A HISTORIA NATURAL DOSPACIENTES SUBMETIDOS ASPONTES AXILO-FEMORAIS EBI-FEMORAISAs pontes axilo-felllorais sao indicadas em pacientes com alto risco cinlrgico ouque impoem dificulgades~tecnicas a cirurgia de revasculariza<;ao tradicional.Objetivo: re1atar ahist6ria natural dos pacientes submetidos a este tipo de revas-

, cu1ariza<;aoextra-anatomica.Casulstica e metodo:.,no periodo de maio 1983 a dezembro de 2000 foram realiza-das 66 pontes axi10-femorais e bifemorais em 65 pacientes, analisadas retrospec-tivamente e comparadas com a 1iteratura.Resultados: 45 pacientes eram do sexo mascu1ino (69,2%), com uma media deidade de 66,3 anos. Varios foram os fatores associados: cardiopatias (68 %), taba-gismo (66,1%), hipertensao arterial (62,5%), D.P.O.C. (53,1 %) e Diabetes (26,4%).o risco anestesico predominou nos graus ill (44%) e IV(28%). As indica90escinirgicas foram a presen<;a de doen<;aoclusiva em tenit6rio aorto-iliaco em paci-entes de alto risco cinlrgico (69,7%), abdome hostil (18,2%) e infec<;ao em sitioanatomico (12,1 %) As pontes axilo-bifemorais corresponderam a 65,2% dos pro-cedirnentos. A arteria doadora mais comumente utilizada foi a axilar direita em 59%dos casos. A mortalidade precoce (ate 30 dias) foi de 21,2% (todos os casos coma ponte pervia) e em 5 anos foi de 41 % (com 78,9% das pontes ainda em funciona-mento). A perviedade~cumulativa em seis meses foi de 94%. Em cinco e 10 anos foide 70 e 45% respectivamente. 0 tempo medio de acompanhamento foi de 43meses.Conclusao: este traba1ho demonstra que a maiciii.a dds pacientes submetidoseste procedimento sao graves e acabam fa1ecend()(fe outros problemas e componte em bom funcionamento.

Unitermos: revascularizafoes extra-anatomicas; doenfa oclusiva aorto-ilia-c ca; arteria axilar; alto risco cirurgico.

A ponte axilo- femoral foi descritapela primeira vez no inicio dosanos 6015• Desde entao se tor-

nou uma boa altemativa para a revascu-lariza<;ao dos membros inferiores em pa-cientes com doen9aoclusiva aorto-iliacaassociada a alto risco cirurgico e aneste-sica ou com abdome hostil.Em 1952, Freeman e Leeds21 descreveramo primeiro caso de revasculariza<;ao ex-tra-anatomica, utilizando uma arteria fe-

moral superficial endarterectomizada pararealiza9ao de uma ponte femoro-femoral.Ja em 1960, McCaughan34 foi mais alem,uti1izando uma pr6tese de dacron paraconfec9ao de um enxerto iliaco-popliteocruzado. Em 1961, Lewis31 relatou 0 usada arteria subclavia como doadora emcirurgias de revasculariza<;ao dos mem-bros inferiores e Blaisdell descreveu umatecnica de deriva<;ao extra-anatomica daaorta tOr::lcicapara um enxerto femoro-

Jorge R. Ribas Timi e cols.Cirurgiao Vascular do Hospitalde Clfnicas da UniversidadeFederal do Parana, CirurgiaoVascular do Servi<;o de CirurgiaVascular Prof. Dr. Elias Abrao,TSBACV, TCBC.

Claudio KimuraCirurgiao Vascular e Ex-residen-te do Servi<;o de CirurgiaVascular Prof. Dr. Elias Abrao.

Marcio MiyamottoCirurgiao Vascular do Servi<;o deCirurgia Vascular Prof. Dr. EliasAbrao.

Jeferson F. ToregeaniMedico Residente do Servi<;o deCirurgia Vascular Prof. Dr. EliasAbrao.

Enderego para correspondencia:Jorge R. Ribas TimiRua Padre Agostinho, 1923apto.2601Curitiba - ParanaTel/Fax: 3353233E-mail: jorgetimi@onda.com.brTrabalho realizado no Servigo deCirurgia Vascular Prof. Dr. EliasAbrao.

femoral cruzado. I No ana seguinte, Vet-t049 descreveu uma serie de pontes fe-moro-femorais utilizando 0 Dacron. Blais-delIS em 1962 nos Estados Unidos eLOUW32em 1963 na Africa do SuI, descre-veram uma tecnica altemativa no trata-mento cinirgico da doen~a aorto- iliaca emrela~ao ao procedimento padrao - a pon-te axilo_femoral.I,10,15.18,36,41,44,48Em 1966,

Sauvage e WOOd45complementaram atecnica de Blaisdell e Louw, realizando aprimeira ponte axilo-bifemoral que permi-tiu uma perviedade mais duradoura aponte, pois aumentou consideravelmen-te 0 desagiie e conseqiientemente 0 flu-xo ao longo do enxerto.Atualmente a principal indica~ao destetipo de deriva~ao e a necessidade de re-vasculariza~ao para 0 paciente que apre-senta doen~a aorto-iliaca associado a urnalto risco cinirgico, pois mesmo naque-les casos onde a cirurgia por via anato-mica foi bem indicada e executada dentrodas mais rigorosas normas tecnicas, 0indice de mortalidade p6s-operat6ria per-manece elevado, ja que estes pacientesapresentam urn risco cinirgico muitasvezes maior que urn paciente vascularnormal, mesmo sendo submetidos a urnprocedimento de menor risco como umaponte axilo-femoral. 15,18,24,40,46Outras duasindica~oes para a realiza~ao deste tipode enxerto sao 0 abdome hostil e a infec-~ao em sitio anatOmico.No passado havia 0 questionamento arespeito das pontes axilo-femorais emvirtu de de publica~oes que mostravamindices de perviedade menores, em tor-no de 50% em 5 anos, 15,18,24contudo, tra-balhos mais recentes tern publicado indi-ces de perviedade comparaveis as pon-tes aorto-bifemorais, pr6ximo de 70% a80% em 5 anos,I,39,40,480 que pode aindaser melhorado se incluirmos 0 uso doPTFE anelad025 e associarmos outrosprocedimentos para melhorar 0 desagiie,como a profundoplastia,IO ou tratar ascomplica~oes precocemente (por ex.:

trombose ),28podendo chegar a indices deate 95% de patencia secundaria em 5anos.25

Este trabalho tern como objetivo analisaruma serie de pacientes submetidos a re-vasculariza~ao de membros inferioresatraves de pontes axilo-femorais ou bi-femorais, discutindo as suas indica~oes,a evolu~ao p6s-operat6ria e sua hist6rianatural.

No periodo de maio 1983 a dezembro de2000 foram realizadas 66 pontes axilo- fe-morais e bifemorais em 65 pacientes, to-das no Servi~o de Cirurgia Vascular Prof.Dr. Elias Abrao em Curitiba - PR, sendo45 do sexo masculino (69,2%) e 20 (30,8%)do sexo feminino, com uma media de ida-de de 66,3 anos (48 a 83).Os dados foram obtidos retrospectiva-mente e foram analisados atraves do pro-grama estatistico EPINFO (Division ofSurveillance and Epidemiology - CenterFor Disease Control- Atlanta - Georgia- USA). A perviedade e a sobrevida fo-ram analisadas pelo metodo "Life-Table"e "Curva Atuarial" .43A escolha da arteria doadora foi realiza-do, pre-operatoriamente, atraves do exa-me ffsico e medida da pressao arterial dosmembros superiores.z Mais recentemen-te tem-se usado 0 ecodoppler neste tipode avalia~ao, principalmente quando 0exame fisico levanta duvidas quanta apresen~a de lesoes neste local,uAp6s 0 preparo e posicionamento dopaciente com membro superior abduzidoa 90°, a primeira por~ao da arteria axilarfoi dissecada pelo acesso infra-clavicu-lar,7A anastomose proximal foi realizadatermino-lateralmente com prolene 5-0 ..0tunel subcuHineo foi entao confecciona-do com tunelizador de calibre de 34 Fren-ch para evitar contra-incisoes desneces-sanas.13,47A pr6tese foi passada posteri-ormente ao tendao do musculo peitoral

menor em dire~ao inferior pela linha axi-lar media. A anastomose distal foi con-feccionada de acordo com a necessida-de de urn enxerto uni ou bifemoral (Figu-ra 1).22,50Todos os pacientes foram sub-metidos a hepariniza~ao sistemica comuma media de 70UIJKg de Heparina.

No p6s-operat6rio precoce os pacientesreceberam orienta~oes quanta a evitarhiperabdu~ao ou esfor~o excessivo domembro em questao.47 A seguir foramavaliados periodicamente atraves do exa-me fisico e de tecnicas nao invasivas coma finalidade de estabelecer a perviedadedas pontes. A falencia foi consideradanos casos onde houve trombose naoresponsiva a trombectomia (patencia se-cundana) ou necessidade de retirada doenxerto ou de parte dele. As pontes fo-ram seguidas ate a ultima consulta dospacientes, falencia do enxerto ou ate 06bito. Naqueles em que se perdeu 0 se-guimento convencional tentou-se con-

Fator %

Cardiopatias 68

Tabagismo 66,1

HAS 62,5

DPOC 53,6

leo 33,9

DM 26,4

HAS - Hipertensno arterial sish:micnDPOC - Doen9u pulmol\ur obstrutiva cr6nieuICO -ll\suticicncia cOJ'{lI1ariunuDM - Diubete Mellitus

tato telefOnico ou via carta para se obtero maior mimero de informac;6es referen-

lndicac;ao %

Alto risco cirurgico 69,8

Abdome hostil 18,1

Infecc;ao 12,1

tes a evoluc;ao p6s-operat6ria do mes-mo. Os pacientes foram seguidos duran-te urn periodo medio de 43 meses (3 a 144meses).

Sessenta e seis pontes foram realizadasnos 65 pacientes estudados, sendo 23axilo-femorais e 43 axilo-bifemorais

(34,8% e 65,2% respectivamente). A me-dia de idade dos pacientes foi de 66,3anos, variando de 48 a 83 anos. 20 paci-entes (30,8%) eram do sexo feminino e 45

tabagismo e a hipertensao arterial predo-minaram. Os pacientes apresentaram osriscos anestesicos grau III (44%) e IV(28%) como mais freqtientes, sendo 0

grau I (3%) e II (25 %) os menos freqtien-tes. A arteria axilar direita foi doadora em59% dos casos e a esquerda em 41 %. Aanestesia geral foi usada em 72,7%, sen-do 0 restante dos pacientes submetidosa anestesia peridural e bloqueio axilar oulocal. (27,3%).Dentre as indicac;6es para 0 procedimen-to (Tabela 2), os pacientes com doenc;aoclusiva aorto-iliaca ou trombose do en-xerto previo associado a urn alto riscocinirgico representaram a maioria doscasos, num total de46 pacientes (69,7%).12 pacientes apresentaram-se com abdo-

Etiologia N°Trombose de pr6tese a6rtica + cirurgia previa 03

AAA + radioterapia 01

Radioterapia 05

Autotransplante renal 01

Multiplas cirurgias abdominais 02

AAA: Aneurisma de Aorta AbdominalTabela 3 - Causas de abdome hosti!

(69,2%) do sexo masculino. Os fatoresde risco associados sao mostrados naTabela 1, sendo que as cardiopatias, 0

Cirurgia %

Revascularizayao de territ6rio aorto-iliaco-femora1 24

Outras cirurgias vasculares 13,7

Cirurgias gerais ou urol6gicas 29,3

Total de pacientes com intervenyoes abdominais 56,8

me hostil devido a patologias divers asdescritas na tabela 3, representando18,2% dos casos. Infecc;ao contribuiucom 8 casos, sendo 6 em pr6tese aorticaprevia, 1 aneurism a micotico e 1 em pon-te axilo-femoral previa, num total de 12,1%dos casos.Quase 60% dos pacientes tinham algu-ma cirurgia previa (Tabela 4). 24 % do to-tal tinham historia de revascularizaC;6esprevias para os membros inferiores (pon-te aorto-iliaco; aorto-femoral) e 0 materi-al sintetico utilizado em todos foi 0 DA-CRON. 13,7% tinham outros tipos de ci-rurgia vascular como simpatectomia e

Cirurgia N°

Profundoplastia unilateral 15

Profundoplastia bilateral 04

Tromboembolectomia unilateral 07

Tromboembolectomia bilateral 02

Tromboembolectomia de pr6tese ou ramo 02

Ponte femoro-poplitea 04

tromboendarterectomia, e 29,3% tinhamcirurgias gerais ou urol6gicas, 0 que au-mentaria 0 grau de dificuldade de uma

pectivamente). Em nossa casuistica, va-rios materiais foram utilizados, tanto naponte axilo-femoral quanta no ramo fe-

Tempo N° sob Oclusao Obito Fim Perda Taxa Perviedade Desvio(meses) Risco Falencia Cumulativa Padrao

0-1 66 2 14 0 0 0,034 97% 2,19%1-6 50 1 4 1 12 0,024 94% 3,21%

6 - 12 32 1 2 0 0 0,032 91% 4,83%12 - 24 29 1 3 3 0 0,038 87% 5,80%24 - 36 22 2 3 1 0 0,100 77% 7,86%36 - 48 16 0 0 2 0 0,000 77% 9,22%48 - 60 14 1 1 0 0 0,074 70% 10,25%60 - 72 12 1 1 2 0 0,095 60% 10,96%72 - 96 8 1 0 3 0 0,154 45% 11,77%96 - 120 4 0 0 1 0 0,000 45% 16,65%120-144 3 0 3 0 0 0,000 45% 19,22%

possivel reinterven<;ao abdominal. 17,2% dos pacientes apresentaram tromboseaguda de alguma por<;ao do territ6rioaorto- ilfaco- femoral, necessitando proce-dimento de urgencia.

moro- femoral, sendo 0 PTFE 0 mais fre-qiiente em ambos (86% e 84,4% respecti-vamente) eoDACRON a seguir(14% paraas axilo-femorais; 6,2% para as femoro-femorais). A veia safena aut6gena foi uti-

Cardiaca Cancer AVC Infecc,:ao Choque

Precoce « 30 dias) 86,6% - - 6,7% 6,7%

Tardio 52,6% 21% 15,8% 5,3% -

Tabela 7 - Causa dos 6bitos precoces e tardios

AVC - Acidente Vascular Cerebral

Em 65,2% dos casos foi utilizado a ponteaxilo-bifemoral e nos 34,8% dos restan-tes foi utilizado a ponte axilo-unifemoraldireita ou esquerda. (18,1 % e 16,7% res-

lizada para a confec<;ao do ramo femoro-femoral em 9,4% dos casos. Varias ou-tras cirurgias foram realizadas simultane-amente ao procedimento em discussao

na tentativa de melhorar 0 fluxo na ponte(Tabela 5) ou para se retirar possiveis 10-cais fontes de bacteremia, ou seja, locaisfontes de contamina<;ao para a pr6teseaxilo-femoral, como por exemplo quatroretiradas de pr6tese infectada e uma cor-re<;ao de aneurisma de aorta abdominalinfectado.A perviedade cumulativa em seis mesesfoi de 95%. Em cinco e 10 anos de 70 e45% respectivamente.Os dados foram analisados segundo asnonnas publicadas no capitulo "Standardfor reports dealing with lower extremityischemia: Revised version" .43 (Tabela 6).Dentre as complica<;6es mais freqiientesencontram-se: trombose da pr6tese(10,6%) ou do ramo (4,5%), infec<;ao dapr6tese ou ramo(9,1 %); trombose da ar-teria axilar (3%).Amputa<;6es maiores foram necessariasem 9,1 % dos pacientes, sendo que emurn deles os dois membros inferiores fo-ram amputados. Amputa<;6es menores(ao nivel do pe) ou debridamentos foramnecess:irios em 15,1% dos casos. Houvereaparecimento dos sintomas isquemicosem 21 % dos pacientes nos primeiros 6meses e em 16,7% dos casos numa fasemais tardia, por vezes necessitando dereinterven<;6es. 34 trombo-embolectomi-as foram realizadas, em alguns pacientesmais de uma vez, englobando desde 0

membro superior ate as por<;6es distaisdos membros inferiores. Vinte e quatrorevasculariza<;6es femoro-femorais e/oufemoro-poplfteas foram necessarias nosprimeiros 5 anos ap6s a confec<;ao doenxerto extra-anat6mico. Vma ponte aor-to-poplftea foi realizada pelo forame ob-turador em urn caso de infec<;ao da re-giao inguinal, paciente este que teve re-solvida a infec<;ao em sitio abdominalap6s a retirada de uma ponte aorto-bife-moral infectada, que foi a indica<;ao darealiza<;ao do enxerto extra-anat6mico.Sete profundoplastias foram realizadascom a finalidade de se melhorar 0 des a-

40

20

0\0 C"l '<t \0 00 0 C"l \0 0 '<t

C"l M '<t \0 r-- 0\ C"l '<to:l o:l0 o:l o:l o:l o:l o:l o:l o:l

C"l '<t \0 00 0 C"l o:l o:l\0

C"l M '<t \0 r-- \0 00\ C"l

giie na regiao da anastomose distal devi-do a hiperplasia intimal e/ou progressaoda doen~a ateroscler6tica. Outras com-plica~6es menos freqiientes foram mane-jadas especificamente para cada caso,como por exemplo, cinco reparos arteri-ais foram realizados devido a pseudoa-neurismas tardios de arteria femoral.A mortalidade precoce (ate 30 dias) foide 21,2% e em 5 anos foi de 41 %. Nestescasos, no momenta do 6bito, a patenciaprecoce foi de 100% e em cinco anos de78,9%. As principais causas do 6bitonestes pacientes estao identificadas naTabela 7.o tempo medio de acompanhamento foide 43 meses (3 a 144 meses) - (Grafico-1).

Para avaliar os resultados do uso daspontes extra-anatamicas e necessariocompara-las a procedimentos anatamicos(pontes aorto-femorais).42 Embora algunsautores ten ham publicado resultadosdesfavoraveis em rela~ao as pontes axi-

Harrington24 publicou que 40% dos pa-cientes submetidos a esta cirurgia tinhamdor em repouso e outros 40% risco imi-nente de perda do membro. Entre as ou-tras indica~6es foi encontrado freqiien-cia em tomo de 5 - 15% para abdomehostil e 2 a 9% para infec~ao.4,24Isto secomparou a nossa casuistic a (Tabela 2).Antes do advento do ecodoppler, quan-do havia duvida ap6s 0 exame fisico daexistencia de estenoses no territ6rio do-ador, a arteriografia dos membros superi-ores era realizada. 3,4,II Atualmente 0 eco-doppler colorido supre esta avalia~ao,sem os riscos inerentes ao estudo angio-grafico,19.25.38podendo mostrar les6espotencialmente importantes que podemcomprometer a patencia tardia da pon-te.48

Embora alguns autores afirmem que 0

DACRON e 0 PTFE nao tern diferen~assignificativas quanta a patencia e inci-dencia de complica~6es p6s-operat6ri-as,270 PTFE tern sido mais utilizado comopr6tese para realiza~ao deste tipo de en-xerto extra-anatamico, especialmente 0

PTFE com aneis de suporte extemo,6,24por ser urn polimero inerte, hidrof6bico,ter carga negativa e menor porosidadealem de nao necessitar de pre-coagula-~ao,2 0 que diminui a chance de forma-~ao de hematomas e infec~ao, ao contra-rio do DACRON. Com 4 a 5 seman as jatemos a forma~ao de uma neointima ade-quada.41 Embora alguns autores creiamque 0 anel externo nao tern urn papel com-provado,8.24outros acham que tern impor-tancia significativa na diminui~ao da com-pressao extrinseca e conseqiientementernelhora da perviedade.19,23,25Urn fato in-teressante relatado por Harris25e que umafreqiiencia grande das oclus6es ocorreude rnadrugada, podendo ser explicada pardiminui~ao do debito cardiaco associ a-do a uma possivel compressao extema.o PTFE com aneis extemos tern sido apr6tese de escolha do nosso Servi~o.Outra vantagem das pontes axilo-femo-

lo-femorais, como por exernplo, Ray ecols.,42que encontraram uma perviedademenor para pontes axilo- femorais em re-la~ao as pontes aorto-femorais, outroscomo Johnson e cols.26 demonstraramuma perviedade cumulativa muito pr6xi-ma em 5 anos de acompanhamento paraestes mesmos pracedimentos.A ponte axilo-femoral apresenta urn me-nor indice de complica~6es quando com-parada a uma mesma popula~ao de paci-entes submetida ao procedimento ana-tamico. Passman39 publicou uma taxa decomplica~6es de 19,4% para pontes aor-to-bifemorais e de 9,2% para as pontesaxilo-femorais nesses casos.E interessante salientar que a maioria dospacientes submetidos as pontes axilo-femorais sao de alto risco cirUrgico e apre-sentam isquemia severa dos membros,restando como op~6es para tratamentosomente este tipo de revasculariza~ao oua amputa~ao do membra. Isto foi demons-trado por viirios autores onde 69,7 a 92%dos pacientes eram de alto risco,4,11,24fatoque em muitas vezes nao e encontradoem uma ponte aorto-iliaca ou femoral.

rais e a possibilidade de serem realizadassem 0 uso de anestesia geral naquelespacientes que sac de alto risco para estetipo de anestesia (lirnita,¥oes de origempulmonar e/ou cardiacas). Nestes casospodem ser feitas com 0 uso da anestesiaperidural ou raquidiana associada ao blo-queio axilarAs pontes axilo-bifemorais tern side de-fendidas por varios autores pelo fato deapresentarem melhor perviedade,8,10,28,48embora alguns trabalhos relataram au-sencia de diferen,¥a entre as pontes axi-lo-unifemorais ou bifemorais.3,19,46Mes-mo tendo uma patencia ligeiramente mai-or, 0 componente femoro-femoral cruza-do deve ser realizado de acordo com anecessidade.24.36Neste trabalho eviden-ciamos uma perviedade em 5 anos de 61%para as axilo-femorais e de 75% para asaxilo-bifemorais. Agrupadamente a per-viedade em 5 anos foi de 70%, compa-rando-se a da literatura mundial. Ruther-ford44encontrou perviedade primaria de62% e secundaria de 81% em 5 anos.Nos casos de trombose, as pontes axilo-femorais devem ser trombectomizadascom ou sem revisao de suas linhas anas-tom6ticas, de acordo com a necessida-de, ja que pacientes submetidos a trom-bectornia podem ter seus enxertos pervi-os por varios anos.1OAlem do mais, atrombectornia e urn procedirnento relati-vamente simples quando realizado naspontes axilo-femorais, que sac superfici-ais e retilfneas. Em 1978 DeLaurentisl7

publicou uma perviedade 69% em seismeses sem a realiza<;:aode trombectorni-as enquanto que series recentes mostrama importancia da trombectornia com umaperviedade secundaria de quase 97% em·32 meses para as pontes axilo-bifemo-rais.1OEm nossa casuistic a, dos 15 paci-entes submetidos a tromboembolectorni-as, 9 tiveram resultado positive (60%),com restabelecimento do fluxo na ponte.Varios autores relatam melhora da pervi-edade em pacientes submetidos a proce-

dimentos associados. 6,10,12,24,33EI-Mass-ry!9publicou que a perviedade da arteriafemoral superficial nao tern correla,¥aocom 0 resultado final das pontes axilo-femorais. Segundo Harrington24 e Kal-man28a profundoplastia associada ao pro-cedimento nao melhorou 0 resultadofinal. Entretanto Broome6 relatou resul-tados satisfat6rios com esta tentativa demelhorar 0 desagtie. Na verdade, os pa-cientes que precisaram de uma profun-doplastia tinham doen'¥a ateroscler6ticamais avan,¥ada, 0 que piora a perviedadedo enxerto e que se nao fosse realizado aprofundoplastia, certamente teriam resul-tados ainda piores.IO·12,24Marston33 iden-tificou 0 desagtie pobre associado a hi-perplasia intimal como 0 principal causa-dor de falencia das pontes axilo-femorais.Todos os pacientes submetidos as pon-tes axilo-femorais utilizaram anti-agre-gantes plaquetarios no p6s-operat6rio.Flinn e cols20 publicaram que 0 uso deanticoagulantes orais po de trazer bene-ficio para estes pacientes, com resulta-dos 25% melhores para 0 grupo que uti-lizou warfarin.McLaffelty35 relatou 6 tromboses da ar-teria axilar todas em pacientes com trom-bose da pr6tese axilo-femoral (20 casos).Dois casos de trombose de arteria axilarocorreram nesta serie, ambas em pacien-tes com oclusao da pr6tese, que foramtratados com tromboembolectornia domembro superior e da pr6tese. Nenhumcaso de ruptura das anastomoses ou dapr6tese foi evidenciado em nossa casu-istica. Taylor47 evidenciou 10 casos deruptura em 202 pacientes submetidos aspontes axilo-femorais (4,97%), geralmen-te ocorrendo pr6ximo a anastomose dapr6tese com a arteria axilar (80%). Outrosautores relataram freqtiencia de compli-ca'¥oes envolvendo a anastomose proxi-mal variando de 1,6 a 10%,6.7,9,10,16,35,47in-

cluindo pseudo-aneurismas e rupturatotal da anastomose, Vale lembrar a im-portancia de se pesquisar infec,¥ao nes-

tes casos, Pasternak29 teve urn caso deruptura com culturas sucessivas negati-vas e posteriormente identificou-se umainfec,¥ao por fungo. As principais mani-festa<;:oes nestes casos foram: aumentode volume, dor e/ou sintomas de com-pressao nervosa.A mortalidade deste grupo e elevada,Dois pacientes faleceram durante 0 atecirUrgico (3%), Na literatura, a mortalida-de per operat6ria varia de 0 a 12%.4,37.39,44Em 1 mes 21,2% dos pacientes tinhamfalecido, todos com a ponte em perfeitofuncionamento, Esta elevada mortalida-de tambem foi evidenciada em outras se-ries, variando de 3,4 a 20%.3,24,30,39Em 5anos mais de 40% dos pacientes ja ti-nham falecido (Grafico 1), Destes, 78,9%estavam com as pontes pervias no mo-mento do 6bito, A alta mortalidade e jus-tificada pelo elevado risco cinirgico dospacientes, onde 70% eram ASA III e IV,fato que tambem ocorreu na serie de Pas-sman39com 55% de 6bitos neste mesmoperfodo, muito elevado se comparadacom 28% de 6bito para 0 grupo aorto-bifemoral deste mesmo autor, que apre-sentava urn risco cirUrgico menor, Outrofator importante e a ocasiao em que foirealizada a cirurgia. Nos pacientes queapresentaram trombose aguda de algu-ma por,¥aodo territ6rio aorto-ilfaco-femo-ral (17,2% dos casos), e que necessita-ram de urn procedimento de urgencia, amortalidade precoce foi significativamen-te maior(Odds Ratio=I,81).Em conclusao, pode-se afirmar que aspontes axilo-femorais sac altemativasuteis na revasculariza<;:ao de membrosinferiores em pacientes de alto risco emrela,¥ao ao procedimento de revasculari-za'¥ao anatOrnico, pois apresentam indi-ces de complica<;:oes p6s-operat6riasaceiffiveis,apesar da elevada mortalidade, 14Se 0 mesmo grupo de pacientes fosse sub-metido ao procedirnento anatornico, a mor-talidade operat6ria elevar-se-ia considera-velmente, ja que os mesmos sac portado-

res de patologias mUltiplase graves.Alem domais, quando submetidos a este tipo de re-vascularizafao extra-anatomica,elesremumamelhora importante da qualidade de vida. A

nao realizal¥aoda cirurgiapode levar it ampu-~ao do membro que e acompanhadade urnamorbi-mortalidadeaindamaior.Em algunsca-sos a ponte axilo-femoral teve urn curto peri-

ado de pa~ncia, nao porque trombosaramou tiveram alguma complical¥ao,mas porqueos pacientes acabaram falecendo de outrosproblemas com 0 enxerto patente.

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Composi~ao - Cada comprimido contem: clopidogrel hidrogenossulfato, 75 mg. Caracterfsticas: -PLAVIX (clopidogrel) e um potenteinibidor da agregac;:ao plaquetaria. Inibe seletivamente a ligac;:ao do ADP ao seu receptor nas plaquetas e a subsequente ativac;:ao docomplexo glicoproteico GP IIb/llla. A biotransformac;:ao de clopidogrel e necessaria para produzir inibic;:ao da agregac;:ao plaquetaria, masum metabolito ativo responsavel pel a atividade da droga nao foi ainda identificado. Clopidogrel e rapidamente absorvido ap6s administra¢ooral de doses repetidas de 75 mg de c1opidogrel (base), com nfveis pica plasmatico do principal metabolito circulante, 0 acido carboxflico,aproximadamente 1 hora apos administrac;:ao. Clopidogel e submetido a uma rapida hidrolise. Tambem sao encontrados glicoronfdeo doderivado do acido carboxflico. Aproximadamente 0 50% sao excretados na urina e cerca de 46% nas fezes, nos 5 dias seguintes aadministrac;:ao. PLAVIX foi comparado ao acido acetilsalicflico no estudo CAPRIE, que incluiu a observac;:ao de 19.185 pacientes comhistoria previa de eventos circulatorios isquemicos, para verificar a reduc;:ao de risco de novos eventos. 0 estudo demonstra quePLAVIX preveniu 26% mais eventos do que 0 medicamento de comparac;:ao. Indica~6es: -PLAVIX esta indicado para a reduc;:ao deeventos aterotromboticos (infarto agudo do miocardio, acidente vascular cerebral isquemico e morte por causas vasculares) empacientes com historia recente de AVC isquemico ou de lAM, ou com doenc;:a arterial periferica estabelecida. Contra-indica~6es -Hipersensibilidade aos componentes da formula. Pacientes com sangramento patologico ativo, como ulcera peptica ou hemorragiaintracraniana. Nao ha experi€mcia suficiente de usa de PLAVIX em gravidas e lactantes, e 0 medicamento deve ser evitado nessascondic;:6es. A seguranc;:a e a eficacia em crianc;:as ainda nao foi estabelecida. Precau~6es - Cautela em pacientes com risco desangramento por trauma, cirurgia ou outras condic;:6es, tais como usa de substancias que possam provocar les6es gastrintestinais.Ainda ha pouca experiencia com PLAVIX em pacientes com distUrbios hepaticos e possibilidade de diateses hemorragicas. Intera~6es-AdTliinistrac;:ao concomitante com acido acetilsalicflico, antiinflamatorios nao-hormonais, heparina ou warfarina deve ser feita comcautela. Nao ha interac;:ao clinicamente importante entre c1opidogrel e atenolol, nifedipina, fenobarbital, cimetidina, estrogenios, digoxinae teofilina. Os pacientes do estudo CAPRIE nao demostraram interac;:6es clinicamente significativas com medicac;:6es concomitantescomo: diureticos, inibidores da ECA, antagonistas do calcio, agentes redutores do colesterol, vasodilatadores coronarios, agentesantidiabeticos, agentes antiepilepticos e terapia de reposic;:ao hormonal. Rea~6es adversas -0 estudo CAPRIE mostra que a tolerabilidadedo c1opidogrel foi similar a do acido acetilsalicflico. Os eventos adversos de importancia clfnica mais frequentes foram: hemorragiagastrintestinal (2%), hemorragia intracraniana (0,4%), dor abdominal, dispepsia ou constipac;:ao (27%), ulcera peptica (0,7%), diarreia(4,5%), alterac;:6es da pele (15,8%), neutropenia severa (0,03%). Outros eventos adversos foram relatados, sem confirmac;:ao da

. relac;:ao causal com 0 tratamento, tais como: dor toracica, edema, cefaleia, tontura, artralgia, purpura, epistaxe, depressao, dispneia,prurido, palpitac;:6es, astenia, caibras, ins6nia, conjuntivite, etc. Posologia -Um comprimido (75 mg) uma vez ao dia, concomitante ou riaoas refeic;:6es. Nao ha necessidade de ajuste de dose em idosos ou na insuficiencia renal. Apresenta~6es -Caixas com 14 ou 28comprimidos revestidos de 75 mg.

Para informa~6es mais detalhadas, vide bula ou consulte atraves do telefone (0800) 21.31.41.