Assim, foi criado em fevereiro de 2008 o Núcleo de Gestão da Qualidade, que teria
como objetivo precípuo o acompanhamento do processo de premiação dos hospitais do Pro-
Hosp em gestão da qualidade a partir dos critérios da ONA. Os membros desse Núcleo seriam
responsáveis pelas etapas de capacitação, de gestão da informação e de execução do próprio
Prêmio, atuando como avaliadores dos hospitais participantes. Ele foi composto por
servidores dos chamados Projetos Estruturadores10 e do Gabinete da SES/MG, bem como da
Escola de Saúde Pública de Minas Gerais (ESP/MG) e de outros setores estratégicos da
Secretaria.
10 Segundo Oliveira (2006), “os Projetos Estruturadores são fruto de uma orientação estratégica do atualgoverno. Compõem o Plano Plurianual de Ação Governamental (PPAG) vigente e têm posição de destaquedentro do orçamento do Estado, devido ao seu caráter prioritário dentre as ações do governo”.
46
A primeira atividade conduzida pelo Núcleo foi a realização dos módulos de
capacitação. O curso foi realizado em cinco módulos, que alinharam servidores da SES/MG
(do nível central e das Gerências Regionais de Saúde), profissionais da ESP/MG e alguns
hospitais do Pro-Hosp que já tinham práticas de gestão da qualidade, em relação aos conceitos
e práticas relacionadas basicamente à gestão do risco, à gestão por processos e à gestão por
resultados a partir da estratégia organizacional.
Decorrida essa primeira atividade, a segunda ação do Núcleo foi consolidar as
informações referentes aos hospitais no que diz respeito às práticas de gestão da qualidade em
cada setor, retiradas a partir de uma espécie de questionário denominado “Instrumento de
Avaliação Inicial da Qualidade – Hospitais Pro-Hosp / Política de Acreditação – ONA”. Esse
Instrumento foi aplicado pelos hospitais em conjunto com as GRS (um representante da
Coordenadoria de Atenção à Saúde – CAS – e outro da Coordenaria de Vigilância Sanitária –
VISA), e utilizava como parâmetros os critérios da ONA e da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA).
A terceira atividade de responsabilidade do Núcleo, enfim, seria a condução do
processo de elaboração e avaliação dos hospitais para o Prêmio, principal objeto de análise e
discussão desse trabalho, o qual será detalhado na próxima subseção.
4.2. O Prêmio Célio de Castro
O Prêmio Célio de Castro foi instituído por meio do Edital n° 007/2008, lançado pela
Resolução SES n° 1505 de 18/06/2008 (anexo 1). Seu nome é uma homenagem a Célio de
Castro, médico e ex-prefeito de Belo Horizonte que participou da implantação dos primeiros
CTIs de Minas Gerais e participou ativamente, ao longo dos anos, das lutas políticas a favor
da democracia e dos movimentos sociais. O objeto do referido Prêmio consiste na avaliação e
premiação dos hospitais participantes do Pro-Hosp que adotam práticas de gestão da
qualidade em maior grau, de acordo com os critérios definidos pela ONA.
Antes mesmo de ocorrer qualquer etapa da avaliação do Prêmio, os hospitais são
qualificados segundo categorias. Essas categorias permitem identificar, a priori, aquelas
instituições que já estão mais avançadas no que diz respeito à gestão da qualidade. Assim
sendo, foram estabelecidas as seguintes categorias, com os respectivos critérios de
enquadramento:
47
Categoria 1 - hospital com acreditação ONA Nível 3 - Acreditado com
excelência.
Categoria 2 - hospital com acreditação ONA Nível 2 - Acreditado pleno.
Categoria 3 - hospital com acreditação ONA Nível 1 - Acreditado.
Categoria 4 - hospital sem acreditação ONA.
A primeira etapa de avaliação do Prêmio, assim, consiste na aplicação do
“Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade – Hospitais Pro-Hosp / Política de
Acreditação – ONA”, com sua respectiva apuração e classificação dos hospitais em ordem
decrescente de pontos. Os pontos referentes aos Instrumentos podem variar de 0 e 100, sendo
estes contabilizados considerando-se critérios de peso para soma dos pontos. As práticas
relacionadas à segurança têm maior peso (70%), seguidas das práticas de gestão por processos
(20%) e de gestão por resultado (10%). Esses critérios foram adotados de forma coerente com
os critérios avaliados pela ONA – conforme discutido na seção anterior –, que considera como
primeiro passo em direção à qualidade uma gestão que garanta, antes de tudo, a própria
segurança do paciente.
Cabe ressaltar que, para os hospitais enquadrados nas Categorias de 1, 2 e 3, a sua
pontuação já é atribuída em 200, 150 e 100 pontos respectivamente, visto que a acreditação
ONA, por ser uma certificação oficial, concebida por um órgão externo, já haveria de valer
como reconhecimento da incorporação em determinado grau das práticas de gestão da
qualidade. Por isso mesmo, essa pontuação também dispensaria tais hospitais de participar da
segunda etapa de avaliação, a ser descrita abaixo.
Após a compilação dos pontos referentes aos Instrumentos e classificação dos
hospitais, o próximo passo é a análise documental, a fim de identificar aqueles hospitais que
participariam ou não da segunda etapa. Os interessados, conforme constante no Edital, devem
encaminhar um Termo de Adesão oficializando seu interesse em participar do Prêmio, bem
como um Termo de Declaração de Veracidade das Informações a ser anexado junto ao
Instrumento, validando pelo Hospital, VISA e CAS as informações nele constantes.
Os hospitais aderentes são classificados e os 20 primeiros são convocados para a
segunda etapa de avaliação. A segunda etapa de avaliação consiste na visitação das
instituições11, a fim de validar as práticas de gestão da qualidade aferidas pelo Instrumento de
Avaliação Inicial. Essa avaliação é realizada por, no mínimo, quatro pessoas, sendo uma delas
11 As instituições enquadradas nas Categorias 1,2 e 3 estão dispensadas da visita, já lhe sendo atribuída nota 200,150 e 100, respectivamente, a exemplo da primeira etapa.
48
o avaliador-líder, e propõe a identificação das práticas de gestão a partir de uma visão
sistêmica, e não mais tão detalhada, como ocorre na primeira etapa.
Após a visitação das instituições, são atribuídas notas de 0 a 100 a cada uma delas.
Em seguida, é convocada a Comissão Julgadora, composta por profissionais de saúde com
experiência reconhecida em saúde, em gestão da qualidade ou em gestão hospitalar,
convidados pelo Secretário de Estado de Saúde, a qual tem por finalidade validar o resultado
final da premiação.
Decorrida essa etapa, divulga-se a lista dos hospitais premiados, que recebem
recursos no valor de R$ 400.000,00 (quatrocentos mil reais) para o primeiro lugar, R$
300.000,00 (trezentos mil reais) para o segundo lugar, R$ 200.000,00 (duzentos mil reais)
para o terceiro lugar e R$ 100.000,00 (cem mil reais) para o quarto lugar. Os recursos são
repassados aos hospitais na forma de convênio e a sua aplicação está vinculada ao
desenvolvimento de ações relativas à gestão da qualidade, visando à acreditação ONA, ou à
mudança de nível de acreditação.
O Prêmio é entregue aos representantes das instituições em Cerimônia Oficial.
Ressalta-se que, uma vez premiada em determinada Categoria, a instituição não pode mais
concorrer ao Prêmio se não mudar de Categoria.
4.3. A execução da avaliação dos hospitais para o Prêmio Célio de Castro
A avaliação das instituições, conforme demonstrado na subseção anterior, ocorre em
duas etapas distintas e complementares. Na presente subseção, essas etapas serão melhor
discutidas, bem como será apresentada a experiência de avaliação para o Prêmio relativa ao
ano de 2008 – a primeira experiência realizada pela SES/MG.
Na primeira etapa, observa-se o grau de adesão do conjunto de instituições do Pro-
Hosp à gestão da qualidade a partir de uma análise detalhada dos itens relativos à estrutura, à
segurança e às práticas de gestão propriamente ditas, por meio de mais de 3.000 itens de
verificação contidos no “Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade – Hospitais Pro-Hosp
/ Política de Acreditação – ONA”. Nessa etapa, procuram-se constatar, a partir da lógica dos
critérios analisados pela ONA, a maturidade e a adequação do hospital em relação ao que se
espera das instituições em termos de qualidade em saúde, especificamente em instituições
hospitalares. Para isso, propõem-se compreender todos os setores e serviços da organização,
49
analisados sob a lógica do que deles se esperaria em relação ao nível I (segurança, disposto
em três sub-níveis: estrutura física, recursos humanos e condições organizacionais), ao nível
II (processos) e ao nível III (resultados), conforme a classificação dada pela ONA.
A metodologia de aplicação do “Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade –
Hospitais Pro-Hosp / Política de Acreditação – ONA”, o qual reúne todos os itens de
verificação necessários para a apreciação do desempenho dos hospitais na primeira etapa de
avaliação do Prêmio, foi repassada aos hospitais e às GRS por meio do Curso de
Especialização em Gestão Hospitalar promovido pela ESP/MG. Segundo as instruções, a
aplicação do Instrumento poderia ser conduzida pelo hospital e validada pela CAS e pela
VISA da GRS, ou então realizada em conjunto por esses três atores.
Na prática, houve, em 2008, grande dificuldade de execução dessa metodologia na
aplicação do Instrumento, conforme será melhor discutido na seção referente à Discussão dos
Resultados.
Terminada a primeira etapa, os dados são compilados e transformados em nota
(pontuação) de zero a cem por instituição, conforme critérios de ponderação publicizados na
página eletrônica da SES/MG (anexo 2).
Em seguida, ocorre a segunda etapa de avaliação. Nessa etapa, são selecionados os
hospitais que aderiram ao Prêmio e que apresentam as vinte maiores pontuações na primeira
etapa, os quais são visitados por equipes de avaliadores do Núcleo de Gestão da Qualidade,
com, no mínimo, quatro componentes, sendo um deles o avaliador-líder. Nessa etapa, o
objetivo passa a ser a identificação de evidências efetivas de gestão da qualidade, o que é
abstraído a partir de uma análise mais sistêmica das práticas de gestão. Assim sendo, a
proposta é avaliar os pontos críticos de qualidade das instituições, agrupados por áreas, como
“gerenciamento do risco”, “biossegurança”, “manutenção predial”, “higiene e limpeza”,
“saúde ocupacional”, entre outros, sendo que, em cada uma dessas áreas, busca-se verificar o
nível de resposta das instituições em relação aos critérios dos três níveis da gestão da
qualidade preconizados pela ONA. Essa avaliação permite, em última instância, compreender
as instituições que estão mais maduras no que diz respeito à internalização de uma efetiva
cultura de qualidade.
Antes de iniciar as visitas com todos os avaliadores, há uma reunião anterior e uma
primeira visita de avaliação em que o coordenador do Prêmio faz um alinhamento com todos
os avaliadores-líderes em relação aos critérios para validação das evidências observadas. Esse
processo visa a minimizar a discrepância entre a possível subjetividade que existiria entre a
50
avaliação das equipes, bem como serve de capacitação para que os avaliadores-líderes
repassem às suas equipes a metodologia do trabalho durante as visitas.
Após essa visita inicial, os avaliadores são designados para compor diferentes
equipes, sob a coordenação de um avaliador-líder, que fazem a visita de avaliação presencial
dos requisitos de qualidade em cada um dos hospitais classificados. As equipes, via de regra,
são convocadas a fazer a avaliação de mais de uma instituição, em cidades próximas, e cada
visita tem a duração de um dia.
Cada avaliador dispõe de um material que contém uma série de itens, separados de
acordo com o tema avaliado, e que devem ser observados no processo de entrevista,
conferência documental ou observação presencial, a fim de compor o relatório final de
avaliação de cada hospital. As equipes são divididas em duas – uma ficando responsável por
avaliar os itens relativos à gestão, outra pelos itens assistenciais – e durante o período de
avaliação, regularmente, elas realizam encontros no hospital a fim de efetuar as chamadas
reuniões de consenso, em que os avaliadores expõem o que validaram e discutem as possíveis
discrepâncias na avaliação.
Antes de iniciar a visita propriamente dita, a equipe de avaliadores reúne-se com o
grupo gestor12 do hospital, para quem se apresentam e explicam a metodologia do trabalho
durante aquele dia.
Cabe ressaltar que, além de um conjunto de documentos solicitados, as validações
ocorrem como parte de um processo de observação e de comprovação de que as práticas de
gestão da qualidade estão mesmo incorporadas nos processos de trabalho. Assim, o papel dos
avaliadores é de extrema importância, visto que o seu olhar crítico e atento sobre os vestígios
da qualidade em cada entrevista, em cada procedimento, determina a interpretação mais – ou
menos – adequada quanto à internalização institucional das referidas práticas.
Como parte da avaliação dessa segunda etapa, além das validações acima, ocorre a
identificação, por parte dos avaliadores, dos principais pontos fortes e oportunidades de
melhorias das instituições. Como a avaliação acontece como um processo educativo, os
avaliadores, por vezes, expõem aos entrevistados alguns pontos que poderiam ser melhor
desenvolvidos, a partir do relato de alguma experiência ou do simples apontamento para uma
possibilidade de buscar outra alternativa para determinada prática.
12 O grupo gestor é o órgão colegiado e multidisciplinar dos hospitais responsável por sua gestão. A manutençãode um grupo gestor, com participação de representantes dos diversos setores da instituição, é um doscompromissos cobrados dos hospitais pelo Pro-Hosp.
51
No final da visita, os avaliadores fazem uma última reunião de consenso e levantam
alguns pontos fortes e oportunidades de melhoria mais expressivos, a fim de relatá-los a todos
os representantes do grupo gestor do hospital, com quem eles se reúnem para finalizar o dia
de trabalho.
Destaca-se que, em 2008, as equipes encontraram dificuldades em realizar a
avaliação em apenas um dia, conforme relatos e percepção dos avaliadores, visto a
complexidade e a quantidade de itens avaliados. Além disso, houve o relato, por parte dos
avaliadores, de diferentes formas de recepção das equipes, sendo que os hospitais
demonstraram preparo e mobilização interna em relação ao Prêmio e à gestão da qualidade
em níveis diferenciados entre si.
Após todas as visitas de avaliação – das quais se excluem os hospitais já acreditados,
conforme descrito na subseção anterior –, aos hospitais atribuem-se novamente pontuações
distintas (entre 0 e 100, para aqueles que foram visitados, ou 200, 150 ou 100 para os
acreditados, conforme enquadramento nas categorias), sendo classificados em ordem
decrescente de nota. É convocada pela Coordenação do Prêmio uma reunião de consenso
entre os avaliadores-líderes, os quais apresentam, entre si, os principais pontos fortes e
oportunidades de melhoria de cada uma das instituições avaliadas, com o objetivo de nivelar a
compreensão da realidade do conjunto dos hospitais, o que é importante no momento de
apresentação do resultado final para validação da Comissão Julgadora.
Em 2008, observou-se ainda algum indício de provável aplicação diferenciada dos
critérios de validação dos itens avaliados pelas diferentes equipes, o que foi minimizado com
essa reunião final entre todos os avaliadores.
A Comissão Julgadora é, então, convocada, e, por meio de uma reunião de consenso
final com a coordenação do Prêmio, ela valida o resultado final para premiação. Vale ressaltar
que a avaliação dessa Comissão acontece de forma que seus membros não conseguem
identificar a instituição avaliada. Também em 2008, o processo de validação executado pela
Comissão Julgadora não apresentou dificuldades, sendo que não houve a formulação de
objeções em relação à metodologia de avaliação ou ao resultado final da premiação.
Os vencedores são contatados e informados do resultado final, sendo a divulgação
publicizada no site da SES/MG e na Cerimônia de Premiação. Além dos prêmios para os
quatro primeiros colocados, a SES/MG ainda, a partir do resultado das demais instituições,
concede a execução de um número determinado de diagnósticos para acreditação aos
52
hospitais melhor classificados (em 2008, foram dez)13, sendo a divulgação dos contemplados
realizada, também, na Cerimônia de Premiação.
Observou-se, em 2008, que, dos quatro premiados (anexo 3), um hospital já era
acreditado nível 3 e outro acreditado nível 1 – ficando com o primeiro e segundo lugares,
respectivamente. Dos outros dois premiados, um já se encontrava com o processo mais
adiantado, havendo contratado uma empresa para realização do diagnóstico para acreditação
ONA. Além desse hospital, um outro hospital classificado no intervalo que daria direito ao
diagnóstico para acreditação ONA já havia contratado esse diagnóstico por conta própria.
Assim sendo, os dez diagnósticos contratados pela SES/MG em 2008 foram direcionados para
os hospitais classificados do quarto ao décimo quinto lugares, excluído esse hospital
destacado acima.
13 Os diagnósticos para acreditação ONA compõem o rol de compromissos assumidos pelo Governo de MinasGerais junto ao Banco Mundial.
53
5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Nessa seção, serão feitas as considerações acerca da concepção e da execução do
Prêmio, procurando destacar os seus pontos fortes e as oportunidades de melhoria, a partir da
ação dos pesquisadores como avaliadores – agentes desse processo de premiação e
observadores em relação aos demais avaliadores –, bem como das reflexões elaboradas a
partir dos referenciais teóricos levantados na seção 3 deste trabalho.
Destaca-se que, para a execução dessa discussão dos resultados, a partir de uma
abordagem crítica, baseou-se na atuação dos pesquisadores como atores do processo de
avaliação e na coleta de impressão dos demais avaliadores, resgatada durante as reuniões de
consenso ou durante a própria visita. Além disso, o papel de acompanhamento de todas as
etapas, inclusive daquela do desenho do Prêmio, realizado pelos pesquisadores, foi
fundamental para colocá-los em contato com evidências e dados os mais diversos, dotando-
lhes de autoridade para trabalhar reflexivamente as dificuldades observadas.
Inicialmente, cabem algumas ponderações metodológicas em relação ao Prêmio.
Conforme descrito na seção referente à descrição do processo de premiação, foi desenvolvido
o chamado “Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade – Hospitais Pro-Hosp / Política de
Acreditação – ONA”, que serviu de base para a execução da primeira etapa de avaliação. Esse
Instrumento deveria ser aplicado na instituição sob a responsabilidade dos profissionais da
CAS e da VISA da GRS sob jurisdição do hospital, sendo que a metodologia de aplicação
estaria a critério desses atores, podendo ser executada em conjunto pelos três, ou somente
pelo hospital sendo, posteriormente, validado pela CAS e pela VISA. Entretanto, a prática
demonstrou grande dificuldade de execução dessa metodologia na aplicação do Instrumento,
o que se pode atribuir a alguns aspectos.
O primeiro é relacionado à abertura dada quanto à forma de aplicação do
Instrumento. Como não houve uma definição única, a tendência observada foi de se criar,
inclusive, métodos alternativos que não estavam contemplados – como, por exemplo, a
aplicação exclusiva pelo hospital, sem a devida validação da GRS. O segundo, que estabelece
forte sintonia com essa disseminação de diferentes métodos de aplicação do Instrumento, tem
a ver com a falta de ferramentas de indução à participação da VISA no processo, que tem
maior capacitação em relação à verificação dos itens avaliados nos hospitais. Esses dois
fatores relacionados, somados à impossibilidade de controle da coordenação do Prêmio em
relação à aplicação do Instrumento, provocaram uma falta de eqüidade em relação aos
54
critérios de avaliação, gerando relatórios muito exigentes (com notas baixas) de um lado, e
outros mais brandos (apresentando notas mais elevadas). Como comprovação prática dessa
discrepância, a segunda etapa de avaliação demonstrou que os hospitais com pontuação mais
coerente em relação à primeira etapa foram aqueles que tiveram a participação da VISA na
aplicação do instrumento e que o aplicaram de uma das duas formas estabelecidas. Por outro
lado, houve hospitais com notas extremamente baixas nessa segunda etapa, coincidindo com a
não observação dessa regra metodológica de avaliação concebida pela Coordenação do
Prêmio.
A duração e o conteúdo da capacitação também se mostraram como oportunidade de
melhoria do ponto de vista da preparação específica para os avaliadores, tendo em vista o
resultado alcançado nessa primeira etapa de avaliação – principalmente em relação ao
preenchimento do Instrumento. Os profissionais das CAS, embora recebessem a capacitação
específica no início de 2008 e tivessem a prática de acompanhar os hospitais do Pro-Hosp
dentro da sua sistemática de monitoramento, demonstraram-se com considerável dificuldade
para avaliar as práticas de gestão à luz metodológica da gestão da qualidade.
A fim de corrigir esses gargalos da primeira etapa, poder-se-ia definir de um lado,
um curso de capacitação mais específico e com menor número de participantes, direcionado
aos avaliadores efetivos do Prêmio (da primeira e da segunda etapas). Além disso, um estudo
de caso, ou uma aplicação orientada do Instrumento como forma de teste, demonstra-se como
estratégia plausível para homogeneizar os critérios de validação dos itens avaliados. Por outro
lado, a adesão da VISA deve ser mais intensa, destacando-se a importância de familiarizar
mais os seus profissionais com o Instrumento e de incluir dentro de sua agenda de inspeções,
logo no início do ano, uma previsão em relação à visita para o Prêmio, no primeiro semestre
de cada ano, a todos os hospitais do Pro-Hosp.
Outro problema encontrado na primeira etapa foi o descumprimento dos prazos de
envio dos Instrumentos à coordenação do Prêmio e a ausência do Termo de Declaração de
Veracidade das Informações em alguns dos Instrumentos. Isso pode ser solucionado a partir
do lançamento do Edital com maior antecedência, fazendo com que seja possível aos
avaliadores da primeira etapa se programarem com maior tranqüilidade para efetuar a
avaliação, e da explicitação no Edital desse Termo de Declaração, uma vez que, em 2008,
esse documento não constava no Edital como exigência, ou mesmo o seu modelo.
Os pontos fortes da primeira etapa foram, principalmente, o alinhamento do
Instrumento criado com os critérios elaborados por instituições reconhecidas como a ONA e a
55
ANVISA, a participação da VISA nesse processo e o treinamento recebido – ainda que já se
tenham relatado as suas limitações.
A avaliação dos requisitos de segurança, processos e resultados coincide com a
proposta da ONA, conforme descrito na seção 3. Além disso, a sua forma de avaliação
demonstra-se adequada, visto que o Manual da ONA foi concebido considerando-se as
particularidades da realidade brasileira – o que torna essa referência a que melhor responde à
proposta do Prêmio Célio de Castro. Essa forma de avaliação, em última instância, coincide
com a proposta de Donabedian (1990), que definiu como as três dimensões para a avaliação
das organizações em relação à gestão da qualidade a estrutura, os processos e os resultados.
Não obstante, o treinamento de alinhamento conceitual com os atores responsáveis
pela avaliação e com aqueles que seriam avaliados, realizado por meio dos módulos de
capacitação, coincidem, de certa forma, com a proposta do programa de educação continuada
empregado pelo CBA/JCI, utilizado a muitos anos e reconhecidamente importante no
processo de criação de uma cultura de qualidade nos hospitais.
Um outro problema encontrado na execução do ciclo de 2008 do Prêmio foi o não
envio, por muitos hospitais, do Termo de Adesão ao Prêmio. Esse Termo é essencial para que
os hospitais se habilitem a ingressar na segunda etapa de avaliação e, mesmo constando no
Edital, poder-se-ia reforçar junto aos hospitais, próximo ao prazo de expiração do envio desse
documento, da sua imprescindibilidade de encaminhamento, sob pena da sua exclusão do
restante do processo.
A segunda etapa também apresentou algumas dificuldades e outros pontos positivos.
Destaca-se, entre as oportunidades de melhoria, a necessidade de ampliar o tempo de visita
aos hospitais, a importância de toda a equipe de avaliadores participar da avaliação em todos
os setores e a preparação mais específica para os avaliadores – como destacado em relação à
primeira etapa –, a fim de reduzir as discrepâncias nos critérios de validação das práticas de
gestão.
Observou-se, na prática, que um dia de visita torna a avaliação cansativa e, por
vezes, inclusive menos criteriosa, visto que as validações devem acontecer de forma mais
célere. Esse prazo exíguo também impede que toda a equipe participe da avaliação em todos
os setores, o que representa uma perda para o processo, porque as diferentes qualificações
profissionais dos avaliadores podem colaborar na execução de uma melhor avaliação. Como
duração da avaliação, a experiência mostrou que o ideal seria executá-la em, no mínimo, dois
dias, a fim de realizar, inicialmente, um conhecimento mais geral acerca da instituição e, na
seqüência, efetivar a validação das práticas detectadas com maior tranqüilidade. Destaca-se
56
que as instituições avaliadoras pela metodologia da ONA utilizam, na média, cerca de 3 dias
de visita de avaliação para elaboração do diagnóstico organizacional.
Percebeu-se que os avaliadores tiveram dificuldades em alguns momentos de
validação das práticas de gestão, o que poderia ser solucionado por meio de um treinamento
mais específico e com maior tranqüilidade. A visita anterior a um hospital para homogeneizar
os critérios de validação pode ser outra estratégia importante nesse sentido14.
Analisando os pontos fortes, percebe-se que essa segunda etapa dispõe de muitos
deles. As reuniões de consensos executadas ao longo da visita com a equipe de avaliadores
demonstrou-se metodologia muito eficiente no nivelamento das validações, as quais são
aplicadas na avaliação do CBA/JCI, pelo cruzamento de informações obtidas ao longo das
visitas. A formação diversa das equipes coloca em prática um modelo semelhante ao adotado
pela ONA e pelo CBA/JCI, sendo essas compostas por, pelo menos, quatro profissionais
(ainda que o Edital preveja três, não ocorreu, em 2008, equipes com esse número de
avaliadores), com formação voltada para a administração e para a assistência, principalmente
enfermagem. A presença do avaliador-líder é utilizada também no modelo de avaliação da
ONA.
A avaliação sistêmica é outro ponto forte da segunda etapa e alinha-se à metodologia
empregada pela ONA. Os setores analisados são bastante coerente com as subseções do
MBA-OPSH, demonstrando mais uma confirmação da opção pelo validado e reconhecido
modelo da ONA. Como já apresentado por Campos (2008a, p. 47), o MBA-OPSH adota o
princípio da lógica sistêmica.
As técnicas de validação são mais um ponto forte, obedecendo aos mesmos modelos
desenvolvidos pela ONA e pelo CBA/JCI: entrevistas, observações e revisão de documentos.
Isso dá maior consistência aos resultados das avaliações e permite mais facilmente realizar a
análise sob uma ótica sistêmica. Visto que, segundo Campos (2008a), a assistência à saúde é,
eminentemente, uma atividade de risco, destaca-se que o método de avaliação utilizado
contribui para a melhoria contínua das instituições, na medida em que as visitas têm caráter
educativo, sendo apresentadas aos profissionais dos setores algumas oportunidades de
melhoria detectadas pela equipe de avaliadores. Isso, de certa forma, faz com que os
profissionais sintam-se responsáveis pelo planejamento das ações a partir da avaliação
14 Essa estratégia foi utilizada no treinamento dos avaliadores-líderes do ciclo de 2008 do Prêmio. Entretanto,eles não visitaram todos os setores – só os setores mais relacionados à gestão, por alguns, e à assistência, pelosoutros.
57
externa, orientando-se para o comprometimento com os resultados da organização – o que
demonstra coerência com os estudos tratados nesse trabalho por Mendes (2005).
A fase da validação do resultado final do Prêmio pela Comissão Julgadora mostra-se
adequada, visto que são convocados profissionais de destaque em relação à gestão da
qualidade e à saúde pública para verificar a plausibilidade do mesmo, bem como transparente,
uma vez que a isonomia é resguardada, pois os relatórios sobre cada um dos hospitais não
identificam a instituição sob análise.
Por fim, o fato de a instituição vencedora em um determinado ano não poder
concorrer ao Prêmio caso não mude de Categoria, apresenta-se estímulo à melhoria contínua
por parte dos hospitais, rumo à consolidação de níveis cada vez mais consistentes de
qualidade em gestão.
58
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
No curso da história, as organizações de forma geral – e as organizações de saúde –
têm enfrentado recorrentes e significativas mudanças de paradigmas – seja no âmbito cultural,
econômico ou social. Para que essas organizações logrem êxito com as novas exigências
impostas pelos ambientes externo e interno, impõe-se a elas, cada vez mais, a adoção de um
modelo de gestão voltado para a qualidade, por meio de instrumentos que permitam realizar a
análise e a medição organizacional, propiciando a sua melhoria contínua.
Assim, este trabalho procurou levantar os pontos de destaque em relação à gestão da
qualidade, com foco naquelas desenvolvidas para as organizações hospitalares, a fim de
justificar a criação do Prêmio Célio de Castro pela SES/MG, bem como proporcionar uma
primeira avaliação do seu desenho e do seu ciclo em 2008, tomando como estratégia de
pesquisa a chamada pesquisa-ação.
No contexto da qualidade, essa premiação representa um estímulo à melhoria das
organizações hospitalares, rumo à consolidação de níveis cada vez mais consistentes nesse
âmbito. Percebe-se que, ao partir da metodologia desenvolvida pela ONA – que avalia o grau
de incorporação nas organizações das práticas de gestão da segurança, gestão de processos e
gestão de resultados –, o Prêmio tornou possível analisar e medir os primeiros impactos
relacionados à qualidade nos hospitais participantes do Pro-Hosp.
Na condução desse trabalho, pôde-se levantar a existência de diversos pontos fortes e
oportunidades de melhoria, os quais, discutidos nessa pesquisa, apresentam-se como uma
contribuição válida para os gestores responsáveis pelo desenho do Prêmio nas edições
subseqüentes.
Finalmente, destaca-se que esse trabalho representa uma primeira contribuição
avaliativa em relação ao Prêmio Célio de Castro, abrindo aos interessados no tema a
possibilidade a novas reflexões a partir das conclusões e das análises realizadas.
59
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8. ANEXOS
ANEXO 1 - RESOLUÇÃO SES Nº 1505 DE 18 DE JUNHO DE 2008
Institui o Edital do 1º Prêmio Célio de Castro.
O SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE, Gestor do Sistema Único de Saúde de Minas Gerais,no uso de suas atribuições legais que lhe confere o art. 93, § 1º, da Constituição Estadual e a LeiEstadual n.º 3.317, de 24 de setembro de 1999, e considerando:
- a seção II, Capítulo II, do Título VIII, da Constituição Federal de 1988, que dispõe sobre o SistemaÚnico de Saúde – SUS;- a Lei Federal nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para promoção,proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes;-a Resolução SES nº 1.056 de 27 de novembro de 2006, que aprova as normas gerais do Programa deFortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais – PRO-HOSP Macrorregional, competência2006-2007 e suas alterações;- a Resolução SES nº 1.296 de 28 de setembro de 2007, que dispõe sobre o valor do incentivofinanceiro destinado ao Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais doSUS/MG - PRO-HOSP Macrorregional – Competência 2007-2009, e dá outras providências;- a Resolução SES nº 1.447 de 26 de março de 2008, que aprova as normas gerais do Programa deFortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais – PRO HOSP Microrregional, competência2008 - 2009;- o Plano Diretor de Regionalização (PDR);- a importância das entidades de saúde públicas, privadas sem fins lucrativos, filantrópicas euniversitárias, para a implementação e o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde do Estado deMinas Gerais;- a necessidade de reforçar e desenvolver, de forma sistêmica e estratégica, o Sistema Único de Saúdeno estado de Minas Gerais;- a Lei Federal nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999, que define o Sistema Nacional de VigilânciaSanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e dá outras providências;- a Resolução RE/ANVISA n° 921, de 09 de maio de 2002, que reconhece a Organização Nacional deAcreditação como instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento doprocesso de Acreditação de organizações e serviços de saúde no Brasil;- a Resolução da Diretoria Colegiada – RDC Nº 93, de 26 de maio de 2006, que aprova o ManualBrasileiro de Acreditação de Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde - 1ª Edição.RESOLVE:
Art. 1º Fica instituído o Edital Nº 007/2008, que dispõe sobre o 1º Prêmio Célio de Castro, nos termosdo Anexo Único desta Resolução.
Art. 2º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Belo Horizonte, 18 de Junho de 2008.
Marcus PestanaSecretário de Estado de Saúde e
Gestor do SUS/MG
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ANEXO ÚNICO DA RESOLUÇÃO SES Nº 1505, DE 18 DE JUNHO DE 2008
EDITAL DE CONVOCAÇÃO nº 007/20081º PRÊMIO CÉLIO DE CASTRO
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAISSECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
SUPERINTÊNDENCIA DE ATENÇAO À SAÚDE/SASEND: RUA SAPUCAÍ Nº 429, 7º ANDAR, SALA 703, BAIRRO FLORESTA,
30150-050, BELO HORIZONTE, MINAS GERAISTELEFONE: (31) 3247-3841
O Estado de Minas Gerais, por intermédio da Secretaria de Estado de Saúde, Órgão Gestor do SistemaÚnico de Saúde/SUS-MG, por meio da Superintendência de Atenção à Saúde/SAS, convoca todos oshospitais integrantes do Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais doSUS/MG - Pro-Hosp a participarem do 1º Prêmio Célio de Castro.
O Prêmio Célio de Castro consiste no reconhecimento dos hospitais integrantes do Pro-Hosp que têmse destacado em relação à gestão da qualidade, apresentado as melhores práticas, com base emcritérios definidos pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) e pela Agência Nacional deVigilância Sanitária (ANVISA).
1- DO OBJETO1.1 - O Objeto do presente Edital é a premiação das experiências mais bem sucedidas de gestão daqualidade hospitalar dentre os hospitais integrantes do Pro-Hosp, tendo em vista a construção de umanova cultura de fazer gestão nessas instituições.1.2 – Os hospitais serão avaliados com base em requisitos de estrutura, de processos e de gestão,relativos ao ano de 2008.1.3 - O Prêmio Célio de Castro consiste na concessão de troféu para as instituições vencedoras, comrespectiva premiação em dinheiro, mediante a formalização de convênio, para as quatro primeirascolocadas, na forma deste Edital.
2 - DA FORMA DE PARTICIPAÇÃO2.1 – Concorrerão ao Prêmio Célio de Castro os hospitais do Estado de Minas Gerais que sejamintegrantes do Pro-Hosp no momento de lançamento do Edital, desde que se encontrem em situaçãoregular com o Programa.
3. – DA INSCRIÇÃO3.1 – O hospital interessado em concorrer ao prêmio deverá preencher o Termo de Adesão, cujomodelo segue no ANEXO I deste Edital, e encaminhá-lo à Coordenadoria do Pro-Hosp -Superintendência de Atenção à Saúde/SAS/SES-MG, Rua Sapucaí nº 429, 7º andar Sala 703, BairroFloresta, 30150-050, Belo Horizonte, Minas Gerais, a qual o irá repassar ao Núcleo de Gestão daQualidade da SES/MG.3.2 – Os Termos de Adesão deverão ser encaminhados pelo hospital no período de 20/06/2008 a21/07/2008.
4. – DO NÚCLEO DE GESTÃO DA QUALIDADE4.1 – O Núcleo de Gestão da Qualidade é um grupo de servidores que tem por objetivo operacionalizara política de qualidade da SES/MG e será constituído pelos membros abaixo designados:a) Empreendedor Público do Pro-Hosp;b) Coordenador do Pro-Hosp;c) 1 representante da Subsecretaria de Políticas e Ações de Saúde;d) 8 representantes da Coordenadoria do Pro-Hosp;e) 3 representantes da Vigilância Sanitária Estadual – VISA;f) 1 representante da Assessoria de Gestão Estratégica (AGE);g) 2 representantes da Superintendência de Regulação (SR);
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h) 4 representantes da Escola de Saúde Pública de Minas Gerais (ESP/MG);i) 1 representante do Programa Saúde em Casa;j) 1 representante do Programa Viva Vida;k) 1 representante da Coordenação Estadual de Humanização.
5 – DA AVALIAÇÃO5.1 – O processo de avaliação do Prêmio Célio de Castro é de responsabilidade do Núcleo de Gestãoda Qualidade da SES/MG, sob coordenação do empreendedor público do Pro-Hosp.5.2 – O processo de avaliação será constituído de duas etapas inter-relacionadas e seqüenciais.5.3 – Para efeitos de avaliação, os hospitais concorrentes ao Prêmio serão classificados por categorias,conforme descrito a seguir:a) Categoria 1 – Hospitais com Certificado de Acreditação ONA, correspondente ao nível 3 –“Acreditado com Excelência”;b) Categoria 2 – Hospitais com Certificado de Acreditação ONA, correspondente ao nível 2 –“Acreditado Pleno”;c) Categoria 3 – Hospitais com Certificado de Acreditação ONA, correspondente ao nível 1 –“Acreditado”;d) Categoria 4 – Hospitais não acreditados.5.3.1 – Os hospitais enquadrados nas categorias 1, 2 e 3 devem apresentar o Certificado deAcreditação ONA no ato da inscrição.
6- DA 1ª ETAPA DE AVALIAÇÃO6.1 – A 1ª Etapa de Avaliação consiste na seleção dos hospitais a partir da aplicação e compilação dosdados do “Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade – Hospitais Pro-Hosp / Política deAcreditação – ONA” nos hospitais, adaptado do Instrumento Nacional de Inspeção de Serviços deSaúde – 2007 – ANVISA e do Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares – 2006– ONA.6.2 – O Instrumento referido no item 6.1 será fornecido aos hospitais pela Escola de Saúde Pública deMinas Gerais (ESP/MG), por meio dos alunos matriculados no Curso de Especialização em GestãoHospitalar – Pro-Hosp IV.6.3 – A aplicação do instrumento deverá ser estabelecida entre o hospital e a Coordenação de Atençãoà Saúde (CAS) de sua respectiva Gerência Regional de Saúde (GRS), cabendo a esta última compilaros dados, já validados junto à Vigilância Sanitária Estadual (VISA), e encaminhá-los à Coordenadoriado Pro-Hosp até a data-limite de 02/07/2008.6.3.1 – Caso o hospital não possua alunos matriculados no Curso citado no item 6.2, o Instrumentoserá aplicado pela CAS da GRS sob a qual o hospital está jurisdicionado, acompanhado pelo GrupoGestor do Hospital.6.4 – A avaliação dos hospitais pelo Núcleo de Gestão da Qualidade a partir dos dados compilados doInstrumento de Avaliação Inicial da Qualidade e da classificação dos hospitais nas categorias descritasno item 5.3 será feita com base na Tabela Geral de Pontuação, incluída no ANEXO II deste Edital.6.5 – Após a apuração dos pontos, as instituições serão classificadas em ordem decrescente depontuação.6.6 – Serão selecionadas para a 2ª Etapa de Avaliação até 20 instituições por ordem de classificação.6.7 As instituições classificadas serão divulgadas na página eletrônica da SES/MG(www.saude.mg.gov.br) e pelo “Minas Gerais” até a data limite de 30/07/08.
7. DA 2ª ETAPA DE AVALIAÇÃO7.1 – A 2ª Etapa de Avaliação consiste em visita presencial de avaliação aos hospitais selecionado na1º Etapa, para identificar as evidências objetivas dos critérios estabelecidos no Instrumento deAvaliação Inicial da Qualidade.7.1.1 – A visita será realizada por, no mínimo, 3 membros do Núcleo de Gestão da Qualidade e/ouconvidados, sendo um deles o avaliador-líder, e ocorrerá no período de agosto a outubro de 2008.7.1.1.1 – Poderão compor a equipe de visita presencial de avaliação, convidados com experiência emgestão de serviços de saúde, em substituição aos membros do Núcleo de Gestão da Qualidade.
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7.1.2 – Estarão dispensados da visita presencial os hospitais concorrentes ao Prêmio Célio de Castroenquadrados nas categorias 1, 2 ou 3, descritas no item 5.3.7.2 – Caberá aos avaliadores reunirem-se após a visita para validação da pontuação final dos hospitais,conforme Tabela Geral de Pontuação constante no ANEXO II deste Edital, e produção consensual doRelatório de Visita.7.3 – Os Relatórios de Visita e os Certificados de Acreditação ONA dos hospitais serão submetidos àanálise final da Comissão Julgadora a que se refere o item 8, criada para esse fim, a qual definirá oshospitais premiados.7.3.1 – Em caso de empate nas pontuações, a Comissão Julgadora utilizará, como critério dedesempate, o desempenho dos hospitais no cumprimento das metas pactuadas no Termo deCompromisso do Pro-Hosp, na competência vigente, extraído do relatório de avaliação.7.4 - A identificação das instituições durante o processo de julgamento não será divulgada aosjulgadores.
8 – DA COMISSÃO JULGADORA8.1 – A Comissão Julgadora será constituída por profissionais de saúde com reconhecida experiêncianas áreas descritas no Objeto desse Edital, a serem designados e/ou convidados pelo Secretário deEstado de Saúde.8.2 – Os trabalhos dessa Comissão serão subsidiados pelo coordenador do processo de avaliação doPrêmio Célio de Castro.8.3 – Caberá à Comissão Julgadora validar o resultado final do Prêmio.
9 – DO RESULTADO9.1 - Os resultados finais serão divulgados pela Secretaria de Estado de Saúde – SES/MG no seuendereço eletrônico (www.saude.mg.gov.br) e no “Minas Gerais”, após a cerimônia de premiação.9.2 – A entrega dos prêmios será realizada em sessão solene no ano de 2008.
10 – DA PREMIAÇÃO10.1 – A premiação consistirá na concessão de troféu para as instituições vencedoras, com respectivapremiação em dinheiro, a saber:a) 1º Lugar - R$ 400.000,00 (quatrocentos mil reais);b) 2º Lugar - R$ 300.000,00 (trezentos mil reais);c) 3º Lugar - R$ 200.000,00 (duzentos mil reais);d) 4º Lugar - R$ 100.000,00 (cem mil reais);10.2 – O repasse desses recursos financeiros será feito mediante a celebração de convênios.10.2.1 – O investimento dos recursos do convênio do hospital vencedor enquadrado nas categorias 2 e3 deverá ser direcionado à aplicação em gestão da qualidade, a fim de contribuir com a melhoria doseu nível de acreditação – ONA.10.2.2 – O investimento dos recursos do convênio do hospital vencedor enquadrado na categoria 4deverá ser direcionado à aplicação em gestão da qualidade, a fim de prepará-lo para a acreditação –ONA.10.3 - Os recursos financeiros de que trata o item 10.1 perfazem o valor total de R$ 1.000.000,00 (ummilhão de reais), e correrão por conta da fonte de recursos nº 4291.10.302.044.4308.0001.335043 -10.1 e 4291.10.302.044.4308.0001.445042 - 10.1, do Tesouro Estadual.
11 – DISPOSIÇÕES GERAIS11.1 – As instituições aderentes à participação no Prêmio Célio de Castro submetem-se às disposiçõesdo presente Edital.
Belo Horizonte, 18 de Junho de 2008.
Marcus PestanaSecretário de Estado de Saúde e
Gestor do SUS/MG
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ANEXO I – EDITAL 007/20081º PRÊMIO CÉLIO DE CASTROTERMO DE ADESÃO
Eu, (nome) , representante legal do Hospital (nome do hospital) ,confirmo a adesão da minha instituição no processo de avaliação e premiação do 1° Prêmio Célio deCastro instituído pela Resolução SES n° XXXX de XX/XX/2008. Expresso total conhecimento dasnormas do Edital do Prêmio, afirmando meu consentimento às mesmas e declarando que o Hospitalencontra-se em situação regular com as prestações de contas.
(Local) ,___/___/______.
.Assinatura
ANEXO II – EDITAL 007/20081º PRÊMIO CÉLIO DE CASTROTABELA GERAL DE PONTUAÇÃO
Categoria PontuaçãoCategoria 1 200 pontosCategoria 2 150 pontosCategoria 3 100 pontosCategoria 4 0 a 100 pontos*
(*) A pontuação da Categoria 4 será apurada a partir da aplicação do “Instrumento de AvaliaçãoInicial da Qualidade – Hospitais Pro-Hosp / Política de Acreditação – ONA”, cujos itens serãoavaliados a partir de critérios de ponderação, a serem divulgados na página eletrônica da SES/MG(www.saude.mg.gov.br) até a data limite de 18/07/2008.
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ANEXO 2 – Critérios para Pontuação dos Hospitais - Categoria 4
1° Prêmio Célio de Castro – Qualidade dos Hospitais Pro-Hosp
Resolução SES nº 1505 de 18 de junho de 2008Edital nº 007/2008
Abaixo seguem descritos os critérios para pontuação dos Hospitais Pro-Hosp enquadrados na Categoria 4,conforme itens 5.3, 6.4 e Anexo II do Edital SES-MG n° 007/2008.
Serão contabilizados, conforme a Tabela 1 abaixo, o total de pontos preliminares referentes a cadainstituição. O somatório dos pontos preliminares será realizado por nível (1, 2 e 3), conforme os níveisavaliados constantes no “Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade – Hospitais Pro-Hosp / Política deAcreditação – ONA”:
Tabela 1 - Sistema de Pontuação Preliminar
NívelPontuação por item de resposta e nível1 2 3
Sim 1 1 1Não 0 0 0Não se aplica (NA) 1 0 0Item não respondido (NR) 0 0 0
As pontuações preliminares dos hospitais da Categoria 4 serão corrigidas a partir de fatores deponderação (pesos), diferenciados conforme o nível avaliado, os quais se encontram expressos na Tabela2 abaixo.
Tabela 2 - Fatores de Ponderação por Nível
Nível Fator1 70%2 20%3 10%
Será contabilizado, também, o número total de itens pertinentes à instituição, por nível, que serão aferidosa partir da análise das unidades hospitalares que dizem respeito a cada instituição, constantes no“Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade – Hospitais Pro-Hosp / Política de Acreditação – ONA”(ex.: se a instituição não é uma maternidade, não disporá de unidade de internação obstétrica, sendo que ototal destes itens estará excluído do total de itens pertinentes daquela instituição).
Será aplicada, enfim, a Fórmula Geral de Pontuação Final da Categoria 4 abaixo, a fim de apurar apontuação de cada instituição enquadrada nessa categoria.
Fórmula Geral de Pontuação Final da Categoria 4:
PF = Σ (PPn x FPn) x 100 Σ (IPn x FPn)
PF = pontuação finalPPn = pontuação preliminar, conforme o nível (vide Tabela 1)FPn = fator de ponderação, conforme o nível (vide Tabela 2)IPn = itens pertinentes, conforme o nível
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ANEXO 3 – RESULTADO FINAL DO PRÊMIO CÉLIO DE CASTRO – 2008
Hospitais selecionados para receber o diagnóstico organizacional ONA, por ordem alfabética
N° Município Hospital1 Alfenas Hospital Universitário Alzira Velano2 Betim Hospital Público Regional Professor Osvaldo Resende Franco3 Ipatinga Hospital Municipal de Ipatinga4 Juiz de Fora Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora5 Montes Claros Irmandade Nossa Senhora das Mercês6 Montes Claros Hospital Aroldo Tourinho7 Montes Claros Hospital Universitário Clemente Faria8 Pouso Alegre Hospital das Clínicas Samuel Libânio9 São Sebastião do Paraíso Santa Casa de Misericórdia de São Sebastião do Paraíso10 Uberaba Hospital Escola – Universidade Federal do Triângulo MineiroFonte: Site da SES/MG (2008). Acesso em: 30 nov. 2008.
OBS: Após avaliação de 2ª etapa do Prêmio Célio de Castro os Hospitais, Hospital Regional Antônio Dias
de Patos de Minas e o Hospital das Clínicas de Uberlândia fariam jus ao recebimento do Diagnóstico
Organizacional ONA. Por já possuírem o Diagnóstico, essas instituições não foram contempladas.
Hospitais vencedores do Prêmio Célio de Castro, segundo ordem de classificação
N° Município Hospital1° lugar Ipatinga Hospital Márcio Cunha2° lugar Passos Santa Casa de Misericórdia de Passos3° lugar Patos de Minas Hospital Regional Antônio Dias4° lugar Montes Claros Irmandade Nossa Senhora das MercêsFonte: Site da SES/MG (2008). Acesso em: 30 nov. 2008.
