Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PROJETO A VEZ DO MESTRE
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GESTÃO PÚBLICA
Myriam Conceição Moura e Melo
Matrícula: 47679 Núcleo: FORMOSA
Curso: MD - GESTÃO PÚBLICA
A GESTÃO DO SUS:
A necessidade de uma auditoria qualificada e mais
eficiente
Professor (a) Mário Luiz
Orientador (a) Glória de Jesus
BRASÍLIA- DF
2014
Myriam Conceição Moura e Melo
A GESTÃO DO SUS:
A necessidade de uma auditoria qualificada e mais
eficiente
Monografia apresentada à Universidade Cândido Mendes como requisito parcial para a conclusão do Curso de Pós-graduação em Gestão Pública. Profª Orientador (a): Glória de Jesus
BRASÍLIA – DF
.2014
Dedico esse trabalho aos meus
familiares, por estarem sempre e de forma
incondicional ao meu lado no decorrer
dessa caminhada.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, pela força que a fé me traz;
Agradeço ao professor orientador do curso pelo incentivo para que eu me
debruçasse sobre o tema e motivasse os alunos a participar desse estudo.
E, sobretudo, aos meus familiares que tem acompanhado de perto e de forma
carinhosa todas as etapas da minha caminhada rumo a busca de conhecimentos.
Pisou nesta Terra um excelente
mestre da emoção. Ele conseguia
enxergar o belo num ambiente de pedras
e areias. No auge da fama e sob intensa
perseguição, ele fazia pausas e dizia:
“olhai os lírios do campo”;. Somente
alguém plenamente feliz e em paz é capaz
de gerenciar seus pensamentos e fazer de
uma pequena flor um espetáculo aos
meus olhos.
Augusto Cury, 2002
LISTA DE SIGLAS
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde COFEN – Conselho
Federal de Enfermagem
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde
GM – Gabinete do Ministro
INAMPS – Instituto de Assistência Médica da Previdência Social
INTOSAI – Organização Internacional das Entidades Fiscalizadoras Superiores
MS – Ministério da Saúde
DENASUS – Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde OMS – Organização Mundial de Saúde
OPMES – Órteses, Próteses, Materiais Especiais e Sínteses
SAS – Secretaria de Atenção à Saúde
SGEP – Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa,
SNA – Sistema Nacional de Auditoria
SIA – Sistema de Informação Ambulatorial
SIH – Sistema de Informação Hospitalar
SUS – Sistema Único de Saúde
TCU – Tribunal de Contas da União
UBS – Unidade Básica de Saúde.
2
RESUMO
A gestão da administração pública tem como proposta assegurar que o bem
público seja realmente relacionado à qualidade. O Sistema Único de Saúde
constitui um dos maiores benefícios que a população recebe, tendo em vista a
necessária qualidade na atenção à saúde dos seus usuários. Para que seja
avaliado a eficiência e a eficácia do atendimento do SUS ao usuário, uma das
ferramentas de avaliação é a auditoria. A auditoria em saúde, a partir dos anos
70, tem se tornado uma ferramenta valiosa para a avaliação do uso de matérias,
custos, prestação de serviço e atendimento ao usuário. Na auditoria do serviço
de saúde pública as auditorias tem um significado relevante, pois dentro do
processo pode-se identificar falhas, necessidade redimensionar as práticas e
custos desenvolvidos e utilizados. Os vários tipos de auditoria, sendo que cada
uma delas tem características e objetivos específicos, sempre vai contar com a
competência do profissional em saúde, o que cada vez mais tem exigido dele a
multi-profissionalização. O auditor assume um papel relevante nas instituições,
tendo em vista que esse profissional tanto tem a experiência do gerenciamento
administrativo, procedimental, assistencial e conhecimento de custos. A auditoria
operacional tem ganhado espaço nas avaliações tendo em vista fazer parte de
um processo contínuo, abrangente e eficaz de avaliação de serviços prestados e
serviços oferecidos na área de saúde.
Palavras-chave: Administração; Financiamento; Auditoria; Avaliação, Relevância
3
METODOLOGIA
O trabalho foi desenvolvido a partir da proposta metodológica da pesquisa
bibliográfica, ou seja, constituída principalmente com base em material já elaborado,
como livros, artigos científicos, manuais, publicações em revistas, sítios relacionados
ao assunto, entre outros.
Será apresentada como qualitativa porque as técnicas estatísticas
apresentadas não foram primordiais para a análise das informações. Ainda será
descritiva, porque foi exposto as relações existentes entre a disponibilidade dos
recursos e sua utilização.
A partir dos objetivos de conhecer e analisar como se dá o processo de
auditoria no serviço de saúde e, poder relacionar os conhecimentos obtidos aos
objetivos propostos ao iniciar esse trabalho para traçar as considerações finais sobre
o tema abordado.
A revisão bibliográfica fundamentou-se em publicações, especialmente entre
os anos 2000 a 2012 sobre o tema: Gil (2000); Sá (2002); Viana (2003); Marques e
Almeida (2004); Albuquerque (2006); Biolchi e Cheade (2006); Melo (2007); Brondi
(2007); ‘Melo e Waitsman (2008); Remor (2008); Araujo (2008); Matos (2009);
Yoshitake (2009); Santos et al (2010); Ministério da Saúde (2010); Cordeiro (2012).
Assim como foram citados trabalhos da década anterior como subsídios para a
compreensão da atualidade na área de auditoria e financiamento na área de saúde.
4
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................. 10
CAPÍTULO I – A AUDITORIA COMO FERRAMENTA DA ADMINISTRAÇÃO
PÚBLICA ......................................................................................................... 14
1.1 Administração Pública ............................................................................... 14
1.2 Modelo de Administração Pública .............................................................. 15
CAPÍTULO II – AUDITORIA EM SAÚDE ........................................................ 18
2.1 Classificação da Auditoria em Saúde ......................................................... 18
CAPÍTULO III – A AUDITORIA NO SUS: FERRAMENTA DE AVALIAÇÃO E
QUALIDADE ................................................................................................... 28
3.1 Conhecendo um pouco da história do SUS ................................................ 29
3.2 Auditoria no SUS: ferramenta de avaliação da eficiência e eficácia .......... 32
3.3 O Papel da Gestão na Auditoria ................................................................. 35
CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 38
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 40
5
INTRODUÇÃO
O tema desigualdades em saúde, no ano de 2000, passou a merecer um
olhar diferenciado, para além das diferenças entre grupos. Um dos marcos dessa
discussão no campo da saúde foi a estratégia formulada pela Organização Mundial
de Saúde – OMS – “Saúde Para Todos no Ano 2000”, visando o desenvolvimento de
ações baseadas na noção de saúde, destinadas a atingir a todos sem distinção de
credo, raça, condições socioeconômicas e culturais.
A auditoria surge como uma ferramenta de avaliação e controle das ações
desenvolvidas em gerência de saúde, tendo como finalidade avaliar a qualidade, a
propriedade e a efetividade dos serviços de saúde prestados à população, visando
melhoria progressiva da assistência de saúde, dentre outras metas pré-
estabelecidas ao se estabelecer as finalidades da auditoria.
Avaliação e Auditoria tornam-se ferramentas presentes na estrutura
regimental do Sistema Único de Saúde, utilizadas para a melhoria da qualidade da
gestão, embora não fique bem claro os significados de uma e outra na área de
saúde, o que muitas vezes faz com que sejam utilizadas de forma equivocada,o que
tem provocado estudos que possibilitem entender a dinâmica dessas práticas
(MELO e WAITSMAN, 2008)
O cumprimento das finalidades das Auditorias far-se-á por intermédio do
desenvolvimento de atividades de auditoria, cujos objetivos, dentre outros são:
verificar a adequação, a legalidade a legitimidade, eficiência, eficácia do sistema e
serviços de saúde.
6
Cabe, destacar aspectos significativos do histórico do processo de auditoria
em serviços de saúde. Melo e Waitsman, (2008) em seus estudos destacam que a
auditoria médica foi criada por Vergil Slee em 1943. E, que o termo audit foi proposto
para os serviços de saúde por Lambeck, com finalidade de avaliar a qualidade dos
processos e os resultados desses serviços, por meio de observações direta.
As auditorias, atualmente assumem uma função curativa, o que não tem
colaborado de forma significativa para sanar a problemática que se estabelece nos
setores de saúde pública. A partir dessa percepção, a proposta desse projeto de
pesquisa é destacar as desvantagens desse sistema de averiguação, assim como,
enfatizar as vantagens da Auditoria in loco e de aspecto preventivo.
Dentro dessa proposta, cabe destacar o papel do enfermeiro como ator
social diretamente relacionado com a gestão em saúde. Identificar os desafios que
esses profissionais encontram frente a complexidade que envolve o gerenciamento
em saúde pública;
Portanto, passa a ser objetivo desse estudo: analisar a auditoria na gestão
administrativa do bem público; b) definir o papel do auditor na área da saúde em
sua atuação frente ao Sistema de Único de Saúde (SUS), c) descrever aspectos
relacionados a auditoria e suas finalidades; d) compreender a função do auditor.
Os objetivos foram traçados como meta para buscar respostas para a
seguinte problemática: como a auditor pode contribuir com a administração pública,
utilizando a auditoria como ferramenta de avaliação?
A ineficácia do sistema de auditoria tem tornado esse serviço sujeito a
severas criticas, o que justifica pesquisa na área, visando investigar quais as
vantagens e desvantagens desse sistema como vem sendo realizado, por não
7
atender a proposta prevista desde 2000, que é justamente de averiguar quais os
desafios que encontra atualmente a gerência nos serviços em saúde.
Delimita-se o presente estudo em conceituar auditoria, compreender como
acontece o processo dentro da administração pública, apontar as desvantagens do
atual sistema de auditoria e apontar a auditoria operacional como uma das possíveis
soluções para a gestão de qualidade na área de saúde. A pesquisa classifica-se em
teórico-descritiva com levantamento bibliográfico, realizada a partir de análise das
principais questões envolvidas na atuação da auditoria na Gestão em Saúde,
publicada em artigos, periódicos, revistas eletrônicas sobre auditorias em saúde.
Coleta, análise e interpretação dos dados serão realizadas por meio da
seleção de artigos publicados na última década na área de Auditoria em Gestão em
Saúde, análise comparativa dos dados coletados para identificação de pontos em
comum, no que se refere às concepções sobre auditoria, tipos de auditoria e o papel
do técnico de saúde no processo.
Os resultados da pesquisa foram divididos em três capítulos, no primeiro
abordou-se a administração pública, a gestão do bem público e a auditoria no
serviço pública como instrumento na avaliação da qualidade das ações das
entidades públicas aos seus usuários.
O segundo capítulo teve o foco estabelecido na auditoria na área da saúde,
assim como trazer para a discussão os conceitos e elencar os diversos tipos de
auditorias realizadas na área da saúde, explicitando modalidades e objetivos.
No terceiro capítulo optou-se por dar ênfase à avaliação como ferramenta de
avaliação da qualidade no Sistema Único de Saúde, como forma de contextualizar
8
as ações que podem ser desenvolvidas na área, tanto no que se refere aos custos,
quanto atendimento ou prestação de serviços.
Posteriormente foram tecidas as considerações finais sobre as pesquisas
realizadas, cujo objetivo foi ampliar os conhecimentos na área de auditoria como
parte integrante das ações desenvolvidas na administração e gestão pública.
9
CAPÍTULO I
A AUDITORIA COMO FERRAMENTA DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA
1.1 Administração Pública
No contexto da globalização estão ocorrendo mudanças de paradigmas nos
campos da economia e das finanças, comércio internacional, etc, que estão gerando
uma nova configuração no cenário socioeconômico, político e ambiental mundial.
Essas mudanças estão refletindo nos governos, nas administrações públicas e nas
formas de gestão pública, nos âmbitos locais, regionais, nacional e mundial (DI
PIETRO, 2000).
Para D´Angelo (2010, p. 56) a Administração Pública evoluiu à medida em
que o Brasil se viu na necessidade de aprimorar os conhecimentos dos cidadãos
para o enfrentamento dos problemas.
A Administração Pública deve ser gerenciada por pessoas que respeitam princípios morais, éticos e jurídicos, caso contrário, a população brasileira deparar-se-á com um administrador doméstico, cuja visão está circunscrita a pequenez de um conjunto de interesses particulares, onde o que menos interessa é o futuro dos administrados. (D´ANGELO, 2010, p. 59).
O caput do artigo 37 da Constituição Federal de 1988 prescreve o
seguinte:
A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência [...]
D´Angelo (2010, p. 65) reforça que os princípios esculpidos no artigo 37,
caput, da Constituição Federal de 1988 indicam que “as ideias básicas da
10
Administração Pública, as quais vinculam todo administrador público, sob pena de
infringir o princípio da supremacia do interesse público sobre o privado”.
1.2. Modelo de Gestão Pública
“A concretização do processo para reduzir as enormes desigualdades
socioeconômicas e ambientais no Brasil exige uma administração pública
competente”. (MARTINS-PEREIRA, 2010, p. 25). Traz para a discussão e relevância
da administração e do gestor público, evidenciando dessa forma o quanto a gestão
de Competência nas instituições são fundamentais.
Ainda com ênfase no conceito de administração pública, pode-se acrescentar:
Para cumprir adequadamente o seu papel, a administração pública, nos seus diferentes níveis, federal, estadual e municipal, necessita estar bem estruturada, e dessa maneira atuar com eficiência, eficácia e efetividade em favor da sociedade (DI PEITRO, 2000, p. 27).
O modelo de gestão pública pode ser entendido como o elenco de propósitos,
premissas, orientações e normas legais que impõe o desdobramento em processos
específicos em estruturas de gestão pública e de gerência de recursos humanos,
nas recomendações para o comportamento gerencial, da lógica da dinâmica de
processo estratégico que se pretende alcançar. (DI PIETRO, 2000).
O entendimento das funções da administração pública, sua abrangência,
remete ao aprofundamento nos conceitos sobre desempenho e competência,
requisitos essenciais à gestão pública contemporânea. O esforço para melhorar o
desempenho dos governos passa pela formação de equipes de trabalho
11
comprometidas com as instituições e com as missões primordiais do Estado,
especialmente com a prestação de serviços de qualidade à população e com a
geração de estímulos ao desenvolvimento econômico do país (DI PIETRO, 2000).
A administração pública, como no caso desse estudo, destinado aos serviços
de financiamento em saúde pública, volta seus olhares para analisar como esse
serviço é administrado pelo Serviço Único de Saúde, entendendo que a sua
avaliação de qualidade passa pela utilização de ferramentas administrativas de
controle de qualidade, tais como os tipos de auditoria.
A auditoria no setor público trata-se de um programa abrangente de reformas,
efetuado pelas administrações públicas, o que tem como proposta uma nova
posição da administração frente aos cidadãos. Os tipos de auditoria são
especificados de acordo com o centro de interesse que se espera avaliar: auditoria
financeira, auditoria de cumprimento de regularidade, auditoria de eficácia ou de
programas, auditoria de economia e eficiência, auditoria de sistemas e auditoria
operativa.
Para o entendimento do funcionamento e da aplicabilidade dessas ações, faz-
se necessários que sejam aprofundados os estudos e análise de pesquisas já
desenvolvidas, publicadas e disponíveis na revisão da literatura.
O conceito de auditoria (audit) foi proposto por Lambeck, em 1956 e tem
como premissa a “avaliação da qualidade da atenção com base na observação
direta, registro e história clínica do cliente. Entre os métodos propostos para avaliar
a qualidade em saúde está a auditoria. Ela teve início no ambiente hospitalar, foi
incorporada aos serviços ambulatoriais e, mas recentemente tem sido desenvolvidas
12
nas práticas pragmáticas das Unidades Básica de Saúde (BIOLCHI; CHEADE,
2006).
A auditoria tem, também, como proposta contribuir para a elaboração de Leis,
Decretos e Normas, a partir de detecções das distorções detectadas no SUS. Pois a
reforma implementada no sistema de saúde brasileira, ocorridas no final dos anos
80, trouxeram como questão para a discussão a garantia do direito a saúde, mas
também, a noção de equidade quanto à distribuição dos recursos da saúde (VIANA,
2003).
Para Marques e Almeida (2004), a Auditoria é uma verificação ou exame feito
por um auditor dos documentos de prestação de contas com o objetivo de o habilitar
a expressar uma opinião sobre os referidos documentos de modo a dar aos mesmos
a maior credibilidade.
Os autores acima citado contribuem para elucidar uma dúvida que se torna
urgente ser esclarecida, a diferença entre os setores públicos e privados em relação
a implementação de auditorias: quando se espera que as empresas apresentem de
forma transparente suas ações e demonstrações financeiras, em ambos os casos
público ou privados faz parte a legalidade e a legitimidade das suas ações, ficando
dessa forma isentas de quaisquer dúvidas quanto a sua forma de gerir as atividades
desenvolvidas, a qualidade, ou ainda, às questões relacionadas aos gastos. Para as
entidades públicas o que constitui interesse é que a gestão dos fundos públicos
tenha sido adequada, inclusive, dentro da legalidade.
1.3 Competências e Funcionalidades para Auditoria no Serviço de Saúde
13
Faz-se necessário reportarmos à análise de documentos oficiais na busca do
entendimento sobre funcionalidade e competências dos órgãos e das ações para
verificação de como acontece e é acompanhado as estratégias relacionadas ao
gasto público. É sabido que nem todos os gastos públicos estão disponíveis à
sociedade como deveriam, apesar da evolução dos portais de transparência, em
quantidade e funcionalidades (EVANGELISTA, 2010)
É de competência da SGEP - Secretaria de Gestão Estratégica e
Participativa, o papel de auditar os recursos aplicados no SUS. O Departamento
Nacional de Auditoria do SUS é componente federal do Sistema Nacional de
Auditoria (SNA). Além de ajudar no ressarcimento do Fundo Nacional de Saúde, o
departamento também tem a função de orientar o uso correto de verbas destinadas
à Saúde (BRASIL, 2011).
De acordo com a Lei nº 4.320/64, os Fundos de Saúde, instituídos no âmbito
de cada esfera, são considerados fundos especiais (BRASIL, 1990). É importante
acrescentar que a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90) em seu artigo 33 define
que os recursos financeiros do SUS serão depositados em conta específica e
movimentados sob a fiscalização dos Conselhos de Saúde.
A finalidade dos Fundos de Saúde é facilitar a administração dos recursos e
também a fiscalização dos mesmos por parte das instâncias de controle, garantindo
maior transparência na aplicação dos recursos financeiros do SUS (Anexo VIII-
Roteiro Fundo Municipal)
Deverão ser observados e analisados os aspectos normativos, orçamentários
e financeiros bem como a utilização dos recursos na atenção básica em
consonância com as normas legais (Lei nº 4.320/64, Lei nº 8.142/90, Lei nº 8.080/90,
14
Decreto nº 1234/94EC nº 29/00). A Contrapartida é a cota-participação de recursos
dos Municípios, Estados e Distrito Federal destinados para a área da saúde que
deverá ser inserida nos seus respectivos orçamentos como determina a Lei nº
8.142/90 art.4º inciso V. que pode ser verificada através das informações
disponibilizadas no Sistema de Informação sobre Orçamentos Públicos em Saúde -
SIOPS, o qual permite verificar o percentual de recursos do tesouro municipal
aplicados na saúde possibilitando, ao mesmo tempo, a verificação do cumprimento
da Emenda Constitucional N° 29/2000.
A Contrapartida e a vinculação prevista na EC/29/00 devem ser depositados
no Fundo de Saúde, a fim de que o balanço anual possa refletir toda a aplicação em
saúde, conforme estabelece a PT/GM/MS nº 3.925/98 e a referida emenda
constitucional. Para tanto, faz-se necessário verificar nos extratos bancários o
efetivo depósito da contrapartida do município referente ao recurso destinado as
ações da atenção básica (BRASIL, 2004).
Os Conselhos de Saúde são instâncias colegiadas, com poder deliberativo e
permanente do SUS em cada esfera de governo e consubstancia a participação da
sociedade organizada na administração da Saúde atuando na elaboração das
diretrizes gerais da política de saúde, controle da execução e utilização dos
recursos públicos na área da saúde (Lei 8.142/90 art.2º inciso V, Resolução nº 333
de 04/11/03 do Conselho Nacional de Saúde).
Na aplicação do Roteiro deve-se verificar a existência da paridade, os
aspectos da atuação principalmente nas deliberações, resoluções referente à
atenção básica (Anexo VII-Roteiro do Conselho Municipal de Saúde, BRASIL,
BRASIL, 2004).
15
É por intermédio do Relatório de Gestão, que constitui-se da prestação de
contas dos recursos recebidos do Ministério da Saúde, comprovando a aplicação
dos recursos transferidos fundo a fundo aos estados e municípios , a comprovação
dos resultados alcançados quanto à execução do Plano de Saúde e documentos
adicionais avaliados pelos órgãos colegiados de deliberação própria do SUS. (Lei nº
8.142/90 art.4º e Decreto nº 1.651/95 artigos 3º e 6º) (BRASIL, 1990).
O Relatório de Gestão deverá ser elaborado anualmente e, para que seja
efetivo, ser aprovado pelo Conselho de Saúde e encaminhado ao Tribunal de
Contas do Estado. Os municípios deverão apresentar Relatórios detalhados
elaborados trimestralmente, contendo dados sobre o montante e a fonte de recursos
aplicados, as auditorias concluídas ou iniciadas no período, bem como sobre a
oferta e produção de serviços na rede assistencial própria, contratada ou
conveniada, e devem apresentar ao Conselho de Saúde correspondente e em
audiência pública, nas Câmaras de Vereadores e nas Assembléias Legislativas
respectivas, para análise e ampla divulgação (Lei nº 8689/93, Art. 12 e Decreto nº
1651/95, Art. 6°, Alínea b, Parágrafos 1°, 2° e 3°).
Cabe aos órgãos e setores de competência analisar o roteiro observando os
tópicos mínimos exigidos pela legislação e se apresenta informação financeira
quanto aos gastos com as ações da Atenção Básica. (Anexo VI).
O Relatório de Gestão deverá ser elaborado refletindo os resultados dos
exames efetuados, de acordo com a forma ou tipo de auditoria. O Relatório deve ser
elaborado de maneira a conter os seguintes atributos de qualidade: concisão,
objetividade, convicção, clareza, integridade, coerência e ser conclusivo.
16
Após o preenchimento das planilhas referentes à estrutura, processo e
resultado, se efetivando a análise dos dados obtidos será elaborado a conclusão.
Devendo obedecer à lógica: estrutura, processo e resultado que deverá reportar-se
a aspectos realmente relevantes da realidade observada e diagnosticada. Não cabe
aqui apenas repetição pura e simples dos dados das planilhas, mas sim destacar ou
os aspectos que necessitem correção (impropriedades e irregularidades), ou os
aspectos positivos merecedores de destaque. Se forem detectadas irregularidades
deverá ser indicada a fundamentação legal.
A relação que se segue apresenta os instrumentos disponíveis nos sistemas
de informação do SUS e que poderão ser empregados na fase analítica da auditoria.
Importante ressaltar que na fase de auditoria operativa, um dos objetivos principais
será sempre a validação dos dados coletados nos diversos relatórios produzidos
pelo município. Mais do que a coleta pura e simples de um determinado dado, é
importante verificar os processos e fluxos de coleta de dados e geração dos
relatórios, permitindo avaliar se a produção apresentada esta em equilíbrio, acima
ou abaixo da capacidade instalada.
O exemplo que, acredita-se ser merecedor de destaque é: O sistema
SIA/SUS permite que seja apresentada produção de consultas acima da capacidade
instalada em termos de recursos físicos (consultórios), pois a capacidade máxima
aceita é o potencial de recursos humanos (carga horária). Como o cadastro do
CNES não faz crítica sobre a adequação da carga horária profissional em relação
aos consultórios médicos, permitindo cadastrar carga horária acima do limite físico, é
possível, em tese, que a produção apresentada esteja acima da capacidade real
(BRASIL, 2004).
17
CAPÍTULO II
AUDITORIA EM SAÚDE
Na administração pública, percebe-se que nem sempre existe uma qualidade
nos serviços prestados à população e para avaliar se realmente o modelo de gestão
está sendo desenvolvido com eficiência e eficácia, são realizadas as auditorias, que
nada mais são do que ferramentas de controle de qualidade.
Essas auditorias podem ser preventivas e/ou corretivas, in loco ou não
dependendo de vários fatores determinantes das ações determinadas. A seguir a
classificação da auditoria em saúde ilustrar-se-á cada uma delas, assim como,
demonstrar em cada caso qual será a mais indicada.
2.1 Classificações da Auditoria em Saúde
Manuais de normas e procedimentos de auditoria classificam a auditoria
quanto à causa, o tipo, a execução e a forma. As auditorias quanto à finalidade
podem ser de regularidade, operacional ou de desempenho e integrada. Quanto à
previsibilidade, as auditorias podem ser programadas e não programadas. Quanto
à causa ela pode ser regular ou ordinária e especial ou extraordinária. Quanto ao
tipo ela pode ser analítica, operativa, de gestão e contábil. Quanto à execução ela
pode ser prospectiva ou prévia, retrospectiva e concorrente. E quanto à forma ela
pode ser interna ou de 1ª parte, externa ou de 2ª parte e de 3ª parte. A seguir
destacam-se algumas definições de tipos de auditoria em saúde
a)Auditoria Regular ou Ordinária
18
“Inicia-se de ofício e obedece a programação estabelecida no planejamento
da coordenadoria de auditoria e controle, dividindo-se em: auditoria de gestão,
operacional, contábil, de programas e de sistemas” (SANTOS et al , 2010, p.5). É
uma auditoria programa e rotineira.
b)Auditoria Especial ou Extraordinária
As auditorias consideradas especiais apresentam como características: “São
as não previstas, não programadas e decorrentes de denúncias, indícios de
irregularidades, por determinação do Ministro de Estado da Saúde, por solicitação
de outros órgãos” (REMOR, 2008, P. 76).
c)Auditoria Analítica
Segundo Caleman, Moreira e Sanchez (1998 apud Bristot, 2008), as
atividades de auditoria concentram-se com maior frequência, na área de prestação
de serviços, entendendo que nesse âmbito envolve-se ás normas de acesso,
diagnóstico, tratamento e reabilitação. Essas atividades consistem em controlar e
avaliar o grau de atenção prestado pelo sistema, comparando-a com o modelo
definitivo. Segundo os autores acima citados, quando se fala em avaliar, aspectos
específicos e também do próprio sistema, a auditoria será analítica, no entanto se for
controlar, esta será operacional.
A auditoria analítica tem a função de analisar documentos, registros, contratos
e números produzidos pela área administrativa. Ela é uma auditoria que visa à
19
verificação das ações frequentes nos planos e aplicações de recursos conforme
planejado pelos gestores nas três esferas de governo (BRISTOT, 2008).
Assim, segundo o Ministério da Saúde (2010), para realizar esses
procedimentos que consistem em analisar relatórios e documentos é necessário que
o auditor tenha conhecimento das normativas do SUS (Manuais do SIA e do SIH,
entre outros presentes no site no MS) e das tabelas de procedimentos também
presentes na rede.
A auditoria analítica, como o próprio termo indica requer do auditor a
competência para a análise e reflexão sobre os dados coletados e para isso ele,
necessariamente, precisa estar por dentro de toda a gama de informações que
possam subsidiar sua prática.
d)Auditoria de Gestão “A auditoria de Gestão fornece uma análise da empresa ou organismo auditor,
e determina a aptidão da equipe, incluindo uma avaliação individual de cada
executivo e sua adequação à estratégia da organização”. (GRATERON, 1999, p.1
apud BRISTOT, 2008 ).
Segundo o mesmo autor acima citado, as auditorias de gestão são vistas
como uma revisão e avaliação da qualidade e da oportunidade da informação. Elas
podem ser realizadas por auditores gerenciais, internos ou externos e também pelo
órgão fiscalizador. A auditoria de gestão publica é fundamental para avaliar a
adequação dos programas e a existência de um controle efetivo sobre as receitas e
despesas. Ela também pode ser utilizada para avaliar se as oportunidades
20
oferecidas são aproveitadas de forma eficiente, eficaz e econômica, com objetivo de
oferecer maior qualidade aos serviços prestados, satisfazendo as necessidades dos
clientes.
Para Cordeiro (2010), dentro da filosofia da auditoria de gestão, destaca
como objetivos principais:
a). Participação da auditoria interna em todos os momentos empresariais:
ficando claro que o responsável pela auditoria interna deve participar de comitês de
negócios, grupos de planejamento estratégico, reuniões da qualidade, de forma que
ele ficasse totalmente integrado e obtivesse conhecimento detalhado das atividades
desenvolvidas na empresa, principalmente quando as mesmas estivessem
relacionadas às tomadas de decisões.
b). Foco da “atividade de auditoria” com participação inovadora: evidenciasse
a importância de haver ciclos de estudos internos nas empresas, esclarecendo o
que é e quais os objetivos da “atividade de auditoria”, e que os mesmos deveriam
ser disponibilizados tanto para funcionários quanto para os gestores, tornando-se
assim viável a discussões tanto no aspecto preventivo ou não dentro do ambiente de
cada organização.
c). Avaliação de indicadores não monetários: a auditoria de gestão deve ter
como foco o estabelecimento de padrões de excelência empresarial, através de
avaliação sob novas perspectivas, que não estejam voltadas para necessariamente
estejam voltadas para itens monetários.
21
e)Auditoria Contábil
Segundo Brandi (2007) a auditoria contábil, nada mais é do que a inclusão da
auditoria na área empresarial. Ela tem a função de adequar a eficácia dos controles,
integridade e confiabilidade das informações e registros, visando assegurar aquilo
que está definido pelas políticas, metas, planos e procedimentos, e compatibilidade
das operações e programas com os objetivos e metas de execução estabelecidas.
É necessário ressaltar de acordo com diversos autores, dentre eles Furaco e
Albuquerque (2004), a auditoria teve seu inicio no século XII na área contábil. Foi na
Inglaterra com a Revolução Industrial que essa ferramenta teve seu maior
desenvolvimento, pela sua implantação em grandes empresas e tendo
continuidades até os dias atuais.
Yoshitake (2009) deixa claro que a expressão “auditoria contábil”, pressupõe
que a relação entre auditoria e contabilidade. De acordo com ele a contabilidade
produz informações que podem oferecer subsídios que podem ser quantificados, é
passível de verificação e haver critério que possa ser utilizado nesse confronto. Ou
seja, o autor explica que o auditor precisa conhecer a contabilidade para poder
avaliar a informação e comunicar o resultado de sua opinião para terceiros de forma
critica e bem elaborada.
f)Auditoria Operacional
Para Araújo (2008) a Auditoria Operacional ou Performance Audit, como a
denominam os americanos, é a análise e avaliação do desempenho de uma
22
organização, ampla ou restrita ou seja pode ser de uma forma geral ou em partes,
cujo objetivo seja formular recomendações e pareceres que contribuirão para
melhorar os aspectos de economicidade, eficiência e eficácia. Essas ações podem
ser executadas no seu conjunto, ou de forma segregada, como é mais usada.
Auditoria operacional é o conjunto de procedimentos aplicados, com base em normas profissionais, sobre qualquer processo administrativo com o objetivo de verificar se eles foram realizados em observância aos princípios da economicidade, da eficiência, da eficácia e da efetividade. Portanto, o auditor, ao executar uma auditoria operacional, deverá emitir um relatório apresentando seus comentários sobre se a administração adquiriu seus insumos com qualidade e ao menor custo, se eles foram bem utilizados e no tempo certo, se os resultados propostos foram alcançados, assim como comentários sobre o impacto ocasionado pelo uso desses insumos (ARAÚJO, 2008, p. 31).
Conforme o próprio nome sugere, a auditoria operacional cabe a verificação
in loco, assim, os auditores vão ao local verificar as informações comparando-
as com os dados levantados pela auditoria analítica. Pode-se evidenciar que “A
auditoria operacional busca conhecer a ‘funcionalidade’ do sistema e não apenas
se ele existe em conformidade com as normas.” (SÁ, 2002, p. 449).
Das pesquisas de Araujo, pode-se destacar:
A auditoria operacional consiste em revisões metódicas de programas, organizações, atividades ou segmentos operacionais dos setores público e privado, com a finalidade de avaliar e comunicar se os recursos da organização estão sendo usados eficientemente e se estão sendo alcançados os objetivos operacionais. Resumindo, a auditoria operacional é um processo de avaliação do desempenho real, em confronto com o esperado, o que leva, inevitavelmente, à apresentação de recomendações destinadas a melhorar o desempenho e a aumentar o êxito da organização. (...) Emprega-se “auditoria operacional” como expressão genérica, amplamente reconhecida, aplicável tanto no setor público quanto ao privado e que transmite convenientemente a todos os interessados o significado do trabalho. (HALLER, 1985 apud ARAÚJO, 2008, p. 33).
23
No decorrer das pesquisas verifica-se que existem vários tipos de auditoria. A
diferença entre auditoria operacional e auditoria contábil, por exemplo, é que
enquanto a auditoria operacional irá responder a uma questão específica sobre
desempenho ou sobre resultado de programas desenvolvidos, a auditoria contábil
objetivará emitir uma opinião sobre a adequação de demonstrações contábeis, em
conformidade com os princípios fundamentais de contabilidade. (ARAÚJO, 2008).
Segundo Costa (1995), o incremento das atividades empresariais ampliou a
área de exame dos auditores internos. Além dos aspectos financeiros, ela passou a
abarcar também os aspectos relacionados com as questões operacionais. Daí a
expressão auditoria das operações ou operacional para designar um
“aprofundamento do âmbito da auditoria interna”. Todavia, não corroboramos o
entendimento de considerar auditoria operacional e auditoria interna como
expressões sinônimas, pois o conceito da primeira está relacionado ao objetivo do
trabalho, podendo ela ser realizada tanto por auditores internos quanto externos.
Para Matos (2009, p.10), embora já se observe alguns estudos sobre a
evolução da auditoria operacional mundialmente, ainda são escassos aqueles que
aprofundam na utilização da metodologia, fazendo com que seja pouca a literatura
sobre o tema. A compreensão da viabilidade maior para esse tipo de ação, deve-se
ao fato de que esse trata-se de um processo contínuo e mais abrangente, isso de
acordo com uma linha de pesquisa na área.
Albuquerque (2006 apud Matos, 2009) faz o seguinte comentário:
diferentemente das auditorias tradicionais, nas quais os procedimentos e rotinas são
perfeitamente definidos e os auditores executam, muitas vezes, programas-padrão,
nas auditorias operacionais o planejamento é dinâmico, flexível e contínuo,
estendendo-se por todo o curso dos trabalhos.
23
De acordo com Santos et al (2003), As auditorias operacionais diferem das
auditorias tradicionais, nas quais os procedimentos e rotinas são perfeitamente
definidos e os auditores executam, muitas vezes, programas-padrão. Nelas o
planejamento é dinâmico, flexível e contínuo, estendendo-se por todo o curso dos
trabalhos.
De acordo com a Organização Internacional das Entidades Fiscalizadoras
Superiores (INTOSAI, 1995), auditoria operacional é “a auditoria de economicidade,
eficiência e eficácia com que a entidade auditada utiliza seus recursos no
desempenho de suas atribuições”. Ainda completa que a auditoria operacional
objetiva determinar:
- se a administração desempenhou suas atividades com economicidade, de acordo
com princípios, práticas e políticas administrativas corretas;
- se os recursos humanos, financeiros e de qualquer outra natureza são utilizados
com eficiência, incluindo o exame dos sistemas de informação, dos procedimentos
de mensuração e controle do desempenho e as providências adotadas pelas
entidades auditadas para sanar as deficiências detectadas;
- a eficácia do desempenho das entidades auditadas em relação ao alcance de seus
objetivos e avaliar os resultados alcançados em relação àqueles pretendidos.
A Portaria no 63/96 do Tribunal de Contas da União (TCU) apresenta a
seguinte definição para a auditoria operacional: Auditoria que incide em todos os
níveis de gestão sob o ponto de vista da economicidade, eficiência e eficácia, nas
fases da programação, execução e supervisão. A auditoria de natureza operacional
consiste na avaliação sistemática dos programas, projetos, atividades e sistemas
governamentais, assim como dos órgãos e entidades jurisdicionadas ao tribunal.
24
A auditoria de natureza operacional abrange duas modalidades: a auditoria de
desempenho operacional e a avaliação de programa. O objetivo da auditoria de
desempenho operacional é examinar a ação governamental quanto aos aspectos da
economicidade, eficiência e eficácia, enquanto a avaliação de programa busca
examinar a efetividade dos programas e projetos governamentais.
Ainda com esse pensamento de desempenho dentro da auditoria operacional,
pode-se destacar a seguinte definição:
Auditoria que verifica o “desempenho” ou “forma de operar” dos diversos órgãos e funções de uma empresa. Tal auditoria testa “como funciona” os diversos setores, visando, principalmente, a eficiência, a segurança no controle interno e a obtenção correta dos objetivos. (SÁ, 2002, p. 38).
A avaliação de desempenho tem sido objeto de estudos na área de gestão de
pessoas. Na prática organizacional, essa é uma questão controversa, por suas
próprias nuances. Assim, reconhece-se ser de suma importância a avaliação de
desempenho como ferramenta que permite a identificação das áreas de
aperfeiçoamento (BRANDÃO e GUIMARÃES, 2001)
A auditoria operacional é o exame objetivo e sistemático da gestão operativa
de uma organização, programa, atividade ou função e está voltada para a
identificação das oportunidades para se alcançar maior economicidade, eficiência e
eficácia, conforme texto a seguir:
As palavras em administração – economicidade, eficiência e eficácia – ganham uma conotação técnica. Representam formas de avaliar o desempenho de uma organização e têm definições diferenciadas. A economicidade refere-se à produção ao menor custo. A eficiência está diretamente relacionada com a utilização racional de recursos.
25 A eficácia corresponde à consecução dos resultados econômicos e sociais e interage com a eficiência. Em síntese podemos afirmar: eficiência é meio; eficácia é fim; eficiência é fazer bem; eficácia é fazer o que é certo. (ARAÚJO, 2008, p.40-41).
Segundo o mesmo autor resume os conceitos de economicidade, eficiência e
eficácia, que são os pilares da auditoria operacional, da seguinte forma: a)
Economicidade – é a capacidade de fazer, gastando pouco. É executar uma
atividade ao menor custo possível, ou seja, gastar menos; b) Eficiência – é a
capacidade de fazer as coisas direito. É apresentar um desempenho satisfatório sem
desperdícios, ou seja, gastar bem; c) Eficácia – é a capacidade de fazer as coisas
certas. É alcançar os objetivos ou metas previstas, ou seja, gastar sabiamente.
26
CAPÍTULO III
A AUDITORIA NO SUS: FERRAMENTA DE AVALIAÇÃO DE QUALIDADE
Se desejarmos honrar o sonho dos fundadores do SUS, não há outro caminho senão trabalhar para a superação do modelo de atenção piramidal, passivo, fragmentado. Daí nascerá uma rede horizontal integrada de serviços de saúde (unidades básicas, policlínicas, UPAs, laboratórios, farmácias, hospitais gerais, hospitais especializados) orquestrada por uma qualificada atenção primária. Afinal são as equipes de saúde da família que têm vínculos efetivos com as pessoas e as famílias. (PESTANA, 2008).
No novo organograma do Ministério da Saúde, estabelecido pelo Decreto nº
5974, de 2006 (de 29 de novembro de 2006), o Departamento Nacional de Auditoria
do SUS ficou ligado à Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. O art. 30
desse decreto estabelece como função desse departamento a verificação, a
adequação, a resolubilidade e a qualidade dos procedimentos e serviços de saúde
disponibilizados à população. Essa verificação e os resultados obtidos, via de regra,
viabilizam não só o planejamento como também a estruturação e implementação
dos processos de auditoria.
Enquanto que as outras ferramentas utilizadas para a melhoria da gestão a
avaliação, o controle e a regulação – foram reunidas no departamento de
Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas, sendo a Secretaria de Atenção à
Saúde (SAS). A responsável pelo acompanhamento, avaliação e coordenação, em
âmbito nacional, as atividades das unidades assistenciais do Ministério.
A auditoria na área de saúde tem dentre seus objetivos averiguar e analisar a
qualidade e eficiência nos serviços prestados pelo SUS definindo a importância do
SNA, na intermediação do modo de fazer a política de saúde com o cidadão que
27
demanda essa política. Nessa perspectiva, princípios burocráticos, como a
formalidade das rotinas e formulários, têm dado sustentação à administração pública
gerencial e colaborado na efetividade e otimização do SNA, sistema que procura
traduzir a sua eficiência em ações e serviços como subsídios para melhoria do SUS,
respeitando o interesse da coletividade, ao reconhecer o cidadão como contribuinte
de impostos e com direito ao acesso às ações e serviços de saúde. É o caminhar
em direção ao aprimoramento do SUS como uma política pública.
Para tanto se faz necessário analisar e promover uma reflexão sobre o que é
o Sistema Único de Saúde no Brasil.
Ainda sob a lógica da referida estrutura de gestão e financiamento, o SUS
transformou-se no maior projeto público de inclusão social em menos de duas
décadas: 110 milhões de pessoas atendidas por agentes comunitários de saúde em
95% dos municípios e 87 milhões atendidos por 27 mil equipes de saúde de família.
Em 2007, 2,7 bilhões de procedimentos ambulatoriais; 610 milhões de consultas;
10,8 milhões de internações; 212 milhões de atendimentos odontológicos; 403
milhões de exames laboratoriais; 2,1 milhões de partos; 13,4 milhões de ultra-sons,
tomografias e ressonâncias; 55 milhões de seções de Fisioterapia; 23 milhões de
ações de vigilância sanitária; 150 milhões de vacinas; 12 mil transplantes; 3,1
milhões de cirurgias; 215 mil cirurgias cardíacas; 9 milhões de seções de radio
quimioterapia; 9,7 milhões de seções de hemodiálise e o controle mais avançado da
Aids no terceiro mundo (SANTOS, 2009).
O entendimento do sistema de saúde pública do Brasil pode nos mostrar o
quadro de funcionamento da saúde, a partir disso ampliar a nossa percepção da
28
amplitude do sistema de financiamento nessa área e como atua a autoria no
processo de acompanhamento dos gastos e investimentos na área.
3.1 Conhecendo um pouco da história do SUS
A Constituição Federal de 1988 trouxe significativos benefícios para a
população, especialmente na área da saúde, quando foi idealizado o programa que
possibilitou o acesso da população ao sistema de saúde pública.
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado na Constituição de 1988 e
regulamentado pela Lei Orgânica de Saúde (Lei nº 8.080/90 e Lei 8.142/90). O
intuito do sistema é buscar garantir o acesso da população brasileira à saúde, como
proposta para minimizar as desigualdades de assistência de saúde no país. Essa
proposta se respalda nas leis prevista na Constituição que defende “que a saúde é
um direito de todos e dever do Estado” e, possui três princípios básicos:
“universalidade que determina a todos o acesso à saúde, sem discriminação de cor,
etnia, classe social ou outras características pessoais ou sociais; eqüidade que
objetiva diminuir desigualdades, tratando todos igualmente e; integralidade que
proclama o ser humano como um todo e não em partes, tendo que ser atendido em
todas as suas necessidades biopsicossociais em todos os níveis hierárquicos do
sistema”. (BRASIL, 2001).
O SUS é financiado e gerido por impostos e contribuições sociais com
contribuições da população e de arrecadação dos governos federal, estadual e
municipal. Cabe, portanto a esses mesmos governos redistribuir a quantia para
suprir as necessidades locais de recursos materiais e humanos e, quando esses
29
recursos não são suficientes, o SUS conta com a participação complementar do
setor privado por meio de contratos e convênios. (BRASIL, 2001).
A Reforma Sanitária que aconteceu no início dos anos 80 foi um dos
movimentos articuladores no processo de construção de SUS, dentre eles se
destaca o da Reforma Sanitária que encabeçou a luta pela viabilização do SUS -
sistema de saúde público pode-se afirmar que o SUS está instituído, mas a sua
legitimação depende de um esforço concentrado da sociedade brasileira.
(CANÔNICO e BRÊTAS, 2008).
A saúde, como direito constituído e garantido na Constituição Federal,
assegurado como um dever do Estado faz parte do texto da Lei Orgânica da Saúde
nº 8.080, de setembro de 1990, que regulamenta o SUS. Uma segunda lei, a 8.142,
de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do
SUS, instituindo duas instâncias colegiadas em cada esfera de governo (federal,
estadual e municipal): as Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde.
(BRASIL, 1990 apud MELO, 2008).
Na literatura encontram-se diversos estudos realizados, cujo objetivo é avaliar
o grau de satisfação de usuários dos serviços de saúde (SANTOS, 1995;
KLOETZEL et al MOIMAZ, 2010). Esse grau de satisfação permeia todos os âmbitos
envolvidos na prestação de serviço ao usuário da saúde pública, portanto envolve da
acolhida ao resultado final, que sempre deve ter o foco na qualidade e eficácia dos
serviços prestados.
A luta da população no sentido buscar seus direitos de acesso, da dignidade
humana, de humanização no atendimento, quais são os procedimentos a que ele
será submetido. E importante que o usuário seja esclarecido sobre sua condição de
30
saúde, sobre diagnóstico, prognóstico e terapêuticas, o que pode decorrer delas, a
duração do tratamento, a localização de sua patologia [...]. De consentir ou recusar
procedimentos ou tratamentos. (BRASIL, 2006)
De acordo com Backes (2009), é preciso que todos os atores sociais estejam
engajados e comprometidos, por meio de seus direitos e deveres, na luta pela
transformação da sociedade, para reforçar esses ideais cita a Carta dos Direitos dos
Usuários da Saúde. Entendendo o bem maior para a população ser a saúde, o
direito aos serviços de saúde de qualidade deve a meta das políticas públicas.
Soares, (1999 apud Bakes, 2009) destaca a relevância de compreender que o
SUS, por sua evolução de trajeto teve significativos avanços com o passar dos anos,
em sua proposta de atendimento alcançando mais benefícios e a ampliação
significativa em termos de cobertura e acesso aos seus usuários em todas as frentes
de disponibilidades. Graças a integração de Políticas Públicas na área de atenção e
saúde, o governo tem alcançado conquistas que são fundamentais ao bem estar e
saúde, e isso deve-se à articulação do Ministério Público com entidades civis na
defesa do caráter público do SUS, dessa forma tem possibilitado que se obtenha
possibilitando um sistema não mais de caráter emergencial, mas que o usuário
tenha garantido a continuidade de acesso, tratamento, benefícios e outras
vantagens na área da saúde, tanto preventiva quanto remediativa.
Na avaliação do usuário pelo Sistema Único de Saúde, no decorrer das
pesquisas de Moimaz (2010), destacamos alguns resultados negativos: a espera
prolongada para as consultas foi apontada como motivo número um. (KLOETZEL et
al., 1998 apud MOIMAZ, 2010), além da reclamação de não conseguir agendamento
31
de novas consultas, sabendo-se que essa prática auxilia e otimiza os serviços,
diminui o tempo de espera e evita longas filas.
O usuário tem apontado como indicador de qualidade o atendimento e o
desempenho profissional dos médicos, a acolhida e o interesse demonstrado no
atendimento, o que demonstra que a auditoria não se fundamenta somente nos
modelos de gestão ou na disponibilidade de material e acomodações, a prestação
de serviços é também um fator de verificação nas auditorias em saúde. O bom
atendimento, baseado na escuta do usuário, e o bom desempenho profissional é
fator determinante na confiabilidade do usuário e no vínculo do binômio usuário-
serviço de saúde. Esse vínculo otimiza o processo da assistência, permitindo que os
profissionais conheçam seus pacientes e as prioridades de cada um, facilitando-lhes
o acesso (MOIMAZ, 2010)
3.2 Auditoria no SUS: ferramenta de avaliação de eficiência e eficácia
Na área da saúde a auditoria foi introduzida no início do século XX, essa
ferramenta de verificação da qualidade da assistência, passou a ser desenvolvida
tendo como um dos recursos a análise de registros em prontuários. Atualmente, a
auditoria é adotada como ferramenta cujo objetivo é controlar e regulamentar a
utilização de serviços de saúde e, essa auditoria tanto pode acontecer na área
privada quanto na área pública especialmente na área privada, tem dirigido o seu
foco para o controle dos custos e da qualidade da assistência prestada. (PINTO e
MELO, 2010).
32
No Brasil, a auditoria médica e de enfermagem tem seus primeiros registros
na década de setenta e, é ainda, de forma inicial. Desde então, tem-se ampliado a
prática da auditoria em saúde, com uma progressiva absorção da mão-de-obra de
enfermeiras. Em 2001 as atividades desenvolvidas pela enfermeira auditora foram
aprovadas pelo Conselho Federal de Enfermagem através da Resolução n. 266/01
(COFEN, 2001 apud MELO e PINTO, 2010.
É preciso estar atento para o fato de que a auditoria não esta restrita ao setor
enfermagem/médica, mas a toda a área administrativa relacionada à organização e
estrutura de funcionamento do Sistema Único de Saúde. A prestação de serviço, às
compras e distribuição de material, agendamentos e contratação, dentre outros
inúmeros setores dos quais faz parte da máquina administrativa e funcional do
sistema.
Para o SUS (BRASIL, 1998), as ações de auditoria médico-administrativa
podem ser, basicamente, de três tipos:
a) tipo 1: auditoria analítica – baseia-se nas análises de relatórios,
documentos de acompanhamento dos serviços prestados, implantados, a fim de
controlar e avaliar o desempenho das Unidades de Saúde;
b) tipo 2: auditoria operacional – procede a verificação, “in loco”, quanto à
propriedade das informações obtidas para análises, coletando dados quantitativos
de resolubilidade e desempenho das unidades. Pode medir a eficiência e eficácia
das ações, a qualidade e o cumprimento das metas de programação e a satisfação
do usuário;
c) tipo 3: auditorias especiais – destinadas a orientar sobre processos na
apuração de denúncias, quando se referem a responsabilidades funcionais de maior
33
gravidade, cobranças indevidas ou alcance às verbas ou dinheiro público,
negligências, imperícias ou imprudências.
A auditoria, atualmente, se destaca como ponto de convergência de todos os
feitos, fatos e as informações originadas dos diversos segmentos de uma Unidade,
cuja finalidade é avaliar as informações no sentido de que sejam confiáveis,
adequadas, totais e seguras. Consequentemente, a execução de uma auditoria,
necessariamente, obriga-se a analisar os diversos segmentos da Unidade, assim
como os fatores externos que, de alguma forma, os influenciam, gerando dados para
análise.
O Sistema Nacional de Auditoria (SNA) veio a existir com a proclamação da
Constituição Federal de 1988, onde concebeu o Sistema Único de Saúde (SUS),
estabelecendo como tema central o acesso universal como um direito de todo
e qualquer cidadão brasileiro. E, juntamente com a Lei Orgânica da saúde nº.
8.080/1990, onde ela regulamenta o SUS e estabelece competências comuns às
três esferas de governo, ou seja, a definição das instâncias e mecanismos de
controle, de avaliação e de fiscalização das ações e serviços de saúde no SUS na
esfera Federal, Estadual e Municipal. (BRASIL, 2007).
Segundo a Lei 8.080/90, em seu artigo 16, inciso XIX, na qual prevê a
criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) e fundamenta como competência da
direção nacional do SUS “estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a
avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional, em cooperação
técnica com os estados, os municípios e o Distrito Federal”. (BRASIL, 2007, p. 140).
O SUS exige um Sistema de Auditoria que contemple as suas necessidades,
com ações Descentralizadas, Autônomas, Transparente, Integradas aos outros
34
Instrumentos de Regulação do Sistema como: Regulação do Acesso, Controle,
Monitoramento, Avaliação, Vigilâncias, Ouvidorias e outros. A Auditoria é um
Processo Dinâmico, Sistêmico e deve estar Interligado aos demais Processos de
Apoio à Gestão, inclusive de Programação e Planejamento.
A auditoria tem como proposta proteger o bem público, orientar os
profissionais de saúde que atuam no SUS e os gestores de saúde do Sistema Único
de Saúde, para garantir a eficiência do serviço prestado é o dever dos auditores.
Avaliar as dimensões da desigualdade em saúde – equidade, tem sido tema de
políticas pública em saúde, Conforme Viana (2003), essas reformas políticas
buscam responder as duas questões centrais: como otimizar os escassos recursos
destinados ao setor, e como organizar um sistema de saúde eficaz e com
capacidade suficiente para atender as necessidades de saúde da população.
3.3 Papel da Gestão na Auditoria
Dentre os atores envolvidos no processo de consolidação do SUS e o avanço
da Reforma Sanitária Brasileira encontra-se a figura do gestor. Em 2006, o Ministério
da Saúde ficou consolidada a relevância deste cargo pela criação do Pacto de
Gestão, que se propõe atingir metas sanitárias a serem alcançadas de acordo com
diferentes espaços territoriais. Cabe, portanto, ao gestor atuar na perspectiva de
assegurar que seja construído de um modelo de atenção em saúde, capaz de
responder aos desafios atuais de gestão e às necessidades da população, que se
encontra na sua responsabilidade.
No trabalho da gestão, outra habilidade a ser considerada, refere-se ao modo
como são estabelecidas as relações entre gestores e trabalhadores de saúde, “[...]
35
considerar os profissionais de saúde e os usuários como atores em potencial na
produção das ações de saúde, inclusive compreendendo-os como autônomos e co-
responsáveis do trabalho em saúde”. “O gestor também deve ser hábil para compor
consensos e alianças socialmente construídas, se contrapondo à racionalidade
gerencial burocratizada, normativa e tradicional” (BARRÊTO et al 2010, p. 304).
Considerando-se os vários fatores que contribuem para a forma como as
auditorias do serviço público de saúde vêm sendo desenvolvidas, essa pesquisa
propõe destacar as desvantagens do modelo atual como forma de alerta, oferecendo
os resultados da pesquisa como subsídios para novos estudos.
Dentro do que considera a auditoria convencional, os tipos de auditoria que
abrange a atuação dos enfermeiros são: auditoria prospectiva, concorrente, e
retrospectiva. A diversidade de modalidade refere-se aos vários objetivos aos quais
elas se propõem. .
As auditorias realizadas antes da ocorrência de um determinado evento, é
aquela auditoria preliminar ou prospectiva, ou ainda a pré-auditoria. Compete ao
enfermeiro auditor, juntamente, com a equipe multidisciplinar, a análise das
solicitações e as autorizações, desencadeando o processo de emissão das guias ou
documentos, comprovantes de autorizações. Essa fase tende a ser bem gerenciada,
para evitar problemas operacionais futuras nas seguintes fases (concorrente e a
retrospectiva) (PAES & MAIA, 2005)
O papel do auditor, que tem um papel fundamental nessa fase contribui como
suporte técnico operacional para a equipe multidisciplinar, sendo que nas reuniões
de negociações quando se trata de acordos de contratos, definições de taxas,
pacotes, tabelas de materiais e medicamentos, cadastros de OPMES, ressaltando a
36
sua atuação em instituições hospitalares ou operadoras de planos de saúde.
Nessas ações busca-se um atendimento de qualidade nessas negociações,
procurando sempre ser satisfatórias para ambas as partes já que se faz necessária
que a finalização dos processos, preferencialmente,devem ser de forma satisfatória
para ambos.
37
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A auditoria, embora tenha registros datados e 2600 aC., somente no séc. XII
ganha essa denominação. Na Revolução Industrial se desenvolve, mas ainda
relacionada à área de contabilidade. No setor da saúde ela teve início nos Estados
Unidos, no início do século XX, quanto teve o objetivo de verificar a qualidade da
assistência prestada, como instrumento de aperfeiçoamento de programas e
serviços de saúde, cujo foco é a economicidade, eficiência e eficácia dos programas.
Para entender o papel da auditoria na gestão pública é fundamental destacar
as contribuições de Waitsman, Rodrigues e Paes-Souza (2006, p. 22 apud Melo,
2008 ), a auditoria é uma avaliação em que o principal objetivo é “a qualidade dos
serviços prestados no campo da saúde”, tendo em vista que a qualidade da atenção
à saúde depende de alguns requisitos nas dinâmicas sejam cumpridos pela
prestadora, à competência profissional dos envolvidos e a estrutura e funcionamento
das instituições.
A auditoria no âmbito da administração pública, como atividade de pesquisa,
visa buscar soluções para problemáticas relacionadas à eficiência, efetividade,
resultados, formulações e implementações de programas. O gestor constitui peça
central no processo de auditoria e análise desenvolvidas no processo, pois cabe a
ele a responsabilidade da gestão que esta sendo desenvolvida.
A auditoria de natureza operacional tem a propriedade de verificar in loco do
cenário dos procedimentos, atividades e as condições de estrutura e funcionamento
das instituições, no caso do funcionamento de saúde, avalia essencialmente tudo o
que está relacionado à eficiência e eficácia da assistência ao usuário, isso envolve:
38
atendimento, disponibilidade, qualidade, efetividade, atendimento às normas e leis,
adesão às políticas públicas de saúde, dentre outras ações.
É preciso deixar claro que as auditorias não se prendem somente aos dados
quantitativos, antes a avaliação tem uma abordagem qualitativa, pois pode ser
inseridas com êxito nas pesquisas sociais, tendo em vista que essencialmente
avaliam a satisfação e a qualidade do serviço prestado aos usuários, envolvendo
recursos humanos, materiais, tecnológicos, infraestrutura, dentre outros aspectos
observados.
Baseada na revisão da literatura pode-se concluir que auditoria é uma ação
de avaliação sistemática e formal de alguma atividade, função, programa ou gestão,
realizada por profissionais designados, com competência comprovada para a função
e, que não estejam envolvidos diretamente na sua execução, para avaliar se a
atividade esta sendo realizada de acordo com os objetivos, aos quais foram
propostas. Ou ainda, a partir de suas averiguações fornece subsídios para análise
sobre a qualidade da organização, decisões a serem tomadas, dentre outras
constatações. A auditoria tem como meta alertar sobre problemas, limitações ou
deficiências, assim como apontar alternativas de correção ou de ações preventivas.
39
REFERÊNCIAS
ARAÚJO, Inaldo da Paixão Santos. Introdução à auditoria operacional/Inaldo da Paixão Santos Araújo – 4 ed. Rio de Janeiro: FGV, 2008. BACKES, Dirce Stein et al.O que os usuários pensam e falam do Sistema Único de Saúde? Uma análise dos significados à luz da carta dos direitos dos usuários. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2009, vol.14, n.3, pp. 903-910. ISSN 1413-8123. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232009000300026. BARRÊTO, A. J. R. et al. Experiências dos Enfermeiros com o trabalho de gestão em Saúde do Estado da Paraíba. Texto e Contexto – Enfermagem, Florianópolis, v. 19, n. 2, p. 300-308, abr/jun, 2010. Disponível em: HTTP://www.scielo.br/pdf/tce/v19n2/11.pdf acesso em: 02 de fevereiro de 2012. BIOLCHI, A. D. V; CHEADE, M. de F. M. Elaboração de Instrumento para acompanhamento das ações do programa de saúde da família. Ensaios e Ciência, vol. 10, n. 3, dez, 2006, PP 59-71. Disponível em HTTP://readalyc.uaemex.mx/src/inicio/art.pdf.red.jsp?icve=26012809007. Acesso em 25 de janeiro de 2012. BRANDÃO, H. P. e GUIMARÃES, T. A. Gestão de competências e gestão de desempenho: tecnologiasdistintas ou instrumentos de um mesmo construto?Revista de Administração de Empresas. SãoPaulo, FGV, 41(1): 8-15, Jan./Mar. 2001. BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. A gestão administrativa e financeira no SUS. Vol.2. Brasília: CONASS, 2007. 152p. BRASIL. Tribunal de Contas da União. Manual de auditoria de natureza operacional. Brasília : TCU, Coordenadoria de Fiscalização e Controle, 2000. _______. Tribunal de Contas da União. Manual de auditoria de desempenho – Brasília: TCU. Secretaria de Auditoria e Inspeção, 1998 78p. . ________. Anexo VII _Roteiro do Conselho Municipal de Saúde. 39. Anexo VIII ... 41. Anexo IX – Roteiro de Auditoria Operativa em Unidade Básica de Saúde –UBS, 2004.Disponível em: http://sna.saude.gov.br/download/ORIENTACOES%2520ATENCAO%2520BASICA%2520ULTIMA%2520VERSAO170904 _______. Lei 8142/90. Presidência da República. Casa Civil - Brasília-DF Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8142.htm _______l. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Sistema Nacional de Auditoria. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Auditoria do SUS: orientações básicas / Ministério da Saúde, Secretaria de
40 Gestão Estratégica e Participativa. Sistema Nacional de Auditoria. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 48 p: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos).ISBN 978-85-334-1815-8 Disponível em http://sna.saude.gov.br/download/LivroAuditoriaSUS_14x21cm.pdf _______. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nス 333/03. Coletânea de Normas para o Controle Social no SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. BRISTOT, Jailson C. Auditoria de Gestão Municipal: considerações a respeito. UNESC. Criciúma-SC, 2008. [auditotia.pdf.Foxit Reader] CORDEIRO, Cláudio Marcelo Rodrigues. Auditoria como instrumento de gestão. Revista Contábil & Empresarial Fiscolegis, abr. 2007. Disponível em: http://www.netlegis.com.br/indexRC.jsp?arquivo=/ detalhesDestaques.jsp?cod=11361> Acesso em: 13 out. 2010 Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução n. 266, de 25 de outubro de 2001. Aprova atividades de Enfermeiro Auditor [legislação na Internet]. Brasília; 2001. [citado 2004 ago. 2]. Disponível em: http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=7095§ionID=34 COSTA, Carlos Baptista. Auditoria financeira: teoria e prática. 5 ed. Lisboa: Rei dos Livros, 1995, 539p. D´ANGELO, Élcio. Aspectos Constitucionais da Administração Pública/ Élcio D´Angelo. 1ª ed. Independente Editora – Leme/SP – Edição 2010. DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella. Direito Administrativo/ Maria Sylvia Zanella Di Pietro – 23 ed. – São Paulo: Atlas, 2010. EVANGELISTA, Lúcio. Controle Social versus Transparência Pública: uma questão de cidadania. Monografia apresentada no Curso de Especialização em Orçamento Público. TCU/SF Brasília –DF, 2010 FALK JÁ. Gestão de Custos para Hospitais. Ed. Atlas, 2001. FARACO, Michael M; ALBUQUERQUE, Gelson L. de. Auditoria do Método de Assistência de Enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília (DF), 2004; jul-ago 57(4):421-4. GIL, Antônio Loureiro. Auditoria operacional e de gestão. 5 ed. São Paulo: Atlas, 2000. 174p. INTOSAI. Diretrizes para aplicação de normas de auditoria operacional: normas e diretrizes para auditoria operacional baseadas nas normas de auditoria e na experiência prática da INTOSAI/ ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DE ENTIDADES FISCALIZADORAS SUPERIORES (INTOSAI). Normas de auditoria da Intosai. Trad. do Tribunal de Contas do Estado da Bahia. Salvador: TCE, 1995
41 MARQUEZ, M. C. C; ALMEIDA, J. J. M. Auditoria no setor público: um instrumento para a melhoria da gestão pública. Revista contabilidade e finanças, São Paulo, v. 15, n. 35, p. 1-11, maio/ago, 2004. Disponível em: HTTP://www.scielo.br/scielo.phd?pid=s1519-70772004000200007&script=sci_arttext acesso em: 08 de agosto de 2012. MATIAS-PEREIRA, José. Curso de Administração Pública: foco nas instituições e ações governamentais/ José Matias-Pereira. 3 ed. São Paulo: Atlas, 2010. MATOS, Marcos Lima de. Auditoria Operacional no TCU: impacto da metodologia na realização dos trabalhos e constatações. Brasília (2009). Disponíveis em: http://portal2.tcu.gov.br/portal/pls/portal/docs/2053988.PDF MELO, Marilene B. de. O Sistema Nacional de Auditoria do SUS: estruturação, avanços, desafios e força de trabalho. Tese de Doutorado. FIOCRUZ/ENSP- São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008. MOIMAZ, Suzely Adas Saliba et al. Satisfação e percepção do usuário do SUS sobre o serviço público de saúde. Physis [online]. 2010, vol.20, n.4, pp. 1419-1440. ISSN 0103-7331. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312010000400019. PAES & MAIA. Manual de Auditoria de Contas Médicas, Ministério da Defesa, Exército Brasileiro, Hospital Geral de Juiz de Fora, 2005 – acesso em HTTP://dsau.dgp.eb.mil.br/arquivos/PDF/qualidade_gestao/manual_Auditoria.pdf. em dia 17 de agosto de 2012. PINTO, Karina Araújo and MELO, Cristina Maria Meira de.A prática da enfermeira em auditoria em saúde. Rev. Esc. Enferm. USP [online]. 2010, vol.44, n.3, pp. 671-678. ISSN 0080-6234. http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342010000300017. PORTER M.E, Teisberg EO. Repensando a saúde: estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Porto Alegre, Brasil, Bookman, 2007. SÁ, Antônio Lopes. Curso de auditoria. 10 ed. São Paulo: Atlas, 2002. 568p. SANTOS, Joseney. Situação do Componente Estadual do Sistema Nacional de Auditoria do SUS. Projeto Aplicativo do Curso de Especialização em Gestão da Atenção à Saúde. São Paulo: Fundação Dom Cabral e Ministério da Saúde, 2009. SCHRAIBER L. B. (ORG). Programação em Saúde Hoje. Hucitec, São Paulo, 2008. TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DA BAHIA. Manual de auditoria governamental. Salvador: TCE, 2005. VIANA, A. L. D. Auditoria de Enfermagem: Nos hospitais e Operadoras de Planos de Saúde. São Paulo: Iátria, 2003.
